Ersättningspilot ryggkirurgi

Transkript

1 Ersättningspilot ryggkirurgi

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund och syfte 4 3. Metod/approach 7 4. Ersättningssystemets komponenter 17 - Regelverk för inkluderad vård Teknisk lösning för det nya ersättningssystemet Nästa steg Appendix 33 1

3 Sammanfattning

4 Övergripande sammanfattning Bakgrund och långsiktiga målsättningar Under 2015 formulerade den politiska ledningen i Västra Götalandsregionen ett uppdrag att se över ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Inom ramen för detta uppdrag beslutades att nya modeller för ersättning ska testas som piloter under Bland piloterna finns vårdepisodersättning av obesitaskirurgi, ryggkirurgi och höft- och knäartroplastik. Ett skäl till valet av dessa piloter var det arbete som redan pågick i syfte att utveckla bättre uppföljningssystem inom dessa områden. Västra Götalandsregionen (VGR) önskar testa vårdepisodersättning med målen att: Säkerställa ökat fokus på hälsoresultat Främja innovativa, patientcentrerade lösningar Möjliggöra för vårdgivare att bedriva en så kostnadseffektiv vård som möjligt Beakta patientpopulationens egenskaper och därmed främja en jämlik vård Tanken är att stimulera vårdgivare att ta ett helhetsansvar för behandlade patienter, vilket innefattar hantering av eventuella komplikationer som uppstår till följd av behandling, genom att ersätta vårdgivarna för sammanhängande vårdepisoder. För att skapa rättvisa förutsättningar behöver ersättningen justeras utifrån case mix, dvs patientens ingående förutsättningar Två grundläggande principer ligger till grund för dessa ersättningspiloter Ersättningen baseras på en episod av sammanhängande vårdhändelser kring den huvudsakliga vårdkontakten (operationen i detta fall) Uppföljning och målformulering fokuserat på hälsoutfallen Arbetet med ersättningspiloterna bedrivs i tre arbetsströmmar A. Utveckling av ersättningssystem för tre patientgrupper: (1) obesitas-, (2) rygg- och (3) höft & knäprotes-kirurgi (avses i denna rapport) B. Pilotinförande av ersättningssystem samt drift C. Utvärdering samt framtagande av plan för breddinförande 3

5 Bakgrund och syfte

6 Bakgrund Dagens ersättningssystem I VGR ersätts idag somatisk specialistvård till 50% med anslag och till 50% med rörlig ersättning per DRG-poäng eller per besök. Den prestationsbaserade ersättningen varierar då sjukhusen har olika avtalade priser. Priset per DRG-poäng varierar, vilket innebär relativa skillnader mellan sjukhus vad gäller ersättning. För ryggkirurgi finns riktade uppdrag inom regionen. Samtliga sjukhus opererar avtalade basvolymer (sjukhusspecifika volymer), som ersätts enligt ordinarie DRG-ersättning och tilläggsvolymer (sjukhusspecifika, volymer varierar stort mellan förvaltningar) som ersätts med ett regionspecifikt DRG-pris ovanför respektive sjukhus takersättning. Värdebaserad uppföljning fokuserar på patientens hälsoutfall och resurseffektivitet Sveus är ett forsknings- och utvecklingsarbete som initierades av Socialdepartementet 2012 och där VGR deltagit från start tillsammans med ytterligare sex landsting, patientorganisationer, kvalitetsregister, medicinska specialistföreningar och akademin (KI). I fokus för arbetet finns värdeekvationen, det vill säga att ställa hälsoutfall eller värde i relation till resursutnyttjande. Case mix-justering är en central komponent. Det viktigaste syftet med projektet är ge medarbetare i vården nya möjligheter att analysera och följa upp sina verksamheter utifrån perspektiv som är viktiga för patienten och att därigenom stödja verksamheternas utvecklingsarbete. Under forskningsprojektet tog brett sammansatta expertgrupper fram definitioner av vårdepisod, identifiering av potentiellt undvikbara oönskade händelser, urval av relevanta nyckeltal samt identifiering av faktorer som man bör case mix-justera för vid jämförelse av utfall. Dessa komponenter har implementerats i en ny analys- och uppföljningsplattform ( Sveus analysplattform ), vilken nu görs tillgänglig för medarbetare vid verksamheterna inom VGR. Inom Sveusprojektet togs ett grovt förslag till modell för ersättning fram för ett antal patientgrupper, bland annat ryggkirurgi. Dessa modeller har varit utgångspunkt för de piloter för ersättning som nu utvecklas för att testas i VGR. Ersättningspiloternas syfte är att skapa tydliga incitament för vårdgivare att bedriva en vård som fokuserar på hälsoutfall och resurseffektivitet. Tanken är att stimulera vårdgivare att ta ett helhetsansvar för behandlade patienter som innefattar hantering av eventuella komplikationer som uppstår till följd av behandling genom att ersätta vårdgivarna för sammanhängande vårdepisoder. För att skapa rättvisa förutsättningar behöver ersättningen justeras utifrån case mix, dvs patientens ingående förutsättningar, vilket innebär att en svårare patient som kräver fler resurser ska generera en högre ersättning till den behandlande vårdgivaren. För att säkra ett så bra utfall som möjligt givet patientens förutsättningar kan den totala ersättningen justeras för hälsoutfall som är relevant för patienten. 5

