Ersättningspilot höft & knäproteskirurgi

Transkript

1 Ersättningspilot höft & knäproteskirurgi

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund och syfte 4 3. Metod/approach 7 4. Ersättningssystemets komponenter 16 - Regelverk för inkluderad vård Teknisk lösning för det nya ersättningssystemet Nästa steg Appendix 35 1

3 Sammanfattning

4 Övergripande sammanfattning Bakgrund och långsiktiga målsättningar Under 2015 formulerade den politiska ledningen i Västra Götalandsregionen ett uppdrag att se över ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Inom ramen för detta uppdrag beslutades att nya modeller för ersättning ska testas som piloter under Bland piloterna finns vårdepisodersättning av obesitaskirurgi, ryggkirurgi och höft- och knäartroplastik. Ett skäl till valet av dessa piloter var det arbete som redan pågick i syfte att utveckla bättre uppföljningssystem inom dessa områden. Västra Götalandsregionen (VGR) önskar testa vårdepisodersättning med målen att: Säkerställa ökat fokus på hälsoresultat Främja innovativa, patientcentrerade lösningar Möjliggöra för vårdgivare att bedriva en så kostnadseffektiv vård som möjligt Beakta patientpopulationens egenskaper och därmed främja en jämlik vård Tanken är att stimulera vårdgivare att ta ett helhetsansvar för behandlade patienter, vilket innefattar hantering av eventuella komplikationer som uppstår till följd av behandling, genom att ersätta vårdgivarna för sammanhängande vårdepisoder. För att skapa rättvisa förutsättningar behöver ersättningen justeras utifrån case mix, dvs patientens ingående förutsättningar Två grundläggande principer ligger till grund för dessa ersättningspiloter Ersättningen baseras på en episod av sammanhängande vårdhändelser kring den huvudsakliga vårdkontakten (operationen i detta fall) Uppföljning och målformulering fokuserat på hälsoutfallen Arbetet med ersättningspiloterna bedrivs i tre arbetsströmmar A. Utveckling av ersättningssystem för tre patientgrupper: (1) obesitas-, (2) rygg- och (3) höft & knäprotes-kirurgi (avses i denna rapport) B. Pilotinförande av ersättningssystem samt drift C. Utvärdering samt framtagande av plan för breddinförande 3

5 Bakgrund och syfte

6 Bakgrund Dagens ersättningssystem I VGR ersätts idag somatisk specialistvård till 50% med anslag och till 50% med rörlig ersättning per DRG-poäng eller per besök. Den prestationsbaserade ersättningen varierar då sjukhusen har olika avtalade priser. Priset per DRG-poäng varierar, vilket innebär relativa skillnader mellan sjukhus vad gäller ersättning. För proteskirurgi finns riktade uppdrag inom regionen. Samtliga sjukhus opererar avtalade basvolymer (sjukhusspecifika volymer), som ersätts enligt ordinarie DRG-ersättning och tilläggsvolymer (sjukhusspecifika, volymer varierar stort mellan förvaltningar) som ersätts med ett regionspecifikt DRG-pris ovanför respektive sjukhus takersättning. Värdebaserad uppföljning fokuserar på patientens hälsoutfall och resurseffektivitet Sveus är ett forsknings- och utvecklingsarbete som initierades av Socialdepartementet 2012 och där VGR deltagit från start tillsammans med ytterligare sex landsting, patientorganisationer, kvalitetsregister, medicinska specialistföreningar och akademin (KI). I fokus för arbetet finns värdeekvationen, det vill säga att ställa hälsoutfall eller värde i relation till resursutnyttjande. Case mix-justering är en central komponent. Det viktigaste syftet med projektet är ge medarbetare i vården nya möjligheter att analysera och följa upp sina verksamheter utifrån perspektiv som är viktiga för patienten och att därigenom stödja verksamheternas utvecklingsarbete. Under forskningsprojektet tog brett sammansatta expertgrupper fram definitioner av vårdepisod, identifiering av potentiellt undvikbara oönskade händelser, urval av relevanta nyckeltal samt identifiering av faktorer som man bör case mix-justera för vid jämförelse av utfall. Dessa komponenter har implementerats i en ny analys- och uppföljningsplattform ( Sveus analysplattform ), vilken nu görs tillgänglig för medarbetare vid verksamheterna inom VGR. Inom Sveusprojektet togs ett grovt förslag till modell för ersättning fram för ett antal patientgrupper, bland annat höft och knäproteskirurgi. Dessa modeller har varit utgångspunkt för de piloter för ersättning som nu utvecklas för att testas i VGR. Ersättningspiloternas syfte är att skapa tydliga incitament för vårdgivare att bedriva en vård som fokuserar på hälsoutfall och resurseffektivitet. Tanken är att stimulera vårdgivare att ta ett helhetsansvar för behandlade patienter som innefattar hantering av eventuella komplikationer som uppstår till följd av behandling genom att ersätta vårdgivarna för sammanhängande vårdepisoder. För att skapa rättvisa förutsättningar behöver ersättningen justeras utifrån case mix, dvs patientens ingående förutsättningar, vilket innebär att en svårare patient som kräver fler resurser ska generera en högre ersättning till den behandlande vårdgivaren. För att säkra ett så bra utfall som möjligt givet patientens förutsättningar kan den totala ersättningen justeras för hälsoutfall som är relevant för patienten. 5

