Missnöje med vården, fysisk ohälsa och nedstämdhet efter förlossning beroende på förlossningssätt

Transkript

1 Missnöjemedvården,fysiskohälsaochnedstämdhet efterförlossningberoendepåförlossningssätt UppföljningfrånuniversitetssjukhusetiLeón,Nicaragua JuliaJacobsson Institutionenförkvinnorsochbarnshälsa Handledare:UlfHögberg

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...3 ABSTRACT...4 DEFINITIONEROCHFÖRKORTNINGAR...5 INTRODUKTION...6 PATIENTRAPPORTERATUTFALL(PROM)OCHPERINATALVÅRD... 6 MÄTNINGAVPROMGERBÄTTREPATIENTNÖJDHET... 7 PATIENTNÖJDHET(PREM)OCHPERINATALVÅRD... 8 FAKTORERSOMPÅVERKARPATIENTNÖJDHET... 8 POSTPARTUMDEPRESSION... 9 FÖREKOMSTAVKEJSARSNITT INDIKATIONERPÅKEJSARSNITT KOMPLIKATIONEROCHRISKERMEDKEJSARSNITT SYFTE METOD STUDIEPOPULATIONOCHDESIGN STUDIEINSTRUMENT DEFINITIONER STATISTISKANALYS ETISKTTILLSTÅND RESULTAT DISKUSSION JÄMFÖRELSEMEDTIDIGARESTUDIER STYRKOROCHSVAGHETER KONKLUSION REFERENSER TABELLER BILAGAEPDS(SVENSKA)

3 Sammanfattning Introduktion:Desenastedecenniernaharfrekvensenavkejsarsnittökatdramatisktpå mångaplatserivärlden.inicaraguaärkejsarsnittsfrekvensenca33%inomden offentligavården.manhar,ivissastudier,settattvaginalaförlossningargersämre patientrapporteratutfall(prom)medanandrastudierintekunnatpåvisanågon skillnadallsmellanförlossningssätten.exempelpåprom variablerärinkontinens, amningsstart,samlagssmärtaochannansmärta.patientnöjdheten(prem)hartidigare kunnatvisasigblilägreblandkvinnorsomgenomgåttkejsarsnitt.riskenför nedstämdhetefterförlossningentycks,enligtfleratidigarestudier,kunnaökabland kvinnorsomgenomgåttkejsarsnitt.liknandestudierhardockintegenomförtsiett låginkomstlandtidigare. Syfte:Ärdetvanligaremednegativaupplevelseravvården,depressivasymtomoch fysiskohälsaefterförlossningblandnicaraguanskamödrarsomgenomgåttkejsarsnitt? Despecifikasyftenaärdelsattanalyserahurpatientnöjdhetmedförlossningsvården, depressivasymtomefterförlossningenrespektivekomplikationerunderförlossningen ochibarnsängstidenärrelaterattillförlossningssätt.delsärdeattanalyserahur patientnöjdhetmedförlossningsvårdenrespektivekomplikationerunderförlossningen ochibarnsängstidenärrelaterattilldepressivasymtomefterförlossningen. Metodochmaterial:Studiedesignenvarlongitudinellmedintervjuvidutskrivningfrån förlossningenviduniversitetssjukhusetiléon,nicaraguaochuppföljningtremånader senaremedvalideradeformulärsomefterfrågadepostpartumdepression(edinburgh postnataldepressionscale),promochprem.deskriptivstatistikanvändes. Resultat:Detvarvanligareattkvinnanvaräldre,förstföderskaochmervälbeställd blandkvinnornasomgenomgickkejsarsnitt.kvinnornasomgenomgåttvaginal förlossningammadeistörreutsträckningochkomsnabbareigångmedamningen.dessa kvinnorvarocksåistörreutsträckningnöjdamedförlossningssättet,upplevdeattde varitmediplaneringenavochattdedeltagitaktivtiförlossningen.detvaräven vanligareattkvinnankändesigtryggareförsinegenochsittbarnsdelochupplevdeatt förlossningenvarnaturligidenförlossningsgruppen.knapptenfjärdedelavalla kvinnoristudienhadesymtomsomindikeradepostpartumdepression.detvar vanligareattkvinnornaidennagruppvarensamstående,attdetyckteattförlossningen varitfruktansvärdochinteallstyckteomförlossningsupplevelsen,attdeupplevdeatt vårdpersonalensattitydvaritdåligochattdeintehademöttsmedrespekt.detyckte ocksåistörreutsträckningattdeintefåtttillräckligtmedanalgetikaochatt återhämtningenefterförlossningenvarsvårare.dekvinnorinomdennagruppsom genomgåttvaginalförlossningtyckteattförlossningenvaritsmärtsamistörre utsträckning. Konklusion:Äveniettlåginkomstlandsermanenlägrepatientnöjdhetblandkvinnor somgenomgåttkejsarsnittochblandkvinnormedpostpartumdepression.kvinnorna somgenomgåttvaginalförlossningkomigångsnabbaremedamningenochammadei störreutsträckning.iövrigtvisadedetsigintevaranågonskillnadavseende patientrapporteratutfallellerpostpartumdepressionmellanförlossningsgrupperna. 3

