Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Kraniofaciala ingrepp postoperativ vård av barn

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5) Godkänd av: Henrik Sundeman, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (hensu) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Revideringar i denna version Vid morfinorsakad klåda kan Inj Tavegyl ges enl nedan. Blöta NaCl-kompresser behövs ej vid enbart Stripcranioectomi + fjädrar. Morfin-injektioner (se under rubrik) Barns postoperativa vätskebehov är 1:a postoperativa dygnet är 75% av basalbehovet. Se under nutrition Koppla Glukosinfusion och Morfininfusion i samma skänkel på CVK:n Tillägg under provtagning: OBS kan endast köras på Rotem. Rotem Sigma kräver ett fyllt vuxenrör (2,7 ml) Rutinen omarbetad Arbetsbeskrivning Mottagande Omhändertagande, uppkoppling av monitorering och start av infusioner ska ske utan dröjsmål när barnet kommer till CIVA. Sjuksköterska förbereder nedanstående behandling. Ansvarig sjuksköterska tillkallar ansvarig IVA-läkare före rapport om denne/a inte är på plats. IVA-läkare tar rapport av medföljande narkosläkare och gör sedan en klinisk kontroll samt fullföljer ordinationer skriftligt inklusive signering. Planering till vårdavdelning Vid okomplicerade förlopp flyttas barnet till plastikkirurgisk avd 27 senast kl dagen efter operation. För att det ska fungera krävs: att vitalfunktioner bedömts som stabila av ansvarig IVA läkare. att ansvarig kirurg sett barnet på CIVA och kontrollerat det kirurgiska området. att god smärtlindring etablerats och morfininfusion avvecklats enligt nedanstående rutin. att planering stämts av med Avd 27 genom telefonkontakt redan på morgonen. Monitorering Ändra mode på övervakningsskåpet, välj barn under profiler och ställ in larmgränser utefter barnets ålder. Var observant på att kontrollera att Barn-Mode är kvar varje gång X2 dockas i/ur! EKG, artärtryck, SaO2 kontinuerligt, CVT varannan timme de första sex timmarna, sedan var fjärde timme om inte annat ordineras. Temp kontinuerligt om tempkateter, annars var 3:e timme. Syrgas Ge syrgas 10 lit/min på tratt initial eller enl ordination. Pulsoximetri Använd barnprober med klisterremsa som kan fästas runt ett finger eller en tå. Kontrollera att proben ej stasar eller ger tryckmärken. Byt plats för proben minst var tredje timme. Provtagning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Mängd blod vid provtagning Blodförlusten till provtagning bör understiga 1,5 ml /kg/dygn. Denna volym uppnås sällan i normalförloppet. OM provtagning utöver rutin blir aktuell skall tappad blodvolym dokumenteras som blodförlust på vätskebalanskurvan (som då får upprättas speciellt). Blodgas följs efter behov och tas alltid på morgonen 2:a postop dygnet. Ytterligare prover på ordination och behövs oftast bara om barnet blött mer än halva blodvolymen. Var noga med att få bort alla luftbubblor som kan uppstå i kranar eller slangar. Blodgas: Dra 0,6 ml blod från artären i en blodgasspruta. Blod för PK, APTT tas ur CVK pga att spoldroppet innehåller Heparin. Använd vaccutainerrör för barn (ljusblå kork). För TPK används vanligt EDTA rör men det behöver inte fyllas helt. Dra ut 1 ml med vanlig luerspruta från artärkatetern och spruta ner det i röret. TEG tages från CVK-skänkel där inte Heparin går. Fyll ett BARN citrat-rör (1,8 ml) upp till strecket. OBS kan endast köras på Rotem. Rotem Sigma kräver ett fyllt vuxenrör (2,7 ml). Artärkateter Spoldropp med Heparin (se separat rutin) Övertryck 150 mmhg ger 1,5 ml spoldropp/h. Flush med spoldroppet skall göras i korta omgångar pga risk för försämrad artärcirkulation vid kraftiga eller långa flushningar. CVK Om CVKn varit i bruk peroperativt kan den fortsätta användas direkt på CIVA. Före inkoppling av ny infusion kontrolleras backflöde. Om CVKn lagts med ultraljud behövs sällan kontrollröntgen. Ansvarig inläggare ska normalt dokumentera inläggning och ev rtg behov. Annars får man