Sjukförsäkringar för fattiga En fallstudie av Indien

Transkript

1 Nationalekonomiska institutionen Kandidatuppsats 10P Höstterminen 2006 Sjukförsäkringar för fattiga En fallstudie av Indien Författare Maria Luthström Johan Hell Handledare Gun Sundberg Datum för ventilering

2 Sammandrag I de flesta I-länder är sjukvårdssystemen uppbyggda så att de på ett eller annat sätt ska kunna hjälpa alla medborgare, oavsett inkomst. Sjukförsäkringar finns för att kostsamma sjukvårdsbehandlingar ska kunna bli tillgängliga för fler människor och till rimliga kostnader. Inkomsttransfereringar mellan försäkringstagarna gör detta möjligt. U-landssituationen är i de flesta fall den omvända, eftersom individernas inkomst avgör om de kan finansiera sjukvård eller en sjukförsäkring. Denna uppsats är en litteraturstudie av sjukförsäkringssituationen i Indien. Framför allt studeras låginkomsttagarnas och de fattigas situation och olika valmöjligheter beträffande finansiering av sjukvård. Studien visar att det i U-länder, som Indien, är svårt att öka incitamenten för att köpa en sjukförsäkring för de allra fattigaste på grund av att eventuellt tillgängligt kapital i första hand måste gå till väsentliga ting som mat. Däremot så kan incitamenten för att köpa sjukförsäkring öka för låginkomsttagare om informationen är bra och försäkringspremien är tillräckligt låg. Nyckelord: sjukförsäkring, mikrokredit, mikroförsäkring, U-land, Indien

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Efterfrågan på sjukförsäkringar Försäkringens uppbyggnad Illustration av konsumtionen av vård och övriga varor Nymans teorier Kreditfinansiering av försäkringar Försäkringsproblem Fallstudien Indien Deskriptiva data om Indien Försäkringssituationen i Indien Mikrokrediter Mikroförsäkringar Slutsatser och diskussion Avslutande diskussion...21 Källförteckning...23

4 1. Inledning Världen är under ständig utveckling och dagens teknologi gör det bland annat möjligt att transferera kapital, transportera varor, resa, sitta i ett land och se vad som pågår i ett annat i realtid. Trots dessa framsteg har man ännu inte lyckats bekämpa fattigdom, epidemier eller ens gjort elementär vård tillgänglig för alla människor. För att åstadkomma förändringar krävs utveckling och förnyelse i system och kanske även inställning till olika lösningar. En del forskare menar att ett väl fungerande försäkringssystem är en grund till ökad välfärd. Människor i västvärlden tar lätt sjukvården och dess tillgänglighet för given, speciellt som den kan sägas vara tillgänglig för alla och i princip överallt. Vad som kännetecknar dessa välfärdssystem, oavsett om de är offentligt eller privat finansierade, är att de ofta är anpassade så att de ska kunna finansiera vård för alla medborgare oavsett inkomst, vård på lika villkor. (SOU 2002:31, s. 33ff) Vilken typ av finansiering som används kan påverka hur tillgänglig vården blir. Exempelvis om ny vårdteknologi utvecklas för en begränsad grupp som kan betala kan det leda till att denna vård endast kommer att kunna användas av denna grupp och denna utveckling blir genom sin anpassning otillgänglig för andra människor som skulle kunna ha nytta av den. (Ibid., s. 62f) I många delar av världen är detta sociala skyddsnät inte lika självklart som för oss som bor i Sverige. Att bli sjuk eller råka ut för en olycka kan ha förödande konsekvenser, speciellt för låginkomsttagare som lever i länder där valet mellan vård eller mat kan uppstå. Den fattiga populationen i de flesta utvecklingsländerna saknar ofta socialförsäkring och många förlitar sig helt på informella skyddsnät. ( Genom att skapa eller öka tillgängligheten av socialförsäkringar i dessa länder kan man snabbare få en bättre välfärd. Länder som tidigare klassats som U-länder utvecklas idag snabbt ekonomiskt och humanitärt. Det är dock inte säkert att det är märkbart för alla grupper i samhället. I länder med mycket stor befolkning och skilda samhällsgrupper kan saker som sjukvård lätt bli något som endast är tillgängligt i urbana miljöer och för de individer som har en verklig inkomst. Indien som idag är ett sådant land som utvecklas snabbt, har fortfarande en stor befolkningsandel med en inkomst som placerar dem under den av FN satta fattigdomsgränsen, 1 USD/dag, och som även befinner 1

5 sig i en position där den samhälliga infrastrukturen är onåbar. Landet har fått en stor ökning av både privata och statliga socialförsäkringar, där många av de privata försäkringsbolagen riktar sina försäkringar mot den nya generationen av unga, produktiva höginkomsttagare. Dessa försäkringar når inte de med lägre inkomst och kan således endast tecknas av en begränsad andel av befolkningen. Efterfrågan på sjukförsäkringar ökar kraftigt på grund av stor marknadsföring av försäkringsbolagen och den stadigt ökande andelen höginkomsttagare. ( (1)) I västvärlden är försäkringssystemen ofta utformade så att de ska täcka ländernas hela befolkning. I mindre utvecklade länder kan det vara svårt eller till och med omöjligt för en person som lever med en inkomst under fattigdomsgränsen att över huvud taget försäkra sig. Syftet med vår uppsats är att undersöka om det finns någon efterfrågan på sjukförsäkring av låginkomsttagare i ett U-land och i så fall om sjukförsäkringen kan minska fattigdomen och öka välfärden. Detta leder till vår fallstudie av Indien och landets sjukförsäkringssituation, och vår frågeställning: finns det idag riktiga incitament för en individ som lever under fattigdomsgränsen att teckna en sjukförsäkring? Vad kan ge en indisk låginkomsttagare incitament att teckna en sjukförsäkring? Kan försäkringar öka deras välfärd och minska fattigdomen? Att vi valt just Indien beror på flera faktorer, men framförallt att det är ett land som utvecklas snabbt ekonomiskt, som fortfarande har en stor befolkningsandel som lever under den av FN satta fattigdomsgränsen och som saknar ett allmänt socialt skyddsnät. Idag sker det även stora förändringar beträffande sjukförsäkringar i landet. Uppsatsen grundar sig på en teoretisk diskussion utifrån John Nymans teorier om efterfrågan av försäkringar och en fallstudie av Indien och dess försäkringssituation. Nymans teorier behandlar framför allt I-länder, men då det oftast rör länder med privata försäkringssystem och huruvida de med lägre inkomst bör vara försäkrade finner vi dessa teorier relevanta även för vår studie av Indien. Teorin får anses vara relativt ny då den är publicerad under 2000-talet, och Nyman kritiserar sig själv i detta avseende då han, och även vi, menar att den i publicerad form inte tar 2

