Behandling av spridd njurcancer idag och imorgon

Transkript

1 Behandling av spridd njurcancer idag och imorgon Magnus Lindskog onkolog och njurcancerforskare Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet

2 Upplägg den närmaste timmen Har vi blivit bättre på att behandla njurcancer? Med vilka läkemedel ska vi behandla? När ska vi behandla när ska vi avvakta? Nyheter mer av samma? Immunterapi?! Kirugi eller precisionsstrålning av enstaka metastaser? Kort om icke-klarcellignjurcancer

3 1 av 5 har metastaser vid diagnos 30% får så småningom metastaser 15% lever efter 5 år

4 Biologiskt baserad behandling av njurcancer

5

6 Levermetastaser av njurcancer FÖRE Sutent Levermetastaser av njurcancer EFTER Sutent

7 Votrient jfr Sutent i 1:a linjen 9,5 mån 8,4 mån

8 Spridd njurcancer 2018 Vart är vi på väg?

9 Overall survival in Swedish patients with renal cell carcinoma treated N=4217 svenska patienter med mrcc Ø Cancerregistret + Patientregistret + Läkemedelsregistret

10 Förändring i överlevnad (OS) över tid A. Cumulative probability of OS Median, months Time (months)

11 C Överlevnad vid primärt spridd njurcancer (n=1533) 0.0 +/- målriktad behandling ( 1 linje) B. Cumulative probability of OS Time (months) TT prescribed any time 100 No 8.0 Yes 15.0 HR 0.621, P < Median, months 120 C Time (months)

12

13 Biverkningar av njurcancerläkemedel Stigande blodtryck Trötthet Smakförändring Diarré Illamående Hand-fot-syndrom Svullnad Gul hud Förändrad hårfärg Svag/hes röst Brist på sköldkörtelhormon Hjärtpåverkan Leverskada Njurskada Lunginflammation

14 Biverkningar bra eller dåligt? Besvärliga biverkningar Behåll medicinen men byt behandlingsschema (2 veckor med 1 vecka utan tex) eller sänk dosen Inga biverkningar ALLS sannolikt för låg dos. Behåll medicinen men höj dosen försiktigt Lätta till måttliga biverkningar innebär chans till effekt av läkemedlet

15 Riskbedömning av metastaserad njurcancerpatient

16 Riskbedömning vid spridd njurcancer (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium model; Heng-kriterierna ) Riskfaktor Relativ riskökning Om metastasbehandling behöver startas inom 1 år från njurcancerdiagnosen 1.4 Nedsatt ork och funktionsförmåga 1.8 Blodbrist (anemi) 2 Förhöjt antal blodplättar 1.5 Stegrat antal neutrofila granulocyter 1.6 Lågrisk=0 riskfaktorer; Intermediärrisk=1-2 riskfaktorer; Högrisk= 3 riskfaktorer

17

18 Att fundera över inför eventuell start av läkemedelsbehandling mot spridd njurcancer Ø Inga bevis för att tidig behandling förbättrar överlevnaden Ø I lågriskgruppen står sjukdomen stilla hos varannan efter 2 år UTAN behandling Ø Syftet med behandlingen är (än så länge) fördröjning Ø Biverkningar

19 Tajming för start av behandling Avvakta Ø Inga symptom Ø Lågrisk Ø Enstaka (lung)metastaser Ø Långsam tillväxt över tid Starta behandling Ø Symptom! Ø Högrisk Ø Nya metastaser på nya ställen Ø Sjukdomen ökar takten Ø Oro hos patient/doktor

20 När sjukdomen försämras trots TKI-behandling (Votrient eller Sutent) Sanningen 2015/2016: Annan TKI (Inlyta, Nexavar) eller Afinitor (mtor-hämmare) Utmanarna 2016/2017

21 Kan ett bredare TKI-läkemedel kringgå tumörens motståndskraft mot smalare TKI?

22 Cabometyx jfr Afinitor: Totalöverlevnad 16,5 mån 21,4 mån

23

24

25 Opdivo förlänger överlevnaden jämfört med Afinitor i 2:a linjen Probability of Overall Survival Nivolumab Everolimus Grad 3-4 biverkningar 19% på Opdivo 37% på Afinitor No. of Patients Median Overall Survival (95% CI) mo 25.0 (21.8 NE) 19.6 ( ) Hazard ratio, 0.73 (98.5% CI, ) P= Months Motzer et al. N Engl J Med 2015;373: No. of Deaths Nivolumab Everolimus

26 Immunmedierade biverkningar

27 Slutsats behandling i 2:a linjen +5 mån med Cabomety jfr Afinitor Jämförbar biverkningsfrekvens +5,5 mån med Opdivo jfr Afinitor Lindrigare biverkningar

28 Allogen dendritcellsvaccination svenskt behandlingskoncept vid primärt spridd njurcancer INTUVAX e.g. allogeneic DC cells are injected intratumorally with aim to create a strong inflammatory reaction. NK-cells are recruited to the vaccination site where they become activated by our vaccine DCs and subseqently start to kill surrounding tumor cells. Patients own autologus DCs are recruited to the tumor and engulf antigens. They then migrate via bloodsystem to the draining lymph nodes. These DCs present antigens to T-cells which subsequently learn to attack cancer cells. Cytotoxic T-cells scan the body for cancer cells to attack i.e. a systemic effect

29 Enstaka njurcancermetastas

30 Aggressiv behandling av enstaka njurcancermetastaser gör det nytta?

31 Precisionsstrålbehandling (SBRT) av lungmetastas

32 10-årsdata ( ) från Stockholm och Uppsala Precisionsstrålbehandling (median 40 mån) Metastaskirurgi (median 54 mån) Båda metoderna kombinerat (median 53 mån) Överlevnad Median hela gruppen: 51 mån Månader

33 Metastas i hjärnan hos patient med tidigare njurcancer vad göra?

34

35 Precisionsbestrålning av njurcancermetastaser i hjärnan eller övriga kroppen Metastaser utanför hjärnan Hjärnmetastaser Överlevnad 33 mån mån Månader

36 Precisionsstrålning i hög dos + immunterapi?

37 Icke-klarcellig njurcancer Papillär kromofob - Bellinicellscancer

38 Papillär njurcancer - svensk-tyska resultat ( ) 86 patienter Medianöverlevnaden 11 månader Överlevnad < 60 år 60 år Opåverkad Lätt sänkt kapacitet Påverkad, vilar dagtid Månader Månader Slutsatser: 1) Papillär njurcancer fortfarande mycket svårbehandlad när den är spridd 2) Ålder, antal metastaser, funktionsgrad m.fl. riskfaktorer identifierade

39 Njurcancer - gamla sanningar i nytt ljus Gamla Sanningar Blodkärlen viktig måltavla 2018 Ja! TKI fortsatt i 1a hand Immunterapi=interferon PD-1-hämmare - intensiv utveckling Okänslig för strålbehandling Nej det är en dosfråga Enstaka metastaser kan opereras Absolut eller precisionsstrålas! Bra behandling saknas för spridd icke-klarcellig njurcancer Tyvärr fortfarande sant. Men ökad biologisk förståelse banar väg..

40 Tack!