Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun

Transkript

1 Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun Del B Läkemedelsrapport Apotekare Christina Lindqvist Örndahl Ansvarig för Norrtäljestudien Yvonne Lindholm FoUU chef FoUU-rapport 2012:1 del B 1

2 Omslagsbild: Personen på bilden ingår inte i studien men har godkänt att bilden får användas som omslagsbild till rapporten. Bilden är, liksom övriga bilder i delrapporten, tagen av FoUU-samordnare Kerstin Stambert. 2

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Läkemedel och läkemedelsanvändning... 4 Inledning... 4 Tre centrala begrepp... 4 Läkemedelsgenomgång... 4 Läkemedelsavstämning... 5 Läkemedelsberättelse... 5 SKL:s studie... 6 Norrtäljestudien... 8 Inledning... 8 Syfte... 8 Metod...10 Begreppsförklaringar...10 Resultat...11 Läkemedel och läkemedelsanvändning...11 Kommentar...12 Läkemedelsrelaterade problem (LRP)...14 Kommentarer till punkterna i tabell ovan:...14 Den multisjukes läkemedelsbehandling...15 Får den multisjuke optimal läkemedelsbehandling?...15 Konkreta exempel:...16 Tar den multisjuke de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt?...16 Finns läkare med helhetsansvar för läkemedelsförskrivningen?...18 Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel?...18 Sammanfattning...19 Identifierade systembrister...19 Många åtgärder på nationell nivå...20 Begreppsförklaring bilaga

4 Läkemedel och läkemedelsanvändning Inledning I denna del av rapporten om de mest sjuka äldre och läkemedel redovisas först resultaten från SKL:s hela studie och därefter resultaten av studien i Norrtälje. Avslutningsvis redovisas några av de åtgärder som Socialstyrelsen redan vidtagit, under den tid arbetet med att ta fram föreliggande rapport pågått. Nedan förklaras inledningsvis tre centrala begrepp som används i rapporten: läkemedelsgenomgång, läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse, Källa: Socialstyrelsens hemsida. Tre centrala begrepp Läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgångar används främst för att öka patientsäkerhet och kvalitet vid långvarig läkemedelsbehandling. Metoden kan förhindra att patienter tar läkemedel som inte längre behövs eller som påverkar varandra negativt. Patient och närstående samt läkare, sjuksköterska och omvårdnads- eller omsorgspersonal som känner patienten väl bör vara med vid genomgången. Även farmaceuter kan vid behov anlitas vid läkemedelsgenomgångar för att öka den farmakologiska kompetensen i gruppen. En läkemedelsgenomgång bör enligt Socialstyrelsen innehålla följande moment: Dokumentation om patientens sjukdomsbild, aktuella symptom och aktuella och tidigare ordinarie läkemedel samlas in. Gruppen går igenom och diskuterar patientens läkemedelslista. Patienten och närstående ges möjlighet att redogöra för patientens läkemedelsintag, beskriva olika reaktioner på läkemedlen och ställa frågor. Genomgången ska också klargöra om patienten tar andra läkemedel eller naturmedel än de som finns på listan, eller om det finns läkemedel på listan som patienten inte tar. För varje läkemedel granskas om det finns en aktuell indikation och om läkemedlets effekt har utvärderats. Vidare analyseras risken för interaktioner och biverkningar. Varje läkemedel ska kritiskt ifrågasättas, särskilt om det rör sig om långvariga behandlingar. Om patienten har ordinationer från flera olika läkare kan dessa behöva kontaktas i samband med läkemedelsgenomgången. Resultatet av genomgången blir en uppdaterad och relevant läkemedelslista. Patientansvarig läkare är den som har ansvar för att ta initiativ till genomgången, men alla i vårdteamet kan begära en genomgång om de tycker att något verkar felaktigt gällande de läkemedel patienten behandlas med. 4