6 hänsyn till viktiga faktorer som att sjukvården är dåligt tillgänglig, exempelvis genom att försäkringarna endast fungerar på vissa sjukhus, eller att konkurrens gör dem otillgängliga. Materialet till denna uppsats är framför allt hämtad från stora organisationer som WHO och Världsbanken, och andra databaser på Internet. Med data som återfinns på Internet finns alltid en subjektivitetsrisk då det är lätt att publicera sina verk utan kontroll. Vi bedömer att risken för detta i vårt fall med uppgifter från så pass stora organisationer som bland annat WHO är mycket liten, och att våra data är tillförlitliga och relevanta. Arbetet inleds med ett teoretiskt avsnitt där Nymans teorier först beskrivs översiktligt och sedan djupare med fokus på låginkomsttagare. I den översiktliga delen behandlas teorierna även grafiskt för att påvisa substitutions- och inkomsteffekter av försäkringar. Efter denna del följer ett empiriskt avsnitt där vår fallstudie av Indien och landets försäkringssituation redovisas. I denna empiriska del redovisas även olika typer av mikrofinansiering som mikroförsäkringar och mikrokrediter, modeller som framgångsrikt används i andra U-länder. Detta följs av en analytisk/diskussions del och uppsatsen avslutas med slutsatser. 2. Efterfrågan på sjukförsäkringar 2.1 Försäkringens uppbyggnad Ett försäkringssystem är uppbyggt och ger individerna skydd mot osäkra förluster och köpincitament genom den inkomsttransferering försäkringarna skapar. Det sker genom att försäkringstagaren endast betalar en försäkringspremie, vilken motsvarar en liten del av den totala kostnaden som behöver finansieras. Hur stor denna premie är beror på hur stor risken är att försäkringstagaren behöver den vård som försäkringen ska täcka. Är exempelvis sannolikheten för att behöva en specifik vård 1/1000 kommer även försäkringstagarens premie (kostnad) vara 1/1000 av kostnaden, vilket innebär att 999/1000 av kostnaden transfereras från de andra försäkringstagarna. I detta fall måste man dock bortse från att även försäkringsbolagens administrativa kostnader, eventuella vinst etc. ska täckas. (Folland et. al. 2007, s. 153f, Nyman, 2003, s. 31f) 3

7 Utifrån exemplet ovan kan flera önskvärda faktorer hos en försäkring härledas. Exempelvis bör det försäkrade antalet individer vara stort och risken för att försäkringen ska behöva användas ska vara lika stor för varje enskild individ. Denna risk ska även kunna mätas. Förlusterna som försäkringen ska täcka ska vara klart fastställda i storlek, tid och plats, och förlusten måste ske utifrån en tillfällighet (olycka) ur den försäkrade individens perspektiv. (Folland, S. et al, 2007, s. 154) Då sannolikheten att bli sjuk eller råka ut för en olycka som leder till att en försäkring behöver användas har stor betydelse för försäkringens premie kommer det också att påverka hur stor efterfrågan är på försäkringar. Fler människor kommer att efterfråga försäkringar om premien för försäkringen är låg, vilket den blir om risken att drabbas av sjukdomar eller en viss typ av olyckor försäkringen täcker är låg. Med andra ord om sannolikheten att drabbas av något som ska täckas av försäkringen låg, så blir försäkringspremien lägre och inkomsttransfereringen och efterfrågan av försäkringen större. Vi utgår här ifrån att sjukvården är en normal vara. Försäkringarnas inkomsttransferering leder till att efterfrågan på sjukvård och medicin ökar, vilket utifrån antagandet om sjukvården som normalvara kommer att leda till att även vårdens priser kommer att påverkas. (Folland, S. et al, 2007, s. 156ff, Nyman, 2003, s. 33) 2.2 Illustration av konsumtionen av vård och övriga varor Den grafiska illustrationen (fig.1) nedan visar hur konsumtionen av vård och övriga varor kan se ut för en individ som blivit sjuk. Figurens x-axel (M) visar konsumtionen av sjukvård och y-axeln (Y) visar konsumtion av övriga varor. Tre situationer illustreras i figuren, en då individen har en försäkring, en då individen saknar försäkring och en där individen har möjligheten att betala försäkringskostnaderna (premierna) som en klumpsumma när vårdbehovet uppkommer. Priset är i det sistnämnda fallet oförändrat och budgetlinjens skift beror på att det hela kan ses som en inkomstökning vilket i sin tur leder till att individen kan konsumera mer. I det försäkrade tillståndet sjunker priset på vården från P=2 till P=1. Då individen är oförsäkrad antas den optimala konsumtionen av sjukvård och övriga varor ligga vid punkten B, medan den optimala positionen i en situation då individen är försäkrad återfinns i punkten C. Punkten A visar den optimala konsumtionen då individen har möjligheten att betala premierna i form av en klumpsumma, individen får här betala det högre priset, men kan konsumera mera av de båda 4

8 varorna på grund av att de pengar som skulle gå till premierna istället kan förädlas. Vi antar här att individerna får högre nytta av att konsumera mera, och vi kan med detta antagande och figuren se att individernas nytta är större då de är försäkrade än då de inte är det. En sjuk individ som är försäkrad kan konsumera både mer sjukvård och övriga varor än vad denne skulle ha kunnat oförsäkrad. Den ökade konsumtionen beror på att försäkringen ger upphov till en prisförändring genom den tidigare nämnda inkomsttransfereringen. Denna priseffekt syns i figuren i form av den ökade konsumtionen av sjukvård (Mc-Ma). Då individen kan betala försäkringen som en klumpsumma uppkommer en inkomsteffekt (Ma-Mb) som även den syns i form av en ökning av sjukvårdskonsumtionen. (Nyman, 2003, s. 34ff) Fig. 1 Försäkringens pris- och inkomsteffekter Källa: Nyman, 2003, s. 35 De två budgetlinjerna som illustrerar fallen där individen inte har någon försäkring (P=2) har vid optimal konsumtion, individens hela inkomst (I) antas för nyttomaximering gå till konsumtion, följande utseende: I= p y q y + p m q m (1) Då hela inkomsten används till konsumtion av andra varor (y) och sjukvård (m) kommer kvantiteterna av de båda bero på priserna (p). Antar man sedan, ceteris paribus, att exempelvis 5

