Infektioner och graviditet. Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009

Transkript

1 Infektioner och graviditet Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009

2 Hepatit A Aldrig kronicitet Kortvarig viremi = liten risk för perinatal smitta Ingen transplacentär överföring Ingen säkert ökad morbiditet hos gravida Åtgärd: Om modern insjuknar inom 2 veckor före partus ges Ig (0,2 ml/kg) till barnet direkt efter partus Barnet oftast utan symtom även om det blir smittat

3 Hepatit B 350 milj smittade globalt Prevalens i Sydostasien och Afrika 5 20 % Sverige: akuta fall/år (177 fall år 2008) anmäls som smittbärare prevalens 0,05 0,1 % Ofta kronicitet med viremi = stor risk för perinatal överföring

4 Hepatit B - överföringsrisk Akut hepatit B 1:a o 2:a trimestern 0-10 % Kronisk hepatit B Upp till 98 %, beroende av moderns smittsamhetsgrad HBeAg pos = hög smittsamhet HBeAg neg = oftast låg smittsamhet Smittsamhet korrelerad till virusmängd mätt med HBV-DNA PCR

5 Hepatit B - profylax Profylax % HBsAg pos barn % skyddseffekt* Placebo 88 - HbIg Vaccin HBIg + vaccin 6 94 * % skyddseffekt = HBsAg pos placebogrupp - HBsAg pos profylaxgrupp HBsAg pos placebogrupp

6 Hepatit B - åtgärd Non-invasivitet vid förlossningen Ingen allmän rek. ang sectio Profylax till barnet

7 Hepatit B - profylax till barnet Hepatit B status modern Åtgärd barnet HBsAg HBeAg HBV DNA Vacc + Ig + - Pos Vacc + Ig + - Neg Vacc Vacc = Engerix-B 0,5 ml vid partus, 2v, 6v och 12 månader Ig = Hepatitis B Immunoglobulin 1,0 ml vid partus

8 Hepatit C Global prevalens milj Prevalens: Sverige 0,1-0,5 % av friska blodgivare. Afrika 4-6 % Incidens: Anmäls ca 2000 fall /år i Sverige (2526 fall år 2008) Smittväg i.v. missbruk och blodprodukter Oftast subklinisk infektion, endast % har symtom Stor risk för kronicitet (80-85 %), av dessa utvecklar upp till 20 % cirrhos Även ökad risk för hepatocellulär cancer

9 Hepatit C - neonatal smitta Risken är < 10 % (sammanställning av flera studier 6,2 %) Ökad risk: samtidig HIV-infektion (16%) akut HCV-infektion i slutet av graviditeten höga virusmängder i blodet vid partus Transmission fr.a. vid partus men kan (sällsynt) förekomma in utero

10 Hepatit C - åtgärd Finns inga specifika åtgärder. Gammaglobulin har ingen effekt, finns inget vaccin. Undvik invasiva åtgärder under förlossningen. Finns ingen rek. ang sectio

11 Hepatit E Fekal-oral smitta Förekommer i tropikerna, stora oftast vattenburna utbrott finns beskrivna i Afrika, Asien och Latinamerika Klinik som vid hepatit A - aldrig kronicitet Risken för intrauterin eller perinatal smitta mycket liten Ökad morbiditet och mortalitet hos gravida

12

13 HIV och graviditet Maternella effekter: Ingen påverkan vid asymtomatisk infektion Vid avancerad sjukdom (CD4-tal < 200) ökad risk för opportunistiska infektioner (pneumocystis, toxoplasmos, CMV, TBC) Ökad risk för spontanabort och prematuritet vid avancerad sjukdom hos mamman

14 Transmission Utan behandling % risk för smitta Amning innebär ökad risk med % Störst risk för överföring vid partus/mkt sent i graviditeten 2/100 aborterade foster före vecka 22 infekterade) Sectio minskar risken: Metaanalys av 8 studier Sectio vaginalt Transmission 14 % 20 %

15 Faktorer som ökar transmissionsrisken Symtomgivande HIV-inf. och/eller lågt CD4-tal Hög virusmängd i blodet Prematuritet Chorioamnionit Lång tid mellan vattenavgång och förlossning Vaginal förlossning

16 Profylax Zidovudin (Retrovir) N Engl J Med 1994;331; Connor et al Retrovir till mamman under tredje trimestern + iv under partus + po till barnet 6 veckor Retrovir Placebo Antal födslar Antal inf barn % barn inf (18 mån) 8,3 25,5 Riskreduktion med 67,5 %

