Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

Transkript

1 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning

2 Citera gärna ur Sveus rapporter, men ange alltid källa. Rapporten finns även publicerad på Beställning av Sveus tryckta rapporter: Sveus Grafisk design och produktion: Les Creatives Sthlm Tryck: TMG Sthlm, Stockholm 2015 ISBN:

3 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning

4

5 Förord Hälso- och sjukvården har genomgått en omfattande utveckling under de senaste decennierna. Såväl nya behandlingstekniker som utveckling av vårdens organisation har möjliggjort att vi kan bota allt fler och att vi lever längre. Samtidigt står sjukvården inför en rad utmaningar. Det finns stora variationer i såväl arbetsmetoder som medicinska resultat. Vidare ökar sjukvårdskostnaderna snabbare än BNP och inom många områden är brist på personal ett stort problem. Många medarbetare i vården vittnar också om otillräckligt koordinerade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Sveus arbete tar sin utgångspunkt i ramverket värdebaserad vård, som innebär att vårdens övergripande mål är att uppnå så god hälsa som möjligt med de resurser som finns tillgängliga. För att arbeta värdebaserat behöver vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov, tvärs huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner. Därtill behöver vårdens ledning och styrning, i form av målsättning, uppföljning, ersättning och stöd till vårdgivarna, skifta fokus från produktivitet till effektivitet. Det innebär ett minskat fokus på mängden vård som produceras, samt ett ökat fokus på patientrelevanta medicinska resultat och kostnaden för att åstadkomma dessa. Vi saknar idag verktyg för att på ett rättvisande sätt mäta vårdens effektivitet och ett huvudsyfte med Sveus är att fram sådana. Därtill arbetar Sveus med utveckling av ersättningssystem utformade för att främja innovation som leder till effektivare arbetssätt. Som ett led i Sveus utvecklingsarbete har analyser utförts på historiska data för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning samt för att utveckla algoritmer till de framtida systemen. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom förlossningsområdet. Sveus-arbetet är omfattande och bedrivs i samverkan mellan drygt 50 organisationer inklusive specialitetsföreningar, kvalitetsregister, ett flertal patientföreningar och sju landsting/regioner. Vår förhoppning är att arbetet ska skapa nya förutsättningar Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 3

6 Förord för en kostnadseffektiv, patientcentrerad och jämlik vård samt en stimulerande arbetsmiljö för de som arbetar i vården. Stockholm Sveus Styrgrupp Mats Brommels, professor, Karolinska Institutet, Carl- Gustaf Elinder, avdelningschef, Stock holms läns landsting, Elisabet Franson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Landstinget Dalarna, Nina Fållbäck-Svensson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Jämt land Härjedalen, Charlotte Karbassi, stabschef ekonomi, Region Skåne, Mattias Lundbäck, handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting, Olle Olsson, handläggare, Sveriges kommuner och landsting, Marie Röllgårdh, chef koncernavdelning Data & Analys, Västra Götalandsregionen, Henning Sand, hälso- och sjukvårdsstrateg, Region Östergötland, Jonas Wohlin, vd, Ivbar, Sven-Arne Åsman, chefscontroller, Landstinget i Uppsala län 4 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

7 Innehåll TABELLFÖRTECKNING 9 FIGURFÖRTECKNING 11 FÖRKORTNINGAR 13 SAMMANFATTNING 15 Bakgrund 15 Översikt över patientgruppen 15 Studiens förutsättningar och patientpopulation 16 Resultat och förbättringspotential för förlossningsvården 16 Patientsammansättning 16 Hälsoutfall 17 Resursförbrukning 18 Behandlingsmetodik och övriga processmått 19 Slutsats och rekommendationer 20 Förbättring av förlossningsvårdens organisation 20 Förbättring av förlossningsvårdens uppföljning 21 RAPPORTENS FÖRFATTARE INTRODUKTION METOD Datakällor och länkning Landstingens administrativa databaser (PAS) Medicinska födelseregistret (MFR) Mödrahälsovårdsregistret (MHV) Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) Statistiska centralbyråns befolkningsregister (SCB) Länkningsprocedur 28 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 5

8 Innehåll 2.2 Patientidentifikation Definitioner Vårdepisoden Moduler Patientkaraktäristika (casemix-faktorer) Hälsoutfall Resurser Övriga processmått Datakvalitet Datakvalitet i patientadministrativa system jämfört med MFR Tolkning av bidiagnoser vid förlossningstillfället Statistiska metoder Observerade utfall och prediktion av vårdgivarens utfall givet casemix Casemix-justerade jämförelser mellan vårdgivare RESULTAT Patienter Hälsoutfall Maternell och neonatal mortalitet Självskattad hälsa efter förlossningen Låg Apgar hos barnet efter förlossningen Amning vid 4 veckor Bristningar av grad 3 och Förlossningsrelaterade infektioner Blödningar vid förlossningen Urinretention Inkontinensbesvär efter förlossningen Psykiska besvär efter förlossningen Övriga hälsoutfall Resursåtgång Mödrahälsovårdsbesök under graviditeten Ultraljud under graviditeten Besök vid kvinnoklinik under graviditeten Slutenvård vid kvinnoklinik under graviditeten Vårdtid vid förlossningstillfället Återbesök på kvinnoklinik efter förlossningen Återinläggningar på kvinnoklinik efter förlossningen Överflyttning till neonatalvårdsavdelning Övriga processmått relaterade till mödrahälsovård Screening för riskbruk av alkohol (AUDIT) Glukosbelastning under graviditeten Extra stödåtgärder på grund av uttalad förlossningsrädsla 75 6 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

9 Innehåll 3.5 Övriga processmått relaterade till förlossningsvård Förlossningssätt Förlossningsinduktion Perinealklipp Värkstimulering med oxytocin Fosterövervakning Sammanställning SLUTSATSER 93 Förbättring av förlossningsvårdens organisation 93 Förbättring av förlossningsvårdens uppföljning REFERENSER 97 APPENDIX A 99 Definition av patientkaraktäristika 100 Definitioner av hälsoutfall 101 Definitioner av resursåtgång 103 Definitioner av övriga processmått 104 APPENDIX B 105 Övriga resultat 105 APPENDIX C 113 Gap-analys mellan MFR och PAS 113 Kejsarsnitt totalt, akuta och elektiva 113 Metod för identifiering 113 Resultat 114 Förslag på identifikation 115 Instrumentella förlossningar 116 Metod för identifiering 116 Resultat 116 Förslag på identifikation 116 Flerbörd 117 Metod för identifiering 117 Resultat 117 Förslag på identifikation 117 Bristningar av grad 3 och Metod för identifiering 118 Resultat 118 Förslag på identifikation 118 Prematuritet 119 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 7

