Information från. Läkemedelsverket. Nya läkemedel. TLV informerar. Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket Årgång 21 nummer 2 april 2010 sid 7 Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Den tidigare rekommendationen för farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner har nu uppdaterats. Förbättrad diagnostik har lett till att den farmakologiska profylax- och behandlingsstrategin behövde ändras. Sedan föregående rekommendation har valganciklovir godkänts. Dessutom bör behandling med intravenöst ganciklovir övervägas till barn som är yngre än fyra veckor med kongenital CMV-infektion och CNS-symtom. sid 33 Behandling av alkoholabstinens ny rekommendation Bensodiazepiner är förstahandsalternativ vid behandling av alkoholabstinens. Det finns däremot inget underlag att rekommendera något speciellt preparat ur denna grupp före något annat. Preparatens beroendepotential är inte ett problem vid kortvarig abstinensbehandling, men kan bli det vid upprepade behandlingar eller vid långtidsbehandling. sid 4 Varning för sibutramin på nätet Substansen sibutramin är vanligt förekommande i icke godkända bantningspreparat som säljs på nätet. Läkemedelsverket befarar att dessa illegala produkter kommer att öka i samband med att Reductil inte längre får säljas. sid 6 Restnoteringar vad gör Läkemedelsverket? När ett restnoterat läkemedel inte kan ersättas av ett annat likvärdigt preparat kan Läkemedelsverket exempelvis ge dispens för utländska förpackningar eller bevilja licens för ett likvärdigt preparat som inte är godkänt i Sverige. sid 48 Nya läkemedel sid 58 TLV informerar Doribax (doripenem) Ellaone (ulipristalacetat) approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability

2 LEDARSIDA Läkemedelsverkets generaldirektör Christina Åkerman har ordet Ett nytt nummer av Information från Läkemedelsverket innebär i de flesta fall nya rekommendationer för läkemedelsbehandling. I det här numret fokuserar vi på två ganska olika terapiområden cytomegalvirusinfektioner (CMV) och alkoholabstinens. Förbättrad diagnostik och nya behandlingsmöjligheter har gjort att den tidigare rekommendationen om farmakologisk behandling för CMV behövde uppdateras och förhoppningen är att denna nya rekommendation ska ge er vägledning i diagnostik och läkemedelsval. I rekommendationen för behandling av alkoholabstinens konstateras att bensodiazepiner är förstahandsmedel vid abstinensbehandling. Preparatens beroendepotential är vid kortvarig abstinensbehandling inte ett problem, men kan innebära ett problem vid upprepade behandlingar eller vid övergång till långtidsbehandling. Denna rekommendation är ett led i ett regeringsuppdrag som innebär att Läkemedelsverket ska utarbeta behandlingsrekommendationer inom terapiområden där narkotikaklassade läkemedel används. Vill du läsa mer om vilka expertmöten och behandlingsrekommendationer som är inplanerade finns numera en gemensam lista över pågående projekt från Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket samt SBU. Listan ligger på SBUs webbplats, men du når den även via Ta gärna en titt på den! Ja, hög aktivitet är det både inom denna typ av rekommendationsprojekt och annan verksamhet. Förra året ökade vi antalet avslutade ärenden inom godkännande av läkemedel med 6 %. Trots att Sverige är en så liten marknad är Läkemedelsverket en av Europas mest välrenommerade läkemedelsmyndigheter, vilket gör att vi får tillfälle och möjlighet att påverka och bestämma i viktiga läkemedelsfrågor. Sett i ett internationellt perspektiv ansvarade vi för 16 % (!) av alla vetenskapliga rådgivningar till läkemedelsindustrin inom EU, jämfört med 10 % under Inom medicinteknik ökade antal ärenden med 20 % i fjol, samtidigt som vi fått en framskjuten expertposition även inom detta område i Europa. Läs mer om detta och annat i vår årsredovisning för 2009 på vår webbplats. Vår starka internationella position gör att vi också kan bygga en stark närvaro här hemma. I detta sammanhang är det glädjande att kunna meddela att vi av Socialdepartementet utsetts till den lämpligaste instansen att ansvara för bildandet av ett centrum för bättre läkemedelsanvändning. Detta är spännande! Med vår samlade kunskap om läkemedel kan detta befästa vår naturliga roll som den myndighet som tar det övergripande ansvaret för läkemedel i Sverige. Det är lätt att glömma bort att det är en lång resa för en lovande substans innan den kan bli ett nytt läkemedel. Tillsammans med branschorganisationen, SwedenBIO, har Läkemedelsverket genomfört en mycket uppskattad seminarieserie runt om i Sverige, för att utbilda om kliniska prövningar. Dessutom har vi tillsammans med Läkemedelsakademien ordnat två temadagar om prekliniska krav inför första dos i människa. Mindre bolag har ofta spännande forskning, men inte motsvarande kunskap i regulatoriska utvecklingsfrågor. Den positiva responsen från dessa bolag fortplantade sig snabbt till akademien och en liknande road show för universitetsforskning planeras nu. Vi är oerhört glada över detta fantastiska mottagande och samspel som vi nu fått igång med både akademi och forskande industri. Den omreglerade apoteksmarknaden fortsätter att aktivt utvecklas med de nya apoteks- och OTC-aktörerna. Ett led i apoteksreformen är det planerade lagkravet att alla apotek ska använda sig av den nya nationella apotekssymbolen som visar att de fått tillstånd av Läkemedelsverket att bedriva sin verksamhet. Detta lagkrav väntas träda i kraft den 1 juni i år och innebär en viktig milstolpe. Alla fundament är då på plats för den omreglerade marknaden och det blir enklare och tydligare för allmänheten att se vilka apotek som har fått tillstånd av Läkemedelsverket. Försäljningen av receptfria läkemedel i livsmedelsaffärer och bensinstationer har också tagit fart. Ganska vältajmat till vårvinterns förkylningar Själv testade jag häromdagen för första gången att i närbutiken köpa nässpray samtidigt som mjölk. Det gick alldeles utmärkt! Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktion@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt, Christina Hambn och Martina Tedenborg. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Kommunikationsenheten, Medicinsk information ISSN Tryck: Elanders Sverige AB, 2009 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 Information från Läkemedelsverket 2:2010

3 Innehåll Observanda Sibutramin inte bara i Reductil... 4 Dosrekommendationer för intravenöst Relenza och Tamiflu... 5 Brist på Sinemet Depot och Sinemet Depot Mite... 6 Läkemedlet är restnoterat vad gör Läkemedelsverket?... 6 Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner Uppdaterad rekommendation... 7 Bakgrundsdokumentation Diagnostik av CMV-infektioner Behandling och profylax av cytomegalvirusinfektioner vid transplantation av solida organ CMV-infektioner efter stamcellstransplantation Behandling av alkoholabstinens Ny rekommendation Bakgrundsdokumentation Behandling av alkoholabstinens en preliminär uppdatering av evidensläget efter SBU-rapporten Tiamin vid alkoholberoende Avgiftning några organisatoriska överväganden Behandling av alkoholabstinens inom kriminalvården Läkemedelsmonografier Doribax (doripenem) Ellaone (ulipristalacetat) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Biverkningsblanketter Biverkningsblankett Vad skall rapporteras Biverkningsblankett för djur Information från Läkemedelsverket 2:2010 3

4 observanda Sibutramin inte bara i Reductil Substansen sibutramin är vanligt förekommande i icke godkända preparat som säljs på nätet. Läkemedelsverket befarar att dessa illegala produkter på nätet kommer att öka i samband med att Reductil försvinner från marknaden och varnar nu för dessa produkter. På grund av säkerhetsproblem har EU-kommissionen tills vidare återkallat försäljningstillståndet för Reductil. Men sibutramin är även vanligt förekommande i andra produkter som inte är godkända, kontrollerade läkemedel. Dessa produkter saluförs ofta på nätet under olika namn och med högst skiftande innehåll. Läkemedelsverket varnar för produkterna, som kan utgöra en stor hälsorisk för användaren. Super Slim Höga halter sibutramin har till exempel återfunnits i bantningsmedlet Super Slim, som säljs på flera sajter på nätet. Analyser utförda vid Läkemedelsverkets laboratorium har påvisat halter av sibutramin som är 2,5 gånger högre än i begynnelsedosen av Reductil, alltså cirka 25 mg. Produkterna analyserades initialt därför att privatpersoner mått dåligt och blivit uppmanade att sända in produkterna till Läkemedelsverket. Super Slim har dessutom visat sig innehålla fenolftalein, tidigare använt som laxermedel. Substansen har dock försvunnit i moderna läkemedel på grund av misstänkt cancerframkallande effekt. Ingen av dessa ingredienser har deklarerats på förpackningarna. Eftersom Super Slim inte är godkänt för försäljning som läkemedel har Läkemedelsverket polisanmält de företag som står bakom försäljningen av Super Slim för eventuellt brott mot läkemedelslagen. Läkemedelsverket samarbetar med flera av landets polismyndigheter i dessa ärenden. SuperSlim. En mängd bantningsprodukter med sibutramin på nätet Andra läkemedelsmyndigheter i Europa har också rapporterat fynd av sibutramin i olika typer av produkter. Den tyska myndigheten rapporterade tidigare i år att man i en kapsel Tea Polyphenol funnit 25,5 mg sibutramin, alltså även i detta fall 2,5 gånger begynnelsedosen av Reductil. Produkten salufördes som natural herb slimming och det framgick inte att den innehöll sibutramin. Ett annat exempel är Pai You Go Slim, kapslar som den schweiziska myndigheten rapporterade innehålla 20 mg sibutramin. I Österrike har man analyserat ett bantningste, PaiYouJI, liksom föregående produkt sannolikt införd från Kina. Detta te innehöll i likhet med Super Slim en kombination av sibutramin och fenolftalein. Den nederländska läkemedelsmyndigheten har upptäckt sibutramin i Fruta Plant och La Jiao Shou Shen. Inga av ovannämnda produkter är godkända, kontrollerade läkemedel i Sverige. Ytterligare ett exempel är att den amerikanska myndigheten FDA och Storbritanniens MHRA har hittat förfalskad Alli. Alli är ett godkänt läkemedel som innehåller orlistat med indikationen viktminskning hos vuxna med BMI > 28 kg/m 2. Kapslarna om 60 mg säljs receptfritt i Sverige. Men de förfalskade produkterna, som såldes på nätet, visade sig i stället innehålla sibutramin. Läkemedelsverkets egna analyser Läkemedelverkets laboratorium har under drygt ett år analyserat ett 20-tal produktprover, som inte är godkända som läkemedel men som visat sig innehålla sibutramin. Preparaten är ofta polisbeslag men även privatpersoner har lämnat produkter för analys. Förutom i Super Slim har sibutramin även hittats vid laboratorieanalys av produkterna Meizitang Botanical Slimming, Sibutramine, Sibu Slim, Accent, Obety-15 och Super Slim Pomegranate. Mängden sibutramin i de olika produkterna har varierat, från 6 mg upp till 19 mg per kapsel. I två andra produkter har analyser visat att kapslarna inte innehöll sibutramin utan två närbesläktade substanser, norsibutramin respektive dinorsibutramin. Läkemedelsverkets analyser har också visat att innehållet i en och samma produkt kan variera från förpackning till förpackning och att även innehållets ursprung skiftar. Endast i ett fåtal fall stod det på blisterförpackningen att tabletterna innehöll sibutramin. De flesta förpackningar som laboratoriet fått in för analys har haft kinesisk text och även när Läkemedelsverket fått texten översatt så framgick det inte att bantningsprodukterna innehöll sibutramin. Sibu Slim. 4 Information från Läkemedelsverket 2:2010