7 Syfte & förutsättningar Nuvarande ersättningssystem antas inte direkt stimulera vårdgivaren att (1) fokusera på patientens hälsoresultat (ingen ersättningskomponent påverkas av hälsoutfall), (2) hålla nere komplikationer av vården (inget komplikationsansvar, komplikationer ersätts som övriga vårdkontakter) eller (3) hålla nere resurskonsumtion (besök och åtgärder genererar mer ersättning). Syftet med dessa ersättningspiloter är att se om vårdepisodsersättning med fokus på patienternas förutsättningar och sjukhusens prestation vad gäller att hålla nere komplikationer och få bästa möjliga hälsoutfall kan stimulera till förbättrade resultat och mer effektiva vårdkedjor. Västra Götalandsregionens ekonomiska incitament för ett nytt ersättningssystem I förutsättningarna för ersättningspiloterna anges att de ska vara kostnadsneutrala för VGR som helhet. Det tak som fastställs för respektive sjukhus gäller oförändrat. En inomregional granskning genomförs för att modellen ska fungera för vården i VGR. I denna process involveras representanter från samtliga berörda sjukhus. Sjukhusrepresentanternas uppgift är att se över detaljerna i det regelverk som sätts upp för vårdepisodersättning av ryggkirurgi. Piloten körs under en begränsad tidsperiod (under 2017). Därefter kommer effekterna av piloten att utvärderas och beslut om fortsatt drift tas. Case mix justeringar och utfallsjusteringar kommer göras vid ett antal tillfällen under året (när data finns tillgänglig). 6

8 Metod/Approach

9 Ersättningsmodellerna har designats utifrån analys av historisk data och kalibrerats mot nuvarande ersättningssystem Steg Syfte 1. Analys av historisk data för att identifiera vilka rutinkontakter och PUOHs som bör inkluderas i vårdepisod. Designa vårdepisoder (bas- garanti- och utfalls-komponenter) och kostnadssättning av episoderna 2. Framtagande av case mix-algoritmer 3. Simulering av ersättning enligt nytt ersättningssystem i förhållande till det nuvarande ersättningssystemet Möjliggöra justering av ersättningskomponenter utifrån patientens förutsättningar Kalibrera nivån på vårdepisodersättning för att behålla kostnadsneutralitet för regionen 8

10 5 huvudsakliga element definierar episodersättningen VÅRDEPISOD A INKLUSIONSKRITERIER B TRIGGER AV EPISOD & SUBGRUPPER Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning Rutinkontakter i vårdkedjan inkluderas i episodsersättningen. C BAS (Ersättning rutinkontakter) Ersättningsjustering baserat på hälsoutfall, i relation till förväntat. E UTFALL (Ersättning prestation) En genomsnittlig kostnad för komplikationer (baserad på historisk frekvens). D GARANTI (Ersättning PUOH*) *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 9

11 5 huvudsakliga element definierar episodersättningen som betalas ut vid operation och justeras i två steg när case mix-data från VEGA och kvalitetsregister är tillgänglig VÅRDEPISOD A INKLUSIONSKRITERIER B TRIGGER AV EPISOD & SUBGRUPPER Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning Rutinkontakter i vårdkedjan inkluderas i episodsersättningen. C BAS (Ersättning rutinkontakter) Ersättningsjustering baserat på hälsoutfall, i relation till förväntat. E UTFALL (Ersättning prestation) En genomsnittlig kostnad för komplikationer (baserad på historisk frekvens). D GARANTI (Ersättning PUOH*) 3. Rapport Ersättningsberäkningar görs på Sveus analysplattform, som genererar ersättningsrapporter SEK SEK 1. Ojusterad vårdepisodsersättning Den genomsnittliga ojusterade episodersättningen (bas + garanti + utfall) betalas ut vid operationen Ersättning för preoperativa vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 1 år före operation) makuleras. 2. Justeringar görs när kvalitetsregister-data är tillgänglig (A) Retrospektiv case mix-justering av bas + garanti när data är tillgänglig. (B) Utfallsjustering 1 år efter operation när hälsoutfall rapporterats i kvalitetsregister Ersättning för vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till ~2 år efter operation) makuleras *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 10

12 Inom varje element av ersättningssystemet har en rad frågor besvarats Komponent Nyckelfrågor Sammanfattning A Inklusions & exklusionskriterier 1. Vilka kliniker och vilka patienter inom regionen? 2. Åldersgräns? Tre vårdgivare inom VGR inkluderas i ersättningspiloten för ryggkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skaraborgs sjukhus och NU-sjukvården. Endast patienter folkbokförda i Västra Götaland och över 18 år inkluderas. B Trigger av episod och indelning i subgrupper 3. Hur triggas en episod? 4. Subgruppering i diagnosmoduler? 5. Endast 1 episod aktiv En vårdepisod triggas när en operation registreras med ryggdiagnos tillsammans med en ryggkirurgisk åtgärd, ex.vis: M511K och ABC26. Vårdepisoden sträcker sig från 6 månader före operation till 2 år efter. Patientgruppen delas in i 3 subgrupper. C Basersättning 6. Basersättningens delkomponenter? 7. Case mix-justering? 8. Kostnadssättning av komponenter? Basersättningen täcker rutinmässiga besök före och efter operationen, samt kostnaden för själva operationen med slutenvårdsinläggning. Ytterligare pre- eller postoperativa läkarbesök inom samma episod genererar ej extra ersättning. Slutenvårdtid vid operationen case mix-justeras utifrån patienternas förutsättningar (t.ex. ålder, kön och preoperativ hälsostatus) vilket påverkar den totala basersättningen. D Garantiersättning 9. Definition av PUOH (ICD-10-kod, garantitid)? 10. Skattning av genomsnittlig resurs/kostnad? 11. Case mix-justering? 12. Beslut om maximalt kostnadsansvar? Ansvar för PUOH, slutenvårdinläggningar där definierade ICD-10 och KVÅ registreras (t.ex. postoperativ blödning, infektioner eller reoperation) gäller fr.o.m. 60 dagar t.o.m. 2 år från operation beroende på PUOH-kategori och subgrupp. Garantiersättningen case mixjusteras. Opererande enhet ansvarar för kostnader för PUOH, oavsett var vård för dessa ges. PUOHs kan bli kostsamma varför ett maximalt kostnadsansvar på SEK sätts. E Utfallsersättning 13. Definition av utfallsmått (mått, tidpunkt)? 14. Case mix-justering? 15. Andel i total ersättning? Vid given uppföljningstid (1 år efter operation) inhämtas hälsoresultat Global assessment (GA)- smärta (ben/arm) från Swespine och utgör grunden för den utfallsbaserade ersättningen. Resultatet ställs i relation till ett förväntat resultat (givet case mix). Om utfallet är som förväntat sker ingen justering. Ersättningen ökas vid bra hälsoresultat och reduceras om prestationen ej äri nivå med förväntat. *PUOH = Potentiellt Undvikbara Oönskade Händelser 11

