UPPFÖLJNING AV LÄNDRYGGSKIRURGI I SVERIGE 2000

Transkript

1 UPPFÖLJNING AV LÄNDRYGGSKIRURGI I SVERIGE 2 AUGUSTI 21 FÖR SVENSK RYGGKIRURGISK FÖRENING BO JÖNSSON BJÖRN STRÖMQVIST

2 2 INTRODUKTION Denna publikation är en sammanställning av patientuppgifter från år 2 i registret Uppföljning av ländryggskirurgi. Av 35 registrerande kliniker hade 32 vid bearbetningstillfället sänt in fullständigt och bearbetningsbart registermaterial. År 2 är det andra året som registrering sker enligt det nya patientbaserade protokollet. Det innebär att antalet långtidsuppföljningar är få och rapporten fokuseras huvudsakligen på preoperativ demografi samt korttidsresultat. Vi har i denna analys börjat fokusera oss mera på fusionskirurgi, vilket är en omdiskuterad och ibland ifrågasatt verksamhet. En stor svensk multicenterundersökning av fusionskirurgi gentemot icke operativ behandling kommer att presenteras i form av två avhandlingar år 22 och visar att fusionskirurgi har ett värde men många detaljer återstår att studera och dokumentera. Här ger registret många infallsvinklar för framtiden. För det gångna året har glädjande nog socialstyrelsens expertgrupp bestämt sig för att ge ekonomiskt stöd till registret och vi hoppas att detta skall fortsätta då det är en förutsättning för att registret skall fortleva. Det är liksom tidigare huvudsakligen beroende av ideella insatser men detta kommer inte att vara tillräckligt. Vi är också mycket glada över den ökade anslutningsfrekvensen och att även neurokirurgiska kliniker nu finns bland rapportörerna. Ytterligare 6 kliniker har meddelat att de börjat rapportera under innevarande år och vi skulle därmed kunna uppnå en täckningsgrad på närmare 9 % av rikets kirurgiska behandlingar av ländryggens degenerativa åkommor. Vi är tacksamma mot alla som bidragit med synpunkter och ifrågasättanden samt diskussioner kring protokoll och datorapplikationens utförande. En webbaserad version är under utveckling och kommer inom en överskådlig framtid att kunna tas i bruk. Vår målsättning är dock att först applicera denna på halsryggskirurgiregistret som skall stå färdigt att tas i bruk årsskiftet I samband med Svensk Ryggkirurgisk Förenings årsmöte oktober 21 kommer vi att hålla vårt första forum för diskussion kring registret under en eftermiddag med samtliga kontaktläkare och kontaktsekreterare inbjudna och förhoppningsvis närvarande. För ryggregistret och Svensk Ryggkirurgisk Förening Carina Blom Peter Fritzell Olle Hägg Bo Jönsson Bengt-Erik Larsson Bengt Lind Lena Oreby Björn Strömqvist

3 3 Ryggoperationer 2 Totalt finns patienter registrerade från 32 kliniker. Diagnosfördelning: diskbråck 45,4 %, central spinal stenos 3,4 %, lateral spinal stenos 6,9 %, isthmisk spondylolistes 5,3 %,segmentrelaterad smärta 8,3 % samt övriga diagnoser 3,7 % (Fig 1). Diskbråck Central spinal stenos Lateral spinal stenos Spondylolistes SRS Annan Fig 1. Diagnosfördelning i totalmaterialet, patienter. Patientdata, kirurgisk behandlingsprincip samt resultat av denna redovisas för varje enskild diagnos. Diskbråck Totalt 1 36 patienter, medelålder 43 (13-8) år, opererades för diskbråck år 2. Åldersfördelning framgår av Fig % av patienterna var män. Preoperativ duration av bensmärta var 12 (1-3) månader. I gruppen var 31 % rökare. Majoriteten, 87 % hade ej genomgått ryggoperation tidigare, 11 % var opererade 1 gång, 2 % hade blivit opererade 2 gånger i ryggen före aktuell operation. Tre respektive 4 ryggoperationer hade utförts på enstaka patienter, ingen patient var opererad mer än 4 gånger.

