Tidig cancerdiagnos primärvårdens roll

Transkript

1 Tidig cancerdiagnos primärvårdens roll Malin van Hogerlinden ST-läkare, Hässelby vårdcentral Mars 2014 Klinisk handledare: Jonas Dahl, specialist i allmänmedicin, Hässelby vårdcentral, Vetenskaplig handledare: Lars Backlund, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, 1

2 Sammanfattning Bakgrund: Tidig diagnos förbättrar prognosen vid cancersjukdom. Många patienter söker till primärvården med oro för cancersjukdom. Det kan därför vara viktigt att undersöka primärvårdens roll i diagnostiken av cancersjukdom. Syfte: Syftet med studien var att belysa primärvårdens roll i diagnostiken av cancersjukdom och att få en preliminär uppfattning om handläggningen i primärvården för individer som diagnosticerats med cancer. Studien var också en metodstudie för att belysa primärvårdsjournalen som redskap vid bestämning av ledtider i primärvården. Metod: Sökning gjordes i Medrave för att finna patienter som diagnosticerats med cancer på Hässelby vårdcentral Fem cancertyper bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, hudcancer och magtarmcancer - valdes ut för att genom journalstudier ta reda på om patienterna sökt till primärvården med symptom på sin cancersjukdom och hur handläggningen sett ut avseende sökorsak, symptombild, val av utredning och tid till diagnos. Resultat: Bland patienterna i de fem utvalda undergrupperna hade 92 % sökt primärvården med symptom som kunde kopplas till den aktuella cancersjukdomen. Samtliga patienter som hade diagnosticerats med bröstcancer, hudcancer eller magtarmcancer hade sökt primärvård för sin cancersjukdom. Bröstcancer, hudcancer och lungcancer uppvisade minst variation i sökorsak och symptombild. Minst variation i val av utredning sågs inom bröstcancergruppen där alla patienter utreddes på liknande sätt. Signifikanta skillnader mellan grupperna avseende tid till diagnos kunde ej påvisas. Slutsats: Studien visade att majoriteten av cancerpatienterna sökt till primärvården med symptom på sin cancersjukdom. Tid till diagnos varierade stort inom och mellan olika cancerformer. Primärvårdsjournalen beredde goda möjligheter att inhämta information om handläggning och tid till diagnos förutom då patienten remitterats för utredning vid annan vårdinstans. MeSH-termer Tidig diagnos, Tidig cancerupptäckt, Primärvård, Tumörer 2

3 Innehållsförteckning Introduktion.. 4 Syfte.. 5 Frågeställningar. 5 Material och metod 6 Etiska överväganden.. 9 Resultat. 10 Diskussion..15 Referenser

4 Introduktion Tidig diagnos vid cancersjukdom ökar överlevnaden för många cancerformer (1). Patienter söker ofta till primärvården innan de diagnostiseras med cancer. Primärvården står inför utmaningen att bedöma vilka patienter som skall utredas och remitteras vidare på misstanke om cancersjukdom (2). Det kan därför vara viktigt att titta närmare på handläggningen i primärvården innan en patient får sin cancerdiagnos. Andelen patienter som lever med cancer i Sverige ökar med en växande befolkning och med utvecklingen inom sjukvården med förbättrade möjligheter att diagnostisera och behandla cancer. Regeringen har tagit fram nationella riktlinjer för hur den ökande cancerbördan skall hanteras i framtiden. I dessa riktlinjer framhålls att tidig diagnos är en av de viktigaste prognostiska faktorerna vid cancersjukdom (3). De flesta patienter som söker till primärvården med misstanke om cancer har inte cancer. En studie har visat att av alla patienter som söker med alarmsymptom, d v s symptom som bör föranleda utredning avseende förekomst av cancersjukdom - såsom hematuri, hemoptys, dysfagi och rektal blödning - har 90% inte cancer (4). En patient som söker till primärvården kan behöva vidare utredning vid misstanke om cancersjukdom. Den process som då följer är beroende av flera faktorer såsom vårdens tillgänglighet, patientens symptombild, kommunikation, kunskap hos vårdgivare, tillgång till tillförlitliga diagnostiska metoder, informell och formell konsultation med specialistvård, och compliance, d v s hur väl patienten fullföljer planerad utredning och behandling (2, 5). Förseningar i den diagnostiska processen kan indelas i 3 faser från symptomdebut till diagnos. Den första fasen är intervallet mellan det att patienten uppmärksammar symptom till dess att patienten söker vård, patient s delay. Den andra fasen är tidsintervallet mellan patientens första presentation av symptom inom vården till dess att patienten remitteras vidare till specialistklinik, doctor s delay. Den tredje fasen är intervallet mellan det att remissen gått iväg och till dess att patienten fått sin diagnos, hospital delay (6). Ledtid, definierat som tidsintervallet mellan två faser i en process, är ett mått som används för att jämföra och standardisera vårdkvalitet, benchmarking. I samarbete med International 4