13 Fem huvudsakliga datakällor har använts i utvecklingsarbetet Beskrivning Användning Tidsperiod VEGA VGRs patientadministrativa system. Hämtat från Sveus analysplattform. Inga privata vårdgivare Design vårdepisod resursskattningar Kostnadssättning Ersättningssimulering Patienter opererade (ca ) Swespine Kvalitetsregistret för obesitaskirurgi (bas-, operations- och uppföljningsformulär) Case mix algortimer (resurser, PUOH och utfall) Ersättningssimulering Sveus forskning: Sveus analysplattform: PAS Landstingens patientadministrativa system. Samtliga Sveus-landsting (Sveus forskningsdata). Case mix algoritmer (resurser, PUOH och utfall) Patienter opererade (ca ) KPP Kostnad per patient per vårdhändelse. VGR-specifikt Kostnadssättning (kostnadsvikter) 2015 Prislistor (VGR) Ersättningsnivåer för ordinarie ersättning. DRG-vikter och prislistor för besök. Ersättningssimulering

14 Kostnader för ersättningskomponenter har skattats med VGRs KPP-data (2015) och ersättningsnivån har därefter kalibrerats mot nuvarande DRG-ersättning Resursskattningar Kostnadsskattningar (kostnadsvikter) Exempel Simulering och ersättningskalibrering KPP (2015) 17,2 2,3 1,0 0,4 Operation Vårddygn Läkarbesök Telefonbesök Nuvarande ersättning Vårdepisod (ej kalibrerad) Vårdepisod (ersättning kalibrerad mot nuvarande nivå) VEGA-data (2015) har använts för att designa komponenterna som ingår i vårdepisoden samt till att skatta genomsnittliga resurser för vårdhändelser i episoder. Definiera episod KPP-data har använts för att skatta genomsnittliga kostnader för vårdhändelser i episod samt förhållanden mellan kostnader för olika typer av episodrelaterade resurser i form av relativa kostnadsvikter Ställa olika vårdepisodsresurser i relation till varandra Utifrån historisk data simulerades den totala ersättningen (enligt befintligt ersättningssystem), samt med för en kohort med patienter opererade år 2013/2014. senast tillgänglig data vid tillfälle för beräkningar) Baserat på historisk data definierades en kohort med patienter opererade år 2013/2014. För dessa beräknades summan av all vård som skulle ersatts med det nya vårdepisodsystemet, samt den totala ersättningen enligt befintligt ersättningssystem. Därefter beräknades viktpriset (och på så sätt ersättningsnivån för en episod) så att den totala ersättningen för patienterna blir densamma med nuvarande system och vårdepisodsystemet. Kalibrering av ny modell till nuvarande modells ersättningsnivå 13

15 Ett antal faktorer påverkar införandet av vårdepisodsersättning och hanteras i samband med driftsättning av piloten 1. Ersättningen för bas- kontra tilläggsvolymer kan följa nuvarande logik med en reducerad ersättning för tilläggsvolymerna. (Ersättning för tilläggsvolymer kan enligt nuvarande logik ligga ovan sjukhusens takersättning) Nuvarande ersättningsmodell - reducerad ersättning för tillägg Episodersättning - reducerad ersättning för tillägg Bas Tillägg 2. Anslaget för sjukhusens ersättning kommer att minskas för att inte inkludera den vård som kommer ersättas med vårdepisodersättning. 3. Ytterfallsersättning för vårdkontakter som med tidigare ersatts med drg är inte inkluderad i episodersättningen och kommer även fortsättningsvis utgå som vanligt. 14

16 Projektet har löpt under hösten/vintern 2016 Projektstart, september 2016 Beslut om detaljer i ersättningsmodell och beslut om TÖK under Q Arbete med data-analys Möte med samordningsgrupp Möte med samordningsgrupp Färdig skriftlig rapport innan jul Pilotdrift från

