Rekommenderade läkemedel Ny reviderad upplaga

Transkript

1 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 181 MARS 2012 INNEHÅLL 9 Rekommenderade läkemedel Ny reviderad upplaga 10 Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV - Guldkorn från den 21:a upplagan av Rekommenderade läkemedel 10 Valaciclovir rekommenderas i stället för Aciclovir 10 Endokarditprofylax 11 Nytt stelkrampsvaccin? 11 Intermittent underhållsbehand - ling av eksem Avslutande behandling: ASA, blodtrycksmediciner och statiner? Läkemedelsforum genomförs i Örebro nästa år 16 Gemensam läkemedelslista på rätt sätt Rekommenderade läkemedel Ny reviderad upplaga Boken Rekommenderade läkemedel kommer nu ut i sin 21:a version och vänder sig som tidigare till en bred målgrupp. Den innehåller läkemedelsrekommendationer för de vanligaste sjukdomarna (dvs läkemedel som förskrivs av många till många ). Hur är rekommendationerna uppställda? Preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade plattor och i texten med färgad stil i lila. Preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval omnämns i texten med kursiv stil. Övriga preparat som bara omnämns eller beskrivs står i vanlig stil. Dessa är inte rekommenderade av kommittén. Läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har som tidigare en varningssymbol bredvid preparatnamnet. Rekommendationerna är insatta i ett kort textsammanhang, där motivet för preparatvalet framgår. Detta tror vi är värdefullt för att man ska kunna använda rekommendationerna i daglig praxis. Längst bak i boken finns ett register som innehåller alla läkemedel som nämns i boken. Av registret framgår det om preparatet är rekommenderat eller ej. Nätversion Boken finns som tidigare i en nätversion som ändras när större förändringar sker inom ett terapiområde. Expertgrupper Detta år har det även tillkommit två nya expertgrupper, Anafylaxi samt Palliativ medicin. Totalt har vi nu 25 expertgrupper som arbetat med revideringen. Återigen har de gjort ett enastående arbete med revideringsförslag och motiv för rekommendationerna. Förslagen har som tidigare diskuterats i Läkemedelskommitténs Arbetsutskott (AU) för att slutgiltigt fastställas och godkännas av Läkemedelskommittén. Vi i Läkemedelskommittén hoppas att du ska ha stor nytta av boken. Maria Palmetun Ekbäck, ordförande Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Informationsläkare Christer Lundin Apotekare Magnus Olsson Apotekare Sara Fors Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage e-post: birgitta.lernhage@ orebroll.se Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset ÖREBRO Tel Fax Läkemedelskommitténs hemsida: Trycksak Layout Tomas Müller Tel Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan Lindesberg Tel (vx) Nya avsnitt i boken Anafylaxi samt Palliativ vård och vård i livets slut är två nya avsnitt i boken. Kort och lathundar Längst bak i boken finns som tidigare de informationskort Lathundar som kommittén givit ut. RISK- SCORE, Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni samt Äldre och läkemedel är uppdaterade. Det senaste framtagna kortet Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre har tryckts upp igen. Dessa fyra kort bifogas detta nummer av Rapport om Läkemedel. Längst bak i boken finns några nya bilagor; Åtgärder vid anafylaxi, Konverteringstabell för starka opioider samt Patientinformation till Dig som medicinerar med Metformin (Glucophage). 9 MARS 2012

2 >> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV << Tema: GULDKORN från den 21:a upplagan av boken REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Tid: Onsdagen den 2 maj 2012 kl i Wilandersalen, M-huset USÖ Lunch serveras från kl Program: Från de nya rekommendationerna får vi bland annat höra om Anafylaxi Rökavvänjning PPI Avgiftning och läkemedelsbehandling vid alkoholsjukdom Urtikaria hos barn och vuxna Palliativ medicin Läkemedel och muntorrhet NSAID mer risk med diklofenak? Inbjudan med anmälningsblankett till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@orebroll.se Anmälan senast 23 april. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut. Välkommen! Läkemedelskommittén Text: Mårten Prag, Infektionskliniken, USÖ Valaciclovir rekommenderas i stället för Aciclovir Tidigare har Aciclovir rekommenderats vid behandling/profylax av såväl herpes simplex som herpes zoster. Valaciclovir doseras glesare än aciklovir och följsamheten blir då bättre. Prisskillnaden mot aciklovir är nu minimal varför Valaciclovir rekommenderas vid peroral behandling av herpesvirusinfektioner. Vid parenteral terapi används dock fortfarande Aciclovir. Symtomen vid oral herpes simplex är ofta lindriga och kräver vanligen ingen behandling. Tabl. Valaciclovir 500 mg x 2 kan förkorta läkningstiden med 1 2 dygn vid akut skov av herpes. Vid genital herpes kan symtomen vara mer besvärande och det första skovet är oftast långvarigt (upp till tre veckor) oavsett om HSV1 eller HSV2 är orsaken. Det bör behandlas om patienten söker inom en vecka efter symtomdebut eller om färska vesikler alternativt öppna sår finns. Vid primärinfektion ges tio dagars behandling, vid recidiv 3-5 dagar. 500 mg uppdelat på en eller två doser kan ges som profylax vid täta skov. För att Valaciclovir skall ha effekt är det viktigt att behandlingen påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt, helst i prodromalstadiet. Text: Anja Rosdahl, Infektionskliniken, USÖ Nytt stelkrampsvaccin? Boostrix är ett 3-valent vaccin som innehåller vaccin mot stelkramp, difteri och kikhosta (Pertussis). Trots barnvaccination mot kikhosta sedan 1996 fortsätter kikhosta att cirkulera i samhället eftersom varken genomgången sjukdom eller vaccination ger livslång immunitet. Kikhosta kan vara en besvärlig sjukdom för vuxna men riskerar att bli mycket allvarlig hos barn. Störst risk löper barn under 3 månader som ofta har låga nivåer av maternella pertussis-antikroppar och ännu inte hunnit påbörja vaccination. För att skydda dessa barn krävs bättre immunitet hos de barn och vuxna som finns i närheten av barnet och riskerar att sprida smittan. Att vaccinera vuxna mot kikhosta sker enklast samtidigt som man fyller på stelkramp/difteriskyddet och därför rekommenderas nu Boostrix. Intervallen mellan boosterdoser är oförändrade. Tidigt insättande (inom 3 dygn från blåsdebuten) av Valaciclovir 500 mg 2 x 3 i en vecka kan minska risken något för långdragen smärta vid bältros hos patienter över 50 år. Vid herpes zoster oftalmicus och oticus bör valaciklovir alltid sättas in, om patienten söker inom en vecka. 10 MARS 2012

3 Text: Mårten Prag, Infektionskliniken, USÖ Text: Maria Palmetun Ekbäck, Hudlkliniken, USÖ Endokarditprofylax Frågor uppkommer ofta om antibiotikaprofylax mot endokardit vid olika ingrepp. Du kan läsa mer på infektionsklinikens intranätsida Riktlinjer Medicinska PM Endokarditprof. Endokarditprofylax kan övervägas hos patienter med: inopererad klaffprotes genomgången endokardit komplicerade medfödda vitier med cyanos vid: orala ingrepp: tandextraktion, oralkirurgi, parodontal kirurgi, biopsi, depurantion (tandstensskrapning), tonsillektomi och adenoidektomi bronkoskopi med biopsi eller stelt instrument Alla ingrepp i gastrointestinalkanal och urogenitalt är strukna från listan. Intermittent underhållsbehandling av eksem Vid behandling av eksem (atopiskt eksem) har man visat att intermittent underhållsbehandling med steroid (1-2 ggr i veckan) kan förlänga tiden till recidiv. Rent praktiskt kan man rekommendera att patienten smörjer med steroid under helgen, då blir det lättare att komma ihåg. Vidare har man visat att vid eksembehandling med betametason, så räcker det med 1 applikation dagligen. Som tidigare gäller att samtidig behandling med mjukgörare är basen i behandlingen, minskar behovet av lokal steroid, samt kan förlänga remissionstiden. Strama ny hemsida och planerade aktiviteter Strama ÖLL har byggt en ny hemsida för att samla vårdriktlinjer för antibiotikaterapi, nyheter och länkar inom området samt framförallt för att få en plattform för att redovisa aktuell antibiotikastatistik. Här är det tänkt att man fortlöpande ska kunna gå in och titta hur antibiotikaförskrivningen utvecklas. Regeringens mål är att förskrivningen år 2014 ska vara mindre än 250 recept per 1000 invånare och år. Delmål 2012: Utifrån patientsäkerhetssatsningen 2012 bör antibiotikaförskrivningen inom Örebro läns landsting minska med ca 2500 recept. Det motsvarar i genomsnitt 2-3 recept per läkare. För distriktsläkare som står för 60 % av antibiotikaförskrivningen skulle det innebära en minskning med 20 recept per läkare jämfört med föregående år. Under våren 2012 kommer representanter från Stramagruppen att påbörja en turné till vårdcentraler, kliniker och mottagningar runtom i länet för att diskutera lokala riktlinjer och förskrivningsstatistik. Målet är att antibiotikaförskrivning som avviker från landstingets rekommendationer ska minska. Ansvarsfull användning av antibiotika kommer också att kommuniceras till allmänheten. Under våren sprids informationsmaterial som hänvisar till webbsidan som är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med Strama. Till hösten 2012 planeras en större kampanj riktad till allmänheten. 11 MARS 2012