10 Innehåll Metod för identifiering 119 Resultat 119 Förslag på identifikation 119 Tidigare kejsarsnitt 120 Metod för identifiering 120 Resultat 120 Förslag på identifikation 120 Induktion 121 Metod för identifiering 121 Resultat 121 Förslag på identifikation 121 Klipp 122 Metod för identifiering 122 Resultat 122 Förslag på identifikation Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

11 Tabellförteckning Tabell 1. Casemix-faktorer för graviditet och förlossning 33 Tabell 2. Genomsnittligt antal bidiagnoser vid förlossningstillfället 37 Tabell 3. Antal patienter och matchningsgrad i register 41 Tabell 4. Antal förlossningar per vårdgivare, samt antal kvinnor med olika lång uppföljningstid 43 Tabell 5. Demografi och socioekonomi 44 Tabell 6. Hälsostatus vid baseline allmän hälsostatus och kliniska faktorer som ligger till grund för modulindelning 44 Tabell 7. Antal förlossningar per landsting och andel förlossningar per modul 45 Tabell 8. Hälsostatus vid baseline samsjukligheter 46 Tabell 9. Hälsostatus vid baseline komplikationer under graviditeten 47 Tabell 10. Neonatal mortalitet, per landsting 49 Tabell 11. Andel av olika typer av infektioner efter förlossningen 56 Tabell 12. Andel blödning samt blodtransfusioner i samband med vaginal förlossning och kejsarsnitt 58 Tabell 13. Andel med psykiska besvär (per 1000 förlossningar) upp till ett år efter förlossningen 61 Tabell 14. Frekvens (per 1000 förlossningar) av ett antal PUOH 63 Tabell 15. Antal mödrahälsovårdsbesök under graviditeten 64 Tabell 16. Antal ultraljud under graviditeten 65 Tabell 17. Antenatal slutenvård 67 Tabell 18. Screening för riskbruk av alkohol 74 Tabell 19. Glukosbelastning under graviditeten. 75 Tabell 20. Extra stödåtgärder på grund av uttalad förlossningsrädsla 75 Tabell 21. Andel akuta och elektiva kejsarsnitt, per vårdgivare 83 Tabell 22. Antal och andel akuta respektive elektiva kejsarsnitt, per modul 84 Tabell 23. Definitioner av patientkaraktäristika 100 Tabell 24. Definitioner av samsjukligheter 101 Tabell 25. Hälsoresultat och intermediära hälsoresultat 101 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 9

12 Tabellförteckning Tabell 26. Definitioner av oönskade händelser 102 Tabell 27. Definitioner av resursåtgång 103 Tabell 28. Definitioner av övriga processmått. 104 Tabell 29. Genomsnittligt antal bidiagnoser vid förlossningstillfället per klinik 105 Tabell 30. Demografi och socioekonomi, per klinik 106 Tabell 31. Hälsostatus vid baseline allmän hälsostatus och kliniska faktorer som ligger till grund för modulindelning, per klinik 107 Tabell 32. Hälsostatus vid baseline samsjukligheter, per klinik 108 Tabell 33. Hälsostatus vid baseline komplikationer under graviditeten, per klinik 108 Tabell 34. Vårdtid vid förlossningstillfället per landsting och modul 110 Tabell 35. Perinealklipp vid vaginalförlossning per vårdgivare 111 Tabell 36. Kejsarsnitt i PAS respektive MFR 114 Tabell 37. Kejsarsnitt i PAS respektive MFR per landsting. 114 Tabell 38. Akuta kejsarsnitt i PAS respektive MFR 114 Tabell 39. Akuta kejsarsnitt i PAS respektive MFR per landsting 115 Tabell 40. Elektiva kejsarsnitt i PAS respektive MFR 115 Tabell 41. Elektiva kejsarsnitt i PAS respektive MFR per landsting 115 Tabell 42. Instrumentell förlossning i PAS respektive MFR 116 Tabell 43. Instrumentell förlossning i PAS respektive MFR per landsting 116 Tabell 44. Flerbörd i PAS respektive MFR 117 Tabell 45. Flerbörd i PAS respektive MFR per landsting 117 Tabell 46. Bristningar i PAS respektive MFR 118 Tabell 47. Bristningar i PAS respektive MFR per landsting 118 Tabell 48. Prematuritet i PAS respektive MFR 119 Tabell 49. Prematuritet i PAS respektive MFR per landsting 119 Tabell 50. Tidigare kejsarsnitt i PAS respektive MFR 120 Tabell 51. Tidigare kejsarsnitt i PAS respektive MFR per landsting 120 Tabell 52. Induktion i PAS respektive MFR 121 Tabell 53. Induktion i PAS respektive MFR per landsting 121 Tabell 54. Klipp i PAS respektive MFR 122 Tabell 55. Klipp i PAS respektive MFR per landsting Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

13 Figurförteckning Figur 1. Figur 2. Figur 3. Figur 4. Figur 5. Figur 6. Figur 7. Figur 8. Figur 9. Länkning av datakällor 29 Schematisk bild över vårdepisoden 30 Logik för modulindelning 32 Exempel på grafisk presentation av observerat och predicerat utfall 38 Exempel på grafisk presentation av vårdgivarjämförelse 39 Bra eller mycket bra självskattad hälsa före graviditeten, under graviditeten och efter förlossningen, per vårdgivare 50 Andel Apgar < 7 vid 5 min per vårdgivare, justerat för casemix 51 Andel som ammar efter 4 veckor 52 Andel bristning grad 3 eller 4 per vårdgivare, justerat för casemix 53 Figur 10. Andel bristning grad 3 eller 4 per vårdgivare, förstföderskor (modul 1), justerat för casemix 54 Figur 11. Andel förlossningsrelaterade infektioner per vårdgivare, justerat för casemix 55 Figur 12. Andel infektioner per förlossningssätt 57 Figur 13. Andel blödning > ml per vårdgivare, justerat för casemix 59 Figur 14. Urinretention per vårdgivare 60 Figur 15. Andel inkontinensbesvär per vårdgivare 61 Figur 16. Antal besök vid kvinnoklinik under graviditeten 66 Figur 17. Genomsnittsvårdtid vid kejsarsnitt respektive vaginal förlossning, Figur 18. Vårdtid vid förlossningen per modul och landsting 68 Figur 19. Vårdtid vid förlossningstillfället per vårdgivare, samtliga förlossningar, justerat för casemix 69 Figur 20. Genomsnittligt antal återbesök inom 12 v per landsting 70 Figur 21. Återinläggningar i slutenvård efter förlossning, per vårdgivare 71 Figur 22. Återinläggningstid i dygn per vårdgivare, samtliga förlossningar, justerat för casemix 72 Figur 23. Neonatalvård efter förlossningen, fullgångna graviditeter (modul 1 5), per vårdgivare 73 Figur 24. Andel spontan vaginal förlossning per vårdgivare, justerat för casemix 77 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 11

