Författare: Delise Nguyen och Ulrika Lilja

Transkript

1 Sjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta hos vuxna patienter En litteraturstudie Nurses assessment of postoperative pain in adult patients A literature review Författare: Delise Nguyen och Ulrika Lilja HT 2018 Examensarbete: Kandidat, 15 hp Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Handledare: Anne-Marie Wallin, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet

2 Sammanfattning Bakgrund: Postoperativ smärta är ett vanligt förekommande problem. Trots utveckling inom medicinsk teknik är postoperativ smärta och dess komplikationer fortfarande en utmaning. Det krävs en optimal smärthantering inkluderat en detaljerad och korrekt smärtbedömning, där sjuksköterskan har en betydelsefull roll. Syfte: att beskriva sjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta hos vuxna patienter. Metod: En litteraturstudie med deskriptiv design baserad på 11 vetenskapliga artiklar. Data analyserades induktivt med en integrerad analysmetod. Resultat: Tre huvudkategorier och nio underkategorier identifierades. Huvudkategorier var: Strategier vid bedömning, Faktorer som påverkar bedömningen och Kvalitetssäkra bedömningen. I den postoperativa smärtbedömningen ingick objektiva och subjektiva observationer, patientens självrapportering och användning av skattningsinstrument. Bedömningen påverkades av sjuksköterskors syn på och kunskap om smärta, relation med patienter och kollegor samt arbetsförhållanden. Bedömningens kvalitet säkerställdes genom att smärtan dokumenterades och följdes upp. Slutsats: En optimal smärthantering är nödvändig för att lindra patientens lidande och minska samhällskostnader. Sjuksköterskor har en huvudroll i den postoperativa smärthanteringen gällande att utforma en strategi för smärtbedömning. I smärtbedömningen bör objektiva och subjektiva observationer, patientens självrapportering och skattningsinstrument kombineras. Baserat på det faktum att smärta är individuell ska smärtbedömning anpassas till varje individ och grundas på patientens subjektiva upplevelse. Nyckelord: bedömning, patienter, postoperativ smärta, sjuksköterska 1

3 Innehållsförteckning 1 BAKGRUND POSTOPERATIV SMÄRTA OCH DESS KOMPLIKATIONER BEDÖMNING OCH BEHANDLING AV SMÄRTA SJUKSKÖTERSKORS ROLL OCH ANSVAR VID BEDÖMNING AV SMÄRTA SMÄRTBEDÖMNING UR ETT PATIENTPERSPEKTIV LIDANDE PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD DESIGN SÖKSTRATEGI URVAL GRANSKNING DATAANALYS FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT STRATEGIER VID BEDÖMNING Observera subjektiva och objektiva tecken hos patienten Patientens självrapportering Använda bedömningshjälpmedel FAKTORER SOM PÅVERKAR BEDÖMNINGEN Sjuksköterskors syn på smärta Relationen till patient och kollegor Arbetsförhållanden Kliniska kunskaper och färdigheter KVALITETSSÄKRA BEDÖMNINGEN Dokumentation Uppföljning RESULTATSAMMANFATTNING DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION Resultat kopplat till lidande SLUTSATS KLINISK NYTTA OCH FORTSATT FORSKNING REFERENSLISTA Bilaga 1. Sökmatris Bilaga 2. Artikelmatris 2

4 1 Bakgrund 1.1 Postoperativ smärta och dess komplikationer Postoperativ smärta är ett vanligt förekommande problem. Trots utveckling inom medicinsk och teknisk kunskap är det fortfarande en utmaning för hälso- och sjukvården (Ene, Nordberg, Bergh, Johansson & Sjöström, 2008; Werner, 2010; White & Kehlet, 2010). Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller skadan beskriven med liknande term ((Egen översättning) International Association for the Study of Pain [IASP], 2017). Akut smärta, inkluderat postoperativ smärta, är tillfällig och försvinner när den akuta vävnadsskadan läkts. I vissa fall kan akut smärta övergå till kronisk smärta (Werner, 2010). Katz och Seltzer (2009) definierar kronisk postoperativ smärta som en smärta som utvecklas efter en operation och inte försvinner efter minst två månader. Enligt studien beräknades 1 3% av 5000 patienter som genomgått olika operationer, drabbas av neuropatisk smärta dagen efter operation, varav 56% av de drabbade hade fortsatt smärta efter 1 år (ibid.). Neuropatisk smärta orsakas av sjukdom eller skada där följden kan bli påverkan på det somatosensoriska systemet (Werner, 2010). Kronisk postoperativ smärta orsakas bland annat av kirurgiska ingrepp (Katz & Seltzer, 2009). Ju högre intensitet av akut postoperativ smärta desto högre risk för utveckling av kronisk postoperativ smärta (Werner, 2010). Akut postoperativ smärta påverkar patientens fysiologiska och psykologiska tillstånd negativt under den postoperativa fasen. Smärta aktiverar det neuroendokrina systemet att frisätta hormoner som renin, angiotensin II, kortisol och katekolaminer, tillväxthormon och glukagon. Hormonerna ökar i sin tur den fysiologiska belastningen på hjärta, cirkulation, respiration och metabolism. Smärta kan även framkalla en inflammatorisk reaktion som orsakar trötthet, kognitiv dysfunktion, muskelsmärtor och ledsmärtor (Werner, 2010). En otillräcklig omvårdnad vid postoperativ smärta leder därför till ökad hjärtaktivitet och försämrad förmåga att hosta och andas tillfredställande, vilket i sin tur kan orsaka illamående och kräkning. Det kan dessutom försämra rörelseförmågan vilket kan öka risken för blodpropp (Huang, Cunningham, Laurito & Chen, 2001). En otillfredsställd smärtbehandling orsakar även försämrad sårläkning, lidande för patienten och förlängd återhämtningstid (Bardiau, Taviaux, Albert, Boogaerts & Stadler, 2003). 1.2 Bedömning och behandling av smärta Det finns nationella riktlinjer framtagna för postoperativ smärtbehandling, där sjuksköterskan har en betydelsefull roll (Allvin & Brantberg, 2010). I sjuksköterskors uppgifter på vårdavdelning ingår bland annat att bedöma (skatta) och dokumentera smärta, utvärdera effekten av behandling samt ge information till patienten (Allvin & Brantberg, 2010; Ene et al., 2008). Skattning av smärta ska genomföras både i vila och rörelse för att undvika att intensiteten av smärta och nedsättning av funktion på grund av smärta inte underskattas. Smärtbedömning ska utföras kontinuerligt första dygnet, cirka en gång per timme på uppvakningsavdelning och sedan på vårdavdelning var 3-4 timme (Allvin & Brantberg, 2010). I smärtanalys ingår skattning av smärtintensitet men även bedömning av smärtans lokalisation, karaktär och duration (Allvin & Brantberg, 2010; Gordon et al., 2005). Eftersom smärta är subjektiv och individuell är den svår att kommunicera mellan patient och sjuksköterska samt mellan olika professioner. Skattningsinstrument rekommenderas därför att användas vid smärtanalys när patienten ska rapportera sin smärta (Gordon et al., 2005). 3