7 Syfte & förutsättningar Nuvarande ersättningssystem antas inte direkt stimulera vårdgivaren att (1) fokusera på patientens hälsoresultat (ingen ersättningskomponent påverkas av hälsoutfall), (2) hålla nere komplikationer av vården (inget komplikationsansvar, komplikationer ersätts som övriga vårdkontakter) eller (3) hålla nere resurskonsumtion (besök och åtgärder genererar mer ersättning). Syftet med dessa ersättningspiloter är att se om vårdepisodsersättning med fokus på patienternas förutsättningar och sjukhusens prestation vad gäller att hålla nere komplikationer och få bästa möjliga hälsoutfall kan stimulera till förbättrade resultat och mer effektiva vårdkedjor. Västra Götalandsregionens ekonomiska incitament för ett nytt ersättningssystem I förutsättningarna för ersättningspiloterna anges att de ska vara kostnadsneutrala för VGR som helhet. Det tak som fastställs för respektive sjukhus gäller oförändrat. En inomregional granskning genomförs för att modellen ska fungera för vården i VGR. I denna process involveras representanter från samtliga berörda sjukhus. Sjukhusrepresentanternas uppgift är att se över detaljerna i det regelverk som sätts upp för vårdepisodersättning av höft- och knäproteskirurgi. Piloten körs under en begränsad tidsperiod (under 2018). Därefter kommer effekterna av piloten att utvärderas och beslut om fortsatt drift tas. Case mix justeringar och utfallsjusteringar kommer göras vid ett antal tillfällen under året (när data finns tillgänglig). 6

8 Metod/Approach

9 Ersättningsmodellerna har designats utifrån analys av historisk data och kalibrerats mot nuvarande ersättningssystem Steg Syfte 1. Analys av historisk data för att identifiera vilka rutinkontakter och PUOHs som bör inkluderas i vårdepisod. Designa vårdepisoder (bas- garanti- och utfalls-komponenter) och kostnadssättning av episoderna 2. Framtagande av case mix-algoritmer 3. Simulering av ersättning enligt nytt ersättningssystem i förhållande till det nuvarande ersättningssystemet Möjliggöra justering av ersättningskomponenter utifrån patientens förutsättningar Kalibrera nivån på vårdepisodersättning för att behålla kostnadsneutralitet för regionen 8

10 5 huvudsakliga element definierar episodersättningen VÅRDEPISOD A INKLUSIONSKRITERIER B TRIGGER AV EPISOD & SUBGRUPPER Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning Rutinkontakter i vårdkedjan inkluderas i episodsersättningen. C BAS (Ersättning rutinkontakter) Ersättningsjustering baserat på hälsoutfall, i relation till förväntat. E UTFALL (Ersättning prestation) En genomsnittlig kostnad för komplikationer (baserad på historisk frekvens). D GARANTI (Ersättning PUOH*) *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 9

11 Episodersättningen betalas ut vid operation och justeras när komplett data från VEGA och kvalitetsregister är tillgänglig VÅRDEPISOD A INKLUSIONSKRITERIER B TRIGGER AV EPISOD & SUBGRUPPER Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning Rutinkontakter i vårdkedjan inkluderas i episodsersättningen. C BAS (Ersättning rutinkontakter) Ersättningsjustering baserat på hälsoutfall, i relation till förväntat. E UTFALL (Ersättning prestation) En genomsnittlig kostnad för komplikationer (baserad på historisk frekvens). D GARANTI (Ersättning PUOH*) 3. Rapport Ersättningsberäkningar görs på Sveus analysplattform, som genererar ersättningsrapporter SEK SEK 1. Ojusterad vårdepisodersättning Den genomsnittliga ojusterade episodersättningen (bas + garanti + utfall) betalas ut vid operationen Ersättning för preoperativa vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 1 år före operation) makuleras. 2. Justeringar görs när kvalitetsregister-data är tillgänglig (A) Retrospektiv case mix-justering av bas + garanti när data är tillgänglig. (B) Utfallsjustering 1 år efter operation när hälsoutfall rapporterats i kvalitetsregister Ersättning för vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till ~2 år efter operation) makuleras *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 10

12 Inom varje element av ersättningssystemet har en rad frågor besvarats Komponent Nyckelfrågor Sammanfattning A Inklusions & exklusionskriterier 1. Vilka kliniker och vilka patienter inom regionen? 2. Åldersgräns? Sex offentliga vårdgivare inom VGR inkluderas i ersättningspiloten för höft och knäproteskirurgi: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skaraborgs sjukhus, Alingsås lasarett, Kungälvs Sjukhus, NU-sjukvården och Södra Älvsborgs sjukhus. Endast patienter folkbokförda i Västra Götaland och över 18 år inkluderas. B Trigger av episod och indelning i subgrupper 3. Hur triggas en episod? 4. Subgruppering i diagnosmoduler? 5. Multipla episoder per patient? En vårdepisod för ex.vis höftkirurgi triggas när vårdgivaren registrerar en operation med ICD-10: M160 och KVÅ: NFB29. Vårdepisoden sträcker sig från 6 månader före operation till 2 år efter operationen. Patientgruppen delas in i 4 subgrupper (2 knä och 2 höft) baserat på underliggande diagnos. Enbart 1 episod per patient aktiv. C Basersättning 6. Basersättningens delkomponenter? 7. Case mix-justering? 8. Kostnadssättning av komponenter? Basersättningen täcker rutinmässiga besök före och efter operationen, samt kostnaden för själva operationen med slutenvårdsinläggning. Ytterligare pre- eller postoperativa rutinbesök inom samma episod genererar ej extra ersättning. Slutenvårdtid vid operation case mix-justeras utifrån patientens egenskaper (t.ex. ålder, samsjuklighet, tidigare operation) vilket påverkar den totala basersättningen. Förhållandet mellan komponenternas kostnader skattas med KPP-data. D Garantiersättning 9. Definition av PUOH (ICD-10-kod, garantitid)? 10. Skattning av genomsnittlig resurs/kostnad? 11. Case mix-justering? 12. Beslut om maximalt kostnadsansvar? Ansvar för PUOH, slutenvårdinläggningar där definierade ICD-10 och KVÅ registreras (t.ex. postoperativ blödning, infektioner eller reoperation) gäller inom antingen 30 dagar eller 2 år från operation beroende på PUOH-kategori. Garantiersättningen case mix-justeras. Opererande enhet ansvarar för kostnader för PUOH, oavsett var vård för dessa ges. PUOHs kan bli kostsamma varför ett maximalt kostnadsansvar på SEK sätts. E Utfallsersättning 13. Definition av utfallsmått (mått, tidpunkt)? 14. Case mix-justering? 15. Andel i total ersättning? Vid 1 år efter operation inhämtas hälsoresultat från SHPR vilket utgör grunden för den utfallsbaserade ersättningen. Resultatet ställs i relation till ett förväntat resultat (givet case mix). Om utfallet är som förväntat sker ingen justering. Ersättningen ökas vid bra hälsoresultat och reduceras om prestationen ej är i nivå med förväntat. *PUOH = Potentiellt Undvikbara Oönskade Händelser 11