4 Abstract Introduction:Thefrequencyofcaesareansectionshasincreasedimmenselythepast decades.thefrequencyinnicaraguais33%inthepubliccare.insomeearlierstudies,it hasbeenshownthatpatientreportedoutcome(prom)isworseamongstwomenwho givebirthvaginallycomparedtocaesareansection.however,inotherstudiestherehas beennodifferenceatallwhenmodesofdeliverywerecompared.examplesofpromvariablesareincontinence,timeforstartofbreastfeeding,painafterintercourseand otherpain.patientreportedexperience(prem)measuressatisfactionwithhealthcare andhasearlierbeenshowntodecreaseamongstwomenwhohavedeliveredby caesareansection.postpartumdepressionhasalsobeenshowntoincreaseamongst womenwhoundergocaesareansectioncomparedtovaginaldelivery.however,such studieshavenotbeenexecutedinalow incomecountrybefore. Aim:Arenegativeexperiences,depressivesymptomsandphysicalillnessafter childbirthmorecommonamongstnicaraguanwomenwhodeliveredbycaesarean section?thespecificaimsaretoanalyzehowprem,promanddepressivesymptoms afterchildbirtharerelatedtomodeofdelivery.theywerealsotoanalyzehowprem andpromarerelatedtodepressivesymptomspostpartum. Methodsandmaterials:Thestudydesignwaslongitudinalwithinterviewsat dischargefromthematernitywardatthepublicteachinghospitalinleón,nicaragua andfollow upthreemonthslaterwithvalidatedformsonpostpartumdepression (Edinburghpostnataldepressionscale),PROMandPREM.Descriptivestatisticswere used. Results:Womenwhounderwentcaesareansectionwheregenerallyolder,wealthier andgivingbirthforthefirsttime.itwasmorecommonamongwomenwhogavebirth vaginallythatthewomanbreastfedandstartedthisearlier.thesewomenwerealso generallymoresatisfiedwiththemethodofdelivery,experiencedthattheyhad participatedmoreintheplanningofthebirthandthattheyparticipatedmoreactively wheninlabour.itwasalsomorecommoninthisgroupthatthewomanfeltmoresafe andfeltthatthebirthwasmorenatural.nearlyafourthofallwomeninthestudy answeredattheepdsinawaythatindicatedpostpartumdepression.inthisgroup,it wasmorecommonthatthewomanwassingle,thatshethoughtthelabourhadbeen awfulanddidnotatallliketheexperienceofthebirthandthatshefeltthatthehealth professionals attitudehadbeenpooranddidn tfeeltreatedwithrespect.thesewomen moreoftenfeltthattheyhadn treceivedenoughanalgesicsandthattherecuperation afterthebirthwasmoredifficult.itwasalsomorecommonthatthewomeninthis groupwhohadundergonevaginalbirththoughtthatthebirthhadbeenpainful. Conclusion:Alsoinalow incomecountryonecanseealowerpatientreported satisfactionamongstwomenwhodeliveredbycaesareansectionandwomenwith depressivesymptomspostpartum.womenwhodeliveredvaginallygenerallybreastfed moreandstartedthebreastfeedingearliercomparedtothewomenwhodeliveredby caesareansection.therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenmodesof deliveryconcerningothervariablesofpatientreportedoutcome. 4

5 Definitionerochförkortningar EPDS EdinburghPostnatalDepressionScale,sommäter symtompåpostpartumdepression Postpartumdepression Depressionsomdebuterarfyra sexveckorefter förlossningen PROM PatientReportedOutcomeMeasures,detvillsäga patientrapporteratutfallsomärettmåttpå hälsorelateradlivskvalitet,symtomoch funktionsgrad PREM PatientReportedExperienceMeasures,detvill sägapatientnöjdhetmeddengivnavården HRQoL HealthRelatedQualityofLife,detvillsaga hälsorelateradlivskvalitet CTG Cardiotocography BMI BodyMassIndex,(längdimeter^2)/vikt. EDA Epiduralanestesi PAHO PanAmericanHealthOrganization UNAN UniversidadNacionalAutónomadeNicaragua 5

