Infektioner och graviditet. Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009

Transkript

1 Infektioner och graviditet Gunnar Briheim Infektionskliniken, US 2009

2 Hepatit A Aldrig kronicitet Kortvarig viremi = liten risk för perinatal smitta Ingen transplacentär överföring Ingen säkert ökad morbiditet hos gravida Åtgärd: Om modern insjuknar inom 2 veckor före partus ges Ig (0,2 ml/kg) till barnet direkt efter partus Barnet oftast utan symtom även om det blir smittat

3 Hepatit B 350 milj smittade globalt Prevalens i Sydostasien och Afrika 5 20 % Sverige: akuta fall/år (162 fall år 2006) anmäls som smittbärare prevalens 0,05 0,1 % Ofta kronicitet med viremi = stor risk för perinatal överföring

4 Hepatit B - överföringsrisk Akut hepatit B 1:a o 2:a trimestern 0-10 % Kronisk hepatit B Upp till 98 %, beroende av moderns smittsamhetsgrad HBeAg pos = hög smittsamhet HBeAg neg = oftast låg smittsamhet Smittsamhet korrelerad till virusmängd mätt med HBV-DNA PCR

5 Hepatit B - profylax Profylax % HBsAg pos barn % skyddseffekt* Placebo 88 - HbIg Vaccin HBIg + vaccin 6 94 * % skyddseffekt = HBsAg pos placebogrupp - HBsAg pos profylaxgrupp HBsAg pos placebogrupp

6 Hepatit B - åtgärd Non-invasivitet vid förlossningen Ingen allmän rek. ang sectio Profylax till barnet

7 Hepatit B - profylax till barnet Hepatit B status modern Åtgärd barnet HBsAg HBeAg HBV DNA Vacc + Ig + - Pos Vacc + Ig + - Neg Vacc Vacc = Engerix-B 0,5 ml vid partus, 2v, 6v och 12 månader Ig = Hepatitis B Immunoglobulin 1,0 ml vid partus

8 Hepatit C Global prevalens milj Prevalens: Sverige 0,1-0,5 % av friska blodgivare. Afrika 4-6 % Incidens: Anmäls ca 2000 fall /år i Sverige (2330 fall år 2006) Smittväg i.v. missbruk och blodprodukter Oftast subklinisk infektion, endast % har symtom Stor risk för kronicitet (80-85 %), av dessa utvecklar upp till 20 % cirrhos Även ökad risk för hepatocellulär cancer

9 Hepatit C - neonatal smitta Risken är < 10 % (sammanställning av flera studier 6,2 %) Ökad risk: samtidig HIV-infektion (16%) akut HCV-infektion i slutet av graviditeten höga virusmängder i blodet vid partus Transmission fr.a. vid partus men kan (sällsynt) förekomma in utero

10 Hepatit C - åtgärd Finns inga specifika åtgärder. Gammaglobulin har ingen effekt, finns inget vaccin. Undvik invasiva åtgärder under förlossningen. Finns ingen rek. ang sectio

11 Hepatit E Fekal-oral smitta Förekommer i tropikerna, stora oftast vattenburna utbrott finns beskrivna i Afrika, Asien och Latinamerika Klinik som vid hepatit A - aldrig kronicitet Risken för intrauterin eller perinatal smitta mycket liten Ökad morbiditet och mortalitet hos gravida

12

13

14

15 HIV och graviditet Maternella effekter: Ingen påverkan vid asymtomatisk infektion Vid avancerad sjukdom (CD4-tal < 200) ökad risk för opportunistiska infektioner (pneumocystis, toxoplasmos, CMV, TBC) Ökad risk för spontanabort och prematuritet vid avancerad sjukdom hos mamman

16 Transmission Utan behandling % risk för smitta Amning innebär ökad risk med % Störst risk för överföring vid partus/mkt sent i graviditeten 2/100 aborterade foster före vecka 22 infekterade) Sectio minskar risken: Metaanalys av 8 studier Sectio vaginalt Transmission 14 % 20 %

17 Faktorer som ökar transmissionsrisken Symtomgivande HIV-inf. och/eller lågt CD4-tal Hög virusmängd i blodet Prematuritet Chorioamnionit Lång tid mellan vattenavgång och förlossning Vaginal förlossning

18 Profylax Zidovudin (Retrovir) N Engl J Med 1994;331; Connor et al Retrovir till mamman under tredje trimestern + iv under partus + po till barnet 6 veckor Retrovir Placebo Antal födslar Antal inf barn % barn inf (18 mån) 8,3 25,5 Riskreduktion med 67,5 %