5 Smärtskattning ska till största del grundas på patientens subjektiva upplevelser. I och med att smärtintensitet bör mätas regelbundet kan ett skattningsinstrument, som är enkelt för patienten att förstå, underlätta skattningen. Vanliga skattningsinstrument är visuell analog skala (VAS), numerisk skala (NRS) och verbal skala (Allvin & Brantberg, 2010). För patienter med nedsatt kommunikationsförmåga av olika anledningar kan det vara lämpligt att använda beteendeskala, FACES (Helms & Barone, 2008). Behandling av postoperativ smärta delas in i farmakologisk och icke farmakologisk. Icke farmakologisk behandling består bland annat av lägesändring, applicering av värme eller kyla, terapeutisk beröring och avslappningsteknik. Farmakologisk behandling påbörjas ofta preoperativt, genom förebyggande smärthantering med syfte att hämma smärtrespons såsom inflammatorisk reaktion och att minska risken för kronisk postoperativ smärta (Helms & Barone, 2008). Balanserad analgesi, vilket innebär en kombination av olika typer av analgetikum, har påvisats vara en optimal behandling för postoperativ smärta (Werner, 2010). En kontinuerlig smärthantering är nödvändig där varaktighet och effektivitet är viktiga faktorer (Helms & Barone, 2008). 1.3 Sjuksköterskors roll och ansvar vid bedömning av smärta Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor ingår ansvarsområdet att lindra lidande. Sjuksköterskors professionella roll omfattar att visa respekt och lyssna på patienten. I professionen ingår även att arbeta fram riktlinjer baserat på forskning (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) samt att föra journal så att patientens sekretess bevaras (Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Patientdatalag, SFS 2008:355, kap. 1, 1 ). I sjuksköterskors ansvarsområde ingår att arbeta patientsäkert och att följa Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Lagen fastställer att sjukvården ska förebygga vårdsskador och på så sätt minska lidande och vårdbehov (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, kap. 1, 5 ). Bedömning genom regelbunden tillsyn och observationer av postoperativ smärta skapar möjlighet att kunna behandla och följa upp behandlingsmetoder för att undvika komplikationer och otillräckligt behandlad smärta (Allvin & Brantberg, 2010). Enligt Patientdatalagen ska sjuksköterskor dokumentera omvårdnadsarbete för varje enskild patient (SFS 2008:355, kap. 2, 4 ). I dokumentationen ingår bedömning och uppföljning av postoperativ smärta. Uppgifterna underlättar både för personal och patient att förmedla smärtupplevelsen och ligger till grund för en god smärthantering (Allvin & Brantberg, 2010). Tidigare forskning visade att sjuksköterskor utvecklade metoder för smärtbedömning och behandling till stor utsträckning baserad på den aktuella avdelningen (Willson, 2000). Bedömning och behandling av smärta prioriterades inte alltid av sjuksköterskor jämfört med andra arbetsuppgifter. Behandling av smärta verkade till och med ses mindre viktig (Manias, Bucknall & Botti, 2005). 1.4 Smärtbedömning ur ett patientperspektiv Patienter beskrev att postoperativ smärta alltid var i fokus på grund av att smärta antingen ständigt var närvarande eller plötsligt kunde uppstå i samband med mobilisering. Patientens kunskap om smärta från tidigare eller nuvarande erfarenheter påverkade hur de såg på smärta och smärtlindring. Patienterna hade individuella strategier för smärthantering, t.ex. att bedöma hur kroppen påverkades av smärta, hur de bäst kunde mobilisera sig och distrahera sig genom att tänka på annat. Eftersom förtroendet var högt för sjukvårdspersonal delade inte 4

6 patienterna med sig av tidigare erfarenheter gällande smärtupplevelser eller ställde frågor. Även om svår smärta inte lindrades var patienterna tacksamma för den hjälp de fick. De litade på att personalen gjort sitt bästa och ansåg att de var beroende av personalen (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, 2008). I en tidigare studie uppgav 80% av patienterna att sjuksköterskor och läkare uppmanade dem att meddela när de upplevde smärta. Vidare ansåg 49% av patienterna att sjuksköterskor och läkare regelbundet upplyste dem om betydelsen av smärtlindring. Av patienterna var 65% tillfredsställda gällande den postoperativa smärthanteringen (Chung & Lui, 2003). Vissa patienter kände sig misstrodda och att de inte blev tagna på allvar av sjuksköterskorna. De rapporterade därför medvetet lägre smärtpoäng än vad de upplevde. Det var viktigt för patienterna att hälso- och sjukvårdspersonal lyssnade på dem utan att döma. En anledning till att de inte blev trodda av sjukvårdspersonal ansåg patienterna kunde vara att de inte hade synliga vävnadsskador (van Dijk, Vervoort, Wijck, Kalkman & Schuurmans, 2016). 1.5 Lidande En person som har smärta lider. Förutom de fysiska komplikationerna som nämnts tidigare, orsakar smärta psykiskt lidande då patienten upplever förlust av integritet, autonomi och kontroll när smärta inte hanteras adekvat (Cousins, Brennan & Carr, 2004). Kronisk postoperativ smärta, som är en konsekvens av bland annat icke adekvat smärtlindring, förlänger det fysiska lidandet eftersom den är mer komplex och svår att hantera. På grund av att kronisk smärta saknar den objektiva symptombilden som finns hos den akuta typen, riskerar patienter som rapporterar smärta att betraktas som hypokondriker av hälso- och sjukvårdspersonal. Det psykiska lidandet orsakas då av att patientens integritet gällande subjektiva upplevelser inte respekteras (Helms & Barone, 2008). Att bedöma smärta är en omvårdnadsåtgärd med målet att minska lidande hos patienten (Allvin & Brantberg, 2010). Sjukvårdens övergripande uppgift är att lindra lidande hos människor (Arman, 2012), vilket som tidigare nämnts också är en av sjuksköterskors fyra grundläggande ansvarsområden (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Det ställer krav på hälso- och sjukvården att inhämta och uppdatera kunskap om patientens lidande samt hur lindring kan ske (Arman, 2012). Att lyssna på patientens beskrivning om sin smärta är viktigt när de fysiska symtomen saknas för att undvika att följden blir kronisk smärta (Helms & Barone, 2008). Enligt Arman (2012) kan lidande lindras genom att patienten får uttrycka sitt lidande. Vårdande kommunikation kan användas för att lyssna på vad patienten berättar och låta patienten använda sina egna ord för att formulera sig (ibid.). 1.6 Problemformulering Postoperativ smärta är fortfarande en utmaning för hälso- och sjukvården då tidigare forskning visade på allvarliga komplikationer till följd av postoperativ smärta samt betonade vikten av optimal smärtbehandling. Att bedöma och identifiera smärta utifrån patientens individuella smärtupplevelse är därför nödvändig. Tidigare forskning visade att smärtbedömning inte alltid prioriteras av sjuksköterskor och ansågs även som mindre viktigt. Det är därför av betydelse att sammanställa forskning inom området för att identifiera strategier som sjuksköterskan kan använda sig av för att förbättra omvårdnaden av patienter med postoperativ smärta. 2 Syfte 5