13 Fem huvudsakliga datakällor har använts i utvecklingsarbetet Datakälla Beskrivning Användning Tidsperiod VEGA VGRs vårddatasystem. Hämtat från Sveus analysplattform, utan privata vårdgivare Design vårdepisod resursskattningar Case mix algoritmer (resurser, PUOH och utfall) Kostnadssättning Ersättningssimulering Patienter opererade (ca ) SHPR Svenska höftprotesregistret (bas-, och uppföljningsformulär) Case mix algoritmer för höftplastik (resurser, PUOH och utfall) Sveus forskning (ej alla landsting): Sveus analysplattform: PAS Landstingens patientadministrativa data från samtliga Sveus-landsting (Sveus forskningsdata) VGR, SLL, RS, LUL, LTD, RJH Case mix algoritmer för knäplastik (slutenvård och PUOH) Patienter opererade (ca ) KPP Kostnad per patient per vårdhändelse. VGR-specifikt Skattning av ersättningskomponenternas relativa kostnad (kostnadsvikter) 2015 Prislistor (VGR) Ersättningsnivåer för ordinarie ersättning. DRG-vikter och pris-listor för besök. Ersättningssimulering

14 Kostnader för ersättningskomponenter har skattats med VGRs KPP-data (2015) och ersättningsnivån har därefter kalibrerats mot nuvarande DRG-ersättning Resursskattningar Kostnadsskattningar (kostnadsvikter) Exempel Simulering och ersättningskalibrering KPP (2015) 17,2 2,3 1,0 0,4 Operation Vårddygn Läkarbesök Telefonbesök Nuvarande ersättning Vårdepisod (ej kalibrerad) Vårdepisod (ersättning kalibrerad mot nuvarande nivå) VEGA-data (2015) har använts för att designa komponenterna som ingår i vårdepisoden samt till att skatta genomsnittliga resurser för vårdhändelser i episoder Definiera episod KPP-data har använts för att skatta genomsnittliga kostnader för vårdhändelser i episod samt förhållanden mellan kostnader för olika typer av episodrelaterade resurser i form av relativa kostnadsvikter Ställa olika vårdepisodsresurser i relation till varandra Utifrån historisk data simulerades den totala ersättningen (enligt befintligt ersättningssystem), samt med för en kohort med patienter opererade år 2013 (senast tillgänglig data vid tillfälle för beräkningar) Baserat på historisk data definierades en kohort med patienter opererade år För dessa beräknades summan av alla vård som skulle ersatts med det nya vårdepisodsystemet, samt den totala ersättningen enligt befintligt ersättningssystem. Därefter beräknades viktpriset (och på så sätt ersättningsnivån för en episod) så att den totala ersättningen för patienterna blir densamma med nuvarande system och vårdepisodsystemet. Kalibrering av ny modell till nuvarande modells ersättningsnivå 13

15 Ett antal faktorer påverkar införandet av vårdepisodsersättning och hanteras i samband med driftsättning av piloten 1. Ersättningen för bas- kontra tilläggsvolymer kan följa nuvarande logik med en reducerad ersättning för tilläggsvolymerna. (Ersättning för tilläggsvolymer kan enligt nuvarande logik ligga ovan sjukhusens takersättning) Nuvarande ersättningsmodell - reducerad ersättning för tillägg Episodersättning - reducerad ersättning för tillägg Bas Tillägg 2. Anslaget för sjukhusens ersättning kommer att minskas för att inte inkludera den vård som kommer ersättas med vårdepisodersättning 3. Ytterfallsersättning för vårdkontakter som med tidigare ersatts med drg är inte inkluderad i episodersättningen och kommer även fortsättningsvis utgå som vanligt. 14

16 Projektet har löpt under hösten/vintern 2016 Projektstart, september 2016 Synpunkter och frågor från sjukhusrepresentanter angående utkast 1 Slutliga synpunkter för justering av modellen Beslut om detaljer i ersättningsmodell och beslut om TÖK under Q Arbete med data-analys Möte #1 med sjukhusrepresentanter Möte med samordningsgrupp Möte #2 med sjukhusrepresentanter Möte med samordningsgrupp Första utkast vid möte #1 Reviderad version vid möte #2 Färdig skriftlig rapport innan jul Pilotdrift från

17 Ett stort antal personer (bl.a. representanter från berörda sjukhus) har varit involverade i arbetet Samordningsgrupp Anneth Lundahl, VGR Hanna Axelsson, VGR/SU Jan Carlström VGR Karin Looström Muth VGR/AL Projektteam, Ivbar Institute David Blomquist Hanna Iderberg Markus Kirsten Berörda sjukhus Alingsås Lasarett (AL) Kungälvs Sjukhus (KS) NU-sjukvården (NU) Sahlgrenska (SU) Skaraborgs Sjukhus (SkaS) Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) Expertgrupp: obesitaskirurgi Malin Ragnmark Ek, (klinisk representant, SU) Charlotte Nilsson, (administrativ representant, SU) Bengt Orrenius, (klinisk representant, SkaS) Henrik Karlsson, (administrativ representant, SkaS) Expertgrupp: Ryggkirurgi Elisabet Rundberg, (administrativ representant, NU) Arvin Yarollahi, (klinisk representant, NU) Petra Bernhardt, (administrativ representant, SU) Jenny Gårdmark Hyleen, (administrativ representant, SU) Expertgrupp: Höft & knäproteskirurgi Petra Bernhardt, (administrativ representant, SU) Jenny Gårdmark Hyleen, (administrativ representant, SU) Karin Looström Muth, (administrativ representant, AL) Stefan Magnusson, (klinisk representant, SÄS) Maziar Mohaddes (klinisk representant, SU) Christian Nordqvist, (administrativ representant, SkaS) Ola Rolfsson (klinisk representant, SU) Elisabet Rundberg, (administrativ representant, NU) Kristian Stjerna, (klinisk representant, SkaS) Arvin Yarollahi, (klinisk representant, NU) Åsa Meland, (administrativ representant, KS) 16