5 observanda Risk att nätförsäljning ökar När Reductil försvinner från marknaden finns en risk att försäljningen av andra produkter som innehåller sibutramin på nätet ökar. Läkemedelsverket uppmanar därför konsumenterna att vara vaksamma vid inköp av bantningsprodukter som inte är godkända för försäljning som läkemedel. Exemplen ovan visar att sibutramin kan återfinnas i bantningsprodukter som marknadsförs under olika namn och i olika former. Därtill kan andra mer eller mindre farliga ingredienser återfinnas. Innehållet och mängden av ingående substanser är oftast inte deklarerade eller kan vara skrivna på till exempel kinesiska, vilket gör det omöjligt för flertalet svenskar att förstå informationen. Då riskerna med legalt försålt Reductil nu bedöms överstiga nyttan, är riskerna förknippade med bantningsprodukter innehållande sibutramin som inte är godkända som läkemedel sannolikt avsevärt större. Patienter som är i behov av behandling för sin övervikt bör vända sig till sin läkare för att diskutera alternativa åtgärder. Eftersom sibutramin ännu finns kvar som godkänt läkemedel i USA kommer eventuellt en viss licensförskrivning av Reductil att accepteras av Läkemedelsverket. Fler foton i färg på olagliga läkemedel hittar du på Reductil faktaruta På grund av säkerhetsproblem har EU-kommissionen tills vidare återkallat försäljningstillståndet för Reductil. Eftersom Reductil nu försvinner från marknaden bör de patienter som för närvarande behandlas med detta läkemedel boka en tid för ett återbesök hos sin läkare för att diskutera den fortsatta behandlingen. Det är inte nödvändigt att sluta ta Reductil omedelbart men patienter som så önskar kan avbryta behandlingen direkt utan att successivt minska dosen. Dosrekommendationer för intravenöst Relenza och Tamiflu På Läkemedelsverket webbplats finns dosrekommendationer för intravenös behandling med zanamivir (Relenza) och oseltamivir (Tamiflu) till patienter med livshotande influensa. Oseltamivir för intravenöst bruk finns tillgängligt för licensförskrivning efter individuell ansökan via Apoteket CW Scheele. Zanamivir för intravenöst bruk finns ännu endast tillgängligt i mycket begränsad mängd. En så kallad beredskapslicens har beviljats och läkemedlet kan endast beställas från Apoteket CW Scheele i direkt anslutning till pågående patientbehandling. Du hittar dosrekommendationerna för båda dessa substanser och mer information på samt på EMAs webbplats Information från Läkemedelsverket 2:2010 5

6 observanda Brist på Sinemet Depot och Sinemet Depot Mite I februari gick företaget MSD ut med information om att det inom kort kommer att bli brist på läkemedlen Sinemet Depot och Sinemet Depot Mite i Sverige. Restsituationen beräknas kvarstå under hela De generiska preparaten Levodopa/Carbidopa och Levocar kan användas i stället. Under våren kommer det att bli brist på kombinationsläkemedlen Sinemet Depot (karbidopa/levodopa 50 mg/200 mg) och Sinemet Depot Mite (karbidopa/levodopa 25 mg/100 mg) som används för behandling av Parkinsons sjukdom. Bristen berör alla länder och företaget kommer att prioritera de kvarvarande lagren till länder med få andra behandlingsalternativ. Sverige tillhör inte de prioriterade länderna eftersom det finns två generiska depotprodukter hos oss, nämligen Levodopa/Carbidopa från Ratiopharm och Levocar från Sandoz. Observera att restsituationen inte berör Sinemet 10 mg/ 100 mg, Sinemet 12,5 mg/50 mg, Sinemet 25 mg/100 mg, eller Sinemet 25 mg/250 mg. Anledningen till bristsituationen är att företaget bytt leverantör för en av komponenterna i läkemedlet och i samband med detta har problemet uppstått. Situationen kommer inte att vara löst förrän tidigast mot slutet av året. Läkemedlet är restnoterat vad gör Läkemedelsverket? Ett restnoterat läkemedel kan många gånger få stora konsekvenser i sjukvården och drabba patienter på ett oönskat sätt. Läkemedelsverket kan i dialog med företaget vidta åtgärder för att minska de oönskade effekterna i dessa situationer. Det finns många anledningar till att läkemedel ibland blir restnoterade. Ofta handlar det om produktionsproblem men det kan även vara andra orsaker som till exempel upptäckta felaktigheter med produkten, en ökad efterfrågan eller att en parallellimportör oväntat slutar att tillhandahålla ett läkemedel som haft en stor del av marknaden. När ett läkemedel tillfälligt tar slut kan situationen många gånger lösas genom ett byte till ett likvärdigt läkemedel. Ett exempel på detta är den aktuella bristsituationen för Sinemet Depot och Sinemet Depot Mite, som kan lösas tack vare att det finns två generiska preparat att tillgå. Men det är inte alltid som det finns något bra ersättningspreparat i Sverige och då uppstår en situation där patienten riskerar att inte får den behandling som behövs. Beroende på vilket läkemedel det är som saknas kan situationen bli mycket allvarlig. Ompackning, ommärkning och licenser När ett läkemedel är på väg att bli restnoterat ska företaget kontakta Läkemedelsverket så tidigt som möjligt för en dialog om den rådande situationen. Det är en gemensam strävan att lösa situationen på bästa möjliga sätt. Läkemedelsverket kan till exempel ge dispens för ommärkning av utländska förpackningar, ompackning till andra godkända förpackningsstorlekar eller för användande av utländsk bipacksedel. Om det finns en likvärdig produkt på den internationella marknaden kan Läkemedelsverket bevilja licens för denna. En bristsituation är sällan en annan lik och ofta krävs ett pragmatiskt förhållningssätt för att lösa problemet. Läkemedelsverket arbetar många gånger med flera alternativa lösningar samtidigt för att maximera chanserna att hitta en lösning som innebär att patienterna inte behöver stå utan behandling. Informationsansvar Företaget har informationsansvaret vid en restnotering och ska meddela både Läkemedelsverket, apoteken och relevanta mottagare inom hälso- och sjukvården om den rådande situationen. I vissa fall går även Läkemedelsverket ut med information om en restsituation på sin webbplats och i tidskriften Information från Läkemedelsverket. 6 Information från Läkemedelsverket 2:2010

