Karbapenemresistent Acinetobacter baumannii

Transkript

1 Karbapenemresistent Acinetobacter baumannii - från avbytarbänk till forwardposition som hot mot svensk sjukvård Anna-Karin Smekal Specialistläkare Infektionssjukdomar Specialistläkare Klinisk Bakteriologi och Virologi Medicinskt ledningsansvarig läkare Bakteriologavdelningen Klinisk Mikrobiologi och Vårdhygien Akademiska sjukhuset

2 MRB=Multiresistenta bakterier MRSA Karbapenemresistent ACINETOBACTER BAUMANNII Karba-R Pseudomonas aeruginosa VRE ESBL-A/M ESBL-carba

3 Acinetobacter baumannii McConnell MJ. FEMS Microbiol Rev 2013 Mar;37(2)

4 A baumannii- utveckling 1970 till talet: Vanligen behandlingsbara med ampicillin, gentamicin, kinoloner. Utbrott brännskadeenheter. 80-talet: Resistens mot de vanliga antibiotikaklasserna blir allt vanligare första rapporten om karbapenemresistent A baumannii från Edinburgh. 90-talet: Sjukhusutbrott på brännskadeenheter och IVAavdelningar med A baumannii ökar talet till idag: Outbreak! Många länder med >50% av isolaten m karbapenemresistens. Colistinresistens rapporteras för första gången Allt fler länder rapporterar förekomst av helt antibiotikaresistenta isolat Antal träffar på Pubmed/årtionde

5 A baumannii, andel blodisolat med karbapenemresistens Källa ECDC EARS-NET 2016

6 A baumannii, blodisolat med MDR Källa ECDC EARS-NET 2016

7 A baumannii- utveckling 1970 till talet: Vanligen behandlingsbara med ampicillin, gentamicin, kinoloner. Utbrott brännskadeenheter. 80-talet: Resistens mot de vanliga antibiotikaklasserna blir allt vanligare första rapporten om karbapenemresistent A baumannii från Edinburgh. 90-talet: Sjukhusutbrott på brännskadeenheter och IVAavdelningar med A baumannii ökar talet till idag: Outbreak! Många länder med >50% av isolaten m karbapenemresistens. Colistinresistens rapporteras för första gången Allt fler länder rapporterar förekomst av helt antibiotikaresistenta isolat Medialt genombrott ; IDSA: ESKAPE-pathogen, Iraqibacter Antal träffar på Pubmed/årtionde

8 Iraqibacter The Invisible Enemy of Iraq

9 Scott et al. Clin Inf Dis 2007;

10 Utveckling USA Källa: Center for disease dynamics, economics and policy (CDDEP)

11 Släktet Acinetobacter Gram-negativa stavar. Miljöbakterier Ca 30 arter har fått eget namn, De flesta arter räknas ej som humanpatogena utan är vanligt förekommande i naturen och har isolerats från; Vatten, växter och jord ( tex A. calcoaceticus, A. johnsonii ) Livsmedel och friska människors hud (ffa A. johnsonii, A. lwoffi, A radioresistens ) Kliniskt viktigast är Acinetobacter baumannii-gruppen som endast i undantagsfall har isolerats från miljön utanför sjukvårdsinrättningar eller från friska människors hud.

12 A baumannii är INTE vanligt förekommande i naturen INTE en tarmbakterie UTAN En sjukhusbakterie! Att likna vid en G- MRSA Koloniserar i regel sår och luftvägar först. Andra odlingslokaler för screening än faeces!

13 A baumannii- klinisk betydelse Hos friska patienter ofta enbart kolonisatör av luftvägar och sår! MEN farlig för immunnedsatta/svårt sjuka patienter där den kan orsaka: Ventilatorassocierad pneumoni Bakteremi (ofta CVK-relaterad) Sårinfektioner Andra hud- och mjukdelsinfektioner (inkl nekrotiserande fasciit) Urinvägsinfektioner (kateterrelaterad) Neurokirurgisk meningit Samhällsförvärvad pneumoni (tropiska Australien, Taiwan, Singapore, Hong Kong) Fall med endokardit respektive ögoninfektioner finns beskrivna

14 Acinetobacter baumanniis viktigaste framgångsfaktorer Biofilmsförmåga och överlevnad på ytor upp till 5 månader Föränderlig arvsmassa, unik förmåga till snabb antibiotikaresistensutveckling OXA-51, medfödd förmåga till karbapenemresistens ger fördelar gentemot andra bakterier Människan har hjälpt till genom överanvändning av karbapenemer vilket selekterat fram bakterien och därefter hjälpt den att spridas över världen pga dålig följsamhet till basala hygienrutiner.

15 A baumannii och sjukhusutbrott Utbrott framförallt på IVA-avdelningar och brännskadeenheter. Immunnedsatta och svårt sjuka patienter drabbas. Ofta kopplade till kolonisation av föremål samt bristande basala hygienrutiner. Mycket svåra att eradikera, kan överleva upp till 5 månader på ytor pga sin förmåga att bilda biofilm. Stor risk för vidare spridning mellan avdelningar, sjukhus, landsting, länder 3 kloner (klonala komplex; CC1-3) som framgångsrikt spridits sig över världen, innefattar 8 mkt antibiotikaresistenta bakterielinjer

16 Varför så framgångsrika kloner? Framselekterade pga sin antibiotikaresistens? Selekterade pga virulensfaktorer, överlevnad på ytor etc? Framselekterade pga sin förmåga att snabbt förändra genomet?

