Gott Nytt År önskar Läkemedelsverket

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Gott Nytt År önskar Läkemedelsverket"

Transkript

1 ÅRGÅNG 12 F R Å N NR 7/8 DECEMBER 2001 L Ä K E M E D E L S V E R K E T Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Rekommendationen ger riktlinjer bland annat för behandling och profylax av transplanterade och immunsupprimerade patienter. Diagnostik, monitorering av behandling och resistensbestämning diskuteras även. Läs mer på sidan 6. Handläggning av Faryngotonsillit Rekommendationer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit har utarbetats. Vid tydliga symtom och kliniskt eller laboratoriemässigt säkerställd Streptococcus pyogenesorsakad faryngotonsillit bör patienten erbjudas penicilli V i tio dagar. Vid recidivinfektion rekommenderas ett cefalosporin alternativt klindamycin. Läs mer på sidan 44. Glukosamin en lägesrapport Läkemedelsverket beslutade tidigare i år att produkter innehållande glukosamin ska klassificeras som läkemedel. Detta fick till följd att saluförbud beslutades mot ett antal glukosaminprodukter och en begränsad tid för utförsäljning fastställdes. Läkemedelsverket har nu efter EU-kommissionens utlåtande beviljat förlängd slutförsäljningstid för de aktuella produkterna. Slutförsäljningen, för såväl detaljist som grossist, gäller fram till den 31 oktober Sidan 3. opati i samband med olanzapinbehandling som rapporterats till det svenska biverkningsregistret. Läs mer om fallet på sidan 76. Topimax och sällsynta fall av akuta trångvinkelglaukom och närsynthet Fram till den 17 augusti har det till tillverkaren av Topimax (topiramat) rapporterats 23 fall med akut myopi och sekundärt trångvinkelglaukom. Biverkningen har i dessa fall i huvudsak inträffat redan under första månaden efter insatt behandling, och har snabbt gått tillbaka efter att topiramat satts ut. Sidan 76. Nya Läkemedel Migea Rapid (tolfenamsyra) är ett NSAID-preparat för behandling av akuta migränattacker. Jämförande studier mot andra NSAID saknas och det kliniska värdet är oklart jämfört med tidigare godkända behandlingsalternativ. Se sidan 78. Gott Nytt År önskar Läkemedelsverket Biverkningsnytt Zyprexa och dilaterad kardiomyopati En man i yngre medelåldern som behandlats med Zyprexa 5 mg dagligen i ett och ett halvt år utreddes för successiv viktsuppgång en månad efter att Zyprexa satts ut. Dilaterad vänsterkammare med kraftigt nedsatt ejektionsfraktion och dåliga blodgaser påvisades. Detta är det första fallet av kardiomy- Läkemedelsverkets hemsida Svensk medicinsk information på Internet

2 Innehåll Observanda Ny hemsida Schengenintyg framtiden Glukosamin en lägesrapport Nytt EU-direktiv för kliniska prövningar....4 Ändrad adress för biverkningsrapportering i kliniska prövningar Ändrade regler för sjuksköterskors förskrivningsrätt Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Rekommendationer Bakgrundsdokumentation Antivirala medel mot CMV, verkningsmekanismer och resistensutveckling Laboratoriediagnostik av infektioner med humant cytomegalvirus CMV-infektioner efter stamcellstransplantation Behandling och profylax av cytomegalvirusinfektioner vid transplantation av solida organ CMV HIV Kongenitala cytomegalvirusinfektioner Handläggning av Faryngotonsilliter Rekommendationer Bakgrundsdokumentation Klinisk och laboratoriediagnostik vid faryngotonsillit Purulenta komplikationer till steptokocktonsillit Invasiva Streptococcus pyogenes (S.p)-infektioner Komplikationer till streptokockinfektion...59 Bärarskap/smittspridning av Streptococcus pyogenes (S.p) Effekt av behandling med antibiotika på komplikationer, symtom och sjukdomsförlopp vid faryngotonsillit Läkemedel för behandling av faryngotonsillit användning och biverkningar Behandling av faryngotonsillit orsakad av Streptococcus pyogenes Biverkningsnytt Zyprexa (olanzapin) dilaterad kardiomyopati Topimax sällsynta fall av akuta trångvinkelglaukom och närsynthet Läkemedelsmonografier Migea Rapid (tolfenamsyra) Översikt över läkemedelsmonografier Biverkningsblanketter Biverkningsblankett Vad ska rapporteras? Biverkningsblankett för djur Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon: Telefax: Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Brigita Jansson Delslind, Christina Brandt, Björn Beermann Ytterligare exemplar kan rekvireras från Enheten för läkemedelsinformation och -läkemedel i användning ISSN Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

3 Observanda Ny hemsida Läkemedelsverket har från och med den 22 augusti en ny hemsida. För er som är vana att använda så kommer kanske den nya strukturen att kännas lite ovan. Den nya webbplatsen innehåller en hel del nyheter som till exempel information om Kliniska prövningar och Läkemedelsnära produkter. Vi ber även om överseende om det den första tiden skulle trassla med tekniken. Solveig Öijeberg-Bengtson, Läkemedelsverket Schengenintyg framtiden I och med Sveriges inträde i Schengensamarbetet den 25 mars i år infördes nya regler för resande inom Schengenområdet som för personligt bruk behöver ta med sig narkotikaklassade läkemedel. Resenären ska vid kontroll kunna uppvisa ett intyg från den behöriga myndigheten i bosättningslandet. I Sverige har Läkemedelsverket utfärdat intyg efter det att en läkare fyllt i intygsblanketten. Läkemedelsverket har tidigare informerat om detta (Information från Läkemedelsverket 2:2001, se även Under perioden 25 mars till 22 oktober har Läkemedelsverket utfärdat intyg till över patienter (antalet utfärdade intyg är betydligt fler). Regeringen har nu föreslagit (prop. 2001/02:33) att intygsutfärdandet från och med den 1 april 2002 ska tas över av Apoteket AB. Detta innebär en avsevärd förenkling för patienten som istället för att gå via läkare och Läkemedelsverket istället kan vända sig till närmaste apotek för att få sitt intyg. Intygsblanketten kommer inte att först behöva fyllas i av läkare, utan uppgifterna om förskrivande läkare hämtas från apoteksetikett eller recept. Reglerna i övrigt, till exempel vad gäller 30-dagarsgränsen, ändras inte. Läkemedelsverket kommer även fortsättningsvis att ha ett övergripande ansvar. Helena Calles, Läkemedelsverket Glukosamin en lägesrapport Från kosttillskott till läkemedel Glukosamin är i vissa europeiska länder godkänt som läkemedel för behandling av olika ledsjukdomar. Substansens effekter har studerats vid framförallt artros. I Sverige har produkter innehållande glukosamin marknadsförts som ett "kosttillskott för lederna" och sålts framförallt i hälsokostbutiker och via postorder. Eftersom dessa produkter har ett medicinskt användningsområde har Läkemedelsverket beslutat att de ska klassificeras som läkemedel och inte som kosttillskott (det vill säga livsmedel). De faller inte heller inom definitionen för naturläkemedel eftersom substansen är renframställd. Glukosaminprodukter måste därmed godkännas som läkemedel för att få säljas. Till följd av klassificeringen av glukosaminprodukter som läkemedel beslutades i början av sommaren om saluförbud mot 16 glukosaminprodukter för humant bruk. Detta innebar dock inte att glukosamin försvann från butikshyllorna med omedelbar verkan, utan att en begränsad tid för utförsäljning fastställdes. Tillfälliga försäljningstillstånd Vid samma tidpunkt som saluförbuden presenterade Läkemedelsverket ett förslag till föreskrift innebärande en möjlighet för företag att ansöka om tillfälliga försäljningstillstånd för glukosaminprodukter i avvaktan på ansökan om godkännande för försäljning som läkemedel. EU-kommissionen har numera meddelat Läkemedelsverket att föreskriftsförslaget enligt kommissionens uppfattning inte är förenligt med läkemedelslagstiftningen inom EU. Läkemedelsverket har därför beslutat att dra tillbaka förslaget till föreskrift om tillfälligt försäljningstillstånd. Glukosaminförsäljningen idag Läkemedelsverket har istället beslutat om en nationell anpassning till kommissionens utlåtande och Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 3

4 Observanda beviljat förlängd slutförsäljningstid för de aktuella glukosaminprodukterna för humant bruk. Slutförsäljningen, för såväl detaljist som grossist, gäller fram till den 31 oktober Detta medger god tid för respektive företag att ansöka om godkännande som läkemedel och att specifikt för sin produkt presentera dokumentation som stöd för kvalitet, säkerhet och effekt. Läkemedelsverket vill poängtera att de enskilda produkterna under slutförsäljningstiden inte är kontrollerade av oberoende part. Det innebär bland annat att Läkemedelsverket inte har granskat varje enskild produkts kvalitet (bland annat hållbarhet och att innehållet av glukosamin är korrekt till mängd och substans). Slutförsäljningen medges till företagen under förutsättning att det i marknadsföringen inte förekommer några medicinska påståenden. Medicinska rekommendationer Den förlängda utförsäljningstiden skall inte ses som en medicinsk rekommendation att använda glukosamin. En bedömning av glukosamins medicinska värde kan ske först efter att en ansökan om godkännande för försäljning som läkemedel granskats. Då kommer Läkemedelsverket även att ta ställning till om produkten skall receptbeläggas eller ej. Nytt EU-direktiv för kliniska prövningar Den 4 april 2001 infördes ett EU-direktiv (Direktiv 2001/20/EG) vars syfte bland annat är att implementera god prövningssed (GCP) och god tillverkningssed (GMP) när det gäller läkemedel i klinisk prövning. Man vill också åstadkomma en harmonisering inom EU av myndigheternas krav på dokumentation samt underlätta gemensam start av internationella läkemedelsprövningar i de deltagande medlemsländerna (MS) genom att göra myndigheternas handläggningstider enhetliga. Direktivet omfattar inte så kallade "non-interventional trials". För Sveriges del kommer direktivet inte att innebära någon större skillnad jämfört med idag då huvuddragen i direktivet överensstämmer med nuvarande arbetssätt. Läkemedelsmyndigheternas roll varierar dock mellan de olika medlemsstaterna. Medan de nordiska länderna sedan många år tillämpat i stort sett samma system med myndighetsgranskning/godkännande av samtliga läkemedelsprövningar så görs till exempel i England ingen myndighetsgranskning av fas I-prövningar och i Tyskland och Nederländerna sker inte någon myndighetsgranskning alls innan en klinisk läkemedelsprövning får starta. Undantag gäller för prövningar med genmodifierade produkter. GMP tillämpas inte heller generellt i EU idag för prövningsläkemedel. Direktivet omfattar också krav på att MS utför GCP-inspektioner av kliniska läkemedelsprövningar något som redan görs i Sverige. Några förändringar kan dock vara värda att påpeka: Etikkommittéernas (FEK) roll förändras inte men FEK måste nu avge sitt yttrande inom 60 dagar. Handläggningstiden inkluderar endast en kompletteringsomgång men "klockan stannas" i väntan på att kompletterande information inkommer till FEK. Vid prövningar som innebär genterapi, somatisk cellterapi eller gäller genmodifierade produkter kan förlängning ges med 30 dagar och vid behov med ytterligare 90 dagar. Vid ansökningar om xenogen cellterapi saknas tidsgräns. För varje medlemsstat skall endast ett yttrande tillåtas. I Sverige är så fallet redan idag med möjlighet för varje enskild kommitté att avge veto. Läkemedelsmyndighetens roll är betydligt sparsammare beskriven än etikkommittéernas. Innan en klinisk läkemedelsprövning kan påbörjas skall FEK ha avgett ett positivt yttrande och en ansökan om tillstånd lämnats till läkemedelsmyndigheten. Studien får påbörjas om kontrollmyndigheten ej meddelat sponsor några invändningar mot att studien skall få starta inom 60 dagar. Kortare handläggningstider än 60 dagar kan beslutas av medlemsstaterna. För genterapi, somatisk cellterapi och terapi med genmodifierade substanser samt xenogen cellterapi gäller samma tidsgränser som för FEK. Skriftligt tillstånd från Läkemedelsverket krävs för vissa icke godkända läkemedel och för läkemedel som innehåller eller kommit i kontakt med biologiska produkter samt för genterapi, somatisk cellterapi och xenogen cellterapi. Endast en kompletteringsomgång tillåts. Handläggningstiden för protokollstillägg skall vara högst 35 dagar. Läkemedelsmyndigheten och FEK skall meddelas inom 15 dagar om prövningen stoppas i förtid och berörd myndighet skall underrätta övriga medlemsstaters myndigheter. 4 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