5 Läkemedelsavstämning Läkemedelsavstämning är en metod för säker läkemedelsanvändning som kan användas i alla vårdformer vid både korta och långa vårdtider. En systematisk läkemedelsavstämning ska enligt Socialstyrelsen innehålla följande steg: Vid ny kontakt eller inskrivning: Kartlägg vilka läkemedel patienten är ordinerad, samt vilka läkemedel (inklusive receptfria) patienten faktiskt använder. Under vårdtiden: Dokumentera läkemedelsändringar och ange orsak till ändringar. Håll patienten och eventuellt närstående informerade och uppdaterade. Vid utskrivning: Identifiera vem som ska ha information om patientens läkemedelsanvändning och överför relevant information senast ett dygn efter utskrivningen. Ge patienten en aktuell skriftlig läkemedelslista och gå igenom innehållet tillsammans med patienten. Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelser ska ingå i utskrivningsmeddelandet efter en sjukhusvistelse för att förbättra kommunikationen mellan sjukhusvården och primärvården. Av läkemedelsberättelsen ska framgå vilka förändringar som har gjorts i patientens läkemedelsbehandling under vårdtiden och orsaken till ändringarna. Läkemedelsberättelsen ges till patienten och skickas också till nästa vårdgivare, exempelvis kommunen eller primärvården. En läkemedelsberättelse ska innehålla: En kort beskrivning av inläggningsorsak, vad som gjorts och vad som planeras. Vilka läkemedelsförändringar som gjorts och varför. En läkemedelslista med information om preparat, dosering, verkan och speciella anmärkningar. I nästa avsnitt sammanfattas de viktigaste resultaten av SKL:s nationella studie av de 298 äldre rörande läkemedel och läkemedelsanvändning. 5

6 SKL:s studie Ett av de mål de mål som staten och Sveriges kommuner och Landsting gemensamt satt upp för den så kallade äldresatsningen är en god och säker läkemedelsanvändning. Detta har sedan konkretiserats i två punkter: Läkemedelsbehandling ska följa Socialstyrelsens indikatorer för God läkemedelsterapi för äldre Antal äldre som drabbas av läkemedelsrelaterade problem ska minimeras. Av SKL:s rapport 1 framgår att flertalet äldre använder ett stort antal läkemedel. I medeltal används 9.9 olika läkemedel per person. Antalet varierade dock mellan 1 och 27 olika preparat. Några skillnader mellan kvinnor och män när det gällde antal läkemedel kunde inte utläsas av studien. Däremot visade studien på ett samband mellan antalet läkarkontakter och antalet förskrivna läkemedel. Ju fler läkarkontakter, ju fler läkemedel hade i allmänhet de äldre. De fem vanligaste typerna av läkemedel var blodförtunnande medel, Betareceptorblockerande medel mot hjärtsvikt och högt blodtryck, lätta smärtstillande medel, urindrivande medel av loop-typ samt blodfettsänkande medel. När det gällde vilka läkemedel de äldre använde fanns det däremot tydliga skillnader mellan könen. Männen använde i större utsträckning än kvinnorna blodförtunnande och blodfettsänkande läkemedel. Kvinnorna använde däremot mer magsårsmedel, sömnmedel och kalcium än vad männen gjorde. Hjärt- och kärlläkemedel var lika vanliga hos män som hos kvinnor. Gurner har även gjort en jämförelse med tidigare studier av äldres läkemedelsanvändning och hennes slutsats är att den totala användningen av läkemedel i stort sett inte förändrats, men att de äldre idag däremot använder mindre av lugnande medel och sömnmedel. Däremot har användningen av medel mot olika kroppsliga sjukdomar ökat. Av rapporten framgår också att andelen läkemedelsrelaterade problem (LRP) ökat och uppgår i SKL:s studie till i genomsnitt 5,1 per äldre. Undersökningen bekräftat också vad tidigare studier visat nämligen att det ofta skiljer sig mellan vårdcentralens läkemedelslista och den äldres verkliga läkemedelsanvändning. Detta innebär i sig ett stort hot mot patientsäkerheten. Ett av de problem som apotekarna stötte på när de gick igenom de äldres journaler var dåligt dokumenterade diagnoser som grund för läkemedelsbehandlingen. Andra problem som apotekarna noterade i samband med journalgenomgångarna var: att nya läkemedel ständigt tillkom från olika håll att läkemedel felaktigt låg kvar trots att behandlingen borde ha upphört. 1 Gurner, Ulla Utanför sjukhuset. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende (s ). 6