18 Ersättningssystemets komponenter

19 A Inklusions- och exklusionskriterier definierar den patientgruppen som kommer generera ersättning enligt den nya modellen NEJ (uppfyller ej kriterier) Ersättning enligt ordinarie ersättningsmodell Patient som skall genomgå operation Kriterier 1. Patient som opereras vid Skaraborgs sjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Södra Älvsborgs sjukhus, NU-sjukvården, Kungälvs sjukhus och Alingsås lasarett. 2. Patient folkbokförd i Västra Götaland* 3. Patient över 18 år ** JA (uppfyller kriterier) Ersättning enligt ny vårdepisodsersättning * Utomlänspatienter inkluderas ej av tekniska och juridiska skäl (pre- och postop vård kan inte följas på samma sätt utanför VGR och samkörning av data är ej i dagsläget juridiskt möjlig) ** Ingen övre åldersgräns för att inkluderas av ersättningsmodell 18

20 B Vårdepisod och diagnosspecifik subgrupp triggas då en operation registreras med ICD-10 i kombination med KVÅ-kod SUBGRUPP BESKRIVNING DIAGNOSKOD (ICD-10, huvuddiagnos) ÅTGÄRDSKOD (KVÅ) Höft H1 Genomförd primär total artroplastik i höftled med underliggande primär/sekundär artros M160-M161, M164- M167, M169, M150 i huvuddiagnos NFB29, NFB39, NFB49, NFB62, NFB99 Höft H2 Knä K1 Genomförd primär artroplastik i höftled med annan underliggande orsak till artros; sekvele efter barnsjukdom, inflammatorisk ledsjukdom, osteonekros eller sekundär artros Genomförd primär artroplastik i knäled med underliggande primär/sekundär artros M162, M163, M912, M166, M167, Z873, Z877, M073, M073F, L405, M058, M058F, M080, M080F, M069, M069F, M029, M029F, M059, M059F, M138, M329, M459, M870, M870F, M871, M872, M872F, M873, M878, M879, M841, M841F i huvuddiagnos M170-M175, M179 i huvuddiagnos NFB29, NFB39, NFB49, NFB62, NFB99 NGB29, NGB39, NGB49, NGB53 NGB59, NGB99 Knä K2 Genomförd primär artroplastik i knäled med annan underliggande orsak till artros; inflammatorisk ledsjukdom, osteonekros eller sekundär artros M100, M100G, M073, M073G, L405, M118, M118G, M080, M080G, M069, M069G, M058, M058G, M119, M119G, M870, M870G, M871, M872, M872G, M873, M878, M879, M841, M841G i huvuddiagnos NGB29, NGB39, NGB49, NGB53 NGB59, NGB99 Subgrupperna benämns H1, H2, K1, K2. Generellt gäller att H1/K1 är artros av primär eller sekundär karaktär som följd av vanlig artros. H2/K2 är övrig artros med mer komplex bakomliggande orsak ex.vis inflammatorisk ledåkomma, sekvele efter barnsjukdomar, pseudartros eller osteonekros. Detaljerat appendix förklarar modulindelningen i mer detalj. Exklusions-koder (episod triggas ej om någon av dessa rapporterats): KVÅ: NFB09, NFB19, NGU*, NFU*, NFC*, NGC*, NGR* (del- halv- sekundär-protes, operation av tumör ) ICD-10: S72*, S32*S82* (fraktur ländkota, lår- el. underben) Endast 1 episod aktiv samtidigt inom garantitid Reoperation under garantitid genererar ej ny vårdepisod utan registreras som PUOH. Ny operation (andra sidan) genererar ny vårdepisodsersättning, vilket kräver att sida kodas. Kodning av sida ska vara obligatoriskt för att vårdepisodsersättningen ska gå ut. Ny episod (annan subgrupp) under garantitid genererar ny episodersättning, gamla episoden deaktiveras. Utfallsjustering görs endast på den senast triggade episoden. 19

21 C Basersättning: Resursåtgång per subgrupp skattades på historisk data och definierar vårdepisodens komponenter som summerar till basersättningen Komponent (typ av vård) Case mixjustering Enhet Förväntad resursåtgång per subgrupp Resurs (H1) Kostnadsvikt (H1) Resurs (H2) Kostnadsvikt (H2) Resurs (K1) Kostnadsvikt (K1) Resurs (K2) Kostnadsvikt K2) Preoperativa läkarbesök (6 mån före operation) Nej Besök 1,93 1 1,97 1 1, Operation 1 11,7 1 17,2 1 14,6 1 14,6 Vårddygn vid operation Ja Dygn 3,34 1,8 4,93 2,4 2,97 2,4 4,69 2,7 Postoperativa läkarbesök (1 år efter operation) Ja (höft) Nej (knä) Besök 1,06 0,92 1,08 1,45 0,82 1,71 0,87 Postoperativa sjuksköterskebesök (1 år efter operation) Nej Besök Den historiska resursanalysen indikerade att preoperativa rutinbesök hos läkare inom ortopedisk vård ägde rum inom 6 månader före operation. De läkarbesök som sker vid avdelning ortopedisk vård (MVO: 311) kommer därför inkluderas i episoden för de patienter som sedan triggar en vårdepisod genom att opereras, oavsett vilket sjukhus besöket sker på. Resursskattningarna är baserade på samma definitioner som kommer användas i ersättningssystemet. Slutenvårdtid vid operation och postoperativa läkarbesök inom 1 år efter operation case mix-justeras, vilket innebär att förväntad resursåtgång justeras upp eller ner beroende på patientens förutsättningar. Varje skattad resurs multipliceras med kostnadsvikten (skattat utifrån KPP-data), som sedan multipliceras med det viktpris som sätts. Samtliga komponenter summeras i basersättningen. Sjukgymnastik inkluderas inte i föreslagen modell av juridiska skäl då detta skulle kräva samkörning mellan privata och offentliga vårdgivare. Om sjukgymnastik för endast offentliga vårdgivare inkluderas, kan vårdgivaren i praktiken välja att skicka patienterna till privata sjukgymnaster men samtidigt få ersättning för det. Detta ersättningsystem skapar till skillnad från nuvarande system incitament att välja rätt protes utifrån patientens perspektiv, inte ett finansiellt, i och med komplikationsgarantin och utfallskomponenten. Källa: VEGA Sveus analysplattfoprm (2015), KPP-data (VGR) 20