4 Text: Andreas Terént, Akutsjukvården, Akademiska sjukhuset, Uppsala Avslutande av behandling: ASA, blodtrycksmediciner och statiner? Kan man eller ska man avsluta behandlingen med ASA, blodtrycksmediciner och statiner? Frågan är kliniskt relevant men svårbesvarad. Behandling med acetylsalicylsyra (ASA), blodtrycksmediciner och statiner ska förhindra insjuknande och död i hjärtkärlsjukdomar. Men hur högt upp i åldrarna finns det evidens för att det lönar sig att inleda behandling? Avtar effekten med behandlingstiden? När ska man sätta ut redan insatt behandling? Har behandlingen samma effekt hos multisjuka? I den här artikeln ska jag försöka att besvara ovanstående frågor ur ett vetenskapligt perspektiv. Det är med största respekt jag tar itu med uppgiften eftersom det finns tusentals referenser. Den strategi jag tillämpat för att greppa uppgiften är att välja artiklar, mest metaanalyser från de största tidskrifterna, som publicerats de senaste åren. Dessa artiklar kallas referensartiklar i texten nedan. Metaanalyserna hjälper till att ge svar på fråga nummer ett, den om evidens för insättande av hjärtkärlprevention i högre åldrar. För att kunna besvara fråga nummer två, den om avtagande effekt med behandlingstiden, krävs att man går in i enskilda studier och tittar på sk överlevnadskurvor (som för övrigt används för att illustrera risken att insjukna oavsett om man dör eller inte). Eftersom det rör sig om flera hundra enskilda studier har jag fått begränsa urvalet till vissa som jag väl känner till. Den tredje frågeställningen, den som handlar om varför, när och hur man ska sätta ut behandlingen borde vara lättast att svara på eftersom det handlar om balansen mellan nytta och risk. Emellertid saknas ofta en uppdelning på hög ålder i metaanalyserna, dikotomisering (uppdelning i två grupper) på ålder 65 år är vanligast. Multisjuka patienter har i allmänhet inte inkluderats i randomiserade kliniska studier, av praktiska skäl får man anta, men graden av uteslutande har varierat. Vissa data om inverkan av andra sjukdomar finns därför. ASA I min referensartikel redogörs både för primär- och sekundärpreventiva effekter av ASA (1). Använt i primärpreventivt syfte reducerar ASA den årliga risken för hjärtkärlhändelser med 0,06 procent i absoluta tal. Samtidigt ökar den årliga risken för blödningar i hjärnan med 0,01 procent medan risken för övriga typer av blödningar ökar med 0,03 procent. Nyttan uppväger inte säkert risken. Slutsatsen blir att ASA har tveksamt värde i primärpreventionen. Använt i sekundärpreventivt syfte, dvs efter hjärtinfarkt och stroke, är den förebyggande effekten bättre med en årlig riskminskning för hjärtkärlhändelser med 1,5 procent i absoluta tal. Vad gäller blödningar så föreligger det en stor osäkerhet, då endast ett fåtal sekundärpreventiva studier redovisat frekvensen större blödningar! I referensartikeln finns därför inga procenttal för blödning angivna (1). Hur högt upp i åldrarna finns det evidens för att det lönar sig att inleda behandling? I primärpreventionen, där ASA enligt ovanstående stycke har diskutabelt värde, finns det evidens från sex stora studier omfattande individer. Åldersspannet vid inklusionen har varierat mellan 19 och 94 år, men medelåldern finns inte angiven (1). Uppföljningstiden varierar i medeltal mellan 3,7 och 10 år. En uppdelning i åldersgrupperna under respektive över 65 år, ger ingen skillnad i effekten på hjärtkärlhändelserna. För blödningar har motsvarande uppdelning i åldersgrupper inte gjorts. I sekundärpreventionen är det ännu svårare att få fram ålder och uppföljningstid i de 16 studier med patienter som inkluderats i metaanalysen. I en tidigare publicerad metaanalys gjord av samma forskargrupp finns inte heller åldern med (2). I detta arbete framkommer dock en del intressanta uppgifter om effekten vid olika typer av sekundärprevention. Efter akut hjärtinfarkt är den absoluta riskminskningen 3,8 procent under första månaden. Motsvarande siffra för akut stroke är 0,9 procent. Vid kronisk hjärtkärlsjukdom är effekten svagare, 3,6 procent under drygt två års uppföljning efter hjärtinfarkt respektive stroke. För att få något begrepp om åldern har jag granskat de största ASAstudierna efter stroke. Där