6 6 Introduktion Desenastedecenniernaharfrekvensenavkejsarsnittökatdramatisktpåmångaplatser ivärlden.manhar,ivissastudier,settattvaginalaförlossningargersämre patientrapporteratutfallmedanandrastudierintekunnatpåvisanågonskillnadalls mellanförlossningssätten.patientnöjdhethartidigarekunnatvisasigblilägrebland kvinnorsomgenomgåttkejsarsnitt.riskenförnedstämdhetefterförlossningentycks kunnaökablandkvinnorsomgenomgåttkejsarsnitt. Patientrapporteratutfall(PROM)ochperinatalvård Inomförlossningsvårdenärexempelpåpatientrapporteradeutfall(PROM)förekomst avblandannatinkontinens,dyspareuniochsmärta.på1980 taletbörjadestudiergöras påpromivården.dennaforskningsyftadetillatttahänsyntillhureffektivvårdenhade varitochhurpatientenmåddeeftererhållenvård,tillskillnadfråntidigaremättautfall somåterbesökivården,labbvärden,komplikationerochmortalitet.detharvisatsigatt förlossningsklinikersomanvändersigavpromharmödrarsomrapporterarlägre incidensavsmärtaefterfyraveckorochlägredepressionsincidenseftersexmånader (1). VidjämförelseavPROMvidvaginalförlossningrespektivekejsarsnittharresultateni tidigarestudiervaritdivergerande.vissastudierharvisatattdetvidvaginalförlossning kanvaraenökadriskförmodernförvissakomplikationer. Möjligakomplikationervidvaginalförlossning Sfinkterruptur(2) Inkontinens(2,3) Perinealsmärta Dyspareuni Uterovaginalprolaps Merförlossningssmärta Ökadriskförakutakejsarsnitt(3) Andrastudier,sombestriderattvaginalförlossningpåsiktskulleinnebäraökadriskför dessakomplikationer,mätteprom variablertremånaderpostpartumavförlossningari sätesbjudningefterplaneratkejsarsnittrespektivevaginalförlossning. UppmättaPROM variabler Amning Barnetshälsa Förmågaattanpassasigtillmoderskapet Förmågaatttahandombarnet Sexuellarelationer Förhållandetillmake/partner Smärta Inkontinens(urin,flatus,feces) Depression Förlossningsupplevelse Upplevelseavstudiedeltagande

7 Igruppenmedplaneratkejsarsnittförekomurininkontinensilägreutsträckningäni gruppenmedvaginalförlossning.flatusinkontinensvarlikavanligtförekommandei bådagruppernamenupplevdessomettmindreproblemigruppensomgenomgått kejsarsnitt.iövrigtfannsingenskillnadiutfallmellangrupperna(4).viduppföljningav sammastudieeftertvåårvisadekvinnornaingenskillnadmellanförlossningsgrupperna avseendeföljandevariabler. Uppmättavariableri2 årsuppföljningen Amning Relationtillbarnellerpartner Smärta Påföljandegraviditet Inkontinens Depression Miktionsproblem Menstruellaproblem Sexuellaproblem Trötthet Besvärandeminnenfrånförlossningen Denendaskillnadensomkundepåvisasvarattdetvarvanligaremedförstoppning blandkvinnornasomgenomgåttsectio(5). MätningavPROMgerbättrepatientnöjdhet Hälsorelateradlivskvalitet(HRQoL,Healthrelatedqualityoflife)användsalltmersom enviktigprom variabel.hrqolmätsmedenmodellsominkluderarbiologiskfunktion, symtom,funktionsstatus,generellhälsoupplevelseochlivskvalitetinklusivenöjdhet medvården,coping strategierochförmågaatthanterastressochsjukdom.hrqolkan påverkasavflertaletsociodemografiska,psykosocialafaktorersamthälsoaspekteroch biomedicinskafaktorer(1). FaktorersomkanpåverkaHRQoL PåverkanpåHRQoL Psykologiskafaktorer: Självförtroende Känslaavsamhörighet Upplevdkontroll Depressivtstämningsläge Sociodemografiskafaktorer: Lågsocioekonomiskstatus Immigranter Singlar/icke gifta Ålder Kön Psykosocialafaktorer: Förekomstavsjukdom Livsstil Socialmiljöochstöd Individuellakänslorochtankesätt Coping strategier Känslaavsammanhang Upplevdkontroll 7