5 Observanda Myndigheten och FEK skall meddelas inom 90 dagar efter det att en prövning avslutats. En europeisk databas skall inrättas. Denna skall innehålla: - utdrag ur ansökan om tillstånd - eventuella ändringar i ansökan eller protokoll - FEKs godkännande - besked om att prövningen avslutats - besked om genomförda GCP-inspektioner Tillgång till denna databas har endast myndigheter, den europeiska läkemedelskontrollmyndigheten (EMEA) och kommissionen. Inspektioner utförs av respektive läkemedelsmyndighet varvid EMEA informeras. Inspektionsrapporten ska vara tillgänglig för EMEA, FEK och övriga MS. MS svarar för att biverkningsrapporterna förs in i den europeiska databasen. Direktivet ska tillämpas från och med den 1 maj 2004 och MS skall före den 1 maj 2003 anpassa nationella lagar och författningar. Kommissionen kommer att utarbeta detaljerade riktlinjer för hur direktivet skall efterlevas. Kerstin Westermark, Läkemedelsverket Ändrad adress för biverkningsrapportering i kliniska prövningar Oväntade och allvarliga biverkningar som inträffar inom ramen för en klinisk prövning skall i enlighet med LVFS 1996:17 samt LVFS 1998:7 rapporteras till Läkemedelsverket. Biverkningsrapporterna skall sändas till: Biverkningsenheten, Läkemedelsverket, Box 26, Uppsala. Ändrade regler för sjuksköterskors förskrivningsrätt Riksdagen har tidigare beslutat att förskrivningsrätten för sjuksköterskor ska utvidgas till att även gälla vissa andra sjuksköterskor än distriktssköterskor. Som en följd av detta har Socialstyrelsen givits befogenhet att meddela föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskor för att de skall få förskriva läkemedel och om vilken behörighet sådan kompetens ger. Detta innebär bland annat att Socialstyrelsen tar över det ansvar för att upprätta förteckningen över vilka läkemedel som sjuksköterskor med förskrivningsrätt får förskriva som tidigare legat på Läkemedelsverket (se bilaga 5 till receptföreskrifterna, LVFS 1997:10 ändrad 1998:6). Läkemedelsverket behåller ansvaret för de förteckningar som gäller tandläkare, tandhygienister och barnmorskor (bilaga 1-4, LVFS 1997:10). Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel trädde i kraft den 1 december 2001 (se Inga ändringar i listan över sjuksköterskors förskrivningsrätt jämfört med den tidigare listan har skett. Listan kommer att uppdateras under nästa år. Juridiska funktionen Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 5

6 Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Rekommendationer Nedanstående rekommendation utarbetades vid ett expertmöte som anordnades den 20 mars 2001 av Läkemedelsverket i samarbete med Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV). För utförlig information inom respektive område hänvisas till bakgrundsdokumentationen. I. Bakgrund Flertalet människor smittas med cytomegalvirus (CMV) under uppväxtåren. I länder och miljöer med hög hygien är primärinfektion vanligt även hos vuxna. De flesta infektioner är subkliniska eller ger upphov till okarakteristisk febersjukdom. Virus etablerar livslång latens efter primärinfektionen. Reaktiverade CMV-infektioner och sannolikt även reinfektioner är vanligt förekommande och förlöper som regel utan symtom. Hos immunsupprimerade patienter och hos barn som smittas av modern under graviditeten har CMV stor medicinsk betydelse, eftersom sjukdomar av varierande svårighetsgrad ses vid både primära och reaktiverade infektioner. Idag finns ett ökat utbud av antivirala medel mot CMV. Diagnostik, behandling och monitorering av behandlingen är komplex och behovet av riktlinjer är därför stort. II. Etiologi och epidemiologi CMV (humant herpesvirus 5) är ett beta-herpesvirus. Herpesvirus är höljeförsedda DNA-virus som etablerar livslång latens efter infektion. Många olika cellslag kan infekteras av CMV och latent virus härbärgeras sannolikt i makrofager och monocyter. CMV-genomet är cirka baspar stort och kodar för över 200 proteiner. Virus inaktiveras lätt och är därför känsligt för bland annat provtransport. Prevalensen av CMV-antikroppar hos befolkningen varierar mellan olika länder, samhällsklasser och åldersgrupper. Variationen anges från 50 till 95%. I Sverige har 30-40% av barn vid ett års ålder antikroppar mot CMV, medan motsvarande siffra för fertila kvinnor/medelålders och äldre personer (>60 år) är 70% respektive 80%. Kongenital CMVinfektion är vanligt förekommande. I Sverige beräknas årligen ungefär 1/200 barn, det vill säga cirka 500 barn totalt, födas med kongenital CMV-infektion. CMV smittar via olika kroppsvätskor såsom urin, saliv, sädesvätska, cervix-sekret och bröstmjölk. Närkontakt krävs för smittöverföring. Andra viktiga smittvägar är via blodtransfusion och organtransplantation. Mor-till-barn smitta kan ske såväl under graviditet som vid förlossning och amning. Hos kongenitalt och postnatalt CMV-infekterade barn, liksom hos immunsupprimerade individer, kan virusutsöndring pågå under flera år, men smittrisken till omgivningen är låg om god handhygien upprätthålles. Efter puberteten dominerar sannolikt sexuellt överförd smitta. III. Klinik Perinatal CMV-infektion smitta från mor till barn Symtombilden vid CMV-infektion hos den gravida kvinnan skiljer sig inte från den som ses hos i övrigt friska vuxna personer (se nedan). Både primär och sekundär (reaktivering eller reinfektion) maternell infektion kan överföras till barnet under hela graviditeten. Störst risk för transplacentär smittöverföring till fostret/barnet föreligger om modern får en primär CMV-infektion. Risken anges då vara cirka 30-40%. Vid sekundärinfektion är risken betydligt mindre, cirka 1-3%, sannolikt till följd av moderns preexisterande immunsvar. Risken för allvarliga skador är sannolikt störst tidigt under graviditeten, men svårighetsgraden av CMV-infektionen hos barnet kan ej helt relateras till tidpunkten för smittöverföringen. Smitta till barnet via sekret i förlossningskanalen, eller post partum via bröstmjölk, ger sällan några symtom/skador förutom vid extrem prematuritet hos barnet. Tio till 15% av kongenitalt CMV-infekterade barn har lindriga till svåra symtom i nyföddhetsperioden. De kliniska manifestationerna innefattar prematur-födsel, tillväxthämning, cerebrala skador med förkalkningar samt generaliserad infektion med hepatosplenomegali, ikterus, hudblödningar och trombocytopeni. Mera ovanligt är ögonengagemang och mikrocefali. En betydande andel (cirka 20% i ett svenskt material, mer än 50% i en amerikansk undersökning) av de neonatalt symtomatiska barnen får permanenta skador. Kvarstående neurologiska skador inkluderar sensorineural hörselnedsättning, synnedsättning, cerebral pares, mental retardation, autism och epilepsi, i kombination eller som enskild funktionsnedsättning. Hos majoriteten (85-90%) av CMV-infekterade nyfödda barn förlöper den kongenitala infektionen asymtomatiskt och har som regel en god långtidsprognos. I uppföljningsmaterial från USA utvecklade dock 7% av de asymtomatiskt infekterade barnen en hörselskada. Isolerad hörselskada och neurologiska störningar av olika svårighetsgrad har i en svensk långtidsstudie beskrivits hos cirka 10% av barnen. CMV-infektioner har visats vara den främsta enskilda orsaken till sensorineural hörselnedsättning hos barn och tonåringar. Prevention Vid blodtransfusion till gravid kvinna skall endast filtrerat blod ges för att minska risken för kongenital 6 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

7 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner infektion. För närvarande diskuteras hur bröstmjölkssmitta av prematurfödda skall förebyggas. Mjölk från CMV-IgG negativ moder, alternativt frystinad bröstmjölk från CMV-IgG positiv moder, rekommenderas i Sverige till prematura barn (<32 veckor). Serologisk testning av mödrar utförs sällan, men den mjölk som ges är oftast fryst och tinad. Mjölk från bröstmjölksbanker pastöriseras alltid. Misstanke om kvarstående smittrisk efter frystining undersöks för närvarande och rekommendationen kan komma att omprövas i detta avseende. För daghems/sjukvårdspersonal som ständigt kommer i kontakt med barn som utsöndrar CMV skall vikten av god handhygien framhållas. Detta bör ytterligare inskärpas vid graviditet hos personal som arbetar med barn med känd CMV-utsöndring. Serologisk undersökning eller omplacering på arbetsplatsen av smittskyddsskäl är ej befogat. CMV-infektion hos immunkompetenta patienter Primärinfektion med CMV hos immunkompetenta patienter förlöper vanligen subkliniskt och ger sällan påtagliga symtom. Vid symtomgivande CMV-infektion är långdragen feber (en till fem veckor, i undantagsfall längre) det dominerande symtomet, ibland tillsammans med diffus led- och muskelvärk samt trötthet. Ovanliga komplikationer är meningoencefalit, myokardit, enterokolit, interstitiell pneumoni och Guillain-Barrés syndrom. Laboratoriemässigt ses ofta leverpåverkan och lymfocytos med atypiska lymfocyter. Totalantalet vita blodkroppar kan variera från leukopeni, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet, till måttlig leukocytos. Ibland förekommer trombocytopeni och anemi. Bilden liknar EBV-orsakad mononukleos, men tonsillit och uttalad lymfadenopati är ovanligt förekommande vid CMV-infektion. CMV-infektion hos transplantationspatienter CMV har varit en av de viktigaste infektionerna efter allogen stamcells-(benmärgs-)transplantation. Under 1980-talet dog 5-15% av transplanterade patienter i CMV. Under det senaste decenniet har stora framsteg gjorts och dödligheten hos så kallade lågrisk patienter har sjunkit till under 1%. Under samma tid har dock nya kategorier av patienter blivit aktuella för stamcellstransplantation. Nya metoder har även introducerats, framförallt användning av alternativa donatorer, det vill säga andra än HLA-identiska syskon. Dessa patienter har ökad risk för CMVsjukdom och dödligheten i CMV-sjukdom är fortfarande närmare 10%. Risken för CMV-sjukdom hos organtransplanterade patienter beror på vilken typ av transplantation som utförs (se nedan). Generellt kan sägas att transplantation av organ från seropositiva donatorer till seronegativa patienter innebär den högsta risken för CMV-infektion och sjukdom hos organtransplanterade patienter. Det är dock idag ovanligt med dödsfall direkt orsakade av CMV-infektion i denna patientgrupp, men en betydande morbiditet föreligger. Den viktigaste kliniska manifestationen av CMV är pneumonit, men även gastroenterit, hepatit, encefalit och retinit förekommer. Därutöver ses en klinisk bild med feber tillsammans med benmärgshämning (så kallade CMV-syndrom) framför allt i samband med primär CMV-infektion hos organtransplanterade patienter. Detta tillstånd är dock inte specifikt för CMV utan kan orsakas av ett flertal andra organismer. Sannolikt har indirekta effekter av CMV hos transplantationspatienter, såsom CMV-utlöst immunosuppression, stor betydelse med ökade risker för andra infektioner som följd. CMV anses även ha en roll i utvecklingen av arterioskleros och organskada (rejektion) efter organtransplantation. Ytterligare studier är angelägna. CMV-infektion hos HIV-infekterade Retinit är den vanligaste manifestationen av CMV hos HIV-infekterade patienter. Sedan högaktiv antiretroviral terapi (HAART) introducerades 1996 har incidensen av CMV-retinit sjunkit betydligt då den i stort sett enbart förekommer hos patienter med CD4 T-cellstal under 50 x 106/L blod. De senaste två åren har endast en handfull patienter med CMVretinit diagnostiserats i Sverige. CMV-retinit är en härdformig, inflammatorisk sjukdom i näthinnan med atrofi utan smärta eller tecken till vitrit. Perifer lokalisation är vanligast med diskreta symtom i form av grumlingar. Synfältspåverkan/bortfall uppkommer vid centralt engagemang av retina. CMV-infektionen leder obehandlad till irreversibla retinaskador med blindhet som följd. Övriga manifestationer av CMV vid HIV-infektion är mindre vanliga, till exempel är pneumonit extremt sällsynt. Långdragen, oklar feber kan vara uttryck för en CMV-viremi. Gastrointestinal CMVinfektion kan ge upphov till esofagit och kolit. Engagemang av nervsystemet kan yttra sig som encefalit, myelit, polyradikulit och polyneuropati. Även adrenalit har associerats med CMV-infektion. IV. Diagnostik Tillgängliga tester Det finns många olika typer av tester för att påvisa aktuell eller genomgången CMV-infektion (Faktaruta 1). Testval beror på frågeställning och patientkategori. Hos immunsupprimerade patienter föreligger ett stort behov av snabbdiagnostik, och Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 7