har medelåldern varit 66 år (3-4). Avtar effekten med tiden? Åtminstone i de två största strokestudierna tycks det finnas en avtagande effekt eftersom överlevnadskurvorna går ihop igen efter 3-4 år (3-4). Det kan bero på flera orsaker, bl a svårigheterna att hålla behandlingsgrupperna rena. Patienter som lottats till ASA-behandling slutar med denna medicinering och patienter som lottats till placebo börjar medicinera med ASA. Detta är inte ovanligt när uppföljningstiden är lång. Dessutom kan något annat effektivt läkemedel än de som är föremål för studien ha börjat användas av patienterna. Statiner och ACE-hämmare var dock inte i kliniskt bruk på och 80-talet, då ASA-studierna gjordes. Varför, när och hur ska man sätta ut behandlingen? Behandlingen ska förstås sättas ut när den gör mer skada än nytta, vilket för ASA betyder att risken för blödning är större än risken för hjärtkärlhändelser. Tyvärr är det så att risken för blödning ökar synkront med hjärtkärlhändelserna i takt med stigande ålder och med ökande blodtryck. Förekomst av diabetes ökar också blödningsrisken (1). Vi har således inte så stor nytta av sk risk score för att avgöra balansen mellan risk och nytta. Inverkan på blödningsrisken av andra sjukdomar än diabetes är heller inte känd från randomiserade studier. Däremot har vi sett i en stor observationsstudie av akuta hjärtinfarktpatienter att en relativt lindrigt nedsatt njurfunktion (GRF ml/min) ökar risken för blödningar (5). Sannolikt spelar tidigare blödningar också en betydande roll, men exakt hur stor inverkan är för ASA är fortfarande oklart (vi vet litet mer om warfarin). Blodtrycksmediciner I min referensartikel analyseras effekten av fem typer av blodtryckssänkande läkemedel: betablockare, tiazider, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockare och kalciumkanalblockare. Metaanalysen omfattar 147 studier med patienter (6). Generellt sett är alla läkemedel lika effektiva. Den preventiva effekten tillskrivs blodtrycksreduktionen i sig. En bestående minskning, av det systoliska blodtrycket med 10 mm Hg eller av det diastoliska med 5 mm Hg, reducerar risken för hjärtkärlsjukdom med en fjärdedel. En viss riskreduktion ses inom hela blodtrycksområdet ända ner till 110/70 mm Hg. Ett likartat förhållande mellan blodtryck och hjärtkärlrisk har beskrivits i en metaanalys av epidemiologiska studier (7). Riskminskningen som beskrivs i metaanalyserna är relativ. Det är svårare att få fram uppgifter om den absoluta riskminskningen. Men om man går till tabellerna i det epidemiologiska arbetet (7) kan man räkna fram den årliga risken för död i hjärtkärlhändelser som är 4 procent hos åringar, 10 procent hos åringar och 20 procent i gruppen 90 år och äldre. En blodtryckssänkning med 10/5 mm Hg, vilket medför en 25-procentig relativ riskreduktion, skulle alltså kunna minska den årliga risken för hjärtkärldöd med 1 procent i absoluta tal hos åringar, 2,5 procent hos åringar och med 5 procent hos 90-åringar. I huvudsak är effekten lika för alla läkemedel som sänker blodtrycket, med några undantag i specifika undergrupper: betablockare har bäst 12 MARS 2012

5 effekt de första åren efter hjärtinfarkt, kalciumblockare har något bättre effekt mot stroke men sämre effekt mot hjärtsvikt (6). Hur högt upp i åldrarna finns det evidens för att det lönar sig att inleda blodtrycksbehandling? I de studier som har redovisats i referensartikeln har medelåldern varit låg, 64 år i genomsnitt. Men nyligen har en randomiserad dubbelblind och placebokontrollerad studie hos patienter över 80 år med en uppföljningstid på 1,8 år presenterats (8). Medelåldern i undersökningen var 83 år. Två tredjedelar av personerna hade redan blodtrycksbehandling, som för övrigt stoppades 2 månader före randomiseringen till diuretikum (eventuellt med tillägg av ACE-hämmare) eller placebo. Patienter med hjärnblödning, hjärtsvikt, njursvikt (s-kreatinin över 150 μmol/l) eller omvårdnadsbehov inkluderades inte. Skillnaden i blodtryck mellan aktivt behandlade personer och kontrollpersoner var 15/6 mm Hg vid studiens slut. I absoluta tal minskade den årliga hjärtkärlsjukligheten med 5,5 procent. I relativa tal minskade den totala dödligheten med 20 procent och insjuknandet i stroke med 30 procent. Allra bäst effekt fick man på hjärtsvikt där minskningen var 64 procent i relativa tal. Avtar effekten med tiden? Enligt den randomiserade studien hos personer över 80 år fanns det inga tecken till avtagande effekt snarast motsatsen med