4 Fig 2. Åldersfördelning, diskbråck, n = 1 36 patienter. Majoriteten av patienterna hade bensmärta, genomsnittligt VAS-tal för bensmärta före operationen var 67 (skala -1). Fördelning av VAS-tal avseende bensmärta före operationen framgår av Fig 3 och avseende ryggsmärta av Fig 4. Ålder Fig 3. Bensmärta, bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienterna med diskbråck (%).

5 Fig 4. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienterna med diskbråck (%). Regelbundet intag av smärtstillande medel sågs hos 56 %, 32 % använde analgetika sporadiskt och 12 % använde ej smärtstillande. Arbetssituationen i patientgruppen var : 22 % tungt arbete, 32 % medeltungt, 24 % lätt arbete. 9 % var arbetslösa, 7 % uppbar sjukbidrag/pension medan 6 % åtnjöt ålderspension. Diskbråcksdiagnosen ställdes med hjälp av magnetresonanstomografiteknik i 84 % av fallen. Operationsteknik: I 52 % utfördes mikroskopisk diskbråcksextirpation, 4 % konventionell diskbråcksextirpation, 1 % perkutan nukleotomi samt i 7 % andra åtgärder, huvudsakligen rotdekompressionsoperation. Operationsresultat: Uppföljning 4 mån postoperativt föreligger i 52 fall, dvs de som opererades under första delen av året. 75 % av patienterna angav total smärtfrihet/betydande förbättring, 15 % var något förbättrade, 7 % oförändrade och 3 % sämre. I gruppen angav 78 % att man var nöjd med operationsresultatet, 16 % var tveksamma och 6 % missnöjda. Genomsnittligt VAS-tal för bensmärta var vid 4 mån kontrollen 23, fördelningen ses i Fig 5. Även ryggsmärta reducerades i hög omfattning (Fig 6).

6 Fig 5. Bensmärta, bestämd med VAS-skala 4 mån postoperativt hos patienterna med diskbråck (%) Fig 6. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala 4 mån postoperativt hos patienterna med diskbråck (%) Efter 12 mån var resultatet beträffande bensmärta fortfarande gott och fördelningen på VASskalan väsentligen oförändrad (Fig 7). I 48 % användes ej smärtstillande medel, 34 % angav förbrukning sporadiskt medan 18 angav regelbunden förbrukning.

7 Fig 7. Bensmärta, bestämd med VAS-skala 12 mån postoperativt hos patienter med diskbråck (%). Patienttillfredsställelse relaterad till operationstyp visas i Tab 1 nedan. Konventionell diskbråcksop Mikroskopisk diskbråcksop Nöjd 76 % 81 % Tveksam 17 % 15 % Missnöjd 7 % 4 % Tab 1. Patienttillfredsställelse relaterad till operationstyp. Att avsaknad/reduktion av bensmärta och patientens tillfredsställelse med operationsresultat korrelerar väl men ej fullständigt ses i Fig Fig 8. Bensmärta 4 mån postoperativt bestämd med VAS-skattning hos patienter som är nöjda med op-resultat (%).

8 Fig 9. Bensmärta 4 mån postoperativt bestämd med VAS-skattning hos patienter som är tveksamt inställda till op-resultat (%) Fig 1. Bensmärta 4 mån postoperativt bestämd med VAS-skattning hos patienter som är missnöjda med op-resultat (%). Komplikation till operationen angavs i 45 fall. Komplikationsfrekvens vid konventionell diskbråcksoperation var 3.9 % och vid mikroskopisk operation 4.9 %. I 23 fall utgjordes angiven komplikation av urinretention/urinvägsinfektion. Durarift/likvorläckage fanns angivet i 5 fall och djup infektion/diskit i 3 fall (dvs 3 promille). Allvarliga komplikationer som cauda equinasyndrom samt rotskada finns angivet i 1 fall vardera. Av de patienter som före operation var i förvärvsarbete hade 49 % återgått i arbete före 4 mån uppföljning, 6 % hade fått lättare arbetsuppgifter medan 3 % fortfarande var sjukskrivna på grund av ryggrelaterad problematik. 1 % var sjukskrivna av annan orsak, 5 % hade sjukbidrag/pension, 1 % ålderspension och 7 % annan situation.