19 Profylax (forts) Nevirapin (Viramune ) Studie i Uganda Lancet 1999;354: Guay et al Nevirapin engångsdos till kvinnan vid förlossningstart och engångsdos till barnet vid timmars ålder Nevirapin Placebo Antal födslar Inf vid veckor 13.1 % 25,1 % > 95 % ammades Riskreduktion med 48 %

20 Profylax (forts) Optimala förhållanden = rek. i Sverige 1. Medikamentell terapi a) trippelbehandling under graviditeten b) Retrovir 3:e trimestern + under partus + till barnet 2. Virus-nivå i blod < 50 kopior/ml 3. Sectio 4. Ingen amning Ca 1 % risk för överföring till barnet

21 Svenska erfarenheter Transmission till barn födda i Sverige: % (21/85) % (5/87) ,4 % (1/263) Perioden förlöstes 80 % med sectio och 60 % fick trippelbehandling under graviditeten

22 Number and percentage of HIV-positive pregnant women receiving antiretroviral prophylaxis, Number of HIV-positive pregnant women receiving anti-retrovirals % of HIV-positive pregnant women receiving anti-retrovirals Year Source: UNAIDS, UNICEF & WHO, 2008; data provided by countries.

23 Andel (%) av gravida som erhåller ART

24 Andel (%) av gravida kvinnor som HIV testats

25 Kvinna född 60 Från Kenya till Sverige HIV test pos nov 92 Datum behandling CD4 HIV RNA Zidovudin + lamivudin + indinavir Combivir + indinavir 476 < Combivir + lopinavir/ritonavir 916 < Combivir + efavirenz 921 < Gravid vecka 3, behandling sätts ut Combivir + lopinavir/ritonavir

26 Datum Behandling CD4 HIV RNA Combivir + lopinavir/ritonavir < < Sectio. Zidovudin iv under förlossningen + zidovudin po till barnet 4 veckor. Ingen amning. Friskt gossebarn, HIV tester negativa Combivir + Stocrin

27 CMV DNA-virus Herpesgruppen HSV 1 och 2 EBV CMV HSV 6 HSV 7 HSV 8 Simian herpes B virus Latent infektion

28 CMV epidemiologi 40 % får CMV första levnadsåret Gravida kvinnor i Sverige är ca 70% ak-pos Små barn utgör viktigaste reservoaren Strikt humant

29 CMV smittspridning Virus kan finnas i alla kroppsvätskor samt vävnader Krävs direkt kontakt med slemhinnor - kyssar, samlag, förlossning, amning Via transplantation av organ, blodtransfusion

30 Profylax Rekommendationer till gravida: God handhygien (tvål avdödar CMV) pussa inte andras barn på munnen smaka inte på barnets sked vid matning ät inte upp barnets överblivna mat

31 CMV klinik Inkubationstid 4-8 veckor Asymtomatisk infektion Symtomatisk - feber, lgll-förstoring, leverpåverkan svår infektion hos immunsupprimerad

32 Kongenital CMV-infektion 0,3-0,5 % av samtliga barn föds med CMV % av dessa har symtom vid födelsen - CID (cytomegalic inclusion disease) prematuritet hepato-splenomegali petechier CNS-symtom

33 Kongenital CMV-inf (forts) % får bestående neurologiska skador (= barn / födslar) symtom vid födelsen % risk asymtomatisk % risk Kan ibland uppträda först i skolåldern Hörselnedsättning vanligast Synskador - chorioretinit, optikusatrofi Mental retardation

34 Transmissionsrisk CMV % vid primärinfektion 0,2-2 % vid reaktiverad infektion Risken samma under hela graviditeten Störst risk för neurologiska skador vid överföring i tidig graviditet

35 Diagnostik CMV-inf Mamman: serologi IgM = aktuell infektion IgG = tidigare genomgången infektion Barnet: Fostret CMV-DNA med PCR i navelsträngsblod Virusisolering i urin IgM-ak i navelsträngsblod Amniocentes CMV-DNA med PCR Virusisolering

36 Åtgärd kongenital CMV Studie av antiviral behandling J Pediatr 2003;143:16-25 Ganciklovir 12mg/kg/dag i 6 veckor, till barn med kongenital CMV 100 barn utvärderbara med BSER vid födelse och 6 mån BSER bättre/oförändrad normal vid 6 mån: 21/25 (84 %) med ganciklovir 10/17 (59 %) obehandlade BSER försämrad vid 6 mån: 0/25 (0 %) med ganciklovir 7/17 (41 %) obehandlade BSER försämrad vid 1 års ålder 5/24 (21 %) med ganciklovir 13/19 (68 %) obehandlade

37 Herpesvirus Varicellae - zoster Orsakar vattkoppor (varicella) och bältros (herpes zoster) Mkt hög smittsamhet, > 95 % av 12-åriga barn i Stockholm har ak Nordamerikansk studie - 0,7 fall/1000 graviditet Vid exponering skall man kolla kvinnans immunitetsläge med serologi (IF eller ELISA)