8 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner numera används mestadels nukleinsyraamplifiering (nucleic acid amplifikation test; NAAT) såsom polymerase chain reaktion (PCR) för diagnostik av CMV-infektion. Förutom vissa antikroppstester utförs CMV-diagnostik enbart vid virologiska laboratorier. Testerna är ackrediterade eller kvalitetssäkrade, men det finns ett behov av att harmonisera svarsrutinerna. Fakaruta 1. Diagnostiska test för CMV Komponent* Undersöknings- Vanliga metoder i Indikationer Prestanda Tidsåtgång material Sverige på lab, (system*) minimum Antikroppar Serum, plasma Enzyme-linked Påvisande av Hög sensitivitet och specificitet 2 timmar - (IgG, IgM, IgA) immunosorbent assay genomgången infektion vid immunitetsundersökningar 1 dygn (ELISA, EIA) CMV IgM kan ibland vara Indirekt immun- Diagnostik av pågående ospecifikt positivt fluorescens infektion hos immunfriska CMV-antikroppar kan ses 1-3 (IF) veckor efter primärinfektion Infektiöst virus Urin, Odling på cellkultur Påvisande av infektiöst Rel låg sensitivitet eftersom 3 dagar - nasofarynxsekret, inklusive snabbodling virus; nödvändigt för virus lätt inaktiveras under 8 veckor sputum, bronklavage, med antigendetektion fenotypisk resistens- transport mm saliv, heparinblod, bestämning Hög specificitet biopsimaterial Virusantigen EDTA, heparinblod IF eller andra Snabbdiagnostik av Låg sensitivitet för 2 timmar (leukocyter), antikroppsbaserade virusförekomst viruspåvisning men nasofarynxsekret, detektionsmetoder hög specificitet för sputum, bronklavage, CMV-orsakad sjukdom biopsimaterial Virusgenom EDTA-blod Polymerase chain reaction Monitorering av Mycket hög sensitivitet; 1 /2-2 dagar (påvisning med (leukocyter), serum, (PCR); Kvantitativ PCR transplantationspatienter, negativt fynd uteslutet amplifikations- likvor, urin, med realtidsteknik likvordiagnostik, intrauterin infektion. metoder; amnionvätska, diagnostik av fetal infektion. nucelic acid nasofarynxsekret, Behandlingsmonitorering Låg specificitet för CMVamplification sputum, bronklavage, Allmänna behov av extremt orsakad sjukdom test, NAAT) biopsimaterial känslig viruspåvisning Virusgenom Celler från blod eller In situ hybridisering Cellulär lokalisation av Relativt låg sensitivitet, 2-5 dagar (Påvisning med biopsimaterial infektion önskvärd specialundersökning hybridiseringstekniker) *Benämning enligt IUPAC-kod 8 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

9 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Diagnostik vid kongenital CMV-infektion Prenatal (fetal) CMV-diagnostik kan utföras på amnionvätska med nukleinsyrapåvisning och virusisolering. Sådan undersökning kan diskuteras om modern har en säkerställd primär CMV-infektion. Vid neonatal diagnostik rekommenderas i första hand NAAT på urin och/eller virusodling. Påvisande av CMV hos barnet inom två till tre veckor efter förlossning talar för en kongenital infektion, men exakt tidsgräns är svår att definiera. Vid positivt fynd av CMV i urin utförs även bekräftande test i serum med antikroppspåvisning, virusisolering och upprepad NAAT. Om fråga om kongenital CMV-infektion uppkommer när barnet blivit äldre än två till tre veckor kan NAAT med PCR på PKU-lapp göras. Skriftligt tillstånd från vårdnadshavarna fordras för sådan analys. Primär CMV-infektion hos modern diagnostiseras genom jämförelse av IgG-nivåer i akut- och konvalescentprov, alternativt i prov som tagits i tidig graviditet rubellaprov och nytaget prov, samt med IgM-test. Test avseende IgG-antikropparnas aviditet har rapporterats vara ett värdefullt komplement, men utförs för närvarande endast på speciallaboratorium. Vid kliniska eller serologiska tecken på aktuell primär infektion kan NAAT på akutserum konfirmera den serologiska diagnosen. Reaktiverad infektion hos modern är svår att diagnostisera. Kontakt med viruslaboratorium rekommenderas, eftersom strikta riktlinjer för diagnostik inte kan ges. Diagnostik hos immunkompetenta personer Tidigare genomgången CMV-infektion fastställs tillförlitligt med IgG-serologi. Primär CMV-infektion diagnostiseras i första hand genom serologisk påvisning av specifika IgM-antikroppar. Påvisande av IgG-serokonversion eller säkerställd IgG-titerstegring ger säkrast diagnos, men kräver att uppföljningsprov tas efter två till tre veckor. Även IgM-antikroppar kan ibland påvisas först ett par veckor efter insjuknandet. CMV-infektion i CNS diagnostiseras genom nukleinsyrapåvisning i likvor, medan infektioner i andra lokalisationer kräver biopsimaterial från aktuellt organ eller annat lämpligt provmaterial. Resultat, i synnerhet med NAAT på biopsimaterial, bör tolkas med försiktighet, eftersom förekomst av virus-dna i organ inte alltid är liktydigt med att CMV orsakar de aktuella symtomen Diagnostik hos organ- och stamcellstransplanterade Hos transplanterade och andra immunsupprimerade är det viktigt att ha en genomtänkt strategi för diagnostik och monitorering av CMV-infektion. CMVantikroppsstatus hos donator och mottagare ska alltid bestämmas före organ- och stamcellstransplantation. CMV-infektion efter transplantation monitoreras och diagnostiseras i första hand med NAAT, medan övriga tester såsom virusisolering och antigenpåvisning kan vara alternativ. För NAAT används i dag både kvantitativa och kvalitativa tester, men de förstnämnda kommer sannolikt inom kort att bli förhärskande. Framför allt vikten av att få ett snabbt analyssvar före insättande av antiviral terapi har medfört att virusisolering idag ersatts med de betydligt snabbare och känsligare metoderna med genomamplifiering. Virusisolering är dock nödvändig om resistensbestämning mot antivirala medel är indicerat. För CMV-diagnostik hos transplantationspatienter rekommenderas NAAT på blod. Studier saknas beträffande diagnostik av CMV hos andra grupper av immunsupprimerade patienter, men serologi eller NAAT kan vara aktuella tester beroende på patientgrupp. För organtransplanterade patienter kan även PCR på plasma eller serum ge tillräcklig känslighet. För andra immunsupprimerade såsom cytostatikabehandlade patienter är serologi ofta tillräckligt, men behöver ibland kompletteras med NAAT på leukocyter eller helblod. Följande definitioner bör användas vid diagnostik av CMV-sjukdom hos transplantationspatienter: Pneumonit: Påvisande av CMV i bronkoalveolär lavagevätska (BAL), i borstprov vid BAL eller av typiska CMV-infekterade celler i biopsi från lungvävnad krävs. Virusisolering med shell-vial teknik ("snabbisolering") har högre positivt prediktivt värde, men tar längre tid och görs på få laboratorier. Påvisande av CMV-antigen i lungmakrofager har låg sensitivitet, men ett positivt fynd talar starkt för CMV-orsakad pneumonit. Cytologisk undersökning av BAL-celler, gärna kombinerad med antigendetektion eller nukleinsyrehybridisering, kan också vara av värde. Enbart positivt NAAT på celler från BAL räcker ej för diagnos, eftersom virus-dna ofta kan påvisas, oavsett om patienten har CMV-pneumonit eller ej. Ett positivt NAAT på BAL-vätska har ett lågt positivt prediktivt värde, medan ett negativt fynd utesluter aktuell CMV-infektion. Hepatit: Positiv virusisolering, CMV-antigen eller typiska CMV-infekterade celler påvisade i leverbiopsi krävs. Enbart positivt NAAT på leverbiopsi räcker ej för diagnos. Gastroenterit: Positiv virusisolering, CMV-antigen eller typiska CMV-infekterade celler påvisade i mag/tarmbiopsi Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 9

10 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner från inflammerat område eller sår krävs. Enbart positivt NAAT på biopsi räcker ej för diagnos. Encefalit: Positivt NAAT eller virusisolering på liquor. Retinit: Klinisk diagnos med oftalmoskopi. Diagnostik hos HIV-infekterade patienter HIV-infekterade patienter som idag drabbas av CMV-retinit har låga CD4 T-cellstal och en oftast sedan tidigare odiagnostiserad HIV-infektion eller behandlingssvikt på antiretroviral terapi CMV-retinit diagnostiseras kliniskt med oftalmologisk undersökning. Patienter med CD4 T-celler under 50 x 10 6 /L bör kontrolleras av ögonläkare cirka en gång per månad medan screening för annan CMV-sjukdom hos HIV-patienter ej rekommenderas. Andra CMV-orsakade sjukdomar än retinit kan ses vid något högre CD4 T-cellstal. Dessa diagnostiseras i första hand med NAAT på prov från affekterat organ såsom lever och tarm. Undersökning av biopsimaterial med bland annat identifiering av CMV-inklusionskroppar kan också vara av värde. För diagnostik av gastrointestinal infektion rekommenderas skopi med biopsi för histologisk bedömning. CMV-adrenalit kan förekomma hos patienter med avancerad immundefekt och är oftast ej symtomgivande. Diagnosen ställs indirekt genom tecken på sviktande binjurebarksfunktion. Påvisande av virus-dna i likvor talar för CMVsjukdom i CNS. Fynd av CMV-DNA i blod är av mera oklar signifikans, men kan möjligen bli av diagnostisk nytta när kvantitativa metoder finns tillgängliga. Serologisk undersökning är sällan av diagnostiskt värde hos HIV-infekterade patienter. V. Antivirala medel Tre antivirala medel, ganciklovir, foscarnet och cidofovir används idag vid systemisk behandling av CMV-infektioner. Ett fjärde preparat, fomivirsen är endast indicerad vid lokal behandling av CMV-retinit. Utöver dessa medel kan aciklovir och dess prodrug valaciklovir användas som profylax. Valganciklovir är en prodrug som har utvecklats för att förbättra ganciklovirs perorala biotillgänglighet och kommer sannolikt att finnas tillgänglig inom en snar framtid. Nukleosidanalogerna hämmar replikation av CMV genom effekter på det virala DNA polymeraset. Ganciklovir måste fosforyleras av ett protein som kodas av UL97-genen i CMV. Fomivirsen är en antisens-oligonukleotid som är komplementär till messenger-rna från en essentiell region (Immediate Early Region 2) av CMV. Genom blockering av translationen av detta regulatoriska protein förhindras virusreplikationen. Faktaruta 2. Antivirala substanser med effekt mot CMV Generiskt namn aciklovir och ganciklovir cidofovir foscarnet fomivirsen valaciklovir (galganciklovir) Produktnamn Zovirax, Valtrex, Cymevene Vistide Foscavir Vitravene Geavir, Aciklovir Verkningsmekanism polymerashämmare polymerashämmare polymerashämmare polymerashämmare translationshämmare (nukleosidanalog) (nukleosidanalog) (nukleotidanalog) (pyrofosfatanalog) (antisens) oligonukleotid Administrationsväg intravenöst intravenöst intravenöst intravenöst intravitrialt peroralt peroralt (intravitrialt) intravitrialt Eliminering 90% renalt renalt renalt renalt kombination av 10% levermetabolism vävnadsdistribution, metabolism och diffusion från glaskroppen Viktiga biverkningar njurfunktions- benmärgs- njurfunktions- njurfunktions- okulära biverkningar nedsättning suppression nedsättning nedsättning CNS njurfunktions- elektrolytrubbningar nedsättning 10 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