9 9 Central spinal stenos I registret finns totalt 694 patienter, medelålder 68 (2-9) år, som opererades för central spinal stenos.. Åldersfördelningen framgår av Fig Ålder Fig 11. Åldersfördelning hos patientgruppen som opererats för central spinal stenos (%). 56 % av patienterna var män. Preoperativ duration av bensmärta/gångrubbning var 2,5 år. I gruppen var 18 % rökare. Majoriteten, 87 %, hade ej genomgått ryggoperation tidigare, 9 % var opererade 1 gång, 2 % hade blivit opererade 2 gånger i ryggen före aktuell operation. Det stora flertalet av patienterna angav betydande reduktion av gångförmåga; en gångsträcka understigande 1 m uppgavs av 49 %, 1-5 m av 32 %,,5-1 km av 12 % medan 7 % kunde gå mer än 1 km. Genomsnittligt VAS-tal för bensmärta var före operationen 66 (skala -1). Fördelning av VAS-tal avseende bensmärta före operationen framgår av Fig 12. Hos 53 % angavs regelbundet intag av smärtstillande medel, 33 % använde analgetika sporadiskt och 18 % använde ej smärtstillande medel Fig 12. Preoperativ bensmärta bestämd på VAS-skalan av patienterna med central spinal stenos (%).

10 1 Operationstekniker: Dekompressionsoperation utfördes i 82 %, dekompression kombinerad med bakre oinstrumenterad fusion i 3 %, dekompression kombinerad med bakre instrumenterad fusion i 11 % samt övriga metoder i 4 % av fallen. Resultat av operation: Data från kontroll 4 mån efter operation föreligger hos 388 patienter, opererade under första delen av år 2. I patientgruppen angav 63 % att man vid 4 mån kontroll var smärtfri/betydligt förbättrad avseende bensmärta, 2 % var något bättre, 11 % oförändrade och 6 % sämre. Genomsnittligt VAS-tal för bensmärta var 28. Postoperativ fördelning av VAS-tal visas i Fig Fig 13. Bensmärta 4 mån efter operation bestämd på VAS-skalan av patienterna med central spinal stenos (%). 73 % av opererade patienter var nöjda med effekten av ingreppet, 2 % tveksamma och 7 % missnöjda. Vid skattning av gångförmåga 4 mån efter operation angav 38 en gångförmåga överstigande 1 km, 18 % angav,5-1 km, 26 % 1-5 m medan 18 % hade en gångkapacitet understigande 1 m. Om man för varje enskild patient jämförde angiven gångförmåga före respektive efter operation sågs förbättrad gångfunktion (förlängd gångsträcka) hos 62 %, oförändrad hos 32 % och försämrad hos 6 %.Intag av smärtstillande medel var vid kontroll: regelbunden hos 26 %, sporadisk hos 39 % medan 35 % inte nyttjade smärtstillande preparat.

11 11 Operationsresultaten har även analyserats i relation till vald operationsmetod, se Tab 2 nedan. Dekompression Dekompression + oinstrumenterad fusion Dekompression + instrumenterad fusion Inställning (%) Nöjd Tveksam Missnöjd 8 6 VAS-tal, 4 mån Ryggsmärta Bensmärta Subjektiv värdering, bensmärta (%) Smärtfri/mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Tab 2. Resultat av operation för central spinal stenos vid olika operationstyper. Komplikationer till operation för central stenos: Komplikationsfrekvens i hela materialet var 8,7 %. Frekvensen varierade med typ av operation. I gruppen som genomgått dekompressionsoperation var frekvensen 7,6 %, i gruppen som dessutom fått utfört icke-instrumenterad fusion var frekvensen 9,1 medan 18,3% komplikationer angavs hos de som opererades med instrumenterad fusion. Vanligaste komplikation var även i denna grupp urinretention/urinvägsinfektion. Durarift med likvorläckage angavs i 12 fall, varav alla utom 1 opererats med dekompression utan fusion. Allvarliga komplikationer som pares/cauda equina-påverkan finns angivet i 4 fall (6 promille). Ingen rotlesion finns rapporterad. Lateral spinal stenos Totalt ingår i denna grupp 157 patienter, medelålder 58 (25-86) år (Fig 14) Ålder Fig 14. Åldersfördelning hos patientgruppen som opererats för lateral spinal stenos.

