Neonatalt smärtomhändertagande och smärtskattning var står vi idag?

Transkript

1 Neonatalt smärtomhändertagande och smärtskattning var står vi idag? MATS ERIKSSON, SPECIALISTSJUKSKÖTERSKA, PROFESSOR I OMVÅRDNADSVETENSKAP MED INRIKTNING MOT PEDIATRISK OMVÅRDNAD

2 Vem är Mats Eriksson (disclosure) Neonatalsjuksköterska sedan 1983 Med Dr. 2004, docent 2011, professor 2016 Vetenskapligt råd neonatologi - Socialstyrelsen Scientifc Advisory Board - European Foundation for the Care of Newborn Infants Kassör & webbansvarig Svensk barnsmärtförening Konsult NeoSpexför AbbVie Forskningsanslag - Lilla Barnets fond, Nyckelfonden, Regionala Forskningsrådet m fl Bilder och fakta: tack till Marsha Campbell-Yeo, Stefan Friedrichsdorf m.fl.

3 Agenda Vad är problemet? Vad vet vi idag? Vad behöver bli bättre?

4 Figure 1 15 miljoner barn föds för tidigt varje år The Lancet Global Health DOI: ( /S X(18) ) Copyright 2018 World Health Organization

5 Vad är problemet 15 miljoner barn föds för tidigt varje år (5-18 % av alla som föds) Andelen för tidigt födda ökar varje år WHO 2016, Blencowe et al Även större andel fullgångna nyfödda kräver neonatal intensivvård Harrison & Goodman 2015 Nästan alla nyfödda genomgår smärtsamma procedurer (K-vitamin, vaccinationer, PKU-prov ). För tidigt födda och sjuka ännu mer Carbajal et al 2008, Stevens et al 2011 och: De flesta smärtsamma interventioner och tillstånd får inte adekvat behandling Cruz et al Smärta, särskilt upprepad, har kort- och långsiktiga konsekvenser Hall & Anand 2005, Vinall & Grunau 2014

6 Neonatalvården utvecklas ständigt 1901: Världsutställningen Buffalo 1980: skarpt ljus, fastbindning 2020:? 1990: NIDCAP, individuell vård 2010: hela familjen involverad 2000: KMC mamma istället för kuvös

7 Det gör också vår kunskap om neonatal smärta och dess effekter Anand Banos 2001

8 Pediatrisk smärtforskning Caes 2016

9 Vad vi lärt oss om effekterna av neonatal smärta? talet kortsiktiga effekter talet långsiktiga beteendeförändringar 10-talet anatomiska och strukturella förändringar Duerden 2018 Anand 1987 Taddio 1995

10 Kan nyfödda uppleva smärta? Goksan 2015

11 Prematura barn är extra känsliga för smärta därför att deras smärtsystem fortfarande är under utmognad 1. Perifera nerver är sårbara och känsliga för vävnadsskada. 2. Smärtbanorna i ryggmärgens bakhorn är ostrukturerade och differentieras först efter födelsen. 3. Smärtreflexerna är ännu inte adekvat fokala, mer diffusa ju yngre barnet är. 4. Utveckling av primär hyperalgesi och windup ger ökad smärtkänslighet. 5. Nedåtstigande endogen smärtinhibition via hjärnstammen är ännu inte utvecklad 6. och 7. Somatosensoriska kortex aktiveras vid smärtstimuli, men de intrakortikala nervförbindelserna är ännu inte fullt kartlagda. Fitzgerald & Walker 2009

12 För tidigt födda och sjuka nyfödda utsätts tidigt för mycket stress och smärta Sugning i tub och hals Hälstick Borttagande av häfta Venpunktion Infarter Operationer Ögonundersökning 15 smärttillfällen (0-62) / dag Wang 2012

13 Painful procedures in neonates admitted to NICUs Number of painful procedures *during the first 14 days of admission (Epippain Region of Paris) Carbajal et al, JAMA 2008;300:60-70 N

14

15

16 JACK, 24 V GA UTSATTES FÖR: 118 days in the NICU 1152 procedures 528 hours of fentanyl exposure 852 exposures to 24% sucrose 2 general anesthesia 1960 hours of extreme lighting 2296 hours of excessive noise 2346 hours of maternal separation Tack för bild: Marsha Campbell-Yeo

17 Smärtskattning - beteende Gnyende, gråt, skrik Ändrade ansiktsuttryck Avvärjande eller diffusa kroppsrörelser Påverkad sömn/vakenhet Påverkat sugbeteende

18 Smärtskattning fysiologi och neurofysiologi hjärtfrekvens eller blodtryck eller hudfärg eller andningsfrekvens syremättnad intrakraniellt tryck cerebral hemodynamic ( HbO2) stresshormoner - kortisol svettning hand och fot EEG-påverkan(?) evoked potentials Funktionell hjärnavbildning

19 Sammansatta skattningsskalor Det finns ett 40-tal smärtskattningsskalor för nyfödda Många inte tillräckligt validerade Flest för procedursmärta, färre för pågående smärta Saknas i för många specialsituationer: Extremt prematura Barn i kylbehandling Neurologiskt påverkade barn Endast ett fåtal för sederade barn