17 Profylax (forts) Nevirapin (Viramune ) Studie i Uganda Lancet 1999;354: Guay et al Nevirapin engångsdos till kvinnan vid förlossningstart och engångsdos till barnet vid timmars ålder Nevirapin Placebo Antal födslar Inf vid veckor 13.1 % 25,1 % > 95 % ammades Riskreduktion med 48 %

18 Profylax (forts) Optimala förhållanden = rek. i Sverige 1. Medikamentell terapi a) trippelbehandling under graviditeten b) Retrovir 3:e trimestern + under partus + till barnet 2. Virus-nivå i blod < 50 kopior/ml 3. Sectio 4. Ingen amning Ca 1 % risk för överföring till barnet

19 Svenska erfarenheter Transmission till barn födda i Sverige: % (21/85) % (5/87) ,4 % (1/263)

20 Number and percentage of HIV-positive pregnant women receiving antiretroviral prophylaxis, Number of HIV-positive pregnant women receiving anti-retrovirals % of HIV-positive pregnant women receiving anti-retrovirals Year Source: UNAIDS, UNICEF & WHO, 2008; data provided by countries.

21 Andel (%) av gravida som erhåller ART

22 Andel (%) av gravida kvinnor som HIV testats

23 Kvinna född 60 Från Kenya till Sverige HIV test pos nov 92 Datum behandling CD4 HIV RNA Zidovudin + lamivudin + indinavir Combivir + indinavir 476 < Combivir + lopinavir/ritonavir 916 < Combivir + efavirenz 921 < Gravid vecka 3, behandling sätts ut Combivir + lopinavir/ritonavir

24 Datum Behandling CD4 HIV RNA Combivir + lopinavir/ritonavir < < Sectio. Zidovudin iv under förlossningen + zidovudin po till barnet 4 veckor. Ingen amning. Friskt gossebarn, HIV tester negativa Combivir + Stocrin

25 Influensa Pandemier Döda Spanska sjukan 1918 (A H1N1) milj Asiaten 1957 (A H2N2) 2 4 milj Hongkong 1968 (A H3N2) 1 milj Nya influensan 2009 (A H1N1)?

26 Influensa - graviditet Barnet 0-15 % överföringsrisk till fostret Inga teratogena effekter

27 Mamman Influensa - graviditet ökad risk för allvarlig sjukdom, fra 2 3 trimestern lungkomplikationer pga minskad lungvolym och förändrat immunologiskt status 10 % av de som avled i Asiaten 1957 i USA var gravida kvinnor gravida kvinnor utgör en riskgrupp enl SoS

28 Influensa - graviditet Den nya influensan A (H1N1) rekommendationer gravida kvinnor med misstänkt sjd skall erbjudas antiviral terapi (Tamiflu 75 mg 1 x 2 i 5 dagar) gravida kvinnor med annan riskgruppstillhörighet skall erbjudas postexpositionsprofylax gravida kvinnor skall rekommenderas vaccination oavsett graviditetslängd

29 CMV DNA-virus som tillhör herpesgruppen 40 % får CMV första levnadsåret Gravida kvinnor i Sverige är ca 70% akpos Små barn utgör viktigaste reservoaren Strikt humant

30 CMV Virus kan finnas i alla kroppsvätskor samt vävnader Smittvägar: krävs direkt kontakt med slemhinnor - kyssar, samlag, förlossning, amning Via transplantation av organ, blodtransfusion Symtom: ofta asymtomatisk, långdragen feber, lymfadenopati, leverpåverkan

31 Profylax Rekommendationer till gravida: God handhygien (tvål avdödar CMV) pussa inte andras barn på munnen smaka inte på barnets sked vid matning ät inte upp barnets överblivna mat

32 Kongenital CMV-infektion 0,3-0,5 % av samtliga barn föds med CMV % av dessa har symtom vid födelsen - CID (cytomegalic inclusion disease) prematuritet hepato-splenomegali petechier CNS-symtom

33 Kongenital CMV-inf (forts) % får bestående neurologiska skador (= barn / födslar) symtom vid födelsen % risk asymtomatisk % risk Kan ibland uppträda först i skolåldern Hörselnedsättning vanligast Synskador - chorioretinit, optikusatrofi Mental retardation

34 Transmissionsrisk CMV % vid primärinfektion 0,2-2 % vid reaktiverad infektion Risken samma under hela graviditeten Störst risk för neurologiska skador vid överföring i tidig graviditet