14 Figurförteckning Figur 25. Andel spontan vaginal förlossning per vårdgivare, förstföderskor (modul 1), justerat för casemix 77 Figur 26. Andel kejsarsnitt, Figur 27. Andel kejsarsnitt per vårdgivare, samtliga förlossningar, justerat för casemix 79 Figur 28. Andel kejsarsnitt per vårdgivare, förstföderskor (modul 1), justerat för casemix 80 Figur 29. Andel kejsarsnitt per vårdgivare, omföderskor utan tidigare kejsarsnitt (modul 2), justerat för casemix 80 Figur 30. Andel kejsarsnitt per vårdgivare, omföderskor med tidigare kejsarsnitt (modul 3), justerat för casemix 81 Figur 31. Andel elektiva och akuta kejsarsnitt, per landsting 82 Figur 32. Andel instrumentell vaginal förlossning per vårdgivare, justerat för casemix 84 Figur 33. Andel inducerade förlossningar per vårdgivare 85 Figur 34. Perinealklipp vid vaginalförlossning per vårdgivare uppdelad på instrumentell och icke-instrumentell förlossning 86 Figur 35. Casemix-justerad avvikelse i andel infektioner i relation till casemix-justerad avvikelse i andel kejsarsnitt 88 Figur 36. Casemix-justerad avvikelse i andel barn med Apgar < 7 vid 5 min i relation till casemix-justerad avvikelse i andel spontan vaginal förlossning 89 Figur 37. Casemix-justerad avvikelse i andel bristningar av grad 3 och 4 i relation till andelen klipp 90 Figur 38. Casemix-justerad avvikelse i andel återinläggningsdygn i relation till casemix-justerad avvikelse i andel vårddygn vid förlossningstillfället 91 Figur 39. Casemix-justerad avvikelse i vårdtid vid förlossningstillfället i relation till casemix-justerad avvikelse i andel spontan vaginal förlossning Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

15 Förkortningar BMI CTG DRG ICD KI KPP KVÅ MFR MHV PREM PROM PUOH SCB SFOG SKL SNQ STAN SVEUS WHO Body Mass Index Kardiotokografi Diagnosis Related Groups International Classification of Diseases Konfidensintervall Kostnad per patient Klassifikation av vårdåtgärder Medicinska födelseregistret Mödrahälsovårdsregistret Patient Reported Experience Measure Patient Reported Outcome Measure Potentiellt Undvikbar Oönskad Händelse Statistiska Centralbyrån Svensk förening för obstetrik och gynekologi Sveriges kommuner och landsting Svenskt neonatalt kvalitetsregister ST-analys Nationell Samverkan för Värdebaserad Ersättning och Uppföljning i hälso- och Sjukvården World Health Organization Landsting och regioner RJH Region Jämtland Härjedalen RÖ Region Östergötland LTD Landstinget i Dalarna LUL Landstinget i Uppsala län Uppsala RS Region Skåne SLL Stockholms läns landsting VGR Västra Götalandsregionen Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 13

16 Förkortningar Sjukhusförkortningar RJH ÖSD Östersunds sjukhus RÖ US Universitetssjukhuset i Linköping RÖ ViN Vrinnevisjukhuset i Norrköping LTD FL Falu lasarett LUL AS Akademiska sjukhuset RS HBG Helsingborgs lasarett RS CSK Centralsjukhuset Kristianstad RS SUSL Skånes Universitetssjukhus Lund RS SUSM Skånes Universitetssjukhus Malmö RS YST Lasarettet i Ystad SLL BBSth BB Stockholm SLL DS Danderyds sjukhus SLL K Hudd Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge SLL K Solna Karolinska Universitetssjukhuset Solna SLL STS Södertälje sjukhus SLL SÖS Södersjukhuset VGR SÄS Södra Älvsborgs sjukhus Borås VGR NU Nu-Sjukvården VGR SkaS Skaraborgs sjukhus VGR SU/M Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal VGR SU/Ö Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra 14 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

17 Sammanfattning BAKGRUND Sveus (Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälsooch sjukvården) är ett forsknings- och utvecklingsarbete som syftar till att utveckla förfinade metoder för sjukvårdens ledning och styrning. Arbetet bedrivs i nära samverkan mellan huvudmän, specialitetsföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Fler än 50 organisationer är idag involverade i Sveus. En central del av Sveus arbete är att utveckla nya värdebaserade uppföljningssystem. Syftet är att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att kontinuerligt följa upp och analysera den vård som bedrivs. De nya uppföljningssystemens egenskaper beskrivs nedan. Utvecklade i bred samverkan mellan vårdens aktörer. Presenterar en gemensam bild av hälsoutfall och resursåtgång (vårdens effektivitet). Är utformade för att möjliggöra rättvisande jämförelser. Ska kontinuerligt inhämta data och återkoppla via web-gränssnitt. Som ett led i detta utvecklingsarbete har analyser utförts på historiska data för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning samt för att utveckla algoritmer till de framtida systemen. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom förlossningsområdet. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar och kvalitetsregister. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar. Översikt över patientgruppen Sedan 1970-talet har mellan och barn fötts årligen i Sverige. Under de senaste åren har siffran legat kring förlossningar. Förlossningsvårdkedjan omfattar mödrahälsovård under graviditeten, vård vid förlossningen samt eftervård. Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 15