7 Alla apotekarna som deltog i SKL:s studie skulle också försöka ta reda på om det funnits läkare som följt, värderat och omprövat läkemedelsförskrivningen samt om de olika förskrivarna av läkemedel samarbetat med varandra. Av Gurners rapport framgår att så skett endast i ett mindre antal fall. Av rapporten framgår (s.105 ) att överföringar mellan vårdgivare misstolkats ordinationer tappats bort det saknades motiveringar till förändringar i läkemedelsföreskrivningen liksom kring uppföljning och behandlingstidens längd uppgifter om njurfunktion och labvärden förekom sparsamt utom vid kontroll av patienter som stod på waran tog ingen läkare helhetsansvaret när många olika läkare var inblandade det brast i informationsöverföring mellan olika vårdnivåer akutbesök och andra tillfälliga vårdkontakter resulterade i nya läkemedel för lindring av symptom istället för långsiktig behandling kontakterna mellan akutmottagning och vårdcentral fungerade endast då anhöriga eller patienten själv informerade om akutbesöket och vad som skett där. Den beräknade genomsnittliga årliga läkemedelskostnaden för de äldre låg enligt Gurners rapport på kronor, vilket motsvarar en kostnad på 27 kronor per dag. Spridningen var dock stor. Lägsta årskostnad var 217 kronor och den högsta kronor. Kvinnornas genomsnittliga läkemedelskostnad var något högre än männens, kronor jämfört med kronor. I nästa avsnitt redovisas resultaten av den studie apotekare Christina Lindqvist Örndahl genomförde avseende de 21 äldre i Norrtälje. 7

8 Norrtäljestudien Inledning Multisjuka äldre är en grupp som är storkonsumenter av vård och ofta har svåra och komplexa behov och problem. Det ställer krav på samarbetet mellan olika aktörer i vården, i omsorgen, mellan patienten själv och de anhöriga 2. I Norrtälje genomfördes Sverige Kommuner och Landstings (SKL) studie Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre av sjuksköterskan Inger Åkerblom från TioHundra och apotekare Christina Lindqvist Örndahl, Apoteket Farmaci. Under arbetets gång konsulterades även apotekare Maria Danell Möller, Apoteket Farmaci. Läkemedelsstudien omfattar perioden Studien är samtidigt en del av en nationell uppföljning av studier som genomförts av multisjuka i Stockholm 2006 och i Gävle Undersökningsgruppen multisjuka äldre utgörs i projektet av personer 75 år och äldre som bor i ordinärt boende och som under en tolvmånadersperiod har vårdats tre eller flera gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna period fått diagnoser från tre eller flera olika sjukdomsgrupper enligt ICD 10. Genomgångarna omfattade 21 personer. Medelåldern var 83 år och 52 procent var kvinnor. Antal läkemedel var i medeltal 8,7 (3-16) preparat per person, varav 2,2 var för vid behovs bruk. Sex patienter hade fler än 10 läkemedel. Den genomsnittliga läkemedelskostnaden var ( ) kronor per år. Tre patienter i studien hade en betydligt dyrare läkemedelsbehandling än övriga patienter, vilket drog upp genomsnittet. I Sverige är genomsnittet för äldre i ordinärt boende 5-6 läkemedel per person, men 15 % har fler än 10 läkemedel. 3 I TioHundra AB finns ett gemensamt journalsystem, TakeCare som sjukhuset och vårdcentralerna i TioHundra AB använder. Två vårdcentraler i kommunen har journalsystemet Profdoc. Det finns ingen kommunikation mellan TakeCare och Profdoc. Procapita är som framgått av del A, ett journalsystem som hemtjänst, biståndsbedömare, arbetsterapeuter, undersökerskor och distriktssköterskor dokumenterar i. Läkarna skall ha tittfunktion men inloggning saknades ännu för flera läkare när studien gjordes. Syfte Syftet med projektet var att identifiera systembrister och områden där det finns förbättringspotential för Norrtäljes sjukvård. 2 Fastbom J, Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär en ökad risk för problem. Läkemedelstidningen 2001.nr.14 vol 98: ). 3 Källa SBU 2009, Äldres läkemedelsanvändning- hur kan den förbättras?. 8

9 I analysen ingick granskning av journalhandlingar för att kunna besvara de fyra frågorna på nästa sida: 9

10 1. Fick den multisjuke äldre lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? 2. Tog den multisjuke äldre de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt? 3. Fanns det någon läkare som under perioden höll ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen? 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Metod Intervjuer genomfördes hemma hos 21 multisjuka i Norrtälje kommun. Vid intervjuerna med de 21 multisjuka äldre noterades de läkemedel, som de äldre själv uppgav. De uppgivna läkemedlen sammanfattades i en läkemedelslista för varje person (lista 1). Patienterna visade bl.a. läkemedelslistor från Apoteket, sjukvården, dosetter delade av distriktssjuksköterska, Apo Dos-kort och hela burkar med läkemedel. Läkemedelslistan (lista 1) jämfördes sedan med aktuell läkemedelslista i respektive vårdcentrals journalsystem (lista 2). Dataprogrammet Monitor har använts för registrering, analys samt för att bedöma läkemedelsbehandlingens kvalitet enligt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (Socialstyrelsen, 2010). För mer information om Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, se Läkemedelsrelaterade problem (LRP) bygger på data hämtade från journaler och aktuell läkemedelslista (lista 2) Begreppsförklaringar För att underlätta läsningen av resultaten förklaras några begrepp som används i bilaga B 1. I nästa avsnitt redovisas dels de resultat som framkom vid studien, dels apotekarens svar på de fyra frågor som SKL ställde. Se Syfte 10