12 12 54% var män och 31 % rökare. Genomsnittlig duration av bensymptom före operation var 27 mån och genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta var 54 och för bensmärta 63. Fördelning av VAS-tal framgår av Fig Ålder Fig 15. Preoperativ bensmärta bestämd på VAS-skalan av patienterna med lateral spinal stenos (%). Smärtstillande medel intogs regelbundet av 46 %, sporadiskt av 35 % och aldrig av 19 %.Även i denna grupp angavs en betydande påverkan av gångförmågan; 32 % angav en gångsträcka understigande 1 m, lika många kunde gå 1-5 m medan,5-1 km klarades av 15 %. 21 % angav en gångsträcka överstigande 1 km. Inom gruppen hade 74 % ingen tidigare ryggop, 16 % hade opererats 1 gång tidigare och 9 % hade 2 tidigare genomförda ryggoperationer. Diagnos ställdes med MR-teknik i 91 % av fallen. Operationsteknik I 85 % av fallen utfördes dekompressionsoperation, medan 11 % genomgick dekompression kombinerad med fusionsoperation, varav flertalet bestod av instrumenterade fusioner. Operationsresultat Data föreligger för 84 opererade fall. 6 % av patienterna uppgav smärtfrihet/betydande förbättring medan 2 % var något bättre. 13 % var oförändrade jämfört med före operation avseende bensmärtan medan 7 % upplevde sig försämrade av åtgärden. Genomsnittligt VAStal för bensmärta vid uppföljning var 29, fördelning av bensmärta postoperativt framgår av Fig 16.

13 Fig 16. Bensmärta 4 mån efter operation bestämd på VAS-skalan av patienterna med lateral spinal stenos (%). Totalt var 61 % nöjda med effekten av åtgärden, 33 % tveksamma och 6 % missnöjda. En gångsträcka överstigande 1 km angavs av 43 %, mellan,5 och 1 km av 2 %, mellan 1 och 5 m av 27 % medan 1 % uppgav en gångsträcka understigande 1 m. Vid jämförelse av gångsträcka före och efter operation för varje enskild patient sågs förbättring av gångförmågan i 54 % medan 37 % hade samma angivna gångförmåga. I 9 % var postoperativ gångsträcka sämre än före operationen. Spondylolistes (isthmisk) 124 patienter, medelålder 46 (19-86) år (Fig 17) har under år 2 registrerats för spondylolisthesoperation. 53% var män och 29 % rökare. Preoperativ duration av ryggrespektive bensmärta var 46 och 32 månader och genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta var 61 och för bensmärta Ålder Fig 17. Åldersfördelning hos patientgruppen opererad för spondylolistes.

14 14 Fördelning av VAS-tal för rygg- och bensmärta framgår av Fig Fig 18. Preoperativ ryggsmärta bestämd på VAS-skalan av patienterna med spondylolistes (%) Fig 19. Preoperativ bensmärta bestämd på VAS-skalan av patienterna med spondylolistes (%). 49 % av patienterna intog smärtstillande medel regelbundet, 33 % intermittent och 18 % använde ej smärtstillande medel före operation. Flertalet patienter, 88 %, hade inte genomgått någon ryggoperation tidigare, 7 % var opererade 1 gång och 4 % 2 gånger. Operationstekniker: Jämfört med andra diagnoser föreligger fler kirurgiska alternativ; dekompressionsoperation har utförts i 6 fall (5 %), dekompression kombinerad med bakre oinstrumenterad fusion i 16 fall (13%), dekompression samt instrumenterad bakre fusion i 37 fall (3 %), enbart bakre oinstrumenterad fusion i 15 fall (12%), bakre instrumenterad fusion i 22 fall (18 %), främre instrumenterad fusion i 16 fall (13 %) samt övriga åtgärder i resterande fall.