18 Sammanfattning Studiens förutsättningar och patientpopulation Denna studie baseras på jämförelser mellan landsting/regioner (landsting) och förlossningskliniker (vårdgivare/kliniker) avseende patientsammansättning (casemix), hälsoutfall, resursåtgång samt behandlingsmetodik och övriga processmått. Analyserna beaktar perioden från inskrivning i mödrahälsovård i början av graviditeten till och med ett år efter förlossningen och är baserad på data från landstingens patientadministrativa system, kvalitetsregister (Mödrahälsovårdsregistret som ingår i Graviditetsregistret samt Svenskt neonatalt kvalitetsregister), Statistiska Centralbyråns register och Medicinska födelseregistret hos Socialstyrelsen. Förlossningar identifierades med hjälp av huvuddiagnos av ICD-koder O80 till O84 i patientadministrativa system i de sju deltagande landstingen. Mycket prematura förlossningar (förlossningar innan vecka 32+0) exkluderades ur analyserna. För att maximera möjligheten att kunna följa förlösta kvinnor både innan och efter förlossningen exkluderades även utomlänspatienter ur studiepopulationen. Totalt studerades förlossningar under 2011 och Analyserna har genomförts på en anonymiserad forskningsdatabas efter genomgången etikprövning. I syfte att möjliggöra rättvisande jämförelser har ett omfattande arbete gjorts för att justera de statistiska analyserna utifrån behandlade patienters förutsättningar (så kallad casemix-justering). Vid tolkning av analyserna bör dock beaktas att det kan förekomma faktorer som påverkar resultat och som ej kunnat identifieras i underliggande data, till exempel information om tidigare komplicerade graviditeter. Därtill kan skillnader i rapporteringspraxis förekomma vilket ej varit möjligt att identifiera och korrigera för. För samtliga casemix-justerade resultat presenteras information om eventuell statistisk signifikans. Man bör ha i åtanke att statistisk signifikans och klinisk relevans inte är samma sak; statistiskt signifikanta avvikelser är inte med nödvändighet relevanta ur ett kliniskt perspektiv. RESULTAT OCH FÖRBÄTTRINGSPOTENTIAL FÖR FÖRLOSSNINGSVÅRDEN Patientsammansättning Cirka förlossningar i Sveus-landstingen studerades. Genomsnittsåldern var 30,7 år och knappt 45 % av kvinnorna var förstföderskor. Det förelåg vissa sociodemografiska skillnader mellan olika landsting och vårdgivare. Förlösta kvinnor var äldst i Stockholm (31,6 år) och yngst i Dalarna (29,4 år). Andelen kvinnor födda utanför EU var lägst i Jämtland Härjedalen (7,9 %) och högst i Skåne (23,7 %). Stockholm och Uppsala hade högst andel högskoleutbildade (58,7 % respektive 56,3 %), medan andelen var lägst i Dalarna (38,6 %). På vårdgivarnivå varierade medelåldern mellan 29,1 år vid Skaraborgs sjukhus och 32,5 år vid BB Stockholm, medan andelen kvinnor födda utanför EU varierade 16 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

19 Sammanfattning från 7,9 % vid Östersunds sjukhus till 37,4 % vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Andelen kvinnor med högskoleutbildning låg vid flera kliniker strax över 40 % medan andelen var klart högst vid BB Stockholm (72 %) Även hälsostatus varierade mellan landsting och vårdgivare. Lägst BMI vid inskrivning vid mödrahälsovård hade kvinnor i Stockholm (24,0) och högst BMI hade kvinnor i Dalarna (25,7). Andelen kvinnor som hade någon samsjuklighet vid förlossningen varierade mellan 14 % i Jämtland Härjedalen och 22,4 % i Skåne. På vårdgivarnivå var BMI lägst vid BB Stockholm (23,0) och högst vid Falu lasarett (25,7). Lägst andel kvinnor med någon samsjuklighet hade Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal (12,6 %) och högst andel hade Centralsjukhuset Kristianstad och Karolinska Universitetssjukhuset Solna (22,9 % respektive 22,8 %). Frekvensen av olika komplikationer under graviditeten varierade också mellan olika landsting och vårdgivare. Hälsoutfall Målet med förlossningsvården är en frisk mamma, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse. Variation i hälsoutfall mellan landsting och vårdgivare tyder på potential för förbättringsmöjligheter vad gäller utfall för både mamma och barn. Neonatal mortalitet är ovanligt förekommande och behöver studeras över längre tidsperioder för att slutsatser kring signifikanta skillnader mellan vårdgivare och landsting skall kunna dras. Det förelåg variationer i andelen barn som visade tecken på att ej må bra direkt efter förlossningen. Apgar < 7 vid 5 minuter är en indikator på lägre vitalitet hos barnet och uppvisade variation mellan vårdgivare. Ett antal vårdgivare i Jämtland Härjedalen, Dalarna och Uppsala hade statistiskt signifikant högre andel barn med Apgar < 7 vid 5 minuter. Det är dock svårt att dra säkra slutsatser med tanke på måttets delvis subjektiva natur. Det finns potential att minska antalet potentiellt undvikbara oönskade händelser för mamman i samband med förlossningen. Skillnader mellan landsting och vårdgivare tyder på potential för förbättring i förlossningsvården. Justerat för patientsammansättning hade flera vårdgivare signifikant avvikelse i andelen allvarliga bristningar (grad 3 och 4). Flera vårdgivare i Östergötland och Västra Götaland hade lägre andel bristningar än övriga vårdgivare medan flera vårdgivare i Stockholm hade högre andel bristningar. Förlossningsrelaterade infektioner uppvisade stor variation mellan vårdgivare. Den högsta observerade frekvensen var 6,0 % och den lägsta observerade frekvensen var 2,2 %. Skillnaderna var något mindre efter justering för patientsammansättning men var fortfarande statistiskt signifikanta. Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 17