8 StudierharvisatattpatienterkännersigstärktaavmätningavHRQoLeftersomdet ledertillmersjälvmedvetenhethospatientenochdetsignalerarattvårdpersonalenär intresseradavhennesproblem(1). Patientnöjdhet(PREM)ochperinatalvård Denperinatalaperiodenärkantadavförändradfysiskhälsaochpsykologiskttillstånd förmodern.vidmätningavpatientnöjdhetidennaperiodblirdetviktigtattskiljapå nöjdhetmedförlossningsupplevelsenochnöjdhetmedgivenvård.olikaaspekterav perinatalvårdsomkanpåverkapatientnöjdhetärvårdgivarnasbeteendeochattityder, vilkeninformationsomgestillpatienten,vilkenmiljöförlossningenskeriochhur mycketstödförattkommaigångmedamningsomges.nöjdhetmedvårdengeroftast bättreföljsamhetavordinationerochrekommendationerfrånvårdgivarenochgenerellt settettbättrehälso ochfunktionsutfall.patientnöjdhetenbehöverintebaraspegla givenvårdutanbestämstillstordelävenavpatientensförväntningar,subjektiva upplevelserochkriterierförkvalitet.iperinatalperiodenförväntarsigmodernoftaett normaltutfallavgraviditetenochennormalförlossning.patientensförväntningarpå vårdförloppetpåverkarsedanhurnöjdhonär.vidoönskadegraviditetersesgenerellt settenlägrepatientnöjdhet(6). Faktorersompåverkarpatientnöjdhet Faktorersomkanpåverkanöjdhetmedvårdenunderperinatalperiodenärmånga. Blanddemografiskafaktorerharmansettattäldrebarnaföderskortycksuppleva nöjdhetmedvårdenistörreutsträckningenligtvissastudier.högellerlåg utbildningsnivåkorrelerarocksåmedstörrenöjdhetjämförtmedmellanskikteti utbildningsnivå.civilståndtycksendastpåverkamarginelltochdåupplevergifta barnaföderskorenstörrenöjdhetmedvården.vissastudierharpåvisatatt förstföderskorskulleupplevamindrenöjdhetmedvården.effektenavetnicitet,könoch socioekonomiskstatusharhafttvetydigaresultat.demografiskafaktorersinverkanpå patientnöjdhetmåsteundersökasmersystematiskt(6). Enstordelavvadsomutgörennöjdhetmedvårdentycksberopåpatientens delaktighetivården,hurmycketstödochuppmuntranfrånframföralltbarnmorskan ellerobstetrikernkvinnanupplevtochsjälvasmärtupplevelsen.faktorersom medicinskaåtgärder,exempelvissmärtlindringochkejsarsnitt,ochkvinnans socioekonomiskastatusärinteavsammabetydelseenligtvissastudier(7).andra studierharvisatattmedicinskakomplikationerkangeenlägrepatientnöjdhet.exempel pådettaäroväntademedicinskaproblem,multiplafysiskasymtom,komplicerat perinatalförlopp,kortaochlångavårdförloppochinstrumentellförlossningeller kejsarsnitt.förlossningssmärtaochotillräckliganestesiharivissastudierkorrelerat medsämrepatientnöjdhet.dockverkarpatientnöjdhetenpåverkasmerav förväntningarnapåsmärta,delaktighetibeslutsfattandenochstödavvårdgivarenän gradavsmärta(6).användningsgradenavsmärtlindringvarierarmedpraxispåaktuell avdelning,idetlandochviddentidpunktsomförlossningenägerrum,ochtycksintei likastorutsträckningberopåkvinnanspreferenser.vissastudierharvisatattoavsetti hurstorutsträckningsmärtlindringanvändsärpatientnöjdhetenrelativtkonstant postpartum(7). 8