22 D Garantiersättningen baseras på historiska genomsnittliga kostnaden för alla relaterade PUOH och ska täcka kostnaderna för slutenvård i dessa fall Ickeortopedisk PUOH Ortopedisk PUOH Vårdgivaren bär ekonomiskt ansvar för potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) som resulterar i slutenvård, oavsett var inläggningen sker, och ersätts därför inom vårdepisoden med den genomsnittliga kostnaden för dessa komplikationer enligt: Skattningar Fördefinierade PUOH-listor (ICD-10 och KVÅ) används för att identifiera vård som ska bekostas av indexkliniken (se nedan). Definitioner av PUOH syftar till att, i den mån det är möjligt, enbart inkludera händelser kopplade till kirurgi. Garantitid Garantiersättningen = snittkostnad PUOH * sannolikhet PUOH Ortopediska PUOH inom 2 år och icke-ortopediska PUOH inom 30 dagar bekostas av den opererande kliniken. PUOH-KATEGORI DIAGNOSKOD (ICD-10 eller KVÅ) KOMMENTAR Ortopedisk komplikation (höft) M614, M895, M966, T814, T840, T845, T845X, M966F, T840F, T845F+Y831/Y792 diagnosticerade komplikationer avseende rörelseapparaten, med koppling till tidigare ingrepp (ex. osteolys, fraktur efter implantatinsättning, infektion el. mekanisk komplikation) Reoperation (höft) NFA12, NFH22, NFL49, NFS19, NFS49, NFT19, NFW49, NFW59, NFW69, NFW79, NFW89, NFW99, NFH20, NFC59 omfattar ytterligare kirurgi såsom bl.a. exploration, reposition, suturer, debridering, mobilisering Revisionsoperation (höft) NFC20, NFC21, NFC22, NFC23, NFC29, NFC30, NFC31, NFC32, NFC33, NFC39, NFC40, NFC41, NFC42, NFC43, NFC49, NFC99, NFU19 inkluderar insättning av sekundär protes samt extraktion Ortopedisk komplikation (knä) M614, M895, M966, T814, T840, T845, T845X, M966G, T840G, T845G+Y831/Y792 diagnosticerade komplikationer avseende rörelseapparaten, med koppling till tidigare ingrepp (ex. osteolys, fraktur efter implantatinsättning, infektion el. mekanisk komplikation) Reoperation (knä) NGA12, NGH22, NGL49, NGS19, NGS49, NGT19, NGW49, NGW59, NGW69, NGW79, NGW89, NGW99, NGH20 omfattar ytterligare kirurgi såsom bl.a. exploration, reposition, suturer, debridering, mobilisering Revisionsoperation (knä) NGC09, NGC19, NGC29, NGC39, NGC49, NGC53, NGC59, NGC99, NGU03, NGU09, NGU19 inkluderar insättning av sekundär protes samt extraktion Kardiovaskulära händelser I26, I21, I22, I24, I80 komplikationer som bedömts ha ett samband med tidigare ingrepp Lungengagemang J819, J15, J18, J13 komplikationer som bedömts ha ett samband med tidigare ingrepp Urinretention R33 komplikationer som bedömts ha ett samband med tidigare ingrepp 21

23 > > Antal PUOH Antal PUOH D Maximalt kostnadsansvar för PUOHs (per episod) är SEK För att definiera vad maximalt kostnadsansvar för PUOH bör vara har historiska kostnader för PUOH relaterade till höft och knäproteskirurgi studerats Maximalt kostnadsansvar för PUOH bör vara på en nivå där incitament att undvika PUOH kvarstår. En gräns vid SEK föreslås vara maximalt kostnadsansvar för PUOH. Kostnader över SEK finansieras därmed separat av VGR PUOH-kostnader 2015 Höftkirurgi PUOH-kostnader 2015 Knäkirurgi 0 0 Kostnad per PUOH; SEK Kostnad per PUOH; SEK Notera att detta är samtliga höft- resp. knäkirurgi-relaterade PUOH som uppstått under 2015 i VGR. De kan vara komplikationer till operation som skett upp till 2 år tillbaka i tiden (enl. gällande definitioner). Det totala antalet höft och knä-puoh som uppstod under 2015 var 100 resp. 73 Källa: VEGA Sveus analysplattfoprm (2015) 22