divergerande överlevnadskurvor under uppföljningstiden (8). Samma förlopp har också setts vid blodtrycksbehandling hos yngre patienter. Varför, när och hur ska man sätta ut behandlingen? Ytterst få, om ens några kontraindikationer finns mot blodtrycksmedicinering, men biverkningar kan göra att patienten vill sluta med medicinen. Genom att använda flera läkemedel i små doser, i stället för ett eller två i hög dos, kan biverkningarna minskas med bibehållen god blodtryckssänkning och förebyggande effekt (6). I den nyligen publicerade randomiserade studien hos patienter över 80 år var det ingen skillnad i påverkan på njurfunktion mellan aktiv behandling och placebo. Det totala antalet allvarliga biverkningar var till och med lägre i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen (8). Statiner I min referensartikel redogörs för nytta och risker med statinbehandling (9). Den baseras på 14 studier med patienter i primär- och sekundärprevention. Den absoluta riskreduktionen för död (av alla orsaker) är 1,2 procent under en genomsnittlig uppföljningsperiod på 4,7 år. För hjärtkärlhändelser är den absoluta riskreduktionen 3,7 procent under samma tid. Den årliga absoluta riskminskningen blir således 0,3 procent för död och 0,8 procent för hjärtkärlhändelser. Riskminskningen för död är proportionell mot sänkningen av LDL-kolesterol, i relativa tal 12 procent per 1,0 mmol/l. För hjärtkärlhändelser är effekten ännu tydligare med 23 procent relativ riskminskning per mmol/l LDL-kolesterol. Effekten är störst hos dem med känd koronarsjukdom. Hur högt upp i åldrarna finns det evidens för att det lönar sig att inleda statinbehandling? Åldersspannet vid inklusion är stort, år i referensartikeln (9). Ingen signifikant skillnad förelåg mellan dem som var under respektive över 65 år. I båda grupperna förelåg det positiva effekter både i primär- och sekundärpreventiva studier (9). I en nyare metaanalys av statinbehandling bland personer med riskfaktorer men utan etablerad hjärtkärlsjukdom, dvs ett slags primärprevention, har medelåldern vid inklusionen varierat mellan 55 och 75 år (10). Hos dessa individer minskade den absoluta risken för död (av alla orsaker) med 0,6 procent under 4,1 års uppföljningstid. Den årliga absoluta riskminskningen för död blir således 0,1 procent. För hjärtkärlhändelser var riskminskningen i absoluta tal 1,3 procent under uppföljningstiden, vilket ger en årlig riskminskning på 0,3 procent. Den bästa effekten fås för individer under 65 års ålder. För dem som är över 65 och som saknar manifest hjärtkärlsjukdom är riskminskningen inte signifikant. Avtar effekten med tiden? Effekten uppstår redan under första behandlingsåret och håller i sig över tiden. Varför, när och hur ska man sätta ut behandlingen? Statiner ska sättas ut när patienten drabbas av muskelvärk och när CKvärdet femdubblats (Fass). Försiktighet, blodprovstagning och CK-analys, rekommenderas bl a vid ålder över 70 år. Allvarliga biverkningar, som svårare myopati, är dock sällsynta (1/1000-1/10 000). Avbrytande pga biverkningar har i de större studierna skett hos 5 procent både i behandlings- och kontrollgruppen. Biverkningsfloran är riklig och patient kan vilja avbryta en i och för sig indicerad behandling. Eventuellt kan då ett byte till annan statin prövas i låg dos. I en primärpreventiv studie med statiner hos äldre (medelålder 75 år) förekom en signifikant ökning av cancer (11), men detta kan ha berott på slumpen eftersom ingen som helst ökning av cancerfrekvensen har setts i någon enda av de metaanalyser som gjorts. Behovet av fler studier hos äldre är dock stort! Sammanfattning ASA har en väldokumenterad sekundärpreventiv effekt vid hjärtkärlsjukdom, men saknar värde i primärpreventionen. ASA har inte prövats hos gamla patienter i någon större omfattning, så evidens saknas för insättande. ASA-effekten tycks avta efter något år. Bäst är effekten första månaden efter en hjärtinfarkt, då läkemedlet inte bör sättas ut annat än vid allvarliga biverkningar. ASA ska sättas ut när risken för blödningar överväger. Blödningsrisken i förhållande till åldern är inte närmare kartlagd, men nedsatt njurfunktion tycks öka blödningsrisken. Blodtrycksmediciner har mycket väldokumenterad primär- och sekundärpreventiv effekt mot hjärtkärlsjukdom. Ju lägre blodtryck desto mindre risk, ända ner till blodtryck 110/70 mm Hg. Blodtrycksmediciner är särskilt bra mot hjärtsvikt. Evidens finns för god behandlingseffekt över 80 års ålder hos individer som inte är