9 9 Flertaletstudierharvisatattenviktigfaktorförpatientnöjdhetärpatientvårdgivarrelationen,inklusivevilkeninformationsomges.Vårdgivarkontinuitethar visatssighamindreeffektänvilketstödvårdgivarenger.stödetsomdennyblivna modernfårpåverkarhurhonhanterarstressochdettaisinturkanstärkahennes självförtroendeochdärmedminskariskenförpostpartumdepression.vårdgivarnas attityderochbeteendentyckspåverkapatientnöjdhetmeränmedicinskainterventioner gör.stödfrämjarocksåpatientenskänslaavkontrollochmedverkan.idenperinatala periodenärkänslaavkontrollochmedverkannågraavdeviktigasteförutsättningarna förpatientnöjdhet.paritettyckskorreleramedkänslaavkontrollochomföderskorhar såledesvisatssigkunnakännabättrepatientnöjdhet.socialtstödtycksöka patientnöjdhetengenomattökakänslanavmedverkan.fyrafaktorerharien systematisklitteraturöversiktvisatspåverkapatientnöjdhetmedvårdenunder perinatalperiodenmeränmångaandrafaktorer.dessaärpatientensförväntningar,stöd frånvårdgivaren,kvalitetenpåvårdgivar patientrelationenochdelaktigheti beslutsfattandet.idessastudiertogsdockintetidenförbedömningellerförändringi modernsmentalahälsaibeaktning(6). Patientnöjdhetförändrasövertid.Generelltärnöjdhetenmedvårdenstörstprecisefter förlossningenochminskarsedangradvisöverupptilltvåårpostpartum.attnöjdheten ärstörstjustdåkanberopålättnadenochtacksamhetenöveratthafåttettfrisktbarn, attmodernfokuserarpådetsomärpositivt,attmodernintevilluttryckakritikpågrund avsocialafaktorerellerrädslaförattdetskafånegativakonsekvenserellerattman sedanomtolkarintryckeniefterhand.dentidiganöjdhetenvarsomovannämnts associeradmedpatient läkarrelationmedanlångtidsnöjdhetmerärrelateradtillutfall avsymtom.minskadnöjdhetmedförlossningentyckshaettsambandmedkomplicerad förlossningochförändringimentalhälsa.iperinatalperiodenärsymtompådepression ochångestvanligtochdessaförändringarimodernspsykiskahälsatyckskorreleramed lägrenöjdhetmedförlossningen.detärstörreriskfördepressionnärförväntningarpå vårdenintemötts.detärdockoklartommissnöjetpåverkardenpsykiskahälsaneller omdetärdetdåligamåendetsomgersämrepatientnöjdhetvidutvärderingstillfället (6). Postpartumdepression Mångastudierhargjortspåvadsomorsakarpostpartumdepressionmeningenentydig etiologiharhittats.riskfaktorerförpostpartumdepressionärtidigarestressfyllda livshändelserochpsykiskohälsa,äktenskapsproblem,bristandesocialtstöd(8,9), perfektionismhosmodern(9)ochmentalohälsaantenatalt(10,9).manharocksåsett attdetärvanligareattdrabbasavpostpartumdepressionblandkvinnorsomäryngre, tillhörenetniskminoritet,ärlågutbildade,harlågsocioekonomiskbakgrundellerdär graviditetenvaroplanerad.dessutomharenstudiefrånnederländernavisatatt komplikationerisambandmedförlossningenökaderiskenförattdrabbasav postpartumdepression(9). DefinitionenavegentligdepressionmedpostpartumdebutenligtDSM IVärsamma diagnoskriteriersomvidannandepressionmenmeddebutinomfyraveckorefter förlossning.icddefinierardetmeddebutinomsexveckor.postpartumdepressionkan pågåolikalångtidunderdetförstaåretefterförlossningen.prevalensenärcirka13% (10 15%)avallanyförlöstamödrar.Dennasiffraskiljersigintenämnvärti

10 undersökningarmedsjälvskattningsskalorsomepds,somintegerdiagnos,eller diagnostiskaintervjuer,somgerdiagnos. Babyblues ärenmildformmedvissa depressivasymtomochdrabbar50 80%avallamödrar(8).Tidigarestudierharvisat attmångapostpartumdepressionergårodiagnosticerade.dettakanberopåattkliniker, pågrundavsvårigheterattkännaigendiagnoskriteriernablandpostpartalakvinnor, missarvissaavdessa(9).kvinnorsomdrabbasavpostpartumdepressionlöperen störreriskförframtidadepressionochstörreriskförensämreanknytningtillsittbarn. Förbarnetkandetledadettillenförsenadkognitivochspråkligutvecklingoch svårighetermedsocialainteraktionerochuppmärksamhet.detharävenvisatssig kunnahalångtidseffektermedökadriskförbeteendeproblem.riskenför barnmisshandelochäktenskapsproblemverkarocksåkunnaökavid postpartumdepression(8).itidigarestudierhardetvisatsattförekomstenav postpartumdepressionkanökavidkejsarsnittjämförtmedspontanförlossning(3). Förekomstavkejsarsnitt Desenastedecenniernaharfrekvensenavkejsarsnittökatpådeflestaplatserivärlden. WHOuppskattadeår1985efterettkonsensusmöteattmaximalt15%avallafödslar skullebehövavarakejsarsnitt(11).frånenstudieiåttalatinamerikanskaländer, inklusivenicaragua,varmedianvärdetpåfrekvensenkejsarsnittgenerellt33%ochpå privatasjukhus51%.frekvensenavkejsarsnittihöginkomstländerharsedan1970 ökatfråncirka5%tillöver50%ivissaregionerislutetpå1990 talet(12).på40 talet varfrekvensenavkejsarsnittisverigeungefär1%ochökadeunder70 talettillcirka11 %,framföralltpåfetalindikationblandannatpågrundavökadctg övervakning(13). Kejsarsnittsfrekvensenökadesedanfrån10,9%1990till16,6%2001ochdengrupp sombidrogmesttilldennaökningvarfullgångnahuvudbjudnaenkelbörder.högrerisk förkejsarsnittfannsblandäldremödrar,kvinnormedhögtbmiochförstföderskoroch underdeelvastuderadeårenökadedetvåförstnämndagruppernaipopulationen.efter korrigeringförpopulationsförändringarkvarstodändåencirka40 procentigökningav kejsarsnittunderperiodenochbestodungefärtilllikastordelavakutasomavelektiva kejsarsnitt(2).itidigarestudiergjordailatinamerikahardetvisatsatt kejsarsnittfrekvensenhadesambandmedprimiparitet,tidigarekejsarsnittochhur avanceradförlossningsavdelningen,därförlossningenskulleske,var(12). Indikationerpåkejsarsnitt Ökningenavandelenkejsarsnittkandelvisförklarasavdenökadekirurgiskaoch anestesiologiskasäkerheten,minskadekomplikationerpostpartum,förändrade patientönskemålochförändringarinomvårdenmedökadekravpåobstetrikers effektivitet(12).imångalatinamerikanskaländerassisterasförlossningarnaaven läkareochingabarnmorskorellerannanförlossningstränadpersonalförekommer. Dettakaninnebäraenorsaktillattandelenkejsarsnittökar,attläkaretenderarattvara merbenägnaattväljakejsarsnittförattdetkanvaramertidseffektivtförläkaren, lättareattplanerainförbådevårdgivareochpatientochenkänslaavattdetblirmer säkertattförsäkrasigomattintehamnaiettlägedärmanmåstetatillakutkejsarsnitt. Dessutomfårvårdinrättningargenerelltmerersättningförettgenomförtkejsarsnitt jämförtmedenvaginalförlossning.ibrasilienochfleraandralatinamerikanskaländer, däriblandnicaragua,erbjudssubventioneradsteriliseringisambandmedkejsarsnitt. 10