5 Cancer Benchmarking Partnership arbetar Sveriges kommuner och landsting (SKL) med att belysa och förklara skillnader i canceröverlevnad mellan länder och jämförbara sjukvårdssystem. Arbetet omfattar att studera processer i primärvården bland annat med kartläggning av ledtider (7, 8). Indelningen av cancervården i Regionala cancercentra (RCC) syftar till att integrera forskning och klinik och få en samlad verksamhet för bättre diagnostik, behandling, prevention, forskning och utbildning. Ett av uppdragen för RCC är att utforma och implementera en plan för sjukvårdsregionens arbete med förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer. Bland andra åtgärder har man vid vissa RCC valt att i dialog med primärvården närmare studera de processer och faktorer som kan påverka tidig diagnos av cancer. RCC arbetar också med att leda och samordna sjukvårdsregionens arbete med att effektivisera cancervården, exempelvis genom kartläggning av ledtider i syfte att befrämja tidig diagnos (3, 8). Syfte Syftet med denna studie var att belysa primärvårdens roll i diagnostiken av cancersjukdom genom att dels beskriva panoramat av cancerdiagnoser i primärvården, sett utifrån en vårdcentral, och dels att få en preliminär uppfattning om handläggningen i primärvården för individer som diagnosticerats med cancer. Studien syftade också till att belysa primärvårdsjournalens möjligheter och begränsningar vid bestämning av ledtider i primärvården vid cancersjukdom. Frågeställningar 1. Hur många patienter som sökt vård på Hässelby vårdcentral har fått cancerdiagnos under 2012? Hur ser fördelningen ut mellan följande diagnosgrupper inom ICDkapitlet för tumörsjukdomar: bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, magtarmcancer och hudcancer? 5

6 2. Hur stor andel av patienterna som fått någon av ovanstående cancerdiagnos under 2012, har sökt vård i primärvården (på Hässelby vårdcentral eller annan primärvårdsinstans vilket kunnat utläsas i primärvårdsjournalen) med symptom som kan kopplas till den aktuella cancerdiagnosen, innan patienten fick sin diagnos? 3. För de patienter som fått någon av ovanstående cancerdiagnoser i primärvården 2012 och som sökt vård vid Hässelby vårdcentral med symptom som kan kopplas till denna diagnos, hur såg handläggningen ut i primärvården från det att patienten presenterade med symptom till det att diagnos sattes, beträffande sökorsak, symptombild, utredning och tid till diagnos, innan dessa patienter fick sin diagnos? Vilka skillnader kan ses avseende dessa parametrar för ovanstående tumörgrupper? Material och metod Studiedesign Studien var epidemiologiskt deskriptiv. Studien var också en metodstudie inför kommande forskning om cancerdiagnostik i primärvården, med fokus på ledtider. Primärvårdsjournal och statistikprogram definitioner Studien omfattade sökning av journaluppgifter i primärvårdsjournalen i journalsystemet Take Care, omfattande patientrelaterad information från de vårdkontakter som en enskild patient haft på vårdcentralen. Medrave är ett statistikprogram analysverktyg kopplat till primärvårdsjournalen som möjliggör sökning efter patienter som fått en viss diagnos under ett bestämt tidsintervall. Sökning i Medrave Sökning gjordes i Medrave kopplat till primärvårdsjournalen vid Hässelby vårdcentral enligt följande val: HUVUDMENY RAPPORTER STATISTISKA DIAGNOSER GRUPPERADE. Genom inställningar begränsades sökningen enligt följande: alla patienter, alla läkare, båda kön, ålder från 18 år, under tidsperioden till och med Härfrån valdes diagnosgruppen TUMÖRERSJD (C00-D48) omfattande diagnoskoder C00-D48 i kapitlet för tumörsjukdomar enligt ICD-10 och primärvårds-icd. 6