17 Arbetet drivs av Ivbars projektteam på uppdrag av en samordningsgrupp i VGR, med stöd från en expertgrupp (en per område) med sjukhusrepresentanter (kliniska och administrativa) Samordningsgrupp Anneth Lundahl, VGR Hanna Axelsson, VGR/SU Jan Carlström VGR Karin Looström Muth VGR/AL Projektteam, Ivbar Institute David Blomquist Hanna Iderberg Markus Kirsten Berörda sjukhus NU-sjukvården (NU) Sahlgrenska (SU) Skaraborgs Sjukhus (SkaS) Expertgrupp: obesitaskirurgi Malin Ragnmark Ek, (klinisk representant, SU) Charlotte Nilsson, (administrativ representant, SU) Bengt Orrenius, (klinisk representant, SkaS) Henrik Karlsson, (administrativ representant, SkaS) Expertgrupp: Ryggkirurgi Elisabet Rundberg, (administrativ representant, NU) Arvin Yarollahi, (klinisk representant, NU) Petra Bernhardt, (administrativ representant, SU) Jenny Gårdmark Hyleen, (administrativ representant, SU) Expertgrupp: Höft & knäproteskirurgi Petra Bernhardt, (administrativ representant, SU) Jenny Gårdmark Hyleen, (administrativ representant, SU) Karin Looström Muth, (administrativ representant, AL) Stefan Magnusson, (klinisk representant, SÄS) Maziar Mohaddes (klinisk representant, SU) Christian Nordqvist, (administrativ representant, SkaS) Ola Rolfsson (klinisk representant, SU) Elisabet Rundberg, (administrativ representant, NU) Kristian Stjerna, (klinisk representant, SkaS) Arvin Yarollahi, (klinisk representant, NU) Åsa Meland, (administrativ representant, KS) 16

18 Ersättningssystemets komponenter

19 A Inklusions- och exklusionskriterier definierar patientgruppen som kommer generera ersättning enligt den nya modellen NEJ (uppfyller ej kriterier) Ersättning enligt ordinarie ersättningsmodell Patient som skall genomgå ryggoperation Kriterier 1. Patient som opereras vid Skaraborgs sjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset eller NU-sjukvården 2. Patient folkbokförd i Västra Götaland* 3. Patient över 18 år ** JA (uppfyller kriterier) Ersättning enligt ny vårdepisodsersättning * Utomlänspatienter inkluderas ej av tekniska och juridiska skäl (pre- och postop vård kan inte följas på samma sätt utanför VGR och samkörning av data är ej i dagsläget juridiskt möjlig) ** Ingen övre åldersgräns för att inkluderas av ersättningsmodell 18

20 B Vårdepisod och diagnosspecifik subgrupp initieras då en operation registreras med ICD-10 i kombination med KVÅ-kod Utifrån data och de definitioner av subgrupper som togs fram inom Sveus har vårdepisodersättning för tre subgrupper tagits fram (Diskbråck, Spinal stenos och Ritzopati). Tillsammans utgör dessa tre subgrupper 92% av alla ryggoperationer som utförs av de offentliga sjukhusen i regionen. Resterande subgrupper som definierats av Sveus expertgrupp förekommer i så låg frekvens att inga case mix-modeller eller robusta skattningar av resurser och kostnader kan göras. Dessa sällandiagnoser ersätts därmed enligt nuvarande ersättningslogik. Endast 1 episod per patient. Reoperationer under garantitid, dvs. 60 dagar (diskbråck) eller 2 år(spinal stenos och ritzopati) registreras som PUOH. Diagnos-grupp Beskrivning ICD-10 (main) KVÅ Diskbråck Diskbråck, diskektomi M511K ABC07, ABC16, ABC26 Spinal Stenos Spinal stenos, dekompression och/eller fusion M672, M488*, M480* ABC36,56,66, NAM39, NAG* Ritzopati Fusion eller protes M501, M472 NAG* eller NAB90 19

21 C Basersättning: Resursåtgång har skattats på historisk data och definierar vårdepisodens komponenter som summeras till basersättningen Komponent (typ av vård) Case mixjustering Enhet Förväntad resursåtgång per subgrupp Resurs (diskbråck) Kostnadsvikt Resurs (spinal stenos) Kostnadsvikt Resurs (ritzopati) Kostnadsvikt Preoperativa läkarbesök (6 mån före operation) Nej Besök 2,0 1 2, Operation Nej 1 7,51 1 9, ,36 Vårddygn vid operation Ja Dygn 2,86 2,24 5,15 1,87 4,30 2,19 Postoperativa läkarbesök (1 år efter operation för diskbråck, 2 år för stenos och ritzopati) Nej Besök 1,58 0,98 2,73 0,89 2,48 0,79 Den historiska resursanalysen indikerade att preoperativa rutinbesök hos läkare inom ortopedisk vård ägde rum inom 6 månader före operation. De läkarbesök som sker vid avdelning kirurgisk vård, ortopedisk vård, ryggsjukvård och neurokirurgisk vård (MVO: 301, 311, 312, 331) kommer därför inkluderas i episoden för de patienter som sedan triggar en vårdepisod genom att opereras, oavsett vilket sjukhus besöket sker på. Resursskattningarna är baserade på samma definitioner som kommer användas i ersättningssystemet. Slutenvårdtid vid operation case mix-justeras vilket innebär att förväntad resursåtgång justeras upp eller ner beroende på patientens förutsättningar. Vidare multipliceras varje skattad resurs med kostnadsvikten (skattat utifrån KPP-data), som sedan multipliceras med det viktpris som sätts. Samtliga komponenter summeras i basersättningen. Sjukgymnastik inkluderas inte i föreslagen modell av juridiska skäl då detta skulle kräva samkörning mellan privata och offentliga vårdgivare. Om sjukgymnastik för endast offentliga vårdgivare inkluderas, kan vårdgivaren i praktiken välja att skicka patienterna till privata sjukgymnaster men samtidigt få ersättning för det. Ersättningssystemet skapar frihet att välja rätt implantat utifrån patientens behov och minska den finansiella påverkan. Detta i och med att uppnådda hälsoresultat påverkar ersättningen i form av komplikationsgaranti och utfallsjustering. 20