11 Dettahargjortattendelavkejsarsnittengörspådenindikationen(11).Andelen kvinnorsomgenomgåttsteriliseringinicaraguaökarmedåldern(14). Kejsarsnittpåmedicinskindikationinnebärattriskföreliggerförnegativtutfallför moderellerbarnomintekejsarsnittgenomförsviddengivnatidpunkten,samt värksvaghetellerannanbefaradriskförbarnet.icke medicinskindikation,detvillsäga påhumanitärindikation,ärattkvinnansjälvönskarkejsarsnitt(3).ökningenav kejsarsnittisverigeunder90 taletkanförklarastill30%avpopulationsförändringar, 30%påfetalindikation,10%pågrundavtidigarekejsarsnitt,9%påhumanitär indikationoch21%påövrig/okändindikation.gruppensomgenomgickkejsarsnittpå humanitärindikationökademestmenbidrogendastilitenutsträckningtilldettotala resultateteftersomgruppenvarsåliten.denperi ochneonataladödlighetenvar oförändrad,vilkettalarmotattandelenkejsarsnittpåmedicinskindikationskulleha ökat.dockkanökadidentifieringavriskgrupperochenförskjutningavkriteriernaför kejsarsnittpåfetalindikationhaletttillenmerliberalanvändning(2).under90 talet ökadekejsarsnittpådenhumanitäraindikationen,detvillsägadesompågrundav förlossningsrädslaintevågadefödavaginalt,samtsenastedecennietmeruttalat patientersombegärkejsarsnittförattdeintevillfödapåvanligtsätt(13).samtalsterapi kanivissadelaravvärldenerbjudaspatientermedförlossningsrädslaochennoggrann bedömningavsmärtlindringsbehovetgörs.svårobehandladförlossningsrädslaär förknippadmedenminstfördubbladriskförakutkejsarsnitt.ennormalförlossningkan imångafallminskaförlossningsrädslainförkommandegraviditeter(15). Komplikationerochriskermedkejsarsnitt EnstudieiLatinamerikavisadeattriskenförantibiotikaanvändningochmaternell morbiditetochmortalitetvarstörreefterkejsarsnittjämförtmedvaginalförlossning, ävenefterjusteringförriskfaktorer(12).förmoderntyckskejsarsnittkunnainnebära enökadriskförrikligblödning,endometritipuerperiet,3 4gångerökadriskför postpartalatromboemboliskakomplikationerochmerän30gångerökadriskför uterusrupturvidnästföljandegraviditet(2).who studienfrånlatinamerikavisadeatt riskenocksåvarstörreförfetalmortalitetochinläggningpåneonatalavdelningimerän sjudagar,ävenefterjusteringförprematuraförlossningar.frekvensenavprematura förlossningarochneonataldödökadeockså(12).riskerförbarnetvidelektiva kejsarsnittpåicke fetalindikationharitidigarestudiervisatsigvaraen3,5 faldig riskökningförneonatalaandningsstörningarochen30 procentigökningavriskenför barnastma(2). Kejsarsnittharocksåvisatskunnagemissnöjdhetmedförlossningsupplevelsen(3)och ökadprevalensavpostpartumdepression(3,10).idessastudierhardockintetagits hänsyntillhurmodernmåddeundergraviditeten.enstudiefrånnorgeharvisatatt modernspsykiskamåendeefterförlossningenäravhängigthurhonharmåtttidigare, blandannatundergraviditeten.dekvinnorsomsenareskullegenomgåkejsarsnitt måddegenerelltsämreundergraviditetenändesomsenareskulleförlösasvaginalt ellerinstrumentellt.dengruppsommåddesämstundergraviditetenvardekvinnor somskullegenomgåelektivakejsarsnitt.kvinnornaidennagruppmåddeävensämst postpartummenvidjusteringförhurmödrarnahademåttundergraviditetensågman ingenskillnadmellanförlossningsgrupperna.såledesverkarpsykiskohälsainnan 11