11 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Biverkningar Aciklovir/valaciklovir: Frekvensen allvarliga biverkningar är låg. Risken för CNS-biverkningar hos patienter med nedsatt njurfunktion måste dock beaktas. Ganciklovir: Risken för neutropeni varierar mellan olika patientgrupper. Patienter som genomgått stamcellstransplantation (SCT) löper stor risk för allvarlig neutropeni som är associerad med hög mortalitet (evidensgrad 2a). Risken för neutropeni är betydligt lägre hos organtransplanterade patienter. Foscarnet: Risk för njurpåverkan. Denna risk kan reduceras genom dosering utifrån njurfunktionen och hydrering. Kontroll av serumelektrolyter är viktigt. Cidofovir: Risk för njurpåverkan. Samtidig hydrering och behandling med probenecid är viktigt för att minska risken för tubulära njurskador. Resistensutveckling Behandlingssvikt kan bero på bristande följsamhet, otillräcklig läkemedelskoncentration eller nedsatt känslighet hos virus för läkemedlet i fråga. Resistensutveckling finns dokumenterad för samtliga CMV-läkemedel som är registrerade för systemisk behandling. Risken är störst vid långvarig behandling av immunsupprimerade patienter. I kliniska studier har efter sex månaders ganciklovirbehandling resistens påvisats hos drygt 10% av behandlade patienter. Behandlingsregimen och doseringen var dock inte enhetlig i dessa studier. Resistens mot ganciklovir orsakas i 95% av fallen av mutationer i kinasgenen, UL97, vilket oftast också leder till korsresistens mot aciklovir. Mutationerna i UL97-genen är väl karaktäriserade, relativt lätta att påvisa och utvecklas ofta gradvis. Om ganciklovirbehandlingen fortsätts kan mutationer uppträda även i polymerasgenen. Resistens mot cidofovir och foscarnet samt 5% av resistensen mot ganciklovir beror på mutationer i polymerasgenen. Samtliga mutationer som leder till cidofovirresistens ger korsresistens mot ganciklovir. Hittills har endast en mutation påvisats som medför multiresistens mot såväl foscarnet som ganciklovir och cidofovir. Det är oklart om resistensutveckling påverkar CMVs virulens. Antiviral känslighetsbestämning För antiviral känslighetsbestämning kan feno- och genotypiska test användas. Med fenotypiska test påvisas den dos av läkemedlet som hämmar virusförökning till 50% (IC50). Fenotypiska test är svåra att standardisera och utförs i Sverige enbart på Smittskyddsinstitutet (SMI). Dessa tester rekommenderas för närvarande inte för rutinmässigt kliniskt bruk, men kan vara indicerade i specialfall (utförs efter diskussion med ansvarig läkare på SMI). Med genotypiska tester, såsom DNA-sekvensering eller annan molekylärbiologisk metod, påvisas resistensmutationer i UL97-genen och polymerasgenen. Analys av mutationer i UL97-genen kan övervägas hos patienter som uppvisar tecken på resistens mot aciklovir, valaciklovir eller ganciklovir i form av höga virusnivåer trots behandling. Flera svenska viruslaboratorier erbjuder analys av UL97-mutationer som en rutintest, medan mutationer i polymerasgenen för närvarande enbart analyseras i forskningssyfte på SMI. Bedömningen av analysresultatet är komplicerad och bör göras i nära samarbete mellan kliniker och virolog. Vid tecken på resistens mot foscarnet och cidofovir kan analys av mutationer i polymerasgenen utföras efter diskussion med ansvarig läkare på SMI. Koncentrationsbestämning Rutinmässig koncentrationsbestämning av antivirala medel i plasma erbjuds för aciklovir, en aciklovirmetabolit (CMMG) och ganciklovir, medan koncentrationsbestämning av foscarnet och cidofovir för närvarande inte utförs i Sverige. Prov för koncentrationsbestämning bör tas omedelbart före och en timme efter intravenös läkemedelsadministration. Indikation för koncentrationsbestämning av aciklovir är kraftigt nedsatt njurfunktion och misstanke om CNS-biverkningar. Koncentrationsbestämning av ganciklovir utförs inom ramen för forskningsprojekt, vid intoxikationsfrågeställning och vid behandlingssvikt. Resultaten är dock svårtolkade eftersom kunskap om terapeutiskt intervall/nivå saknas. Stora avvikelser från de koncentrationer som normalt uppnås kan dock utgöra grund för dosjustering. VI. Behandling och profylax Behandling av kongenitala infektioner Det finns för närvande inte underlag för rekommendation av antiviral behandling till ett barn med symtomgivande kongenital CMV-infektion. Data från en fas II-studie (NIAID, USA) med sex veckors intravenös ganciklovirbehandling av spädbarn med CNS-symtom har visat att hörseln stabiliserades/förbättrades hos 15% av barnen vid sex månaders ålder (evidensgrad 2a, rekommendationsgrad B). En randomiserad placebokontrollerad fas III-studie pågår. Preliminära data tyder på liknande resultat. Man såg dock inga positiva effekter av behandlingen på mortalitet eller hematologiska och hepatologiska parametrar. Screening av gravida och nyfödda anses för närvarande ej meningsfull, men kan bli aktuell när effektiv terapi och/eller markörer för barnets framtida prognos finns tillgängliga. Data beträffande epidemiologi, smittspridning Info från Läkemedelsverket 7/8:

12 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner och incidens av CMV-infektion samt betydelsen av kongenital infektion i vårt land härrör i många fall från studier utförda på 1980-talet och ytterligare studier är angelägna. Behandling av infektioner hos immunkompetenta patienter Det är mycket ovanligt att immunkompetenta individer med symtomatisk CMV-infektion behöver behandlas med antivirala medel. Detta gäller även gravida kvinnor. I sällsynta fall med allvarlig sjukdomsbild kan behandling vara indicerad och då i första hand med ganciklovir intravenöst. Ett problem med tillgängliga antivirala medel är risken för teratogenicitet. Gravida kvinnor bör därför endast behandlas om de är svårt sjuka (evidensgrad 5, rekommendationsgrad D). Huruvida risken för skador hos fostret/barnet kan reduceras genom antiviral behandling av modern under graviditeten, eller av det nyfödda barnet postpartum, är ännu ej klarlagt. Primär CMV-infektion under tidig graviditet utgör ingen klar abortindikation. Riskerna och vidare åtgärder bör i varje enskilt fall diskuteras med föräldrarna. Kunskapsutvecklingen inom området är snabb varför samråd med obstetriker, infektions- eller barnläkare som har erfarenhet inom CMV-området rekommenderas. Behandling och profylax av transplanterade och immunsupprimerade patienter Eftersom CMV är en av de viktigaste infektionerna hos transplantationspatienter och orsakar såväl död som betydelsefulla organmanifestationer är det viktigt att det finns en väl genomtänkt, förebyggande strategi mot CMV-sjukdom för alla patienter. Denna kan innebära generell profylax eller preemptiv terapi alternativt båda i kombination (rekommendationsgrad A) (Faktaruta 3). Valet av strategi skall i första hand baseras på patientens riskgrupp. Det kan dock finnas flera alternativ. Då jämförande studier mellan de olika strategierna i de flesta fall saknas, får andra faktorer vägas in, till exempel risk för läkemedelsbiverkningar, praktiska aspekter samt kostnaden för de olika alternativen. Riskindelning Olika typer av transplantationspatienter har olika risk för CMV-sjukdom. Följande indelning kan användas. Högriskpatienter Patienter som genomgått följande typer av transplantation: Allogen stamcellstransplantation Lungtransplantation Hjärt- och lungtransplantation Tarmtransplantation Intermediärriskpatienter Patienter som genomgått följande typer av transplantation: Hjärttransplantation Pankreastransplantation, pankreas- och njurtransplantation Levertransplantation Lågriskpatienter Patienter som genomgått: Njurtransplantation Autolog stamcellstransplantation Därtill kommer att patientens och donatorns CMVserologiska status påverkar risken för CMV-sjukdom. Hos allogent stamcellstransplanterade patienter är seropositivitet hos patienten den starkaste riskfaktorn medan hos organtransplanterade patienter är risken störst i de fall donatorn är seropositiv och recipienten seronegativ. Därför skall alla patienter som är tilltänkta för transplantation utredas avseende CMV serologiskt status (Faktaruta 4). D-/R- skall endast ges blodprodukter som är filtrerade eller som kommer från CMV-seronegativa blodgivare (rekommendationsgrad A). Faktaruta 3. Definitioner av behandling/profylax Profylax: Behandling av alla patienter som bedöms ha risk för att utveckla CMV-infektion/sjukdom Riktad profylax: Behandling av vissa grupper med särskilt hög risk för CMV-sjukdom till exempel D+/R- patienter (se faktaruta 4) Preemptiv terapi: Insättning av antiviral terapi efter påvisning av CMV vid monitorering med antigen- eller nukleinsyretest Faktaruta 4. Förkortningar för CMV serologiskt status hos recipient och donator R- = CMV seronegativ recipient R+ = CMV seropositiv recipient D- = CMV seronegativ donator D+ = CMV seropositiv donator 12 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

13 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Monitorering Monitorering för CMV-infektion/sjukdom Patienter som genomgått stamcellstransplantation (SCT) Allogena SCT-patienter skall monitoreras med en känslig diagnostisk metodik till exempel påvisning av CMV-antigen eller NAAT på blod (rekommendationsgrad A). Provtagning bör utföras varje vecka under de tre första månaderna. Därefter görs individuell bedömning av behovet. Autolog SCT: Data talar för att rutinmässig monitorering ej behövs (rekommendationsgrad B). Patienter som genomgått transplantation av solida organ (SOT) SOT-patienter med hög risk för CMV-infektion/sjukdom bör monitoreras med känslig metodik (NAAT), såvida inte generell profylax ges (rekommendationsgrad B). För patienter med låg och intermediär risk föreligger inte indikation för monitorering (rekommendationsgrad B). Vid sjukdomsbild förenlig med CMV-sjukdom skall man vara frikostig med virologisk diagnostik. Monitorering av antiviral behandling Monitorering av preemptiv terapi rekommenderas hos SCT patienter (rekommendationsgrad B) och kan ske med kvalitativ NAAT. Monitorering av SOT-patienter kan göras med antigentest eller kvalitativ NAAT (evidensgrad 2b). Kvalitativa tester kan dock visa förekomst av CMV-arvsmassa under lång tid efter den sedvanliga behandlingen men betydelsen av detta är ännu inte klarlagd (evidensgrad 2c). Kvantitativ antigentest torde vara mera prediktiv då den visar minskat antal CMV-positiva leukocyter om behandlingen är framgångsrik (evidensgrad 2a). Utvärdering av kvantitativa NAAT-tester pågår. A. Profylax och behandling av patienter som genomgått hematopoetisk stamcellstransplantation Allogen stamcellstransplantation (SCT) Generell profylax Immunglobulin (Ig) minskar något risken för CMVinfektion, men idag finns effektivare och mer kostnadseffektiva medel varför Ig ej rekommenderas som generell profylax (rekommendationsgrad A). Aciklovir i hög dos (Fakatruta 5) minskar risken för viremi och förlänger överlevnaden (evidensgrad 1b). Valaciklovir minskar risken för viremi ytterligare och därmed behovet av preemptiv terapi, men enligt tillgänglig information ökar inte överlevnaden i motsvarande grad (evidensgrad 2b). Aciklovir/valaciklovirprofylax måste kompletteras med monitorering och preemptiv terapi ges vid behov (rekommendationsgrad A). Ganciklovirprofylax iv minskar risken för tidig CMV-infektion (<100 dagar, det vill säga under den tid som behandling givits i publicerade studier). Någon överlevnadsvinst kunde ej påvisas (evidensgrad 1a). Efter utsättande av ganciklovirprofylax är risken för CMV-sjukdom betydande. Ganciklovir medför risk för neutropeni och neutropeniassocierade infektioner, varför profylax generellt ej kan rekommenderas. Preemptiv terapi Preemptiv terapi medför minskad risk för CMVsjukdom och förlänger överlevnaden (evidensgrad 1b) varför denna strategi kan rekommenderas (rekommendationsgrad A). Behandlingstiden bör vara två till fyra veckor (rekommendationsgrad B). Det kan bli aktuellt med upprepade perioder med preemptiv terapi (rekommendationsgrad B). Ganciklovir och foscarnet är sannolikt likvärdiga behandlingsalternativ vid preemptiv terapi (evidensgrad 1b). Behandling av verifierad CMV-sjukdom Det saknas kontrollerade randomiserade studier av behandling av etablerad CMV-sjukdom. CMVpneumonit behandlas vanligen med ganciklovir i kombination med högdos intravenöst immunglobulin (Ig) (rekommendationsgrad B). Tillägget av Ig har ej övertygande visats tillföra någon terapeutisk vinst, men anses ändå vara standardbehandling. Tillägg av Ig till antiviral behandling vid annan form av CMV-sjukdom rekommenderas ej (rekommendationsgrad B). Cidofovir eller kombination av ganciklovir och foscarnet kan övervägas vid dålig effekt av standardbehandlingen (rekommendationsgrad B). Autolog SCT samt patienter med maligna hematologiska sjukdomar CMV-sjukdom är ovanlig i dessa grupper, varför generell profylax ej är indicerad. De studier som gjorts avseende preemptiv terapi stöder ej denna strategi (rekommendationsgrad B). Det finns dock subgrupper, framför allt de som fått kraftigt T-cellshämmande behandling, där monitorering och preemptiv terapi kan övervägas (rekommendationsgrad B). Dokumentationen för såväl detta som val av behandling är begränsad. Vid behandling av CMVsjukdom rekommenderas ganciklovir (rekommendationsgrad D). Info från Läkemedelsverket 7/8:

14 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner B. Profylax och behandling av patienter som har genomgått transplantationer av solida organ Immunoglobulin (Ig) har otillräcklig effekt (evidensgrad 1b), varför det inte kan rekommenderas som profylax (rekommendationsgrad A). I följande text avses D+/R- och R+ patienter. Högriskpatienter Profylax Profylax eller preemptiv terapi rekommenderas till alla på grund av hög förväntad risk för allvarlig CMV-sjukdom. Kontrollerade randomiserade studier av god kvalitet saknas. Profylax med ganciklovir i.v. i upp till sex veckor har visats ha dålig effekt (evidensgrad 2a). Längre profylax med ganciklovir i.v. är svårgenomförd praktiskt och ger ökad risk för komplikationer av central venkateter (evidensgrad 2a). I klinisk praxis ges för närvarande lungtransplanterade patienter profylaktisk behandling, vanligen med oralt ganciklovir, under tre månader (rekommendationsgrad D). Preemptiv terapi Studier tyder på möjlighet att identifiera patienter med hög risk för CMV-sjukdom (evidensgrad 2b). Kontrollerade randomiserade studier av god kvalitet saknas emellertid, varför rekommendation rörande utformningen av preemptiv terapi ännu ej kan ges. Behandling av verifierad CMV-sjukdom Kontrollerade randomiserade studier saknas. Vid misstänkt CMV-sjukdom rekommenderas behandling med ganciklovir i.v. under två till fyra veckor (rekommendationsgrad B). Vid terapisvikt kan foscarnet, eventuellt i kombination med ganciklovir, övervägas (rekommendationsgrad D). Intermediärriskpatienter Profylax Ganciklovir givet oralt eller i.v. har god profylaktisk effekt mot CMV-sjukdom (evidensgrad 1b) och rekommenderas därför till seronegativa recipienter som får organ från seropositiv donator (D+/R-) på grund av hög risk för svår CMV-sjukdom (rekommendationsgrad A, evidensgrad 1a). Profylaktisk effekt ses även för seropositiva recipienter (R+). Risken för svår CMV-sjukdom utan profylax är dock betydligt mindre i denna grupp, varför sådan generellt inte rekommenderas (rekommendationsgrad A). Högdos aciklovir kan övervägas som alternativ vid levertransplantation (rekommendationsgrad B). Riktad profylax med ganciklovir i.v. i samband med tillförsel av antikroppar mot T-celler minskar risken för CMV-sjukdom (evidensgrad 2b), vilket kan vara en alternativ profylaktisk strategi (rekommendationsgrad B). Preemptiv terapi Dokumentationen är inte konklusiv, varför rekommendation ej kan ges. Behandling av verifierad CMV-sjukdom Kontrollerade randomiserade studier saknas. Vid misstänkt CMV-sjukdom rekommenderas behandling med ganciklovir i.v. under två till tre veckor (rekommendationsgrad B, evidensgrad 2c). Vid terapisvikt kan foscarnet, eventuellt i kombination med ganciklovir, övervägas (rekommendationsgrad D). Lågriskpatienter Profylax Aciklovir som profylax minskar risken för CMVsjukdom och valaciklovir minskar även risken för akut rejektion (evidensgrad 1b). Ganciklovir oralt har bättre profylaktisk effekt än aciklovir, men påverkar inte överlevnaden (evidensgrad 2b). Med tanke på den låga risken för symtomatisk infektion hos seropositiva patienter rekommenderas inte generell profylax (rekommendationsgrad A). Hos serologiskt mismatchade (D+/R-) patienter kan profylax med valaciklovir eller ganciklovir övervägas på grund av högre risk för CMV-sjukdom (rekommendationsgrad A). Riktad profylax med ganciklovir i.v. i samband med behandling med antikroppar mot T-celler minskar risken för CMV-infektion (evidensgrad 2b), vilket kan vara en alternativ profylaktisk strategi (rekommendationsgrad B). Preemptiv terapi Studier med preemptiv terapi saknas. Behandling av verifierad CMV-sjukdom Kontrollerade randomiserade studier saknas. Vid misstänkt CMV-sjukdom rekommenderas behandling med ganciklovir i.v. under två till tre veckor (rekommendationsgrad B, evidensgrad 2c). Vid terapisvikt kan foscarnet, eventuellt i kombination med ganciklovir, övervägas (rekommendationsgrad D). Behandling av HIV-infekterade patienter Alla patienter med aktiv CMV-retinit bör behandlas oberoende av lokalisation i retina (evidensgrad 3a, rekommendationsgrad B). Även symtomgivande infektion gastrointestinalt eller i nervsystemet bör behandlas (evidensgrad 5, rekommendationsgrad D). Vid feber av okänd genes och positivt NAAT på blod kan antiviral behandling övervägas (evidensgrad 5, rekommendationsgrad D). Huvuddelen av behandlingsdata härrör från tiden innan antiretroviral kombinationsbehandling fanns tillgänglig, varför dagens rekommendationer präglas av osäkerhet. Kontrollerade studier som belyser behandlingstidens längd saknas och det finns idag ingen konsensus om när 14 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

15 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner antiviral CMV-behandling hos HIV-infekterade patienter kan avbrytas. Retinit Behandling inleds alltid parenteralt under två till tre veckor (Faktaruta 5). Foscarnet och ganciklovir är ur effektsynpunkt likvärdiga (evidensgrad 1b). Även cidofovir torde utgöra ett alternativ, men den kliniska erfarenheten är mer begränsad (evidensgrad 2c). Terapivalet i det individuella fallet baseras på faktorer som biverkningsprofil och eventuella interaktioner med andra läkemedel. Efter den initiala induktionsbehandlingen ges underhållsbehandling som bibehålls så länge tecken på aktiv retinit föreligger. Vid upprepade CD4 T-cellsnivåer över (med minst tre månaders intervall) kan behandlingen avslutas om samtidig HA- ART pågår (evidensgrad 2a). Det finns två olika regimer för underhållsbehandling, en med ganciklovir och en med foscarnet vilka förefaller likvärdiga (evidensgrad 1b). Ganciklovir kan också ges peroralt men är inte lika effektiv som vid intravenös administrering (evidensgrad 1b). Som alternativ till systemisk terapi finns lokal behandling intravitrealt. Nya medel som cidofovir och fomivirsen är sannolikt användbara, men tillräcklig dokumentation saknas för närvarande. Vid behandlingssvikt eller recidiv kan ganciklovir och foscarnet kombineras (evidensgrad 1b, rekommendationsgrad A), alternativt kan tillägg av intravitreal behandling övervägas. Då den vanligaste orsaken till ganciklovirresistens är mutation av UL 97- genen är korsresistens mot cidofovir ej sannolik. Cidofovir utgör därför ett alternativ vid svikt, även om kliniska data som styrker detta saknas (evidensgrad 5). `Immunreaktiveringsvitrit förkommer hos patienter som blivit insatta på HAART-behandling och vars immunförsvar förbättrats. Detta uppfattas som en lokal inflammation orsakad av en reaktion på kvarvarande CMV-antigen i ögat av det aktiverade immunsystemet. Rekommenderad behandling är lokal tillförsel av steroider (evidensgrad 4, rekommendationsgrad C). Huruvida intensifierad antiviral behandling förbättrar behandlingssvaret är ej klarlagt. Övriga CMV-manifestationer Vid gastrointestinal CMV-infektion ges induktionsbehandling med ganciklovir under tre veckor beroende på kliniskt terapisvar (evidensgrad 3b, rekommendationsgrad B). Underhållsbehandling rekommenderas ej. Vid infektioner i CNS ges antiviral terapi enligt samma principer som vid retinit (evidensgrad 4, rekommendationsgrad C). Symtomgivande adrenalit med sviktande binjurebarkfunktion behandlas med hormonell substitutionsterapi. Biverkningar Biverkningarna av systemterapi är de samma som för andra patientgrupper. Lokal behandling intravitrealt med injektioner kan orsaka infektion, näthinneavlossning och blödning. Behandling med intraocculära implantat kan resultera i infektion och näthinneavlossning hos upp till 10% av patienterna. Astigmatism (i regel reversibel) och katarakt förekommer. Cidofovir lokalt har rapporterats orsaka uveit/vitreit. Info från Läkemedelsverket 7/8:

16 Rekommendationer Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Faktaruta 5. Dosering av antivirala medel för profylax och behandling av CMV Profylax Acikolovir* Valaciklovir** Ganciklovir* 500 mg/m 2 i.v. 3 ggr/dag följt av 800 mg p.o. 4 ggr/dag. 2 g p.o. 4 ggr/dag. 5 mg/kg i.v. 2ggr/dag vanligen i 14 dagar eventuellt följt av underhållsbehandling 5 mg/kg i.v. givet 1 ggr/dag eller 6 mg/kg i.v. givet 1 ggr/dag i 5 dagar/vecka. Alternativt kan ganciklovir p.o. i dos 1 gram x 3 ges till SOTpatienter. Preemptiv behandling Ganciklovir* SCT- paienter: 5 mg/kg i.v. 2 ggr/dag vanligen i 14 dagar ev. följt av underhållsbehandling 6 mg/kg i.v. givet 1 ggr/dag 5 dagar/vecka vanligen i 14 dagar. SOT-patienter: Inga säkra rekommendationer kan ges. Foscarnet* SCT-patienter: 60 mg/kg i.v. 2 ggr dagligen vanligen i 14 dagar eventuellt följt av underhållsbehandling 90 mg/kg givet 1 ggr/dag. Extra hydrering måste ges. SOT-patienter: Inga säkra rekommendationer kan ges. Behandling av CMV-sjukdom Ganciklovir* 5 mg/kg i.v. 2 ggr/dag vanligen i minst 14 dagar eventuellt följt av underhållsbehandling (se ovan). Total behandlingstid måste avpassas. Individuellt. Hos SCT- och lungtransplantationspatienter med CMV-pneumoni kan behandling kombineras med immunoglobulin i.v. 500 mg/kg varannan dag under dagar Foscarnet* 60 mg/kg i.v. 3 ggr/dag, alternativt 90 mg/kg i.v. 2 ggr/dag, vanligen i 14 dagar eventuellt följt av underhållsbehandling (se ovan). Total behandlingstid måste avpassas individuellt. Extra hydrering måste ges. Cidofovir* 3-5 mg/kg i.v. 1 ggr/vecka vanligen minst två veckor eventuellt följt av underhållsbehandling med samma dos given varannan vecka. Probenecid och extra hydrering måste ges. *Dosreduceras vid nedsatt njurfunktion. Var god se FASS. **Valtrex innehåller valaciklovir som är en prodrog till aciklovir 16 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

17 Deltagarförteckning Handläggning av cytomegalvirusinfektioner (CMV) Rekommendationer Specialistläkare Jane Ahlqvist Rastad Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Jan Albert Avd för Klinisk Virologi, Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Docent Rune Andersson Sjukhuskansliet Skaraborgs sjukhus Skövde Docent Lisbeth Barkholt Centrum för Allogen Stamcellstransplantation Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Professor Björn Beermann Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Ann-Britt Bohlin Huddinge Universitetssjukhus Barnens sjukhus Stockholm Projekt- Christina Brandt Läkemedelsverket samordnare Box Uppsala Seniorrådgiver William Bredal Statens legemiddelverk Sven Oftedals vei Oslo Norge Chefs- Mia Brytting Smittskyddsmikrobiolog institutet Solna Chefsöverläkare Britt-Marie Eriksson Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Överläkare Leo Flamholc Infektionskliniken Malmö Allmänna Sjukhus Malmö Docent Marianne Forsgren Virollab. F68 Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Överläkare Bo Hedquist Ögonkliniken Södersjukhuset Stockholm Docent Inger Julander Infektionskliniken Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Professor Annika Linde Smittskyddsinstitutet Solna Överläkare Susanne Lindgren Kvinnokliniken Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Professor Per Ljungman Hematologiska kliniken, Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Överläkare Gunilla Malm Barnmedicin kliniken, Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Professor Sigvard Olofsson Virologlab Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Konsulent Heidi Reinnel Statens legemiddelverk Sven Oftedals vei Oslo Norge Med. doktor Elda Sparrelid Infektionskliniken Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Docent Lars Ståhle Klin Farm Lab Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Docent Bo Svennerholm Avd för Klinisk Virologi Sahlgrenska sjukhuset Göteborg Professor Anders Sönnerborg Avd för Klinisk Virologi, F68 Huddinge Universitetssjukhus Stockholm Info från Läkemedelsverket 7/8:

18 Rekommendationer Docent Ingrid Uhnoo Läkemedelsverket Box Uppsala Docent Rune Wejstål Infektionskliniken SU/ Östra sjukhuset Göteborg Med. doktor Benita Zweygberg Wirgart Avd för Klin Mikrobiologi Karolinska Laboratoriet Stockholm 18 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