7 uppdaterad rekommendation Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner uppdaterad rekommendation Nedanstående rekommendation utarbetades vid ett expertmöte som anordnades den 10 september 2009 av Läkemedelsverket i samarbete med Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV). För utförlig information inom respektive område hänvisas till bakgrundsdokumentationen. Huvudbudskap Förbättrad diagnostik, särskilt kvantitativ realtids-pcr, möjliggör uppdatering och ändring av nuvarande profylax- och behandlingsstrategi vid CMV-infektion. Ett nytt antiviralt medel mot CMV, valganciklovir, har godkänts sedan föregående rekommendation om farmakologisk behandling av CMV-infektioner. Valganciklovir rekommenderas för profylax, preemptiv behandling och behandling av sjukdom med lindriga till måttliga symtom hos organtransplanterade. Behandling med intravenöst ganciklovir bör övervägas till barn yngre än fyra veckor med kongenital CMV-infektion och CNS-symtom. Vid CMV-retinit rekommenderas behandling med valganciklovir/ganciklovir. Cidofovir ska endast användas då dessa läkemedel bedömts vara olämpliga. Bakgrund Majoriteten av befolkningen får sin primärinfektion under barndomen. I länder och miljöer med hög hygien är primärinfektion vanligt även hos vuxna. De flesta infektioner är subkliniska eller ger upphov till okarakteristisk febersjukdom. Virus etablerar livslång persistens/latens efter primärinfektionen. Aktiverade CMV-infektioner och sannolikt även reinfektioner är vanligt förekommande och förlöper som regel utan symtom. Hos immunsupprimerade patienter och hos barn som smittas av modern under graviditeten har CMV stor medicinsk betydelse, eftersom sjukdomar av varierande svårighetsgrad ses vid både primära och reaktiverade infektioner. Idag finns ett flertal antivirala medel som är aktiva mot CMV. Diagnostik, behandling och monitorering av behandlingen är komplex och behovet av riktlinjer är därför stort. Etiologi och epidemiologi CMV (humant herpesvirus 5) är ett beta-herpesvirus. Herpesvirus är höljeförsedda DNA-virus som etablerar livslång persistens/latens efter infektion. Många olika cellslag kan infekteras av CMV, och makrofager och monocyter utgör en reservoar. CMV-genomet är cirka baspar stort och kodar för över 200 proteiner. Virus inaktiveras lätt och är därför känsligt för bland annat provtransport. Prevalensen av CMV-antikroppar hos befolkningen varierar mellan olika länder, samhällsklasser och åldersgrupper. Variationen anges från 50 till 95 %. I Sverige har % av barn vid ett års ålder antikroppar mot CMV, medan motsvarande siffra för fertila kvinnor/medelålders och personer > 60 år är 70 % respektive 80 %. Kongenital CMV-infektion är vanligt förekommande. I Sverige beräknas årligen ungefär 1/500 barn, det vill säga cirka 200 barn totalt, födas med kongenital CMV-infektion. CMV smittar via olika kroppsvätskor såsom urin, saliv, sädesvätska, cervixsekret och bröstmjölk. Närkontakt krävs för smittöverföring. Andra viktiga smittvägar är via blodtransfusion och organtransplantation. Om blodprodukter leukocytfiltreras är dock risken för överföring mycket liten. Mor-till-barn-smitta kan ske såväl under graviditet som vid förlossning och amning. Hos kongenitalt och postnatalt CMV-infekterade barn, liksom hos immunsupprimerade individer, kan virusutsöndring pågå under flera år men smittrisken till omgivningen är låg om god handhygien upprätthålls. Efter puberteten sker smitta sannolikt huvudsakligen via sexuell kontakt eller från små barn. Klinik Smitta från mor till barn CMV kan överföras transplacentärt, perinatalt eller postnatalt (exempelvis vid amning). Den intrauterint förvärvade (kongenitala) infektionen, som är betydligt ovanligare än peri-postnatal infektion, utgör dock det huvudsakliga kliniska problemet. Symtombilden vid CMV-infektion hos den gravida kvinnan skiljer sig inte från den som ses hos i övrigt friska vuxna personer. Både primär och sekundär (aktivering eller reinfektion) maternell infektion kan överföras till barnet under hela graviditeten. Störst risk för transplacentär smittöverföring till fostret/barnet föreligger om modern får Information från Läkemedelsverket 2:2010 7

8 uppdaterad rekommendation en primär CMV-infektion. Risken anges då vara cirka %. Vid sekundärinfektion är risken betydligt mindre, cirka 1 3 %, sannolikt till följd av moderns befintliga immunsvar från tidigare CMV-infektion. Risken för allvarliga skador är sannolikt störst tidigt under graviditeten, men svårighetsgraden av CMV-infektionen hos barnet kan inte helt relateras till tidpunkten för smittöverföringen. Hos majoriteten (85 90 %) av CMV-infekterade nyfödda barn förlöper den kongenitala infektionen asymtomatiskt och har då oftast god prognos, men hos cirka % utvecklas dock bestående handikapp. Hörselskada är vanligast men även neurologisk funktionsstörning förekommer. Tio till femton procent av kongenitalt CMV-infekterade barn har lindriga till svåra symtom i nyföddhetsperioden. De kliniska manifestationerna innefattar prematurfödsel, tillväxthämning, cerebrala skador med förkalkningar samt generaliserad infektion med hepatosplenomegali, ikterus, trombocytopeni och hudblödningar. Mera ovanligt är ögonengagemang och mikrocefali. En betydande andel (cirka 20 % i ett svenskt material, mer än 50 % i en amerikansk undersökning) av de neonatalt symtomatiska barnen får permanenta skador. Kvarstående neurologiska skador inkluderar sensorineural hörselnedsättning, synnedsättning, cerebral pares, mental retardation och epilepsi i kombination eller som enskild funktionsnedsättning. CMV-infektioner har visats vara den enskilt främsta orsaken till icke-genetisk medfödd sensorineural hörselnedsättning. Hos barn som har en medfödd hörselskada eller utvecklar en i övrigt oförklarad hörselskada rekommenderas att eventuell CMV-genes utreds genom analys av CMV från PKU-prov. Primär CMV-infektion under tidig graviditet utgör ingen klar abortindikation. Kunskapsutvecklingen inom området är snabb, varför samråd med obstetriker, infektions- eller barnläkare som har erfarenhet inom CMV-området rekommenderas. Smitta till barnet via sekret i förlossningskanalen, eller post partum via bröstmjölk, ger sällan några symtom/skador hos fullgångna barn. Hos underburna barn (< vecka 30) som infekterats via bröstmjölk har CMV-associerade symtom och laboratoriefynd av varierande svårighetsgrad beskrivits. Dessa prematurfödda barn infekteras under en period då deras neurologiska utveckling kan anses motsvara den period under utvecklingen då intrauterint smittade barn visats kunna utveckla neurologiska resttillstånd. Det finns begränsat med information från långtidsuppföljningar, men hittillsvarande studier har inte visat på någon ökad risk för resttillstånd. Sådana kan dock inte uteslutas. Prevention För gravida kvinnor, speciellt de som arbetar som daghemsoch vårdpersonal vilka ständigt kommer i kontakt med barn som utsöndrar CMV, ska vikten av god handhygien och undvikande av munkontakt med saliv från små barn framhållas. Detta bör ytterligare inskärpas vid graviditet hos personal som arbetar med barn med känd CMV-utsöndring. Serologisk undersökning eller omplacering på arbetsplatsen av smittskyddsskäl är inte befogad. Inom neonatalvården är det vanligt att donerad bröstmjölk ges till prematurfödda barn. Sådan mjölk från bröstmjölksbanker pastöriseras på flertalet neonatalavdelningar i Sverige och då finns ingen risk för överföring av CMV. Det finns ingen tradition i Sverige att testa mammor till prematurfödda barn beträffande CMV och inte heller att värmebehandla bröstmjölk som ges till det egna barnet. Av praktiska skäl fryses dock ofta den egna bröstmjölken och tinas innan den används. Detta minskar sannolikt smittrisken beträffande CMV men undanröjer den inte helt. Majoriteten av extremt prematurfödda barn får under vårdtiden både donerad och moderns egen bröstmjölk. I Sverige ges idag endast leukocytfiltrerat blod. Detta minskar risken för såväl kongenital som postnatal CMV-infektion på grund av blodtransfusion. CMV-infektion hos immunkompetenta patienter Primärinfektion med CMV hos immunkompetenta patienter förlöper vanligen subkliniskt och ger sällan påtagliga symtom. Vid symtomgivande CMV-infektion är långdragen feber (en till fem veckor, i undantagsfall längre) det dominerande symtomet, ibland tillsammans med diffus led- och muskelvärk samt trötthet. Ovanliga komplikationer är enterokolit, meningoencefalit, hematologiska rubbningar, myokardit, interstitiell pneumoni och Guillain-Barrés syndrom. Svår CMV-sjukdom hos immunkompetenta individer är ovanligt. Prospektiva kliniska studier saknas, men i ett antal retrospektiva studier som sammanställts har man funnit att gastrointestinala komplikationer är den vanligaste manifestationen. Detta drabbar främst äldre patienter (> 55 år) med co-morbiditet såsom till exempel diabetes mellitus, njurinsufficiens och odiagnostiserade tumörer. Laboratoriemässigt ses ofta leverpåverkan och lymfocytos med atypiska lymfocyter. Totalantalet vita blodkroppar kan variera från leukopeni särskilt tidigt i sjukdomsförloppet till måttlig leukocytos. Ibland förekommer trombocytopeni och anemi. Bilden liknar EBV-orsakad mononukleos, men tonsillit och uttalad lymfadenopati är ovanligt vid CMV-infektion. CMV och inflammatorisk tarmsjukdom Under de senaste åren har allt fler publikationer belyst en eventuell koppling mellan CMV, särskilt primär CMV-infektion, och exacerbation av tarmsymtom hos patienter med inflammatory bowel disease (IBD). Särskilt fokus har lagts på ett eventuellt samband mellan så kallad steroidresistenta IBD-skov och CMV-infektion, inklusive CMV-reaktivering men konklusiva data saknas ännu. CMV-infektion hos transplantationspatienter CMV har varit en av de viktigaste infektionerna efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Under 1980-talet dog 5 15 % av transplanterade patienter i CMV-sjukdom. Under de senaste decennierna har stora framsteg gjorts och dödligheten hos så kallade lågriskpatienter har sjunkit till under 1 %. Under samma tid har dock nya kategorier av patienter blivit aktuella för stamcellstransplantation. Nya metoder har även introducerats, framför allt användning av alternativa donatorer, det vill säga andra än HLA-identiska 8 Information från Läkemedelsverket 2:2010