12 förlossningenkunnapåverkariskenförpostpartumdepression,kanskemeränsjälva förlossningssättet(10). Utifråndennabakgrundkansammanfattasatttidigarestudierharkunnatvisaenökad prevalensavnedstämdhetochmissnöjemedvårdenblandkvinnorsomgenomgått kejsarsnitt.resultatengällandepatientrapporteratutfallharvaritolikaiolikastudier. Studierpåämnethardockintegenomförtsiettlåginkomstlandochpådettaområdekan dennastudiebidramednykunskap. Syfte Ärdetvanligaremednegativaupplevelseravvården,depressivasymtomochmorbiditet postpartumblandnicaraguanskamödrarsomgenomgåttkejsarsnitt?despecifika syftenaärdelsattanalyserahurpatientnöjdhetmedförlossningsvården,depressiva symtompostpartumrespektivekomplikationerunderförlossningenochipuerperietär relaterattillförlossningssätt.delsärdeattanalyserahurpatientnöjdhetmed förlossningsvårdenrespektivekomplikationerunderförlossningenochipuerperietär relaterattilldepressivasymtompostpartum. Metod Studiepopulationochdesign Nicaraguaärettlåginkomstland,därcirka45%leverunderfattigdomsgränsenoch15 %iextremfattigdom(14).studiengenomfördespåheodra(hospitalescuelaoscar DaniloRosalesArgüello)somäruniversitetssjukhusetiLeón,Nicaragua.Cirka60%av kvinnornaisjukhusetstäckningsområdeförlöserpåheodra.avderesterande kvinnornaiheodrastäckningsområdeförlöser20%påprivatklinikoch20%i hemmet( EnlongitudinellstudiedärinklusionskriteriernavarkvinnorsomförlöstespåHEODRA undertremånader2010.ingenavdetillfrågadekvinnornatackadenejtillattdeltai studienviddetförstaintervjutillfället.uppgifteromkvinnanssocioekonomiskastatus, komplikationerante ochperinatalt,maternelltochfetaltutfallochintervjuom patientnöjdhetinsamladeseftervarjeförlossning.eftertremånaderuppsöktes mödrarnaihemmetochintervjuadesmedavseendepåpatientnöjdhet,eventuella vårdbesökförkvinnanoch/ellerbarnet,erinranomkomplikationerpostpartumoch EPDS formulär.ingaexklusionskriterierfanns.studiepopulationensstorlekblev1141 kvinnor.ingenpowerberäkninggjordeseftersomstudienärdeskriptiv.detexterna bortfalletvar15,4%.detinternabortfalletvarierademellan0%och10,4%förprom, PREMochEPDS.Bortfallsanalysgjordesavseendeålder,paritet,socioekonomiskstatus ochutbildningsnivå. 12