19 Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen. Antivirala medel mot CMV, verkningsmekanismer och resistensutveckling Antivirala medel mot cytomegalvirus (CMV) Tre antivirala medel (ganciklovir, foscarnet och cidofovir) används idag vid systemisk antiviral behandling av CMV-infektioner (se Figur 1 och Tabell I). Figur 1. Strukturformler MIA BRYTTING Tabell I. Tillgängliga antiviraler mot CMV-infektion (1,2) Substans Produktnamn Aciklovir (ACV) Aciklovir, Geavir Zovirax Adm. * Farmakologi Viktiga biverkningar IV Per oralt Oral biotillgänglighet, 10-20% Halveringstid i plasma, 2-3 tim. Halveringstid för PPP-ACV, 1-2 tim. Nedsätter njurfunktionen Valaciklovir Valtrex IV Per oralt Oral biotillgänglighet, 54% Halveringstid i plasma, 2-3 tim. Halveringstid för PPP-ACV, 1-2 tim. Nedsätter njurfunktionen Ganciklovir (GCV) Cymvene IV Per oralt Intravitr Oral biotillgänglighet, 8-9% Halveringstid i plasma, 2,5 tim. Halveringstid för PPP-GCV, 12 tim. Benmärgssupprimerande Nedsätter njurfunktionen Cidofovir (CDV) Vistide IV Intravitr Oral biotillgänglighet, 10-20% Halveringstid i plasma, 3 tim. Halveringstid för PP-CDV, tim. Nedsätter njurfunktionen Foscarnet Foscavir IV Intravitr Oral biotillgänglighet, 0% Halveringstid i plasma, 6 tim. Nedsätter njurfunktionen Fomivirsen Vitravene Intravitr Halveringstid i öga, tim. Okulära biverkningar. * Administrationsväg, intravenöst (IV), per oralt och/eller intravitrialt (intravitr). Info från Läkemedelsverket 7/8:

20 Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Utöver dessa tre medel kan aciklovir användas som profylax mot CMV-infektioner. Ganciklovir och aciklovir/valaciklovir är nukleosidanaloger som kräver monofosforylering av CMV-kinaset (pul97). Dioch trifosforylering sker med cellulära enzymer (se Figur 2). Figur 2. Verkningsmekanismerna (virala proteiner är understrukna) Aciklovir fosforyleras sämre av CMV-pUL97 än ganciklovir och därför uppnås sämre antiviral effekt vid behandling av aciklovir (1). Valaciklovir är en prodrog med bättre biotillgänglighet än aciklovir, och antiviral effekt för CMV kan uppnås vid peroral behandling (1). Cidofovir är en nukleotidanalog som endast kräver fosforylering av cellulära enzymer. De fosforylerade produkterna verkar hämmande på virusreplikationen via CMV DNA polymeraset (2). Fosforylerat aciklovir stoppar syntesen av DNA-kedjan vid inkorporering istället för det naturliga substratet dgtp (1). De fosforylerade cidofovir- och ganciklovirprodukterna tävlar med de naturliga substraten (dctp respektive dgtp), och vid inkorporering blir replikationshastigheten nedsatt och den syntetiserade DNA-kedjan klyvs (1,2). Foscarnet är en pyrofosfatanalog som hämmar det virala DNApolymeraset direkt genom blockering av pyrofosfatbindande stället (1). Fomivirsen är en antisense-oligonukleotid (fosforotioat-oligonukleotid) som kan användas vid lokal behandling av CMV-retinit (2). Denna oligonukleotid är komplementär till mrna från Immediate Early Region 2 (IE2) av CMV (2). Genom att den binder till mrna blockeras translationen för detta regulatoriska protein och replikationen av infektiös CMV inhiberas (se Figur 3). Resistens Det är främst transplantationspatienter och HIV-infekterade patienter som behandlas för CMV-infektioner. Problem med antiviralresistens skiljer sig mellan dessa patientkategorier. HIV-patienter behöver ofta långvarig behandling av CMV-infektionen. Transplantationspatienterna behandlas ofta med anti-cmv-profylax och, vid uppkommen CMV-infektion, antiviral behandling under en begränsad tid. Det är främst HIV-patienter som utvecklar resistens mot CMV eftersom resistensutveckling är beroende av tiden för antiviral behandling, mängden virus vid start av behandlingen, samt immunstatus hos patienten (3). Dålig effekt av antiviral behandling kan orsakas av antiviral resistens (virus har nedsatt känslighet för drogen) samt klinisk resistens (virus är känsligt för drogen men terapin sviktar av annan orsak). Klinisk resistens kan uppstå vid suboptimal behandling av CMV-infektion lokaliserad i platser med dålig biotillgänglighet för drogen till exempel öga och CNS, vid behandling av patienter med dålig immunstatus samt vid behandling av patient med hög virusmängd (3). Antiviral resistens orsakas av genetiska förändringar. Man kan analysera antiviral resistens med fenotypiska och genotypiska metoder (4,5). Vid fenotypisk analys kan CMV antiviral känslighet studeras genom mätning av plackformation, CMV-replikation via DNA-hybridisering eller antigenuttryck i närvaro av olika koncentrationer av antiviral drog. Virus känslighet för den antivirala drogen anges som IC50 (50% inhiberande koncentration). Vid denna koncentration av antiviral drog inhiberas antigenuttryck/dna-uttryck/plackformationen till hälften. På grund av den långa replikationstiden är de fenotypiska metoderna långsamma samt arbetskrävande. I Sverige utförs fenotypisk analys av CMV antiviral känslighet endast av Smittskyddsinstitutet. Vid genotypisk analys studeras generna som kodar för det virala kinaset (pul97) och/eller DNA-polymeraset (4,5). Utöver sekvensering av CMV DNA polymerasgenen och UL97-genen har det utvecklats flera snabba PCR-baserade metoder där mutationer påvisas genom förändrad restriktionsezymsklyvning eller med hybridiseringsspecifika prober (5). En genotypisk analys tar cirka två dagar. Idag finns goda kunskaper om vilka mutationer som påverkar antiviralkänsligheten. Genotypisk analys av DNA-polymeras och UL97-genen sker idag på Smittskyddsinstitutet (DNA-polymerasegenen endast i forsk- Figur 3. Sekvens och verkningsmekanism för fomivirsen 20 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner

Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Behandlingsrekommendation Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Rekommendationer Nedanstående rekommendation utarbetades vid ett expertmöte som anordnades den 20 mars 2001 av Läkemedelsverket i samarbete

Läs mer

Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner. uppdaterad rekommendation

Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner. uppdaterad rekommendation Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Nedanstående rekommendation utarbetades vid ett expertmöte som anordnades den 10 september 2009 av Läkemedelsverket i samarbete

Läs mer

EBV och CMV Klinik. Det beror på

EBV och CMV Klinik. Det beror på EBV och CMV Klinik Det beror på EBV Vanlig infektion Seroprevalens: 5 åå 50% 10 åå 60-70% 25 åå 90-95% Oftast subklinisk infektion Om primär infektion vid 15-25 åå, symtomatisk i ca 15-25% Immunkompetenta

Läs mer

CMV - transplantation. Fredrik Sund Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala

CMV - transplantation. Fredrik Sund Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala CMV - transplantation Fredrik Sund Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Disposition CMV definitioner CMV diagnostik CMV läkemedel Profylax preemptiv - strategier CMV behandling CMV framtida

Läs mer

Information från. Läkemedelsverket. Nya läkemedel. TLV informerar. Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation

Information från. Läkemedelsverket. Nya läkemedel. TLV informerar. Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Information från Läkemedelsverket Årgång 21 nummer 2 april 2010 sid 7 Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Den tidigare rekommendationen för farmakologisk behandling

Läs mer

Information från. Läkemedelsverket. Nya läkemedel. TLV informerar. Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation

Information från. Läkemedelsverket. Nya läkemedel. TLV informerar. Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Information från Läkemedelsverket Årgång 21 nummer 2 april 2010 sid 7 Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Den tidigare rekommendationen för farmakologisk behandling

Läs mer

Virusinfektioner. Stephan Stenmark Infektionskliniken NUS Umeå

Virusinfektioner. Stephan Stenmark Infektionskliniken NUS Umeå Virusinfektioner Stephan Stenmark Infektionskliniken NUS Umeå Disposition Allmänt om virus Herpesvirusgruppen Behandlingsindikationer Aktuella läkemedel Allmänt Virus är mycket små och vanliga Alla virus

Läs mer

Virusinfektioner hos immunsupprimerade. Infektionsläkareföreningens Vårmöte Maj 2012 Maria Rotzén Östlund Malin Ackefors

Virusinfektioner hos immunsupprimerade. Infektionsläkareföreningens Vårmöte Maj 2012 Maria Rotzén Östlund Malin Ackefors Virusinfektioner hos immunsupprimerade Infektionsläkareföreningens Vårmöte Maj 2012 Maria Rotzén Östlund Malin Ackefors Disposition Luftvägsvirus: fall och diagnostik Reaktivering herpesgruppen: fall och

Läs mer

Riktlinjer vid exposition av mässling

Riktlinjer vid exposition av mässling 1(5) Smitta och smittöverföring Mässling är en av de mest smittsamma infektionssjukdomarna i världen. Infektionen orsakas av ett RNA-virus. Smittan är luftburen med små droppar som inandas eller når in

Läs mer

Behandling vid graviditet hos HIV-infekterade kvinnor

Behandling vid graviditet hos HIV-infekterade kvinnor Behandlingsrekommendation Behandling vid graviditet hos HIV-infekterade kvinnor Profylax med zidovudin och elektivt kejsarsnitt sänker risken för smittöverföring av HIV från mor till barn radikalt. Detta

Läs mer

VALGANCICLOVIR TEVA OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

VALGANCICLOVIR TEVA OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VALGANCICLOVIR TEVA Datum: 17.7.2013, Version: 2.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst De flesta

Läs mer

Genital Herpes HSV 1 & 2. Anders Strand M.D. Ph.D. Department of Medical Sciences University Hospital Uppsala - Sweden

Genital Herpes HSV 1 & 2. Anders Strand M.D. Ph.D. Department of Medical Sciences University Hospital Uppsala - Sweden Genital Herpes HSV 1 & 2 Anders Strand M.D. Ph.D. Department of Medical Sciences University Hospital Uppsala - Sweden Herpes prevalens och incidens Genital herpes är den vanligaste STI» Data från USA

Läs mer

Läkemedelsverkets författningssamling

Läkemedelsverkets författningssamling Läkemedelsverkets författningssamling ISSN 1101-5225 Utgivare: Generaldirektör Christina Rångemark Åkerman Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av humanläkemedel; LVFS 2012:14 Utkom från

Läs mer

Mässling och Kikhosta Finns de?

Mässling och Kikhosta Finns de? Mässling och Kikhosta Finns de? Foto: Public Health Image Library Epidemiolog/Smittskyddssjuksköterska Smittskydd Stockholm Mässling Luftburen smitta, mycket smittsamt! Inkubationstid 8-10 dagar (7-12),

Läs mer

HIV/AIDS. Helena Palmgren Biträdande smittskyddsläkare Uppsala läns landsting 2015-02-10

HIV/AIDS. Helena Palmgren Biträdande smittskyddsläkare Uppsala läns landsting 2015-02-10 HIV/AIDS Helena Palmgren Biträdande smittskyddsläkare Uppsala läns landsting 2015-02-10 Sverige 1982 Första fallet av AIDS diagnostiseras i Sverige 1983 HIV viruset upptäcks (Montagnier, Nobelpris 2008)

Läs mer

Infektioner och graviditet. Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009

Infektioner och graviditet. Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009 Infektioner och graviditet Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009 Hepatit A Aldrig kronicitet Kortvarig viremi = liten risk för perinatal smitta Ingen transplacentär överföring Ingen säkert ökad morbiditet

Läs mer

Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av humanläkemedel;

Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av humanläkemedel; Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av humanläkemedel; beslutade den xxxx. LVFS 2012:XX Utkom från trycket den Läkemedelsverket föreskriver 1 med stöd av 4 kap. 6-7 samt 10 kap. 5 läkemedelsförordningen

Läs mer

ARBETARSKYDDSSTYRELSENS FÖRFATTNINGSSAMLING. AFS 1988:1 Utkom från trycket den 25 april 1988 HIV-TESTNING I ARBETSLIVET

ARBETARSKYDDSSTYRELSENS FÖRFATTNINGSSAMLING. AFS 1988:1 Utkom från trycket den 25 april 1988 HIV-TESTNING I ARBETSLIVET ARBETARSKYDDSSTYRELSENS FÖRFATTNINGSSAMLING AFS 1988:1 Utkom från trycket den 25 april 1988 HIV-TESTNING I ARBETSLIVET Utfärdad den 21 mars 1988 AFS 1988:1 2 HIV-TESTNING I ARBETSLIVET Arbetarskyddsstyrelsens

Läs mer

Regional riktlinje för provtagning och behandling av mycoplasma genitalium

Regional riktlinje för provtagning och behandling av mycoplasma genitalium Regional riktlinje för provtagning och behandling av mycoplasma genitalium Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.

Läs mer

Neonatal Trombocytopeni

Neonatal Trombocytopeni Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi Vårdprogram vid Neonatal Trombocytopeni Utarbetet 2006 och reviderat maj 201 av Jacek Winiarski och Göran Elinder 1 Innehåll Definition, symptom, orsaker

Läs mer

PM Handläggande vid exposition av mässlingsvirus

PM Handläggande vid exposition av mässlingsvirus 2013-03-08 1 (5) Smittskyddsenheten Smitta och smittöverföring Mässling är en av de mest smittsamma infektionssjukdomar i världen. Infektionen orsakas av ett paramyxovirus, ett enkelsträngat RNA-virus.