9 uppdaterad rekommendation syskon och transplantation med navelsträngsceller. Hos dessa patienter finns ökad risk för CMV-sjukdom. Dödligheten vid uppkommen CMV-sjukdom är fortfarande hög, särskilt vid pneumonit. Risken för CMV-sjukdom hos organtransplanterade patienter beror på vilken typ av transplantation som utförs (se nedan). Generellt kan sägas att transplantation av organ från seropositiva donatorer till seronegativa patienter innebär den högsta risken för CMV-infektion och sjukdom hos organtransplanterade patienter. Det är dock idag ovanligt med dödsfall direkt orsakade av CMV-infektion i denna patientgrupp, men en betydande morbiditet föreligger. Den allvarligaste kliniska manifestationen av CMV är pneumonit, men även gastroenterit, hepatit, encefalit och retinit förekommer. En typisk klinisk bild är feber tillsammans med benmärgshämning (så kallat CMV-syndrom) framför allt i samband med primär CMV-infektion hos organtransplanterade patienter. Sannolikt har indirekta effekter av CMV hos transplantationspatienter, såsom CMV-utlöst immunhämning, stor betydelse med ökade risker för andra infektioner som följd. CMV anses även ha en roll i utvecklingen av ateroskleros och organskada efter organtransplantation. CMV-infektion hos HIV-infekterade Tidigare var retinit den vanligaste manifestationen av CMV hos HIV-infekterade patienter. Sedan modern antiretroviral terapi introducerades 1996 har incidensen av CMV-retinit sjunkit betydligt då den i stort sett enbart förekommer hos patienter med CD4 T-cellstal under /L. Idag är CMV-retinit mycket ovanlig hos HIV-patienter. Övriga manifestationer av CMV vid HIV-infektion är mindre vanliga, till exempel är pneumonit extremt sällsynt. Långdragen, oklar feber kan vara uttryck för en CMV-viremi. Gastrointestinal CMV-infektion kan ge upphov till esofagit och kolit. Engagemang av nervsystemet kan yttra sig som encefalit, myelit, polyradikulit och polyneuropati. Även adrenalit har associerats med CMV-infektion. Diagnostik Tillgängliga tester Det finns flera olika typer av tester för att påvisa aktuell eller genomgången CMV-infektion (Faktaruta 1). Testval beror på frågeställning och patientkategori. För immunkompetenta patienter används i allmänhet antikroppstester. Hos immunsupprimerade patienter används mestadels polymerase chain reaction (PCR) för diagnostik av CMV-infektion. För att påvisa CMV i biopsimaterial används antigenpåvisning alternativt DNA-hybridisering. Den traditionella metoden för virusisolering innebär att provmaterial inokuleras på permissiva celltyper som efter inkubation producerar nytt virus under utvecklande av karaktäristisk cytopatogen effekt, vilket normalt tar lång tid (dagar veckor). Ett sätt att öka effektiviteten är att virusprovet anrikas till cellytan genom centrifugering av cellkulturerna under cirka g i så kallade shell vials. Metoden används sparsamt vid diagnostik av CMV-infektioner, men har ett visst värde genom att infektiöst CMV, som förökats i cellkultur inte bara är tillgängligt för biologisk analys utan även för DNA-sekvensering av önskad del av virusgenomet. Diagnostik vid kongenital CMV-infektion Prenatal (fetal) CMV-diagnostik kan utföras på amnionvätska med nukleinsyrapåvisning och virusisolering. Sådan undersökning kan diskuteras om modern har en säkerställd primär CMV-infektion. Vid neonatal diagnostik rekommenderas i första hand PCR på urin och/eller virusodling. Påvisande av CMV hos barnet inom två veckor efter förlossning bekräftar en kongenital infektion. Antikroppspåvisning hos mamma och barn utgör stöd för diagnosen. Om frågeställningen kongenital CMV-infektion uppkommer när barnet blivit äldre än två veckor kan PCR på PKU-lapp göras. Skriftligt tillstånd från vårdnadshavarna fordras för sådan analys. Primär CMV-infektion hos modern diagnostiseras genom jämförelse av IgG-nivåer i akut- och konvalescentprov, alternativt i prov som tagits i tidig graviditet ( rubellaprov ) och nytaget prov, samt med IgM-test. Test avseende IgG-antikropparnas aviditet har rapporterats vara ett värdefullt komplement, men utförs för närvarande endast på vissa viruslaboratorier. Vid kliniska eller serologiska tecken på aktuell primär infektion kan PCR på akutserum konfirmera den serologiska diagnosen. Reaktiverad infektion hos modern är svår att diagnostisera. Kontakt med viruslaboratorium rekommenderas, eftersom strikta riktlinjer för diagnostik inte kan ges. Diagnostik hos immunkompetenta personer Tidigare genomgången CMV-infektion fastställs tillförlitligt med IgG-serologi. Primär CMV-infektion diagnostiseras i första hand genom serologisk påvisning av specifika IgMantikroppar. Påvisande av IgG-serokonversion eller säkerställd IgG-titerstegring ger säkrast diagnos, men kräver att uppföljningsprov tas efter två till tre veckor. Även IgM-antikroppar kan ibland påvisas först ett par veckor efter insjuknandet. CMV-infektion i CNS diagnostiseras genom nukleinsyrapåvisning i likvor, medan infektioner med andra lokalisationer kräver biopsimaterial från aktuellt organ eller annat lämpligt provmaterial. Resultat, i synnerhet med PCR på biopsimaterial, bör tolkas med försiktighet, eftersom förekomst av virus-dna i organ inte alltid är liktydigt med att CMV orsakar de aktuella symtomen. Diagnostik hos organ- och stamcellstransplanterade Hos transplanterade och andra immunsupprimerade är det viktigt att ha en genomtänkt strategi för diagnostik och monitorering av CMV-infektion. CMV-antikroppsstatus hos donator och mottagare ska alltid bestämmas före organ- och stamcellstransplantation. CMV-infektion efter transplantation monitoreras och diagnostiseras med kvantitativ PCR. Virusisolering är endast nödvändig om fenotypisk resistensbestämning mot antivirala medel är indicerat. Idag utförs dock främst genotypisk resistensbestämning. Forts. på sid 11. Information från Läkemedelsverket 2:2010 9

10 uppdaterad rekommendation Faktaruta 1. Diagnostiska test för CMV. Komponent* Undersökningsmaterial (system*) Vanliga metoder i Sverige Indikationer Prestanda Tidsåtgång på lab Virusgenom (PCR) EDTA-blod (plasma), serum, likvor, urin, amnionvätska, glaskropp, bronklavage, biopsimaterial PKU-prov Polymerase chain reaction (PCR); kvantitativ PCR med realtidsteknik Monitorering av transplantationspatienter och andra immunsupprimerade patienter, likvordiagnostik, intrauterin diagnostik av fetal infektion, diagnostik av kongenital infektion hos nyfödda och äldre barn. Mycket hög sensitivitet; negativt fynd utesluter infektion. Varierande specificitet för CMVorsakad sjukdom, beroende på provmaterial och patientkategori. 1 dag Antikroppar (IgG, IgM) Serum, plasma Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA, EIA) Indirekt immunfluorescens (IF) Påvisande av genomgången infektion. Diagnostik av pågående infektion hos immunfriska. Hög sensitivitet och specificitet vid immunitetsundersökningar. CMV IgM kan ibland vara ospecifikt positivt. CMV-antikroppar kan ses 1 3 veckor efter symtomdebut vid primärinfektion. 2 timmar 1 dygn Virusantigen Biopsimaterial IF eller andra antikroppsbaserade detektionsmetoder Snabbdiagnostik av virusförekomst Hög specificitet för CMV-orsakad sjukdom 2 dagar Virusgenom (påvisning med hybridiseringstekniker) Celler från biopsimaterial In situ-hybridisering Cellulär lokalisation av infektion önskvärd Relativt låg sensitivitet, specialundersökning. 2 5 dagar Infektiöst virus Urin, nasofarynxsekret, sputum, bronklavage, saliv, heparinblod, biopsimaterial (amnionvätska) Odling på cellkultur inklusive snabbodling med antigendetektion Påvisande av infektiöst virus; nödvändigt för fenotypisk resistensbestämning Relativt låg sensitivitet eftersom virus lätt inaktiveras under transport m.m. Hög specificitet. 3 dagar 8 veckor IgG-aviditet Serum, plasma ELISA Vidareutredning av primär/ sekundär CMV-infektion Sannolik differentiering upp till 3 4 mån efter primärinfektion 1 dag Genotypisk resistensbestämning EDTA-blod, likvor, urin, glaskropp m.m. PCR med efterföljande sekvensering Terapisvikt vid antiviral behandling 2 dagar *Benämning enligt IUPAC-kod 10 Information från Läkemedelsverket 2:2010