7 Syftet var att beskriva sjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta hos vuxna patienter. 3 Metod 3.1 Design En deskriptiv litteraturstudie med systematiska sökningar genomfördes för att sammanställa vetenskaplig litteratur inom aktuellt ämnesområde (Kristensson, 2014). 3.2 Sökstrategi Enligt Kristensson (2014) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) ska meningsbärande ord utifrån syftet identifieras för att kunna hitta relevanta sökord. Utifrån syftet identifierades följande meningsbärande ord: sjuksköterska, bedömning, postoperativ smärta och vuxna. Orden översattes från svenska till engelska i SvenskMeSH och därefter till ämnesord i databaserna Cinahl, Medline och PsycInfo. I databaserna söktes ämnesorden först enskilt. Några av sökorden söktes med fritext som sedan grupperades med respektive ämnesord med booleska operatorn OR till fyra sökblock (se Tabell 1). De fyra sökblocken kombinerades slutligen med den booleska operatorn AND. De begränsningar som gjordes vid sökningen var att artiklarna skulle vara peer-reviewed (ej möjligt i Medline) samt vara skrivna på engelska. Tidsperioden för publicering av studierna begränsades inom tidsintervallet för att få relevant och senaste uppdaterade forskningen inom området. Tabell 1: Översikt av sökord inom respektive databas och sökblock Databas Sökblock A Sökblock B Sökblock C Sökblock D Cinahl Medline PsycINFO Nurses (MH) Health Personnel (MH) nurs* Nurses (MH) Health Personnel (MH) nurs* Nurses (DE) Health Personnel (DE) nurs* *= Trunkerad fritextsökning Patient Assessment (MH) Nursing Assessment (MH) Pain Measurement (MH) pain assessment Nursing Assessment (MH) Pain Measurement (MH) pain assessment Pain Measurement (DE) pain assessment = Ord inom citattecken söktes som ett begrepp i fritext 3.3 Urval Postoperative Pain (MH) Postoperative pain Pain, Postoperative (MH) postoperative pain postoperative pain Adult (MH) adult* Adult (MH) adult* adult* Inklusionskriterier var kvalitativa och kvantitativa artiklar som handlade om sjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta hos vuxna patienter. Artiklarna skulle dessutom vara godkända av etisk kommitté eller föra ett etiskt resonemang. Exklusionskriterier var artiklar som berörde smärta hos barn, smärta utanför det postoperativa området, patientens upplevelser av smärta och självskattning, behandling, utvärdering av mätinstrument samt litteraturreviewer. 6

8 Urvalet bestod av vetenskapliga artiklar som söktes fram systematiskt i databaserna Cinahl (140 artiklar), Medline (213 artiklar) och PsycINFO (46 artiklar). De vetenskapliga artiklarna granskades i fyra steg för att säkerställa dess kvalitet (Kristensson, 2014). Den första gallringen startades med att tillsammans läsa 399 titlar på de vetenskapliga artiklarna. Vid den andra gallringen lästes 148 abstrakts först var för sig för att sedan jämföra vilka artiklar som skulle läsas i fulltext. Den tredje gallringen gjordes genom att läsa sammanlagt 61 artiklar i fulltext var för sig för att sedan tillsammans diskutera och besluta att 10 artiklar skulle fortsätta till kvalitetsgranskning. I det fjärde steget valdes de artiklar ut som slutligen skulle inkluderas. Sökstrategi redovisas i sökmatris som Bilaga 1. En manuell sökning genomfördes utifrån referenslistor i de inkluderade artiklarna men resulterade inte i någon ytterligare studie. En ytterligare manuell sökning som genomfördes i Google Scholar med sökorden: postoperative pain assessment by nurses och begränsades till tidsperioden , resulterade i en artikel. Artikelns titel söktes i Cinahl för att säkerställa att artikeln låg inom begränsningar och inklusionskriterier. Artikeln inkluderades sedan till vidare kvalitetsgranskning. 3.4 Granskning Rekommendation enligt Kristensson (2014) är att använda granskningsmallar för att säkerställa studiernas kvalitet. Av de 11 artiklar som inkluderades efter att ha lästs i fulltext granskades åtta kvalitativa artiklar med stöd av granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2014). De tre kvantitativa artiklarna granskades med stöd av Kristenssons granskningsmall för tvärsnittsstudie (Kristensson, 2014). Tyngdpunkten vid granskning lades på artiklarnas syften, metod och resultat. Artiklarna granskades först enskilt för att sedan diskuteras gemensamt. Alla granskade artiklar bedömdes ha acceptabel kvalitet för att inkluderas. 3.5 Dataanalys För att sammanställa resultatet användes integrerad analysmetod enligt Kristensson (2014). Analysen började med att artiklarna numrerades från 1 11 i bokstavsordning. En induktiv analys genomfördes sedan i olika steg. I det första steget lästes artiklarnas resultat noggrant för att få en helhetsbild och sedan markerades de meningsbärande enheterna som bedömdes vara relaterade till syftet. I det andra steget översattes de meningsbärande enheterna från respektive artikel till svenska. De två första stegen arbetade författarna först enskilt med för att sedan diskutera tillsammans och ta beslut. Samarbetet fortsatte i det tredje steget då enheterna skrevs över i ett annat dokument för att kunna se mönster samt hitta likheter och skillnader. Meningsenheterna med liknande innehåll grupperades sedan ihop och sammanställdes i en tabell med följande huvudkategorier: Strategier för bedömning, Faktorer som påverkar bedömning och Kvalitetssäkra bedömningen. Grupperingen fortsatte utifrån respektive huvudkategori till totalt nio underkategorier (Se Tabell 2). 3.6 Forskningsetiska överväganden Forskning som behandlar personuppgifter kräver prövning hos en etisk kommitté enligt Etikprövningslagen med syftet att skydda människor och respektera människovärdet. Etisk prövning krävs ej för studier som genomförs på grundnivå för högskolestudier. Det aktuella ämnet valdes med förhoppning att forskningsfrågan ska vara till nytta för sjuksköterskan att genomföra bedömning av patienter med postoperativ smärta på bästa sätt vilket kan leda till minskat lidande för den enskilde patienten. Vid utformningen av denna litteraturstudie har 7