9 priset på sjukvård (p m ) sjunker kommer konsumerad kvantitet av sjukvård (q m ) att öka. Det är en situation som individerna möter då en försäkring finns och används, budgetlinjen skiftar till P=1. Budgetlinjen får i detta fall samma algebraiska utseende som i fallet ovan (1), men linjens lutning förändras. 2.3 Nymans teorier Prisreduktionen och den ökade konsumtionen betyder att välfärden ökar, något som kan vara speciellt fördelaktiga för individer i den nedre inkomstklassen där man också oftare är oförsäkrad. Trots denna möjlighet till välfärdsförbättring finns det faktorer som gör att människor ändå väljer att inte köpa sjukförsäkringar. Skäl till att inte vara försäkrad som låginkomsttagare kan vara att vård finns tillgänglig till ett lägre pris eller gratis genom andra instanser som kan erbjuda vården på grund av välgörenhet, eller att det finns ett socialt skyddsnät där vården är skattefinansierad. Det är även möjligt att individernas riskpreferenser eller nyttotankar gör så att försäkringstagande upplevs avlägset eller onödigt. Det kan även vara så att valmöjligheterna individerna ställs inför är ogynnsamma, att de utsätts för psykisk påverkan från aktörer eller medmänniskor, eller att försäkringspremierna och avgifterna är för höga för att de överhuvudtaget ska ha råd. (Nyman, 2003, s.122f) Det sociala skyddsnätssystemet finansieras till stor del av skatter, och är denna skatteavgift lika stor som försäkringspremien kommer individerna att tjäna på att vara oförsäkrade, eftersom de inte behöver betala för den privata försäkringen när de är friska, men får ändå tillgång till vård om de behöver. Då denna situation uppkommer finns det inga egentliga negativa konsekvenser av att vara oförsäkrad och det kommer att leda till att efterfrågan av privata försäkringar minskar. Om däremot vårdens kvalité eller premierna skiljer sig åt mellan det privata försäkringssystemet och välgörenhetssystemet, kan det, om den privata försäkringen är fördelaktig vara skäl nog för en individ att teckna en privat försäkring. Skälen till detta är dels att det blir mer ekonomisk, dels att det kan vara kvalitetsmässigt fördelaktigt. Det innebär att om ett statligt skattefinansierat vårdsystem tas bort ökar andelen individer som är privat försäkrade, men det kommer även att leda till att många väljer att vara oförsäkrade och således missar inkomsttransfereringen och den därigenom billigare vården. I sådana fall kan individen hamna i en situation där vården är helt otillgänglig. (Ibid., s.125ff) 6

10 Då vård ofta är något som är mycket kostsamt, även för dem med lite högre inkomst, är det något de med lägre inkomst sällan har råd med, speciellt om de är oförsäkrade. Skillnaden mellan dessa båda grupper, de som inte har någon inkomst eller har en mycket låg sådan och de som tjänar lite mer, är att de med lite högre inkomst har att välja mellan en inkomstförlust, i form av premien, och godtyckliga inköp. Den med låg inkomst måste välja mellan inkomstförlusten från försäkringspremien och minskade möjligheter att köpa nödvändigheter. Det leder till Nymans slutsats att låginkomsttagare i utvecklingsländer oftast chansar och väljer risken att dö av sjukdom framför att vara försäkrad och med säkerhet dö på grund av bristen på nödvändiga varor. På grund av att den förväntade nyttoförlusten av försäkringspremien kan vara så stor upplevs det ibland som att det är bättre att vara oförsäkrad även om premierna i realiteten är låga i jämförelse med vårdkostnaderna. (Nyman, 2003, s.126f) Det finns många faktorer som kan förklara varför individer väljer att inte vara försäkrade, och utsätta sig för de risker det innebär. En faktor, som enligt Nyman är av lägre betydelse, är individens riskpreferenser. Denna faktor kan bli mer betydelsefull i just de extrema fall då individen måste välja mellan att betala premien och riskera hälsa på grund av inkomstförlusten, och att inte vara försäkrad, och genom detta riskera att inte ha råd med vård vid sjukdom. Dessa valsituationer där personen riskerar att dö för att denna inte är försäkrad och blir sjuk, och att säkert dö på grund av att man är försäkrad och inte har råd med mat etc. är något som tämligen rättvist kan beskriva situationen i fattiga länder. Det är också något som kan förklara varför så få försäkringar köps i dessa länder. (Ibid., s.140f) Nyman menar att det stora incitament till att köpa en sjukförsäkring kommer av att det förväntade värdet av den extra konsumtionen i form av service och varor försäkringen ger möjlighet till vid sjukdom är större än vad kostnaden för försäkringspremien är när individen är frisk. Äldre teorier kring ämnet framhåller att sjukvårdsförsäkringar efterfrågas på grund av att människor föredrar en säker förlust framför en osäker förlust, som med stor sannolikhet är minst lika stor om individen blir sjuk och är oförsäkrad. Nymans teori säger istället det rakt motsatta, att individerna är likgiltiga inför detta och föredrar en osäker förlust, vilket innebär att detta inte har någon betydelse för efterfrågan av försäkringar. (Ibid., s. 140f) 7

11 2.4 Kreditfinansiering av försäkringar En metod att öka efterfrågan av försäkringar för de fattiga är att erbjuda lån som kan finansiera försäkringspremien. Hur detta skulle kunna se ut kan visas med hjälp av en tvåperiodig modell för en riskavers individ. I period ett finns ingen osäkerhet och därför har man också en given inkomst (y). I den andra perioden har individen en osäker inkomst (z) vilket leder till att individen under de två perioderna antingen har en god inkomst på y + z eller har en inkomst på y z. Det senare scenariot uppstår då individen råkar ut för en sjukdom som resulterar i en inkomst förlust på z. Sannolikheten för att hamna i detta scenario antas vara 0,5. Den förväntade nyttan (EU) för en individ utan en försäkring är då: EU = U(y) + 0,5(U(y z) + (y + z)) Inkomstförlusten i period 2, om individen blir sjuk, är 2z och diskonteringsfaktorn är 1 (nytta). Om individen kan låna obegränsat och köpa en försäkring till ett bra pris så kommer den nyttomaximerande individen att efterfråga full försäkring, det vill säga efterfrågan blir D = 2z, som täcker hela inkomstförlusten. Nyttan kommer således att vara: EU = U(y z + B) + U(y + z B), där B representerar individens lån. Eftersom man kan låna obegränsat så kommer det optimala lånet att motsvara inkomsten i båda perioderna, när B = z. Om vi sätter in detta i ekvationen ovan så får vi EU = 2U(y). Om individen inte kan låna alls men ändå efterfrågar full försäkring så kommer hans nytta att vara U(y z) + U(y + z), vilket är lägre än den ursprungliga nyttan (U(y) + 0,5(U(y z) + U(y + z)). Detta leder till att individens försäkringsefterfrågan kommer att sjunka. Utifrån detta kan man således säga att efterfrågan på försäkringar kommer att öka om man kan låna mer. (Ahuja, Jutting, 2004) 8