11 uppdaterad rekommendation Diagnostik hos organ- och stamcellstransplanterade, forts. Studier saknas beträffande diagnostik av CMV hos andra grupper av immunsupprimerade patienter, men serologi eller PCR kan vara aktuella tester beroende på patientgrupp. Patienter behandlade med T-cellsantikroppar (såsom lymfompatienter) kan behöva monitoreras eller diagnostiseras för CMV på grund av klinisk misstanke. Detta görs vanligen med PCR. På övriga patienter utförs diagnostik beroende på symtom. Oftast innebär detta PCR-diagnostik, men även serologi kan bli aktuell. Följande falldefinitioner används internationellt vid diagnostik av CMV-sjukdom hos transplantationspatienter med typiska symtom från respektive organsystem. Dessa definitioner kan även användas för diagnostik av CMV-sjukdom hos HIV-patienter och andra immunsupprimerade. Pneumonit Påvisande av CMV i bronkoalveolär lavagevätska (BAL), i borstprov vid BAL eller av typiska CMV-infekterade celler i biopsi från lungvävnad krävs. Snabbodling med efterföljande antigenpåvisning har högre positivt prediktivt värde, men tar längre tid än PCR och utförs inte på laboratorier i Sverige. Metoden finns att tillgå internationellt på ett fåtal laboratorier. Påvisande av CMV-antigen i lungmakrofager har låg sensitivitet, men ett positivt fynd talar starkt för CMV-orsakad pneumonit. Cytologisk undersökning av BAL-celler, gärna kombinerad med antigendetektion eller nukleinsyrehybridisering kan också vara av värde. Enbart positiv PCR på celler från BAL räcker ej för diagnos, eftersom virus-dna ofta kan påvisas oavsett om patienten har CMV-pneumonit eller ej. En positiv PCR på BAL-vätska har ett lågt positivt prediktivt värde, medan ett negativt fynd utesluter aktuell CMV-infektion. Hepatit CMV-antigen, typiska CMV-infekterade celler påvisade i leverbiopsi eller positiv virusisolering krävs. Enbart positiv PCR på leverbiopsi räcker ej för diagnos. Gastroenterit CMV-antigen, typiska CMV-infekterade celler eller positiv virusisolering i mag-tarmbiopsi från inflammerat område eller sår krävs. Enbart positiv PCR på biopsi räcker ej för diagnos. Encefalit Positiv PCR på likvor. Retinit Klinisk diagnos med biomikroskopi. Om den kliniska diagnosen är oklar rekommenderas diagnostisk vitrektomi med följande PCR. CMV-retinit hos immunsupprimerade CMV-retinit är en härdformig, inflammatorisk sjukdom i näthinnan med atrofi utan smärta eller tecken till vitrit. Intermediär och perifer lokalisation av retiniten är vanligast med diskreta symtom i form av grumlingar. Synfältspåverkan/bortfall uppkommer vid centralt engagemang av retina. CMV-infektionen leder obehandlad till irreversibla retinaskador med blindhet som följd. CMV-retinit kan ha ett smygande förlopp och uppmärksamhet på tidiga symtom är av stor betydelse. HIV-infekterade med CD4 T-celler under /L bör kontrolleras av ögonläkare regelbundet tills CD4+ T-cellerna stigit till > /L på grund av den antiretrovirala behandlingen. Diagnostik hos HIV-infekterade patienter Andra CMV-orsakade sjukdomar än retinit kan ses vid något högre CD4 T-cellstal. Dessa diagnostiseras i första hand med PCR på prov från affekterat organ såsom lever och tarm. Undersökning av biopsimaterial med bland annat identifiering av CMV-inklusionskroppar kan också vara av värde. För diagnostik av gastrointestinal infektion rekommenderas skopi med biopsi för histologisk bedömning. CMV-adrenalit kan förekomma hos patienter med avancerad immundefekt och är oftast inte symtomgivande. Diagnosen ställs indirekt genom tecken på sviktande binjurebarksfunktion. Påvisande av virus-dna i likvor talar för CMV-sjukdom i CNS. Antivirala medel Fyra antivirala läkemedel, ganciklovir, valganciklovir, foskarnet (på licens) och cidofovir, används idag vid systemisk behandling av CMV-infektioner. För samtliga dessa medel sker utsöndringen helt eller huvudsakligen renalt. Njurfunktionsnedsättning kräver dosjustering och utgör kontraindikation för cidofovir (se Faktaruta 2 och FASS-text). Utöver dessa medel kan aciklovir och dess prodrug valaciklovir användas som profylax. Nukleosidanalogerna är de mest använda antivirala medlen och har som verkningsmekanism att hämma virusreplikationen genom effekter på det virala DNA-polymeraset. Ganciklovir måste först fosforyleras av ett protein som kodas av UL97-genen i CMV. Biverkningar Aciklovir/valaciklovir Frekvensen allvarliga biverkningar är låg. Risken för CNSbiverkningar hos patienter med nedsatt njurfunktion måste dock beaktas. Ganciklovir/valganciklovir Risken för neutropeni varierar mellan olika patientgrupper. Patienter som genomgått stamcellstransplantation (SCT) löper risk för uttalad neutropeni (evidensgrad 2a). Risken för neutropeni är betydligt lägre hos organtransplanterade patienter. Risk för njurpåverkan. I djurförsök ses teratogenicitet och påverkan på spermatogenesen. Foskarnet Risk för njurpåverkan. Denna risk kan reduceras genom dosering utifrån njurfunktionen och hydrering. Kontroll av serumelektrolyter är viktigt. Information från Läkemedelsverket 2:

12 uppdaterad rekommendation Cidofovir Risk för njurpåverkan. Samtidig hydrering och behandling med probenecid är viktigt för att minska risken för tubulära njurskador. Risk för uveit. Generellt föreligger vid intravitreala injektioner risk för okulär hypertoni, katarakt, näthinneavlossning, glaskroppsblödning och infektion. Resistensutveckling Behandlingssvikt kan bero på bristande följsamhet, otillräcklig läkemedelskoncentration eller nedsatt känslighet hos virus för läkemedlet i fråga. Resistensutveckling finns dokumenterad för samtliga CMV-läkemedel som är registrerade för systemisk behandling. Risken är störst vid långvarig behandling av immunsupprimerade patienter. Generellt har resistensproblematiken för CMV minskat då profylax och preemptiv behandling riktat mot CMV har reducerat antalet patienter med långdragen CMV-infektion samt hos HIV-patienter på grund av effektiv antiretroviral behandling. Resistens mot ganciklovir orsakas i 95 % av fallen av mutationer i kinasgenen, UL97, vilket oftast också leder till korsresistens mot aciklovir. Mutationerna i UL97-genen är väl karaktäriserade, relativt lätta att påvisa och utvecklas ofta gradvis. Om ganciklovirbehandlingen fortsätts kan mutationer uppträda även i polymerasgenen. Resistens mot cidofovir och foskarnet samt 5 % av resistensen mot ganciklovir beror på mutationer i polymerasgenen. Samtliga mutationer som leder till cidofovirresistens ger korsresistens mot ganciklovir. Hittills har endast en mutation påvisats som medför multiresistens mot såväl foskarnet som ganciklovir och cidofovir. Antiviral känslighetsbestämning För antiviral känslighetsbestämning kan feno- och genotypiska test användas. Med fenotypiska test påvisas den dos av läkemedlet som hämmar virusförökning till 50 % (IC 50 ). Fenotypiska test är svåra att standardisera och utförs i Sverige enbart på Smittskyddsinstitutet (SMI). Dessa tester rekommenderas för närvarande inte för rutinmässigt kliniskt bruk, men kan vara indicerade i specialfall (utförs efter diskussion med ansvarig på SMI). Med genotypiska tester påvisas resistensmutationer i UL97-genen och polymerasgenen. Analys av mutationer i UL97-genen kan övervägas hos patienter som uppvisar tecken på resistens mot läkemedlen i form av höga virusnivåer trots antiviral behandling. Ett fåtal laboratorier utför analyser för UL97-mutationer samt polymerasgenen. Koncentrationsbestämning Koncentrationsbestämning av antivirala medel i plasma erbjuds för aciklovir, en aciklovirmetabolit (CMMG) och ganciklovir, medan koncentrationsbestämning av foskarnet och cidofovir för närvarande inte utförs i Sverige. Relationen mellan koncentration effekt och koncentration toxicitet är variabel för aktuella preparat, och några terapeutiska intervall går inte att definiera. Indikation för koncentrationsbestämning kan dock föreligga då clearance är svårskattat (exempelvis vid uttalad njursvikt eller kontinuerlig hemodialys). Målkoncentration i sådana fall är ungefär de koncentrationer som ses vid rekommenderade doser vid normal njurfunktion. Även vid intoxikationsfrågeställningar kan koncentrationsbestämningar vara av värde. Detta gäller exempelvis vid misstanke om CNS-biverkningar till följd av aciklovirbehandling. Prov för koncentrationsbestämning bör tas omedelbart före läkemedelsadministration. Faktaruta 2. Antivirala substanser med effekt mot CMV. Generiskt namn aciklovir och valaciklovir ganciklovir och valganciklovir cidofovir foskarnet Verkningsmekanism polymerashämmare (nukleosidanalog) polymerashämmare (nukleosidanalog) polymerashämmare (nukleotidanalog) polymerashämmare (pyrofosfatanalog) Administrationsväg intravenöst peroralt intravenöst peroralt intravitrealt intravenöst intravenöst Eliminering 90 % renalt 10 % levermetabolism renalt renalt renalt Viktiga biverkningar vid njurfunktionsnedsättning: allvarliga neurologiska och psykiska reaktioner benmärgssuppression nefrotoxicitet, uveit, kontraindikation vid njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 55 ml/min eller proteinuri 100 mg/dl = 2+) och om patienten behandlas med läkemedel med nefrotoxisk potential. Behandling med nefrotoxiska läkemedel bör om möjligt avslutas en vecka innan behandling med cidofovir inleds nefrotoxicitet, elektrolytrubbningar 12 Information från Läkemedelsverket 2:2010