11 Resultat Läkemedel och läkemedelsanvändning Nedan redovisas de vanligast förekommande läkemedlen dels i form av en tabell, dels i ett diagram. Efter diagrammet finns förklaringar i form av kommentarer. Procenttalen är beräknade på 21 individer. Antal individer anges inom parentes i tabellen nedan. Tabell B 1. De vanligast förekommande läkemedlen i Norrtäljes studie ATC Läkemedelsgrupp Användning % antal B01A Antikoagulantia 76,2 (16) N02B Övriga analgetika och antipyretika 47,6 (10) C03C Loop-diuretika 42,9 (9) C07A Beta-receptorblockerande medel 38,1 (8) A06A Laxantia 33,3 (7) C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 28,6 (6) N05C Sömnmedel och lugnande medel 23,8 (5) A12A Calcium 23,8 (5) A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 23,8 ( 5) N06A Antidepressiva medel 23,8 (5) N02A Opioider 23,8 (5) C09A ACE-hämmare 19,0 (4) B03B Vitamin B12 och folinsyra 19,0 ( 4) C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 19,0 (4) R03B Övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, inhalationer 19,0 (4) R03A Adrenergika inhalationer 19,0 (4) 11

12 80% 76% 70% 60% 50% 48% 43% 40% 30% 38% 33% 29% 24% 24% 24% 24% 24% 20% 19% 19% 19% 19% 19% 10% 0% Antikoagulantia Lätt analgetika (paracetamol) Loop-diuretika Beta-receptorblockerare Laxantia Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar Sömnmedel och lugnande exv ataraktika Kalcium Medel vid magsår och GERD Antidepressiva medel Opioider ACE - hämmare Vitamin B12 och folinsyra Kolesterol - och triglyceridsänkande Medel vid obstruktiva lungsjukdomar Andrenerga, inhalationer Diagram B 1. De vanligast förekommande läkemedlen i Norrtäljes studie Kommentar Nedan kommenteras resultaten i tabell B1 och diagram B1 utifrån Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Indikator 1:1 Ett preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger. Omfattar läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Användningen av dessa preparat skall vara så låg som möjligt. Preparat som omfattas av indikatorn är följande: Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) Läkemedel med betydande antikolinerg effekt (t.ex. Atarax, Tryptizol, Detrusitol, Theralen) Tramadol (t.ex. Tradolan, Tiparol) Propiomazin (Propavan) Tre patienter i studien, 14,3 %, behandlades med långverkande bensodiazepiner och 5 % (1 patient) behandlades med propiomazin. Inga patienter behandlades med antikolinergika och Tramadol. I jämförelser med studier genomförda på äldreboende i Stockholm är användningen av långverkande benzodiazepiner hög. När det gäller användningen av propiomazin utmärker sig inte resultatet. 12