12 2.5 Försäkringsproblem Problem kan uppstå på en försäkringsmarknad när informationen inte är homogent spriden, speciellt när det gäller individers hälsorisker. Dessa problem kan exempelvis uppstå då försäkringsgivaren har sämre information om individernas risk än vad försäkringstagaren själv har, eller då försäkringstagarens beteende inte kan kontrolleras. (Barr, 2004, s. 144) Då försäkringsbolagen inte har kunskap om individernas risk kommer de inte heller att kunna placera dem i olika riskgrupper, med olika premier. Det leder till att försäkringsgivarna utifrån ett genomsnittligt värde på risk måste ge alla försäkringstagarna samma premie. Problem som kallas adverse selection uppkommer i och med att individerna har bättre information om sin egen hälsa och livsstil än försäkringsgivaren har, och de individer som har en högre risk att bli sjuka eller råka ut för olyckor kommer att i större utsträckning teckna dessa försäkringar. I slutändan leder det till att endast de med hög risk har en försäkring där premien är beräknad på en genomsnittlig risk utifrån en hel population vilket gör att försäkringsbolagen tvingas höja sina premier. (Barr, 2004, s. 145ff, Söderström, 1996, s. 36) Då försäkringsgivaren inte kan observera individens beteende kan informationsbristen leda till så kallad moral hazard. Detta innebär att en individ som tecknar en försäkring förlorar sitt incitament att agera förebyggande och i stället agerar mer riskfyllt, vilket betyder att om försäkringen som tecknats är en sjukförsäkring leder det hela till att risken för sjukdom och olycka ökar. I förlängningen innebär det också att individen kommer att önska mer vård än vad denne skulle oförsäkrad. Ökar konsumtionen av vård måste försäkringsgivarna täcka sina ökade utgifter genom att öka sina inkomster vilket de kan göra genom att höja försäkringspremierna. (Folland et al, 2007, s. 164ff, Söderström, 1996, s. 36) Free-riding är ytterligare ett problem som kan uppkomma då individer som inte är försäkrade ändå kan få tillgång till sjukvård utan att betala något. Att de från början valt att inte betala för en försäkring som skulle ha finansierat sjukvården kan bero på att de inte känner till försäkringarnas fördelar, inte har råd eller är så kallade risk lovers. Om dessa oförsäkrade individer ändå får tillgång till vården när/om de blir sjuka, utan att behöva betala, kan hela försäkringsmarknaden luckras upp och försäkringarna blir dyrare då fler och fler individer väljer att inte vara försäkrade. 9

13 (Söderström, 1996, s. 36) Free-riding problemet är troligen vanligare i I-länder där välfärdssystem oftare är uppbyggda för att alla medborgare ska ha tillgång till sjukvård, och möjligheten att smita från avgifterna och få sjukvård vid behov kan vara större. 3. Fallstudien Indien 3.1 Deskriptiva data om Indien Befolknings antal Andel under fattigdomsgränsen BNP BNP/capita Sjukdomsbörda (%) ~1,095 miljarder 29 % miljoner USD USD 21 % av global sjukdomsbörda Officiell arbetslöshet 8 % Omarbetning av data från Indien är en förbundsrepublik i Sydasien som befolkningsmässigt är världens näst största land. Landet kallas ibland för världens största demokrati. Med sin höga BNP placeras landet på en fjärde plats i världen. Dessa siffror kan tyckas skeva då inte mindre än 29 % av befolkningen lever under den av FN angivna gränsen för fattigdom (1 USD per dag), och ungefär 75 % av invånarna står utanför kontantekonomin. ( Efter att tre år i rad haft en BNP-tillväxt på över 8 % förväntar sig landets ledare en fortsatt tillväxt på 10 % ( För ett antal år sedan tillhörde man oftast antingen överklassen eller underklassen i samhället. Idag då näringslivet blomstrar i Indien och ekonomin ständigt växer så har en modern medelklass med möjlighet att köpa bil och privat sjukvård växt fram, men med tanke på Indiens enorma befolkning får denna medelklass anses liten. I Mumbai som är landets rikaste stad lever nästan hälften av invånarna i så kallad slum. ( Trots en hög tillväxt i Indien varnas landet för fortsatta problem med fattigdom, hög arbetslöshet och en ohållbar situation för landets, i många fall belånade, jordbrukare. Enligt Sidas uppgifter har många jordbrukare lån hos lokala utlånare som kräver mycket höga räntor. ( 10

14 Ekonomiprofessor Manoj Pant menar att det är fullt möjligt att ha den höga tillväxten, men att det i sig inte betyder att fattigdomen minskar. Å andra sidan skulle det enligt Pant inte vara möjligt att få till en kraftig minskning av fattigdomen i landet utan en hög tillväxt. ( 3.2 Försäkringssituationen i Indien I Indien finansieras sjukvården dels privat och dels offentligt. Landet spenderade 2002 ca 4,9 % av BNP på sjukvård. Den totala vårdkostnaden per capita i Indien är ungefär 23 US dollar och av dessa kommer endast 4 dollar från statlig finansiering. Staten täcker sjukvårdskostnader i viss mån för dem som lever under fattigdomsgränsen men täcker inte ytterligare medicinkostnader och alternativkostnader så som utebliven inkomst. Sjukvården i Indien är mycket begränsad och har idag endast kapacitet att täcka ca 10 % av den totala populationen, vilket innebär att ett stort antal människor i detta land kan komma att stå utanför vården. Det är även uppskattats att ca. 10 % av befolkningen är täckta av en försäkring, och av dem som har en försäkring tillhör endast en bråkdel den fattiga befolkningen. ( (1)) De som arbetar i den offentliga sektorn har en försäkring som täcker sjukvårdskostnader, mediciner och vaccinationer i viss mån. För övriga anställda, det vill säga som har anställning utanför den offentliga sektorn, som tjänar mindre än 6500 Rs. i månaden (ca SEK) har rätt till Employee and State Insurance Scheme (ESIS). Denna försäkring, som är inkomstbaserad, täcker sjukvårdskostnader samt ersätter utebliven lön. ( (2)) 1999 startade Indien Insurance Regulatory and Development Authority (IRDA) vilket innebar att landet öppnade försäkringsmarknaden för privata utländska försäkringsbolag. IRDA har skyldigheten och makten att reglera och granska försäkringsmarknaden. De har även rättigheten att ta ifrån ett försäkringsbolag sin licens om de missköter sig. (Ibid.) Sedan 1999 har efterfrågan på sjukförsäkringar ökat med igenomsnitt 40 % årligen och är därför den snabbast växande försäkringen i branschen. Sjukförsäkringen förväntas bli den näst största försäkringsformen efter bilförsäkring. Idag är Mediclaim det största sjukförsäkringsbolaget i Indien. ( 11