13 uppdaterad rekommendation Behandling och profylax Behandling av kongenitala infektioner Data från en randomiserad studie av barn yngre än fyra veckor med kongenital CMV-infektion och CNS-symtom har visat att sex veckors intravenös ganciklovirbehandling (12 mg/kg/dygn delat på två doser) motverkar hörselförsämring upp till sex månaders ålder och sannolikt förebygger ytterligare försämring mellan sex och tolv månaders ålder. I behandlingsgruppen sågs även mindre uttalad utvecklingsförsening vid sex och tolv månaders ålder jämfört med i kontrollgruppen. Dessutom noterades i behandlingsgruppen en snabbare normalisering av transaminaser, men en högre andel patienter hade neutropeni jämfört med kontrollgruppen. Bortfall av studiepatienter försvårar slutsatserna, främst i hörselstudien. Underlag för utvärdering av långtidseffekter av ganciklovirbehandling hos små barn saknas. Behandling med ganciklovir hämmar virusreplikationen temporärt men virusutsöndringen återkommer när behandlingen avslutas. Det är möjligt att längre behandlingstid kan påverka prognosen gynnsamt. En klinisk studie som utvärderar sex veckors gentemot sex månaders behandling med oralt valganciklovir pågår. Mot bakgrund av nuvarande kunskap kan antiviral behandling med ganciklovir (12 mg/kg/dygn delat på två doser i sex veckor) övervägas till barn yngre än fyra veckor med kongenital CMV-infektion och CNS-symtom, avvikande neuroradiologiska fynd eller CMV-DNA i likvor (rekommendationsgrad B). Blodstatus bör monitoreras två gånger per vecka under behandlingen. Det är angeläget att barnen följs upp avseende psykomotorisk utveckling och hörsel så att behandlingseffekten kan utvärderas (för vidare information var god se Det finns inget vetenskapligt stöd för användning av intravenöst immunglobulin (IVIG) i förebyggande syfte eller som behandling av CMV hos underburna eller fullgångna nyfödda barn. Det finns inte heller något stöd, annat än i form av några fallrapporter, för att IVIG-behandling av barn med symtomgivande kongenital CMV påverkar akuta symtom, sjukdomsförlopp eller mortalitet. Behandling av infektioner hos immunkompetenta patienter Det är mycket ovanligt att immunkompetenta individer med symtomatisk CMV-infektion behöver behandlas med antivirala medel. Detta gäller även gravida kvinnor. I sällsynta fall med allvarlig sjukdomsbild kan behandling vara indicerad och då i första hand med ganciklovir intravenöst. Ett problem med ganciklovir (liksom med cidofovir) är risken för teratogenicitet. Gravida kvinnor bör därför endast behandlas om de är svårt sjuka (rekommendationsgrad D). För europeisk multicenterstudie av behandling med CMV-immunglobulin av gravid kvinna med primär CMV-infektion och konstaterad fosterinfektion se Tillgängliga data ger inget riktigt stöd för antiviral behandling av immunkompetenta individer som dock kan övervägas hos svårt sjuka patienter med organpåverkan enligt ovan. Det saknas även evidens för eller mot antiviral behandling hos patienter med IBD- och CMV-infektion. Trots detta kan det vara värdefullt att säkra adekvat CMV-diagnostik hos IBD-patienter som inte svarar på steroidterapi och att i dessa fall överväga antiviral behandling (rekommendationsgrad D). Behandling och profylax av transplanterade och immunsupprimerade patienter Eftersom CMV är en av de viktigaste infektionerna hos transplantationspatienter och orsakar såväl död som betydelsefulla organmanifestationer är det viktigt att det finns en väl genomtänkt förebyggande strategi mot CMV-sjukdom för alla patienter. Denna kan innebära generell profylax eller preemptiv terapi alternativt båda i kombination (rekommendationsgrad A) (Faktaruta 3). Valet av strategi ska i första hand baseras på patientens risk att utveckla CMV-sjukdom. Det kan dock finnas flera alternativ. Då jämförande studier mellan de olika strategierna i de flesta fall saknas, får andra faktorer vägas in, till exempel risk för läkemedelsbiverkningar, praktiska aspekter samt kostnaden för de olika alternativen. Faktaruta 3. Definitioner av behandling/profylax. Profylax Förebyggande behandling av alla patienter som bedöms ha risk för att utveckla CMV-infektion/sjukdom. Riktad profylax Förebyggande behandling av vissa grupper med särskilt hög risk för CMV-sjukdom, t.ex. D+/R patienter (se Faktaruta 4). Preemptiv terapi Insättning av antiviral terapi efter påvisning av CMV vid monitorering med PCR hos asymtomatisk patient. Behandling Antiviral terapi till patient med symtomatisk CMVsjukdom. Riskvärdering Risken att utveckla CMV-sjukdom efter stamcellstransplantation och organtransplantation beror på flera riskfaktorer: a) Patientens och donatorns CMV-serologiska status påverkar starkt risken för CMV-sjukdom. Hos allogent stamcellstransplanterade patienter är seropositivitet hos patienten den starkaste riskfaktorn medan hos organtransplanterade patienter är risken störst i de fall donatorn är seropositiv och recipienten seronegativ. Därför ska alla patienter och donatorer som är tilltänkta för transplantation utredas avseende CMV-serologiskt status (Faktaruta 4). D /R ska endast ges blodprodukter som är filtrerade eller som kommer från CMV-seronegativa blodgivare (rekommendationsgrad A). b) En annan viktig riskfaktor är graden av immunsuppression, framför allt behandling med anti-tymocytglobulin (ATG) och anti-cd3 monoklonala antikroppar (OKT3) vid induktion, rejektion eller GvHD. c) Risken att utveckla CMV-sjukdom är också beroende på vilket organ som transplanterats. Patienter som genomgått allogen stamcellstransplantation, lung-, hjärt/lungoch tarmtransplantation löper störst risk medan övriga grupper har lägre risk. Information från Läkemedelsverket 2:

14 uppdaterad rekommendation Faktaruta 4. Förkortningar för CMV-serologiskt status hos recipient och donator. R = CMV-seronegativ recipient R+ = CMV-seropositiv recipient D = CMV-seronegativ donator D+ = CMV-seropositiv donator Monitorering Monitorering för CMV-infektion/sjukdom Patienter som genomgått stamcellstransplantation (SCT) Allogena SCT: Alla patienter skall monitoreras med CMV-PCR på blod (rekommendationsgrad A). Provtagning bör utföras varje vecka under de tre första månaderna. Därefter görs individuell bedömning av behovet. Patienter som haft CMV-infektion under de första tre månaderna, patienter med GVHD och/eller patienter som förväntas ha en långsammare immunrekonstitution (navelsträngsblod, missmatch) bör följas under längre tid. Autolog SCT: Data talar för att rutinmässig monitorering ej behövs (rekommendationsgrad B). Patienter som genomgått transplantation av solida organ Organtransplanterade patienter bör monitoreras med CMV-PCR på blod, såvida inte generell profylax ges (rekommendationsgrad B). Provtagning sker var till varannan vecka, vanligen under de tre första månaderna. Monitorering av antiviral behandling Monitorering av preemptiv terapi rekommenderas hos transplanterade patienter (rekommendationsgrad B) och sker med kvantitativ CMV-PCR på blod (evidensgrad 2b). Profylax och behandling av patienter som genomgått hematopoetisk stamcellstransplantation Allogen stamcellstransplantation (SCT) Generell profylax Aciklovir i hög dos eller valaciklovir (Fakatruta 5) kan användas för profylax, men måste kompletteras med monitorering och med preemptiv terapi vid behov (rekommendationsgrad A). Ganciklovirprofylax i.v. minskar risken för tidig CMVinfektion (< 100 dagar, det vill säga under den tid som behandling givits i publicerade studier). Någon överlevnadsvinst har inte kunnat påvisas (evidensgrad 1a). Ganciklovir medför risk för neutropeni och neutropeniassocierade infektioner, varför profylax generellt ej kan rekommenderas. Immunglobulin (IVIG) minskar risken för CMV-infektion något, men idag finns effektivare och mer kostnadseffektiva medel varför IVIG inte rekommenderas som generell profylax (Rekommendationsgrad A). Preemptiv terapi Preemptiv terapi är idag den mest använda strategin och medför minskad risk för CMV-sjukdom och förlänger överlevnaden (rekommendationsgrad A). Behandlingstiden bör pågå minst två veckor (rekommendationsgrad B). Det kan bli aktuellt med upprepade perioder med preemptiv terapi (rekommendationsgrad B). Ganciklovir och foskarnet är sannolikt likvärdiga behandlingsalternativ vid preemptiv terapi (evidensgrad 1b). Valganciklovir är sannolikt likvärdigt med ganciklovir vid preemptiv behandling (evidensgrad 2b). Cidofovir kan användas vid behandlingssvikt med såväl ganciklovir som foskarnet (evidensgrad 3). Behandling av verifierad CMV-sjukdom Det saknas kontrollerade randomiserade studier av behandling av etablerad CMV-sjukdom. CMV-pneumonit behandlas vanligen med ganciklovir i kombination med högdos intravenöst immunglobulin (IVIG) (rekommendationsgrad B). Tillägget av IVIG har ej övertygande visats tillföra någon terapeutisk vinst, men anses ändå vara standardbehandling. Tillägg av IVIG till antiviral behandling vid annan form av CMV-sjukdom rekommenderas ej (rekommendationsgrad B). Foskarnet eller cidofovir kan övervägas vid dålig effekt av standardbehandlingen eller då benmärgssvikt gör behandling med ganciklovir olämplig (rekommendationsgrad B). Autolog SCT samt patienter med maligna hematologiska sjukdomar som behandlas med T-cellssuppression CMV-sjukdom är ovanlig i dessa grupper, varför generell profylax inte är indicerad. De studier som gjorts avseende preemptiv terapi stöder ej denna strategi (rekommendationsgrad B). Det finns dock subgrupper, framför allt de som fått kraftigt T-cellshämmande behandling, där monitorering och preemptiv terapi kan övervägas (rekommendationsgrad B). Dokumentationen för såväl detta som val av behandling är begränsad. Vid behandling av visceral CMVsjukdom rekommenderas ganciklovir (rekommendationsgrad C). Valganciklovir kan användas hos patienter som har feber och CMV detekterat i blod (rekommendationsgrad B). Profylax och behandling av patienter som har genomgått transplantation av solida organ Allmänt Patienter som transplanteras med lunga, lunga/hjärta och tarm har störst risk att utveckla allvarlig CMV-sjukdom. Risken är något lägre vid transplantation av pankreas/njure, pankreas och hjärta, och ytterligare lägre för lever och njure. För alla organtransplanterade gäller att risken också ökar vid intensifierad immunsuppression. En annan mycket viktig riskfaktor är recipientens och donators CMV-serostatus. Seronegativa recipienter som får organ från seropositiva donatorer (D+/R ) löper en mycket hög risk att utveckla CMV-sjukdom. Seropositiva recipienter (R+) har en lägre risk och för seronegativa recipienter som får organ från seronegativa donatorer (R /D ) är risken mycket liten. 14 Information från Läkemedelsverket 2:2010