13 Indikator 2:8 Tre patienter, 14,3 %, använde ett NSAID preparat (både peroralt och kutant administrerat). Användningen är ovanligt hög jämfört med användningen på andra orter i Sverige. Enligt SoS indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre bör korrekt och aktuell indikation finnas för oral administrering pga. att risk för magblödning, hjärtinkompensation, vätskeretention och njurfunktionsnedsättning föreligger. Några patienter köpte receptfri NSAID på apoteket men några noteringar i journalen om receptfria läkemedel inte fanns. Någon patient använde NSAID för kutan applikation tillsammans med tablett diklofenak 50 mg vid behov. Ordinationen enligt journalen var 1x2. Noteras bör att dygnsdosen för äldre inte bör överstiga halva maxdosen, vilket motsvarar 75 mg för diklofenak. I jämförelse med studier gjorda på äldreboenden är användningen av NSAID i hög. I studien framgick att nio patienter av de 21 multisjuka uppgav smärta ibland eller ofta. Sju patienter behandlades endast med lätta analgetika och två patienter hade ingen behandling alls. Tidigare studier 4 visar på en underbehandling av smärta hos äldre. Enligt kvalitetsindikatorn bör man, vid otillräcklig effekt av behandling med ett lätt analgetikum, i första hand överväga att lägga till en stark opioid. Fyra av 21 patienter i vår studie hade lätta analgetika i kombination med någon opioid (Norspan eller Oxynorm). En viss underanvändning av opioider tycks dock föreligga men i jämförelse med andra orter i det nationella projektet är det ungefär i samma storleksordning. Indikator 1:6 Interaktioner av klinisk betydelse omfattar de som är klassificerade som C eller D enligt LIF s interaktionsregister. I studien av de 21 multisjuka påträffades 6 individer med C-interaktion, motsvarande 29 % av patienterna. C- interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet dvs. dosanpassning kan krävas. I journalen påträffades inga eller få noteringar om att dessa interaktioner uppmärksammats. Exempel på C-interaktion som påträffades i studien: Alvedon Forte och Waran, ACE-hämmare och NSAID. D-interaktioner påträffades hos 5 patienter vilket motsvarar 24 % av patienterna i studien. D-interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser bl.a. svåra biverkningar och utebliven effekt. D-interaktioner är svåra att bemästra med individuella doseringar och kombinationen av läkemedel som leder till D- interaktioner bör därför undvikas. Exempel på D-interaktion som påträffades under journalgranskningen: Waran och Ipren Lågdos ASA och COX-hämmare (NSAID) Cordarone och Waran. Några av ovannämnda interaktioner orsakades av att patienten tog receptfria läkemedel som läkaren inte kände till. Övriga interaktioner gällde läkemedel som ordinerats av läkare. 4 Fastbom, J Äldre och läkemedel 2006 Liber AB, ISBN

14 När det gäller D- interaktioner visar resultatet i studien på ett stort antal interaktioner jämfört med sammanställningar i Öppna jämförelser från Stockholms län. 5 Läkemedelsrelaterade problem (LRP) Totalt identifierades 161 potentiella LRP, vilket motsvarar i genomsnitt 7,7 LRP per individ. I ett senare led skulle det vara läkarens ansvar att avgöra om problemen är kliniskt relevanta. Tabell B 2. De 15 vanligaste typerna av läkemedelsrelaterade problem (LRP) Typ av LRP Antal 1. Annat Biverkningar Underbehandling Läkemedelsinteraktion, summaeffekt Aktuell indikation saknas, är oklar Eller fel Läkemedlet används ej Kontraindikation 7 8. Patienten överanvänder/överdoserar 6 9. För hög dos Patienten underanvänder/underdoserar Ej rekommenderat läkemedel Hanteringsproblem Olämplig beredningsform eller Regim Dosen ej anpassad till Njurfunktionen Riskläkemedel 2 Kommentarer till punkterna i tabell ovan: 1 I kategorier Annat ingår: Obehandlad indikation t.ex. KOL, hjärtsvikt. Ej dokumenterad i journalen valet av ej rekommenderad terapi t.ex. Plendil istället för ACE-hämmare vid hjärtsvikt. Läkemedelslistan som patienten uppger stämmer inte överens med läkemedelslistan som finns i journalen. Ordination saknas men läkemedlet används av patienten. 2 Misstänkta 3 Med utgångspunkt från satta diagnoser och patientens symtomskattning 5 Framgick inte vid journalgranskningen 12 T.ex. felaktig hantering av thurbohalern, inhalatorn till Spiriva 15 T.ex. NSAID vid gastrit och ulcus 5 Källa: Öppna jämförelser 2010 av hälso- och sjukvården kvalitet och effektivitet. 14