15 3.3 Mikrokrediter Att bekämpa fattigdom är en mycket svår och invecklad uppgift. När det talas om de allra mest kritiska situationerna så används oftast ekonomiskt bistånd som den kortsiktiga lösningen. Omfördelning samt bidrag är andra sådana lösningar som kan hjälpa människor att resa sig från fattigdomen. Men frågan är om det verkligen är en långsiktig lösning att man alltid ska vara beroende av att andra bidrar till att man ligger ovanför fattigdomsgränsen. Ett sätt att bekämpa fattigdom kan vara genom mikroförsäkringar som finansieras av mikrokrediter. Av de fattiga hushållen i Indien saknar ungefär 70 % tillgång till formella banklån, och de få som har tillgång till lån har det oftast genom en lokal utlånare till vilken de måste betala en mycket hög ränta. ( För att minska fattigdom har flera ickestatliga organisationer samt en del statliga organisationer börjat med hantering av något som kallas för mikrokrediter. Mikrokrediterna är små lån som erbjuds till främst självförsörjande låginkomsttagare som annars inte skulle ha någon kreditvärdighet hos kommersiella banker. (Gumber, 2004) En av pionjärerna till detta system är Muhammad Yunnus och hans bank Grameen Bank i Bangladesh, även kallad för de fattigas bank. Han började använda systemet med mikrokrediter 1976 genom att ge små lån helt utan säkerhet till framförallt kvinnor på landsbygden i Bangladesh. Han menar att låntagarna är en outnyttjad resurs som om de hade pengar, skulle kunna investera dessa i t.ex. hemproduktion och genom sin egen förädling få dem att växa. Man satte ihop grupper av låntagare i byarna som skulle övervaka varandra så att amorteringar betalades med hjälp av grupptryck. Påtryckningen underlättade för förädlingen och kapitaltillväxten. När låntagarna lyckats med sin förädling och genom de låga amorteringarna betalt tillbaka lånen kan de åter igen låna från banken. (Dokument utifrån , SVT, Små lån stora förändringar ) Anledningen till att man till största del ger krediter till kvinnor är att de anses vara en bättre kreditrisk. Kvinnor gör oftast bättre långsiktiga investeringar genom att ta hänsyn till familjens välfärd. Dessutom ger detta tillfälle för kvinnorna att få en bättre statusställning i samhället. Mikrokrediterna har för många genererat inkomster och i en hel del fall till och med varit en väg 12

16 ur fattigdom och varit en start för bildandet av en förmögenhet. (Dokument utifrån , SVT, Små lån stora förändringar ) Systemet för mikrokrediter i detta avseende har varit mycket framgångsrikt. I slutet av 2002 hade 2500 mikrokreditinstitut rapporterats och nått ut till nästan 70 miljoner människor. Mer än 98 % av kvinnorna har lyckats betala tillbaka sina lån och ca. 21 % av låntagarna i Grameen Bank tagit sig ur fattigdomen efter ett deltagande på fyra år. (Upham, 2004) Nu har även många av de världsledande bankerna börjat visat intresse för modellen med mikrokrediter. ( Mikrokrediter har fått en del kritik som framför allt riktar sig mot att dessa mikrokrediter gör kvinnorna helt beroende av lån då det har visat sig att många har tagit flera lån än vad de klarat av att betala tillbaka. Det har också riktats kritik mot att kvinnorna endast tar lånen för att sedan kunna ge pengarna till sina män, och själva fortsätta att stå utanför arbetsmarknaden och dessutom i en situation där de nu är skuldsatta. Modellen har även fått skarp kritik av vissa fundamentalistiska muslimer som ogillar att kvinnor fått lån och blivit oberoende av män. Dessa muslimer menar att kvinnorna överhuvudtaget inte skall driva eller ha ansvar över ekonomisk verksamhet. Dessutom menar de att hela lånesystemet är felaktigt då långivare i alla avseenden är ockrare vilket inte tillåts av religionen. (Dokument utifrån , SVT, Små lån stora förändringar ) 3.4 Mikroförsäkringar Mikrokrediter är en del av mikrofinans som även inkluderar mikroförsäkring. Mikroförsäkringar är något som utvecklats främst av ickestatliga organisationer. Dessa är försäkringar som man betalar i förväg för eventuella framtida sjukvård. De har ofta en lägre försäkringspremie än en vanlig försäkring, därav namnet mikroförsäkring, och bolagen som erbjuder dessa gör det oftast inte heller i vinstsyfte. (Ranson, 2004) Målgruppen är fattiga låginkomsttagare vars möjlighet att betala för en försäkring är relativt låg. Om mikroförsäkringar är bra strukturerade så kan de förbättra effektiviteten, minska kostnader för sjukvård, förbättra kvaliteten på sjukvård och förbättra hälsan.( Hsiao, 2004) 13