15 uppdaterad rekommendation Profylax och preemptiv terapi Lever, hjärta, njure Profylax eller preemptiv terapi rekommenderas till alla D+/R och R+-patienter (rekommendationsgrad A). Profylax med antivirala medel minskar risken för CMV-sjukdom och död i CMV-sjukdom (evidensgrad 1a). Detta gäller oavsett om patienten får behandling med antikroppar mot T-celler och oavsett patientens serostatus, med undantag för D /R. Profylax med såväl aciklovir, ganciklovir i.v., ganciklovir p.o. som valganciklovir har visats ha effekt vid lever-, hjärt- och njurtransplantation (evidensgrad 1a). Effekten av aciklovir är lägre än för ganciklovir (evidensgrad 2b). Högdos valaciklovir som profylax minskar risken för CMV-sjukdom (D+/R, R+) och akut rejektion (D+/R ) vid njurtransplantation (evidensgrad 1b). Högdos valaciklovir och oralt ganciklovir har likvärdig effekt vid njurtransplantation (evidensgrad 2b). Längre profylax med ganciklovir i.v. är svårgenomförd praktiskt och ger ökad risk för komplikationer av central venkateter (evidensgrad 2a). Riktad profylax med ganciklovir i.v. i samband med tillförsel av antikroppar mot T- celler minskar risken för CMV-sjukdom (evidensgrad 2b), vilket kan vara en alternativ profylaktisk strategi (rekommendationsgrad B). Monitorering och preemptiv terapi med ganciklovir i.v. eller valganciklovir rekommenderas om inte profylax ges (rekommendationsgrad B). Preemptiv terapi förebygger CMV-sjukdom jämfört med placebo (evidensgrad 1a). Preemptiv terapi med valganciklovir är likvärdigt profylax med valganciklovir för att förebygga CMVsjukdom (evidensgrad 2b). Ytterligare jämförande studier behövs för att man ska kunna bedöma vilken strategi som är mest optimal. Lunga, lunga/hjärta, pankreas, pankreas/njure, tarm Randomiserade, kontrollerade studier saknas. På grund av den höga risken för svår CMV-sjukdom rekommenderas profylax eller preemptiv terapi till alla (rekommendationsgrad A). Profylax med ganciklovir i.v., ganciklovir p.o. och valganciklovir minskar risken för CMV-sjukdom och död i CMV-sjukdom vid lungtransplantation (evidensgrad 2b). Tät monitorering och preemptiv terapi rekommenderas om inte profylax ges. På många centra kombineras dessa båda strategier då genombrott inte är ovanligt trots profylax (rekommendationsgrad D). Alla solida organ Immunglobulin (IVIG) ger i kombination med antiviral profylax ingen ytterligare positiv effekt jämfört med enbart antiviral profylax (evidensgrad 1a), varför det inte kan rekommenderas (rekommendationsgrad A). Behandling av verifierad CMV-sjukdom Randomiserade placebokontrollerade studier för behandling av CMV-sjukdom saknas, men ganciklovir i.v. har erfarenhetsmässigt visat god effekt. Vid misstänkt CMV-sjukdom rekommenderas behandling med ganciklovir i.v. under minst två veckor (rekommendationsgrad A). Vid mild till måttlig CMV-sjukdom ger valganciklovir 900 mg 2 p.o. i tre veckor lika god effekt som ganciklovir 5 mg/kg 2 i.v. i tre veckor då båda terapierna följs av underhållsbehandling med halva dosen valganciklovir 900 mg 1 i fyra veckor (rekommendationsgrad A). Vid terapisvikt kan foskarnet eller cidofovir övervägas (rekommendationsgrad D). Vid svår organinvasiv sjukdom kan tillägg med immunglobulin (IVIG) övervägas (rekommendationsgrad D). Behandling av HIV-infekterade patienter CMV-retinit Patienter med aktiv CMV-retinit bör behandlas oberoende av lokalisation i retina (rekommendationsgrad B). HIV-patienter med CMV-retinit som påbörjar ART kan läka utan specifik CMV-terapi, men måste monitoreras. Även symtomgivande infektion gastrointestinalt eller i nervsystemet bör behandlas (rekommendationsgrad D). Vid feber av okänd genes och positiv PCR på blod kan antiviral behandling övervägas (rekommendationsgrad D). Huvuddelen av behandlingsdata härrör från tiden innan antiretroviral kombinationsbehandling fanns tillgänglig, varför dagens rekommendationer präglas av osäkerhet. Kontrollerade studier som belyser behandlingstidens längd saknas. Det finns idag konsensus om att antiviral CMV-behandling hos HIVinfekterade patienter kan avbrytas. Behandling av retinit inleds med oralt valganciklovir under 21 dagar med 900 mg två gånger dagligen (induktionsbehandling). Denna behandling är ekvivalent med parenteral ganciklovir i.v. 5 mg/ kg två gånger dagligen. Efter den initiala induktionsbehandlingen ges oralt valganciklovir 900 mg en gång dagligen som underhållsbehandling så länge tecken på aktiv retinit föreligger. Vid upprepade CD4 T-cellsnivåer över (med minst tre månaders intervall) kan behandlingen avslutas om samtidig HAART pågår (evidensgrad 2a). Som alternativ till systemisk terapi kan intravitreal behandling med ganciklovir ske. Speciellt vid benmärgspåverkan av valganciklovir kan denna behandling övervägas, men även vid behandlingssvikt eller recidiv av CMV-retinit (rekommendationsgrad B). Immunreaktiveringsvitrit förekommer hos patienter som blivit insatta på HAART-behandling och vars immunförsvar förbättrats. Detta uppfattas som en lokal inflammation orsakad av en reaktion på kvarvarande CMV-antigen i ögat av det aktiverade immunsystemet. Rekommenderad behandling är lokal tillförsel av steroider (rekommendationsgrad C). Huruvida intensifierad antiviral behandling förbättrar behandlingssvaret är inte klarlagt. Övriga CMV-manifestationer Vid gastrointestinal CMV-infektion ges induktionsbehandling med ganciklovir under tre veckor beroende på kliniskt terapisvar (rekommendationsgrad B). Underhållsbehandling rekommenderas ej. Vid infektioner i CNS ges antiviral terapi enligt samma principer som vid retinit (rekommendationsgrad C). Symtomgivande adrenalit med sviktande binjurebarkfunktion behandlas med hormonell substitutionsterapi. Information från Läkemedelsverket 2:

16 uppdaterad rekommendation Biverkningar Biverkningarna av systemterapi är desamma som för andra patientgrupper. Lokal behandling intravitrealt med injektioner kan orsaka infektion, näthinneavlossning, katarakt och blödning. Behandling av andra immunsupprimerade patienter Inga data finns tillgängliga när det gäller CMV-behandling av andra kategorier av immunsupprimerade patienter än de ovan nämnda. Faktaruta 5. Dosering av antivirala medel för profylax och behandling av CMV. Profylax Aciklovir* Valaciklovir** Ganciklovir* Valganciklovir* 500 mg/m 2 i.v. 3 ggr/dag följt av 800 mg p.o. 4 ggr/dag. 2 g p.o. 4 ggr/dag. 5 mg/kg i.v. 2 ggr/dag vanligen i 14 dagar, eventuellt följt av underhållsbehandling 5 mg/kg i.v. givet 1 gång/dag eller 6 mg/kg i.v. givet 1 gång/dag i 5 dagar/vecka. 900 mg 1 ges till organtransplanterade patienter. Preemptiv behandling Ganciklovir* Valganciklovir* Foskarnet * (licenspreparat) SCT-patienter: 5 mg/kg i.v. 2 ggr/dag vanligen i 14 dagar, ev. följt av underhållsbehandling 6 mg/kg i.v. givet 1 gång/dag 5 dagar/vecka vanligen i 14 dagar. Organtransplanterade patienter: Inga säkra rekommendationer kan ges. 900 mg 2 ggr/dag i minst 14 dagar (induktionsbehandling), ev. följt av underhållsbehandling 900 mg/dag. SCT-patienter: 60 mg/kg i.v. 2 ggr dagligen vanligen i 14 dagar, eventuellt följt av underhållsbehandling 90 mg/kg givet 1 gång/dag. Extra hydrering måste ges. Organtransplanterade patienter: Inga säkra rekommendationer kan ges. Behandling av CMV-sjukdom Ganciklovir* Valganciklovir* Foskarnet* (licenspreparat) Cidofovir* 5 mg/kg i.v. 2 ggr/dag vanligen i minst 14 dagar, eventuellt följt av underhållsbehandling (se ovan). Total behandlingstid måste avpassas individuellt. Hos SCT-patienter med CMV-pneumoni kan behandling kombineras med immunoglobulin i.v. 500 mg/kg varannan dag under dagar. Organtransplanterade patienter med mild till måttlig CMV-sjukdom 900 mg 2 i 21 dagar eventuellt följt av underhållsbehandling 900 mg/dag. Retinit hos HIV-patienter: 900 mg 2 i 21 dagar (induktionsbehandling) följt av underhållsbehandling 900 mg/dag. 60 mg/kg i.v. 3 ggr/dag, alternativt 90 mg/ i.v. 2 ggr/dag, vanligen i 14 dagar eventuellt följt av underhållsbehandling (se ovan). Total behandlingstid måste avpassas individuellt. Extra hydrering måste ges. 3 5 mg/kg i.v. 1 gång/vecka vanligen minst tre doser, eventuellt följt av underhållsbehandling med samma dos given varannan vecka. Probenecid och extra hydrering måste ges. Behandling av kongenital CMVinfektion med neurologiska symtom hos barn yngre än en månad Ganciklovir*** 6 mg/kg i.v. 2 i 6 veckor *Dosreduceras vid nedsatt njurfunktion. Var god se FASS, för foskarnet **Valaciklovir är en prodrug till aciklovir ***Monitorering av blodstatus 2 ggr/vecka. Halverad dos vid neutropeni < 0, /L 16 Information från Läkemedelsverket 2:2010

17 uppdaterad rekommendation Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 Deltagarlista En sammanställning av deltagarnas jävsförhållanden finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats, Docent Mia Brytting Avdelning för virologi Smittskyddsinstitutet Solna Bitr överläkare Mona-Lisa Engman Barnmedicin B88, ALB Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Professor, överläkare Bo-Göran Ericzon Transplantationskirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Överläkare Britt-Marie Eriksson Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Docent Marianne Forsgren Klinisk mikrobiologi, virologi Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Överläkare Vanda Friman Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg Senior expert Barbro Gerdén Läkemedelsverket Box Uppsala Assistent Malika Hadrati Läkemedelsverket Box Uppsala Överläkare, klinikchef Bo Hedquist Ögonkliniken Södersjukhuset Stockholm Med dr Filip Josephson Läkemedelsverket Box Uppsala Farmacevt Karin Klintberg Läkemedelsverket Box Uppsala Docent, överläkare Ilona Lewensohn-Fuchs Klinisk mikrobiologi, virologi Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Information från Läkemedelsverket 2:

18 uppdaterad rekommendation Professor, verksamhetschef Per Ljungman Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Överläkare Lars Navér Barnkliniken Barnens sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Professor Sigvard Olofsson Virologiska laboratoriet Sahlgrenska Universitetssjukhuset Guldsmedsg 10B Göteborg Docent, överläkare Karlis Pauksens Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Verksamhetschef Elda Sparrelid Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Professor Ingrid Uhnoo Läkemedelsverket Box Uppsala Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på 18 Information från Läkemedelsverket 2:2010