15 Den multisjukes läkemedelsbehandling Information från intervjutillfället och granskning av 18 månaders vårdcentralsjournaler ligger till grund för att kunna besvara de tidigare angivna frågorna: 1. Fick den multisjuke äldre lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? 2. Tog den multisjuke äldre de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt? 3. Fanns det någon läkare som under perioden höll ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen? 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Får den multisjuke optimal läkemedelsbehandling? Många patienter har en komplex sjukdomsbild. Att alla diagnoser klart och tydligt framgår i det gemensamma journalsystemet torde göra det lättare att få ett samlat grepp över patientens tillstånd och behandling. I många fall fungerar detta bra. Trots det finns det emellertid vissa brister. Exempel på brister uppmärksammade efter granskning av journalerna: Knapphändig information i journaltexten. Bristfällig dokumentation, diagnoser verkar tappas bort och förblir obehandlade. Noteringar i journalen att behandling avslutats eller inte skall sättas in saknas. Läkemedel finns men diagnos saknas Trots angivna diagnoser ordineras läkemedel som är kontraindicerande. Trots information om överkänslighet ordineras dessa läkemedel Patienter med dokumenterade fall har ordinerats läkemedel som ökar fallrisken. Konkreta exempel: Patienten har nydiagnostiserad hypertoni. Ingen dokumentation av blodtryckskontroll finns noterat i journalen 6 månader efter diagnos. Diabetespatient med hypertoni saknar behandling med rekommenderad behandling med ACE-hämmare. Samma patient har diagnosen KOL men saknar behandling. Patient med hjärtsvikt och flimmer har i dagsläget ingen behandling. Är ordinerad betablockerare men följer inte ordinationen. Patienten behandlas med Simvastatin, diagnos framgår inte av journalen. Patient har hjärtsvikt och problem med både mage och buk men ordineras NSAID. Enligt journalen framgår överkänslighet mot morfin men patienten har ordinerats Oxynorm. Patient står på LasixRetard 30 mg men fick vid senaste sjukhusbesöket plötsligt 30 mg x 2, okänt varför. Patienten har ätit den höga dosen sedan dess. Verkar mer som en slump, finns inga anteckningar om att någon gjort en medveten höjning (journalanteckning från vårdcentral) 15

16 För de vårdcentraler som har journalsystem som inte är kopplade till slutenvårdens journalsystem kan andra typer av problem uppstå: Uppmaningar om att från sjukhuset påbörjade behandlingar skall följas upp på vårdcentralen genomförs inte. Slutanteckningar från sjukhuset är inscannat men osignerat. Det framgår alltså inte med tydlighet att läkaren tagit del av journalerna Konkreta exempel: Patienten är listad på vårdcentral som mycket sällan besöks. Patienten åker däremot ut och in på sjukhuset. Läkarna på sjukhuset ordinerar och ser till att alla indikationer blir behandlade. Läkemedelslistan på vårdcentralen är inte uppdaterad. Därmed ser det ut som om inte patienten följer ordinationerna. (följer bara 2 av 14 givna ordinationer från vårdcentralen, hjärtsviktbehandling har han slutat med). Detta är en trolig orsak till att patienten åker ut och in på sjukhuset (11 besök/tillfällen på 11 månader). Vårdcentralsläkaren följer inte upp ordinationerna från sjukhuset, är okända enligt journalanteckningarna. Vid studietillfället finns det ingen korrekt läkemedelslista vare sig på vårdcentralen eller i TakeCare. Patient behandlas med Kalium, ordination framgår inte av vårdcentralens journal. Dessutom har patienten en kontraindikation för behandling med peroralt kalium. Exemplen ovan har för några av de multisjuka säkert bidragit till onödigt lidande och onödiga akutbesök och inläggningar på sjukhus. Frågan är vems ansvar det är att behandlingen blir genomförd på ett korrekt sätt? I det här perspektivet kan man diskutera både patientens complience dvs. patientens följsamhet till läkarens behandling och dels begreppet concordance. Concordance kan beskrivas som en samstämmighet mellan till exempel läkarens och patientens uppfattning om sjukdomen och dess terapi. Concordance är att ses som ett verktyg för att nå bättre följsamhet. Tar den multisjuke de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt? Vid mer långvarig behandling är det endast en tredjedel av patienterna som använder medicinen på ett av läkaren föreskrivet sätt. Åtta patienter av de 21 i studien har ur intervjumaterialet identifierats som tagit sina förskrivna läkemedel på felaktigt sätt. Intentionerna med behandlingen har därför inte kunnat uppfyllas och patientens besvär inte fått optimal behandling. Många av nedan konkreta exempel var inte vården informerade om (Om man inte frågar får man inget veta). Dessutom framgick av intervjun att compliance många gånger varit dålig och någon concordance kring behandlingen ofta inte har funnits. Konkreta exempel: Patienten tog två tabletter Imovane 7,5 mg. Det har enligt journalanteckningarna uppmärksammats och patienten ordinerades Propavan istället! (läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger.) Sömnläkemedel tas regelbundet och patienten upplever sömnproblem. Intermittent behandling rekommenderas eftersom risk för att effekten uteblir pga. att tolerans utvecklats. 16