omvårdnadskrävande. Effekten av blodtrycksmedicinering avtar inte med åren. Blodtrycksmediciner ska inte sättas ut eftersom kontraindikationer i stort sett saknas. Bieffekterna kan minskas genom att använda flera preparat i små doser. Statiner har väldokumenterad effekt både i primärprevention hos riskpatienter för hjärtkärlsjukdom och i sekundärprevention. Effekten är relaterad till reduktionen av LDL-kolesterol. I primärprevention, hos personer med riskfaktorer men utan manifest hjärtkärlsjukdom, saknas evidens över 65 års ålder. I sekundärpreventiva studier har äldre patienter inte inkluderats i större omfattning. Därför är det oklart hur högt upp i åldrarna som behandlingen har effekt. Effekten av statiner avtar inte med tiden. Statiner ska sättas ut när patienten har muskelvärk. CK-värdet ska mätas redan vid behandlingsstarten hos personer över 70 år och kontrolleras vid symtom. Referenslista finns på Läkemedelskommitténs hemsida, under Publikationer/dokument. 13 MARS 2012

6 Läkemedelsforum genomförs nästa år i Örebro Den 1-2 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum för fjärde gången. Drygt 400 deltagare kom till Aros Kongresscentrer i Västerås. Forumet arrangerades gemensamt av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Hjärta-kärl, Äldre och läkemedel, Infektion, Hud, Etik och läkemedel samt Smärta vara teman som diskuterades. Nedan sammanfattar läkemedelskommittén några budskap från årets forum. Föreläsarnas presentationer finns utlagda på läkemedelskommitténs hemsida under fliken Mellansvenskt läkemedelsforum. De flesta föredrag är inspelade och planeras kunna nås via hemsidan. Boka in 6-7 februari 2013 då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln i Örebro. Hjärta-kärl Hypertoni äldre, diabetiker och högriskpatienter Högt blodtryck är den riskfaktor som enskilt bidrar mest till sjukdomsdödlighet. Det är visat en relation mellan högre blodtryck och stroke, från 115/75 mm Hg och uppåt. Högt blodtryck förklarar 54 % av alla stroke och 47 % av alla hjärtinfarkter men hälften av fallen sker hos normotoniker. Åldrade, 83 år i HYVET-studien, har nytta av blodtryckssänkning som minskar antal stroke och hjärtsvikt. Icke farmakologisk behandling med inriktning mot vikt, kost och rökning ger var och en blodtryckssänkning samt ofta kombinationsnytta. Farmakologisk behandling ger större vinst vid kombination av preparat än att byta inom samma klass. Varje enskilt läkemedel sänker systoliskt blodtryck i snitt 10 mm Hg. Vid preparatval beakta komorbiditet och kombinera olika läkemedelsklasser. Äldre och läkemedel Hur kan läkemedel hjälpa, eller stjälpa, den äldres psykiska hälsa? Det finns både en överförskrivning och underförskrivning vid psykisk ohälsa hos äldre. Överförskrivning förorsakar en hel del lidande. Fallolyckor och frakturer är mycket vanliga hos äldre och orsakas till bortåt 75 procent av psykofarmaka. Alla psykofarmaka, även antidepressiva, ökar fallrisken betydligt. Antikolinerga läkemedel utgör en särskild risk för kognitiva störningar och konfusion. För patienter som står på demensläkemedel (kolinesterashämmare) blir det direkt kontraproduktivt med antikolinerga läkemedel, det är som att gasa och bromsa samtidigt. Ett särskilt problem är neuroleptika lite tillspetsat kan man säga att av 100 gamlingar på sjukhem som har indikation för neuroleptika är det 300 som har det på läkemedelslistan. Rekommendationer: - Depression behandlas i första hand med citalopram som har minst interaktioner. - Ångest behandlas med SSRI i första hand och med tillägg av oxazepam under begränsad tid. - Utred alltid bakomliggande orsak till sömnstörningar. Zopiklon är förstahandsmedel, men det kan ge yrsel och ökad fallrisk. - Vid psykotisk störning är Risperidon förstahandsmedel i dosen 0,5-2 mg per dag. Alzheimerbehandling mer än bara piller! Demens har man när störningarna påverkar ADL. Dessförinnan kan man ha lindrig kognitiv störning utan påverkan på ADL. Vid Alzheimers demens används dagens mediciner för tidigt i förloppet. Läkemedlen gör bäst effekt vid svår demens (MMT 1-10), där det är vanligt med underbehandling. När patientens förmåga till kommunikation och ADL är borta bör också läkemedlen vara borttagna. Beteendestörningar (BPSD) i samband med demens bör alltid utredas samt vårdmiljö och bemötande optimeras. Ta bort olämpliga läkemedel (antikolinerga, sedativa m fl). Vid samtidig depression kan SSRI prövas i första hand. Bland neuroleptika är det endast Risperidon som studerats