17 Mikroförsäkringar har visat sig vara ett bra system för att nå ut och ge låginkomsttagare tillgång till vården. Det har uppskattats att mikroförsäkringar når ut till ca 25 % av målgruppen och fungerar bäst där staten redan har ett relativt bra sjukvårdssystem. (Upham, 2004) Dessa försäkringar har dock vissa nackdelar bland annat i form av att de inte når ut till de allra fattigaste i samhället då det har visat sig att denna försäkringspremie varit för hög för att de fattigaste ska kunna delta. Dessutom har informationen om försäkringen och dess verkan varit för dålig och det har varit ett lågt deltagande av de fattigas påverkan på utformningen av försäkringen. (Ranson, 2004) Intresset för mikroförsäkringar har ökat de senaste åren och det har tillkommit många olika mikroförsäkringssystem på marknaden. Bl.a. Grameen Bank och SEWA (Self-Employed Women s Association) har introducerat detta försäkringssystem till sina medlemmar i Bangladesh. Grameen Bank introducerade detta 1994 för att erbjuda sjukvård till en minimal kostnad. Varje familj fick betala en fast premie på 60 taka, vilket motsvarar drygt 6 SEK, och ytterligare lite vid utnyttjande av försäkringen. SEWA är en organisation för självförsörjande kvinnor som verkar i Indien. De har ca. 215,000 medlemmar som arbetar för full sysselsättning. Eventuella sjukdomar har varit en stor ekonomisk belastning för dessa kvinnor tidigare, då de ofta försatt sig i stora skulder för att klara sjukvårdskostnader eller täcka utebliven inkomst. Många av dessa kvinnor har tidigare inte prioriterat sin hälsa särskilt högt då de ekonomiska konsekvenserna varit för stora. (Gumber, 2004) I en undersökning av 623 hushåll som tillhör SEWA har man jämfört kvinnor i organisationen som varit försäkrade med kvinnor som inte varit försäkrade. Studien visade att inkomst inte spelat någon roll när det kommer till att vara försäkrad eller inte. Till skillnad från många andra mikroförsäkringar så har de allra fattigaste alltså inte exkluderats i detta försäkringssystem. Medlemskapet i SEWA hade ingen större effekt på individernas efterfrågan av sjukvård. Det fanns däremot ett samband mellan medlemskap och lägre sjukvårdskostnader. Andra studier som gjorts på mikroförsäkringar i bland annat Rwanda, Senegal och Nigeria har visat att sjukvårdskostnaderna för individerna med försäkring har sjunkit avsevärt och sjukhusbesöken har ökat. (Ranson, 2004) 14

18 Andra studier har visat att det finansiella skyddet av mikroförsäkringar har minskat de totala sjukvårdskostnaderna samt ökat efterfrågan på sjukvård. (Preker et al, 2002) Karuna Trust är en ickestatlig organisation som arbetar med sjuk- och utvecklingsfrågor. Under 2002 implementerade Karuna Trust en pilotförsäkring för den fattiga populationen i delar av Indien. Detta gjordes i samarbete med FN:s utvecklingsprogram samt det statligt ägda National Insurance Company (NIC). Denna försäkring var menad som ett komplement till den befintliga sjukvården och skulle komplettera några av dess svagheter. Försäkringen kompenserade utebliven inkomst då man tvingades bli inlagd på de offentliga sjukhusen. Dessutom erbjöds ersättning för mediciner som staten inte betalade. Studier som gjordes innan försäkringen implementerades visade att målgruppen hade ytterst liten kännedom om sjukvårdsförsäkringar. Därför subventionerades försäkringspremien fullt ut de två första åren för dem som kunde anses vara väldigt fattiga. Under tiden gav man utbildning och information om sjukförsäkringen och 2005 betalades hela premien av dem som var försäkrade. Ungefär 50 % förnyade sin försäkring och över 90 % av dem som inte förnyade försäkringen var i allmänhet positivt inställda till den. ( Om den fattige kan låna pengar kommer hans efterfrågan på försäkringar att öka. Genom att erbjuda mikrokrediter så kan man alltså minska risken att fattiga skall hamna i fattigdomsfällan. Studier har visat att fattiga är villiga att betala upp till 5 % av deras månadsinkomst för en försäkring som täcker sjukvårdskostnader. (Ahuja, Jutting, 2004) Efterfrågan på mikroförsäkringar bygger främst på två enkla och för de flesta självklara faktorer, den ekonomiska faktorn och den sociala faktorn. Den sociala faktorn handlar om individens preferenser. Den ekonomiska teorin säger att individen kommer att teckna försäkringen om fördelarna är större än kostnaden. Detta sker om den fattige är informerad om fördelarna av att ha en försäkring. Det kan också ske genom att staten subventionerar en liten del av försäkringspremien eller genom att försäkringens fördelar och sjukvårdens kvalité blir bättre. Ett stort problem har varit den svaga tilltron på mikroförsäkringar. Undersökningar har visat att en 15

19 stor andel vill ha mer kontroll över vad deras premier går till innan de ansluter sig till försäkringen. (Hsiao, 2004) Om man skulle öka flexibiliteten av premie betalningen så skulle man kunna öka efterfrågan på mikroförsäkringar. Detta kan man t.ex. göra genom att låta den försäkrade betala mindre summor oftare eller att använda försäkringspremien som en in-kind transförering. Man skulle även kunna baka in en typ av mikrokredit till dem som inte kan betala sin premie i tid. (Ahurja, Jutting, 2004) Det är viktigt att poängtera att vi här inte talar om de allra fattigaste i samhället utan om dem som lever strax under fattigdomsgränsen. Om man skulle öka krediter till de allra fattigaste skulle troligtvis inte efterfrågan på försäkringar att stiga utan de skulle använda pengarna till att tillfredställa de nödvändiga behoven först så som mat, kläder och tak över huvudet. (Ibid.) En annan studie som gjorts i de områden i Indien där mikroförsäkringar verkar visar att 75 % av invånarna i Indien är villiga att betala 1 % av sin årsinkomst för en sjukförsäkring. Den visar också att de fattigaste är villiga att betala en högre procentsats om deras inkomst ökar. Vi bör dock vara medvetna om att medelinkomsten för en familj i denna studie hade en årsinkomst på ungefär 41,400 rupies vilket ungefär motsvarar 6000 svenska kronor. Studien visar att utbudet av dessa mikroförsäkringar är mindre än efterfrågan. (Dror, 2006) 16