24 E Utfallsersättningen (endast höft) baseras på hälsoutfall rapporterat till SHPR 1 år efter operation och dess omfattning motsvarar en fördefinierad andel av den totala ersättningen En del av ersättningen baseras på vårdgivarens prestation d.v.s. patientens hälsoresultat rapporterat till SHPR 1 år efter operation. 20 procent av den totala ersättningen öronmärks för utfallsjustering, vilket innebär att den totala episodersättningen kan justeras upp eller ned med maximalt 20 procent. Vidare är detta är en teoretisk maxgräns för eventuellt tillägg eller avdrag. Simuleringar på historisk data visar att den genomsnittliga utfallsjusteringen, över tid, blir mindre. Detta kommer sig av att genomsnittliga hälsoutfall, i förhållande till förväntade, varierar förhållandevis lite mellan klinikerna. Hur går justeringen till? Det observerade hälsoresultatet relateras till det förväntade resultatet, predicerat utifrån patientens förutsättningar. Om det observerade hälsoutfallet är 15 VAS-poäng lägre (bättre) än det förväntade för båda hälsoutfallen, resulterar det i en bonus på hälften av det öronmärkta beloppet (10 %) Underlag för utfallsbaserad ersättning är utfallsmåtten: Patientrapporterad smärta (VAS), 50% av utfallsersättningen Tillfredställelse med resultat (VAS), 50% av utfallsersättningen Bas & garantiersättning Grund för utfallsersättning VAS 30 p sämre än förväntat värde 20% 100 KSEK 20 KSEK Ersättning - 20 KSEK + 20 KSEK VAS 30 p bättre förväntat värde Hälsoutfall Om rapportering av utfall vid uppföljning uteblir, minskar den totala ersättningen (se sid. 30), men ingen utfallsjustering äger rum. Slutlig ersättning = 18 p Detta för att: Stimulera inrapportering i SHPR Motverka risken att inrapportering avsiktligt undviks för att erhålla högre ersättning En avvikelse på 30 poäng från det förväntade värdet har satts som maxgräns för den utfallsbaserade ersättningskomponenten. För en person med VAS-poäng 35 poäng över det förväntade värdet justeras ersättningen på samma sätt som för en person var VAS avviker med 30 poäng över det förväntade. Knäproteser. Ingen historisk data på PROMs för knäproteser, därför ingen utfallskomponent Vid förbättrad inrapportering av PROM till knäregistret kan detta bli aktuellt i en framtida version av ersättningssystemet 23

25 Regelverk för inkluderad vård Ersättningsnivåerna har beräknats utifrån följande vårdhändelser som tillsammans utgör en vårdepisod. Dessa kommer identifieras på enligt samma definitioner när ersättningssystemet är driftsatt. Produktkod Inkluderas i ersättningsrapporteringen Beskrivning Tidskriterium (fr.o.m, t.o.m.) Tid i förhållande till inskrivningsdatum för operation. Definition Attribut och värden enligt Sveus meddelandespecifikation. preop_physician Preoperativa läkarbesök -180 dagar, 0 dagar contacttype(2) och stafftype(lk) trigger Operation - Se slide 19 om trigger puoh, trigger_puoh PUOH 0 dagar, 730 dagar contacttype(1) Se slide 21 om puoh postop_nurse Postoperativa sjuksköterskebesök 1 dagar, 365 dagar contacttype(2) och stafftype(sk) postop_physician Postoperativa läkarbesök 1 dagar, 365 dagar contacttype(2) och stafftype(lk) Övriga kriterier För all vård (utom PUOH och trigger) behöver vårdhändelsen också uppfylla följande kriterier för att inkluderas i episoden: unitspecialized(sc): specialistvård, unitspecialization(311): avdelning med mvo: Ortopedisk vård Vårdhändelsen måste ha ägt rum hos en offentlig vårdgivare i VGR, rapporterat genom attributet: careunitid från Sveus meddelandespecifikation. Köpt vård, utförd på t.ex. privat klinik eller offentlig klinik utanför VGR, inkluderas således inte i episoden. 24

26 Case mix-algoritmer används för att justera ett antal ersättningskomponenter Framtagandet av case mix-algoritmer för att justera ersättningen har föregåtts av en noggrann analys med relevanta case mix-faktorer i åtanke. I de fall ingen modell med tillfredställande prediktionsförmåga kunnat anpassas utifrån data på en given resurskomponent, används istället medelvärdet som skattats utifrån historisk data. Höft I ersättningssystemet för höft case mix-justeras 5 variabler (slutenvårdtid i samband med operation, postoperativa läkarbesök inom 1 år, PUOH samt utfallsvariablerna för smärta och tillfredställelse med resultat). Modellerna har tagits fram baserat på produktionsdata för patienter opererade år (~9943 episoder). Knä I ersättningssystemet för knä case mix-justeras 2 variabler (slutenvårdtid i samband med operation och PUOH). Modellerna har tagits fram baserat på forskningsdata för patienter opererade år (~ episoder). Justerade utfall (kolumner) och case mix-variabler (rader) (kontinuerliga case-mix variabler modelleras inte nödvändigtvis linjärt). Källa Initial slutenvårdstid Postoperativa läkarbesök inom 1 år PUOH Smärta 1 år efter operation Tillfredställelse med resultat 1 år efter operation Höft Knä Höft Knä* Höft Knä Höft Knä** Höft Knä** Kön VEGA x x x x x x Ålder VEGA x x x x x x x Antal samsjukligheter VEGA x x x x x x x Bilateral op. VEGA x x Tidigare höftprotes (2 x x x x x år) SHPR Smärta (VAS) SHPR x - x x - x x Livskvalitet (Eq5d) SHPR x - x - x x Primär/sekundär artros SHPR x x x Operationsår VEGA x x x x x * ingen tillfredställande modell identifierad ** dataunderlag saknas - case mix-variabel inte tillgänglig BMI och ASA-klass är önskvärda case mix-faktorer. Det finns inte möjlighet att inkludera dessa faktorerna i modellerna i denna version eftersom nuvarande data inte inkluderar dessa variabler från SHPR. En del av effekten från dessa variabler fångas potentiellt i samsjuklighetsvariabeln (Elixhauser) 25

27 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter i modul H1 (höftprotes primär ) opererade 2013 (uppföljningstid 2 år) Nuvarande ersättning/episod Episod (olika viktpriser) Episod (gemensamt viktpris) Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: Resursåtgång: SkaS och SÄS hade minst antal läkarbesök per episod SU och NU hade flest läkarbesök per episod PUOH: SkaS hade låg PUOH-frekvens. AL och SÄS hade hög PUOH-frekvens, Viktpris: Samma viktpris gynnar vårdgivare med låga viktpriser (SÄS, AL) och missgynnar vårdgivare med höga DRGviktpriser (SkaS, SU) AL KS NU SAS SU SkaS Sjukhus Antal episoder Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning olika viktpriser (SEK) Episodersättning gemensamt viktpris (SEK) Bas Garanti Justering* Bas Garanti Justering* AL KS NU SAS SU SkaS totalt: operationer Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök (pre- & postop) Andel med PUOH (%) AL 2,95 9,6 KS 3,18 3,8 NU 3, SAS 2,44 8,0 SU 3,26 3,3 SkaS 2,67 2,9 * Utfallsjusteringen är beräknad på episoder där uppföljning rapporterats. 26