22 D Garantiersättningen baseras på historiska genomsnittliga kostnaden för alla relaterade PUOH och ska täcka kostnaderna för slutenvård i dessa fall Vårdgivaren bär ekonomiskt ansvar för potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) som resulterar i slutenvård, oavsett var inläggningen sker, och ersätts därför inom vårdepisoden med den genomsnittliga kostnaden för dessa komplikationer enligt: Skattningar Fördefinierade PUOH-listor* (ICD-10 och KVÅ) används för att identifiera vård som ska bekostas av den opererande kliniken (se nedan). Definitioner av PUOH syftar till att, i den mån det är möjligt, enbart inkludera händelser kopplade till kirurgi. Garantitid PUOH som uppkommer inom garantitid (mellan 60 dagar och 2 år efter operationen och beror på PUOH-kategori och diagnos-subgrupp) bekostas av den opererande kliniken. Diagnos ICD-10 kod* KVÅ kod* Subgrupp Garantitid Beskrivning Recidiv diskbråck M511K ABC07/16/26, AWW99 Diskbråck 60 dagar Reoperation diskbråck Reststenos/restenos M480*/488* ABC36/56/66, NAM39 Spinal Stenos 1 år Reoperation dekompression Pseudartros M960* NAG* NAT* Spinal Stenos & Ritzopati 2 år Alla åtgärder pga icke-läkt fusion Pseudartros M480*/488*/M511* NAG* Spinal stenos 2 år Alla åtgärder pga icke-läkt fusion Pseudartros M501*, M472*, M480A NAG*, ABC10/30/50* Ritzopati 2 år Alla åtgärder pga icke-läkt fusion Mekanisk komplikation T841,T848, T849 Spinal Stenos & Ritzopati 2 år Felaktigt placerade implantat/materialbrott/lossningar Op fel nivå/sida T888, Z988 Spinal Stenos & Ritzopati 1 år Om reoperation pga initialt fel nivå/sida Smärta implantat T843 NAU* Spinal Stenos & Ritzopati 2 år Allt borttagande av implantat Blödning T810 Alla 90 dagar Alla former av behandling efter postoperativ blödning Infektion T814, T846, T847, M463 NAW99, QBB* Alla 1 år Alla former av behandling efter post-op infektion Kirurgirelaterad skada T888, T889, T983, Alla 1 år Komplikationer till och besvär av kirurgiska åtgärder Likvorläckage T812, T813 Alla 90 dagar Alla former av behandling efter durarift Rygg-, ben-, arm- smärta T819 Alla 1 år All vård av post-op smärta Rygg-, ben-, arm- smärta M54* Alla 1 år All vård av post-op smärta Rygg-, ben-, arm- smärta ABD30 Alla 1 år All vård av post-op smärta Trycksår L89*/T888 Alla 90 dagar Ortopedisk eftervård Z47* Alla 1 år Ex borttagande av osteosyntesmaterial *Dessa definitioner kan komma att revideras inför pilotstart 21

23 Antal PUOH D Maximalt kostnadsansvar för PUOHs (per episod) är SEK För att definiera vad maximalt kostnadsansvar för PUOH bör vara har historiska kostnader för PUOH relaterade till ryggkirurgi studerats Maximalt kostnadsansvar för PUOH bör vara på en nivå där incitament att undvika PUOH kvarstår. En gräns vid SEK föreslås vara maximalt kostnadsansvar för PUOH. Kostnader över SEK ersätts därmed separat av VGR PUOH-kostnader 2015 Ryggkirurgi Kostnad per PUOH; SEK Histogrammet visar samtliga ryggrelaterade PUOH som uppstått under 2015 i VGR för patienter opererade för diskbråck (2 st), spinal stenos (18 st) och ritzopati (1 st). Källa: VEGA Sveus analysplattfoprm (2015) 22

24 E Utfallsersättningen baseras på hälsoutfall rapporterat till Swespine 1 år efter operation och dess omfattning motsvarar en fördefinierad andel av den totala ersättningen En del av ersättningen baseras på vårdgivarens prestation d.v.s. patientens hälsoresultat rapporterat till Swespine 1 år efter operation. 20 procent av den totala ersättningen öronmärks för utfallsjustering, vilket innebär att den totala episodersättningen kan justeras upp eller ned med maximalt 20 procent. Vidare är detta är en teoretisk maxgräns för eventuellt tillägg eller avdrag. Simuleringar på historisk data visar att den genomsnittliga utfallsjusteringen, över tid, blir mindre. Detta kommer sig av att genomsnittliga hälsoutfall, i förhållande till förväntade, varierar förhållandevis lite mellan klinikerna. Hur går justeringen till? Det observerade hälsoresultatet relateras till det förväntade resultatet, predicerat utifrån patientens förutsättningar. Om det observerade hälsoutfallet är 1 (något förbättrad) och det förväntade är 3 (något förbättrad) resulterar det i en bonus på hälften av det öronmärkta beloppet (10 %). Underlag för utfallsbaserad ersättning är utfallsmåtten: GA-bensmärta (diskbråck & stenos) GA-armsmärta (ritzopati) Fråga i Swespine: Hur har din smärta förändrats efter din operation? (1) Helt försvunnen, (2) Mycket förbättrad, (3) Något förbättrad, (4) Oförändrad, (5) Försämrad Bas & garantiersättning Grund för utfallsersättning 20% Sämsta tänkbara utfall GA observerat: Försämrad GA förväntat: Helt försvunnen 100 KSEK 20 KSEK Ersättning - 20 KSEK + 20 KSEK Bästa tänkbara utfall GA observerat: Helt försvunnen GA förväntat: Försämrad Hälsoutfall Om rapportering av utfall vid uppföljning uteblir, minskar den totala ersättningen (se sid. 30), men ingen utfallsjustering äger rum.detta för att: I. Stimulera inrapportering i Swespine II. Motverka risken att inrapportering avsiktligt undviks för att erhålla högre ersättning Slutlig ersättning 23