17 Vid intervjun framgick att patienten tog Citalopram vid behov när hon kände sig orolig. Patienten har rört ihop ordinationen för kortison och inte tagit läkemedlet enlig doseringsschema. Patienten upplever sveda från underlivet, är ordinerad Vagifem men använder det inte. Patienten har inte förstått syftet med behandlingen. Patienten hade fått ändrad ordination från Alvedon till Alvedon Forte. Han noterade inte detta utan fortsatte att ta sin värkmedicin enligt tidigare vilket innebar en överdosering på 4 g paracetamol per dag. Först när han börja må dåligt observerades misstaget. Patienten tar extra doser av Spiriva då han känner att medicinen inte har effekt. Patienten tar Xalatan ögondroppar både morgon och kväll, ordinationen är 1 droppe till kvällen. Tätare dosering har visat sig ge sämre trycksänkande effekt. Inhalationssteroid används vid behov. Dosen Alvedon är alltför hög och inte anpassad till patientens smärta. Hon har fortfarande ont men att ta maxdos Alvedon har inte hjälpt henne. Hon samlar därför på hög för att ha vid behov. Ordinationen borde ha sett över! Ovanstående exempel visar på vikten av att någon tar sig tid att diskutera med patienten om dess läkemedel, man får en samstämmighet kring behandlingen så att intentionerna med behandlingen uppnås. Det visar även på vikten av att patienten följs upp. Patienten skulle må mycket bättre och satsade resurser (kr) ge utdelning. Bara två av de 21 intervjuade patienterna hade ApoDos, ett verktyg för att öka följsamheten till ordinationen och att underlätta läkemedelshanteringen. En del av ovan exempel hade kunnat avstyras med ApoDos och en del hade inte kunnat förebyggas med ApoDos då det är läkemedel som inte dosdipenseras utan levereras i hela förpackningar. I de fall anhöriga eller hemtjänstpersonal hämtar på apoteket finns stor risk att patienten inte nås att den viktiga informationen apoteket ger. Apotekets roll är bl.a. att förstärka läkarens budskap och säkerställa att patienten förstått hur läkemedlet ska hanteras. 17

18 Finns läkare med helhetsansvar för läkemedelsförskrivningen? I studien ställdes frågan: fanns någon läkare som under perioden håller ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel och som följer, värderar och omprövar läkemedelsförskrivningen? Nio patienter av de 21 intervjuade upplevde att de hade en läkare som tog ett helhetsansvar för läkemedelsbehandlingen. Noteras bör att flera av de multisjuka upplevde att det var läkare på sjukhuset som hade denna roll. Några patienter vände sig enbart till sjukhuset, saknade förtroende för vårdcentralen eller via anhöriga fick den hjälp de behövde från sjukhusets läkare. Vår bedömning efter journalgranskning är att 11 patienter hade en läkare som hade ett helhetsansvar. Det är särskilt viktigt att läkemedelsbehandlingen regelbundet omprövas, utvärderas och dosanpassas. I studien framgick att för 19 av 21 patienterna som intervjuades stämde inte läkemedelslistan1 (de läkemedel som patienten uppgav) med läkemedelslista 2 (läkemedelslistan i journalen). Två av dessa var dock relativt väl överensstämmande, bara någon liten skillnad i listorna noterades. För god och säker vård krävs att ansvarig läkare regelbundet reviderar läkemedelslistan i journalen. Flera av patienterna i studien visade Apotekets förteckning över sparade recept som lista på vilka läkemedel de använde. Denna lista är inte avsedd att användas som medicinlista, då slutexpedierade recept inte finns med och ordinationer som inte längre är giltiga ligger kvar så länge receptet är giltigt. Förskrivaren har inte möjlighet att själv ta reda på vilka recept som finns sparade i receptregistret. Det visar på vikten av att läkemedelslistan i journalen alltid är reviderad och meddelad patient samt att det finns en god kommunikation med förskrivare och patient eller dess anhöriga. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel? I intervjun ställdes frågan: Hur samarbetar förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? För nio av de 21 multisjuka framgick att det fanns ett bra samarbete kring patienten och dess behandling. I tio fall var samarbetet mindre bra eller dåligt utifrån journalgranskningen. I ett fall var det svårt att utläsa då det var oklart vilken vårdcentral patienten var listad på. I något fall är den multisjuke listad på en vårdcentral men de anteckningar som finns i journalen kommer från läkare och sjuksköterskor och undersköterskor från annan vårdcentral. Exempel på identifierade brister: Uppmaningar från sjukhuset t.ex. i slutanteckningar och remisser om att påbörjade behandlingar skall följas upp på vårdcentralen utförs inte. Slutanteckningar från sjukhuset är inscannat men osignerat. Det framgår alltså inte om läkaren tagit del av externa epikriser. Bristfälliga anteckningar om samarbete mellan läkare i olika vårdformer och andra aktörer t.ex. i kommunen. 18