20 4. Slutsatser och diskussion Av vår studie så kan vi dra slutsatsen av att det finns, eller i alla fall borde finnas en efterfrågan på sjukförsäkringar från de fattiga i form av mikroförsäkringar. Det som skiljer de flesta försäkringssystemen från mikroförsäkringarna är att mikroförsäkringar inte bygger på risk. I vårt fall är försäkringspremien snarare inkomstbaserad då de som lever under fattigdomsgränsen erbjuds en försäkringspremie som är lägre än den för de med högre inkomster. Då försäkringspremien är lägre för låginkomsttagare så innebär det att inkomsttransföreringen för vissa låginkomsttagare kan bli mycket högre om de väljer att försäkra sig. Enligt försäkringsteorin så ökar efterfrågan på försäkringen då värdet av den utnyttjade försäkringen är större än den totala försäkringspremien. I vårt fall borde efterfrågan öka, då det i vår studie framkommit att sjukvårdskostnaderna varit betydligt lägre då man haft en försäkring. Vi kan dock inte säga detta med säkerhet då vi i så fall skulle behöva jämföra värdet av den utnyttjade försäkringen med den totala kostnaden för försäkringspremien. Som det är beskrivet i vår studie så finns försäkringar i två former i Indien där endast den ena egentligen är intressant i fallet med låginkomsttagare, det är de privata. Med detta uttalande menar vi att vi antar att det inte finns någon form av socialt skyddsnät som hjälper de som har sjukvårdsbehov, utan att de måste teckna en privat sjukförsäkring eller vara oförsäkrade om inte andra metoder införs. Sjukvården till en mycket begränsad nivå må vara gratis men alternativkostnaden av att uppsöka sjukvården är desto mer kostsam genom utebliven lön och rehabiliteringskostnader vilket kommer att leda till att låginkomsttagare ofta kommer att välja bort sjukvården och riskera att dö. Ska man tro försäkringsteorin är en försäkring att föredra för alla medborgare då det har positiva effekter på välfärden. På grund av hur en försäkring är uppbyggd bidrar varje försäkrad individ, eller företag, till att finansiera kostnaderna för den som behöver. För att invånarna i U-länder ska kunna finansiera och finna incitament att teckna en försäkring skall det inte påverka deras köp av nödvändigheter, även om försäkringen skulle kunna höja deras välfärd. I fallet med 17

21 sjukförsäkringar kan försäkringen till och med göra så att de överlever en sjukdom eller olycka som de annars inte skulle kunna finansiera vården för. Å andra sidan kan de med så pass låg inkomst hamna i en mycket svår situation om de skulle tvingas till att köpa en försäkring. Mikrofinansiering kan vara en lösning i dessa situationer. Detta genom att låginkomsttagare får tillgång till försäkringar med mycket låg premie, mikroförsäkringar, något som ändå kan sätta fattiga i svårigheter på grund av att försäkringen har en för hög premie. En annan mikrofinansieringslösning i denna situation skulle kunna vara att ge dessa låginkomsttagare små lån, mikrokrediter, som skulle kunna leda till att de kan köpa mat och betala försäkringens premie. Mikrokrediterna kan även öka incitamentet för dessa låginkomsttagare att förädla det lånade kapitalet, exempelvis skulle det kunna hjälpa självförsörjande jordbrukare att expandera sina verksamheter så att de får en inkomst och kan betala av lånen. Då det i studien framkommit att de fattiga är villiga att betala en andel av sin inkomst för en sjukförsäkring så borde det finnas en efterfrågan. Summan av inkomsterna må vara små men ökade inkomster, som i fallet med mikrokrediter, kan vara ett incitament till att teckna en försäkring då det i studien även framkommit att de fattiga är villiga att betala mer för en försäkring om deras inkomster ökar. Mikrokrediter kan bidra till en ökad efterfrågan på försäkringar då inkomsterna ökar med positiva investeringar. Enligt Ahuja och Jüttings teori (2.4) så kan krediterna i sig öka efterfrågan på försäkringar för de fattiga. Detta genom att de får möjlighet till att låna mot deras framtida inkomster. Vi kan betecknar den fattiga individens konsumtions minimum c och relationen mellan c, y och z som y z < c = y. Detta betyder att individen endast kan möta konsumtions minimum i period 1. I period 2 så står man inför risken att hamna under fattigdoms gränsen om man hamnar i utfallet med den sämre inkomsten. Om individen i detta fall inte kan låna pengar så kommer han inte att efterfråga någon försäkring. Om individen däremot kan låna pengar så kommer han att efterfrågan full försäkring och han får en nytta motsvarande EU = 2U(y). Detta betyder att han kan leva ovanför fattigdomsgränsen i båda perioderna. Det är viktigt att poängtera att detta scenario endast kan ske om de fattiga är informerade om försäkringens fördelar men inte kan lägga undan några pengar från deras inkomster för detta ändamål. 18

22 Informationen är en mycket viktig aspekt då man vill öka efterfrågan på sjukförsäkringar. Då försäkringars fördelar kanske är självklara för oss är den inte alltid det för de fattiga i ett U-land. Det kan vara svårt att finna incitament till att försäkra sig då sjukvården till viss mån är gratis samt då man är i stort behov av att lägga pengarna på andra nödvändigheter. Om informationen är bra och den går ut till alla så kommer medvetenheten om försäkringens fördelar att öka vilket i sin tur kommer att öka efterfrågan på försäkringen. Detta kan man se av Karuna Trusts pilotstudieresultat. Om informationen nått fram borde efterfrågan på sjukvård öka då man har en försäkring. Höga sjukvårdskostnader och utebliven lön kommer då inte att påverka den försäkrade när det gäller valet mellan att söka sjukvård eller inte. Undersökningen av SEWA visade att försäkringen inte ökade efterfrågan på sjukvård. Detta kan bero på att informationen inte nått fram då den försäkrade kanske inte varit medveten om fördelarna. Undersökningen visade däremot att försäkringen minskade vårdkostnaderna för de personer som valde att utnyttja den. Detta är en mycket viktig observation när det gäller frågan att minska fattigdomen, minska sjukdomar och öka välfärden. Om efterfrågan på sjukförsäkringar och utnyttjandet av dem skulle öka så borde kostnaderna minska och välfärden öka hos den sjuke individen, på grund av att de sjuka ökar chansen att bli friska och får mer pengar över till annat. Om man kan konsumera mer sjukvård då man har en försäkring och samtidigt konsumera lika mycket övriga varor som dem som inte har en försäkring så ökar nyttan och därmed också välfärden. Figuren i teoriavsnittet påvisar försäkringarnas välfärdsökande effekter, man kan se att individen i det oförsäkrade tillståndet når en lägre nyttonivå än vad den skulle ha gjort försäkrad. Den högre nyttan individen kan få då den är försäkrad kommer av att mer sjukvård kan konsumeras när försäkringen väl används. Detta kan inträffa på grund av att försäkringen genom inkomsttransfereringen gör sjukvården billigare. På grund av att individerna kan konsumera mer och nyttan ökar anser vi att detta är att stöd för att sjukförsäkringen kan öka välfärden och minska fattigdomen. 19