7 Diagnosgrupper Diagnostexterna kopplade till diagnoskoderna omarbetades med hjälp av socialstyrelsens websida för diagnoser för att bli mer överskådliga. Benigna tumörsjukdomar sorterades bort. Kvarvarande diagnoser omfattande maligna tumörsjukdomar och cancer in situ grupperades efter cancertyp i följande undergrupper: bröstcancer, prostatacancer, hudcancer, magtarmcancer, lungcancer, hematologisk cancer, cancer i urinvägar och njurar, ÖNH-cancer, övriga cancerformer och metastassjukdom. Inklusionskriterier Journalgranskning gjordes för alla undergrupper utom metastasgruppen (ej ny cancer) för att ta reda på om patienten fått cancerdiagnos registrerad Patienter där uppgift fanns att patienten fått en ny cancer diagnostiserad under perioden inkluderades. Patienter som fått cancerdiagnos tidigare än eller senare än exkluderades, med undantag för patienter som fått en ny cancer under denna period. Om uppgifterna i primärvårdsjournalen ej kunde styrka att patienten fått cancerdiagnos under 2012, exkluderades patienten. I de fall där flera diagnoskoder motsvarande samma cancertyp registrerats för en enskild patient, inkluderades denna patient endast en gång för denna cancertyp. Indelning i undergrupper efter cancertyp Fem cancertyper valdes ut för att studeras närmare med avseende på om de sökt till primärvården med symptom som kunde härledas till den aktuella cancersjukdomen samt sökorsak, symptombild, utredning och tid till diagnos. De fem undergrupperna var bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, magtarmcancer och hudcancer. Primärvårdskontakt innan cancerdiagnos Journalgranskning gjordes för att ta reda på om patienterna i de fem undergrupperna haft kontakt med Hässelby vårdcentral med symptom som skulle kunna härledas till den aktuella cancersjukdomen, mellan tiden för debut av symptom till dess att cancerdiagnosen ställdes. Journaluppgifter tillgängliga i primärvårdsjournalen, såsom journalanteckningar, remisser, remissvar, skannade dokument och röntgenutlåtanden, lästes i detalj för att söka denna information. 7

8 Sökorsak och symptombild Journalanteckningar lästes i detalj för att inhämta uppgift om tidpunkten då patienten för första gången sökte Hässelby vårdcentral med symptom som kunde härledas till den aktuella cancersjukdomen. Sökorsaker, det vill säga anledningen eller anledningarna till att patienten kom till vårdcentralen vid det aktuella tillfället, noterades för varje patient. Uppgifter om symptombild, det vill säga de symptom en eller flera - som patienten presenterade för läkaren vid det aktuella söktillfället och vid fortsatta vårdkontakter, som kunde härledas till den aktuella cancersjukdomen, inhämtades och noterades. Utredning och tid till diagnos Journalen studerades med avseende på den utredning som inleddes och genomfördes. De undersökningar som utredningen omfattade noterades. Tidpunkten då patienten diagnostiserades med den aktuella cancersjukdomen noterades. För de patienter där tidpunkten då patienten för första gången sökte Hässelby vårdcentral med symptom på sin cancersjukdom och tidpunkten då diagnos sattes, var kända, beräknades intervallet mellan dessa tidpunkter i antal dagar som tid till diagnos. Databearbetning och analysmetoder Information gällande sökorsak, symptombild och utredningsform har tolkats utifrån det som gått att läsa i journalanteckningar och andra journalhandlingar tillgängliga i primärvårdsjournalen, och sammanställts i tabeller och diagram för varje undergrupp. Uppgifterna har sedan grupperats för varje undergrupp för att hitta mönster inom gruppen och åskådliggöra likheter och skillnader mellan grupperna. Tid till diagnos har beräknats i antal dagar från första söktillfälle fram till det att patienten fått cancerdiagnos, för de patienter där dessa uppgifter varit tillgängliga i primärvårdsjournalen. Medelvärde och median samt standarddeviation har beräknats för tiden till diagnos för varje undergrupp och sammanställts i ett stapeldiagram för att jämföra tid till diagnos mellan undergrupperna. För att bedöma om skillnaden mellan undergrupperna avseende tid till diagnos var statistiskt signifikant, användes icke-parat t-test mellan undergrupperna 8