25 Regelverk för inkluderad vård Ersättningsnivåerna har beräknats utifrån följande vårdhändelser som tillsammans utgör en vårdepisod. Dessa kommer identifieras på enligt samma definitioner när ersättningssystemet är driftsatt. Produktkod Inkluderas i ersättningsrapporteringen Beskrivning Tidskriterium (fr.o.m, t.o.m.) Tid i förhållande till inskrivningsdatum för operation. Definition Attribut och värden enligt Sveus meddelandespecifikation. preop_physician Preoperativa läkarbesök -180 dagar, 0 dagar contacttype(2) och stafftype(lk) trigger Operation - Se slide 19 om trigger puoh, trigger_puoh PUOH 1 dagar, 730 dagar contacttype(1) Se slide 21 om puoh postop_physician Postoperativa läkarbesök 1 dagar, 365 dagar (diskbråck) 1 dagar, 730 dagar (stenos & ritzopati) contacttype(2) och stafftype(lk) Övriga kriterier Förutom puoh och trigger, behöver en vårdhändelse även uppfylla följande kriterier för att inkluderas i en episod: unitspecialized(sc): specialistvård, unitspecialization(301,311,312,331): avdelning med mvo: Kirurgisk vård, Ortopedisk vård, ryggsjukvård, neurokirurgisk vård Vårdhändelsen måste ha ägt rum hos en offentlig vårdgivare i VGR, rapporterat genom attributet: careunitid från Sveus meddelandespecifikation. Köpt vård, utförd på t.ex. privat klinik eller offentlig klinik utanför VGR, inkluderas således inte i episoden. 24

26 Case mix-algoritmer används för att justera ett antal ersättningskomponenter Framtagandet av case mix-algoritmer för att justera ersättningen har föregåtts av en noggrann analys med relevanta case mix-faktorer i åtanke. I de fall ingen modell med tillfredställande prediktionsförmåga kunnat anpassas utifrån data på en given resurskomponent, används istället medelvärdet som skattats utifrån historisk data. I ersättningssystemet för ryggkirurgi case mix-justeras 3 variabler (slutenvårdtid i samband med operation, PUOH samt utfallsvariabeln GA smärta 1 år efter operation). Modellerna har tagits fram baserat på Sveus forskningsutdrag för patienter opererade år (Diskbråck:~6 000 episoder, Stenos: ~ episoder, Ritzopathi: ~1 500 episoder). Justerade utfall (kolumner) och case mix-variabler (rader) (kontinuerliga case-mix variabler modelleras inte nödvändigtvis linjärt). Initial slutenvårdstid PUOH GA smärta 1 år efter operation Källa Diskbråck Spinal Stenos Ritzopati Diskbråck Spinal Stenos Ritzopati Diskbråck Spinal Stenos Ritzopati* Kön VEGA X X X X X Ålder VEGA X X X X X Antal samsjukligheter VEGA X X X X X X X X Preoperativ slutenvård VEGA X X X X Operationsår VEGA X X X Rökning Swespine X X EQ-5D Swespine X X X X Tidigare operation Swespine X X X X X X X VAS ben/arm Swespine X X VAS rygg/nacke Swespine X X X X X X X ODI Swespine X X X Promenadsträcka Swespine X X X X Smärtduration rygg/nacke Swespine X X Smärtduration ben/arm Swespine X X X Opererade nivåer Swespine - X X - X - * ingen tillfredställande modell identifierad, ett aritmetiskt medelvärde används - case mix-variabel inte tillgänglig/relevant Operationsår används inte som variabel i drift, men inkluderades i vissa modeller för att ta hänsyn till eventuell förändring som skett över den aktuella tidsperioden ( ). 25

27 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter (diskbråck) opererade 2013 och 2014 (uppföljningstid 1 år) Nuvarande ersättning/episod Episod (olika viktpriser) Episod (gemensamt viktpris) För kalibrering av diskbråcksmodellen har episoder med operation både 2013 och 2014 simulerats Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: Resursåtgång: SU & SkaS hade lägst antal läkarbesök per episod NU hade flest läkarbesök per episod PUOH: PUOH-frekvensen var högst för SU, medan inga förekom för patienter opererade på NU och Skas, vilka dock hade färre patienter NU SU SkaS Viktpris: Samma viktpris är mer gynnsamt för vårdgivare med låga viktpriser (NU) och mindre gynnsamt för vårdgivare med höga DRG-viktpriser (SU). Sjukhus Antal episoder Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning - olika viktpriser (SEK) Episodersättning - gemensamt viktpris (SEK) Bas Garanti Justering* Bas Garanti Justering* Bortfall GAbensmärta (utfallsvariabel)* NU % SU SkaS % 62 % NU SU SkaS Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök (pre- & postop) PUOH-frekvens (förväntat) 4,0 0,0% (3,3%) 3,3 3,8% (3,1%) 3,3 0,0% (3,0%) totalt: 305 operationer * Utfallsjusteringen är beräknad på episoder där uppföljning rapporterats. 26