28 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter i modul H2 (höftprotes sekundär ) opererade 2013 (uppföljningstid 2 år) Nuvarande ersättning/episod Episod (olika viktpriser) Episod (gemensamt viktpris) Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: Resursåtgång: SÄS hade minst antal läkarbesök per episod SkaS och NU hade flest läkarbesök per episod. PUOH: Flera vårdgivare hade låg PUOH-frekvens (litet sample). NU och SU hade hög PUOH-frekvens, Viktpris: Samma viktpris gynnar vårdgivare med låga viktpriser (SÄS, AL) och missgynnar vårdgivare med höga DRGviktpriser (SkaS, SU) AL NU SAS SU SkaS Sjukhus Antal episoder Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning olika viktpriser (SEK) Episodersättning gemensamt viktpris (SEK) Bas Garanti Justering* Bas Garanti Justering* AL NU SAS SU SkaS Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök (pre- & postop) PUOH (%) AL NU SAS SU SkaS totalt: 90 operationer * Utfallsjusteringen är beräknad på episoder där uppföljning rapporterats. 27

29 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter i modul K1 (knäprotes primär ) opererade 2013 (uppföljningstid 2 år) Nuvarande ersättning Episod (olika viktpriser) Episod (gemensamt viktpris) Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: Resursåtgång: AL och SÄS hade minst antal läkarbesök per episod SU, KS och NU hade flest läkarbesök per episod. PUOH: AL & SkaS hade låg PUOH-frekvens. SU och KS hade hög PUOH-frekvens. Viktpris: Samma viktpris gör vårdgivare med låga viktpriser till vinnare (SÄS, AL) och vårdgivare med höga DRGviktpriser till förlorare (SkaS, SU) AL KS NU SAS SU SkaS Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning olika viktpriser (SEK) Episodersättning gemensamt viktpris (SEK) Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök (pre- & postop) PUOH (%) Sjukhus Antal episoder Bas Garanti Bas Garanti AL KS NU SAS SU SkaS AL 2,88 2,1 KS 3,92 10,2 NU 3,88 7,4 SAS 2,62 6,9 SU 3,46 8,7 SkaS 3,32 4,6 totalt: operationer 28

30 Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för patienter i modul K2 (knäprotes sekundär ) opererade 2012 och 2013 (uppföljningstid 2 år) Nuvarande ersättning Episod (olika viktpriser) Episod (gemensamt viktpris) Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: Resursåtgång: SU hade minst antal läkarbesök per episod SkaS hade flest läkarbesök per episod. PUOH: AL, SkaS och SU hade låg PUOH-frekvens (litet sample). NU hade hög PUOH-frekvens Viktpris: Samma viktpris gör vårdgivare med låga viktpriser till vinnare (AL) och vårdgivare med höga DRG-viktpriser till förlorare (SkaS, SU) AL Nuvarande ersättning/ episod NU Episodersättning olika viktpriser (SEK) SU SkaS Episodersättning gemensamt viktpris (SEK) Sjukhus Antal episoder Bas Garanti Bas Garanti AL NU SU SkaS Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök (pre- & postop) PUOH (%) AL NU SU SkaS totalt: 46 operationer 29

31 H2 H1 Rapporteringsjustering För att främja rapportering av utfall till kvalitetsregister knyts en del av ersättningen till inrapportering av hälsoutfall. En mindre andel (5 %) av ersättningen för en episod (bas- och garantikomponenten) hålls inne och betalas ut om hälsoutfallet som används i utfallsjusteringskomponenten rapporterats in. Rapporteringstillägget kalibreras baserat på historisk inrapporteringsfrekvens så att den på aggregerad nivå inte nämnvärt påverkar ersättningen inom hela regionen. Ersättningen för en klinik med genomsnittlig rapportering kommer över tid således inte påverkas. Rapporteringstillägg = bas + garanti 0.05 θ θ = Baseline relativ frekvens av raporterade hälsoutfall Historisk rapporteringsfrekvens (samtliga kliniker) θ H1 = θ H2 = Nedan visas ett exempel på hur rapporteringsjusteringen kan påverka ersättningen baserat på patienter opererade I tabellen är utfallsjusteringen bortrensad, för att tydligare illustrera effekten av rapporteringsjustering. Tabellen visar, för varje vårdgivare: antal episoder, rapporteringsfrekvens av hälsoutfall, genomsnittlig episodersättning utan en rapporteringsjustering, samt med rapporteringsjustering. Det framgår att en rapporteringsfrekvens över genomsnittet resulterar i en högre genomsnittlig ersättning, och att en lägre rapporteringsfrekvens innebär en lägre ersättning. Antal episoder Rapporteringsfrekvens Bas + garanti (SEK) (utan rapporteringsjustering) Bas + garanti (SEK) (med rapporteringsjustering) AL % KS % NU % SAS % SU % SkaS % AL 8 75 % NU % SAS % SU % SkaS 7 71 %

32 Teknisk lösning för det nya ersättningssystemet

33 Vårddata och kvalitetsregisterdata importeras till Sveus analysplattform där beräkningar görs utifrån vårdepisodens definitioner. Resultatet återrapporteras till VGR vid skarp drift kommer ny ersättning att utbetalas och tidigare ersättning backas via Freja. Ersättning VEGA (vårddatasystem) Sahlgrenska universitetssjukhuset Skaraborgs sjukhus NUsjukvården Kvalitetsregister Sveus Analysplattform ERA Freja (betalningssystem) Södra Älvsborgs sjukhus Kungälvs sjukhus Regler som definierar ny vårdepisodsersättning Alingsås lasarett 32