9 Etiska överväganden Journalstudier innebär ett intrång i patientens sekretessbelagda data. Journalstudier har i denna studie motiveras av att studien syftar till att analysera processer i sjukvården som i förlängningen kan förbättras med ökad vårdkvalitet för den enskilde patienten som följd. I väntrummet på Hässelby vårdcentral anslogs information till patienterna om att det pågår journalgranskning i syfte att utveckla vårdkvaliteten (bilaga). Patientjournalerna har avidentifierades under arbetets gång och koder och nycklar förvarades inlåsta till dess att studien var genomförd och redovisad. Efter studiens genomförande destruerades allt material som innehöll information om enskilda patienter. Vårdgivare, i detta fall läkare, kan beröras av att deras journaler och handläggning av enskilda patienter granskas och jämförs. Enskilda vårdgivare och patienter har ej delgivits information om tids- eller kvalitetsaspekter på den vård som har givits i enskilda fall. Data har presenterats på så sätt att enskilda vårdgivare eller patienter ej går att identifiera. Resultat Patienter som fått cancerdiagnos på Hässelby vårdcentral 2012 Via Medrave hittades 371 patienter som fått diagnos tumörsjukdom under perioden Av dessa hade 208 diagnosticerats med malign tumörsjukdom, cancer in situ eller metastassjukdom. Efter genomläsning av primärvårdsjournalen för alla patienter utom metastassjukdom (ej ny cancer) sorterades 28 patienter ut som diagnosticerats med en ny cancer under Av dessa tillhörde 25 patienter de utvalda undergrupperna bröst-,prostata-, lung-, hud- och magtarmcancer. Figur 1 visar fördelningen mellan dessa cancertyper. Prostatacancer var den vanligaste cancerformen (n=8), följt av magtarmcancer (n=6), därefter hud- och bröstcancer (n=4 vardera) och slutligen lungcancer (n=3). 9

10 50% 40% 30% 29% 20% 10% 21% 14% 14% 11% 0% Prostata GI Bröst Hud Lunga Figur 1. Fördelning av de vanligaste cancertyperna. Fördelningen av de vanligaste cancertyperna som diagnosticerats på Hässelby vårdcentral under Patienter med cancersjukdom som sökt primärvården Bland patienterna i de fem utvalda undergrupperna hade 92 % (23 patienter) sökt Hässelby vårdcentral med symptom som kunde kopplas till den aktuella cancersjukdomen. Fördelningen av dessa patienter per undergrupp redovisas i Figur 2. För bröstcancer, hudcancer och magtarmcancer hade samtliga patienter sökt primärvården med symptom på sin cancersjukdom. För prostatacancer och lungcancer hade 88 % (7) respektive 67 % (2) sökt primärvården. 10

11 100% 100% 100% 100% 88% 80% 67% 60% 40% 20% 0% GI Bröst Hud Prostata Lunga Figur 2. Andelen patienter som sökt primärvård. Andel av patienterna i respektive undergrupp som sökt Hässelby vårdcentral med symptom på sin cancersjukdom. Handläggning av patienterna i primärvården Varje undergrupp studerades med avseende på sökorsak, symptombild och utredning. Resultaten presenteras i stapeldiagram per undergrupp i Figur 3a-c. Sökorsak (Fig 3a). I undergruppen bröstcancer sökte två av de fyra patienterna till vårdcentralen med förändring i bröst, medan de andra två kom till vårdcentralen för ett återbesök eller uppföljning av annan åkomma. En patient i lungcancergruppen sökte p g a hosta och den andra p g a knöl på halsen. I hudcancergruppen sökte två av fyra patienter med hudförändring, de andra för svårläkt sår, smärta i ljumske och trötthet. I prostatacancergruppen dominerade trötthet som sökorsak (tre av åtta patienter). Prostatacancerpatienterna uppvisade utöver detta en jämnt fördelad spridning i sökorsaker såsom nokturi, kontroll av tidigare förhöjt PSA, miktionsbesvär, ryggvärk, buksmärta, allmän kontroll med provtagning och oro för cancer. Sökorsaker vid magtarmcancer varierade jämnt mellan typiska symptom såsom förändrade avföringsvanor, blod i avföringen, trötthet och viktminskning men även njursvikt, smärta i svanskotan, diabeteskontroll och hosta. 11