19 Sammanfattning Intentionerna med ett gemensamt journalsystem var bl.a. att öka möjligheten för att olika aktörer kring patienten ska kunna kommunicera och utbyta information om bl.a. läkemedel. För att detta skal kunna uppfyllas krävs att primärvårdens och slutenvårdens förskrivare regelbundet reviderar läkemedelslistan. Studien har visat att intentionerna med ett gemensamt journalsystem inte har uppfyllts. Att få en väl fungerande läkemedelsbehandling ställer stora krav på fungerande samarbete mellan vårdens olika aktörer, den äldre själv och dess anhöriga. Att ha en namngiven patientansvarig läkare, att arbeta med begreppet concordance och att identifiera brister bl.a. i patientens praktiska hantering av läkemedel skulle sannolikt öka compliance och ge stora vinster. Identifierade systembrister Nedan sammanfattas de brister i systemet som studien visade på: Läkemedelslistan reviderades inte regelbundet, gav ingen samlad bild av aktuella läkemedel. Läkare med helhetsansvar saknades i många fall Samarbete mellan olika aktörer i vården hade brister Concordance kring patientens behandling saknades. Noteringar om att ansvarig läkare tagit del av journalanteckningar framgick inte alltid då journalanteckningarna varit osignerade. Om vårdcentralen endast tar ställning till skickade remisser och inte tar del av slutanteckningar/epikriser finns risk att viktig och värdefull information går förlorad. Bristfälliga journalnoteringar. Läkarna hade inte tillgång till alla journalsystem t.ex. Procapita där hemtjänstpersonal, sjuksköterskor, undersköterskor m.fl. dokumenterar. En slutsats som apotekaren också drog av sin studie var att när det gällde patientens läkemedelsbehandling var den avhängig av vilken vårdcentral, vilken läkare och vilken patient det handlade om. 19

20 Många åtgärder på nationell nivå Sedan rapporten kom ut har en hel del hänt när det gäller äldre och läkemedel. Socialstyrelsen hade redan före rapporten uppmärksammat att det fanns allvarliga brister och resultaten från SKL:s studie blev snarast en bekräftelse på vad myndigheterna redan visste. Satsningar på de äldres läkemedelsanvändning prioriteras, som framgår av nedanstående citat av Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm i förordet till rapporten Äldre med regelbunden medicinering antalet läkemedel som riskmarkör publicerad i juni 2012, för närvarande högt av Socialstyrelsen: Socialstyrelsen anser att en kvalitetsförbättring av äldres läkemedelsanvändning är nödvändig. Införandet av nya bindande föreskrifter om läkemedelsgenomgångar och flera samtidiga förändringar som rör informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser är ett led i att förbättra läkemedelsförskrivningen för de äldre. Av ovan nämnda rapport framgår att personer över 65 år som har tre-fyra läkemedel löper en fördubblad risk att dö eller behöver söka vård på akuten. Risken kvarstår även om hänsyn tas till underliggande sjukdomar. I rapporten dras slutsatsen att antalet läkemedel är en användbar riskmarkör inför beslut om förebyggande insatser som läkemedelsgenomgångar, riktad patientinformation eller intensifierad uppföljning av behandlingseffekter. En omfattande läkemedelsbehandling hos äldre personer signalerar en ökad risk för såväl behov av besök på akutmottagningen som för blödning i mage och/eller tarm. Även risken för fallskador ökar. Socialstyrelsens har även i år omarbetat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården med krav på rutiner för regelbundna och systematiska genomgångar av äldres läkemedelsbehandling. De ändringar och tillägg som gjorts i SOSFS 2000:1 innebär bland annat att äldre över 75 år som har fem eller fler läkemedel ska erbjudas läkemedelsgenomgång: 3 En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid 1. besök hos läkare i öppen vård, 2. inskrivning i sluten vård, 3. påbörjad hemsjukvård och 4. inflyttning i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska dessutom erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen. Skyldigheten att erbjuda läkemedelsgenomgångar gäller för de vårdgivare som i sin verksamhet har läkare anställda eller har läkare som arbetar där på uppdrag eller annan liknande grund. (SOSFS 2012:09). 20