23 I västvärlden är det inte onormalt att vara belånad, det kan kanske till och med sägas vara tvärt om. Kanske är det just dessa lån som gör att människor i I-länder kan bära upp en hög levnadsstandard och ha välfärdssystem som garanterar sjukvård. Är det så kan mikrokrediterna vara en del av lösningen av fattigdomsproblemen, genom att fattiga får råd med de nödvändiga varorna och vård, men även möjlighet att förädla kapitalet. Om fattiga får tillgång till mikrofinanser kan det finnas en risk att pengarna ändå går till nödvändiga varor, bättre boende eller liknande. Med andra ord skulle lånen betala för saker som ej får kapitalet att växa. Ett sådant scenarium gör individerna skuldsatta och löser inga problem annat än på kort sikt. Eventuellt är en lösning på detta problem att sätta in motkrav, t.ex. ränta. Bland andra lösningar som nämnts i vår studie är att låntagarna blir placerade i lånegrupper där de får övervaka vandra och blir gemensamt ansvariga för att lånen betalas tillbaka och kapitalet går till projekt som kan vara lönsamma. För att få ett lån bör man kunna redovisa hur pengarna ska investeras och bör endast godkännas då man tror att det är en god investering. Sådana lösningar har visat sig kunna fungera, även om risken finns. Kanske måste mikrokrediterna vara så stora att låntagarna inte kan spendera hela kapitalet på annat, utan att det leder till försäkringstagande och verksamhetsincitament. Just storleken på lånen är en intressant faktor som vi inte sett några studier på beträffande U-länder och fattiga låntagare. I takt med att lånekapitalets storlek ökar måste även motkraven öka. En intressant aspekt är huruvida de fattiga individerna i exempelvis Indien har ett intresse i att tjäna pengar, då ökade inkomster gör att man inte längre har rätt till de subventionerade försäkringspremierna eller gratis sjukvård från staten. Detta kommer i så fall att minska incitamenten till att arbeta. Exempelvis om mikroförsäkringen kostar 10 kronor och en vanlig försäkring kostar 20 kronor så måste individen öka sina inkomster med mer än 10 kronor för att incitamenten ska kvarstå. Problemet med ofullständig information i teori avsnittet kan vara ett stort problem i fallet med mikroförsäkringar. Informationen om försäkringstagarens risk är i detta fall näst intill obefintligt 20

24 och kommer att resultera i att de individerna med störst risk kommer att försäkra sig. Då mikroförsäkringar oftast inte är vinstbaserade och arbetar för att minska fattigdomen så är vi dock skeptiska till att försäkringspremien skulle gå upp. Kostnaderna för försäkringsbolagen kommer att vara relativt höga men problemet kan lösas genom ökade subventioner och bidrag. Om försäkringspremien ändå skulle gå upp så kan statliga bidrag till försäkringspremien vara en lösning. Problemet med moral hazard och free riders kan vara ett problem i detta fall men vi kan inte dra några slutsatser om det då vi inte har sett några studier som rör detta. 5. Avslutande diskussion Utvecklingen och expansionen av sjukvårdsförsäkringar kan ses som ett globaliseringstecken som har öppnat den Indiska försäkringsmarknaden för de privata aktörerna. Försäkringar kan som vi i studien sett ha positiva effekter på människors välfärd, och nya lösningar som mikroförsäkringarna kan vara en ny väg att hjälp fattiga delar av världen. Kan man genom introducerandet av mikrokrediter öka incitamenten för kapitalförädling genom egen verksamhet eller expansion av den samma, kan fler individer få förvärvs arbete och komma över fattigdomsgränsen. Det är även ett sätt att få försäkringarna finansierade och med hjälp av dem kan välfärden i enlighet med teorierna öka ytterligare. Finns sådana alternativ vill vi mena att det idag finns incitament för en fattig att teckna en sjukförsäkring. Informationen kring mikrokrediterna och mikroförsäkringarna måste dock bli mer tillgänglig för att nå ut till dem som kan ha nytta av det. Egentligen handlar det hela om att göra försäkringarna mer tillgängliga för alla låginkomsttagare i dessa länder, och uppnår man en god tillgänglighet kan välfärden ökas för många människor. Ser man till rapporterna kring de fall där mikrokrediter och mikroförsäkringar har introducerats har de visat goda resultat, men det kan än så länge vara för tidigt att uttala sig om de långsiktiga effekterna. Vår studies omfattning är för liten för att vi ska kunna dra några större slutsatser än just att krediterna och försäkringarna är tänkbara lösningar på fattigdomsproblemen. Intressant 21

25 för vidare studier vore att undersöka om efterfrågan för sjukförsäkringar har ökat i de områden där mikrokrediter införts samt om deras välfärd i så fall ökat. Det vore även intressant att studera hur stor del av dem som fått mikrokrediter som har lyckats förädla kapitalet och betala tillbaka lånen. Något som också borde undersökas är huruvida den ökade efterfrågan på sjukvård kommer att öka folkhälsan eller om det istället skulle kunna vara andra välfärdsförbättringar, t.ex. förbättrad levnadsstandard, som i så fall ökar folkhälsan. 22

26 Källförteckning Ahuja R., Jütting, J, (2004) Are the Poor Too Poor to Demand Health Insurance? Journal of Microfinance, Volume 6 Number 1 Barr, N. (2004), The Economics of the Welfare State, Oxford: Oxford University Press Dror, D., (2006) Health Insurance for the Poor: Myths and Realities, Economic and Political Weekly, November 4 Folland, S., Goodman, A., Stano, M. (2007) The Economics of Health and Health Care, Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, New Jersey Gumber, A. (2004), The Potential Role of Community Financing in India, ur Preker, A., Guy, G. (2004) Health Financing for Poor People, The World Bank, Washington D.C. Hsiao, W. C. (2004) Experience of Community Health Financing in the Asian Region, ur Preker, A., Carrin, G. (2004) Health Financing for Poor People, The World Bank, Washington D.C. Nyman, A.J. (2003) The Theory of Demand for Health Insurance, Stanford University Press, Stanford, CA Preker, A., Carrin, G., Dror, D., et. al. (2002) Effectiveness of community health financing in meeting the cost of illness, Bulletin of the World Health Organization, 80 (2) Ranson, K., (2004), The SEWA Madical Insurance Fund in India, ur Preker, A., Carrin, G. (2004) Health Financing for Poor People, The World Bank, Washington D.C. SOU 2002:31, Vinst för vården, kap. 2 s Söderström, L. (1996) The idea of social protection Working paper, Nat.ekon.inst, Göteborg 23