15 15 Operationsresultat: 7 % av opererade patienter var nöjda vid 4-mån kontroll, 21 % tveksamt inställda och 9 % missnöjda. Genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta var 24 och för bensmärta 21. Fördelning av VAS-tal hos opererade patienter framgår av Fig Som synes förefaller bensmärta reduceras i högre omfattning än ryggsmärta Fig 2. Ryggsmärta (VAS) 4 mån postoperativt hos patientgruppen opererad för spondylolistes (%).

16 Fig 21. Bensmärta (VAS) 4 mån postoperativt hos patientgruppen opererad för spondylolistes (%). Avseende ryggsmärta angav 57 % att man var smärtfri/betydligt förbättrad, 26 % något förbättrad, 9 % oförändrad och 8 % försämrad. Motsvarande siffror för bensmärta var: 72 % smärtfria, 15% något förbättrade, 11% oförändrade och 2% försämrade. Operationsresultaten kommer att analyseras relaterat till vare operationstyp när långtidsuppföljningarna 1 och 2 år postoperativt är insamlade. SRS (segmentrelaterad smärta) Operation för SRS (segmenrelaterad smärta) göres huvudsakligen för att minska till ryggen lokaliserad smärta/värk. 19 patienter hade opererats för SRS, medelålder 45 (21-78) år, åldersfördelning enligt Fig Ålder Fig 22. Åldersfördelning hos patienterna som opererats för segmentell rörelsesmärta.

17 17 61 % var kvinnor, 21 % rökare. Preoperativ duration av ländryggssmärta var 4,5 år och genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta före operation var 67 (bensmärta 47). Fördelning av preoperativ ryggsmärta (VAS) framgår av Fig Fig 23. Ryggsmärta preoperativt hos patientgruppen som opererats för SRS, VAS (%). Regelbundet intag av smärtstillande medel fanns hos 61 %, sporadiskt hos 3 % och inget hos 9 %. Före operation var 57 % yrkesverksamma, 5 % arbetslösa, 34 % hade sjukbidrag/pension och 4 % ålderspension. Genomsnittlig preoperativ arbetsoförmåga var 28 månader. Operationsmetoder: I 11 % utfördes dekompression med bakre fusion, bakre oinstrumenterad fusion utfördes i 5 %, bakre instrumenterad fusion i 33 %, främre oinstrumenterad fusion i 7 %, främre instrumenterad fusion i 35 % samt övriga åtgärder i 9 %. Operationsresultat: Resultat föreligger för 88 patienter. I gruppen angav 7 % att man var nöjd med åtgärden, 23 % var tveksamma och 7 % missnöjda. 63 % uppgav att man upplevde sig smärtfri/betydligt förbättrad, 23 % var något bättre, 1 % oförändrade och 4 % försämrade av åtgärden. Genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta var 31(Fig 24), medianvärde 22.

18 Fig 24. Ryggsmärta 4 mån postoperativt hos patientgruppen som opererats för SRS, VAS (%). Fusionskirurgi Isolerad fusionskirurgi (utan samtidig dekompression/diskoperation) har utförts på 262 patienter. Medelålder i patientgruppen var 45 (17-78) år, 56 % av patienterna var kvinnor. Andelen rökare var 22 %. Preoperativ duration av ryggsmärta var 4,5 år och genomsnittligt VAS-tal avseende ryggsmärta var 64 (bensmärta 49). 56 % av patienterna angav regelbundet intag av analgetika och 32 % sporadiskt medan 12 % ej använde smärtstillande preparat. Jämfört med övriga diagnoskategorier hade en större andel genomgått tidigare ryggoperation; för 62 % var aktuell operation första operationen, 24 % hade blivit opererade 1 gång tidigare, 11 % 2 gånger, 2 % 3 gånger och 1 % 4 gånger. Aktuell diagnos för operation var diskbråck 3 %, central stenos 6 %, lateral stenos 1 %, spondylolistes 22 %, segmentrelaterad smärta 6 % och övrigt 8 % Operationstekniker: Främre, oinstrumenterad fusion 13 (5 %), främre instrumenterad fusion 84 (32 %), bakre oinstrumenterad fusion 29 (11 %), bakre instrumenterad fusion 18 (41 %), PLIF 21 (8 %) samt kombinerade metoder 7 (3 %). Operationsresultat: Kontrolluppgifter 4 mån postoperativt föreligger för 114 patienter. Vid denna tidpunkt angav 63 % smärtfrihet/betydande förbättring, 2 % viss förbättring, 12 % oförändrad smärta och 5 % försämring. Genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta var % av patienterna var nöjda, 24 % tveksamt inställda till behandlingsresultatet och 5 % missnöjda. Operationsresultatet har preliminärt analyserats separat i relation till de tre vanligaste operationstyperna, se Tab 3 nedan.