9 hänsyn tagits till de etiska principerna autonomi-, rättvise- samt göra-gott-principen (Sandman & Kjellström, 2013). Autonomiprincipen handlar om att respektera och ta hänsyn till de personer som inkluderats i studierna och deras uppfattningar. Rättviseprincipen innebär att alla studier som besvarar syftet och uppfyller inklusionskriterierna bedöms likvärdigt oavsett vilket land studien utförts i. Den tredje principen, göra-gott handlar om att hitta bästa strategi för sjuksköterskan vid bedömning av postoperativ smärta för att minimera lidande hos patienten (Sandman & Kjellström, 2013). I litteraturstudien har hänsyn tagits till att de inkluderade artiklarna motsvarar de forskningsetiska kraven (antingen genom att föra ett etiskt resonemang eller ha genomgått en prövning av en etisk kommitté). Det innebar att deltagare, både sjuksköterskor och patienter, fick information om forskningen och lämnade samtycke samt att deras autonomi, konfidentialitet, anonymitet respekterades och skyddades (Kristensson, 2014). För att undvika oredlighet har författarna hanterat sin förförståelse, hållit sig neutrala och inkluderat alla meningsbärande enheter som bedömdes besvara syftet (Sandman & Kjellström, 2013). 4 Resultat Totalt valdes elva vetenskapliga artiklar ut varav åtta med kvalitativ och tre med kvantitativ metod, se artikelmatris Bilaga 2. Artiklarna utfördes i Ghana (n=1), Iran (n=1), Irland (n=1), Portugal (n=1), Sverige (n=4) och USA (n=3) under tidsperioden I de 11 artiklarna deltog totalt 616 sjuksköterskor, med åldersintervallet år och en arbetslivserfarenhet på 1 35 år. Resultatet presenteras i tre huvudkategorier med tillhörande underkategorier samt i vilka artiklar de förekommer, se Tabell 2. I resultatet inleds varje huvudkategori med en kort summering av dess innehåll. Tabell 2: Översikt av huvudkategorier och underkategorier Huvudkategorier Strategier vid bedömning Faktorer som påverkar bedömningen Kvalitetssäkra bedömningen Artiklar Underkategorier (numrering enligt artikelmatris) Observera subjektiva och objektiva 1, 3, 5, 6, 9, 10, 11 tecken hos patienten Patientens självrapportering 1, 2, 5, 6, 7, 9, 10 Använda bedömningshjälpmedel 1, 2, 4, 6, 9, 10, 11 Sjuksköterskors syn på smärta 1, 5, 6 Relationen till patient och kollegor 2, 3, 6, 7, 10 Arbetsförhållanden 5, 7, 10 Kliniska kunskaper och färdigheter 2, 7, 9, 10 Dokumentation 4, 8, 9, 10 Uppföljning 1, 3, 4, 5, 7, 8, Strategier vid bedömning 8

10 Postoperativ smärta bedömdes genom att sjuksköterskor observerade både subjektiva och objektiva tecken hos patienten. I bedömningen vägdes patientens självskattning in vilket ibland orsakade konflikt mellan vad patienten upplevde och sjuksköterskor observerade. Användning av mätinstrument visade sig ha både för- och nackdelar. Det underlättade bland annat uppföljning och utvärdering av behandlingseffekt men samtidigt uppstod risk för misstolkning. En kombination av olika mätinstrument kunde användas för att säkerställa bedömningen Observera subjektiva och objektiva tecken hos patienten Sjuksköterskorna beskrev smärta som en individuell upplevelse vilket innebar att patienten uttryckte smärtan på olika sätt och hade olika toleransnivå på smärta (Aziato & Adejumo, 2014; Lindberg & Engström, 2011). Under postoperativa fasen då patienten inte alltid kunde uttrycka sig verbalt användes en kombination av subjektiva och objektiva tecken vid bedömning. Vissa sjuksköterskor lade tyngden på de subjektiva tecknen medan andra fokuserade på de objektiva (Lauzon Clabo, 2008). De subjektiva tecknen var det patienten berättade verbalt och uttryckte genom känslor (Aziato & Adejumo, 2014; Connor, 2012; Lauzon Clabo, 2008; Xavier, de Lima, Burgos, de Lira & Serrano, 2018). Den objektiva observationen innebar att kontrollera vitalparametrar såsom blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och temperatur, för att istället jämföra med preoperativa utgångsvärden (Connor, 2012; Lindberg & Engström, 2011; Wikström, Eriksson, Årestedt, Fridlund & Broström, 2014; Xavier et al., 2018). En plötsligt förändrad hemodynamisk status som bland annat var förhöjt blodtryck och ökad hjärtfrekvens antydde på postoperativ smärta (Connor, 2012). Under postoperativa fasen hade flertalet patienter svårt att sätta ord på sin smärta (Connor, 2012; Lindberg & Engström, 2011). Sjuksköterskor bedömde då smärtan genom att observera patientens beteende och kroppsspråk såsom stelhet vid lägesändring. Under första timmen postoperativt var patienten fortfarande påverkad av anestesi vilket försvårade kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienten. Efter några timmar kunde patienten bekräfta frågor angående smärta genom nickningar och grimasering (Connor, 2012). Sjuksköterskor beskrev att patienterna även kunde uttrycka smärta genom att gråta, skrika, visa oro och rastlöshet (Connor, 2012; Lindberg & Engström, 2011; Wikström, Eriksson, Fridlund, Årestedt & Broström, 2016). Äldre patienter som vårdades efter operation kunde visa tecken på smärta genom att vara oroliga, förvirrade eller aggressiva (Lindberg & Engström, 2011). De uppmärksammade också patienter som valde att inte tala om sin smärta men genom sitt kroppsspråk visade obehag genom att inta obekväma kroppspositioner (Aziato & Adejumo, 2014) Patientens självrapportering Patienter som kunde uttrycka sig verbalt rapporterade sin smärtupplevelse genom att förmedla närvaro av smärta och/eller efterfråga smärtstillande läkemedel (Aziato & Adejumo, 2014; Lindberg & Engström, 2011). Bedömningen fortsatte med att sjuksköterskor tillsammans med patienten lokaliserade smärta, mätte intensiteten samt inspekterade smärtområdet (Wikström et al., 2016). Det fanns sjuksköterskor som ansåg att det var viktigt att visa respekt för och lita på patientens självskattning (Aziato & Adejumo, 2014; Carlson, 2009; Lauzon Clabo, 2008; Lindberg & Engström, 2011) och därmed tillfredsställde patientens efterfrågan av läkemedel utan vidare utredning (Aziato & Adejumo, 2014; Lauzon Clabo, 2008). De lade sitt fokus på smärta oavsett om 9