20 Sammanfattning Det förelåg variation i andelen blödningar > 1000 ml i samband med förlossningen, både i samband med vaginal förlossning och kejsarsnitt. Det ska dock poängteras att blödningsmängd är svår att uppskatta och att det kan finnas variationer i registreringsrutiner. Resursförbrukning Konsumtionen av både mödrahälsovård, ultraljud och specialistvård under graviditeten varierade mellan landsting. Det krävs harmonisering av registrering av besök för att kunna dra säkra slutsatser om faktiska skillnader i användandet av dessa resurser. Patientegenskaper har en avgörande inverkan på vårdtid vid förlossningstillfället. Den genomsnittliga vårdtiden var 5,3 dygn vid förtidsbörd, vilket kan jämföras med 1,8 dygn för fullgångna omföderskor utan tidigare kejsarsnitt. Påtagliga variationer i vårdtid antyder skillnader i rutiner för hur länge förlösta mammor vårdas efter förlossningen. Den ojusterade observerade vårdtiden skiljde nästan ett dygn mellan vårdgivare med längst respektive kortast vårdtid (3,0 dygn jämfört med 2,2 dygn). Kvinnor i Uppsala hade kortast vårdtid justerat för patientsammansättning. En vårdgivare i Västra Götaland och en i Dalarna hade längst justerad vårdtid. Landstinget i Uppsala arbetar aktivt med tidig hemgång och erbjuder hembesök av barnmorska. Ur ett värdeperspektiv har en sådan organisation av vården potential att spara resurser, då slutenvård sannolikt är betydligt mer resurskrävande än hembesök. Framtida analys bör undersöka kostnadseffektiviteten av de olika kombinationerna av resurser. Dessutom bör mödrars upplevelse av den typen av vårdorganisation kontinuerligt följas. Det finns stora variationer i omfattningen av neonatalvård för det nyfödda barnet efter förlossningen. Det föreligger lokala variationer i rutiner för vilka barn som skrivs in på neonatalvårdsavdelning. Därför är det svårt att använda variationer i överflyttningar till neonatalvårdsavdelning som en indikator på skillnader i hälsostatus hos det nyfödda barnet. Neonatalvård är dock en mycket resurskrävande verksamhet och därmed viktig ur ett värdeperspektiv. Andelen fullgångna barn som flyttades över till neonatalvårdsavdelning varierade från 0,8 % hos vårdgivaren med lägst andel till 11,4 % hos vårdgivaren med högst andel. Den genomsnittliga vårdtiden för barn som lagts in på neonatalvårdsavdelning varierade mellan 4,2 dygn och 11,5 dygn. Den genomsnittliga neonatalvårdstiden per förlöst kvinna var 0,06 dygn hos kliniken med lägst vårdtid och 0,73 dygn hos kliniken med den högsta vårdtiden. 18 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

21 Sammanfattning Det förelåg skillnader mellan vårdgivare i omfattningen av återinläggningar vid kvinnoklinik inom 12 veckor efter förlossningen. Andelen kvinnor som behövde återinläggas vid kvinnoklinik efter förlossningen varierade mellan 2,0 % och 6,0 %. Flera vårdgivare i Stockholm och två vårdgivare i Västra Götaland hade signifikant lägre genomsnittligt antal återinläggningsdygn jämfört med övriga vårdgivare, justerat för casemix. Vårdgivare i Östergötland och Uppsala hade signifikant högre casemix-justerat antal återinläggningsdygn jämfört med övriga vårdgivare. Behandlingsmetodik och övriga processmått Det finns potential att öka andelen kvinnor som föder med spontan vaginal förlossning. De stora skillnaderna i andelen spontana vaginal förlossningar antyder att det är ett område med potential för förbättring. Spontan vaginal förlossning är förknippat med bäst förväntat hälsoutfall och lägst resursutnyttjande, både vid förlossningstillfället och vid eventuella framtida förlossningar, vilket gör det till en central indikator för att förstå värdeskapande inom förlossningsvården. Det fanns ett mönster att vårdgivare i Stockholm hade lägre andel spontan vaginal förlossning, justerat för patientsammansättning. Samtliga vårdgivare i Västra Götaland utom en hade signifikant högre andel spontan vaginal förlossning än övriga vårdgivare i Sveus-landstingen. Det finns potential att minska den totala andelen kejsarsnittsförlossningar. Inget känt samband finns mellan hög andel kejsarsnitt och friskare mor och barn. På landstingsnivå varierade den totala kejsarsnittsfrekvensen mellan 12,0 % i Östergötland och 20,1 % i Stockholm. Det förelåg även stora skillnader mellan olika vårdgivare i andelen kejsarsnittsförlossningar. Ett flertal vårdgivare i Stockholm hade signifikant högre andel kejsarsnitt än övriga vårdgivare, justerat för patientsammansättning. Universitetssjukhuset i Linköping har länge bedrivit ett målmedvetet förbättringsarbete för att minska andelen kejsarsnitt och har landets lägsta kejsarsnittsfrekvens. Östergötland har organiserat förlossningsvården så att planerade kejsarsnitt huvudsakligen utförs vid Vrinnevisjukhuset Norrköping snarare än vid Universitetssjukhuset i Linköping, men även med hänsyn tagen till detta hade Universitetssjukhuset i Linköping en låg andel kejsarsnitt. Stora variationer i kejsarsnittsfrekvens hos förstföderskor indikerar potential att minska andelen kejsarsnitt i en angelägen grupp. Förstföderskor är en viktig grupp att arbeta med då ett kejsarsnitt hos en förstföderska också påverkar risken för kejsarsnitt, och därmed högre resursutnyttjande och risk för komplikationer, även vid framtida förlossningar. Hos förstföderskor var det, justerat för patientsammansättning, ett flertal vårdgivare i Jämtland Härjedalen, Östergötland och Skåne som hade signifikant Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 19

22 Sammanfattning lägre andel kejsarsnitt jämfört med övriga vårdgivare. Flera vårdgivare i Stockholm hade signifikant högre andel jämfört med övriga vårdgivare. Andelen inducerade förlossningar varierar mellan vårdgivare efter justering för casemix. Induktion (igångsättning) av en förlossning är förknippat med större risk för komplicerat förlossningsförlopp. Framtida djupare analys av anledningen till skillnaden i andelen inducerade förlossningar skulle kunna ge insikter i möjligheten att minska andelen induktioner. SLUTSATS OCH REKOMMENDATIONER I denna rapport har variationer i förlossningsvårdens hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetoder mellan landsting och vårdgivare presenterats. Analysen har inkluderat vård såväl under graviditeten som vid förlossningen och den efterföljande vården. Resultaten har också justerats utifrån patientsammansättningen vid respektive vårdgivare för att möjliggöra jämförbarhet. Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i hälsoutfall, resursåtgång och behandlingsmetoder inom svensk förlossningsvård. Resultaten bör kunna användas för att utveckla förlossningsvården i Sverige. Inom Sveus webbaserade uppföljningssystem kommer stora delar av dessa analyser att kunna följas i realtid och därmed avsevärt förenkla kontinuerligt och systematiskt förbättringsarbete. Sveus expertgrupp inom förlossningsvård har identifierat fem områden som särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för en kontinuerligt förbättrad förlossningsvård i Sverige. Dessa är uppdelade i två kategorier: Förbättring av förlossningsvårdens organisation respektive förbättring av förlossningsvårdens uppföljning. Förbättring av förlossningsvårdens organisation: i. Fokusera förlossningsvårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda kliniker formulera utvecklingsmål utifrån förbättring av hälsoutfall och minskning av resursåtgång (vårdens effektivitet). Med rätt verktyg, förutsättningar och mål för en ändamålsenlig ledning av vården kan förbättringsprojekt stöttas, följas upp på kontinuerlig basis och stimulera till ständiga förbättringar. Denna rapport har beskrivit skillnader i hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för sådan målformulering. ii. Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan vårdgivare. Utifrån de skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till 20 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