28 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter (spinal stenos) opererade 2013 (uppföljningstid 2 år) Nuvarande ersättning/episod Episod (olika viktpriser) Episod (gemensamt viktpris) För kalibrering av modellen för spinal stenos har episoder med operation 2013 simulerats Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: Resursåtgång: SkaS hade minst antal läkarbesök per episod NU hade flest läkarbesök per episod PUOH: NU-sjukvården hade lägst PUOH-frekvens och SU högst vilket b.la. bidrar till skillnaderna i nuvarande ersättning NU SU SkaS Viktpris: Samma viktpris är mer gynnsamt för vårdgivare med låga viktpriser (NU) och mindre gynnsamt för vårdgivare med höga DRG-viktpriser (SU). Sjukhus Antal episoder Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning - olika viktpriser (SEK) Episodersättning - gemensamt viktpris (SEK) Bas Garanti Justering Bas Garanti Justering Bortfall GAbensmärta (utfallsvariabel)* NU % SU SkaS % 59 % NU SU SkaS Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök pre- & postop) PUOH-frekvens (förväntat) 6,64 0% (4,5%) 4,92 7,5% (5,2%) 4,38 5,4% (5,1%) totalt: 285 operationer *vid bortfall av utfallsvariabel justeras inte episodersättningen 27

29 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter (ritzopati) opererade 2012 och 2013 (uppföljningstid 2 år) SU Nuvarande ersättning/episod Episodersättning För kalibrering av ritzopatimodellen har episoder med operation både 2012 och 2013 simulerats. Ritzopati opererades endast på SU (med undantag för 1 patient vid NU). På grund av få episoder slogs operationer från två år (2012 och 2013) ihop vid simuleringen. PUOHfrekvensen var mycket låg, varför den relativa PUOH-kostnaden skattades utifrån en sammanslagning av PUOH för spinal stenos och ritzopati. Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning -gemensamt viktpris (SEK) Sjukhus Antal episoder Bas Garanti Justering Bortfall GA-armsmärta (utfallsvariabel)* SU % Medelvärden av faktiskt resursåtgång SU Läkarbesök (pre- & postop) PUOH-frekvens (förväntat) 5,62 0% (2,6 %) *vid bortfall av utfallsvariabel justeras inte episodersättningen 28

30 Spinal Stenos Diskbråck Rapporteringsjustering För att främja rapportering av utfall till kvalitetsregister knyts en del av ersättningen till inrapportering av hälsoutfall. En mindre andel (5 %) av ersättningen för en episod (bas- och garantikomponenten) hålls inne och betalas ut om hälsoutfallet som används i utfallsjusteringskomponenten rapporterats in. Rapporteringstillägget kalibreras baserat på historisk inrapporteringsfrekvens så att den på aggregerad nivå inte nämnvärt påverkar ersättningen inom hela regionen. Ersättningen för en klinik med genomsnittlig rapportering kommer över tid således inte påverkas. Rapporteringstillägg = bas + garanti 0.05 θ θ = Baseline relativ frekvens av raporterade hälsoutfall Historisk rapporteringsfrekvens (NU, SU och SkaS) θ Diskbråck = θ Spinal Stenos = Nedan visas ett exempel på hur rapporteringsjusteringen kan påverka ersättningen baserat på patienter opererade 2013 (2013 och 2014 för diskbråck). I tabellen är utfallsjusteringen bortrensad, för att tydligare illustrera rapporteringsjusteringens effekt. Tabellen visar, för varje vårdgivare: antal episoder, rapporteringsfrekvens av hälsoutfall, genomsnittlig episodersättning utan en rapporteringsjustering, samt med rapporteringsjustering. Det framgår att en rapporteringsfrekvens över genomsnittet resulterar i en högre genomsnittlig ersättning, och att en lägre rapporteringsfrekvens innebär en lägre ersättning. Antal episoder Historisk rapporterings-frekvens Bas + garanti (SEK) (före rapporteringsjustering) Bas + garanti (SEK) (efter rapporteringsjustering) NU SU SkaS NU SU 35 3 % % % % % SkaS %

31 Teknisk lösning för det nya ersättningssystemet

32 Vårddata och kvalitetsregisterdata importeras till Sveus analysplattform där beräkningar görs utifrån vårdepisodens definitioner och skickas till Freja VEGA (vårddatasystem) Ersättning Sahlgrenska universitetssjukhuset Skaraborgs sjukhus Kvalitetsregister Sveus Analysplattform ERA Freja (betalningssystem) NUsjukvården Regler som definierar ny vårdepisodsersättning 31

33 Episodersättningen betalas ut vid operation och justeras när data från VEGA och kvalitetsregister är tillgänglig3 VÅRDEPISOD Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning 1. Ojusterad vårdepisodersättning: Den genomsnittliga ojusterade episodersättningen (bas + garanti) betalas ut vid operationen. Case mix-justeringsdata (VEGA & kvalitetsregister) Utfalls-justeringsdata (kvalitetsregister) 3. Rapport: Ersättningsberäkningar görs på Sveus analysplattform Ersättning för preoperativa vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 1 år före operation) makuleras. SEK SEK 2. Justeringar: (1) Retrospektiv case mix-justering av bas + garanti. (2) Utfallsjustering när hälsoutfall rapporterats i kvalitetsregister Ersättning för vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 2 år efter operation) makuleras *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 32