vid BPSD. I dosen 0,5 mg x 2 sågs en halvering av vanföreställningar och aggressivitet hos nästan hälften av patienterna, men goda effekter sågs även i placebogruppen. Infektioner Clostridium difficile farligare än du tror? Mortaliteten i Clostridium difficileinfektion är 12 % (Örebro). Riskfaktorer för Clostridium difficile är antibiotika, nedsatt allmäntillstånd, sjukhusvård och protonpumpshämmare. En mer virulent CD-stam (NAP1/027) ökar i världen men Sverige har hittills klarat sig. Tuberkulos en sjukdom som gjort comeback? Viktiga symtom vid tuberkulos: Långvarig hosta (med eller utan upphostningar), feberperioder, avmagring, nattliga svettningar, bröstkorgssmärta. TBC har blivit vanligare i Sverige eftersom flyktingar allt oftare kommer från länder med hög incidens. TBC liksom HIV kan ha en ospecifik och långdragen sjukdomsbild. Antibiotikaresistens vad innebär det i praktiken? ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) = enzym som bryter ner penicilliner och cefalosporiner, men ej karbapenemer (Tienam, Meronem). Ofta kopplad resistens mot andra antibiotika. Nu kommer ESBL CARBA resistens även mot karbapenemer bakterier som i praktiken kan vara otillgängliga för antibiotikaterapi. MRSA ökar successivt. Framför allt ute i samhället. 14 MARS 2012

7 Hud Sambandet eksem atopi, farmakologiska angreppspunkter Under de senaste 5-10 åren har det skett ett paradigmskifte genom att atopiskt eksem nu ses som en barriärsjukdom och inte primärt en allergisk sjukdom. Atopi går utifrån och in, dvs atopiskt eksem föregår astma och rinokonjunktivit. Orsaken till defekt hudbarriär är genetiskt orsakad och beror på en mutation som leder till minskad mängd eller funktion av ett intracellulärt stödjeprotein, filaggrin samt brist på vissa fetter, ceramider. Atopiskt eksem är primärt en barriärdefekt, sekundära försämrande faktorer är t ex hudirriterande ämnen, IgE, kontaktallergen och stress. Detta leder till en inflammation som om den inte bryts blir självgående och försämrar hudbarriären ytterligare. Behandla inflammationen och stärk barriären (hornlagret) med mjukgörare. Akne Rosacea är viktigaste differentialdiagnosen till akne. Akne kan försämras av kortison (tabl eller utvärtes grupp II-IV), anabola steroider, litium, feta krämer/salvor samt mekaniska faktorer (ocklusion + klämning). Basbehandling vid akne är bensoylperoxid (t ex Basiron AC) och/eller adapalen (Differin). Antibiotika (lokalt eller systemiskt) måste alltid kombineras med annat aknemedel (ej innehållande antibiotika), behandla inte med antibiotika längre än 3 månader i taget pga resistensrisken. Två veckors behandling med bensoylperoxid är lämpligt mellan antibiotikakurerna. Bensoylperoxid tar bort resistenta bakteriestammar på huden. Modern behandling vid psoriasis Psoriasis är en komplext nedärvd sjukdom där aktivering av immunceller leder till en kaskad av inflammation i huden och/eller lederna. Det utlösande antigenet är oftast okänt. Utvärtes behandling med kortison eller en kombination av kortison och D-vitamin är basbehandling vid psoriasis. Utöver detta används ljusbehandling med UVB, systemläkemedel som påverkar immunsystemet som Metotrexat samt biologiska läkemedel. Enbrel har starkare effekt på både hud och leder vid kombination med metotrexat. Remicade har snabbt insättande effekt samt är effektivast av TNF-alfahämmarna. Metotrexat läggs till om patienten tolererar det för att minimera utvecklingen av antikroppar och risken för immunreaktioner. Stelara är ett nytt biologiskt läkemedel, en human antikropp, som bromsar utvecklingen av vissa vita blodkroppar och deras produktion av inflammationsskapande ämnen. Medlet verkar vara minst lika effektivt som TNF-alfa-hämmare. Etik och läkemedel Enligt WHO s riktlinjer så får kostnaden för ett vunnet kvalitetsjusterat levnadsår uppgå till 3 x BNP per capita för ett land. För svenska förhållande skulle det innebära cirka kronor. Vår hälsoekonomiska beräkning är oftast enkel när det finns botande behandling och man ser då framför allt goda effekter om det gäller behandling av yngre patienter med längre förväntad överlevnad. Problemen hopar sig när vi sätter in palliativ behandling och då vi skall värdera livskvalitet för den enskildes sista tid i livet. Är livskvalitet högre för en yngre patient? Det krävs bättre hälsosekonomiska metoder för att värdera palliativ behandling, framför allt att värdera livskvalitet. Medianöverlevnad är inte ett bra mått på behandlingseffekt. En behandling kan