23 Sammanfattning bästa resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret Graviditetsregistret bör också ha en central roll i ett sådant arbete. Förbättring av förlossningsvårdens uppföljning: iii. Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporteringsrutiner och säkerställa enhetliga kodningsrutiner. För att möjliggöra kontinuerliga och rätt - visande jämförelser av behandlingsmetodik, hälsoutfall och resursåtgång i förloss ningsvården är det nödvändigt att definiera vilka tillstånd och behandlingar som rutinmässigt bör registreras och följas upp, samt att kodmässigt definiera hur detta ska ske. På det viset skapas goda förutsättningar för att kontinuerligt göra dataunderlaget mer tillförlitligt och till en säkrare grund för utvärdering och utveckling av såväl arbetssätt vid den enskilda enheten, som regionala och nationella behandlingsriktlinjer. Inom Sveus expertgrupp för förlossningsvård utvecklas förslag till rapporteringsanvisningar. iv. Inför systematisk insamling av patientrapporterade utfallsmått, upplevelse mått och andra relevanta mått på vårdprocessen. I dagsläget samlas patientrapporterade utfallsmått och upplevelsemått inte in systematiskt inom förlossningsvården, vilket försvårar analys av patientrelevanta utfallsmått och förståelse för patientens perspektiv på förlossningsvården. Inom ramen för Graviditetsregistret pågår ett arbete för att påbörja insamling av denna information vilket kommer ge större möjligheter att jämföra kvalitet i förlossningsvården. Utökad insamling av ytterligare mått som beskriver vårdprocessen skulle ge större möjligheter att studera effekten av olika behandlingsmetoder. Information om huruvida kvinnan fick kontinuerligt stöd under förlossningens aktiva fas skulle vara av värde för att kunna studera effekten av detta på hälsoutfall och resursutnyttjande. Det skulle därtill vara värdefullt att kunna följa systematiskt insamlad information om hud-mot-hud-kontakt mellan mamman och barnet efter förlossningen. v. Förbättra möjligheterna att koppla ihop befintliga data. I dagsläget är det inte möjligt att kontinuerligt koppla ihop mammans journal med barnets för att studera vård av barnet efter förlossningen. Det saknas för närvarande robusta nyckeltal för att kunna jämföra det nyfödda barnets hälsoutfall mellan vårdgivare. Detta är olyckligt då allt mer talar för att barnets framtida hälsa startar redan under fosterlivet. Möjlighet att koppla barnets journal med mammans i landstingens vårddatabaser skulle ge en mer heltäckande bild av hälsoutfall för det nyfödda barnet. Dessutom skulle en mer heltäckande inhämtning av mortalitetsdata öka möjligheterna att systematisk följa maternell och neonatal mortalitet. Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 21

24

25 Rapportens författare Detta arbete har bedrivits i en expertgrupp som ansvarat för att definiera patientgruppen, fastställa vilka hälsoutfall och resurser som är mest relevanta att analysera, samt identifiera vilka patientegenskaper som analyserna ska justeras utifrån. Expertgruppen har bestått av representanter från professionerna, kvalitetsregister, de landsting som deltagit i Sveus och Ivbar. Arbetet har letts av en arbetsgrupp och sakkunniga har bidragit till tolkningen av resultaten. Kontaktperson: : Isis Amer-Wåhlin Arbetsgrupp Isis Amer-Wåhlin Johan Mesterton Expertgrupp Elena Bräne Lena Bäck Anna Ekenberg Abreu Stellan Håkansson Lars Ladfors Monica Lilja Sissel Saltvedt Olof Stephansson Marianne Weichselbraun Meg Wigmo Sakkunniga Karin Gottvall Boubou Hallberg Kerstin Petersson Karin Pihl Stockholms läns landsting Ivbar Stockholms läns landsting Region Jämtland Härjedalen Landstinget i Uppsala län Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) Västra Götalandsregionen/Svensk förening för obstetrik och gynekologi Region Skåne Stockholms läns landsting/svensk förening för obstetrik och gynekologi Graviditetsregistret Svenska barnmorskeförbundet Region Östergötland Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen Svenska barnläkarföreningen Mödrahälsovårdsregistret Svensk förening för obstetrik och gynekologi Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 23

26

27 1 Introduktion Sedan 2013 bedrivs ett forsknings- och utvecklingsarbete inom vilket sju landsting och regioner samverkar för att utveckla förfinade metoder och system för sjukvårdens ledning och styrning; Sveus Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården. Arbete bedrivs i stor utsträckning i separata delprojekt med fokus på utvalda patientgrupper. För varje delprojekt har en expertgrupp formerats med deltagare från deltagande landsting/regioner, berörda specialitetsföreningar, patientföreningar och kvalitetsregister. Expertgruppernas arbete har koordinerats av forsknings- och utvecklingsbolaget Ivbar, som även stått för metodik samt kvalitativ och kvantitativ analys. En central del av Sveus arbete är att utveckla nya värdebaserade uppföljningssystem. Syftet är att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att kontinuerligt följa upp och analysera den vård som bedrivs. De nya uppföljningssystemens egenskaper beskrivs nedan. Utvecklade i bred samverkan mellan vårdens aktörer Fler än 50 organisationer är involverade i arbetet, inklusive berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister, patientföreningar, regioner/landsting, universitet, Försäkringskassan. Presenterar en gemensam bild av hälsoutfall och resursåtgång (vårdens effektivitet) Fokuserar på de hälsoutfall som är mest relevanta för patienten. Beaktar så stor del av vårdprocessen som möjligt med data från många olika källor. Presenterar uppföljning av olika patientgruppsområden i ett gemensamt format. Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 25