Läs mer

PM Handläggande vid exposition av mässlingsvirus

PM Handläggande vid exposition av mässlingsvirus Smittskyddsenheten 2014-02-21 1 (5) PM Handläggande vid exposition av mässlingsvirus Smitta och smittöverföring Mässling är en av de mest smittsamma infektionssjukdomarna i världen. Infektionen orsakas

Läs mer

Hur minimeras Hepatit B- smitta från mor till barn? Ann Söderström Smittskyddsläkare

Hur minimeras Hepatit B- smitta från mor till barn? Ann Söderström Smittskyddsläkare Hur minimeras Hepatit B- smitta från mor till barn? Ann Söderström Smittskyddsläkare Risk för överföring av Hepatit B Utan profylax Upp till 90 % risk om mor HBeAg pos < 20 % risk om mor anti-hbeag pos

Läs mer

Infektioner och graviditet. Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009

Infektioner och graviditet. Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009 Infektioner och graviditet Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009 Hepatit A Aldrig kronicitet Kortvarig viremi = liten risk för perinatal smitta Ingen transplacentär överföring Ingen säkert ökad morbiditet

Läs mer

RUTIN Läkemedelsbehandling vid tuberkulos

RUTIN Läkemedelsbehandling vid tuberkulos Doknr. i Barium Kategori Giltigt fr.o.m. Version Infektion 2013-09-18 Utfärdad av: Elisabet Lönnermark, överläkare Godkänd av: Rune Wejstål, verksamhetschef Revisionsansvarig: Ann Paterson-Flisberg, verksamhetsassistent

Läs mer

Urinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre

Urinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre Urinvägsinfektioner Malin André, allmänläkare Uppsala nedre och övre UVI-antibiotika i olika åldrar Recept/1000 invånare/år 700 600 500 Urinvägsantibiotika Annan antibiotika 400 300 200 100 0 0-6 år 7-19

Läs mer

Blodsmitta. Helena Palmgren Smittskyddsläkare Landstinget i Uppsala län. Smittskyddsenheten

Blodsmitta. Helena Palmgren Smittskyddsläkare Landstinget i Uppsala län. Smittskyddsenheten Blodsmitta Helena Palmgren Smittskyddsläkare Landstinget i Uppsala län Smittväg Bra att veta om alla infektioner För att kunna leta smittkälla Inkubationstid Reservoir För att veta hur lång tid man har

Läs mer

Förbättrad bekämpning av HIV resistens i Afrika och Sverige. Professor Anders Sönnerborg

Förbättrad bekämpning av HIV resistens i Afrika och Sverige. Professor Anders Sönnerborg Förbättrad bekämpning av HIV resistens i Afrika och Sverige Professor Anders Sönnerborg 2 MSB:s kontaktpersoner: Sara Brunnberg 010-240 4087 Publikationsnummer: MSB1000 - april 2016 3 Förord Humant immunbrist

Läs mer

Urinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre

Urinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre Urinvägsinfektioner Malin André, allmänläkare Uppsala nedre och övre UVI terminologi Okomplicerad / komplicerad Sporadisk / recidiverande Asymtomatisk ABU UVI-antibiotika i olika åldrar Recept/1000 invånare/år

Läs mer

Amning och graviditet-fosterpåverkan

Amning och graviditet-fosterpåverkan 1 Amning och graviditet-fosterpåverkan En mappning mellan två olika beslutsstöd 06 Nov 2013 Kerstin Ahlqvist LIF/FASS Graviditet Amning SLLs beslutsstöd (Janusinfo) Läkemedel och fosterpåverkan Läkemedel

Läs mer

Blodsmitta. FME-dag 16 december 2013 Ann-Louise Svedberg Lindqvist

Blodsmitta. FME-dag 16 december 2013 Ann-Louise Svedberg Lindqvist Blodsmitta FME-dag 16 december 2013 Ann-Louise Svedberg Lindqvist ann-louise.svedberg@nll.se Hepatit B Av vuxna som smittas utvecklar < 5% kronisk hepatit. Störst risk att utveckla kronisk hepatit är det

Läs mer

Att förebygga kikhosta hos spädbarn. Augusti 2016

Att förebygga kikhosta hos spädbarn. Augusti 2016 Att förebygga kikhosta hos spädbarn Augusti 2016 Innehåll 1. Om kikhosta idag 2. Rekommendationer för att förebygga kikhosta hos spädbarn: Vaccination Behandling och diagnostik Uppmärksamhet 3. Veta mer

Läs mer

Biverkningsrapportering i teori och praktik Ebba Hallberg Gruppchef Biverkningsgruppen Enheten för läkemedelssäkerhet

Biverkningsrapportering i teori och praktik Ebba Hallberg Gruppchef Biverkningsgruppen Enheten för läkemedelssäkerhet Biverkningsrapportering i teori och praktik 2016-03-18 Ebba Hallberg Gruppchef Biverkningsgruppen Enheten för läkemedelssäkerhet Varför ny organisation? Ny farmakovigilanslagstiftning 1 juli 2012 initierad

Läs mer

Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner. bakgrundsdokumentation. Diagnostik av CMV-infektioner

Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner. bakgrundsdokumentation. Diagnostik av CMV-infektioner Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför

Läs mer

TBE-INFORMATION TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL I SÖRMLAND 2013

TBE-INFORMATION TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL I SÖRMLAND 2013 DIARIENR TBE-INFORMATION TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL I SÖRMLAND 2013 TBE-information till hälso- och sjukvårdspersonal Sidan 1(6) Information om TBE till hälso- och sjukvårdspersonal i Sörmland Bakgrund

Läs mer

När krävs klinisk läkemedelsprövning? Ann Marie Janson Lang, docent Enheten för Kliniska Prövningar och Licenser

När krävs klinisk läkemedelsprövning? Ann Marie Janson Lang, docent Enheten för Kliniska Prövningar och Licenser När krävs klinisk läkemedelsprövning? Ann Marie Janson Lang, docent Enheten för Kliniska Prövningar och Licenser Informationsdag Avancerade Terapier 2010-10-05 Läkemedelsutveckling Lab.försök & djurtester

Läs mer

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN 1 (3) 11 May 2016 Fludarabin Version 2.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Förekomsten av kronisk lymfatisk

Läs mer

Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd

Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och En mappning mellan två olika beslutsstöd Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

TBE. Epidemiolog/Smittskyddssjuksköterska Smittskydd Stockholm 2015-11-19. Mona Insulander. www.smittskyddstockholm.se

TBE. Epidemiolog/Smittskyddssjuksköterska Smittskydd Stockholm 2015-11-19. Mona Insulander. www.smittskyddstockholm.se TBE Epidemiolog/Smittskyddssjuksköterska Smittskydd Stockholm Vaccinationstäckningsstudie SLL 2013 53% vaccinerade totalt, fått minst en dos TBE-vaccin 63% av de med högrisk exposition vaccinerade, varav

Läs mer

Infektioner och graviditet

Infektioner och graviditet Infektioner och graviditet Allmänt: Vad innebär infektionen för moderns hälsa jmf med infektion hos ickegravid. Speciellt: Vad innebär infektionen för fostret Vad innebär beh av infektionen för fostret

Läs mer

Hepatit A - E. Ingegerd Hökeberg Bitr. smittskyddsläkare

Hepatit A - E. Ingegerd Hökeberg Bitr. smittskyddsläkare Hepatit A - E Ingegerd Hökeberg Bitr. smittskyddsläkare Hepatiter Infektion i levern = Hepatit Kan ge gulsot (Gul hud, gula ögonvitor, mörk urin) Fem hepatitvirus hittade: Hepatitvirus A-E Smittvägar Hepatit

Läs mer

Tuberkulosvaccination i nyföddhetsperioden

Tuberkulosvaccination i nyföddhetsperioden Barn och ungdomssjukhuset i Tuberkulosvaccination i nyföddhetsperioden 1(6) Tuberkulosvaccination i nyföddhetsperioden Tuberkulos (tbc) orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis och är en av världens

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler;

Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord 2014:XX (M) Utkom från trycket Fylls i av tryckeriet Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna

Läs mer

Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan

Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan Olle Wik, Smittskyddsläkare Värmland Ingela Berggren, Bitr. Smittskyddsläkare Stockholm Leif Dotevall, Bitr. Smittskyddsläkare V:a Götaland Områden inom tuberkulosvården

Läs mer

Mässling, kikhosta, parotit och röda hund

Mässling, kikhosta, parotit och röda hund Mässling, kikhosta, parotit och röda hund Grundkursen för lokalt smittskydds/stramaansvariga 2016 Helena Hervius Askling Bitr.smittskyddsläkare Mässling? kontakta infektionsklinik direkt Luftburen smitta,

Läs mer

När godkända läkemedel saknas licensförskrivning, extempore och andra alternativ

När godkända läkemedel saknas licensförskrivning, extempore och andra alternativ 1408 När godkända läkemedel saknas licensförskrivning, extempore och andra alternativ Ann Marie Janson Lang, Uppsala Inledning Det finns möjlighet att behandla patienter i Sverige med läkemedel även om

Läs mer

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Mårten Prag, Kristoffer Strålin, Hans Holmberg Infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad

Läs mer

Hiv och graviditet-var står vi nu? Susanne Lindgren, Överläkare,Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Hiv och graviditet-var står vi nu? Susanne Lindgren, Överläkare,Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Hiv och graviditet-var står vi nu? Susanne Lindgren, Överläkare,Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Förutsättningar för god handläggning under graviditet aktuell kunskap med nationella

Läs mer

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan En mappning mellan två olika beslutsstöd SIL 3.1 Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

Antibiotikaprofylax i tandvården

Antibiotikaprofylax i tandvården MEDICINSK INSTRUKTION 1 (5) MEDICINSK INDIKATION Instruktionen är avsedd att ge riktlinjer för när det är motiverat med en profylaktisk antibiotikabehandling och i förekommande fall även ge rekommendationer

Läs mer

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas

Läs mer

Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM

Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM Sammanfattning Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM Ett omfattande bakgrundsdokument med samma titel

Läs mer

Cortiment , version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Cortiment , version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Cortiment 26.11.2013, version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Ulcerös kolit Ulcerös kolit är

Läs mer

STRAMA 2004 Luftvägsinfektioner hos vuxna

STRAMA 2004 Luftvägsinfektioner hos vuxna STRAMA 2004 Luftvägsinfektioner hos vuxna Jonas Hedlund Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Ämnesområden Pneumoni hos vuxna revision jämfört vårdprogram 1997 Influensa hos vuxna,

Läs mer

HIV. Farshad Azimi Infektionskliniken Gävle

HIV. Farshad Azimi Infektionskliniken Gävle HIV Farshad Azimi Infektionskliniken Gävle Stora utmaningar med HIV-behandling i u-länder 1. På flera ställen har fortfarande endast en minoritet tillgång till bromsmediciner. 2. Flera av mediciner

Läs mer

Bilaga III. Ändringar i relevanta avsnitt av produktresuméer och bipacksedlar

Bilaga III. Ändringar i relevanta avsnitt av produktresuméer och bipacksedlar Bilaga III Ändringar i relevanta avsnitt av produktresuméer och bipacksedlar 43 Ändringar som ska inkluderas i relevanta avsnitt av produktresumén för monovalenta mässlinginnehållande vacciner Avsnitt

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Förordning om ändring i läkemedelsförordningen (2006:272); SFS 2012:347 Utkom från trycket den 11 juni 2012 utfärdad den 31 maj 2012. Regeringen föreskriver 1 i fråga om läkemedelsförordningen

Läs mer

Tuberkulos 2013. Smittskyddsenheten, Karin Strand 2014-04-02

Tuberkulos 2013. Smittskyddsenheten, Karin Strand 2014-04-02 Tuberkulos 2013 Trend Östergötland Under 2013 rapporterades 28 nya tuberkulosfall i Östergötland, vilket är något färre än 2012 (31 fall). Under ett par år har incidensen i Östergötland varit högre än

Läs mer

Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen?

Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen? Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen? Nils Rodhe Distriktsläkare Falu Vårdcentral, Falun Centrum för Klinisk Forskning, Dalarna Kvinnor Män Äldre Cystit hos kvinnor Obehagligt Men

Läs mer

TBC vid HIV. Maria Norrby 2010

TBC vid HIV. Maria Norrby 2010 TBC vid HIV Maria Norrby 2010 Figure 1.3 Estimated TB incidence rate, by country, 2006 Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population No estimate 0 24 25 49 50 99 100 299 300 or more Epidemiologi

Läs mer

Läkemedelsverkets författningssamling

Läkemedelsverkets författningssamling Läkemedelsverkets författningssamling ISSN 1101-5225 Utgivare: Generaldirektör Christina Rångemark Åkerman Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av läkemedel som används på djur; LVFS

Läs mer

Zerbaxa. ceftolozan / tazobaktam. version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Zerbaxa. ceftolozan / tazobaktam. version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN EMA/513109/2015 Zerbaxa ceftolozan / tazobaktam version 1.2 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Detta är en sammanfattning av riskhanteringsplanen

Läs mer

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet

Läs mer

Syfilis (lues) Eva Björnelius Överläkare Hud/Sesam Karolinska Huddinge

Syfilis (lues) Eva Björnelius Överläkare Hud/Sesam Karolinska Huddinge Syfilis (lues) 2016-10-18 Eva Björnelius Överläkare Hud/Sesam Karolinska Huddinge Syfilis Ovanligt - men ökar! Syfilis = Stor imitatör Tänk tanken!! Fråga alltid om oskyddat sex om någon har ett sår genitalt

Läs mer

Transfusionsmedicin. Anna Willman

Transfusionsmedicin. Anna Willman Transfusionsmedicin Anna Willman Blod En vuxen människa har mellan fyra till sex liter blod Blodkroppar bildas i benmärgen Blodet består av: Röda blodkroppar (erytrocyter) Vita blodkroppar (leucocyter)

Läs mer

Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler

Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna ( 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling () publiceras myndighetens

Läs mer

Screening av tuberkulos bland gravida. Ingela Berggren Bitr smittskyddsläkare 2015-08-31 ingela.berggren@sll.se

Screening av tuberkulos bland gravida. Ingela Berggren Bitr smittskyddsläkare 2015-08-31 ingela.berggren@sll.se Screening av tuberkulos bland gravida Ingela Berggren Bitr smittskyddsläkare 2015-08-31 ingela.berggren@sll.se Perinatal tuberkulos Transplacental spridning genom navelsträng till fostrets lever Nedsväljning

Läs mer

Transfusionsmedicin Anna willman. En vuxen människa har mellan fyra till sex liter blod

Transfusionsmedicin Anna willman. En vuxen människa har mellan fyra till sex liter blod Transfusionsmedicin 2010-12-16 Anna willman En vuxen människa har mellan fyra till sex liter blod Blodkroppar bildas i benmärgen Blodet består av: Röda blodkoppar (erytrocyter) Vita blodkroppar (leucocytet)

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 88516068HSLFS Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Föreskrifter

Läs mer

Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av allvarlig luftvägsinfektion associerad med nytt. reviderad version 2013-06-20

Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av allvarlig luftvägsinfektion associerad med nytt. reviderad version 2013-06-20 Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av allvarlig luftvägsinfektion associerad med nytt coronavirus (MERS-CoV) reviderad version 2013-06-20 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om

Läs mer

Hepatit C. Smittskyddsenheten, Eva Lundmark

Hepatit C. Smittskyddsenheten, Eva Lundmark Hepatit C Antalet hepatit C fall är i stigande sedan 2011 då endast 55 fall anmäldes. Under 2013 rapporterades 90 fall (åtta kliniska anmälningar saknas), en incidens på 22/100 000 invånare, vilket var

Läs mer

ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR)

ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR) BILAGA III 1 ÄNDRINGAR SOM SKA INKLUDERAS I DE RELEVANTA AVSNITTEN I PRODUKTRESUMÉN FÖR NIMESULID-INNEHÅLLANDE LÄKEMEDEL (SYSTEMISKA FORMULERINGAR) Tillägg är kursiverade och understrukna, raderingar är

Läs mer

Läkemedelsverkets författningssamling

Läkemedelsverkets författningssamling Läkemedelsverkets författningssamling ISSN 1101-5225 Ansvarig utgivare: Generaldirektör Christina Rångemark Åkerman Läkemedelsverkets föreskrifter om marknadsföring av humanläkemedel; LVFS 2009:6 Utkom

Läs mer

Smittsamhet vid behandlad och obehandlad hivinfektion. en sammanfattning och praktiska råd

Smittsamhet vid behandlad och obehandlad hivinfektion. en sammanfattning och praktiska råd Smittsamhet vid behandlad och obehandlad hivinfektion en sammanfattning och praktiska råd Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens publikationsservice, e-post: publikationsservice@folkhalsomyndigheten.se.

Läs mer

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning 2007-03-02 1976/2006. BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box 5200 167 15 Bromma

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning 2007-03-02 1976/2006. BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box 5200 167 15 Bromma BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning SÖKANDE BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box 5200 167 15 Bromma SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT Läkemedelsförmånsnämnden

Läs mer

Varför vaccinerar vi mot mässling, påssjuka och röda hund? Läget i världen?

Varför vaccinerar vi mot mässling, påssjuka och röda hund? Läget i världen? Varför vaccinerar vi mot mässling, påssjuka och röda hund? Läget i världen? Göteborg 26 maj 2015 Leif Dotevall, bitr smittskyddsläkare Smittskydd Västra Götaland 19 mars 2015 Insändare i Göteborgs-Posten

Läs mer

Behandling och förebyggande av influensa

Behandling och förebyggande av influensa Behandling och förebyggande av influensa Sammanfattning Influensa är en smittsam virussjukdom. Hos i övrigt friska ungdomar och vuxna är sjukdomen generellt sett självläkande, och ingen särskild läkemedelsbehandling

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

10 INFEKTION REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TERAPIRÅD. Tetracykliner doxycyklin Doxyferm

10 INFEKTION REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TERAPIRÅD. Tetracykliner doxycyklin Doxyferm 10 INFEKTION REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL BAKTERIELLA INFEKTIONER Penicilliner amoxicillin flukloxacillin pivmecillinam efalosporiner ceftibuten edax Kinoloner ciprofloxacin Makrolider erytromycin TERAPIRÅD

Läs mer

维 市 华 人 协 会 健 康 讲 座 2009-11-14 19:00-20:00 甲 流 概 况 及 疫 苗 注 射 主 讲 : 方 静 中 文 注 释 ; 曾 义 根,( 如 有 错 误, 请 以 瑞 典 文 为 准 )

维 市 华 人 协 会 健 康 讲 座 2009-11-14 19:00-20:00 甲 流 概 况 及 疫 苗 注 射 主 讲 : 方 静 中 文 注 释 ; 曾 义 根,( 如 有 错 误, 请 以 瑞 典 文 为 准 ) 维 市 华 人 协 会 健 康 讲 座 2009-11-14 19:00-20:00 甲 流 概 况 及 疫 苗 注 射 主 讲 : 方 静 中 文 注 释 ; 曾 义 根,( 如 有 错 误, 请 以 瑞 典 文 为 准 ) 甲 流 病 毒 图 片 Vad är speciellt med den nya influensan? 甲 流 的 特 点 Den nya influensan A (H1N1)

Läs mer

Neonatal trombocytopeni

Neonatal trombocytopeni Neonatal trombocytopeni Neonatal trombocytopeni 1. Normalvärden lägre a.

Läs mer

Barn och ungdomar med hiv

Barn och ungdomar med hiv Smittskyddsläkaren Barn och ungdomar med hiv Riktlinjer för barnomsorg och skola Förlagan till detta dokument kommer från Smittskyddsenheten i Stockholms läns landsting 2 (5) Barn och ungdomar med hiv

Läs mer

PRODUKTRESUMÉ. Behandling av bakterieinfektioner orsakade av bakteriestammar som är känsliga för enrofloxacin.

PRODUKTRESUMÉ. Behandling av bakterieinfektioner orsakade av bakteriestammar som är känsliga för enrofloxacin. PRODUKTRESUMÉ 1. DET VETERINÄRMEDICINSKA LÄKEMEDLETS NAMN Fenoflox vet 100 mg/ml injektionsvätska, lösning för nöt och svin 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 ml innehåller: Aktiv substans:

Läs mer

Genvoya OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Genvoya OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN EMA/661227/2015 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Detta är en sammanfattning av riskhanteringsplanen för, som specificerar de åtgärder som

Läs mer

Kortsvarsfrågor (5)

Kortsvarsfrågor (5) Kortsvarsfrågor 16-11-25 1 (5) 1. 45 årig kvinna söker infektionsakuten efter att ha blivit biten av sin katt i höger hand. I status ses lätt rodnad och svullnad i anslutning till betten över handryggen.

Läs mer

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Många kommer från låginkomstländer. Socialt belastat område. Cirka 8 000 invånare är inskrivna på vc. 50% arbetslöshet hos invandrare. Enbart 38% klarat grundskolan. 60

Läs mer

Bilaga 3 Nuvarande termer och definitioner i termbanken för ordinationsorsak och angränsande begrepp

Bilaga 3 Nuvarande termer och definitioner i termbanken för ordinationsorsak och angränsande begrepp 1(8) Termer och definitioner så som de ser ut i termbanken idag (före revidering) indikation omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd I läkemedelssammanhang avses med indikation omständighet

Läs mer

Toctino (alitretinoin)

Toctino (alitretinoin) PATIENTINFORMATIONSBROSCHYR Toctino (alitretinoin) Graviditetsförebyggande program TOC-FI-002-051208-D Om denna broschyr Denna broschyr innehåller viktig information rörande din behandling med Toctino

Läs mer

Neuroborrelios och sinuit

Neuroborrelios och sinuit Neuroborrelios och sinuit Överdiagnostik och överbehandling 4 februari 2015 Gunnar Jacobsson Terapigrupp Infektion Spiralformad bakterie, Borrelia burgdorferi sensu lato, Sprids med fästingar mars november

Läs mer

Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner

Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen. Antivirala medel mot CMV, verkningsmekanismer

Läs mer

Patientguide. Viktig information till dig som påbörjar behandling med LEMTRADA

Patientguide. Viktig information till dig som påbörjar behandling med LEMTRADA Patientguide Viktig information till dig som påbörjar behandling med LEMTRADA Innehållsförteckning 1> Vad är LEMTRADA och hur fungerar det? 3 2> Översikt över behandling med LEMTRADA 4 3> Biverkningar

Läs mer

www.printo.it/pediatric-rheumatology/se/intro Borrelia-Artrit 1. VAD ÄR BORRELIA-ARTRIT 1.1 Vad är det? Borrelia-artrit är en av de sjukdomar som orsakas av bakterien Borrelia och som överförs genom bett

Läs mer

Information till dig som får behandling med ZALTRAP (aflibercept)

Information till dig som får behandling med ZALTRAP (aflibercept) Information till dig som får behandling med ZALTRAP (aflibercept) 2 Om ZALTRAP I denna broschyr kan du läsa om vad behandling med ZALTRAP innebär, så du vet vad du kan förvänta dig av behandlingen. ZALTRAP

Läs mer

Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning

Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning Vetenskapliga slutsatser Med hänsyn till PRAC:s utredningsprotokoll om de periodiska säkerhetsrapporterna

Läs mer

2008-11-25. Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Intelence Tablett 100 mg Plastburk, 120 161065 3652,32 3772,50

2008-11-25. Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Intelence Tablett 100 mg Plastburk, 120 161065 3652,32 3772,50 2008-11-25 1 (5) Vår beteckning SÖKANDE JANSSEN-CILAG AB Box 7073 192 07 SOLLENTUNA SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående

Läs mer

Diagnostik av luftvägsinfektioner i Umeå. Urban Kumlin Klinisk mikrobiologi Umeå 2016

Diagnostik av luftvägsinfektioner i Umeå. Urban Kumlin Klinisk mikrobiologi Umeå 2016 Diagnostik av luftvägsinfektioner i Umeå Urban Kumlin Klinisk mikrobiologi Umeå 2016 Ökande behov av diagnostik vid luftvägsinfektion behandlingsmöjligheter ökande antibiotikaresistens allt fler immunsupprimerade

Läs mer

Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC

Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC Pneumoni - Tonsillit - Sinuit - Otit Vilka bör antibiotikabehandlas? Vilka kan avstå från behandling? Vilka antibiotika bör användas? Tecken allvarlig infektion:

Läs mer

Latent tuberkulos och screening hur når vi rätt grupper?

Latent tuberkulos och screening hur når vi rätt grupper? Rekmässan 2011 Tuberkulos Latent tuberkulos och screening hur når vi rätt grupper? Per Hagstam Smittskydd Skåne Latent tuberkulos LTBI Vad är det? Skall vi leta efter det? Vilka är riskgrupperna? Lönar

Läs mer

BILAGA VILLKOR ELLER BEGRÄNSNINGAR AVSEENDE EN SÄKER OCH EFFEKTIV ANVÄNDNING AV LÄKEMEDLET SOM SKALL GENOMFÖRAS AV MEDLEMSSTATERNA

BILAGA VILLKOR ELLER BEGRÄNSNINGAR AVSEENDE EN SÄKER OCH EFFEKTIV ANVÄNDNING AV LÄKEMEDLET SOM SKALL GENOMFÖRAS AV MEDLEMSSTATERNA BILAGA VILLKOR ELLER BEGRÄNSNINGAR AVSEENDE EN SÄKER OCH EFFEKTIV ANVÄNDNING AV LÄKEMEDLET SOM SKALL GENOMFÖRAS AV MEDLEMSSTATERNA 1 Medlemsstaterna måste garantera att alla villkor eller begränsningar

Läs mer