ge en sämre medianöverlevnad men bättre långtidsöverlevnad. Smärta Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Vikten av en bra smärtanalys är avgörande för resultatet: Anamnes; Använd smärtskattningsinstrument t ex Abbey pain scale; Klinisk undersökning; Eventuell röntgen och andra tester. Utifrån denna lägger man sedan upp en bra behandlingsstrategi och väljer preparat. Ge patienten information om behandlingen, utvärdera denna och justera vid behov. Vid svår smärta rådfråga smärtspecialist om du inte lyckas hitta optimal behandlingsstrategi själv. Man behöver inte inleda opioidbehandling med kortverkande tabletter utan man kan börja med långverkande direkt, t ex Dolcontin. Buscopan är ett adjuvans vid analgetikabehandling framförallt vid kramptillstånd i glatt muskulatur. Dessutom är det lika effektivt som Robinul för att minska salivering. 15 MARS 2012

8 Text: Yvonne Erlandsson, IT-samordnare, USÖ och Malin Lager, Systemförvaltningen Läkemedel, ÖLL Gemensam läkemedelslista på rätt sätt I Örebro läns landsting har Primärvården sedan många år SYSteam Cross journal med tillhörande läkemedelslista. Under perioden september 2010 tom april 2011 infördes samma läkemedelsmodul på länets sjukhus och inom Psykiatrin. Läkemedelslistan är där integrerad i journalsystemet Infomedix via Klinisk Portal. Detta innebär att vi har en gemensam läkemedelslista inom ÖLL trots att vi inte har samma journalsystem. Med undantag för barn-, ungdoms- och vuxenhabiliteringen som hanteras i en egen databas, vilket gör att den läkemedelslistan endast syns i habiliteringens journal. Läkemedelsmodul i slutenvård Nästa i steg i införandet av läkemedelsmodulen i vårt landsting är breddinförande av slutenvårdens ordinationslista. Kvinnokliniken USÖ startade med ordinationslista i slutenvård november Nu är breddinförandet igång med Lindesbergs lasarett våren 2012 Karlskoga lasarett och psykiatrin hösten 2012 USÖ från 2013 och beräknas vara klart maj 2014 Rätt rutin vid utskrivning Rätt sätt vid utskrivning av patient från slutenvård är en förutsättning för att den gemensamma läkemedelslistan ska stämma. Förskrivningar e-recept som finns i patientens läkemedelslista lånas in till en ordination som administreras under vårdtillfället. Vid utskrivning ställer läkaren i ordning patientens läkemedelslista, dvs återinsätter läkemedel som lånats in, gör nya recept på de läkemedel som patienten eventuellt sätts in på och förnyar vid behov tidigare förskrivningar. Sätter även ut läkemedel i listan som patienten inte längre ska ha. Läkaren skriver sedan från läkemedelsmodulen ut listan som ges till patienten. I samband med att sjukhus- och psykiatriklinikerna inför ordinationslistan i den datoriserade journalen utbildas läkare och sjuksköterskor (obligatorisk utbildning) under totalt 2 heldagar, varav den sista halvdagen är några veckor efter att kliniken startat med systemet. I utbildningen kommer man att betona det faktum att om ett läkemedel som står i listan inte återinsätts efter att ha lånats in under vårdtillfället visas det under samtliga läkemedel istället för under gällande läkemedel. Rätt använd Läkemedelslista ger förutsättningar för ökad patientsäkerhet Den gemensamma Läkemedelslistan/modulen är vårdgivarens källa till patientens läkemedelsbehandling. All förskrivning av läkemedel sker där. Registrering av läkemedel patienten fått på annat håll sker där. Läkemedel som patienten slutat använda eller ska sluta använda sätts ut där. En avstämning sker med patienten att uppgifterna i läkemedelsmodulen överensstämmer med hur patienten tar sina läkemedel. Uppgifter om läkemedelsbehandling, mål, uppföljning mm dokumenteras i journalen läkemedelsberättelse. Rutin är att skriva ut listan ur systemet och ge till patienten, vilket gör att listan först måste stämma. Foto: Anders Ekmark Några kom ihåg för förskrivare Apoteken får i sitt system ingen information om utsatta läkemedel eller dosändringar som görs i läkemedelslistan. Endast vid ny förskrivning når informationen den nationella e-receptbrevlådan. Makulering av sända förskrivningar sker inte med automatik på apoteket när de makuleras i läkemedelslistan. Personlig kontakt med apoteket måste alltid ske. Varje dag stoppas ett fåtal recept som aldrig når apoteket. Detta kan bero på att förskrivaren kopierat doseringsanvisning från FASS.se eller använt tecken som &, > eller < i doseringsanvisningsfältet. Support läkemedel kontaktar alltid aktuell klinik om ett recept stoppats. 16 MARS 2012