Verktyg och processer för värdeskapande arbete och god arbetsmiljö inom vården - en proaktiv ansats

Transkript

1 1 Verktyg och processer för värdeskapande arbete och god arbetsmiljö inom vården - en proaktiv ansats C. Jarebrant 1, 2, K. Dudas 3, U. Harlin 2, 4, J. Johansson Hanse 5, J. Winkel 1, 6 1 Göteborgs universitet, Inst. för Arbetsvetenskap, Box 705, Göteborg 2 Swerea IVF AB, Mölndal 3 Sahlgrenska universitetssjukhuset, Östra & Göteborgs universitet, Inst. f. vårdvet. och hälsa 4 Chalmers Tekniska Högskola, Avd. för produkt - och produktionsutveckling 5 Göteborgs universitet, Psykologiska inst. 6 Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA), Danmark Introduktion Vårdsektorn är ständigt föremål för omfattande förändringar och effektiviseringar (rationaliseringar) som på olika sätt påverkar arbetsmiljön. I den vetenskapliga litteraturen finns en omfattande dokumentation av huvudsaklig negativa psykosociala och fysiska effekter på vård- och omsorgspersonalen till följd av 1990-talets rationaliseringar (Westgaard och Winkel, manuskript). Det saknas dock detaljerade studier av effektiviseringsprocesserna för att förstå hur, när och varför arbetet och arbetsförhållanden påverkas. Under 1990-talet genomfördes också i Sverige omfattande rationaliseringar inom vård- och omsorgssektorn i syfte att skapa magra organisationer ( Lean production ). Detta ledde till ökad fysisk och mental belastning (Arnetz och Skärstrand 2000, Härenstam et al 2000). Enligt statistik över arbetsskador och sjukfrånvaro (AFA Försäkring, 2007) står kvinnor som arbetar inom vård och omsorg för flest sjukfall jämfört med övriga grupper. Ett angeläget syfte i samband med verksamhetsutveckling är därför att få effektivare flöden med mindre slöserier samtidigt som arbetsmiljön blir bättre, d v s att vården i högre grad skapar långsiktig hållbarhet och värde för patienter, medarbetare, samarbetspartners och samhälle. Inom tillverkningsindustrin inspireras många företag av Toyota och japanska koncept som i andra termer kallas Lean Production. Man fokuserar kundnyttan och optimering av flöden (Liker 2004). Dessa kartläggs i effektiviseringssyfte genom verktyget Värdeflödesanalys, VFA (Rother och Shook 2004, Blücher et al 2005). Inom vårdsektorn har flöden mellan olika enheter fått benämningen vårdkedja. Man efterliknar industrin genom att förebygga problem i övergångarna mellan de olika enheterna (Lindberg och Trägårdh 2000). Men det finns risk att sådana effektiviseringar kan leda till försämringar i arbetsmiljön (Green 2004). En nyckelfråga vid analys av flöden är att öka andelen värdeskapande tid och minimera de icke-värdeskapande aktiviteterna ( slöserier eller förluster ). Vad som betraktas som värdeskapande beror dock på en mångfald av dimensioner såsom vårdmiljö, finansiering av vården, påverkan av vårdpersonalens arbetshälsa, kvalitet för patienten, värderingar och mål i verksamheten m m. Detta är en viktig utgångspunkt för ett pågående projekt ProVÅRD Pro-aktivt och värdeskapande arbete inom vården, vars vision är att skapa ett process- och kommunikationsverktyg som kan integreras i VFA och som ger personalen möjlighet att fortlöpande utveckla verksamheten mot ökad hållbarhet.