19 19 Bakre oinstrumenterad Bakre instrumenterad Främre instrumenterad Inställning(%) Nöjd Tveksam Missnöjd VAS-tal Rygg Ben Värdering (rygg,%) Smärtfri/mkt bättre Något bättre Oförändrad Sämre Tab 3. Operationsresultat i relation till de tre vanligaste operationstyperna. 4 mån resultat hos fusionsopererade patienter får betraktas som osäkra och preliminära. Men får förvänta att den oinstrumenterade gruppen inte är färdigläkt och detta kan förklara skillnaderna i tabellen. Först när 1- och 2-årskontroller föreligger kan teknikerna jämföras men siffrorna ovan beskriver förhållandena för patienterna i tidig postoperativ fas. Behandlade sjukdomar vid olika sjukhustyper Liksom under tidigare år finns en skillnad i diagnosfördelningar mellan universitetssjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus som illustreras av Fig Diskbråck Central stenos Lateral stenos Spondylolistes SRS Annan Fig 25. Diagnosfördelning, universitetssjukhus

20 2 Diskbråck Central stenos Lateral stenos Spondylolistes SRS Annan Fig 26. Diagnosfördelning, länssjukhus Diskbråck Central stenos Lateral stenos Spondylolistes SRS Annan Fig 27. Diagnosfördelning, länsdelssjukhus Diskbråck Central stenos Lateral stenos Spondylolistes SRS Annan Fig 28. Diagnosfördelning, privatsjukhus

21 21 Avslutning Denna preliminära presentation av ländryggskirurgiregistret för år 2 omfattar 32 kliniker i Sverige, innebärande en täckningsgrad av drygt 75 % av antalet ingrepp. Den visar bl a att indikationsställningen för lumbal kirurgin inom riket förefaller tämligen strikt med uttalad smärtproblematik dokumenterad på VAS-skalan, substantierad av lång smärtduration preoperativt, uttalad gångsträckereduktion och hög analgeticakonsumtion. Vidare ser man också i det tidiga postoperativa förloppet goda resultat med avseende på reduktionen av VASsmärta och subjektiv patienttillfredsställelse med kirurgiresultatet. Beträffande fusionskirurgi ses ganska varierande resultat vid olika tekniker men här behövs längre uppföljning och detta gäller även de övriga åkommorna. Multipel ryggkirurgi är tämligen ovanlig i vårt land. Komplikationerna till ryggoperation är vanligen godartade, typ urinvägsinfektion och/eller urinretention. Cauda equina-påverkan, nervrotsskada eller djup infektion inträffade vid < 1 % av ingreppen, vanligast vid kombinationsingreppen dekompression + instrumenterad fusion. Nästa års rapport kommer att vara den första som innefattar större kvantiteter 1-årsuppföljda patienter. Detta innebär också att en dokumentation av follow-up rate kommer att innefattas. Vi hoppas att vi kan visa acceptabelt fullständiga siffror med avseende på detta. En annan punkt vi avser fokusera på är komplikationsregistreringen. Stort tack till alla som varit involverade i registreringen år 2, läkare, sekreterare, övrig personal och patienter.