12 Bröstcancer Prostatacancer Gastrointestinalcancer ryggvärk njursvikt rutinprover uppföljning/återbesök smärta i svanskotan buksmärta diabeteskontroll nokturi knäsmärta hosta med slembildning tidigare förhöjt PSA förändrade avföringsvanor förändring i bröst oro för cancer blod i avföringen miktionsbesvär trötthet trötthet viktminskning 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% trötthet smärta höger ljumske svårläkt sår hudförändring Hudcancer 0% 10% 20% 30% 40% 50% Lungcancer hosta knöl på halsen 0% 10% 20% 30% 40% 50% Figur 3a. Sökorsak. Fördelningen av sökorsaker för de vanligaste cancerformerna på Hässelby vårdcentral Symptombild (Fig 3b). I bröstcancergruppen fanns i tre av fyra fall en förändring i bröst eller mamill. I två av fyra fall fanns palpationsfynd i ett eller två bröst. I lungcancergruppen uppvisade en patient hosta och viktnedgång och den andra knöl på halsen. Symptom vid hudcancer dominerades av hudförändring eller sårbildning och i mindre omfattning fanns anemi och resistens i ljumske. I prostatacancergruppen hade alla sju patienter förhöjt PSA, och hos 4 patienter fanns nokturi och/eller sänkt kvot. Tre patienter uppvisade prostataförstoring. Symptombilden vid magtarmcancer uppvisade jämnt fördelad variation mellan symptom som kan ses vid cancer i magtarmkanalen med trötthet och viktminskning som dominerande symptom (3, dvs 50 % av patienterna). 12

13 Bröstcancer Prostatacancer Gastrointestinalcancer viktnedgång sår palpationsfynd förändrad mamill förändrat bröst 0% 20% 40% 60% 80% 100% viktnedgång buksmärta ryggvärk trängningar trötthet svag stråle prostata förstorad sänkt PSA-kvot nokturi förhöjt PSA 0% 20% 40% 60% 80% 100% sura uppstötningar anemi smärta vid defekation ryggvärk försämrad aptit hosta förstoppning blödning från tarmen svullen buk trötthet svettningar viktminskning 0% 20% 40% 60% 80% 100% Hudcancer Lungcancer resistens höger ljumske viktnedgång anemi hudförändring ansikte hosta svårläkt sår som blöder knöl på halsen hudförändring som förändrats 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figur 3b. Symptombild. Fördelning av symptom som patienterna presenterade med för de vanligaste cancerformerna på Hässelby vårdcentral Utredning Alla patienter som diagnosticerades med bröstcancer utreddes med mammografi, ultraljud och punktion. Alla prostatacancerpatienterna utreddes med blodprov för PSA och remitterades till urolog för bedömning. Hos en tredjedel av prostatacancerpatienterna palperades prostata. Två av fyra hudcancerpatienter genomgick excision av hudförändring på vårdcentralen men remitterades i lika stor utsträckning till kirurgklinik. I magtarmcancergruppen utreddes hälften av patienterna med blodprover och coloskopi, och i mindre utsträckning med gastroskopi och slätröntgen. I lungcancergruppen utreddes en patient med lungröntgen och remitterades därefter till sjukhus medan den andra patienten remitterades för punktion av knöl på halsen. 13