38 Varicella - maternella aspekter Ökad risk för pneumonit, fra hos rökare och i sen graviditet Studie från USA: 4/44 pneumonit (1 dödsfall, 1 respiratorvård), 4/44 prematurt värkarbete Vid allvarlig sjukdom hos kvinnan skall behandling med acyklovir ges oavsett graviditetslängd

39 Varicella - kongenital inf Tidig graviditet (före 20:e veckan): teratogena effekter beskrivna - mkt sällsynta (1-2 %) Hudärr, hypoplasi av extremiteter, mikrocefali, chorioretinit, katarakt, mental retardation Inga teratogena effekter efter 20:e veckan Ingen säker effekt av acyklovir och/eller immunglobulin

40 Varicella kongenital inf (forts) Varicella 5 dagar före - 4 dagar efter partus: % av barnen insjuknar 9-14 dagar efter moderns utslagsdebut Svår sjukdom med 30 % mortalitet Åtgärd: Immunglobulin till barnet om modern insjuknar 7 dagar före - 5 dagar efter partus. Omedelbar antiviral beh. till barnet vid tecken på inf

41 Varicella VZIG profylax Exponering för varicella efter födseln: Gravt underburna barn - före grav.vecka 30 och eller < 1 kg, ges VZIG oavsett moderns immunstatus Prematurt barn vecka vars moder är seronegativ Fullgångna barn ingen profylax oavsett moderns immunstatus

42 Acyklovir till gravida Profylax till exponerade: Överväg vid grav.vecka och efter vecka 33 Behandling vid sjukdom: Allvarlig sjukdom skall alltid behandlas oavsett grav.längd Även lindrig sjukdom skall behandlas efter vecka 35 och kan övervägas vecka

43 Toxoplasmos Toxoplasma gondii, protozo Avdödas vid temp > C samt vid < 20 0 C Global förekomst, vanligare i varma klimat Katter är huvudvärd

44 Toxoplasma smittspridning Förtäring av rått kött (fra svin, får, get) Kontaminerade grönsaker Via kontaminerad jord Seroprevalens i Stockholm ca 10 % i åldern år

45

46 Toxoplasma klinik Inkubationstid 5-21 dagar Oftast asymtomatisk Feber, lgll förstoring, trötthet

47 Toxoplasma kongenital inf Transmissionsrisk lägst i 1:a trimestern (1-10 %) men störst risk för skador Transmissionsrisk högst i 3:e trimestern (70-90%) men med mindre risk för bestående skador I tidig graviditet risk för spontanabort eller intrauterin fosterdöd.

48 Toxoplasma kongenital inf (forts) Endast 15 % har symtom vid födelsen - hydrocefalus, chorioretinit, intrakraniella förkalkningar. Dessa barn utvecklar bestående skador - synnedsättning, mental retardation, epilepsi Stor risk för skador senare även hos de utan symtom vid födelsen (80-90 %) - fra synnedsättning pga chorioretinit, MBD

49 Toxoplasmos - diagnostik Modern: serologi med 3 veckors mellanrum IgG aviditetstest Barnet: OBS - moderns ak överförs till barnet Påvisande av IgM (eller IgA) i navelsträngsblod (pos i %) Påvisande av toxoplasma-dna med PCR i navelsträngsblod Ultraljud hjärna - förkalkningar Ögonundersökning Fostret: Amniocentes för påvisande av toxoplasma- DNA med PCR

50 Toxoplasma - profylax Vaccin finns inte Rekommendationer till gravid: undvik att äta rått eller otillräckligt tillagat kött skölj frukt, bär och grönsaker före servering undvik kontakt med kattavföring använd handskar vid trädgårdsarbete tvätta köksknivar efter kontakt med kött vid utlandsresa - undvik rått och otillräckligt tillagat kött, osköljda grönsaker och frukt samt kontakt med katt

51 Toxoplasma - behandling Gravida kvinnan: Maternell inf. utan transmission - spiramycin (Rovamycin R ) Maternell inf. med transmission - omväxlande sulfadiazin (Sulfadiazin R ) + pyrimetamin (Daraprim R ) i 3 veckor med spiramycin i 3 veckor. Undvik pyrimetamin under 1:a trimestern.

52 Toxoplasma - behandling (forts) Behandla både barn med och utan symtom som har lab.verifierad infektion Omväxlande i 4 veckors perioder under 1:a levnadsåret ges; a) pyrimetamin + sulfadiazin b) spiramycin Europeisk studie: 144 gravida med serokonversion - 64 infekterade barn. Behandling under graviditet och till barnet reducerade allvarliga skador 7 ggr.