34 Exempel: Vårdkontakter i en patients vårdkedja kan antingen ingå i vårdepisoden och ersättas som del av episodersättningen eller ersättas enligt ordinarie modell Vårdkontakt i vårdepisod Vårdkontakt utom vårdepisod Trigger Ojusterad vårdepisodsersättning (genomsnittlig bas + garanti + utfall) betalas ut. Systemet söker tillbaka i tiden efter kontakter som ska matchas in i episoden. Redan utbetalad ersättning för identifierade kontakter backas Justering case mix och utfall När alla bas-variabler från VEGA och kvalitetsregister finns tillgängliga justeras bas och garantiersättning efter patientens förutsättningar När hälsoutfall rapporterats till kvalitetsregister justeras ersättningen baserat på differens mellan förväntat och uppnått utfall Eventuell slutjustering för vårdhändelser upp till ~2 år efter trigger Rutinkontakter upp till uppföljningsepisodens slut ersätts inom vårdepisod Ersättning för kontakter som matchar episodens definitioner backas vid regelbundna körningar på ersättningsmotorn SEK mån 1 år Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Öppenvård Personal: Sjuksköterska MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 301 Slutenvård 3d ICD-10: M480K KVÅ: ABC56 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Slutenvård 3d ICD-10: T888 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 304 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Rutinbesök Operation PUOH Rutinbesök Vårdkontakt Beskrivning Utbetalad ersättning Ersättning Justering Kommentar 1 Läkarbesök, ortopedi x Ordinarie Längre än 6 mån före operation 2 Läkarbesök, ortopedi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för preop läkarbesök 3 Sjuksköterskebesök, ortopedi x Ordinarie 4 Läkarbesök, kirurgi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för preop läkarbesök 5 Ryggoperation stenos dekompression x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Triggar episod 6 Sjukgymnastbesök, ortopedi x Ordinarie 7 Slutenvård PUOH (kirurgirelaterad skada) x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för PUOH 8 Sjukgymnastbesök, ortopedi x Ordinarie 9 Läkarbesök, mag-tarm x Ordinarie Matchar ej MVO-kod 10 Läkarbesök, ortopedi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för postop läkarbesök Pre och postoperativa kontakter som ska ingå i vårdkedjans basersättning omgrupperas och prissätts till 0. 33

35 Nästa steg

36 Nästa steg Utvärdering 2018 Ersättningsmodellerna pilotdriftas under Efter pilottiden bör effekten av piloterna utvärderas och regler om nödvändigt uppdateras. Utvärderingen bör bland annat omfatta produktionsvolymer, vårdtider, operationsmetoder/implantat, komplikationsfrekvens (olika kategorier av PUOH) Teknisk lösning Kommersiell justering 35

37 Appendix

38 Forskning och utbildning Frågan kring forskning och utbildning har diskuterats i samordningsgruppen. Det är viktigt att piloterna tar hänsyn till sjukhusens olika ansvar vad gäller utbildning samt FoU. Denna komponent går inte helt att bryta ut från nuvarande ersättning, vilket betyder att ersättning per episod enligt den nya ersättningsmodellen potentiellt inte kan vara samma för alla sjukhus i regionen. När ersättningspiloterna kalibreras för att ersättningsnivåerna ska stå i nivå med nuvarande ersättning kommer den historiska DRG-ersättningen användas som referens. Sjukhusens DRG-viktpriser kommer användas, alltså kommer sjukhusen att få något olika ersättningar. Den del av sjukhusens ersättning för FoU som ryms inom DRG/anslags-ersättningen (50/50) kommer alltså att bibehållas genom att man använder DRG-viktpriserna för episodersättningen. En betydande del av ersättningen för FoU är extern och ligger utanför vårdersättningen i form av ex.vis Sista utposten-bidrag och ALF-medel Ersättning för utbildning av ST-läkare är idag inkluderad i nuvarande anslag- och DRG-ersättning. Modellen som utvecklas nu baseras på dessa nivåer och kommer således inte att inkludera egen pott vid sidan om. Eventuella andra ersättningar vid sidan om hålls intakta. 37

39 Socioekonomi Socioekonomiska faktorer visade sig under forskningsprojektet Sveus vara viktiga förklarande variabler som man bör ta hänsyn till vid justering av resurser och utfall. Detta inkluderar faktorer som utbildningsnivå, disponibel inkomst, civilstånd, arbetslöshet och födelseland. I nuläget har finns inte någon socioekonomisk variabel tillgänglig i analys- eller produktionsdata. Under ersättningspiloternas drift kommer möjligheten att ta hänsyn till socioekonomi att undersökas parallellt (eventuellt ner på geografisk placering inom ett rutnät om 500m x 500m och uppdelat i t.ex. kön och/eller ålder). En möjlighet skulle vara att utgå ifrån de geografiska variabler som finns i VEGA-data för att skapa en variabel som kan relateras till socioekonomisk status, förslagsvis baserat på församling/valkrets-nivå. En första socioekonomiuppdelning baserat på folkbokföringskommun som tar hänsyn till inkomstnivå och arbetslöshetsnivå och delar upp kommunerna i låg, medel eller hög socioekonomisk hade förklaringsvärde på de komponenter som justeras i ersättningssystemen. Denna variabel ansågs dock vara alltför grov och utelämnas initialt. 38

40