14 100% Bröstcancer Prostatacancer Gastrointestinalcancer 100% 100% 80% 80% 80% 60% 60% 60% 40% 40% 40% 20% 20% 20% 0% mammo grafi ultraljud punktion 0% lab palpation remiss till urolog 0% lab co loskopi gastroskopi sl ätröntgen 100% 80% 60% 40% 20% 0% ex icision Hudcancer remiss till kirurgklinik 100% 80% 60% 40% 20% 0% punktion Lungcancer lungröntgen remiss till sjukhus Figur 3c. Utredning. Val av utredning för de vanligaste cancerformerna på Hässelby vårdcentral Tid till diagnos Tiden från första söktillfälle med aktuella symptom till tidpunkten för diagnos beräknades i antal dagar för varje patient. För varje undergrupp beräknades medelvärde och median samt standardavvikelse för tiden till diagnos, vilket sammanställdes i ett stapeldiagram för att möjliggöra jämförelse mellan undergrupperna, figur 4. Medelvärdet (i dagar) för prostatacancer var högst (104), följt av magtarmcancer (89), lungcancer (78), hudcancer (46) och bröstcancer (30). Lungcancer hade högst medianvärde (78), följt av prostatacancer (74), hudcancer (46), magtarmcancer (43) och bröstcancer (20). Icke-parat t-test gjordes i Excel mellan undergrupperna och p-värdet var i samtliga fall > 0,05, d v s skillnaderna var icke signifikanta. 14

15 medelvärde medianvärde bröst prostata GI hud lung Figur 4. Tid till diagnos. Jämförelse av medel- och medianvärde för tid till diagnos (dagar) mellan de vanligaste cancerformerna på Hässelby vårdcentral Diskussion Studien har visat att majoriteten av patienterna som fått någon av de vanligaste cancerdiagnoserna - bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, hudcancer och magtarmcancer - på Hässelby vårdcentral under 2012, har sökt primärvården med symptom på sin cancersjukdom. Variationen i sökorsak, symptombild, val av utredning och tid till diagnos var olika stor inom och mellan olika cancerformer. Studien visade att primärvårdsjournalen beredde god möjlighet att följa handläggningen av en enskild patient fram till dess att patienten remitterades för utredning vid annan vårdinstans. Bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, hudcancer och magtarmcancer visade sig vara de vanligaste cancerformerna som diagnosticerades på Hässelby vårdcentral under Dessa cancerformer var även de vanligaste nationellt under 2012 (9). Fördelningen av de vanligaste cancerdiagnoserna på Hässelby vårdcentral under 2012 stämde väl överens med fördelningen av cancerdiagnoser i Sverige Prostatacancer var den vanligaste registrerade cancerdiagnosen på vårdcentralen, vilket stämmer 15

16 överens med att prostatacancer utgjorde störst andel (30%) av samtliga cancersjukdomar hos män nationellt Magtarmcancer, som i denna studie omfattade cancer i alla delar av gastrointestinalkanalen, var som grupp den näst vanligaste cancerformen som diagnosticerades på vårdcentralen. Detta kan jämföras med att coloncancer var den tredje vanligaste cancerformen bland män och kvinnor i Sverige under 2012, samt att cancer i ändtarm och anus var den sjunde vanligaste för båda kön. Bröstcancer var tillsammans med hudcancer den tredje vanligaste cancertypen som diagnosticerades på vårdcentralen och kan jämföras med att bröstcancer var den vanligaste cancerformen för kvinnor nationellt 2012 (30%). Tumör i huden, ej inräknat malignt melanom, var den näst vanligaste cancerformen för både män och kvinnor nationellt (9) Studien har vidare visat att av patienterna på Hässelby vårdcentral som fått någon av de fem vanligaste cancerdiagnoserna 2012, har 92% sökt primärvården med symptom på sin cancersjukdom. Samtliga patienter som diagnosticerats med bröstcancer, magtarmcancer och hudcancer hade sökt primärvården med symptom på sin cancersjukdom. Att patienter i hög grad söker till primärvården med oro för och symptom på cancersjukdom stämmer väl överens med utgångspunkten för flertalet studier (2, 4, 5, 10). Detta kan också spegla remisstvånget inom svensk sjukvård. Bröstcancer, hudcancer och lungcancer uppvisade minst variation i sökorsak. Detta kan bero på att bröstsymptom ofta utgörs av palpationsfynd, smärta eller annan påtaglig förändring i ett eller flera bröst (10). Hudcancer ger i sin tur ofta också synliga symptom i form av ny eller förändrad hudförändring eller svårläkta sår. Detta kan jämföras med prostatacancer och magtarmcancer där själva tumören i tidigt skede ej kan uppmärksammas av patienten själv. Patienten söker istället för allmänna symptom såsom trötthet, miktionsbesvär, viktnedgång och förändrade avföringsvanor. Att lungcancer i denna studie visade på låg variation avseende sökorsak kan bero på att gruppen endast omfattade två patienter. Trötthet står ut som en vanlig sökorsak bland prostatacancerpatienterna vilket leder till funderingar kring spridd sjukdom och sen diagnos alternativt komorbiditet som orsak till fler läkarbesök och möjlighet till tidigare upptäckt (5). 16