17 Vad gör man om man får in problemet?

18 Madrid-utbrottet Utbrott IVA-avdelning patienter smittade 101(18) avlidna Åtgärd: hela avdelningen revs och totalrenoveras

19 Utbrottet på Brännskadecentrum

20 Utbrottet på Brännskadecentrum OKT NOV DEC JAN FEB Följsamhet i % till Basala hygienrutiner och klädregler

21 Vad gör man om man får in problemet? Vårdhygienisk utredning 1000% följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Minutiös städning Se över utrustning och instrument, kassera om möjligt om trasigt Kommunikation mellan avdelningar, sjukhus, regioner vid flytt av koloniserad/infekterad patient för att undvika nationellt utbrott

22 Utbrottet på Brännskadecentrum

23 Framtiden? Nationella utbrott? Upptag av virulensfaktorer från andra bakterier? Klonal spridning av colistinresistenta (panresistenta) stammar? Spridning av resistensgener till enterobacterialesgruppen?

24 NU ÄR NI REDO!

25 TACK! McConnell MJ. FEMS Microbiol Rev 2013 Mar;37(2)

26 STEG 1 LÄR KÄNNA DIN FIENDE

27 Se dig omkring..

28 Hur kan vi förberedda oss för ett nationellt utbrott i Sverige? Anmälningspliktig enlig smittskyddslagen? Förbättrad nationell övervakning via insamling av isolat till Folkhälsomyndigheten? Förbättrade nationella guidelines om odlingsmetodik, optimala screeninglokaler etc Ökad kunskap och informationsöverföring om bakterien i vården krävs! Kunskapen är låg! Som alltid för att förebygga utbrott: Antibiotic stewardship: Minskad karbapenemanvändning på IVAavdelningar 100% följsamhet till basala hygienrutiner Prioritera avdelninsstädning inom vården Kommunikation med mottagande enhet!

29 Åtgärder för att stoppa spridningen på Brännskadecentrum Screening av inneliggande patienter på BRIVA 1 gång per vecka from dec 2014 Miljöodlingar sal 4, BRIVA:s operationssal, hydroterapirummet, sjuksköterskeexpeditioner, rtg-utrustning, sjukgymnastikutrustning, personaldusch och omklädningsrum, sökare och mobiler Kontinuerlig och planerad utbildning om vikten av basala hygienrutiner till samtliga yrkesgrupper inklusive konsultgrupper på BRIVA och särskilt nyanställda Infört kontinuerlig vårdhygienisk diskussionspunkt på personalmöten Infört skärpta hygienrutiner kring vattenflaskor, pennor, block etc som ej får tas in och ut på patientsalarna Bytt stolar och tangentbord till avtorkningsbara på de gemensamma expeditionerna mellan patientrummen Bytt tangentbord till avtorkningsbara på samtliga patientsalar. Avskaffat användande av flergångsskyddsrockar vid patientarbete på vårdsal, byte till skyddsrock av engångstyp Genomfört hygienrond 6/3 Tillsatt läkare i hygienombudsgruppen Skåp utbytta mot lättavtorkade hyllor i patientsalarnas WC Slängt tygsoffa i anhörigrummet. Byte till avtorkningsbar Bytt vattenlås på alla patientsalar Sal 4; Bytt handfat, bytt trasig patientgrind Kasserat gammal sliten/söndrig utrustning på hela BRIVA Bytt Glidern som används vid förflyttning av patient i sängen vid röntgenundersökningar pga flertalet sprickor Ökad städtjänst från 1 till 1,5, begränsat antal städare, utbildning av dessa, salsbunden städutrustning sedan tidigare. Byte och rengöring av Hepafilter Slutstädning med klorin infört i kombination med UVC (Tru-D)

30 A baumannii och resistens mot karbapenemer Porinförlust (förändring av OMP, outer membrane proteins) Modifierade penicillinbindande protein (PBP) Multidrug efflux-pumpar (ffa AdeABC efflux system). Kromosomalt karbapenemas OXA-51, insertion av ISAba1 uppströms genen krävs för uttryck. Förvärvade karbapenemaser

31 A baumannii och förvärvade karbapenemaser

32

33 Jones et al Clin Infect Dis 2015 Villegas et al Infect Control Hosp Epidemiol 2003 Roberts et al J Hosp Infect 2001 Clin micro rev 2008 J Hosp Infect 2009 IUMBM Life 2011 Qureshi et al Clin Infect Dis 2015

34 Taxonomi A. calcoaceticus-baumannii komplexet Innefattar 4 medlemmar A baumannii A pitti A nosokomialis A calcoaceticus (ej humanpatogen) Acinetobacter baumannii-gruppen Stora skillnader föreligger sannolikt inom gruppen vad gäller prevalens, mortalitet och förmåga att orsaka sjukhusutbrott