20 Viktigast att smärtskattningen leder till handling och utvärderas Smärtskattning med ALPS-Neo Var 60:e min ALPS-Neo 3; ALPS-Neo var 60:e min ALPS-Neo ³ 4 Omvårdnadsstöd ALPS-Neo var 5 min i 15 min ALPS-Neo 3; ALPS-Neo var 60:e min ALPS-Neo ³ 4-5 efter 30 min; Diskussion med ansvarig läkare om läkemedelsbehandling Obs exempel. Lokala riktlinjer krävs. Copyright E Norman

21 EUROPAIN: Smärtskattning hos intensivvårdade nyfödda barn TOTAL (n=2138) Austria (n=22) 58,5 63,6 Belgium (n=37) 43,2 Cyprus (n=41) 0 Estonia (n=17) 70,6 Finland (n=52) 5,8 France (n=493) 90,3 Germany (n=29) 13,8 Greece (n=126) Italy (n=131) Lithuania (n=23) 10,3 0 85,5 Pain assessment No pain assessment Malta (n=5) 0 Netherlands (n=69) 94,2 Norway (n=35) 22,9 Poland (n=50) Portugal (n=55) 48 92,7 Carbajal 2015 Spain (n=202) 22,3 Sweden (n=38) 84,2 UK (n=713) 56,9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 21

22 Multimodal balanserad strategi för smärtbehandling Utökad farmakologisk behandling Distraktion/kommunikation Hud-mot-hudkontakt, amning, Stödjande sammanhållning Smärtskattning styr behandlingen Grundläggande behandling Förberedelser: Vara mätt, torr blöja, lugn miljö, föräldranärvaro, söta lösningar, ev topikal anestesi Planering Analys: Risk/fördel/behov, barnets tidigare erfarenheter, personal och materiella resurser, anpassa till ät-/sovtider Modifierad efter Hedén 2012, Läkemedelsverket 2014

23 Varför är farmakologisk behandling inte alltid den bästa metoden? Till stor del off-label Upp till tre gånger långsammare clearance Baumeester 2004 Potentiellt negativa effekter Begränsad effekt i många fall Anand, 2004, Hall, 2012, Grunau 2013, MacPherson 2014, Schurmanns 2014 Hall, 2012, Ohlsson & Shah 2016 Ex: såväl opioider som paracetamol och topical anestesi ineffektivt vid hälstick

24 Tillgängliga icke-farmakologiska metoder Icke-nutritiv sugande (NNS) Stödjande sammanhållning (FT) Positionering, lindning Hud-mot-hudkontakt Amning Sensorial saturation multipel stimuli Spädbarnsriktad sång Föräldranärvaro Foto: Ann-Cathrine Berg Söta lösningar är mycket effektiva men är inte en icke-farmakologisk behandling. Ordinera dokumentera! I kliniska situationer är oftast en kombination av olika metoder effektivast. Prova er fram

25 Jämförelser och kombinationer Söta lösningar > NNS, FT enskilt. Kombinerat = ++ NNS + FT = ++ Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt Bröstmjölk < söta lösningar KMC (SSC) > F(ather)KC, A(lternative)KC, sambäddning KMC > söta lösningar Amning > söta lösningar Amning + söta lösningar = ++ Amning + KMC = +++ Källa: M Cambell-Yeo

26 The power of a parent s touch

27 Lokalanestesi Kan användas i anpassad dos på intakt hud inför injektioner, nålsättning och lumbalpunktion Ingen effekt vid kapillära hälstick. Larsson 1995 Applikationstid samt avvaktan pga kärlkonstriktion gör att tiden till kärlpunktion fördröjs. Lidokain används som gel vid urinkateterisering. Lidokain administreras subkutant inför t ex friläggning och applikation av pleuradränage. Analgetiska ögondroppar inför ögonscreening ges rutinmässigt, kombineras med stöd t.ex. i moderns famn. Kleberg 2008

28 Utökad farmakologisk strategi vid procedurer Paracetamol ringa effekt vid proceduren men väl på kvarstående smärta efter proceduren. Oralt, (rektalt) eller intravenöst. Barnets vikt är den viktigaste avgörande faktorn för metabolismen. Allegaert 2011 Laddningsdos bör ges för snabbare effektiv plasmakoncentration. Kortverkande opioider Tänk på cirkulation och andning monitorering och intubationsberedskap. Bör vid behov kombineras med preparat med analgetisk och sederande effekt t.ex. klonidin (har ingen andningsdeprimerande effekt). Vid icke-smärtsamma procedurer såsom MR hjärna rekommenderas en strategi med klonidin till fullmatat barn.

29 Långvarig smärta/stress Det finns inget vetenskapligt stöd för rutinmässig morfinbehandling. Behov av analgesi och sedering under respiratorbehandling skall värderas med validerade smärtskattningsinstrument. Prematura barn kan ofta vårdas i respirator initialt utan analgesi och sedering, medan fullgångna barn alltid behöver läkemedelsstöd. Försiktighet med opioider till väldigt prematura och hypotensiva barn. Hall 2005 Om sedering krävs är morfin att föredra framför midazolam. Bellu et al. Cochrane 2010 Klonidin, vid behov i kombination med lågdos morfin, är optimalt för att minska opiodbelastning med risk för abstinens. Ibland är multifarmaci att föredra, då man med additiv effekt kan ge lägre doser av respektive läkemedel och så undvika biverkningar,

30 Resurser för dig

31 Tack! Universitetssjukhuset Örebro