17 Alarmsymptom är ett vida använt begrepp inom cancerdiagnostik och används som verktyg i utformningen av åtgärdsprogram eller riktlinjer vid remittering för snabbare diagnostik (4, 12). Den vetenskapliga grunden för alarmsymptomens betydelse är omdiskuterat. En studie har visat att hematuri och hemoptys har ett positivt prediktivt värde för cancer i urinvägar respektive andningsorgan, framförallt hos män och äldre patienter (4). En annan studie har visat att 6 % av patienter som söker med knöl i bröstet får bröstcancerdiagnos, omvänt att i 96 % av bröstcancerfallen återfinns ett palpationsfynd i ett eller flera bröst; med slutsatsen att detta fynd därför alltid bör utredas vidare (10). Denna studie har visat att symptombilden var mest homogen för bröstcancer, hudcancer och lungcancer där åtminstone hälften av patienterna uppvisade förändring i bröst, hudförändring respektive hosta. Samtliga prostatacancerpatienter hade förhöjt PSA vilket kunde förväntas. I prostatacancergruppen var även nokturi ett vanligt symptom. I magtarmcancergruppen sågs en jämn spridning av diverse symptom som korrelerar väl med cancersjukdom i magtarmkanalen, av vilka vissa även återfinns vid benign sjukdom. I en studie fann man att initial felbedömning av symptom var en betydande orsak till sen remittering vid cancer i övre magtarmkanalen (5). Av hudcancerpatienterna uppvisade 75 % av patienterna hudförändring eller sår vilket belyser vikten av allmänläkarens kompetens att bedöma hudförändringar. Studien visade att trippeldiagnostik utfördes konsekvent vid palpationsfynd i bröst. Studien om bröstcancerdiagnostik som tidigare nämnts har visat att bröstcancer diagnosticeras i mer än 4 % av fallen där patienter söker med symptom från ett eller flera bröst, och konstaterar att utredning av detta symptom därför är viktigt (10). Mammografi och ultraljud med punktion är idag vanliga undersökningar som dessutom genom särskilda bröstcentrum blir mer lättillgängliga. Allmänläkaren är här portvakt då remiss krävs för dessa undersökningar. Samtliga prostatacancerpatienter lämnade PSAprov och remitterades till urolog, vilket också är i linje med svenska riktlinjer. Utredningen vid hudcancer var också likartad för alla patienter, och excision utfördes i lika hög grad på vårdcentralen som på kirurgklinik. I en studie fann man att franska hudläkare kunde diagnosticera ett melanom tidigare i förloppet jämfört med franska allmänläkare och man såg också kortare tid till att föreslå excision (11). Utredningen vid magtarmcancer omfattade endoskopisk undersökning i de flesta fall, vilket var förväntat. Lungcancerpatienterna var få och presenterade med hosta i endast ett av två 17