34 Episodersättningen betalas ut vid operation och justeras när data från VEGA och kvalitetsregister är tillgänglig. VÅRDEPISOD Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning 1. Ojusterad vårdepisodersättning: Den genomsnittliga ojusterade episodersättningen (bas + garanti) betalas ut vid operationen. Case mix-justeringsdata (VEGA & kvalitetsregister) Utfalls-justeringsdata (kvalitetsregister) 3. Rapport: Ersättningsberäkningar görs på Sveus analysplattform Ersättning för preoperativa vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 1 år före operation) makuleras. SEK SEK 2. Justeringar: (1) Retrospektiv case mix-justering av bas + garanti. (2) Utfallsjustering när hälsoutfall rapporterats i kvalitetsregister Ersättning för vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 2 år efter operation) makuleras *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 33

35 Exempel: Vårdkontakter i en patients vårdkedja kan antingen ingå i vårdepisoden och ersättas som del av episodersättningen eller ersättas enligt ordinarie modell Vårdkontakt i vårdepisod Vårdkontakt utom vårdepisod Trigger Ojusterad vårdepisodsersättning (genomsnittlig bas + garanti + utfall) betalas ut. Systemet söker tillbaka i tiden efter kontakter som ska matchas in i episoden. Redan utbetalad ersättning för identifierade kontakter backas Justering case mix och utfall När alla bas-variabler från VEGA och kvalitetsregister finns tillgängliga justeras bas och garantiersättning efter patientens förutsättningar När hälsoutfall rapporterats till kvalitetsregister justeras ersättningen baserat på differens mellan förväntat och uppnått utfall Eventuell slutjustering för vårdhändelser upp till ~2 år efter trigger Rutinkontakter upp till uppföljningsepisodens slut ersätts inom vårdepisod Ersättning för kontakter som matchar episodens definitioner backas vid regelbundna körningar på ersättningsmotorn SEK mån 1 år Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Öppenvård Personal: Sjuksköterska MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Slutenvård 3d ICD-10: M161 KVÅ: NFB29 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 311 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 304 Slutenvård 3d ICD-10: T840F KVÅ: NFW69 Rutinbesök Operation Rutinbesök PUOH Vårdkontakt Beskrivning Utbetalad ersättning Ersättning Justering Kommentar 1 Läkarbesök, ortopedi x Ordinarie Längre än 6 mån före operation 2 Läkarbesök, ortopedi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för preop läkarbesök 3 Sjuksköterskebesök, ortopedi x Ordinarie 4 Läkarbesök, ortopedi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för preop läkarbesök 5 Höftprotesoperation x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Triggar episod 6 Sjukgymnastbesök, ortopedi x Ordinarie 7 Läkarbesök, ortopedi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för postop läkarbesök 8 Sjukgymnastbesök, ortopedi x Ordinarie 9 Läkarbesök, mag-tarm x Ordinarie Matchar ej MVO-kod 10 Slutenvård PUOH (reoperation) x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för PUOH Pre och postoperativa kontakter som ska ingå i vårdkedjans basersättning omgrupperas och prissätts till 0. 34

36 Nästa steg

37 Nästa steg Utvärdering 2018 Ersättningsmodellerna pilotdriftas under Efter pilottiden bör effekten av piloterna utvärderas och regler om nödvändigt uppdateras. Utvärderingen bör bland annat omfatta produktionsvolymer, vårdtider, operationsmetoder/implantat, komplikationsfrekvens (olika kategorier av PUOH) Teknisk lösning Kommersiell justering 36

38 Appendix

39 Forskning och utbildning Frågan kring forskning och utbildning har diskuterats i samordningsgruppen. Det är viktigt att piloterna tar hänsyn till sjukhusens olika ansvar vad gäller utbildning samt FoU. Denna komponent går inte helt att bryta ut från nuvarande ersättning, vilket betyder att ersättning per episod enligt den nya ersättningsmodellen potentiellt inte kan vara samma för alla sjukhus i regionen. När ersättningspiloterna kalibreras för att ersättningsnivåerna ska stå i nivå med nuvarande ersättning kommer den historiska DRG-ersättningen användas som referens. Sjukhusens DRG-viktpriser kommer användas, alltså kommer sjukhusen att få något olika ersättningar. Den del av sjukhusens ersättning för FoU som ryms inom DRG/anslags-ersättningen (50/50) kommer alltså att bibehållas genom att man använder DRG-viktpriserna för episodersättningen. En betydande del av ersättningen för FoU är extern och ligger utanför vårdersättningen i form av ex.vis Sista utposten-bidrag och ALF-medel Ersättning för utbildning av ST-läkare är idag inkluderad i nuvarande anslag- och DRG-ersättning. Modellen som utvecklas nu baseras på dessa nivåer och kommer således inte att inkludera egen pott vid sidan om. Eventuella andra ersättningar vid sidan om hålls intakta. 38

40 Socioekonomi Socioekonomiska faktorer visade sig under forskningsprojektet Sveus vara viktiga förklarande variabler som man bör ta hänsyn till vid justering av resurser och utfall. Detta inkluderar faktorer som utbildningsnivå, disponibel inkomst, civilstånd, arbetslöshet och födelseland. I nuläget har finns inte någon socioekonomisk variabel tillgänglig i analys- eller produktionsdata. Under ersättningspiloternas drift kommer möjligheten att ta hänsyn till socioekonomi att undersökas parallellt (eventuellt ner på geografisk placering inom ett rutnät om 500m x 500m och uppdelat i t.ex. kön och/eller ålder). En möjlighet skulle vara att utgå ifrån de geografiska variabler som finns i VEGA-data för att skapa en variabel som kan relateras till socioekonomisk status, förslagsvis baserat på församling/valkrets-nivå. En första socioekonomiuppdelning baserat på folkbokföringskommun som tar hänsyn till inkomstnivå och arbetslöshetsnivå och delar upp kommunerna i låg, medel eller hög socioekonomisk hade förklaringsvärde på de komponenter som justeras i ersättningssystemen. Denna variabel ansågs dock vara alltför grov och utelämnas initialt. 39

41