Kirurgisk revidering vid krånglande accesser. Joy Roy Kärlkirugiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset Stockholm

Transkript

1 Kirurgisk revidering vid krånglande accesser Joy Roy Kärlkirugiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset Stockholm

2 Vilken metod väljer vi? - DiAD! Akut 50% Öppen kirurgi, 50% Endovaskulär Elektiv 15% Öppen kirurgi, 85% Endovaskulär Öppen kirurgi enbart Infektion Steal syndrome- flödesreducerande kirurgi

3 GuiDELINES K-DOQI National Kidney Foundation SVS Access Guideline Europeiska Best Practice Guidelines ESVS Guidelines- första revision publ 2015 Ordförande Jurg Schmidli, Bern, Schweiz

4 Fall I 59 årig man DM typ II, predialytiker Feb 2014 CB fistel vänster arm -initialt dömningar ont vä hand som släpper Sept 2014 Access ssk för liten fistel men svirr Duplex Anastomos nära tät stenos 4 mm ven

5 Fall I- Vad gör du? A) Inget patienten är predialytiker B) PTA C) Öppen revision

6 ESVS Guidelines: Stenos/Restenos

7 Fall 1: Öppen revision Interposition Transposition Patch

8 Fall I 59 årig man, DM typ II, predialytiker CB fistel feb 2014, revision sept 2014 Dec Ont i fingrarna, kall, ont - svirr men dåligt utvecklad fistel lågt flöde Sår på fingrarna

9 Steal syndrom " Beroende på perifer ocklusiv sjukdom, steal syndrom kan uppstå vid vilket flöde som helst " Normalt/lågt flöde- inget flödesreducerande kirurgi " Andra åtg krävs (DRIL, PAVA, eller access ligatur)

10 Fall I- Hand ischemi 59 årig man, DM typ II Underarmsfistel Duplex A ulnaris kan ej ses Reverserad flöde i distala a radialis Vad gör vi Nu?

11 Fall I- Hand ischemi A)Ligera a radialis distalt om fisteln DRAL NEJ B)PTA och ev rekanalisera a. Ulnaris +DRAL- MÖIJLIG C)Fistel nedläggning SÄKRAST A) -forlora fisteln #

12 Fall 2 35 årig kvinna Njursvikt pga toxinförgiftning 2008 CDK, 2011 BC fistel vänster Multipla ocklusioner - trombektomi/trombolys, Transponerad BB fistel 2012 Bra svirr, 1,5L flöde vä arm svullnad Duplex stenos på vensidan,

13 Fall 2 - Armsvullnad A) PTA mot venstenosen B) Observation Vänta

14 Central stenos PTA förstahandsalternativ (normal ballong, cutting-balloon, highpressure balloon, stent) GUIDELINE 20 Treatment of Central Vein Stenosis Percutaneous intervention with transluminal angioplasty is the preferred treatment for central vein stenosis. Stent placement combined with angioplasty is indicated in elastic central vein stenoses or if a stenosis recurs within a 3-month period. (Evidence)

15 ESVS Guidelines:Centralven stenos/ocklusion Persistent edema more than 2 weeks after placement of an upper extremity access and/or additional signs such as poor access function or collateral development over the ipsilateral chest- and shoulder region should be evaluated by fistulography or CT angiography to evaluate ispilateral central venous outflow (see Chapter IV) The results of bare stents do not justify their use in central vein stenosis and stent grafts should be used when stenting is necessary Open surgical procedures are options in anatomically suitable patients fit for surgery when endovascular interventions are exhausted I IIa IIa B C C

16 Fall 2 Angio misstanke om central stenos/ocklusion Ocklusion av v brachiocephalica sin Rekanaliseras- PTA och stent Vad hände sedan? Högflödes fistel -3L/min Strypning tillfälllig effekt Distalisera prox. anastomosen till a radialis DAVA

17 Fall 2 Efter 2 år Tilltagande flöde - Gravid Duplex 1,5l/min. Stenos i artären samt mellan venen och PTFE graft Vad gör man - PTA? - Observation

18 Fall 2 - Trombos 3 månader efter ocklusion av fisteln TROMBOLYS ej möijlig pga graviditet Dag 1- trombektomi och revision av anastomos med PTFE och ven. Förlänger vengraftet Dag 2- Trombektomi PTA av övergången mellan v basilica och v axillaris Dag 3- Ocklusion igen!!!!!

19 Hybrid= Öppen + Endo Öppen trombektomi i LA Peop angio Perop endovaskulär åtg 1. Incision in LA 2. Arterial-side thrombectomy 3. Venous-side thrombectomy 4. Venogram to localize venous stenosis 5. Angioplasty

20 FALL 2: Hybridsal Trombektomi + Angio Trombektomi Angio Kvarvarande stenos i övergång till v brachialisviabahn stent Centralstenos i det gamla stentet -PTA

21 Fall 3 50 år man DM typ I sedan 8åå Njur och pancreas TX x 2 akut rejektion, AMI CB fistula vä 2001 multipla ocklusioner Rak överamsgraft vänster multipla ocklusioner 2003 CB fistel höger multipla ocklusioner Composit loopgraft hö multipla ocklusioner

22 Fall 3- Ingen armaccess kvar år A) Enbart CDK B) Njur transplant C) Andra accesser A) Tex Lårgraft höger

23 Inga ARM ACeSSER Kvar Lårgraft Använd INTE magna Risk för distal ischemi!!! Risk för infektion Necklace graft Fem-fem graft Fem- Right atrium graft

24 Fall3 BENischemi 2007 Sepsis fr fotsår höger-ben ischemi. Steal pga access hö lår Lårgraft nedläggning - Senare Underbensamputation höger sida VAD GöR MAN nu a) CDK b) Andra exotiska lösningar

25 FALL 3 Kolla ARMAR IGEN!!! 2008 Klinisk bedömning visar en cephalica på höger arm BC fistel höger multipla ocklusioner 2011 Rak överamcomposit graft över 50 operationer!!!! Duplex hög delning av arteria brachialis i axillen 2013 Hybrid graft med proximal anastomos till a subklavia Multipla ocklusioner

26 FALL 3 Graft infektion

27 FALL 3 Graft infektion 2014 pus höger överarm Partiell graft extirpation fortsatt infektion Total Graft Extirpation Patch över artären Endovaskulär ocklusions ballong stor blödning Inte helt läkt än

28 Infektioner Recommendations Preoperative antibiotic prophylaxis is recommended when placing an AVG. AVG infections should be first treated empirically to cover gram-positive and gram-negative organisms. Further antibiotic therapy should Total graft excision is recommended in patients with sepsis, clinical signs of infection, and perigraft fluid around the whole graft. Partial excision of an AVG can be performed in select cases in absence of sepsis with well ingrown parts of the graft. Class Level I C I B I B IIa C

29 FALL 3 Kolla VÄ ARM igen 2014 Jan Duplex öppen brachialis ven ev central stenos Hybrid op- Flebografi ingen central stenos Loop graft

30 Take HOME MEssage Endovaskulära åtgärder ökar Öppen ingrepp -infektion -högflödes fistlar aneurysm Hybridlösningar -bättre resultat -även jourtid kräver resurser och logistik Revisit redan använda armar

31 Tack See you again in Warm Stockholm