11 patienten redan hade eller riskerade att drabbas av beroendeproblematik (Lauzon Clabo, 2008). Det förekom även situationer där det uppstod konflikt mellan vad patienten uttryckte och vad sjuksköterskan observerade (Wikström et al., 2014, 2016). Vissa patienter uttryckte starka känslor medan de objektiva tecknen inte tydde på samma smärtintensitet och tvärtom (Aziato & Adejumo, 2014). Sjuksköterskor rapporterade att patienter ibland kunde överskatta sin postoperativa smärta för att få en högre dos av analgetika (Aziato & Adejumo, 2014; Lauzon Clabo, 2008). De ifrågasatte då patientens trovärdighet och kompletterade sina observationer med ytterligare mätningar på vitalparametrar (Lauzon Clabo, 2008; Lindberg & Engström, 2011; Wikström et al., 2016). Det fanns sjuksköterskor som fortsatte att visa full respekt för patientens subjektiva upplevelse och litade på vad patienten uppgav trots kontroversiella indikationer (Lauzon Clabo, 2008; Lindberg & Engström, 2011). Det fanns även sjuksköterskor som lade tyngd på sina erfarenheter och de objektiva indikationerna för att särskilja de riktiga smärtuttrycken. De bedömde patientens trovärdighet genom att göra en egen bedömning av smärtan utifrån observation på hur patienten rörde sig och sedan jämfört med vad patienten uppgav (Lauzon Clabo, 2008). Hos patienter som hade svårt att beskriva sin smärta användes stödjande samtal för att stimulera patienterna att prata om sin smärta och vara delaktiga i smärtbedömningen (Aziato & Adejumo, 2014; Rejeh, Ahmadi, Mohammadi, Anoosheh & Kazemnejad, 2008; Wikström et al., 2016). Enligt sjuksköterskor kunde svårigheten bero på oro och nedsatt kognitiv funktion postoperativt relaterat till biverkningar av analgetika eller septiskt tillstånd (Wikström et al., 2016) Använda bedömningshjälpmedel De mätinstrument som användes för att bedöma smärta var VAS och NRS skala (Ene et al., 2008; Lindberg & Engström, 2011; Wikström et al., 2014, 2016). Av sjuksköterskorna var det 41% (n=170) som använde mätinstrument ibland, 32% (n=133) använde alltid medan 13% (n=54) inte var medvetna om mätinstrument (Carlson, 2009). Det fanns också sjuksköterskor som valde att inte använde något mätinstrument alls vid bedömning av smärta (Aziato & Adejumo, 2014; Xavier et al., 2018). Av 22 sjuksköterskor var det 40% (n=9) som inte använde VAS vid smärtbedömning (Ene et al., 2008). Användning av mätinstrument hjälpte sjuksköterskor att upptäcka smärta hos patienter som av olika anledningar inte uttryckte sin smärta. De ansåg att regelbunden mätning med mätinstrument ökade förståelsen och gav en helhetsbild gällande när och i vilka situationer patienten upplevde smärtan. Dessutom underlättades uppföljning av smärtintensiteten samt behandlingseffekt under den postoperativa vårdtiden (Wikström et al., 2014, 2016). Sjuksköterskorna uppgav att smärtskalor möjliggjorde prioritering gällande smärtbehandling vilket innebar att när patienter gav höga smärtskattningar agerade sjuksköterskan fortare. Smärtskalor betraktades som ett gemensamt språk av all sjukvårdspersonal, vilket minskade missförstånd vid beskrivning av smärta vid överlämning och rapportering på vårdrond (Wikström et al., 2014). Sjuksköterskorna upplevde osäkerhet gällande patientens förmåga att förstå skattningsskalor. Till exempel att patienten skattade nio på en NRS och samtidigt kunde mobilisera utan problem (Wikström et al., 2016) eller att patienten rapporterade låg skattning men efterfrågade behandling eller tvärtom (Wikström et al., 2014). När de misstänkte att patienten missuppfattade en skattningsskala, gav de ytterligare information om skattningsskalan (Wikström et al., 2016). Ytterligare observationer och dialog användes för att komplettera 10

12 om risken för misstolkningen av patientens självskattning uppstod (Wikström et al., 2014). Andra alternativ såsom verbal beskrivande skala, VAS eller ansiktsskala kunde användas i kombination för att öka patientens förståelse för smärtskattningen (Lindberg & Engström, 2011; Wikström et al., 2016). Andra strategier användes också såsom att be patienten mobilisera vid skattning 1-2 på NRS eller fråga om smärtan var hanterbar när patienten uppgav skattning 7-8 på NRS (Wikström et al., 2014, 2016). Sjuksköterskor valde att fråga patienten om behovet av smärtbehandling (Wikström et al., 2014). Strategierna användes för att säkerställa att de förstått patientens smärtupplevelse (Lindberg & Engström, 2011; Wikström et al., 2014, 2016). Några av sjuksköterskorna uttryckte att de var osäkra på hur skalorna skulle användas. Sjuksköterskor upplevde även risker vid användning av smärtskalor. En risk var att inkludera sin egen värdering till patientens skattning. En annan risk var att patienten jämförde sin skattning med andra patienter. De sjuksköterskor som hade kunskap om smärtbedömning uttryckte vikten av att patienten skulle förstå smärtan som en individuell subjektiv upplevelse och spenderade tid på att förklara och motivera patienten att använde smärtskalor. Brist på utbildning var en anledning till varför sjuksköterskor inte använda smärtskalor (Wikström et al., 2014). Sjuksköterskor överskattade mild smärta och underskattade svår smärta jämfört med patienternas självskattning. En skillnad uppstod vid smärtskattning mellan män och kvinnor. Sjuksköterskor och manliga patienter skattade smärta likvärdigt medan smärta skattades lägre för kvinnor jämfört med vad kvinnor själva rapporterade (Ene et al., 2008). Sjuksköterskor ansåg att smärtskalor inte var lämpliga att använda av alla patienter beroende på hur patientens kognitiva förmåga påverkades under den postoperativa fasen. Genomgång av mätinstrument till patienten behövde därför utföras upprepade gånger under den postoperativa fasen (Wikström et al., 2014). De beskrev att utbildning preoperativt gällande mätinstrument kunde underlätta för patienten att förstå hur smärtskattningsinstrument skulle användas (Lindberg & Engström, 2011). 4.2 Faktorer som påverkar bedömningen Smärtbedömning påverkades av flera olika faktorer. Sjuksköterskors syn på smärta påverkade hur smärtbedömningen skulle gå till och hanteras. En god relation till patienten ökade kunskapen om patientens smärtupplevelse. Vid svårbedömd smärta hade relationen till andra professioner en stödjande funktion för sjuksköterskor. Arbetsförhållanden såsom arbetskultur, kontinuitet samt tidsfaktor påverkade bedömningens utförande och prioritering. Sjuksköterskors kliniska kunskaper och färdigheter ökade deras självförtroende vid bedömningen och samtidigt risken att bortse från patientens upplevelse Sjuksköterskors syn på smärta Sjuksköterskor betonade betydelsen av att smärta var en individuell subjektiv upplevelse (Aziato & Adejumo, 2014; Lauzon Clabo, 2008; Lindberg & Engström, 2011). Vissa sjuksköterskor hade full tillit till patientens självrapporterade smärta och behandlade smärtan här och nu även när patienten till exempel hade beroendeproblematik i bakgrunden (Lauzon Clabo, 2008). Sjuksköterskor försökte ignorera sin egna subjektiva bedömning men ibland uppstod situationer då de kombinerade andra observationer och mätningar för att säkerställa smärtintensitet (Lindberg & Engström, 2011). Det fanns sjuksköterskor som bortsåg ifrån faktum att smärta var subjektiv och individuell. Istället predicerade de smärtbeteende baserat på sin egen kunskap och erfarenhet om smärtfysiologi utifrån olika typer av operationer (Lauzon Clabo, 2008). 11

13 4.2.2 Relationen till patient och kollegor Relationen till patienten ansågs vara en nyckelfaktor vid bedömning av smärta (Lindberg & Engström, 2011; Rejeh et al., 2008). Under den postoperativa fasen byggdes sjuksköterskors kunskap upp om hur patienten reagerade på smärta vilket underlättade smärtbedömningen över tid (Carlson, 2009; Connor, 2012). En god relation till patienten skapades med hjälp av stödjande samtal för att motivera patienten att våga tala om sin smärta. Relationen skapade förutsättning för en personcentrerad vård som utgick från den enskilda patienten (Rejeh et al., 2008). Relationen till andra professioner ansågs också ha betydelse vid smärtbedömning och smärthantering för patientens välbefinnande (Rejeh et al., 2008). Sjuksköterskor sökte stöd hos andra professioner när svårigheter vid smärtbedömning uppstod (Rejeh et al., 2008; Wikström et al., 2016). De diskuterade med undersköterska gällande patientens smärtuttryck och samrådde med läkare vid hantering av svår smärta samt vid vårdrond (Rejeh et al., 2008). Dessutom involverades smärtspecialist för att bedöma svår smärta. Smärtbedömning vid mobilisering kompletterades med stöd av fysioterapeut. Även socionom eller kurator kopplades in i de fall där smärtan dominerades av psykosocial orsak (Wikström et al., 2016) Arbetsförhållanden Arbetskulturen gällande smärtbedömning, till exempel att arbetsgruppen använde sig av samma strategi, påverkade hur smärta bedömdes (Lauzon Clabo, 2008). Kontinuitet skapade förutsättning för att sjuksköterskor skulle få ökad kunskap om patientens smärtbeteende samt underlättade informationsutbytet vid överlämning och rond (Wikström et al., 2016). Sjuksköterskor beskrev att tid påverkade hur detaljerad smärtanalysen kunde vara. En odetaljerad smärtanalys relaterad till tidsbrist ledde till att patienterna riskerade att bli missförstådda och lämnade med smärta (Rejeh et al., 2008; Wikström et al., 2016). De upplevde att det ibland var svårt att fullfölja omvårdnadsåtgärder för att minska smärta på grund av andra arbetsuppgifter som behövde prioriteras. Arbetsuppgifterna var bland annat att konsultera med andra professioner, ta hand om anhöriga och andra patienter, leta efter utrustning och/eller läkemedel, svara i telefon, följa upp provsvar samt handleda studenter (Rejeh et al., 2008) Kliniska kunskaper och färdigheter Kliniska kunskaper och färdigheter var faktorer som påverkade sjuksköterskors självförtroende att bedöma postoperativ smärta (Rejeh et al., 2008). Kunskap var nödvändig för att kunna utbilda patienten om smärta och smärthantering och på så sätt öka patientens delaktighet vid bedömningsprocessen (Wikström et al., 2016). Sjuksköterskors personliga egenskaper, arbetslivserfarenhet och ålder var andra faktorer som påverkade smärtbedömningen. Äldre sjuksköterskor med lång erfarenhet beskrev i större utsträckning använda andra tillvägagångssätt än smärtskalor vid bedömning medan de yngre ofta använde sig av skattningsskalor (Wikström et al., 2014). Sjuksköterskor som höll sig uppdaterade om ny forskning hade större sannolikhet att använde sig av tre postoperativa bedömningsstrategier jämfört med de som inte uppdaterade sig lika ofta. Strategierna inkluderade systematisk smärtbedömning, PCA-pump samt patientens självrapportering (Carlson, 2009). Det fanns sjuksköterskor som i högre grad baserade bedömningen på tidigare kunskap och erfarenhet om aktuell operation istället för patientens upplevelse (Lauzon Clabo, 2008). 12

14 4.3 Kvalitetssäkra bedömningen Bedömningens kvalitet säkerställdes genom att smärtan dokumenterades och följdes upp. Dokumentation och uppföljning utfördes olika av sjuksköterskor vilket skapade osäkerhet vid utvärdering och hantering Dokumentation Dokumentation ansågs utgöra ett stöd vid överlämning och vårdrond av sjuksköterskorna. Dokumentation av smärtbedömning baserad på skattningsskala underlättade även uppföljning av behandlingseffekt (Wikström et al., 2014). Konsekvensen av att smärtbedömning inte dokumenterades kunde vara att patienten inte fick smärtbehandling (Ene et al., 2008) och att det utgjorde en osäkerhet hos sjuksköterskor vid tolkning av patientens smärta (Wikström et al., 2016). En övervägande del av sjuksköterskors dokumentation gällande smärthantering utgjordes av smärtbedömning. Hälften (49%) av smärtbedömningar dokumenterades med mätinstrument (NRS). En tredjedel (30%) av dokumentationen innehöll en kombination av muntlig rapportering och mätinstrument medan 14% av smärtbedömningar dokumenterades utan mätinstrument. Det förekom att smärtbedömningar dokumenterades flera gånger i sjukhusets journalsystem. Det fanns även dokumentation som innehöll interventioner utan föregående smärtbedömning (Samuels & Kritter, 2011). Det förekom även att sjuksköterskor ibland dokumenterade ett annat värde än vad patienterna rapporterade (Ene et al., 2008) Uppföljning Regelbunden uppföljning av patienten beskrevs vara nödvändig för att kunna upptäcka smärta tidigt (Wikström et al., 2014) samt för att fånga upp de patienter som inte kunde förmedla sig verbalt (Connor, 2012). Första dagen postoperativt ansågs tidsintervallet på 3 4 timmar vara för långt eftersom alla patienter inte rapporterade smärta (Wikström et al., 2014). Uppföljning av smärthantering skedde bland annat genom muntlig och skriftlig rapport från kollegor från föregående arbetspass samt baserades på läkemedelslista gällande behandlingseffekten (Lauzon Clabo, 2008). På vårdronden ansåg sjuksköterskor att det var viktigt att föra fram uppföljning av smärtbehandling (Rejeh et al., 2008). Ett utbildningsprogram gällande smärthantering fann i att utvärdering av läkemedlens behandlingseffekt hade minskat bland sjuksköterskor från 100% (n=19) till 73% (n=16) efter införande av systematisk smärtskattning. Dokumentation av patientens smärta minskade efter utbildningsprogrammet från 1-16 till 0-10 gånger dagen efter operation (Ene et al., 2008). Av sjuksköterskors dokumentation var det 26,4% (n=396) som innehöll uppföljning av smärta. Uppföljning dokumenterades ibland under ett annat sökord än det som handlade om smärta (Samuels & Kritter, 2011). Andra sjuksköterskor rapporterade att de inte följde upp patienternas smärta efter genomförda omvårdnadsåtgärder på grund av det ökade antalet patienter (Aziato & Adejumo, 2014). 4.4 Resultatsammanfattning Sjuksköterskor bedömde postoperativ smärta baserad på subjektiva och objektiva kriterier samt patientens självrapportering. Användning av mätinstrument i bedömningen synliggjorde smärtan hos alla patienter samt skapade ett gemensamt språk inom arbetsgruppen. Sjuksköterskors bedömning påverkades av bland annat relationen till patienten och andra professioner, arbetskultur samt kunskap och färdigheter. Dokumentation 13

15 var ett stöd för sjuksköterskor vid överlämning, uppföljning och utvärdering av smärthantering. Då dokumentation av smärtbedömning saknades, uppstod en risk för misstolkning och utebliven smärtbehandling. Regelbunden uppföljning av smärta ansågs vara nödvändig för att följa smärtmönster och utvärdera behandling. 5 Diskussion 5.1 Metoddiskussion Utifrån syftet som var att beskriva sjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta var litteraturstudie en lämplig metod. Med litteraturstudie kunde relevant kunskap sammanställas gällande ett specifikt kliniskt problem (Kristensson, 2014), vilket var att beskriva bedömningsstrategier för postoperativ smärta för att minska dess komplikationer. En empirisk studie kunde också vara ett alternativ men urvalet skulle ha blivit mindre samt att ett globalt perspektiv inte hade uppnåtts. Databaserna Cinahl, Medline och PsycInfo valdes då de ansågs innehålla material inom det aktuella området. Sökningen genomfördes i flera källor för att undvika publiceringsbias (Willman et al., 2016) och samtidigt stärka litteraturstudiens trovärdighet genom att få fram relevanta artiklar inom området omvårdnadsvetenskap (Henricson, 2017). PubMed söktes ej då det är en version av Medline med fler referenser men där även artiklar under arbete inkluderas (Willman et al., 2016). För att specificera sökningen identifierades meningsbärande ord från syftet som sedan söktes som ämnesord (Kristensson, 2014; Willman et al., 2016). Sökning med enbart ämnesord gav för snävt resultat medan sökning med enbart fritextord gav för stor mängd litteratur. Därför valdes en kombination av ämnesord och fritextord för att få en balans i sökningen. Tidsperioden för sökningen begränsades till åren för att de mest aktuella artiklarna skulle inkluderas och på så sätt öka resultatets giltighet (Kristensson, 2014). Det var fyra artiklar som publicerats de senaste fem åren. Begränsning gjordes till att enbart artiklar publicerade på engelska inkluderades då det är det språk författarna behärskar. Trovärdigheten stärktes genom att om möjligt begränsa sökningen till artiklar som genomgått peer-reviewed (Henricson, 2017) vilket innebär att artiklarna är kvalitetsgranskade av expertis inom området (Willman et al., 2016). En majoritet av de inkluderade artiklarna genomfördes i Europa (Sverige, Irland, Portugal) följt av USA. Övriga artiklar genomfördes i Afrika (Ghana) och Asien (Iran). Trots den geografiska spridningen visade artiklarna liknande resultat, vilket i sin tur stärker möjligheten till överförbarhet till samma kontext inom det postoperativa området (Henricson, 2017). Flest studier genomfördes i Sverige och resultatet kan därför överföras till andra postoperativa vårdavdelningar inom den svenska hälso- och sjukvården. Två av de valda artiklarna (Wikström et al., 2014, 2016) fokuserade inte enbart på sjuksköterskors perspektiv utan även på undersköterskor och läkare. Artiklarna inkluderades eftersom citat av sjuksköterskor kunde särskiljas i resultatet. De manuella sökningarna genomfördes för att komplettera databassökningarna och för att säkerställa att all relevant litteratur sökts fram (Willman et al., 2016). Trots att artikeln som valdes från den manuella sökningen uppfyllde alla inklusionskriterier och begränsningar i vald sökstrategi kom den inte med i urvalet vid sökning i databaserna. Författarna ifrågasätter om de valda ämnesorden kan ha begränsat sökningen. En kontrollsökning i Cinahl genomfördes där en kombination av alla sökord förutom vuxna resulterade i att aktuell artikel återfanns. 14

16 För att sammanställa resultatet i en litteraturstudie på ett överskådligt sätt ansågs integrerad analys vara en lämplig metod. Artiklarna lästes först var för sig och diskuterades sedan tillsammans för att stärka tillförlitlighet (Kristensson, 2014), objektivitet samt för att undvika att författarnas förförståelse påverkade tolkningen av resultatet (Henricson, 2017). Genom att författarna enskilt läste artiklar i sin helhet, markerade och översatte meningsbärande enheter till svenska för att sedan diskutera tillsammans har risken för feltolkning av materialet minskats (Sandman & Kjellström, 2013). Litteraturstudien har granskats ett flertal gånger vid seminarietillfällen tillsammans med handledare och andra seminariedeltagare. Granskningen av seminariedeltagarna har stärkt studiens trovärdighet (Henricson, 2017). 5.2 Resultatdiskussion Postoperativ smärta är ett vanligt förekommande problem. En studie visade att 89% av patienterna upplevde postoperativa smärtor efter operation (Werner, 2010). Det ingår i en grundutbildad sjuksköterskas arbetsuppgifter att ha kunskap om hur smärta ska bedömas, dokumenteras och följas upp. Smärta beskrivs i litteraturstudiens resultat som en individuell subjektiv upplevelse, vilket innebar att patienter upplevde smärta olika och hade olika smärttrösklar. Smärtbedömningen krävde därför en kombination av alla synliga smärttecken från subjektiva till objektiva. Objektiva smärttecken var plötsligt förhöjt blodtryck, ökad hjärtfrekvens, andningsfrekvens och temperatur. Subjektiva smärttecken var nickningar, grimasering, stelhet vid lägesändring, ansträngd kroppshållning och känslor såsom gråt, skrik, sorg, oro, förvirring och rastlöshet. Enligt tidigare litteraturreview var liknande observationer en strategi som användes vid smärtbedömning hos icke kommunikativa vuxna patienter inom palliativ vård (McGuire, Kaiser, Haisfield-Wolfe & Iyamu, 2016). Sjuksköterskor uppmärksammade smärta hos patienten genom att patienten självrapporterade. Trots att smärta är en subjektiv och individuell upplevelse litade sjuksköterskor inte alltid på patientens självrapportering utan litade istället på sin erfarenhet och kliniska färdighet. En anledning till misstro var enligt litteraturstudiens resultat att det fysiologiska smärtbeteendet avvek från patients självrapporterade smärta. Dessutom misstänkte sjuksköterskor ibland att patienten överskattade sin smärta för att få en högre dos av analgetika. Liknande resultat framkom i studien av Eriksson, Wikström, Årestedt, Fridlund och Broström (2014) där postoperativ smärtbedömning studerades ur ett patientperspektiv. Studien rapporterade att patienterna kände sig misstrodda vid rapportering av smärta vilket ledde till att de kände sig förolämpade (ibid.). En egen reflektion är att det kan uppstå ett etiskt dilemma där patientens autonomi gällande subjektiv smärtupplevelse inte respekteras. Enligt tidigare litteraturreview rekommenderades att bedömningen kompletterades med objektiva observationer när patientens självrapportering inte stämde överens med det observerade smärtbeteendet (McGuire et al., 2016). För att ta hänsyn till patientens självrapportering och samtidigt väga in sjuksköterskors kunskap rekommenderades att patienten ska involveras i beslutet angående smärthantering. Sjuksköterskors kunskap om den enskilde patienten kan utökas genom att ställa frågor om erfarenhet, förväntningar och rädslor hos patienten (Olsen, 2016). En egen reflektion är att det i följden skapar förtroende och tillit mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskor i den aktuella litteraturstudien uppgav att bedömningsinstrument skapade ett gemensamt språk för hälso- och sjukvårdspersonal. Att använda skattningsinstrument ökade patients delaktighet samtidigt som det synliggjorde smärta och underlättade överlämning och utvärdering av behandlingseffekt. Det är därför förvånansvärt att det fanns sjuksköterskor som valde att inte använda skattningsskalor. De orsaker som uppgavs var bristande kunskap 15

17 om bedömningsinstrument och tidsbrist. Bedömningen grundades istället på deras erfarenhet och kliniska kunskap. Utifrån ett patientperspektiv framkom det i tidigare forskning att patienter uppgav att de kände sig delaktiga och hade lättare att förmedla sin upplevda smärta till hälso- och sjukvårdspersonal med hjälp av skattningsinstrument (Eriksson et al., 2014). I en annan studie uttryckte sjuksköterskor att skattningsinstrument borde inkluderas i smärtbedömningen tillsammans med patientens självrapporterade smärta och observationer (Lewis, Corley, Lake & Brockopp, 2014). En egen reflektion är att bedömningsinstrument behövs för en systematisk uppföljning och utvärdering. Även utbildning gällande skattningsinstrument för sjuksköterskor tycks vara nödvändig för att kunna användas i praktiken och för att kunna informera patienten. Tidigare forskning visade att tydlig information var något som efterfrågades av patienterna (Eriksson et al., 2014). I sjuksköterskors bedömning ingår att dokumentera och följa upp postoperativ smärta. Den aktuella litteraturstudiens resultat visade att det ger en trygghet och säkerhet både till sjuksköterskor och patienten. Det underlättade vid överlämning och rond. Smärta som inte dokumenterades riskerade att inte behandlas tillfredställande. Angivna orsaker var tidsbrist relaterad till personalbrist och hög arbetsbelastning. Det är inte etiskt försvarbart att postoperativ smärta inte behandlas tillräckligt (Lindberg & Engström, 2011). Patienter som inte fått tillräcklig smärtbehandling har uppgett att de upplevde förlust av autonomi, förlust av kontroll och en känsla av att inte bli tagna på allvar (Cousins et al., 2004). Enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) ska dokumentation och uppföljning utföras av sjuksköterskor. Litteraturstudiens resultat visade att arbetskulturen på avdelningen påverkade hur sjuksköterskor bedömde smärta. Tidigare studier rapporterade att patienter upplevde det professionellt när hälso- och sjukvårdspersonal använde samma bedömningsstrategi vid smärta såsom bedömningsinstrument, tidsintervall och tillvägagångssätt (Eriksson et al., 2014; Hjermstad et al., 2011). En egen åsikt är att samma bedömningsstrategi kan öka patientsäkerheten genom att bedömning sker på samma sätt och säkerställer att alla patienter blir sedda. Det kan även leda till att dokumentation och uppföljning sker kontinuerligt, vilket i sin tur ökar möjligheten att upptäcka och behandla smärta i tid samt underlätta utvärdering av behandlingseffekt och justering av läkemedelsbehandling. Ett eget resonemang är att implementering av en rutin för smärtbedömning baserat på nationella riktlinjer är nödvändig för att skapa struktur för sjuksköterskor och säker vård för patienter. Smärtbedömning ska alltid utgå från ett personcentrerat förhållningssätt, vilket innebär att den ska anpassas till varje enskild individ. Vid implementering av nya rutiner är det viktigt att utbilda sjuksköterskor utifrån deras nuvarande kunskapsnivå och förutsättningar. Litteraturstudiens resultat visade att dokumentation och uppföljning inte förbättrades efter ett utbildningsprogram. En egen reflektion är att implementeringen bör utformas utifrån rådande arbetsförhållanden samt utvärderas kontinuerligt för att tidigt upptäcka behov av ytterligare förbättringar. Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskor dokumenterade ett lägre värde än vad kvinnliga patienter rapporterade. Liknande resultat framkom i en tidigare studie där sjuksköterskors smärtbedömning i högre grad överensstämde med manliga patienters skattning jämfört med de kvinnliga patienternas skattning (Dequeker, Van Lancker & Van Hecke, 2017). En annan studie visade att kvinnor uppfattades ha lägre smärttröskel jämfört med män (Racine et al., 2012). Trots ovanstående var kvinnor mer bekymrade över hur de skulle kommunicera sin smärta och rädsla för smärtstillande läkemedel jämfört med män. Kvinnor var dessutom mer rädda för biverkningar och beroendeproblematik relaterat till läkemedel samt att de ville spara på läkemedel om smärtan eventuellt förvärrades. Kvinnor i studien hade dessutom större risk att drabbas av kronisk smärta till följd av postoperativ 16