2 2 I ett tidigare forskningsprojekt har en tilläggsmodul till VFA utvecklats som värderar de belastningsergonomiska konsekvenserna för användning inom tillverkningsindustrin (Jarebrant et al 2004). I projektet ProVÅRD sker dels praktisk tillämpning av denna tilläggsmodul för anpassning inom vårdavdelningar på sjukhus, dels en vidareutveckling av tilläggsmodulen så den utöver belastningsergonomisk arbetsmiljö också beaktar arbetsinnehåll, exempelvis krav, autonomi och social interaktion. Material och metod Projektet ProVÅRD omfattar två delar, (I) en pilotstudie där den tidigare utvecklade versionen av tilläggsmodulen testas och (II) en metodutvecklingsdel där nya aspekter av arbetsmiljön byggs in i tilläggsmodulen. Delprojekt I: Den ursprungliga tilläggsmodul som fokuserar belastningsergonomiska konsekvenser innehåller tre huvuddelar och fem faktorer bedömas. Del A - bedömning på arbetsuppgiftsnivå Arbetsställningar Vikt/kraft Del B - bedömning på flödesnivå Ergonomisk potential Porositet Del C - bedömning på jobbnivå Variation i jobben Pilotstudien genomfördes vid verksamhet Medicin och Geriatrik vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra sjukhuset där större förändringsarbeten redan pågick. Projektet innebar aktiv delaktighet från ledningen med tydliga mandat för de anställda att delta i utvecklingsarbetet. Pilotstudien genomfördes dels på Hjärtintensiven, dels på en Medicinsk vårdavdelning. Avdelningarnas önskemål var att få bättre struktur i flödena och specifikt på hjärtintensiven att korta utskrivningsprocessen. Delprojekt II: Mot bakgrund av delprojekt (I) pågår en kvalitativ kartläggning på två medicinska vårdavdelningar och en akutvårdsavdelning. Syftet är att öka kunskapen om värdeskapande arbete utifrån olika vårdmiljöers perspektiv och att ta reda på hur de anställda (läkare, sjuksköterska, undersköterska, sekreterare) upplever och verbaliserar/samtalar kring - arbetsinnehåll och den psykosociala arbetsmiljön (inflytande, tidspress, krav, hinder, socialt stöd, hot, tillit, rättvisa, meningsfulla arbetsuppgifter, förutsägbarhet, belöning), - belastningsergonomiska förhållanden (arbetsställningar, vikt, kraft) - orsaker till eventuella problem - eventuella lösningsmöjligheter Fyra fokusgrupper med cirka fem deltagare i varje grupp från olika personalkategorier gruppsamtalar kring dessa teman.

3 3 Genomförande av fokusgruppsintervjuer. Fokusgruppsintervjuerna är halvstrukturerade enligt en ämnesguide. Vid fokusgruppsintervjuerna finns förutom deltagarna en moderator och en observatör närvarande. Moderatorns uppgift är att ställa stimulus-strukturerade frågor och att underlätta diskussionen mellan deltagarna utifrån det på förhand annonserade ämnet. Fokusgruppsintervjuerna pågår ca en timme. Genomförande av analysarbetet. Fokusgruppsintervjuerna spelas in på en minidisc för att därefter transkriberas ordagrant (till viss del skriftspråksnormerad) (Wibeck 2000). Därefter görs genomläsningar av texterna för att söka mönster, gemensamheter och övergripande teman samt att möjliggöra en helhetsuppfattning av materialet. Materialet kodas och delas upp i enheter (huvudkategorier) i dataprogrammet ATLAS (V5.0). De enskilda fokusgrupperna analyseras var för sig men har en gemensam kodning. Efter att all fokusgruppsdata analyserats görs en genomläsning av det kodade materialet. I denna analysprocess framkommer även underkategorier. Viss justering görs så att tydliga huvud- och underkategorier kan skapas och sedan presenteras i ett kodningsschema. Mot bakgrund av den information som samlas in från fokusgrupperna samt litteraturstudier vidareutvecklas tilläggsmodulen. Utvecklingen sker i en iterativ och interaktiv process mellan personal vid de deltagande avdelningarna och forskarna. I utvecklingsarbetet och den iterativa processen ingår test av tilläggsmodulen i olika versioner i olika typer av flöden. Successivt sker alltså en utveckling och förädling av tilläggsmodulen. Processverktyget med tilläggsmodulen kommer senare att evalueras i ett uppföljningsprojekt. Här kommer evalueringen huvudsakligen att inriktas på om det leder till systemlösningar som i ökad grad kan förmodas vara hållbara. Resultat Delprojekt I: Pilotstudien på den ena vårdavdelningen ledde till att ledtiden (utskrivningsprocesssen) förkortades med ungefär 6 timmar och patienten slapp vänta i onödan och upplevde minskad oro. Dessutom förbättrades enskilda delprocesser som t ex information till patienten, tydligare riktlinjer för de olika yrkeskategorierna (minskad upplevelse av stress), minskning av onödiga telefonsamtal i samband med utskrivning. Säkerheten för patienten förbättrades såsom säkerställande av rutiner med recept, borttagning av perifera venkateter vid rätt tillfälle. Patientens kortare tid på avdelningen medförde att vårdresurser frigjordes. VFA visade därmed en potential att användas även inom detta område, både i syfte att skapa ökad effektivitet och kanske att minska stressen bland personalen. Tilläggsmodulen visade dock brister i förmågan att identifiera potentiella försämringar i arbetsmiljön vid införande av det nya arbetssättet. Med denna vunna kunskap utvecklas nu en tilläggsmodul med fokus på arbetsinnehåll (Waldenström 2006, 2007) och om det föreligger en balans eller obalans mellan krav och resurser (autonomi, social interaktion) (Bakker och Demerouti 2007). Den andra medicinska vårdavdelningen valde att arbeta med flödet för sjuksköterskor och undersköterskor. Vinsten till följd av VFA blev mera patientnära arbete och ändrad fördelning mellan yrkeskategorier. Genom tilläggsmodulen visualiserades de olika yrkeskategoriernas arbete, vilket gav struktur och ett underlag för dialog och förändringar. De förändringar som genomfördes ledde till en jämnare belastning mellan de anställda. VFA och tilläggsmodulen gav uppslag till ändringar av morgonrutiner, ronder, patienternas måltider och dokumentation. Samtidigt konstaterades att tilläggsmodulen inte fångade viktiga aspekter av arbetsinnehållet. Delprojekt II:

4 4 Mot bakgrund av resultaten från delprojekt (I) har en vidareutveckling av tilläggsmodulen påbörjats. Centralt är att de anställda ska kunna hantera de olika aspekter av arbetsinnehållet som en integrerad del av effektiviseringsarbetet. Modulen baseras på: Tidigare erfarenheter och forskning Dialogerna i tvärprofessionella fokusgrupper Fältstudier på 3 avdelningar Resultat och erfarenheter från pilotstudien Bedömning av Arbetsinnehållet innehåller tre huvuddelar: Del A - bedömning på arbetsuppgiftsnivå Krav (inkl. tidspress) Autonomi (inflytande, egenkontroll) Social interaktion : medarbetare/chef Social interaktion : patienter Resurser Del B - bedömning på flödesnivå Potential i arbetsinnehåll Mental porositet (mental återhämtning) Del C - bedömning på jobbnivå Balans/obalans mellan Resurser och Krav Vad som görs i flödet samt tid för olika aktiviteter Diskussion Historiskt har arbetsmiljöforskningen inom vård- och omsorgssektorn ofta inriktats mot att förbättra den enskilda individens möjligheter att hantera den aktuella miljön (t.ex. fysisk träning, kurser i lyftteknik, copingstrategier) och andra punktinsatser avseende arbetsmiljön (t.ex. korrigeringar av arbetshöjder, introduktion av tekniska lyfthjälpmedel) (Wickström 2000, Murphy och Sauter 2004). Det har alltså till stor del rört sig om insatser i syfte att lösa redan uppkomna arbetsmiljöproblem, d v s en retroaktiv forskning. Föreliggande forskningsansats avser att utveckla verktyg och arbetssätt som kan användas proaktivt, d v s ta hänsyn till arbetsmiljön i samband med utveckling av produktionssystemets effektivitet och den kvalitet det kan erbjuda patienten. Tilläggsmodulen som utvecklas i föreliggande projekt kopplas till ett väl etablerat rationaliseringsverktyg i syfte att utforma morgondagens produktionssystem. Generellt har den traditionella arbetsmiljöforskningen svårigheter att dokumentera positiva effekter över tid, inte bara inom vård och omsorg, men också inom övriga delar av den offentliga sektorn och industrin (Winkel och Westgaard 1996, 1997, Westgaard och Winkel manuskript). Många studier visar dessutom negativa arbetsmiljöeffekter vid introduktion av dagens dominerande rationaliseringsstrategier som t ex New Public Management, Human Resource Management, High Performance Work Systems och Lean (Westgaard och Winkel manuskript). Därför är det viktigt att beakta arbetsmiljön som en integrerad del av effektiviseringsinsatser och inte som en separat aktivitet som allokeras till arbetsmiljöexperter.