aktivt ta reda på om kontrollröntgen behövs. Insticksstället ska vara synligt för inspektion, tänk på att barns CVK är tunna och de har lätt för att knicka sig! Är insticksstället ej synligt så skall CVKn tejpas om pga av detta. För CVK hantering se BIVA s rutin: 20(CVK)%20-%20Anv%c3%a4ndning%20och%20sk%c3%b6tsel.pdf?a=false&guest=true Omläggning Nylagda CVK förband byts i regel ej på CIVA då barnets vårdtid oftast är < 1 dygn. Vid omläggningsbehov se BIVAs rutin. Dock skall insticksstället på CVKn alltid kunna inspekteras. KAD KAD tejpas uppåt på magen på alla barn. KAD ska ej tejpas på låret då risken är stor för dragning när barnet blir mer vaket och rör sig. Temperaturmätning finns från storlek 8. Alltid timdiures. Vid misstanke om att KAD ej fungerar gör en bladderscan Om spolning av KAD skulle bli aktuellt så spolas denne med 3 ml sterilt NaCl använd adapt Vycon 6,0-8,0 mm (finns i sterilförrådet mitt emot barnhyllan). Spolning av KAD ska ske innan ev Furix gives. KAD följer med till vårdavdelning där den dras 6 timmar efter att Morfin infusionen är avstängd. Låt timdiuresen vara kvar. Om KAD av någon anledning dras på CIVA vägs blöjorna för balansräkning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Förband Sårförbandet fixeras oftast med hjälp av en elastisk binda. Den elastiska bindan skall ej röras post op. Förstärk med dyna vid ev blödning. Om den elastiska bindan lossnar förlorar man kompressionseffekten. Kontakta alltid ansvarig IVA-läkare och jourhavande plastikkirurg vid större blödning och om förbandet skulle lossna. För att förhindra svullnad bör man lägga fuktiga NaCl kompresser på ögonen som fixeras lätt med elastisk linda. Detta behövs inte på de barn som enbart genomgått ingreppet stripcranioectomi med fjädrar. Observera eventuellt likvorläckage från näsan, tag glukossticka och analysera. Läge i sängen Lätt höjd huvudända för att minska svullnaden. Barnet får gärna sitta i föräldrarnas famn. Nutrition Amning, välling: Barnet får ammas eller dricka välling, så snart det visar tecken på hunger. Initialt så kopplas glukosinfusion 50mg/ml med tillsats av 140 mmol Na och 20 mmol K/1000 ml. Vätskebehov under operationsdygnet är 75% av basalbehovet pga av det extra ADH-påslag som kvarstår. Väger barnet < 10 kg som innebär detta 3 ml/kg/h istället för 4 ml/kg/timme (se separat rutin). g%20postoperativt%20-%20generell%20ordination%20barn.pdf?a=false&guest=true Koppla Glukosinfusion och Morfininfusion i samma skänkel på CVK:n. Infusionstakten minskas/alt avslutas när peroralt intag fungerar väl. Kan eventuellt behöva höjas igen vid ökade förluster (t ex kräkningar). Injektioner Ge akt på dosering och ge i så liten spruta som möjligt, gärna 1 ml spruta. Kärlretande läkemedel ges via CVK tex antibiotika. Var observant på luftbubblor vid administrering i trevägskran. Infusioner Använd barn-infusions/volympump till alla vätskor. Om infusionen ges i PVK observera infusionsstället noga. Tänk på att vid små volymer tar det lång tid innan ocklusionslarm utlöses. Smärtlindring Vi baserar första dygnets smärtlindring på infusion och bolusdoser av Morfin tillsammans med Paracetamol och Catapressan (se separat rutin). På vårdavdelning tillkommer oftast NSAID men det skall inte ges på CIVA pga av blödningsrisk. Med noggrann övervakning skall vi titrera fram adekvat Morfindosering redan på operationsdagen så att barnet är väl smärtlindrat över natten. Den postoperativa Morfininfusionen är startad på operation och fortsätter på CIVA. Den är oftast tillräcklig så länge rester av narkosmedel finns kvar hos barnet. När patienten har ont måste vi vara liberala med extra injektion vid sidan av infusionen och eventuellt öka infusionen under första dagen/natten. När den kopplas bort på morgonen efter operationsdagen måste vi ställa in patienten på intermittenta Morfindoser så att smärtlindring kan fortsätta så på vårdavdelningen. Om det finns minsta tecken till inadekvat smärtlindring stannar barnet på CIVA tills det är smärtfritt och kan flyttas under lugna former. Det är viktigt att inte underskatta smärtan när barnet är oroligt eller skriker. Smärtskattning görs metodiskt enligt FLACC, VAS och ansiktsskala, minst var 3:e timme samt när barnet visar tecken på smärta. Utvärdera och dokumentera minuter efter varje Morfininjektion. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 Följ sedationsscore, andningsfrekvens och vid behov blodgas. Om sänkt vakenhet observeras skall detta omgående rapporteras till IVA läkare och infusionen minskas. Morfininfusion 0,1 mg/ml OBS endast för grundinfusion, EJ bolus Kontrollera att barnets vikt står rätt inställd på sprutpumpen och att andningsfrekvensen är adekvat. Fortsätt den infusion av Morfin 0,1 mg/ml som är inställd och startad på operation. Lämpligt dosintervall är µg/kg/timme. Notera µg/kg/tim på kurvan så dosen blir rätt uppfattad. Om barnet visar tecken till smärta under tiden som infusionen går skall extra morfininjektion(er) ges enligt nedan och infusionstakten höjas efter samråd från ansvarig IVAläkare. Lämpligt dosintervall är µg/kg/timme med höjning 10 µg/kg/timme i taget. Infusionen halveras kl 06 dagen efter operationen och stängs helt senast kl 08 under förutsättning att barnet är vid gott allmäntillstånd. Patienten övervakas 3 timmar efter stoppad infusion, dvs till kl 11 om den stängts kl 08. Morfininjektion 1 mg/ml OBS endast för bolusinjektion Blanda 1,0 ml morfin 10 mg/ml med 9,0 ml NaCl = 1 mg/ml i 10 ml spruta. Dra upp önskad mängd av denna blandning i 1 ml spruta. Ingen annan sprutstorlek är tillåten för barn under 15 kg. För barn kg kan 2 ml spruta användas. Injektion 0,1 mg/kg=0,1 ml/kg ges vid smärtgenombrott under pågående infusion. Detta är något högre dos än i rutinen för generell ordination - övervaka noga. När pumpen stängts av doseras intermittent injektion enligt rutin Morfin till barn generell ordination. Intermittenta injektioner av Morfin kan ges var 15:e minut tills önskvärd FLACC noteras < 4. Perfalgan Kontrollera vilken dos barnet har fått på op vid ankomst till CIVA. Fortsatt Perfalgan kan ges enl. PM. Detta skall ordineras av IVA läkaren på dygnsjournalen. Catapresan 1-2µg/kg kan ges 3-6 ggr/ dygn (se separat rutin) Klåda Morfin kan ge histaminfrisättning som ger barnen besvärande klåda. Inj. Tavegyl 1mg/ml kan ges vid Morfinorsakad klåda. Ge 0,05 mg/kg. Max x 2/dygn. Administreras som långsam injektion. Se CIVA`S lathund för barn. I vid Morfinorsakad klåda. Ge 0,05 mg/kg. Max x 2/dygn. Administreras som långsam injektion. Vakenhet Var observant på barnets medvetandegrad och eventuell sprittighet/kramper. Epiduralhematom kan utvecklas postoperativt. Antibiotika Ges rutinmässigt; skall vara ordinerat av kirurg (se läkemedelsmodul) och föras in på dygnsjournalen. OBS! ges i CVK. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Blodtransfusion Hb gräns skall ordineras och beror på kirurgi, blodförlust och risken för postoperativ blödning. Vid okomplicerade ingrepp kan Hb 80 g/l accepteras. En enhet blod kan delas upp i tre mindre blodpåsar på 80 ml. Blodpåsar som delas har alltid blodgrupp 0+ eller 0-. Använd volympump och speciellt blodaggregat (finns på barnhyllan) till blodtransfusionen Använd Barkey blodvärmare S-Line, sätt in infusionsslangen i blodvärmaren och tryck på on. S-Line sköter själv temperaturinställningen. Man får inte värma i stora blodvärmar-lådan som till vuxna, vi vet inte exakt hur varma påsarna blir. Barn kan inte reglera temperaturen på samma sätt som vuxna. Ges blodet intermittent är blodpåse och aggregat hållbart i 4 timmar, om man inte bryter systemet. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Granskare/arbetsgrupp Carina Malmqvist, Barnansvarig Sjuksköterska CIVA, Avd. 22, Avd 95, An/Op/Iva Område 5 SU Charlotta Börjesson, Avdelningslärare, Sjuksköterska CIVA, Avd. 22, Avd 95, An/Op/Iva Område 5 SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)