18 fall vilket kan förklara att radiologisk undersökning inte dominerade i valet av utredning. Tid till diagnos uppvisade stor spridning inom undergrupperna och patientantalet var litet. Statistiskt signifikanta skillnader i tid till diagnos mellan undergrupperna förväntades därför inte. Minst spridning i tid till diagnos noterades för bröstcancer och hudcancer. Mediantiden till diagnos för bröstcancer var 20 dagar vilket kan jämföras med en studie av bröstcancerdiagnostik från 1999 som påvisat mediantid om 36 dagar, beräknat från senaste episoden med knöl i bröstet till dess att diagnos sattes. Att medelvärdena för tid till diagnos för prostata- och magtarmcancer var högst kan möjligen förklaras av en mer diffus symptombild för dessa cancerformer. Samtliga prostatacancerpatienter remitterades till urolog för den slutgiltiga diagnostiken och merparten av magtarmcancerpatienterna för endoskopisk utredning, vilket innefattar viss väntetid. Primärvårdsjournalen som sådan beredde goda möjligheter att utifrån sökorsak, symptombild, val av utredning och tid till diagnos följa en enskild patient genom vårdkedjan med utgångspunkt i primärvården. Om patienten remitterades för bedömning utanför vårdcentralen, kunde remissvar och annan information om handläggningen emellertid inte utläsas av sekretesskäl. Styrkor och svagheter Sannolikt finns ett stort mörkertal då alla patienter som passerat Hässelby vårdcentral med symptom på cancersjukdom och som diagnosticerats med cancersjukdom 2012, inte fått diagnosen registrerad på Hässelby vårdcentral. Antalet patienter var begränsat och resultaten kan därför inte generaliseras. Trender i sökorsak, symptombild och val av utredning kan skönjas för vissa cancertyper och stämmer väl överens med det som förväntas vid dessa cancerformer. Studien var till del en metodstudie som påvisade möjligheter men också en del fallgropar som kan var viktiga att ta hänsyn till i kommande studier om ledtider i primärvården. Denna studie försöker belysa primärvårdens roll i cancerdiagnostiken vilket skiljer sig från tidigare analyser av väntetider inom den specialiserade vården (13). 18

19 Implikationer och framtida studier Studien visar att då patienter i första hand söker till primärvården med symptom på cancersjukdom är det viktigt att fortsätta studera de processer i primärvården som påverkar tidig diagnos vid cancersjukdom. Studien belyser också att det behövs väl definierade ledtider för jämförelse av dessa processer samt verktyg för att mäta dessa ledtider. Slutsats De flesta patienter som diagnosticerades med cancersjukdom vid Hässelby vårdcentral 2012 hade sökt primärvården med symptom på sin cancersjukdom, innan patienten fick sin diagnos. Primärvårdsjournalen i Take Care utgjorde ett bra verktyg för att söka information om handläggningen av enskilda patienter samt för att bestämma ledtider, med begränsningen om patienten remitterades till annan vårdinstans. Referenser 1. Love N. Why patients delay seeking care for cancer symptoms. What can you do about it. Postgrad Med 1991; 89: Larissa Nekhlyudov, Steven Latosinsky. The interface of primary and oncology specialty care: from symptoms to diagnosis. J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 40: Kerstin Wigzell. (SOU2009:11) En nationell cancerstrategi för framtiden. Socialstyrelsen; Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007; 334: S Macdonald, U Macleod. Systematic review of factors influencing patient and practitioner delay in diagnosis of upper gastrointestinal cancer. British journal of Cancer. 2006; 94:

20 6. Nichols S, Waters WE, Fraser JD, Wheeler MJ, Ingham SK. Delay in the presentation of breast symptoms for consultant investigation. Commun Med 1981; 3: Gunilla Gunnarsson. Insatser inom cancerstrategin Internationell jämförelse. Ännu bättre cancervård delrapport 5. SKL; Kjell Asplund. Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (RCC). Socialdepartementet, Enheten för folkhälsa och sjukvård; Anders Åberg. Cancerincidens i Sverige Socialstyrelsen; Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 1999; 130(8): Marie A. Richard, et al. Delays in diagnosis and melanoma prognosis (II):the role of doctors. Int J Cancer (Pred. Oncol.) 2000; 89: Larsen MB, et al. Secondary care intervals before and after the introduction of urgent referral guidelines for suspected cancer in Denmark: a comparative before-after study. BMC Health Serv Res 2013; 13: Marianne Hanning, Jens Wilkens. Patientens väg genom vården. Socialstyrelsen;