28 Introduktion Är utformade för att möjliggöra rättvisande jämförelser Resultat justeras utifrån behandlade patienters förutsättningar (s.k. casemixjustering). Information struktureras i enlighet med Nationell informationsstruktur (Socialstyrelsen). Ska kontinuerligt inhämta data och återkoppla via web-gränssnitt Ger kontinuerlig och lättillgänglig återkoppling för att understödja fortlöpande förbättringsarbete och identifiering av avvikelser. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom förlossningsområdet. Rapporten fokuserar på jämförelse av landstingen ur ett värdeperspektiv och bygger på analys av data från patientadministrativa system i deltagande landsting och regioner. Dessa är Region Jämtland Härjedalen (RJH), Region Östergötland (RÖ) 1, Landstinget Dalarna (LtD), Landstinget i Uppsala län (LUL), Region Skåne (RS), Stockholms läns landsting (SLL) och Västra Götalandsregionen (VGR). Därtill inkluderar analysen data från kvalitetsregister (Mödrahälsovårdsregistret samt Svenskt neonatalt kvalitetsregister), Statistiska centralbyrån och Socialstyrelsen. Vid jämförande analyser som avser sjukhus och förlossningskliniker är vårdgivare och kliniker benämningen på enheterna som jämförs. När analyserna avser landsting och regioner är landsting den förenklade benämningen på enheterna som jämförs. 1 RJH respektive RÖ är inte officiella förkortningar för Region Jämtland Härjedalen och Region Östergötland men används i denna rapport för att öka läsbarheten i figurer och tabeller. 26 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

29 2 Metod Denna analys har genomförts genom analys av patientadministrativa data från deltagande landsting och regioner som deltar i Sveus, kvalitetsregister och andra nationella register. Analyserna har genomförts på en pseudonymiserad forskningsdatabas efter genomgången etikprövning (Etiktillstånd diarienummer 2013/447-31/5 och 2013/ ). 2.1 DATAKÄLLOR OCH LÄNKNING Landstingens administrativa databaser (PAS) Vårdproduktion rapporteras av vårdgivarna till administrativa databaser som innehåller individbaserade data från både öppenvård och slutenvård. Huvudsyftet med databaserna är att vara ett verktyg för enhetlig vårduppföljning men data kan även användas för olika former av statistikframställning och forskning. De administrativa databaserna har använts för att identifiera de patienter som ingår i studien och för att analysera sjukdomshistorik, resursutnyttjande och hälsoutfall Medicinska födelseregistret (MFR) Sedan 1973 samlar Medicinska födelseregistret (MFR) in information om mer än 99% av alla graviditeter och förlossningar i Sverige (1). Registret innehåller uppgifter både om graviditet, förlossning och om barnets första levnadsmånad. MFR ger därmed utförlig information om sådana egenskaper hos modern och hennes samtliga graviditeter som kan tänkas påverka hälsoutfall och resursförbrukning i samband med förlossningen. I analyserna som gjorts för denna rapport har MFR använts för att analysera riskfaktorer, förlossningsförlopp och hälsoutfall för moder och barn. Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 27

30 Metod Mödrahälsovårdsregistret (MHV) Mödrahälsovårdsregistret (MHV), som sedan 2013 ingår i det gemensamma Graviditetsregistret, samlar in data om i princip alla graviditeter. Data registreras via ett webbformulär vid två tillfällen, vid inskrivning inom mödrahälsovård och efter avslutad graviditet. Variabler av särskilt intresse för detta projekt är uppgifter kring processmått under graviditeten samt uppgifter som samlas in i MHV efter slutförd graviditet. Dessa täcker information om eftervårdsbesök, om självskattad hälsa, samt om modern ammar 4 veckor efter förlossningen Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) I SNQ registreras uppgifter om de nyfödda barn som vårdats vid sjukhusens neonatalavdelningar. Kvalitetsregistret används för att besvara frågor om hur vårdinsatser, behandlingsmetoder och rutiner varierar över landet, samt hur dessa variationer påverkar vårdens resultat och barnens framtida hälsa. I denna rapport har SNQ använts för att möjliggöra analys av resursutnyttjande och hälsoutfall för det nyfödda barnet samt koppla detta till information om graviditeten och förlossningen Statistiska centralbyråns befolkningsregister (SCB) Statistiska centralbyrån (SCB) för en stor mängd register med data över hela befolkningen, vilka även kan användas för forskningsändamål. I detta projekt används socioekonomiska data från dessa register för att studera effekten av socioekonomi på hälsoutfall och resurser Länkningsprocedur Kvinnorna som ingår i denna rapports analyser har identifierats av respektive landsting i sina administrativa databaser utifrån fördefinierade kriterier. Vårddata har sedan extraherats och skickats till SCB. Där har man ansvarat för länkning med övriga datakällor samt för att personnummer ersatts med avidentifierade löpnummer. Figuren nedan beskriver länkningsförfarandet som skapat den forskningsdatabas på vilken rapporten byggt analyserna. 28 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

31 Metod Översikt informationsflöde Teckenförklaring Ivbar 1 Landsting 1. 1 Selektionskriterier och variabellistor från Ivbar till landsting, kvalitetsregister och övriga register 4 SNQ 2 MHV 2 SoS 2. 2 Landsting och kvalitetsregister identifierar samtliga patienter med selektionskriterier och skickar identifierbara data till SCB 3. 3 a. SCB avidentifierar data från landsting och kvalitetsregister och skickar dessa till Ivbar b. SCB skickar kodnyckel till övriga register för datauttag 3 SCB 4. 4 Socialstyrelsen matchar sina data (Medicinska födelseregistret) mot kodnyckeln och skickar avidentifierade data till Ivbar Not: SNQ=Svenskt neonatalt kvalitetsregister; MHV=Mödrahälsovårdsregistret; SoS=Socialstyrelsen; MFR=Medicinska födelseregistret; SCB=Statistiska centralbyrån Figur 1. Länkning av datakällor. 2.2 PATIENTIDENTIFIKATION Förlossningar i de 7 landstingen identifierades med hjälp av huvuddiagnos av ICDkoder O80 till O84. Analyserna som bygger på mödrahälsovården innehåller data från graviditeter som lett till förlossning, det vill säga kvinnor som senare hade ett vårdtillfälle med huvuddiagnos O80 till O84. Förlossningar av mycket prematura barn (barn födda innan v32+0) har exkluderats, då detta är en mycket liten grupp som avviker markant vad gäller vårdprocess, hälsoutfall och resursutnyttjande. Analyserna bygger på förlossningar under 2011 och Valet av tidsperiod grundas på tillgång till relevanta data från förlossningsvården. MFR har en viss eftersläpning i sin datainsamling och hade enbart data fram till och med 2012 vid tidpunkten för datautdraget. Data från MFR är grundläggande i jämförelsen (för indelning av patienterna i moduler, analys av patientegenskaper och för vissa nyckeltal) varför analyserna begränsades till fram till och med Eftersom datamängden per år var stor inkluderades inte förlossningar innan år Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 29