35 Åtgärd kongenital CMV Studie av antiviral behandling J Pediatr 2003;143:16-25 Ganciklovir 12mg/kg/dag i 6 veckor, till barn med kongenital CMV 100 barn utvärderbara med BSER vid födelse och 6 mån BSER bättre/oförändrad normal vid 6 mån: 21/25 (84 %) med ganciklovir 10/17 (59 %) obehandlade BSER försämrad vid 6 mån: 0/25 (0 %) med ganciklovir 7/17 (41 %) obehandlade BSER försämrad vid 1 års ålder 5/24 (21 %) med ganciklovir 13/19 (68 %) obehandlade

36 Herpesvirus Varicellae - zoster Orsakar vattkoppor (varicella) och bältros (herpes zoster) Mkt hög smittsamhet, > 95 % av 12-åriga barn i Stockholm har ak Nordamerikansk studie - 0,7 fall/1000 graviditet Vid exponering skall man kolla kvinnans immunitetsläge med serologi (IF eller ELISA)

37 Varicella - maternella aspekter Ökad risk för pneumonit, fra hos rökare och i sen graviditet Studie från USA: 4/44 pneumonit (1 dödsfall, 1 respiratorvård), 4/44 prematurt värkarbete Vid allvarlig sjukdom hos kvinnan skall behandling med acyklovir ges oavsett graviditetslängd

38 Varicella - kongenital inf Tidig graviditet (före 20:e veckan): teratogena effekter beskrivna - mkt sällsynta (1-2 %) Hudärr, hypoplasi av extremiteter, mikrocefali, chorioretinit, katarakt, mental retardation Inga teratogena effekter efter 20:e veckan Ingen säker effekt av acyklovir och/eller immunglobulin

39 Varicella kongenital inf (forts) Varicella 5 dagar före - 4 dagar efter partus: % av barnen insjuknar 9-14 dagar efter moderns utslagsdebut Svår sjukdom med 30 % mortalitet Åtgärd: Immunglobulin till barnet om modern insjuknar 7 dagar före - 5 dagar efter partus. Omedelbar antiviral beh. till barnet vid tecken på inf

40 Varicella VZIG profylax Exponering för varicella efter födseln: Gravt underburna barn - före grav.vecka 30 och eller < 1 kg, ges VZIG oavsett moderns immunstatus Prematurt barn vecka vars moder är seronegativ Fullgångna barn ingen profylax oavsett moderns immunstatus

41 Toxoplasmos Toxoplasma gondii, protozo Avdödas vid temp > C samt vid < 20 0 C Global förekomst, vanligare i varma klimat Katter är huvudvärd

42 Toxoplasma Smittvägar Förtäring av rått kött (fra svin, får, get) Kontaminerade grönsaker Via kontaminerad jord Klinik oftast asymtomatisk, feber, lymfadenopati, trötthet Seroprevalens i Stockholm ca 10 % i åldern år

43

44 Toxoplasma kongenital inf Transmissionsrisk lägst i 1:a trimestern (1-10 %) men störst risk för skador Transmissionsrisk högst i 3:e trimestern (70-90%) men med mindre risk för bestående skador I tidig graviditet risk för spontanabort eller intrauterin fosterdöd.

45 Toxoplasma kongenital inf (forts) Endast 15 % har symtom vid födelsen - hydrocefalus, chorioretinit, intrakraniella förkalkningar. Dessa barn utvecklar bestående skador - synnedsättning, mental retardation, epilepsi Stor risk för skador senare även hos de utan symtom vid födelsen (80-90 %) - fra synnedsättning pga chorioretinit, MBD

46 Toxoplasma - profylax Vaccin finns inte Rekommendationer till gravid: undvik att äta rått eller otillräckligt tillagat kött skölj frukt, bär och grönsaker före servering undvik kontakt med kattavföring använd handskar vid trädgårdsarbete tvätta köksknivar efter kontakt med kött vid utlandsresa - undvik rått och otillräckligt tillagat kött, osköljda grönsaker och frukt samt kontakt med katt

47 Toxoplasma - behandling Gravida kvinnan: Maternell inf. utan transmission - spiramycin (Rovamycin R ) Maternell inf. med transmission - omväxlande sulfadiazin (Sulfadiazin R ) + pyrimetamin (Daraprim R ) i 3 veckor med spiramycin i 3 veckor. Undvik pyrimetamin under 1:a trimestern.

48 Toxoplasma - behandling (forts) Behandla både barn med och utan symtom som har lab.verifierad infektion Omväxlande i 4 veckors perioder under 1:a levnadsåret ges; a) pyrimetamin + sulfadiazin b) spiramycin Europeisk studie: 144 gravida med serokonversion - 64 infekterade barn. Behandling under graviditet och till barnet reducerade allvarliga skador 7 ggr.