19 bakgrundsdokumentation Farmakologisk behandling av cytomegalvirusinfektioner bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Diagnostik av CMV-infektioner Sigvard Olofsson, Ilona Lewensohn-Fuchs Inledning Efterfrågan på snabb och säker diagnostik av infektioner med humant cytomegalovirus (CMV) har accentuerats av det starkt ökande antalet transplantationspatienter och andra immunsupprimerade patientkategorier, för vilka CMV-infektionen fortfarande utgör ett betydande hot. Vidare är CMV också en av de viktigaste orsakerna till kongenital infektion. Eftersom behandling av CMV-infektioner i många fall är förenad med betydande biverkningar är laboratoriets påvisning och monitorering av CMV-infektion en viktig komponent i behandlingsrutinen. Även den serologiska diagnostiken av CMV-infektioner är ett viktigt instrument, eftersom reaktiverad CMV-infektion i de flesta situationer har en betydligt gynnsammare prognos än en nyinfektion. Under den senaste fem- till sjuårsperioden har påvisningsdiagnostiken helt revolutionerats genom införande av kvantitativ realtids-pcr, som i det närmaste helt ersatt metodik baserad på virusisolering, antigendetektion och äldre, konventionell PCR-metodik. Avsikten här är att presentera de nuvarande laboratoriemetoderna och deras användbarhet och begränsningar vid diagnostiken av CMV-sjukdomar hos olika patientkategorier. Laboratoriediagnostikens metodarsenal Påvisningsdiagnostik inkluderande virusisolering Kvantitativ realtids-pcr Under ideala förhållanden fördubblas antalet amplifierade DNA-kopior för varje temperaturcykel som en PCR-reaktion genomlöper. Till skillnad från vad som är möjligt genom traditionell PCR-metodik innebär realtidskonceptet att man kan mäta utfallet av PCR-reaktionen direkt efter varje genomförd temperaturcykel. Detta förhållande innebär två stora fördelar: För det första har man möjlighet att mäta PCR-produkten tidigt i förloppet där de ovan nämnda ideala fördubblingsförhållandena råder, vilket är förutsättning för tillförlitlig kvantifiering. För det andra innebär det stora antalet mätpunkter ett extremt stort mätintervall från enstaka tiotal till mer än tio miljarder CMV-kopior per ml i provet. Kvantifiering av CMV-DNA i svensk laboratoriediagnostik är främst baserad på egenutvecklade in housemetoder, utvecklade vid landets större virologiska laboratorier (1,2). Metoden kan användas för ett stort antal typer av provmaterial inkluderande serum, helblod, likvor, amnionvätska, urin och biopsier. Dock krävs höggradigt renat DNA som erhålls via automatiserad extraktion, oftast enligt Boom s princip som innebär upplösning av provmaterialet med hjälp av högmolära lösningar av kaotropjoner och selektiv adsorption av DNA till fastfas-silica (3). I likhet med de flesta PCR-tekniker förstärks endast ett litet utsnitt, representerande mindre än en promille av det detekterade virusgenomet, vilket medför att relevanta följdanalyser avseende till exempel behandlingsresistens och virulensfaktorer sällan är möjliga. Metodens diagnostiska prestanda diskuteras i avsnittet Provtagning och metodologiska aspekter. RNA-analys Eftersom de tidiga CMV-generna transkriberas redan ett par timmar efter det att en cell blivit infekterad har riktad RNAanalys mot dessa gener en potential att tidigt detektera pågående CMV-infektion. Främst har tekniker baserade på NASBA, en amplifieringsmetod för RNA vid konstant temperatur, etablerats för RNA-baserad diagnostik av CMV-infektioner. Trots att metoden visat viss klinisk användbarhet (4) har den aldrig förmått konkurrera ut genomkvantifiering baserad på realtids-pcr. Metoder för isolering av infektiöst virus Den traditionella metoden för virusisolering innebär att provmaterial inokuleras på permissiva celltyper som efter inkubation producerar nytt virus under utvecklande av karaktäristisk cytopatogen effekt, vilket normalt tar lång tid (dagar till veckor). Ett sätt att öka effektiviteten är att virusprovet anrikas till cellytan genom centrifugering av cellkul- Information från Läkemedelsverket 2:

20 bakgrundsdokumentation turerna under cirka g i så kallade shell vials (5). Metoden används sparsamt vid diagnostik av CMV-infektioner, men har ett visst värde genom att infektiöst CMV, som förökats i cellkultur inte bara är tillgängligt för biologisk analys utan även för DNA-sekvensering av önskad del av virusgenomet. Antigenemidetektion Metoden innebär att leukocyter från perifert blod fixeras och analyseras i mikroskop efter infärgning med CMV-specifik antikropp, varvid andelen CMV-infekterade blodceller kan analyseras. Antigenemidetektion var tidigare en användbar diagnostikmetod innan de ovan beskrivna realtidsmetoderna etablerats eftersom den till skillnad från dåtidens PCR-metoder kunde beskriva CMV-infektionen med en kvantitativ parameter. Metoden används knappast längre i Sverige, men förekommer i studier, som fortfarande publiceras i fackpressen (6). Serologiska metoder IgM-analys Eftersom CMV är ett komplext virus med mer än 100 virusspecifika proteiner påverkas utfallet av såväl IgG- som IgMbestämningar av hur valet av antigen skett. Det finns flera kommersiella CMV IgM-tester, baserade på enzym- eller chemoluminiscens-immunoassayer där virala lysat eller rekombinanta CMV-proteiner är målantigen, som alla uppvisar en hög grad av överensstämmelse (7). In house-tester baserade på indirekt immunofluorescens med fixerade CMVplaque som målantigen, har i tidigare jämförelser uppvisat godtagbara prestanda jämfört med kommersiella immunassayer (8). För alla metoder gäller att risken för korsreaktivitet med övriga herpesgruppens virus måste beaktas. IgG-analys IgG-analysen kan klargöra status efter eventuellt genomgången CMV-infektion samt verifiera en CMV-infektion genom konstaterad serokonversion. Denna senare applikation är ett viktigt komplement till IgM-analysen. Det finns flera kommersiella CMV-IgG-analyser med utmärkta prestanda och god överensstämmelse. I Sverige används även in house-tester baserade på traditionell ELISA och dessa uppvisar hög tillförlitlighet enligt nationella jämförelser. Förekomst av IgG-antikroppar med låg aviditet mot CMV anses som en tillförlitlig markör för primärinfektion. Numera finns två kommersiella aviditetsanalyser för CMVspecifikt IgG, den ena baserad på interferens med de lågavida antikropparnas reaktion via kaotropa joner, den andra baserad på neutralisation av högavida antikroppar genom behandling med lösligt CMV-antigen (9,10). Trots de olika analysprinciperna visar de båda metoderna god överensstämmelse. Provtagningsstrategi och metodval Diagnostik av misstänkt CMV-infektion under graviditet och fastställande av kongenital/neonatal infektion Diagnostik hos den gravida kvinnan CMV-diagnostik hos gravida bör begränsas till säkerställande av primärinfektion i de fall man söker förklaring till CMV-misstänkta sjukdomssymtom. I övrigt endast om särskilda skäl föreligger. Diagnostiken hos den gravida kvinnan bygger på serologisk diagnostik avseende förekomst av CMV-IgM och IgGantikroppar. Samtidig jämförande analys av CMV-IgG i serum taget tidigt i (eller före) graviditeten kan vara av stort värde. Om serokonversion inträffat det vill säga omslag från negativ IgG till positiv CMV-IgG så talar detta för att primärinfektion ägt rum under aktuellt tidsintervall. I de fall IgG påvisats i aktuella prov så kan ett aviditetstest, som mäter bindningsförmågan mellan CMV-antigen och antikropp, vara till hjälp. Tidigt efter infektionen är bindningsförmågan låg och ökar sedan successivt med tiden. Påvisning av CMV- DNA i blod kan vara ett komplement för att säkerställa CMV-infektion. Säkra metoder för att påvisa en sekundärinfektion under pågående graviditet saknas. Diagnostik vid misstänkt kongenital infektion före partus Infektion hos fostret kan fastställas genom undersökning av amnionvätska med nukleinsyrapåvisning och virusodling. Negativt utfall av dessa undersökningar utesluter dock ej aktuell infektion (11). Utredningen skall alltid kompletteras med serologisk utredning av modern. Diagnostik av CMV-infektion hos det nyfödda barnet efter partus men före två till tre veckors ålder För att säkerställa diagnosen kongenital infektion måste prov tas före två till tre veckors ålder. Diagnostiken bygger på påvisande av CMV i urin med PCR eller virusodling. Kompletterande analys med CMV-DNA-detektion i blod och likvor är också av stort värde för bedömning av infektionen och behandling. CMV-specifik IgM-aktivitet i serum är påvisbar hos cirka % av barnen och ger ytterligare en möjlighet till snabb diagnos. Diagnostik av CMV-infektion hos barn efter två till tre veckors ålder Från två till tre veckors ålder är påvisande av CMV eller CMV-DNA i urin eller annan kroppsvätska ej liktydigt med kongenital infektion eftersom barnet kan vara smittat vid födelsen eller via bröstmjölk. För att nå längre med diagnostiken i dessa fall kan påvisande av CMV-DNA i PKU-prov (rutinprov som tas på tredje till femte levnadsdagen på alla barn födda i Sverige för diagnostik av metabola sjukdomar) vara av värde. Positivt fynd konfirmerar klinisk misstanke om kongenital infektion. Förälders skriftliga tillstånd liksom uppgift om förlossningsklinik och moderns fullständiga personnummer behövs för att få tillgång till PKU-provet. CNS-infektioner CNS-infektioner med CMV förekommer även hos immunkompetenta individer och kan drabba både vuxna och barn (12,13). I likhet med flera andra herpesvirus kan infektioner med CMV i CNS ge upphov till olika och ibland överraskande symtombilder. Kvantitativ CMV-PCR, som är ett utmärkt diagnostiskt instrument i detta sammanhang, bör därför ingå i ett block av neurotropa virus vid utvidgad analys av CSF-prover. 20 Information från Läkemedelsverket 2:2010