5 5 I föreliggande projekt ProVÅRD utvecklas ett arbetsmiljöverktyg som en integrerad del av effektiviseringsverktyget VFA. I förlängning av denna typ av forskning flyttas den praktiska utveckling av arbetsmiljön från den klassiska arbetsmiljöexperten till de personer som ansvarar för och utvecklar morgondagens effektiva system. Därmed skapas praktiska och realistiska förutsättningar för utveckling av hållbara system, d v s system som både är effektiva och erbjuder god arbetsmiljö (Docherty et al 2002). Samtidigt undviker man att falla i ergonomifällan, d v s att de klassiska ergonomiska förbättringarna elimineras av efterföljande effektiviseringar (Winkel och Westgaard 1996). Föreliggande proaktiva interventionsforskningsmodell är inte ny. Den utgör dock en marginell del av den internationella ergonomiska interventionsforskningen. Det finns emellertid ett flertal internationella artiklar som teoretiskt stödjer konceptet (t ex Hendrick 2008, Dul och Neumann 2009, Murphy och Sauter 2004). Praktiska exempel är simulering (Christmansson et al 2002, Kazmierczak et al 2005, 2007, Neumann och Medbo 2005, Wells et al 2007, Winkel et al 1999) och annan planering av monteringssystem (Neumann et al 2009) och utveckling av nya bilmodeller (Kazmierczak et al 2004) där ergonomiska aspekter integreras proaktivt. Vi behöver en avsevärd ökning av den proaktiva ergonomiska interventionsforskningen för att uppnå effektivitet inte bara i produktionen utan också i arbetsmiljöinsatserna. Acknowledgement Projektet finansieras av AFA Försäkring, D.Nr Referenser AFA Försäkring. Allvarliga arbetsskador och långvarig sjukfrånvaro, April 2007 Arnetz B, Skärstrand E: Arbetsmiljö- och hälsoaspekter av processer relaterade till magra organisationer. I Barklöf K (red)(2000): Smärtgränsen? En antologi om hälsokonsekvenser i magra organisationer. Stockholm: Rådet för Arbetslivsforskning, 2000 Bakker AB, Demerouti E. The job demands-resources model: state of the art. Journal of Managerial Psychology, 22, , 2007 Blücher D, Öjmertz B, Braun P, Kessiakoff R. Lean service/tjänster: Utmana dina processer. Resurseffektiva tankesätt och principer. IVF, Lean Concepts, 40 pp, 2005 Christmansson M, Medbo L, Hansson, G.-Å, Ohlsson,K, Unge Byström J, Möller T, Forsman M. A case study of a principally new way of materials kitting an evaluation of time consumption and physical workload. Int. J. Ind. Ergon. 30, 49 65, 2002 Docherty P, Forslin J, Shani A B. Creating Sustainable Work Systems: Emerging Perspectives and Practice, Routledge, London, Dul J, Neumann P N (2009) Ergonomics contributions to company strategies. Applied Ergonomics, 40, , 2009 Green F. Why has work effort become more intense? Industrial Relations, 43, , 2004 Hendrick H W. Applying ergonomics to systems: Some documented lessons learned. Applied Ergonomics, 39, , 2008 Härenstam A, Bejerot E, Johansson K, Leijon O & Schéele P,.Mager och god eller mean och lean? Samband mellan organisationsförändringar och arbetsförhållanden. I: Barklöf K (ed.)

6 6 Smärtgränsen? En antologi om hälsokonsekvenser i magra organisationer. Rådet för arbetslivsforskning. Uppsala: Ord och Vetande AB, 2000 Jarebrant C, Mathiassen S E, Öjmertz B, Winkel J. Ergonomic Value Stream Mapping an ergonomic complement to a rationalization tool, In Proceedings of the 36th Annual Conference of the Nordic Ergonomics Society, August 16-18, Kolding, Denmark, 4 pp, 2004 Kazmierczak K, Winkel J, Westgaard R H. Car disassembly and ergonomics in Sweden: Current situation and future perspectives in light of new environmental legislation. International Journal of Production Research, vol 42 no. 6, , 2004 Kazmierczak K, Mathiassen S E, Forsman M, Winkel J. An integrated analysis of ergonomics and time consumption in Swedish craft-type car disassembly. Applied Ergonomics, 36, , 2005 Liker J K. Toyota Way, Fourteen Management Principles from the World:s, McGraw- Hill Publishing Co, 2004 Lindberg K och Trägårdh B (2000) Lean-koncept i magra vårdorganisationer. I Barklöf K (Ed.) Vägval? En antologi om förändringsprocesser i magra organisationer. Arbetslivsinstitutet, sid , 2000 Murphy LR, Sauter SL. Work organization interventions: state of knowledge and future directions. Soz Preventivmed. 49, 79-86, 2004 Neumann W P and Medbo P. Can assembly performance and work environment be jointly optimized? An example discreet event simulation study in Human aspects of advanced manufacturing: Agility and Hybrid Automation. San Diego, USA, 2005 Neumann W P, Ekman M, Winkel J. Integrating ergonomics into production system development - The Volvo Powertrain Case. Applied Ergonomics, 40, , 2009 Rother M, Shook J. Att kartlägga och förbättra värdeflöden för att skapa mervärden och eliminera slöseri, Stiftelsen Plan Utbildning/Lean Forum, 2004 Waldenström K. ARIA Arbetsinnehållsanalys. En metod för att beskriva arbetets innehåll, hinder och möjligheter ur ett externt perspektiv. Manual version 1.0. Stockholm: Stockholms Läns Landsting, 2006 Waldenström K. Externally assessed psychosocial work characteristics. Doctoral thesis. Department of Public Health Science, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, Wells R, Mathiassen S E, Medbo L, Winkel J. "Time - a key issue for musculoskeletal health and manufacturing ". Applied Ergonomics, 38, , 2007 Westgaard R H, Winkel J. Occupational musculoskeletal and mental health: significance of rationalization and opportunities to create sustainable production systems a systematic review. Manuscript to be submitted. Wibeck V. Fokusgrupper. Om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur, 2007 Wickström G (Ed) Intervention studies in the health care work environment. Lessons learned. Arbete och hälsa 2000:10, 2000 Winkel J, Westgaard R H. A model for solving work related musculoskeletal problems in a profitable way. Applied Ergonomics, 27, 71-77, 1996 Westgaard R H, Winkel J. Ergonomic intervention research for improved musculoskeletal health: A critical review. International Journal of Industrial Ergonomics, 20, , 1997

7 Winkel J, Christmasson M, Cyren H, Engström T, Forsman M, Hansson G-Å, Johansson Hanse J, Kadefors R, Mathiassen S E, Medbo L, Möller T, Ohlsson K, Petersson N F, Skerfving S, Sundin A. A Swedish industrial research program Co-operative for Optimization of industrial production systems regarding Productivity and Ergonomics (COPE). American Journal of Industrial medicine, Suppl. 1, 82-85,