Patienternas postoperativa erfarenheter av smärta Systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Självständigt arbete 15 HP Patienternas postoperativa erfarenheter av smärta Systematisk litteraturstudie Författare: Johannes Nilsson, Simon Winkler Handledare: Kristina Schildmeijer Examinator: Kerstin Wikby Termin: HT15 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidatsuppsats Kurskod: 2VÅ60E

2 Abstrakt Bakgrund: Hur vi människor upplever känslor varierar från person till person. En känsla som varaktig smärta påverkar i regel alltid individen och kan i sin tur orsaka lidande som påverkar välmåendet hos den som drabbats. Postoperativ smärta är en återkommande problematik inom vården trots att det finns mängder av behandlingsalternativ att tillgå inom den postoperativa vården. Syfte: Att belysa patienters erfarenheter av postoperativ smärta i en sjukhusmiljö. Metod: Systematisk litteraturstudie användes som metodform och nio artiklar valdes ut för att besvara syftet. Artiklarnas utsagor delades upp i tre huvudkategorier som sedan användes för att besvara syftet, kategorierna var; det förväntade förloppet efter en operation, Patienternas utsagor om information och möten i det postoperativa förloppet samt patientens kroppsliga och emotionella upplevelser under den postoperativa perioden Resultat: Baserat på resultatet har författarna kommit fram till olika faktorer som påverkar patientens erfarenheter av smärta. De huvudsakliga faktorerna är vikten av information, hur sjuksköterskans attityd påverkar patientens smärta, sömnen och att de vardagliga aktiviteterna blir eftersatta då smärtan förknippas med dessa. Slutsats: Genom att intressera sig för patienten erfarenheter av smärta och ge denne utrymme för att dela med sig av sina tankar och föreställningar kring smärta skapar sjuksköterskan en atmosfär där patienten känner sig trygg och en relation skapas till varandra. Genom att sjuksköterskorna visar sig närvarande för patienten och bemöter det behov patienterna har i form av närhet kan känslan av osäkerhet och utelämnande hos patienten minskas. Genom att hämma osäkerheten och utelämnandet hos patienten minskas även smärta passivt. Nyckelord Postoperativ, erfarenheter, sjukhusmiljö, patient, smärta Tack Tack till Kristina Schildmeijer för handledarskapet. i

3 Innehåll 1 Inledning 1 2 Bakgrund Smärta Postoperativ smärta Vårdlidande 3 3 Problemformulering 4 4 Syfte 5 5 Metod Metodval Inklusionskriterier Sökningsförfarande Urval Manuell sökning Kvalitetsgranskning Analys 9 6 Forskningsetiska överväganden 10 7 Resultat Det förväntade förloppet efter en operation Patienternas utsagor om information och möten i det postoperativa förloppet _ Patienternas kroppsliga och emotionella känslor under den postoperativa perioden 15 8 Diskussion Metoddiskussion Sökprocess Trovärdighet Resultatdiskussion Resultates betydelse och ny kunskap Förslag och utveckling till ny forskning 22 9 Slutsats 23 Referenser 24 Bilagor I Bilaga A Söktabeller I Bilaga B Kvalitetsgranskningsmallar VI Bilaga C Granskningsmatris XIII ii

4 1 Inledning Författare till denna studie har båda yrkeserfarenheter av den postoperativa vården. Enligt oss finns det mycket kvar att lära om patientens perspektiv och hur hen ser på den postoperativa vården. Genom att ta del av patienternas subjektiva erfarenheter fås en djupare förståelse för vad patienten går igenom i samband med ett operativt ingepp. 2 Bakgrund Hur vi människor upplever känslor varierar från person till person (Järhult & Offenbartl, 2013). En känsla som varaktig smärta påverkar i regel alltid individen mycket och kan i sin tur orsaka lidande som påverkar välmåendet hos den som drabbats. Att behöva handskas med sin smärta även om det finns fullgod smärtlindring kan orsaka såväl onödigt lidande för patienten som potentiell ekonomisk förlust till följd av förlängd vårdvistelse (Joshi & Kehlet, 2013). Om patientens lidande dämpas med adekvat smärtlindring kan det få stor betydelse för tillfrisknandet och patientens välmående (Vårdguiden, 2015). Postoperativ smärta är en återkommande problematik inom vården trots att det finns mängder av behandlingsalternativ att tillgå inom den postoperativa vården (Allvin, 2013). En vanlig smärta som uppkommer postoperativt är nociceptiv smärta som har sitt ursprung i antingen skadad bindväv, hud eller skelett. Vid operativt ingrepp kan vävnader skadas mekaniskt vilket leder till att nociceptiv smärta uppkommer (Sand, 2007). Icke adekvat smärtlindring kan leda till diverse komplikationer i det postoperativa skedet, i form av djupa ventromboser, fördröjd sårläkning och kontrakturer orsakad av immobilisering till följd av smärta. Det är även av intresse att som sjuksköterska inkludera patienten i dess smärtlindring för att ökad känsla av trygghet. En del av utmaningen för att bedriva fullgod postoperativ vård är att som patient bli mer delaktig i sin smärtlindring (Francis & Fitzpatrick, 2013). 1

5 2.1 Smärta The International Association for the Study of Pain (2014) beskriver smärta som En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med faktisk eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Denna definition avspeglar att smärta ses som en subjektiv upplevelse hos den enskilde patienten. Smärta är alltså ett symtom på ett subjektivt illabefinnande för individen. Vad som händer i kroppen vid smärttillstånd är dock fortfarande till stor del okänt. Smärta kan delas in i de fyra huvudgrupperna nociceptiv, neurogen, idiopatisk och psykogen smärta utifrån orsaken till smärtan och karaktären på denna. Den nociceptiva smärtan karaktäriseras av att de nociceptiva receptorerna aktiveras av direkt vävnadsskada eller hotande vävnadsskada. Den nociceptiva smärtan har även två underkategorier som innefattar visceral och somatisk smärta. Inflammationer, skador på huden eller skelettet ger upphov till underkategorin somatisk nociceptiv smärta, medan underkategorin visceral smärta kommer inifrån de inre organen. Visceral smärta kan även upplevas som en strålning eller kan ha en lokalisation där skadan inte har sitt ursprung och detta kallas för refererad smärta (Bergh, 2012). Den neurogena smärtan beror på dysfunktion eller skada i nervsystemet. Bestående patologiska förändringar benämns som neuropatisk smärta, detta är ofta sammankopplat med mer neurologiska symtom. Neurogena smärttillstånd förekommer exempelvis vid stroke och amputationer. Idiopatiskt smärtsyndrom är ett smärttillstånd utan känd orsak där patienterna ofta saknar en diagnos för sina symtom. Forskning visar att idiopatiska smärttillstånd uppkommer i samband med både psykiska stressfaktorer och fysiska skador (Bergh, 2012). 2.2 Postoperativ smärta Postoperativ smärta är idag en förväntad konsekvens efter en operation samt en viktig del av arbetet för vårdpersonalen på en operativ avdelning. Trots att smärta är ett återkommande problem inom den postoperativa vården så har framstegen inom forskningen inte varit så stora (Allvin, 2013). En uppföljning som gjordes på 1900 patienter 24 timmar efter ett operativt ingrepp visade att 80 procent av patienterna hade smärta i vila och 89 procent hade smärta vid måttlig aktivitet eller vid rörelse (Allvin, 2013). Sjuksköterskan har inom den postoperativa vården en helt avgörande roll när det 2

6 kommer till att ha ansvar över patientens smärtbehandling och uppmärksamma patientens behov samt önskemål om smärtlindring (Allvin, 2013). Den postoperativa smärtbehandlingen handlar till stor del idag om den farmaka som man kan nyttja vid olika smärttillstånd till följd av en operation. Läkaren ordinerar olika farmaka som sjuksköterskan sedan administrerar via olika tekniker. Typen av operation bestämmer vilken smärtlindring som patienten får i det postoperativa stadiet. Faktorer som även spelar in är vilken typ av smärta den enskilde patienten upplever men också smärtans påverkan på patientens emotionella och fysiska funktion. En internationell arbetsgrupp har producerat rekommendationer baserade på evidensgraderade riktlinjer för postoperativ smärta. Den operation som patienten har genomgått utgör vilken smärtbehandling som patienten kommer att få (PROSPECT, Procedure-specific operative pain management). För att minska komplikationsrisken och bevara välbefinnandet hos patienten bör den postoperativa smärtan hos patienten behandlas direkt. Vid postoperativ smärta används en rad av olika potenta läkemedel som till exempel diverse opioider och epidural teknik (Allvin, 2013). Enligt Holm och Hansen (2000) startar den postoperativa perioden från det att operationen är klar tills att patienten blir utskriven från sjukhuset. 2.3 Vårdlidande Uttrycket vårdlidande är svårdefinierat. Dahlberg och Segesten (2010) hänvisar till Eriksson (1994) då de beskriver att vårdlidande uppstår då vårdandet av en patient inte längre stärker hälsoprocesserna. Vården sviker patienten genom att inte upprätthålla tillräckligt god kvalité och orsakar därmed ett onödigt lidande. Ett onödigt lidande kan förekomma även där viljan att ge god vård finns. Karlsson och Forsberg (2008) beskriver i sin studie att patienter vill ha krav i form av stimuli och en miljö där de kunde utvecklas. Uteblivna krav gör att patienten blir lidande. Det är viktigt med stimuli för patienten så att hen kan fortsätta till nya mål och inte råka ut för onödigt lidande. Vårdlidandet kan ses som ett onödigt lidande som med alla medel bör elimineras (Eriksson, 1994). På sjukhus är människan i en utsatt situation då de är i behov av vård. Det är därför viktigt att patienten blir sedd och tagen på allvar så att ett icke vårdande bemötande sker och patienten känner sig trygg och sedd som en unik individ. Dahlberg och Segesten (2010) menar att ett vårdlidande framförallt uppstår i en vårdrelation, 3

7 förslagsvis mellan en sjuksköterska och patient. De menar att en lidande människa inom sjukvården kan bli åsidosatt. Patientens lidande uppmärksammas inte och en känsla av att inte bli sedd eller hörd som patient infinner sig, ett onödigt vårdlidande har uppstått. Att inte bli sedd eller hörd kan skapa en känsla av maktlöshet. Dahlberg och Segesten (2010) förklarar att maktlöshet i olika situationer är en stor del av vårdlidandet. Beroende på i vilket sammanhang sjuksköterskan och patienten möts upplever patienten en situation olika. I en vårdrelation är individen som sjuk patient mer utsatt och sårbar än då personen är frisk. Ett förnekande i en sådan situation av lidandet hos patienten får större kraft än i en situation där patienten i fråga är frisk. 3 Problemformulering Att vara fri från smärta är något alla människor vill vara, inte bara de som lider utav en kronisk form av smärta utan även de människor som genomgått en operation behöver få smärtlindring då smärta är något som hindrar den läkande processen och återhämtningen från en operation (Vårdguiden, 2015). Enligt Socialstyrelsen (2015) genomfördes det 2014 cirka två miljoner kirurgiska ingrepp i Sverige. Även om smärta postoperativt är ett välbeforskat område finns det fortfarande brister inom den postoperativa smärtlindringen såsom en bristande förståelse för förebyggande smärtlindring. Forskarna menar därför att det är av stor vikt att man som sjuksköterska håller sig uppdaterad med den senaste vetenskapliga informationen (Dunwoody, Krenzischek, Pasero, Rathmell, Polomano, 2008). Sjuksköterskorna har även en central roll i detta eftersom det vilar på dem att uppmärksamma behov och se till att patientens förväntningar av smärtlindring överensstämmer med vårdgivarens. Otillräcklig smärtlindring efter ett kirurgiskt ingrepp leder till minskad komfort för patienten, men också till en större påfrestning för cirkulation, hjärta och metabolism. Förutom fysiologiska svar upplever cirka en tredjedel av patienterna som genomgår ett kirurgiskt ingrepp att smärtan begränsat deras dagliga aktiviteter (Allvin, 2013). Att som sjuksköterska kunna ta del av patienters erfarenheter och identifiera kunskapsbrister för att öka förståelsen för patientens smärtsensation kan leda till ett minskat vårdlidande då det skapas en större förståelse för patienten (Dahlberg & Segesten, 2010). 4

8 4 Syfte Att belysa patienters erfarenheter av postoperativ smärta i en sjukhusmiljö. 5 Metod 5.1 Metodval Det av betydelse att man först formulerar en välformulerad undersökningsfråga som forskarna vill besvara, det vill säga syftet för studien (Kristensson, 2014). En litteraturstudie som denna bygger på tidigare forskning. Ett kriterium för att göra en systematisk litteratursökning är att det ska finnas tillräckligt med studier av hög kvalité. Studierna är de som ska ligga till grund för bedömningar och slutsatser (Friberg, 2013). 5.2 Inklusionskriterier Övergripande inklusionskriterier för samtliga artiklar var att de skulle vara skrivna på Engelska eftersom det är ett språk som vi båda anser att vi behärskar. Artiklarna skulle även beskriva smärta i det postoperativa förloppet från patientens synvinkel eftersom detta var ett krav för att besvara syftet med studien. Avgränsningarna i databasen PubMed var att artiklarna skulle vara publicerade inom en tioårs-ram, alltså från , All adults kryssade vi i eftersom vi endast ville ha vuxna människors erfarenheter. Alla artiklar skulle även vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift och vara peer-reviewed för att säkerställa att artiklarna var tillförlitliga. I databasen Cinahl använde vi oss av avgränsningarna att personerna som deltar i studien skulle vara 19 år eller äldre, samt att artiklarna skulle vara publicerade inom en tioårs-ram från I PsychInfo fanns det inte samma avgränskningarna som i ovannämnda databaser men dock snarlika. Där fick vi välja på adulthood istället för adults, vilket menas med att deltagarna skulle vara 18 år eller äldre. Detta medförde inga svårigheter eftersom vi ville ha deltagare som var vuxna. Artiklarna skulle även i denna databas vara publicerade inom tidsperioden

9 5.3 Sökningsförfarande Vi har använt databaserna CINAHL, PubMed och PsychInfo eftersom dessa inkluderar ämnen som behandlar begrepp inom hälso - och vårdvetenskap (Forsberg & Wengströms, 2013). Vår uppsats handlar om patienternas erfarenheter vilket innefattar det vårdvetenskapliga fältet och därför användes alla tre databaser för att inte välja bort några artiklar som skulle kunnat vara av intresse. Valet baserades på att de har tre olika områden inom vårdvetenskapen: omvårdnad, medicin och psykologisk forskning. Under sökprocessen kontaktade vi en bibliotekarie för att få inspiration om relevanta termer för syftets område. Enligt bibliotekarien kan forskaren genomföra fritextsökningar för att fastställa om material finns för att senare kunna besvara syftet. Genom att göra fritextsökningar kunde vi identifiera ord som var relevanta för syftet som sedan kunde användas i sökningen (A.Wolke, personlig kommunikation 8 oktober 2015). Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det en konst att söka på ett korrekt sätt i databaser. Efter vår kontakt med bibliotekarien blev vi mer bekväma med databasernas uppbyggnad och vilka ämnesord, fritextord samt hur vi skulle förhålla oss till dessa i sökningen för att få ut maximalt med information och artiklar som rör vårt syfte. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det till fördel att använda sig av kompetensen hos utbildade bibliotekarier då de känner till databasernas struktur och indexeringssätt. Enligt A. Wolke (Personlig kommunikation 8 oktober 2015) var den huvudsakliga databasen för oss CINAHL vars huvudområde bland annat är omvårdnad, det var också CINAHL som gav oss mest relevanta artiklar över de tre databaserna där sökning genomfördes. PubMed täcker förutom upp omvårdnad även medicin och odontologi vilket gjorde att antalet träffar var absolut flest vid sökning i PubMed. Psychinfo täcker upp den psykologiska forskningen inom omvårdnad och medicin, Psychinfo gav därmed minst antal träffar vid olika sökningar på de ord som är starkt kopplade till vårt syfte såsom postoperative pain (Forsberg & Wengström, 2013). I databasen PubMed använde vi oss av fritextsökningar för att innefatta så mycket material som möjligt för att sedan kombinera de sökorden som var relevanta för den systematiska litteraturstudien, se bilaga A. Problemet med PubMed är att det var väldigt många artiklar av en mer medicinsk karaktär än vårdvetenskaplig. Sökorden i databasen blev därför mer riktad åt det vårdvetenskapliga området med ord som till exempel 6

10 Experience. Kombinationer som visade sig ge relevanta artiklar var Postoperative pain AND Experience AND Pain Management. Efter att ha minskat ner antalet artiklar till en nivå som vi ansåg vara hanterbar fortsatte sökningen. Samtliga titlar lästes för att inte sålla bort artiklar som eventuellt kunde besvara syftet. När en titel verkade stämma överens med syftet valde vi att läsa abstrakt för artikeln så att en överblick över dess innehåll kunde skapas. Efter att vi hade läst abstrakt gjordes en individuell bedömning av båda om artikeln skulle läsas i fulltext för vidare granskning. Artiklarna som lästes i fulltext kunde potentiellt svara på vårt syfte, efter vi valt ut artikeln gjordes en ny bedömning om vi skulle kvalitetsgranska alternativt utesluta från litteraturstudien. (Kristensson, 2014). Sökningen i CINAHL gick tillväga på samma sätt som i PubMed, men istället för MESH-termer används i CINAHL, CINAHL-headings. CINAHL-headings som gav ett bra resultat var Pain management, Postoperative pain, experience samt Postoperative satisfaction. Kombinerades dessa på olika sätt kom vi ner till en hanterbar nivå under 500 artiklar. Samtliga sökord och sökningsförfarande för respektive databas hittas under bilaga A. I Psychinfo benämns ämnesord som Thesaurus-termer. Dessa termer gav ett väldigt sparsamt resultat vid sökning vilket även kombinerade fritextord gjorde. Använda fritextord var Patients, Postoperative pain, Pain management samt Experience. Antalet funna artiklar blev väldigt få jämfört med vad PubMed och CINAHL hade att erbjuda och bara två artiklar var relevanta att läsa i fulltext. Samtliga sökningar i alla tre ovanstående databaser gjordes mellan den 5/10-9/ Urval När sökningen av funna artiklar och titlar hamnade på en hanterbar nivå under 500 lästes sedan titlarna för samtliga studier för att inte missa relevanta artiklar som eventuellt kunde besvara litteraturstudiens syfte. Om en titel verkade intressant valdes sedan denna studie ut för vidare granskning genom att läsa abstrakt. Om artikelns abstrakt stämde överens med syftet för studien skrev vi ut artikeln för vidare granskning. Efter att ha läst artikeln i sin helhet gjordes en ny bedömning hurvida artikeln skulle kvalitetsgranskas eller inte. 7

11 Sammanfattningsvis valdes nio artiklar ut för vidare kvalitetsgranskning två från PubMed, fem från Cinahl och två från PsychINFO varav fyra kvalitativa och fem kvantitativa. 5.5 Manuell sökning Eftersom Ewa Idvall flera gånger kom upp i relevanta artiklar i CINAHL gjorde vi även en sökning på Ewa Idvall som specifik författare för att se om hon forskat mer inom det område som för oss var intressant. Den manuella sökningen gav oss inte fler artiklar. 5.6 Kvalitetsgranskning När artiklarna hade valts ut genomfördes en kvalitetsgranskning. Granskningsmallarna som utvecklats skiljer sig om det är en kvalitativ eller kvantitativ studie som granskas. Då granskning av kvantitativa studier gjordes användes mallen för kvasi-experimentella studier (Forsberg & Wengström, 2013). Kvalitetsgranskningen gjordes individuellt för att sedan diskuteras gemensamt för att uppnå konsensus mellan oss. Samtliga artiklar fick ett dokument med kvalitetsgranskningsmallen bifogat så att vi genom hela processen kan gå tillbaka artikeln i fulltext med utförlig granskning. Samtliga artiklar som utgör resultatet ansågs vara av hög kvalité då de besvarade syftet väl. Om bortfallet på artiklarna hade varit för högt enligt oss procentuellt hade vi till exempel exkluderat denna från studien. 8

12 5.8 Analys Vi utgick från Forsberg och Wengströms (2013) beskrivning för hur man utför en innehållsanalys när vi analyserade artiklarna. Artiklarna lästes först var för sig för att sedan läsa alla tillsammans igen för att få en helhetsbild av innehållet i artiklarna. Efter att ha läst artiklarna i sin helhet fokuserade vi på respektive resultatdel i artiklarna. De utsagor som stämde överens med studiens syfte lyftes ut ur resultats del på respektive artikel. Under analysen behöll vi utsagorna på engelska för att sedan översätta dessa tillsammans på ett separat dokument. Alla utsagor fick ett nummer efter vilken artikel som utsagan var tagen ifrån, detta var för att vi lättare skulle kunna gå till artikeln och läsa det i sin helhet igen, samt att det gav en viss struktur över materialet. Resultatets delar lästes först individuellt för att sedan läsas tillsammans, även de stycken med text som ansågs stämma överens med syftet markerades individuellt för att sedan diskuteras tillsammans för att nå en konsensus huruvida textstycken skulle tas med i studien eller inte. Enligt Forsberg och Wengströms (2013) metod togs de utsagor som vi betraktade sammanföll med studiens syfte ut för att sedan få en kod som beskriver innehållet av utsagan för att man tydligt skall se vad stycket innehåller. Vi skrev ut samtliga utsagor med respektive kod, sedan lästes alla utsagor och koder igen för att kunna subkategoriseras, se figur sida 10. Efter konsensus mellan oss kom vi fram till elva subkategorier. De subkategorier som visade likheter mellan varandra sammanfördes sedan för att frambringa en huvudkategori, sammanlagt blev det tre huvudkategorier. 9

13 Utsaga Kod Subkategori #3 Poor communication Kommunikationbrist. skills on the part of the patients contributed to pain mismanagement. The nurses sometimes failed to offer information about the patients condition, pain medication and the frequency and dosage. #6 Older patients reported significantly (p=0.001) more difficulty to understand the information given about VAS than younger patients did. Some of the older patients were not sure if they had got any information at all. Individanpassad information. Anpassa information. Kategori Patienternas utsagor om information och möten i det postoperativa förloppet. 6 Forskningsetiska överväganden Samtliga artiklar som inkluderats i studien har varit godkända av en etisk kommitté vilket enligt Kristensson (2014) är viktigt. Det ställs även krav på oss som författare i en litteraturstudie. Att inkludera studier som stärker våra egna åsikter, men som inte besvarar syftet är oetiskt och därför exkluderas dessa. Det är även av högsta vikt för oss som författare att vara hederliga i vårt arbete och all form av plagiering är oetisk enligt Forsberg och Wengström (2013). 7 Resultat Efter bearbetning av utsagorna delades resultatet upp i tre huvudkategorier som följer; Det förväntade förloppet efter en operation. Patienternas utsagor om information och möten i det postoperativa förloppet. Patientens kroppsliga och emotionella upplevelser under den postoperativa perioden. 10

14 7.1 Det förväntade förloppet efter en operation Något att beakta är att patienten har föreställningar innan eller efter att hen genomgått en operation. Smärtan är något som oroar många patienter innan operation (Rejeh & Vaismoradi, 2010). Samtidigt är smärta och en viss smärtnivå något som förväntas av patienter efter en operation. Även om smärtan är något som förväntas av patienterna upplevs smärtan inte konstant utan något som ständigt förändras under läkningsprocessen (Aziato & Adejumo, 2015). Enligt Rejeh och Vaismoradi, (2010) och Aziato och Adejumo (2015) förväntas det en naturlig reduktion av smärtan allt eftersom tiden går och sårets läkningsprocess fortlöper. Enligt Rejeh och Vaismoradi (2010) förväntar sig många patienter att så länge smärtan var kvar så skulle dem stanna på vårdavdelningen. Patienter påverkas av släktingar eller andra människor i sin uppfattning om smärta. Detta har i sin tur en betydelse för hur patienten upplever smärta och var kunskapen om smärta och smärtlindring kommer ifrån (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, Rejeh & Vaismoradi, Aziato & Adejumo, 2015). Ytterligare faktorer som kan påverka den smärta och smärtupplevelse som patienten uppfattar är de kulturella skillnader som ligger till grund för hur smärtan upplevs (Rejeh & Vaismoradi, Aziato & Adejumo, 2015). Enligt Aziato och Adejumo (2015) upplevs smärta olika beroende på vem du är som individ. Smärtan är nämligen individuell och subjektiv vilker gör att den yttrar sig på olika sätt. Rejeh och Vaismoradi (2010) styrker även att smärtan är individuell, men lyfter fram att det även finns samband mellan hur olika åldersgrupper tolererar den. Warrén-Stomberg och Öman (2005) menar att åldern spelar in hur individen upplever smärta. Det finns ett starkt samband mellan hur äldre patienter upplever sin smärta postoperativt och smärtans intensitet jämfört med yngre individer som under samma förutsättningar upplever sin smärta starkare. Enligt Lorentzen, Hermansen och Botti (2011), Gunningberg och Idvall (2007), Rejeh och Vaismoradi (2010) upplever äldre patienter i genomsnitt lägre smärtnivå. Trots olikheter i ålder, kön eller om smärtnivån varierar så är majoriteten tillfredställd med smärtlindringen. 11

15 Hur patienterna upplever smärta i det postoperativa skedet har även att göra med hur de upplevt smärta preoperativt samt vad deras inställning till den postoperativa eftervården. Enligt Aziato och Adejumo (2015) och Warrén-Stomberg & Öman (2005) hade patienter som upplevt hög preoperativ smärta inte haft lika stora besvär med den postoperativa smärtan samtidigt som rädsla för den postoperativa fasen förändrade hur patienterna såg på sin individuella smärta eftersom de inte upplevde att de var rädda för den postoperativa perioden. Den första tiden postoperativt är smärtan som mest intensiv och det var även vid denna tidpunkt som smärtan rapporterades mest konsekvent (Dihle, Helseth, Kongsgaard, Paul och Miaskowski, 2005; Warrén-Stomberg och Öman, 2005; och Yin, Tse och Wong 2011). Yin et al. (2011) beskriver att smärtintensiteten gradvis blir mindre allt eftersom tiden går. Enligt Leegaard, Nåden och Fagermoen (2008) finns det tidpunkter under dagen där smärtan känns något bättre trots att den annars är påtaglig och stark, ett exempel på sådan tidpunkt är lunchtid. Det finns flera uppkomstfaktorer till den postoperativa smärtan som kan påverka välmåendet och lidande i den postoperativa perioden till exempel gasbildning, djupandning, hostning och mobilisering (Lorentzen, Hermansen & Botti, 2011). Patienterna uppfattade även att bristande kommunikation med vårdgivare var en uppkomstfaktor till ökad smärta (Aziato & Adejumo, 2015). Patienter håller ibland tillbaka att berätta om sin smärta, det finns även en viss oro vad gäller användandet av olika analgetikum och dess biverkningar (Yin et al. 2011). Enligt Rejeh och Vaismoradi (2010) var patienterna oroliga över bieffekterna och då speciellt männen som kände sig svaga om de klagade på smärtan. Farmakologisk behandling hjälper inte alltid för att lindra smärta. I studien skriven av Dihle et al. (2005) rapporterade hälften av alla tillfrågade att de smärtstillande läkemedlen inte var tillräckligt effektiva och att det många gånger behövdes en annan typ av medicinering. Vid behandling av smärta finns det även här åldersskillnader som det även finns vid den upplevda smärtan. Enligt Warrén-Stomberg & Öman (2005) ville yngre patienter oftare ha tillgång till PCA-pump (patientkontrollerad analgesi) oftare än vad äldre patienter ville. 12

16 7.2 Patienternas utsagor om information och möten i det postoperativa förloppet Patienterna rapporterade att de trodde på vikten av information. Patienterna sa även att det var en grund för att kunna diskutera hur man kunde hantera sin smärta på bästa sätt med sin sjuksköterska. Enligt patienterna kommunicerade sjuksköterskorna inte tillräckligt gällande saker som berörde patienternas tillstånd, tillgänglig farmakologisk smärtbehandling samt dos och frekvens. Detta bidrog till att patienterna fick en känsla av att inte kunna kontrollera sin individuella smärtlindring (Rejeh & Vaismoradi, 2010). Ett exempel på detta var när patienterna fick frågan om de hade fått information om att de skulle säga till vårdpersonalen när smärtsensationen blev tilltagande. En mindre del av patienterna rapporterade att de inte fått den informationen (Dihle et al. 2005). Att kunna anpassa sitt språk till situationen och ge information med utgång från individen var något som visade sig ha en betydande roll inom den postoperativa vården för patienten. Att se till patienternas tillstånd kan också vara en nyckel till att ge information eftersom patienten behöver vara mottagliga för den informationen som ges. Information behöver även ges på ett sådans sätt som individerna förstår (Leegaard et al. 2008, Warrén-Stomberg & Öman, 2005, Idvall et al. 2008). Patienter förväntar sig att få information om rådande ting beroende på vilken kunskapsnivå patienterna innehar. Yngre och äldre patienter fick frågan om de hade förstått den information som givits om mätsystemet VAS. Äldre patienter hade i större utsträckning haft svårt att förstå den information som hade givits om VAS än vad yngre hade. En del äldre var inte heller säkra på att de hade fått någon information alls (Warrén-Stomberg & Öman, 2005). Ett annat exempel på att ge individanpassad information var i den postoperativa vistelsens slutfas på sjukhuset där blanketter angående information om det postoperativa förloppet delades ut till patienterna. Det var endast ett fåtal patienter som uppfattade denna information som viktig för den postoperativa vistelsen hemma. De flesta patienter tyckte att informationen var för övergripande och frågade till följd av detta efter mer individanpassad information om hur de kunde handskas med sin postoperativa smärta och vad de kunde göra för att underlätta denna (Leegaard et al. 2008). Patienter föredrar information anpassad efter situation för att viktig information inte skulle bli bortglömd då patienten redan kämpar med så många intryck däribland smärta. (Idvall et al. 2008). 13

17 En viktig faktor inom den postoperativa vården visade sig vara information om smärta och hur man kunde hantera den. Olika faktorer för att förbättra patienternas känsla av att vara i kontroll var att ha kännedom om de rutiner som sjukvårdsavdelningen hade (Rejeh & Vaismoradi, 2010). Detta stämmer även överens med Idvall et al. (2008) då patienterna uppfattade att de hade fått för mycket specialinriktad information och mer ville veta vad som var uppkomsten till smärtan och hur lång tid det skulle ta för smärtan att minska i intensitet. Detta ledde till att patienterna letade upp information själva om smärta och hur man kunde hantera och minska den. En situation där patienterna var tillfredställda med information som givits var då patienterna fick information angående de kirurgiska sår de hade och hur medicinerna skulle tas i relation till dos och tillfälle. Informationen gavs i två huvudsakliga steg, dels gav tjänstgörande sjuksköterskor och läkare på avdelningen information men information gavs även i form av en blankett där smärta behandlades. Patienterna kände att denna information var bra och att de upplevde en känsla av trygghet. Genom att få information i olika steg och via olika källor bidrog därför med en känsla av trygghet (Leegaard et al. 2008). Patienterna kände även att attityderna från sjuksköterskorna påverkade dem. Patienternas erfor även en ökad känsla av stolthet när personalen gav dem beröm. De positiva och negativa attityderna påverkade även patientens smärtrespons. Positiv attityd gentemot en patient gjorde att de kände sig mer motiverade till att rapportera och uttrycka sin smärta när den blev tilltagande. Som kontrast blev det tvärtom när personalen hade en negativ attityd (Leegaard et al., 2008; Idvall et al., 2008; Aziato & Adejumo, 2015). Attityden från sjukvårdspersonalen vid smärtlindring var också en faktor som påverkade patienterna. Patienter rapporterade att sjuksköterskorna inte hade någon form av rutin då det gällde utdelning av smärtlindring. Detta gjorde att patienterna blev osäkra på hur de skulle göra. Patienter rapporterade att när de frågat om smärtstillande hade de fått medicin och till följd av smärtstillande hade deras smärta minskat i intensitet. Andra patienter rapporterade att de hade frågat om smärtstillande men hade fått förklaringen att smärta är ett symtom som gradvis kommer att försvinna (Aziato & Adejumo, 2015). 14

18 Patienterna rapporterade att smärtlindringen inte räckte till för att täcka deras behov till följd av den postoperativa smärtan (Idvall et al., 2008; Rejeh & Vaismoradi, 2010). Lösningen på smärtan var ofta kortvarig, rutinmässig eller involverade ett regelbundet intag av smärtstillande och ytterligare smärtlindring vid akuta smärtsensationer (Idvall et al., 2008). Patienterna upplevde också att sjuksköterskorna hade full kontroll över den smärtstillande farmakologiska behandlingen. Patienterna upplevde dialogen med sjuksköterskorna angående smärtbehandlingen som envägskommunikation, de upplevde att de inte hade något att säga till om angående den farmakologiska behandlingen (Rejeh & Vaismoradi, 2010). När patienterna ej fick den smärtbehandling som de ansåg vara nödvändig var patienternas uppfattning att sjuksköterskorna inte hade nog med kunskap om smärtlindring eftersom de inte brydde sig om patienterna (Rejeh & Vaismoradi, 2010). Enligt Dihle et al. (2005) finns det ett starkt samband mellan hur mottaglig sjuksköterskan är för patienters tankar och upplevelser och den smärta som de rapporterar samt deras skattning av smärta. 7.3 Patienternas kroppsliga och emotionella känslor under den postoperativa perioden Patienterna beskrev att sömnen blev lidande till följd av smärtan de upplevde. Enligt patienterna var även smärtintensiteten värre under natten än på dagen (Aziato & Adejumo, 2015; Leegaard et al., 2008). Patienterna beskrev även utebliven eller reducerad sömn som en uppkomstfaktor till att smärtans intensitet ökade. De förklarade att smärta gav upphov till oroliga nätter och störd sömn. En avgörande faktor för smärtan visade sig vara läget som patienten sov i. Vissa sänglägen och lägesändringar ökade smärtatupplevelsen. Oförmåga till att röra sig i sängen och rubbad sömn, visade sig också ha ett starkt samband (Leegaard et al., 2008; Aziato & Adejumo 2015; Warrén-Stomberg & Öman, 2005). Sömnen beskrevs vara bäst vid sen kväll och tidig morgon (Leegaard et al., 2008). Smärtan kunde yttra sig på olika sätt för patienterna, vissa grimaserade medan andra skrek till följd av smärta, detta för att få uppmärksamhet och gehör för sin nattliga smärta. Patienterna ansåg även att sjuksköterskebemanningen var för begränsad när det kom till att ge patienterna den uppmärksamhet de behövde på natten när smärtan blev 15

19 tilltagande (Aziato & Adejumo, 2015). Genom att sjuksköterskorna gav uppmärksamhet ökade patienternas känsla av trygghet. Detta främjas genom att sjuksköterskor är närvarande (Rejeh & Vaismoradi, 2010). Patienterna berättade att denna kännedom fick dem att känna sig säkra, även när smärtan blev tilltagande fann de trygghet i att de visste att någon sjuksköterska var nära och vakade över dem. Patienter rapporterade att de inte klarade av sina vardagliga sysslor i samma utsträckning som innan operationen som till exempel att förflytta sig, djupandas och hosta. Dessa begränsningar var något som minskade i takt med sårläkningens progression (Yin et al. 2011; Aziato & Adejumo, 2015). Patienterna beskrev att de vardagliga aktiviteterna eftersattes på grund av smärtan. De beskrev ytterligare att energin för fysisk aktivitet inte var den samma som innan operation (Leegaard et al., 2008). Smärta sågs som ett naturligt symtom till följd av en operation, ett symtom som ständigt var i fokus (Idvall et al., 2008). Tilltagande smärta som symtom ansåg patienterna som ett tecken på att sjukdomen höll på att förvärras istället för att se det som en normal del i det postoperativa skedet (Lorentzen et al., 2011). En del patienter uppfattade att fysisk aktivitet sänkte smärt-nivåerna och påskyndade tillfriskningen (Aziato & Adejumo, 2015). Detta stämmer även överens med Dihle et al., (2005) som fann att det fanns ett samband mellan fysisk aktivitet och minskad smärtintensitet. Smärtans karaktär visade sig vara kopplat med vilken fysisk aktivitet som patienten gjorde. Djupandning och stillasittande aktiviteter var inte alls lika associerade med smärta som till exempel rörelseträning med en fysioterapeut på vårdavdelningen (Warrén-Stomberg & Öman, 2005). Enligt Idvall et al., (2008) utvecklade strategier för att hantera och minska smärtan. De använde sig av information som fanns tillgängligt och lyssnade på sin kropp och hur denna reagerade på smärta. Utifrån detta utformade patienten en individuell strategi. Vid tilltagande smärta yttrade patienter det olika. Humöret kunde svänga men även fysisk och psykosocialfunktion kan förändras (Lorentzen et al. 2011). Andra stängde inne sina känslor och vill klara av att hantera dem själva (Aziato & Adejumo, 2015). 16

20 8 Diskussion 8.1 Metoddiskussion Sökprocess Vid den systematiska litteraturstudien har vi använt oss av tre olika databaser. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det essentiellt att man gör en heltäckande undersökning av databaserna inom datainsamlingen vid systematiska litteraturstudier. Databaserna som vi använde oss av var PubMed som framförallt inriktar sig på medicin, Cinahl som innefattar vårdvetenskap och PsychInfo som samlar psykologisk forskning inom vården. De sökningar vi har gjort i ovanstående databaser har genererat flertalet artiklar som till slut användes i vår systematiska litteraturstudie. Anledningen till att vi valde de tre ovanstående databaserna var för att innefatta de tre huvudsakliga områdena inom dagens vård och för att få en bild av samtliga i vårt examensarbete. Majoriteten av våra sökningar har skett i fritext för att innefatta så stort antal artiklar som möjligt för att sedan få ned materialet till en hanterbar nivå. Även om detta tog ganska lång tid kände vi att det var värt den tiden för att få fram så bra artiklar som möjligt. Det kan ha hänt att vi har förbisett artiklar som skulle kunna vara relevanta för studiens syfte. Detta kan ha hänt i flera steg, till exempel när vi läste titlar så kan vi ha exkluderat en artikel baserat endast på att titel eller abstrakt inte stämde överens med syftet för studien. Med tanke på detta kan man ifrågasätta om vår undersökning varit heltäckande eftersom det kan ha funnits artiklar vars titel eller abstrakt inte tilltalat oss men att innehållet eventuellt kunnat ha potential för att besvara syftet för studien. Vi har även haft en snäv tidsram som vi har fått anpassa oss efter, vilket har resulterat i att vi var tvungna att limitera sökningarna något eftersom materialet hade blivit för omfattande för oss att granska om vi inte gjort detta. I uppsatsens resultatdel använde vi oss utav både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Detta i enighet med Forsberg och Wengström (2013) som menar att det styrker studiens tillförlitlighet. Eftersom vårt syfte var Att belysa patienters erfarenheter av postoperativ smärta i en sjukhusmiljö fick vi mer användning av kvalitativa studier än kvantitativa eftersom vi letade efter artiklar där patienters erfarenheter är mer utförligt beskrivna än i de kvantitativa artiklarna. Syftet med kvalitativa artiklar är att öka förståelsen för patientens individuella erfarenheter av ett fenomen, dock fann vi det även användbart att inkludera kvantitativa artiklar för att 17

21 få en inblick i hur stor andel av patienterna som upplever smärta och faktorer som påverkar smärtan i den postoperativa perioden Trovärdighet För att få ett bredare resultat vid databassökningarna var åldersbegränsningarna vid söktillfällena relativt fria samt den geografiska aspekten i relation till vilka länder som inkluderades. Alla inkluderade artiklar hade patienter som var över 18, detta var för att utesluta barn. Barn är i större utsträckning i behov av sina föräldrar och det hade blivit ytterligare en dimension av den postoperativa vården. Vi hade kunnat göra ytterligare begräsningar i åldersspannet, men vi valde att inkludera alla över 18. Om vi hade begränsat åldersspannet kunde detta skett på bekostnad av missad relevant information från artiklar som nu är inkluderade. Artiklarna som använts i resultatet kommer från olika länder och världsdelar vilket medför både för - och nackdelar. Nackdelar i och med att vården kan bedrivas olika i olika länder kan göra att farmakologisk behandling ser olika ut, att tillgängliga resurser inte är desamma eller på att sjuksköterskors utbildningsnivå varierar beroende på land. Nackdelar som denna kan påverka överförbarheten, men att inkludera artiklar från olika länder medför även att vi kan få in andra aspekter som annars kan bli svåra att få med till exempel kulturella aspekter som kan påverka erfarenheter av smärta. Kulturella aspekter som denna kan sjuksköterskor dra stor nytta av i sitt arbete mot en bättre vård. Operationerna som utförts på patienterna i artiklarna skiljer sig från varandra. Detta anser vi vara en styrka då den här uppsatsen är inför våra första arbeten som allmänsjuksköterskor och det är då bättre att vi har en bredare synvinkel på patienters erfarenheter än att vi riktat oss mot en enskild typ av operation. Trots den stora variationen av operationer visade det sig att artiklarnas resultat som stämmer väl överens med varandra, med endast små variationer. Detta var också en förutsättning för att vi skulle kunna bygga upp ett trovärdigt resultat. Det var väldigt få av artiklarna som hade ett bortfall som vi tror ska påverka resultatet, antingen för att bortfallet varit relativt litet jämfört med studiens storlek eller för att funnen studie besvarat vårt syfte så pass bra att den inte hade varit värd att exkluderas trots bortfall. Det som tidigare nämnts angående patienternas olik och likheter i ålder, kulturell bakgrund eller typ av utförd operation anser vi styrker vårt resultat och därmed kan artklarna ses som representativa för vårt syfte. Vi anser även att metoden är så pass väl beskriven att man skulle kunna göra om arbetet igen under samma förhållanden. 18

22 8.2 Resultatdiskussion Syftet med den systematiska litteraturstudien var att belysa patienters erfarenheter av postoperativ smärta i en sjukhusmiljö. Huvudresultatet visar bland annat på att patienternas postoperativa erfarenheter av smärta påverkas av olika faktorer. De huvudsakliga faktorerna är vikten av information, hur sjuksköterskans attityd påverkar patientens smärta, sömnen och att de vardagliga aktiviteterna blir eftersatta då smärtan förknippas med dessa. Erfarenheter som patienter har är många gånger kopplade till smärta då smärtan är något som står i centrum för den postoperativa upplevelsen på sjukhus (Apfelbaum, Chen, Mehta & Gan, 2003). Vårt resultat beskriver att smärta är något påtagligt men naturligt för patienten, då det finns en förståelse för att den kommer försvinna. Den förståelsen är viktig för det postoperativa. Äldre och yngre skiljer sig i den upplevda smärtnivån men smärtnivån påverkas även av tidigare erfarenheter av smärta såsom smärta preoperativt.vad som påverkar det här sambandet behöver dock ytterligare beforskas för att fastställa orsak då ursprunget inte varit beskrivet i artiklarna. Det postoperativa förloppet kan underlättas av den preoperativa smärtan, vilket kan ses som positivt samtidigt som den höga preoperativa smärtan orsakar ett onödigt vårdlidande. Eriksson (1994) beskriver att kroppslig smärta är en vanlig orsak till lidande och kan lindras genom smärtreduktion. Vidare säger Eriksson (1994) att vid en situation som denna är det viktigt att patienten får utrymme att vara just patient och inta den rollen utan att tänka på annat för att lidandet ska lindras. Enligt Holm och Hansen (2000) har patienter alltid smärta efter ett operativt ingrepp. Hur stora dessa smärtor är beror på ingreppet och patientens egen smärttröskel. Läkemedel hjälper inte alltid vilket gör att smärtsensationen fortsatt blir svår. Detta kan skapa ett dilemma för sjuksköterskan som ska arbeta för patientens bästa. Holm och Hansen (2000) beskriver att patienter utsätts för en psykologisk stress i samband med ny miljö och rutiner. Det i kombination med smärta och icke adekvat smärtlindring är något sjuksköterskan ställs inför i det postoperativ skedet. Vidare beskriver Holm och Hansen (2000) omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas men understryker att svår smärta 19

23 inte alltid kan lindras vilket kan förvärra upplevelsen av det postoperativa förloppet. Alla patienterna trodde på vikten av information. Lithner och Zilling (1999) styrker detta genom att beskriva att en majoritet av patienterna ville ha information angående det postoperativa förloppet. Enligt patienterna kunde dock informationen vara för övergripande och inte individanpassad. En känsla av att inte veta vad som sker härnäst kan inbringa en känsla av stress och vårdlidande. Eriksson (1994) menar att information är essentiell för att undvika onödigt vårdlidande då patienter ibland behöver söka sig till information individuellt. För att undvika vårdlidande behöver man därför som sjuksköterska vara lyhörd för patientens tankar och våga vara mottaglig för dem. Eriksson (1994) beskriver vidare att det finns många situationer inom vården där man kan inkludera patienter men ibland väljer att inte göra detta. Detta kan uppbringa en känsla av skam och förnedring hos patienten genom att hen känner sig misslyckad eftersom patienten inte förmår att medverka i sin individuella behandling. En nyckel till att ge information till en individ är därför att anpassa sitt språk efter patientens individuella situation, detta gör enligt vår mening både sjuksköterskan mer mottaglig för patientens upplevelse eftersom hen visar sig förstående för patientens konkreta situation. Patienterna ville även ha mer information om smärta och hur man kunde hantera den. Eriksson (1994) beskriver att överraskningar och osäkerhet kan vara ge upphov till lidande. Det är därför av stor vikt att patienterna får information om rådande tillstånd och vad man kan förvänta sig av sin postoperativa period och vad man eventuellt kan göra för att underlätta de bekymmer som kan tänkas uppkomma. Patienterna beskriver även i artiklarna att de vill behålla en känsla av kontroll under sin postoperativa period, detta kan man göra genom att hela tiden låta dem veta att man som sjuksköterska finns vid deras sida. Patienterna beskrev även att sjuksköterskorna måste finnas där när de behöver dem. Av resultatet kom det även fram att attityder inom vården spelar stor roll. Patienterna uppfattade att när sjukvårdspersonalen hade en positiv attityd rapporterade patienterna om sin smärta i högre grad än vad de gjorde när sjukvårdspersonalen hade en negativ attityd. Detta kan utsätta patienten för ett onödigt lidande eftersom patienterna inte känner sig motiverade att rapportera sin smärta och detta leder till att patienterna kommer att bli utsatt för en ökad smärtsensation. Detta tolkas enligt oss som otillräcklig vård och ett onödigt lidande, det är något som Eriksson (1994) förklarar genom att lidande kan vara ett svar på otillräcklig vård. Resultatet visade även att patienterna ville 20

24 och förväntade sig att bli behandlade som unika individer något som blev rubbat när patienterna kände att de inte fick individuell information. Patienterna i studierna uppfattade även sjuksköterskorna som auktoritära vilket gjorde att patienterna upplevde ett minskat självbestämmande. Det är därför viktigt att lyfta fram för patienterna att de själv får välja vilken vård de vill ha samt vara mottaglig för patienternas tankar och föreställningar. Eriksson (1994) beskriver att vårdaren kan med hjälp av sitt faktakunnande bedöma vilka insatser som vore bäst för patienten men att patienten alltid bör ha frihet att välja det hen vill. Resultatet tydde på att sömnen var en viktig del i patienternas postoperativa erfarenheter. En faktor som visade sig ha stor betydelse var hur sömnen påverkades av smärtintensiteten. Smärtan beskrevs även värre på natten än under dagen. Det fanns även ett samband vid smärta i rörelse och sömn eftersom patienterna rapporterade att oförmåga till att röra sig påverkade sömnen negativt. Detta styrks enligt Miller, Roth, Roehrs & Yaremchuk (2015) som menar att reducerad sömn visade sig ha ett starkt samband med ökad smärtintensitet. Resultatet visade även att patienternas reaktion på smärta varierade, vissa grimaserade medan andra skrek rakt ut. Även humör och psykosociala funktioner påverkas, en del patienter ville vara ensamma och hantera sin smärta själv. När patienterna skriker eller ger uttryck för att de upplever smärta är det viktigt att finnas där som sjuksköterska för att uppbringa en känsla av trygghet hos patienterna. Patienternas erfarenheter av den postoperativa perioden betonar att sjuksköterskebemanningen var för låg och detta fick patienterna att känna sig osäkra. Enligt Jönsson (1995) påverkas också sömnen av den miljö som patienten befinner sig i. Genom att öka närvaron av sjuksköterskor hos patienterna ökas deras känsla av trygghet i sjukhusmiljön. Enligt Eriksson (1994) är det viktigt att miljön som patienten vistas i är välkomnande samt att vårdgivarna respekterar patienten och dess livsvärld. Det geografiska perspektivet spelar också en roll i hur bra resurser ett sjukhus har då de senaste interventionerna för en förbättrad sjukhus miljö inte finns. Resultatet visade även att patienternas vardagliga aktiviteter blev eftersatta på grund av den smärtan som förknippades med detta. Patienternas erfarenheter från den postoperativa perioden visade även att smärtan och begränsningarna som smärtan förknippades med minskade allteftersom sårläkningens process fortlöpte. Enligt Holm 21