32 Metod 2.3 DEFINITIONER Vårdepisoden Den breda vårdepisoden omfattar tiden från inskrivning vid mödrahälsovård under graviditeten fram till och med 1 år efter förlossningen. Figur 2 nedan ger en schematisk översikt över vårdepisoden. De grå boxarna beskriver de moment som ingår i ett vanligt förlossningsförlopp, och de gröna boxarna beskriver de beståndsdelar av vårdkedjan som är mer ovanliga. Det föreligger vissa skillnader mellan landsting i hur olika delar av vårdkedjan är organiserad. I Västra Götaland, till exempel, är mödravården organiserad under primärvården, medan den i Östergötland organiseras under specialistvården och i Stockholm och Skåne genom vårdval. Mödrahälsovård Förlossningstillfälle Eftervård Primärvård Mödrahälsovårdsbesök inkl. ultraljud Barnavårdscentral Efterbesök MHV Specialiserad vård Spec-MVC Akut antenatalvård Förlossning BB Intensivvård Återbesök/- inläggningar Neonatalvård Vårdepisodens fas Vårdaktivitet som avviker från normal -förloppet Vårdaktivitet i normal -förloppet Figur 2. Schematisk bild över vårdepisoden. Analyserna i denna rapport omfattar följande delar av vårdkedjan: Graviditetsövervakning inom både mödrahälsovården och specialiserade vården Vård i samband med förlossningstillfället, inklusive BB-vård Neonatalvård Vård av mamman inom mödrahälsovård och specialiserad vård upp till 12 veckor efter förlossningen Förekomst av potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) för mamman inom specialiserad vård till och med ett år efter förlossningen 30 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

33 Metod I denna rapport presenteras analyser relaterade till mödrahälsovården presenteras per landsting, medan analyser av nyckeltal relaterade till förlossningsvården och eftervården presenteras i de flesta fall presenteras per förlossningsklinik Moduler Vissa av analyserna av förlossningsvården har genomförts på hela populationen men även på fördefinierade subgrupper (moduler) av förlösta kvinnor. För förlossningsvården baseras denna modulindelning på ett antal kliniska egenskaper hos kvinnan i samband med inskrivning vid förlossningstillfället. Modulindelningen syftar till att dela in patienter i homogena grupper avseende förväntat resursutnyttjande och förväntat hälsoutfall, för att möjliggöra kliniskt relevanta jämförelser mellan vårdgivare och landsting. Det bör poängteras att indelningen inte baseras på förlossningssätt (exempelvis vaginal förlossning eller kejsarsnitt), som ju är ett resultat av vårdprocessen. Modulindelningen bygger på en algoritm som utvärderar de kliniska egenskaperna sekventiellt, enligt följande ordning: Prematurförlossning v32+0 v36+6 (förtidsbörd innebär en ökad risk för operativ förlossning och behov av neonatalvård) Modul 6 Flerbördsförlossning (fler än ett foster ökar risken för operativ förlossning och behov av neonatalvård) Modul 5 Icke huvudbjudning (foster som ej ligger i huvudbjudning ökar risken för operativ förlossning och behov av neonatalvård) Modul 4 Tidigare kejsarsnitt (tidigare kejsarsnitt innebär en ökad risk för maternella komplikationer vid nästa graviditet och förlossning) Modul 3 Omföderska (en tidigare normal förlossning ökar sannolikheten för en normal förlossning nästa gång) Modul 2 Resterande kvinnor Modul 1 Diagrammet i Figur 3 beskriver de 6 modulerna utifrån de kliniska egenskaperna ovan. Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 31

34 Metod Karakteristika Modul Modulnummer Prematur (v ) Ja Prematur 6 Nej Flerbörd Ja Fullgången, flerbörd 5 Nej Huvudbjudning Nej Fullgången, enkelbörd, icke huvudbjudning 4 Ja Tidigare kejsarsnitt Ja Fullgången, enkelbörd, omföderska, tidigare kejsarsnitt, huvudbjudning 3 Nej Omföderska Ja Fullgången, enkelbörd, omföderska, ej tidigare kejsarsnitt, huvudbjudning 2 Nej Fullgången, enkelbörd, förstföderska, huvudbjudning 1 Figur 3. Logik för modulindelning. Andelen kvinnor i de olika modulerna per landsting presenteras i Tabell 7 nedan Patientkaraktäristika (casemix-faktorer) Två grupper av patientegenskaper som potentiellt kan påverka hälsoutfall och resursåtgång i förlossningsvården har inkluderats i analysen: Sociodemografiska parametrar såsom ålder, kön och utbildningsnivå. Kliniska parametrar som beskriver hälsoprofil och som kan grupperas enligt följande: - Centrala kliniska faktorer Dessa faktorer har en helt avgörande effekt på förväntat hälsoutfall och resursutnyttjande. Det är dessa faktorer (med undantag för BMI) som använts för att definiera modulerna ovan. - Komplikationer under graviditeten Detta innefattar komplikationer kopplade till graviditeten och som potentiellt har en effekt på hälsoutfall och resursåtgång i samband med förlossningen. - Samsjuklighet En lista på 14 breda sjukdomsgrupper som kan tänkas påverka graviditet och förlossningsvård identifierades. En fullständig lista på definitionen av samtliga patientkaraktäristika återfinns i Appendix A. Några identifierade patientegenskaper har inte använts vid casemix- 32 Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem