Vårdlidande ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv En litteraturstudie

Transkript

1 Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar Kalmar Kurs: Omvårdnad uppsats 15 hp Vårdlidande ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv En litteraturstudie Sofia Egertz och Sofia Johansson Handledare: Lise-Lott Gunnarsson Justerat och godkänt Datum.. Examinator: Carina Persson

2 Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar Kalmar VÅRDLIDANDE UR ETT PATIENT- OCH SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV - en litteraturstudie Sofia Egertz Sofia Johansson Sammanfattning: Patienter inom hälso- och sjukvård har olika erfarenheter av vårdupplevelsen. Patienten kan lida på grund av sjukdom och behandling, men även på grund av vård eller utebliven vård. Denna typ av lidande benämns vårdlidande. Syftet med studien var att beskriva vårdlidande sett ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Vår studie är en litteraturstudie som baseras på artikelsökning i de omvårdnadsrelaterade databaserna Cinahl, Elin@Kalmar, SweMed och PubMed. För att kvalitetsgranska artiklarna användes granskningsmallen för kvalitativa studier av Forsberg och Wengström (2003). Resultatet visade att vårdlidande enligt patienterna kan uppstå på grund av olika orsaker såsom bristande respekt från vårdpersonalen och om värdigheten kränks. Enligt sjuksköterskor kan vårdlidande uppstå pga. tidsbrist samt om patienternas värdighet kränks. För att förhindra att sjuksköterskor orsakar patienten vårdlidande fanns önskemål från patienterna om hur den önskvärda sjuksköterskan bör vara. Vår slutsats är att om sjuksköterskor tar sig tid till att bland annat lyssna på patienten samt visar uppmärksamhet, respekt för självbestämmande och integritet kan vårdlidande förhindras. Resultaten som framkommit har gett en djupare förståelse för vårdlidande. Vidare forskning gällande bra bemötande och agerande från vårdpersonal kan ge riktlinjer för hur vårdpersonal kan förhindra vårdlidande. Nyckelord: lidande, sjuksköterska, patient, omvårdnad, kommunikation och erfarenheter

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund...1 Omvårdnadsrelationer...1 Livsvärld...2 Lidande...2 Vårdlidande Problemformulering Syfte Metod...4 Kvalitetsgranskning...5 Analys Resultat...8 Vårdlidande ur ett patientperspektiv...8 Emotionella upplevelser av vårdlidande...8 Önskvärda egenskaper hos vårdpersonal...10 Vårdlidande ur ett sjuksköterskeperspektiv...11 Sjuksköterskans upplevelser av faktorer som kan bidra till vårdlidande...11 Sjuksköterskans upplevelser av hur vårdlidande kan förhindras Diskussion...14 Metoddiskussion...14 Resultatdiskussion Slutsats Referenslista...19 Bilaga 1. Databassökning Bilaga 2. Granskningsmall för kvalitativa studier Bilaga 3. Artikelmatris

4 1. Inledning Alla människor kommer troligen att komma i kontakt med sjukvården någon gång i livet. Denna kontakt kan ge olika erfarenheter, samt skiftande upplevelser av bemötande och kommunikation från vårdpersonal. Som sjuksköterska är det viktigt att få patienten att känna sig unik och välkommen i det vårdande mötet. Omvårdnad är sjuksköterskans professionsområde och en av hennes viktigaste uppgifter är att lindra lidande hos patienten. Lidande är ett centralt begrepp i omvårdnaden, kan drabba alla människor och är en del av människans liv. Lidandet ses som en kamp för människans värdighet och frihet att vara människa. Sjukdom och behandling kan många gånger orsaka lidande för patienten och vårdpersonal kan i sin tur orsaka patienten lidande genom orättvis behandling och genom att inte tillgodose patientens behov (Eriksson, 1994). Sjuksköterskan behöver ökad kunskap om lidandets dimensioner för att kunna lindra lidande. 2. Bakgrund Omvårdnadsrelationer Omvårdnad är centralt inom sjuksköterskeyrket och vilar på en humanistisk människosyn. Humanistisk människosyn innebär att alla människor är unika och har lika värde (Thurén, 1991). Den humanistiska hållningen innebär att vi varsamt närmar oss patienten och visar respekt, ödmjukhet och vördnad inför den unika människan. Det är viktigt att vi vågar möta den människa som lider och att vi vågar ge någonting av oss själva (Eriksson, 2000). I sjuksköterskans kompetensbeskrivning står beskrivet att målen med omvårdnad är att främja hälsa, minska lidande samt lindra sjukdom. Sjuksköterskan ska även visa omsorg och respekt för patientens värdighet, trosuppfattningar, värderingar, integritet och autonomi. För att sjuksköterskan ska kunna utföra sitt arbete på bästa sätt finns ICN:s etiska kod, som är en vägledning för sjuksköterskor att handla i överensstämmelse med etiska värderingar och behov. God omvårdnad ska ges till alla människor oavsett kön, ålder och sexuell läggning (Vårdförbundet). Relationen mellan patient och vårdare utgör grunden inom omvårdnaden. Relationen ska bygga på ömsesidighet och patienten ska få utrymme att uttrycka sina känslor, behov och problem. Som vårdgivare är det viktigt att vara en god lyssnare och undvika rutin och slentrian och se varje möte med patienten som en unik situation (Eriksson, 2000). 1

5 Livsvärld För att en så god relation som möjligt ska kunna etableras mellan sjuksköterskan och patienten krävs det att sjuksköterskan försöker sätta sig in i patientens livsvärld och visa intresse för patientens berättelse och livshistoria. Genom sina kunskaper kan hon hjälpa patienten (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg, 2003). Begreppet livsvärld innebär patientens värld, baserat på egna upplevelser och erfarenheter. Livsvärldsperspektivet innebär att förstå, beskriva och analysera världen såsom den upplevs av människan. Genom att lyssna på berättelsen får vårdaren även reda på vad det är som gör att patienten upplever välbefinnande. Det ligger på sjuksköterskans ansvar att etablera en relation mellan sjuksköterska och patient och att den upprätthålls. Relationen kan ses som ett resultat av att sjuksköterskan har lyckats lindra patientens lidande (Kirkevold, 2000). Lidande Begreppet patient betyder ursprungligen den lidande, den som tåligt uthärdar någonting. Att lida kan beskrivas som någonting negativt eller ont. Genom kränkning av människans värdighet blir den lidande människan olycklig och kan känna skam över sitt lidande (Eriksson, 1994). Lidande är en ofrånkomlig del av att vara människa, och ses som en erfarenhet som alla individer upplever. Alla människor drabbas av lidande förr eller senare, men lidande kan uppfattas på olika sätt (Kirkevold, 2000). Den lidande människan tänker ofta varför jag? Oavsett hur och varför lidande kan ha drabbat människan strävar hon alltid efter att försöka lindra lidandet. Det outhärdliga lidandet kan ses som en kamp mot det onda. Det finns olika typer av lidande; livslidande, sjukdomslidande samt vårdlidande. Sjukdom, ohälsa och att vara patient påverkar hela människans livssituation och kan ge upphov till livslidande. Livslidande är relaterat till allt vad det innebär att leva och vara individer bland andra individer. Livslidande finns hos människan olika perioder av livet. Lidandet uppstår då en människas totala livssituation ändras vid exempelvis fysiskt lidande, svår smärta och då patientens lidande inte har kunnat lindras (Eriksson, 1994). Sjukdomslidande är det lidande som patienten vållas i relation till sjukdom och behandling och kan leda till att patienten inte känner igen sin egen kropp (Kirkevold, 2000). Detta lidande kan innebära både kroppslig och själslig smärta. Kroppslig smärta är orsakad av sjukdomen och behandlingen. Själslig smärta kan orsakas av förnedring, skam eller skuld som kan uppstå i relation till sjukdom, smärta och behandling och detta ökar patientens lidande. Det är då viktigt att man som sjuksköterska ser patienten genom att bekräfta lidandet. 2

6 Att bekräfta patienten kan ske genom exempelvis en blick, beröring eller genom kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Att finnas till för patienten innebär en tröst (Eriksson, 1994). Vårdaren delar patientens lidande genom att lyssna. En annan viktig del i sjuksköterskans roll är att bemöta patienten på ett tillfredställande sätt. Bemötande handlar om hur samtal verkställs och utförs, men även om hur vi förhåller oss och tar emot patienten, till exempel hur vi hälsar, tittar i ögonen samt hur vi sitter eller står i förhållande till patienten. Att vara vänlig, artig och hjälpsam är grunden till ett bra bemötande (Fossum, 2007). Om vårdpersonal inte har ett bra bemötande eller en fördömande attityd mot patienten i samband med vård kan ett vårdlidande uppstå (Dahlberg et. al, 2003). Vårdlidande Patienten kan av olika anledningar känna sig kränkt av vårdpersonal i samband med kontakten med sjukvården. Kränkning av en människas värdighet innebär alltid ett vårdlidande. Genom att kränka en människas värdighet fråntas patienten möjlighet att helt och fullt vara människa. Kränkning kan innebära utebliven vård, maktutövning, fördömelse och straff eller reducerad känsla av egenvärde. Med utebliven vård menas att vårdpersonalen inte kan se och bedöma vad patienten behöver. Vårdlidande uppkommer oftast på grund av omedvetet agerande, bristande kunskap och brist på reflektion. Maktutövning är en faktor som berövar patienten sin frihet, även kallad autonomi, eftersom patienten då tvingas göra handlingar som inte är valda av fri vilja. Med fördömelse och straff menas att vårdpersonalen tror sig veta vad som är bäst för patienten. Patienten kan även känna fördömelse när denne inte passar in i ramarna för hur en idealisk patient bör vara. Straff kan innebära nonchalering, vilket betyder att vårdpersonalen ignorerar patienten (Eriksson, 1994). Reducerad känsla av egenvärde är starkt kopplat till vårdlidande, där patienten i samband med vård eller utebliven vård upplever kränkning orsakat av vårdpersonal (Dahlberg et al, 2003). Alla individer har samma värde och värdighet men det innebär också att alla människor har sin uppfattning om värdighet (Eriksson, 1994). 3. Problemformulering Lidande är en naturlig del av livet och kan ha många olika orsaker, t.ex. sjukdom och behandling, förlust av anhörig eller bemötande i vården (Eriksson, 1994). Lidande kan orsakas av vårdpersonal, detta kan ske både medvetet och omedvetet. Vårdpersonal kan 3

7 kränka patienten på olika sätt. Kränkning kan ske via fördömande attityd, tvång, att inte bli sedd eller tagen på allvar. Detta kan jämföras med vad Eriksson (1994) kallar vårdlidande. Vårdlidande kan leda till ohälsa, bristande tillit och att patienten fortsättningsvis inte vill söka vård. Genom att både sjuksköterskor och patienter delar med sig av sin syn på vårdlidande kan vårdpersonalen få bättre insikt i lidandet som i sin tur kan leda till att lidandet förhindras och elimineras. 4. Syfte För att vårdpersonal ska få en bättre insikt i vad vårdlidande innebär, för både patienter och sjuksköterskor, har vi valt att beskriva vårdlidande sett ur både ett patientperspektiv och ur ett sjuksköterskeperspektiv. 5. Metod Vår litteraturstudie grundar sig på systematisk sökning, kritisk granskning och sammanställning av litteraturen med vårt valda ämne, upplevelse av vårdlidande sett ur patientperspektiv och sjuksköterskeperspektiv. Metoden stämmer överens med Forsberg och Wengströms (2003) beskrivning av hur en litteraturstudie ska utformas. Urvalet bestod av inklusionskriterier som utarbetades innan den systematiska sökningen påbörjades. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara peer reviewed, publicerade mellan 1997 och 2009 samt motsvara studiens syfte att beskriva vårdlidande ur patient- och sjuksköterskeperspektiv. Artiklarna skulle även ha ursprung från Europa eller USA. Artiklarna skulle även vara publicerade på svenska eller engelska. Den systematiska sökningen som användes för att finna studier som ansågs relevanta verkställdes genom att formulera sökord som kunde tänkas täcka in vårt ämnesområde. Sökorden som användes kan ses i bilaga 1, databassökning. Dessa sökord innefattade bland annat caring, suffer, nurse, communication och patient. Omvårdnadsrelaterade databaser valdes ut, vilket resulterade i Cinahl, Elin@Kalmar, PubMed och SweMed. Cinahl valdes eftersom databasen är specialiserad på omvårdnadsforskning. PubMed valdes eftersom det är en bred databas som täcker bland annat medicin och omvårdnad. SweMed innehåller svenska artiklar med medicinsk forskning (Forsberg och Wengström, 2008). Manuell fritextsökning på Elin@Kalmar, SweMed och PubMed har också utförts. Vid första sökningen användes varje ord individuellt. För att sedan få en hanterbar mängd träffar kombinerade vi sökorden med 4

8 varandra genom att använda den booleska sökoperatoren AND. Sökningsförfarandets process ses mer utförligt i bilaga 1, databassökning. Artikeln som valdes från databasen Cinahl hittades även i Elin@Kalmar. Totalt valdes två artiklar ut som gick vidare till kvalitetsgranskningen. Manuella sökningar gjordes i databasen Elin@Kalmar. Efter att ha läst en annan litteraturstudie med syfte att belysa vårdlidande blev vi inspirerade att använda en av dessa artiklar som användes. Denna kunde vi finna på Elin@Kalmar. På samma databas sökte vi även då på författaren Katie Eriksson eftersom hon har skrivit artiklar om just vårdlidande. Vi fick 25 träffar och läste alla titlar. Fem artiklar verkade intressanta, men två av dessa valdes bort då de inte motsvarade studiens syfte. Tre artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. Sökningar med endast ordet vårdlidande gjordes i databasen SweMed. Vi fick tre träffar, samtliga titlar och abstract lästes. En artikel exkluderades eftersom den inte var peer reviewed. Två artiklar valdes därför ut till litteraturstudien. Totalt gick fem artiklar vidare till kvalitetsgranskningen. Kvalitetsgranskning Sju vetenskapliga artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. Vi läste igenom och analyserade artiklarna var för sig. För att öka trovärdigheten i litteraturstudien diskuterades urval, kvalitetsbedömning och analys av resultaten. När en systematisk litteraturstudie görs, ska etiska överväganden beträffande urval och resultatpresentation utföras. Enligt Forsberg och Wengström (2008) bör endast artiklar som är godkända av etisk kommitté eller då noggranna etiska överväganden diskuterats inkluderas. Samtliga artiklar i vår studie har blivit granskad av etisk kommitté. Till grund för kvalitetsgranskningen användes en granskningsmall för kvalitativa metoder av Forsberg och Wengström (2008). Vid granskningen bedömdes artiklarnas trovärdighet, pålitlighet, överrensstämmelse och noggrannhet (Forsberg & Wengström 2008). Granskningsmallen bestod av 24 frågor (se bilaga 2) som användes för att kunna värdera artiklarnas kvalitet. De frågor som krävde beskrivande svar valdes bort innan granskningen påbörjades, därmed besvarades totalt 19 frågor. Efter att ha besvarat alla 19 frågor gjordes antalet ja-svar om till procent. Artiklarna värderades därefter i ett tregradigt system med hög, medel eller låg kvalitet. För att en artikel skulle kunna bedömas med hög kvalitet skulle över 80 % av frågorna i granskningsmallen besvaras positivt. De artiklar som besvarades positivt på % av frågorna bedömdes med medelkvalitet. De artiklar som bedömdes ha medelkvalitet ansågs inte ha uppnått alla krav för 5

9 hög kvalitet, men hade ändå en tillfredställande kvalitet utifrån frågorna i granskningsmallen. De artiklar som endast besvarades positivt på max 69 % av frågorna i granskningsmallen blev klassade med låg kvalitet. Enligt Forsberg och Wengström (2008) bör artiklar med låg kvalitet inte ingå i en systematisk litteraturstudie. Av de sju artiklar som kvalitetsgranskades inkluderades alla i litteraturstudien. I artikelmatrisen (bilaga 3) redovisas resultatet för respektive artikel. Analys Analysen av de vetenskapliga artiklarna gjordes i flera steg (se tabell 1, exempel av analysprocessen). Först lästes artiklarna igenom enskilt av båda författarna, för att utforska innehållet i dem. Därefter lästes artiklarna igenom enskilt ytterligare en gång. I artiklarnas resultat fann vi meningsenheter, dessa antecknades på papper. Meningsenheterna omformades till koder, som diskuterades mellan författarna. Flera koder gick in i varandra, och passade därför in i samma kategori. Koderna omformulerades därefter till en kategori. Sist placerades kategorin i antingen patient- eller sjuksköterskeperspektiv. Dessa fyra kategorier utgjorde sedan huvudrubriker i resultatredovisningen. En kategori utgörs av flera koder som har liknande innebörd. Beteckningen av en kategori ger svar på frågan vad? och redogör för innehållet på ett beskrivande plan (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Tabell 1, exempel ur analysprocessen Meningsenhet Koder Kategori Perspektiv Värdigheten kränks då Blottad Emotionella Patientperspektiv man blir blottad. Ovärdig upplevelser av Objekt vårdlidande Patienten kände sig Brist på delaktighet bortglömd och blev Paternalism ett objekt för sin Tvång sjukdom. Maktlös Att bli vårdad av en Kompetens Önskvärda egenskaper Patientperspektiv kompetent Vänlighet hos vårdpersonal sjuksköterska gav Mänsklighet patienten en känsla av Kommunikationsförmåga 6

10 trygghet. Empati Sympati Vänlighet och mänsklighet värderades högt bland alla patienter. Strukturomvandlingar i Tidsbrist Sjuksköterskans Sjuksköterskeperspektiv organisationen Vara i vägen upplevelser av vilka Respektlöshet faktorer som kan bidra Patienten hamnar på fel Kränkta till vårdlidande avdelning Att inte ha tid Inte vara delaktig i vårdplanering Sjuksköterskans Värdighet Sjuksköterskans Sjuksköterskeperspektiv värderingar Information upplevelser av hur Autonomi vårdlidande kan Ta sig tid att informera Livsvärld förhindras Skapa rum för patientens livsvärld Respektera patientens rätt till självbestämmande 7

11 6. Resultat Vårdlidande ur ett patientperspektiv Emotionella upplevelser av vårdlidande Respekt för patienters värdighet är en viktig del av god omvårdnad och rankades högt av patienterna. Enligt patienterna innebär ett vårdlidande att den lidande människan blir åsidosatt i en vårdsituation. Patientens självklara värdighet kränktes och patienten kände sig förödmjukad, förolämpad, maktlös, orolig, samt kände ilska och skam (Walsh och Kowonko, 2002). Patienten kände sig varken sedd eller hörd när denne inte fick vara delaktig i sitt eget vårdande (Dahlberg, 2002; Walsh och Kowanko, 2002). Patienten upplevde kränkning som kan leda till vårdlidande, när denne inte fick vara med i vårdplaneringen och inte heller blev tillfrågad om sina önskemål och behov. Istället bedömde andra människor hans situation. Vissa patienter kände att sjuksköterskorna inte använde patient-centrerad kommunikation, utan gjorde mest egna antaganden om patientens funderingar och behov (McCabe, 2003). Många patienter upplevde lidande på grund av att de inte blev sedda och förstådda. Patienterna kände sig ensamma om de inte blev sedda, detta inträffade speciellt om nätterna då det var väldigt lugnt och tyst, exempelvis på en vårdavdelning (Fagerström, Eriksson och Bergbom, 1998). Patienten behöver bli sedd som att han har en rättighet att bli behandlad med värdighet och respekt i alla situationer, oavsett om patienten är vid medvetande, omedveten, död eller levande (Walsh och Kowanko, 2002). Mycket runt diskussionen av patienters värdighet kretsade kring kroppen, då patienten blev utsatt för stirrande blickar av både vårdpersonal och andra patienter (Walsh och Kowanko, 2002). Ibland var det nödvändigt att patienten var delvis avklädd under vissa undersökningar. Om personalen inte var noga med att skärma av hos patienten kunde en förödmjukande vårdsituation uppstå, eftersom patienten kunde bli utsatt för blickar av personal och andra patienter. Detta exempel visar att rutiner kan skapa ett starkt lidande som påverkar den känsla en människa har för sig själv och sin kropp (Dahlberg, 2002). Kroppen och dess utsatthet var en central angelägenhet hos patienterna. Mycket av diskussionen kretsade kring att värdigheten kränks då man blir blottad inför andra och blir utsatt för blickar av andra. En patient beskrev att värdigheten kränktes vid ett tillfälle då några studenter skulle se hur hennes kateter fungerade. Patienten blev inte tillfrågad om detta och kände sig då som ett objekt, eftersom ingen tilltalade henne utan hade enbart bara hennes kateter i fokus (Walsh och Kowanko, 2002). I många fall blev patienterna inte 8

12 behandlade som en levande individ utan mer som ett objekt eller föremål och tilltalade med ett nummer, vilket upplevdes mycket kränkande (Dahlberg, 2002; Walsh och Kowanko, 2002). En patient berättade att sjuksköterskan ibland fokuserade så mycket på symptom och orsaker till hennes sjukdom, att patienten kände sig bortglömd och därmed blev ett objekt för sjukdomen. Patienten önskade att sjuksköterskan inte fokuserade på att identifiera sjukdom med tillhörande symptom och behandling, utan istället såg individen bakom sjukdomen (Fagerström et. al, 1998; McCabe, 2003). Patienter visade sig ha erfarenheter av att känna sig maktlösa och åsidosatta, speciellt när de utsattes för tvång inom vården. Det var inte själva tvångstillfället som patienterna upplevde som kränkande, utan själva vårdsituationen i samband med tvånget (Dahlberg, 2002). Tvång innebär att handla paternalistiskt, vilket betyder att vårdgivaren fattar beslut åt patienten. Motsatsen till detta är autonomi som innebär att patienten själv bestämmer och fattar egna beslut. Patientens autonomi kan äventyras om det finns brist på tid. Ett exempel kan vara att patienten blir tvingad till att stiga upp på morgonen och tvätta sig, vårdpersonalen har inte tid med att patienten ligger kvar en stund extra i sängen, utan har andra arbetsuppgifter att utföra. Patienten hamnar då i underläge (Woodward, 1998). Brist på tid var något som patienterna upplevde som en bidragande orsak till vårdlidande. Många patienter tyckte att det var viktigt att sjuksköterskan tog sig tid för patienten och gav information om till exempel studenter skulle vara med vid besök (Walsh och Kowanko, 2002). Patienterna ansåg att sjuksköterskan inte lägger ned tillräckligt med tid på sina patienter på grund av överdrivet och orimligt arbetstempo (Fagerström et al., 1998). Högt arbetstempo och traditionsenliga rutiner kan leda till en icke individanpassad vård och minskade valmöjligheter för patienten (Woodward, 1998). I ett exempel var vårdpersonalen så stressad att hinna med morgonrutinerna på avdelningen. Personalen kom inrusande på salen och skulle bädda sängarna efter frukost, en patient hann inte ens dricka upp sitt morgonkaffe utan var tvungen att kliva ur sängen omedelbart (McCabe, 2003). Patienterna framhöll ett missnöje över att sjuksköterskan aldrig hade tid att prata om något annat än patientens sjukdom (Fagerström et. al,. 1998; Walsh och Kowanko, 2002). Många patienter ansåg att sjuksköterskorna var mer koncentrerade på att utföra andra uppgifter istället för att samtala med dem. Dock tyckte inte patienterna att det var sjuksköterskornas fel att de var så upptagna med annat, men de kände sig oviktiga i förhållande till sjuksköterskans andra uppgifter. Vissa patienter tyckte att sjuksköterskestudenter tar sig mer tid för patienterna, samt att de var mer förstående än sjuksköterskorna. Patienterna kände att studenterna verkligen lyssnade på vad de har att säga (McCabe, 2003). 9

13 Önskvärda egenskaper hos vårdpersonal De mest önskvärda egenskaperna hos sjuksköterskan utifrån patientens perspektiv var att hon skulle vara kompetent och göra sitt jobb, samt behandla patienten som en människa. Att bli omhändertagen av en kompetent sjuksköterska gav patienten känsla av trygghet. Patienterna framhöll att de skulle känna sig säkrare om de slapp ligga på salen i flera timmar och vänta på att någon sjuksköterska skulle titta förbi. Vänlighet och mänsklighet värderades högt bland alla patienter, de tyckte att det var viktigt att sjuksköterskan kom och frågade hur de mådde och hur saker och ting var. En patient berättade att det kändes jobbigt att behöva ringa på sjuksköterskan så att denne kunde fråga hur hon mådde. Behovet av att få prata med en sjuksköterska var som störst när patienten kände sig osäker och orolig (Fagerström et al., 1998). En kvinna berättade att det är kränkande att bli förnekad rätten att tala med någon om sitt lidande och att det är förödmjukande att inte bli tagen på allvar. Detta skapar osäkerhet, otrygghet, maktlöshet och utanförskap hos patienten (Dahlberg, 2002). Information och vägledning när det gäller praktiska saker såsom behandling och medicinering uppskattades mycket av patienterna (Fagerström et al., 1998). Oavsett hur allvarlig en diagnos eller behandling är, så är det sjuksköterskans uppgift att förklara för patienten hur det ligger till. Att sjuksköterskan använder ett enkelt språk är därmed mycket viktigt enligt patienterna (Walsh och Kowanko, 2002). Många patienters berättelser tyder på att de inte alltid förstått vad som hände, vad som ska hända eller meningen med vården. De säger vidare att de inte har fått tillräcklig information om behandlingar och undersökningar, samt att de inte förstår varför de ska genomgå dessa (Dahlberg 2002 och McCabe 2003). Patienten lider då denne inte får tillräcklig information eftersom det då är svårt att förstå vad som händer eller kommer att hända (Dahlberg, 2002). Patienterna upplevde lidande på grund av att det finns mycket brister i dessa vårdbehov och såg dem därför som problem som behövde åtgärdas (Fagerström et al., 1998). Flertalet patienter hade en önskan om att sjuksköterskan skulle intressera sig för patientens psykiska hälsa. När patienten utsattes för psykiska påfrestningar såsom oro, osäkerhet samt depression, var det viktigt att sjuksköterskan visade empati. Även sympati från sjuksköterskans sida var önskvärt hos patienterna. Patienterna fick då en känsla av att sjuksköterskan brydde sig om dem samt förstod deras situation. En patient berättade att en sjuksköterska behandlade henne som om hon visste hur det var att vara i hennes situation, vilket uppskattades mycket av patienten (Dahlberg 2002, McCabe 2003). Humor var något som uppskattades av många patienter. Humor från sjuksköterskans sida verkade öka patientens självförtroende, eftersom denne då kunde få sjuksköterskan att skratta (McCabe, 2003). Att ta hänsyn till och förutsäga patientens behov var centralt, samt att inte sätta 10

14 patienten i någon ovärdig situation. Patienten värdesatte sjuksköterskans förmåga att vara diskret och inte dra till sig uppmärksamhet vid situationer som var besvärliga för patienten (Walsh och Kowanko, 2002). Patienterna uppskattade icke-verbal kommunikation från sjuksköterskan, eftersom den framhöll känslomässigt stöd, förståelse och respekt för dem som individer. En patient gav ett mycket tydligt exempel på icke-verbal kommunikation, där sjuksköterskan alltid vinkade in till patienten när hon gick förbi hennes sal (McCabe, 2003). Vårdlidande ur ett sjuksköterskeperspektiv Sjuksköterskans upplevelse av faktorer som kan bidra till vårdlidande Sjuksköterskor anser att vårdlidande kan uppkomma på grund av strukturomvandlingar i organisationen, om en patient som behöver regelbunden vård blir förflyttad till en annan avdelning, eller om förändringar sker på den aktuella vårdplatsen. Vårdlidande kan också inträffa om patienten känner att han/hon är på fel avdelning. Det kan till exempel handla om att patienterna är på en avdelning för vård, att vårdplatserna enbart är öppna under dagtid eller att avdelningar hålls stängda under veckosluten, vilket innebär att patienterna får flytta till en annan avdelning. En annan faktor som kan bidra till vårdlidande är då patienten inte får vara med i vårdplaneringen och inte heller bli tillfrågad om sina önskemål och behov (Kasén et. al, 2008). Patienten kan bli kränkta om kroppen inte behandlas som en privat del, om sjuksköterskorna inte tar hänsyn till patienters privata område på kroppen, visar respekt eller omtanke, har tid eller ser patienten som person (Walsh och Kowonko, 2002). Respekt går hand i hand med värdighet. Stora eller delade patientrum medför en risk att känna sig kränkt då rumskamraterna hör när de mest privata ärendena diskuteras på rummet. Patienten kan känna sig i underläge efter exempelvis en operation då rumskamraterna har besökare på rummet (Kasén et. al, 2008). Vårdarna ser ofta att patientens vårdlidande hör samman med vårdrelationen. Försummelser och brister i den samt ogenomtänkta handlingar och bristande etisk hållning vid bemötandet av patienten skapar en grund för vårdlidande (Walsh och Kowanko, 2002). När patienten är sjuk och sårbar minskar patientens frihet att bestämma över sig själv, därför är det vårdarens ansvar att bevara patientens etiska integritet genom att erbjuda denne information om hälsostatus, valmöjligheter gällande vård samt agera i enlighet med patientens värderingar, hälsoupplevelse och livsvärldsperspektiv. Vård ska baseras på moraliska principer som främjar hälsa. När sjuksköterskan gör bedömningar angående vad som är bäst för patienten, läggs ofta hennes egna värderingar in, vilket kan leda till 11

15 vårdlidande eftersom patienten inte fattar beslut själv. Man bör inte anta att sjuksköterskans kunskap är den rätta när det gäller vårdinterventioner, det är minst lika viktigt att lyssna på patienten (Woodward, 1998). Sjuksköterskans upplevelse av hur vårdlidande kan förhindras För att förhindra att vårdlidande uppstår bör sjuksköterskor och annan vårdpersonal se till att sängplatsen förblir en privat del hos patienten. Patienten kan behöva få vara för sig själv vid olika tillfällen och få tid att ibland bearbeta känslor och händelser tillsammans med närstående. Det är viktigt att sjuksköterskor tar hänsyn till det för att undvika vårdlidande. Sjusköterskor betonade även vikten av att i möjligaste mån stanna kvar vid sängplatsen vid exempelvis tvättning av patienten och skärma av så andra inte får möjlighet att se patienten. Sjuksköterskor menar att patienters behov av avskildhet borde beaktas och att tillräckliga utrymmen bör finnas för enskilda samtal mellan vårdare och patient, så att patienterna slipper att känna sig kränkta då rumskamraterna kan lyssna på vad läkarna säger på ronden (Kasén et. al, 2008). Sjuksköterskorna menar att det är viktigt att man tar sig tid för patienten och förklarar eventuella behandlingar och undersökningar som patienten kan komma att gå igenom. Människan ska behandlas med värdighet och som sjuksköterska ska man ta hänsyn till patientens känslor. Vårdare kan undvika vårdlidande, bland annat genom att skapa rum för patientens livsvärld i organisationen, att kunna stanna upp och bli medveten om vårdkulturen i den egna arbetsgemenskapen samt hur man vill utveckla den. Då man blir medveten om sina rutiner kan de förändras. Vårdarna menar också att vårdlidande kan minskas då personal känner igen källor till lidandet och reflektera över värnandet om patientens värdighet i vårdrelationen (Kasén et al., 2008). Sjuksköterskorna har ett engagemang att bevara patienters värdighet och brist på detta kan leda till att patienter får sämre hälsa och därmed ökat lidande (Walsh & Kowanko, 2002). Patienten måste erbjudas hjälp i den grad hon önskar, detta genom att ses som en mänsklig person istället för ett objekt. Sjuksköterskorna berättar att det är viktigt att ge patienten valmöjligheter. Detta gäller alla patienter, men främst de som är palliativa och svaga patienter. Ofta har patienten tappat kontrollen, och genom att ge denne valmöjligheter ger man också tillbaka en del av kontrollen till patienten. Patienten blir då stärkt och får möjlighet att bestämma och styra sitt eget liv. Dock anser sjuksköterskorna att patienten måste ta ansvar för sina val, exempelvis om en intervention föreslås men att patienten nekar till denna, ska inte sköterskan bli skyldig till efterföljande eventuella konsekvenser. Patienter kan välja att tacka ja eller neka till vård. Oavsett vilket val patienten väljer, ska sjuksköterskan se till att förhindra vårdlidande. Sjuksköterskan ska alltid försöka 12

16 sätta patientens värderingar och önskningar i första hand, istället för att agera enligt gällande rutiner, lägga in sina egna värderingar eller göra som den övriga vårdpersonalen tycker. Det kan vara svårt att bortse från rutiner och egna värderingar, men om en patient säger nej till en omvårdnadsintervention, måste sjuksköterskan och övrig vårdpersonal respektera detta beslut. Detta kan i vissa fall vara svårt, eftersom patientens hälsa kan äventyras. Som sjuksköterska är det lätt att anta att alla patienter har samma vårdbehov, att alla vill ha smärtstillande medel mot sin värk, men så är inte alltid fallet. Då är det viktigt att lyssna på patienten, eftersom lyssnandet är en del av vårdandet. Att lyssna innebär även att respektera patientens beslut. I den vårdande situationen står begreppen autonomi och paternalism i etisk konflikt med varandra, därför kan det vara svårt att avgöra vad som är bäst för patienten. Vårdlidande kan uppstå oavsett om sjuksköterskan väljer att respektera patientens autonomi eller agera paternalistiskt för att hon vill patientens bästa. För att förebygga att patienten tackar nej till vård, är det en fördel om man som sjuksköterska informerar om varför man vill ge denne vård. En sjuk och sårbar person har minskad möjlighet till frihet, därför är det vårdarens ansvar att bevara patientens moraliska integritet genom att informera om dennes hälsostatus och valmöjligheter beträffande vården, samt agera i enlighet med patientens värderingar och hälsokoncept. Patientens egna värderingar är viktigare än vårdpersonalens (Woodward, 1998). Vårdpersonal måste ha en förmåga att förstå patientens livsvärld, ha reflekterande tankeverksamhet, samt förstå patientens mening med att berätta om lidandet. Sjuksköterskan måste förstå samt finna en mening i patientens historia om lidande, på så sätt finner hon mening i den vårdande relationen. Upplevelsen av mening finns inte bara hos berättaren, utan även hos lyssnaren. Sjuksköterskans uppgift är att få patienten att gå in i lidandet, omvandla det till en lärorik upplevelse, hitta mening med det, samt integrera den upplevelsen i patientens livshistoria, så att lidandet lättare kan sättas i perspektiv, och därmed främja hälsa (Fagerström et. al, 1998). Uppmärksamhet är en viktig ingrediens i den patient-centrerade kommunikationen, och innebär att sjuksköterskan ska kunna vara tillgänglig och beredd att lyssna på sin patient utan att behöva vara verbal. Begrepp som är centrala gällande uppmärksamhet är även värme, uppriktighet och empati (McCabe, 2003). 13

17 7. Diskussion Metoddiskussion Vi valde båda sökorden nurse och nursing, eftersom de på engelska översätts med sjuksköterska och omvårdnad. I efterhand insåg vi att sökning med ordet nurs* hade besparat oss tid. I SweMed utgjordes en sökning med enbart sökordet vårdlidande, eftersom sidan var svensk och sökordet inte kunde användas i de andra databaserna. Samtliga sökord har använts i samtliga databaser för att se om utbudet på artiklar skilde sig mellan databaserna. En svaghet med vår studie är att vi har lyckats finna fler relevanta artiklar genom manuell sökning jämfört med sökningar i databaserna. Vi har diskuterat vad det kan bero på och våra slutsatser är att det inte finns något specifikt ord för begreppet vårdlidande på engelska. Många artiklar beskriver inte konkret begreppet vårdlidande utan beskriver istället olika begrepp som brist på delaktighet, dåligt bemötande och ovärdighet som kan ge upphov till vårdlidande. Om vi skulle ändra våra sökningar i dagsläget skulle vi med stor sannolikhet finna fler artiklar genom att använda oss av sökord som värdighet, respekt och delaktighet, men även relation, möte och bemötande som nämndes i bakgrunden. En styrka med vår studie är att vi har kunnat skildra vårdlidande ur både ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. I en litteraturstudie ska det ingå artiklar som fått tillstånd av etisk kommitté, alternativt att grundliga etiska överväganden har utförts (Forsberg och Wengström, 2003). De 7 artiklar som inkluderades var relevanta och svarade upp mot litteraturstudiens syfte, alla beskrev viktiga delar relaterat till vårdlidande, eller vårdlidande sett ur ett patientperspektiv eller sjuksköterskeperspektiv. Det insamlade datamaterialet var sparsamt, vi önskade att det hade funnits mer material om vårdlidande att tillgå. Dock bedömdes samtliga vetenskapliga artiklar ha medel eller hög kvalitet, vilket gjorde att vi inte behövde exkludera någon studie på grund av för låg kvalitet. Forsberg och Wengström (2003) skriver att det inte bör ingå studier som är äldre än fem år, i en litteraturstudie, eftersom forskning räknas som färskvara. Åldern på datamaterialet varierade mellan 1997 och 2008, de flesta var dock publicerade år 2002 och framåt. Vi valde det breda åldersspannet på grund av att vi trodde att det inte skulle finnas mycket forskning gällande vårdlidande. 14

18 Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa vårdlidande ur två olika perspektiv; ur patientens synvinkel samt ur sjuksköterskans synvinkel. Detta skedde genom att ta reda på vilka negativa känslor patienten upplevde i samband med vårdlidande, men även vilka positiva känslor patienten upplevde i samband med vården och sjuksköterskans agerande. Detta motsvarade inte studiens syfte, men vi ansåg att det var viktigt att belysa patienters positiva upplevelser av sjuksköterskans bemötande eftersom vårdlidande kan förebyggas genom ett gott bemötande. Vi tog även reda på hur vårdpersonal upplevde patientens vårdlidande, vilka faktorer de ansåg kunde orsaka samt förhindra vårdlidande. I litteraturstudiens resultat framkom en central kategori ur båda perspektiven; vårdlidande ur ett patientperspektiv och vårdlidande ur ett sjuksköterskeperspektiv. Patientens olika emotionella upplevelser av vårdlidande är starkt kopplade till varandra. Dessa upplevelser innefattar olika känslor såsom att vara ovärdig, att inte vara delaktig, att uppleva tvång, samt upplevelse av tidsbrist hos sjuksköterskan. I resultatet framgick även att patienterna har vissa önskningar om hur sjuksköterskan bör agera och vårda. Patientperspektiv Vårdlidande är det lidande som patienten vållas på grund av vård eller utebliven vård (Dahlberg et. al, 2003). I litteraturstudiens resultat framkom att vårdlidande uppstod då patienten kände sig ovärdig. Patienter kände sig ovärdiga i samband med exempelvis blottning, tvång, objektifiering, brist på delaktighet och maktlöshet. Patienter upplevde ovärdighet när kroppen blev utsatt för stirrande blickar av vårdpersonal och andra patienter. Patienten kände sig då som ett föremål istället för en levande individ (Dahlberg, 2002 ; Fagerström, 1998 ; Walsh och Kowanko, 2004). Vårdlidande uppstår när patienten inte blir tagen på allvar. Patienten vill bli sedd och hörd, då känner hon att någon visar henne omtanke. Om patienten varken blir sedd eller hörd blir hon förödmjukad och förolämpad. Opassande bemötande från vårdpersonal kan orsaka svårt vårdlidande, vilket medför att den känsla som patienten har för sig själv och sin kropp påverkas negativt, exempelvis genom att få en känsla av att vara ful och värdelös (Dahlberg et al., 2003). Patienten kände sig ovärdig på grund av att sjuksköterskan fokuserade på symptom och orsaker till dessa istället för att se patienten som en individ (Fagerström 1998 ; McCabe 2004). Patienten menade att det är betydelsefullt att få tala med någon om sitt lidande och att lyssnaren bekräftar lidandet (Dahlberg, 2002). När patienten berättar om sitt lidande, gör hon det med anspråk på trovärdighet, och önskar då 15

19 att lidandet bekräftas av vårdaren. Om vårdaren inte bekräftar lidandet, ifrågasätts patientens trovärdighet, denne blir då ett oskyldigt offer (Eriksson, 1994). Patienten upplevde kränkning när hon blev åsidosatt och inte fick vara delaktig i sin egen vård (Dahlberg 2002 ; Walsh och Kowanko 2002). Att inte vara delaktig i sin egen vård kunde innebära att patienten inte blev tillfrågad om behov eller önskemål utan att vårdpersonal gjorde egna antaganden och bedömde hennes situation (McCabe, 2004). Patientens förtroende för sjuksköterskan utökas då patienten tillfrågas om sin syn gällande omvårdnadsinterventioner. Chansen att vården ska ge ett gott resultat för patienten ökar om denne känner sig mer delaktig i sin egen vård (Sundström, 1997). Patienten känner sig maktlös när denne blir utestängd från sitt eget vårdande, utan att förstå vad som händer (Dahlberg et. al, 2003). Patienter kände sig maktlösa och åsidosatta när de utsattes för en vårdsituation som var kopplad till tvång (Dahlberg, 2002). Genom att tvinga en patient att utföra handlingar mot hennes egen vilja är att orsaka henne lidande (Eriksson, 1994). Sjuksköterskeperspektiv I en vårdande relation blir sjuksköterskan delaktig i patientens lidande. Detta kan innebära att sjuksköterskan inte är rädd för att stanna kvar hos den lidande patienten. Patientens möjlighet till att känna sig värdig ökar om sjuksköterskan visar intresse för lidandet. Även möjlighet till välbefinnande hos patienten ökar (Dahlberg et al., 2003). Patienter uppskattade information gällande medicinering och behandlingar (Fagerström et al., 1998). Vårdlidande uppstod om patienten inte fick tillräcklig information gällande behandlingar och undersökningar. Om patienten inte fick någon förklaring till varför hon skulle genomgå en behandling eller undersökning ökade lidandet (Dahlberg, 2002, McCabe, 2003). För patienten uppstår vårdlidande om hon inte förstå vad som sker eller kommer att ske beträffande vården. Att inte förstå kränker patientens självkänsla. Bristande information och svårighet att förstå personalens handlande är faktorer som kan orsaka otrygghet, som i sin tur är kopplat till vårdlidande (Dahlberg et al., 2003). Enligt sjuksköterskor kunde vårdlidande uppstå på grund av bland annat strukturomvandlingar i organisationen eller om patienten blev förflyttad till en annan avdelning, eller om patienten kände att hon hamnat på fel avdelning (Kasén et. al, 2008). En sjuksköterska berättar om problematiseringen då patienten hamnar på fel avdelning. På exempelvis helger eller under somrarna stänger vissa avdelningar ner, då flyttas patienterna till avdelningar som inte är specifika för just deras sjukdom. Sjuksköterskan har det grundläggande ansvaret att lindra lidande hos patienterna. Då patienten blir inlagd på fel 16

20 avdelning kan lidande orsakas på grund av att personalen inte har tillräcklig kunskap om patientens aktuella diagnos (Stryhn, 2007). Patientens frihet att bestämma över sig själv minskar vid sjukdom. Då ligger ansvaret hos sjuksköterskan att bevara patientens etiska integritet genom att erbjuda denne information om hälsostatus, valmöjligheter gällande vård samt agera i enlighet med patientens värderingar, hälsoupplevelse och livsvärldsperspektiv (Woodward, 1998). Patienten ska göras delaktig i sin egen vård och ha rätt till autonomi, men ansvaret kan inte läggas helt hos patienten, eftersom dennes enda källa till information om sin hälsostatus finns hos sjuksköterskan. Oavsett vilket beslut patienten fattar gällande vård, bör sjuksköterskan i förväg ha informerat denne om all relevant fakta relaterat till patientens framtida välbefinnande (Sundström, 1997). Enligt sjuksköterskor var följande begrepp förknippade med patienters värdighet; kroppen som privat del, privat område, omtanke, att ha tid, patienten som person, kroppen som objekt samt visa respekt. Sjuksköterskorna hade ett engagemang att bevara patienters värdighet och brist på detta kunde leda till att patienter fick sämre hälsa och därmed ökat lidande (Walsh och Kowonko, 2002). Lidandet i sig kränker människans värdighet och kränkning innebär att den lidande människan kan dra sig undan för att prata om sitt lidande. Därför är det viktigt att sjuksköterskan vågar bekräfta patients lidande för att kunna lindra det (Eriksson, 1994). Uppmärksamhet var en viktig del i den patient-centrerade kommunikationen som innebar att sjuksköterskan skulle kunna vara tillgänglig och ta sig tid till att lyssna på patienten (McCabe, 2003). Lyssnandet var en viktig del av vårdandet och innebar att man som sjuksköterska alltid skulle respektera patientens beslut. Autonomi och paternalism var centrala begrepp i den vårdande situationen och dessa kunde ofta hamna i etisk konflikt med varandra på grund av att sjuksköterskan ville respektera patientens rätt till självbestämmande, men även skapa en så god vårdrelation som möjligt för patienten (Woodward, 2008). Även om sjuksköterskan vet att en viss process kommer leda till förbättrad livskvalitet för patienten måste man alltid respektera patientens rätt till självbestämmande och fråga patienten vad hon själv önskar. Detta stärker tilliten mellan sjuksköterska och patient och ökar chansen till att vården ger ett bra resultat som patienten kan leva med länge och på sätt förhindras att lidande uppstår (Sundström, 1996). Det är vårdarens ansvar att relationen mellan patient och vårdare blir positiv. Det är även vårdarens uppgift att förhindra den destruktiva relationen och att vårdlidande uppstår. Det är viktigt att vårdare analyserar sitt eget lidande för att kunna hjälpa en annan människa till hälsa (Dahlberg et. al, 2003). Vi anser att det framkomna resultatet och vad litteraturen stämmer väl överens med våra egna vårderfarenheter. Det vi har observerat under våra VFU placeringar är att patienten lider 17

21 framförallt då han blir blottad inför andra människor. Vad många har berättat är att vårdvistelsen i sig är jobbig och att det blir mer tilltalande då patienten inte får möjlighet till något privat utrymme. Vad många patienter även har berättat är att brist på information kan orsaka ett starkt vårdlidande. Vi har upptäckt att tydlig information till patienten är ytterst viktig för att patienten inte ska bli utelämnad. Vi anser att tidsbristen är ett stort problem inom sjukvården, att sjuksköterskorna inte får tid att vara hos patienten. Ofta har man som student mer tid för patienter vilket vi tror beror på att de inte har samma press på sig som sjuksköterskan har. Vi har även upptäckt att patienterna uppskattar att studenterna tar sig tid att prata med dem om saker om inte har med deras sjukhusvistelse att göra. 8. Slutsats Resultaten ger en fördjupad förståelse för vårdlidande sett ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Vårdlidande kan ha flera möjliga orsaker såsom felaktigt bemötande och agerande från vårdpersonalens sida, upplevelse av ovärdighet, tvång, känsla av att inte vara delaktig samt tidsbrist hos sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan minimera vårdlidande genom att se patienten som en individ och använda sig av patientcentrerad kommunikation. Alla individer är olika och har olika omvårdnadsbehov, därför är det sjuksköterskans ansvar att uppmärksamma dessa behov och se till att de blir tillgodosedda. Det är av största vikt att sjuksköterskan bemöter patienten på ett kompetent sätt. Att utbilda sjuksköterskor och övriga vårdare i ämnet vårdlidande skulle kunna ge insikt och öka förståelsen för patientens känslor, samt förbättra bemötande och agerande hos den som vårdar. Detta kan leda till att vårdlidande minimeras och elimineras. Vidare forskning gällande önskvärt bemötande och agerande från vårdpersonal skulle kunna ge direktiv för hur vårdpersonal kan förhindra att vårdlidande uppstår. 18

22 9. Referenslista Backman, J. (1998 ). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Dahlberg, K. (2002). Vårdlidande- det onödiga lidandet. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O., Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB Eriksson, K. (2000). Vårdandets idé. Stockholm: Liber AB Fagerström, L., Eriksson, K., Bergbom E.I. (1998). The patient s perceived caring needs as a message of suffering. Journal of Advanced Nursing, 28, Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur. Fossum, B. (red) (2007). Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Studentlitteratur Friberg, F. (red) (2006). Dags för uppsats. Studentlitteratur Lundman, B., Hällgren Graneheim, U (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär & Höglund-Nielsen (Red)., Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s Studentlitteratur Kasén, A., Nordman, T., Eriksson, K. och Lindholm, T. (2008). Då patienten lider av vården - Vårdares gestaltning av patientens vårdlidande. Vård i Norden, 88, 4-8 Kirkevold, M. (2008) Omvårdnadsteorier. Malmö: Studentlitteratur 19

23 McCabe, C. (2004). Nurse-patient communication: an exploration of patient s experiences. Journal of Clinical Nursing, 13, Rehnsfeldt, A., Eriksson, K. (2004). The progression of suffering implies alleviated suffering. Scandinavian Journal of caring Sciences, 18, Sundström, P. (1997). Sjukvårdens etiska grunder. Uddevalla: Bokförlaget Daidalos. Stryhn, H. (2007). Etik och omvårdnad. Studentlitteratur. Thurén, T. (1991). Vetenskapsteori för nybörjare. Stockholm: Tigers Förlag AB. Vårdförbundet (u.å.). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 18 november, 2009, från Walsh, K. och Kowanko, I. (2002). Nurses and patients perception of dignity. International Journal of Nursing Practice, 8, Woodward, V.M. (1998). Caring, patient autonomy and the stigma of paternalism. Journal of Advanced Nursing, 28,

24 Bilaga 1. Databassökning PubMed Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal valda artiklar Sökord 1. Patient Suffer* Nursing Nurse Communication 6. Caring Experiences AND AND 2 AND AND AND 4 AND AND 2 AND AND AND 4 AND AND 7 1 AND 2 AND 4 AND 5 AND