13 Studieinstrument StudiensfrågoravseendePROMochPREMhärstammarfrånTermBreechTrial,därett frågeformulärompromochpremutformatsförstudienefterattenlitteraturöversikt genomförts(4).epds formuläranvändesistudienförmåttavförekomstav postpartumdepression(8).epdsharöversattsfrånengelskatillfleraolikaspråk. Formuläretscreenarfördepressivasymtompostpartumochharvalideratsmotkliniska diagnoseriolikaländeravseendecutoff värde,sensitivitetochspecificitet.cutoff värdet skiljersigmellanolikaländerochärberoendeavhurmångaveckorpostpartumsom förflutit.epdsharvalideratsimexiko,somkulturelltmotsvararnicaraguai sammanhanget.cutoff värdetfördenpopulationenär11/12poänginomfyraveckor postpartumoch7/8poängfyratilltrettonveckorpostpartum(16). Definitioner Cutoff värdeförsymtompåpostpartumdepressioninicaraguaär7/8poängfyratill trettonveckorpostpartum,där8ellerhögrepoängvisarpåsymtompå postpartumdepressionipopulationen(16).tidigarestudierharvisatattförekomstav postpartumdepressionmättmedepdsrespektivekliniskadiagnoserinteskiljersig nämnvärt(8).povertyindexbaseradespåtheunsatisfiedbasicneedsassessment index,sommäterkvinnanshushållssocioekonomiskastatus.dettabaseraspåhusets skick,antalbarniskolåldersomgåriskolan,antalpersonerihushålletsomjobbaroch tillgångtillkranvattenellervattentoalett.etthushållmedenelleringenbristinomdessa fyrafaktoreransågsvaraicke fattigt,medtvåellertrebristeransågshushålletvara fattigtochmedfyrabristervardetextremtfattigt(17). Statistiskanalys Deskriptivanalysavsociodemografiskafaktorerjämförtmedförlossningssätt respektiveepds cutoff,avpremjämförtmedförlossningssättrespektiveepds cutoff, avpromjämförtmedförlossningssättochavepds utfalljämförtmedförlossningssätt. StatistisktestningmedChi tvåtestdärdenstatistiskasignifikansnivånvar95%i dataprogrammetibmspssstatistics20. Etiskttillstånd StudiengodkändesavPAHO,hälsoministerietiNicaraguaochdenetiskakommitténi UNAN León.(ComitédeÉticaparainvestigacionesBiomédicas(CEIB), FWA /IRB ,ACTANo ). Resultat Detvarsammanlagt1141kvinnorsomdeltogistudiensförstaintervju.Ingenavde tillfrågadekvinnornatackadenejtillattdeltaistudien.avdessakvinnorvardet176 somintedeltogiuppföljningsstudien,detvillsägadetexternabortfalletblev15,4%. Antaletsomdeltogistudiensbådaintervjuervar965kvinnor.Avdessahade597 kvinnor(62%)genomgåttvaginalförlossningoch368kvinnor(38%)genomgått kejsarsnitt. 13

14 14 Analysavsociodemografiskafaktorerjämförtmedförlossningssätt(tabell1)visaren statistisksignifikantskillnadmellangruppernavadgällerålder,paritetoch fattigdomsindex.blandkvinnornasomgenomgickkejsarsnittvardetvanligareatt kvinnanvaräldre,förstföderskaochmervälbeställd.igruppenvaginalaförlossningar vardetistörreutsträckningyngrekvinnorsomföttbarntidigare.utbildningsnivånvar någotlägreochflervarensamståendeblanddesomgenomgickvaginalförlossning,om änickestatistisktsignifikant. SetttillhelagruppenkvinnoravseendePROM variabler(tabell2)vardet8,6%somhaft urininkontinensdesenastesjudagarna,11%hadehaftflatusinkontinensoch2,8% hadehaftfecesinkontinens.sjuavtiokvinnorhadehaftsamlagsedandensenaste förlossningenochavdessahade6,1%upplevtsvårellermåttligsmärtaundersamlaget. Igruppenhade15%tagitanalgetikadesenaste24timmarna.Knapptentiondelhade upplevtryggsmärta,drygtentiondelhadehafthuvudvärk,3,8%hadehaftontimagen, 3,0%hadehaftgenitalsmärtaoch2,3%hadekäntannansmärtadesenaste24 timmarna.detvardockingenstatistisktsignifikantskillnadmellan förlossningsgruppernaavseendedessautfallsmått. Däremotvisadeanalysenettstatistisktsignifikantutfallavseendeamningefter förlossningssätt.dekvinnorsomförlöstsvaginaltkomsnabbareigångmedamningen efterförlossningen.ungefärtvåtredjedelaravkvinnornaidennagruppbörjadeamma inomförstatimmenefterförlossningen.enmajoritetavkvinnornasomgenomgått kejsarsnittkomigångmedamningenlitesenaremendockinomdetförstadygnetefter förlossningen.detvarknapptenprocentsominteammadeallsochdetvarfleravde somförlöstsmedkejsarsnittidennagrupp. Kvinnornasomgenomgåttvaginalförlossningvisadegenerelltsettmerpatientnöjdhet (tabell3).kvinnornaidennagruppvarmernöjdamedförlossningssättetochupplevde attförlossningenvarnaturligistörreutsträckningjämförtmedkvinnorsomgenomgått kejsarsnitt.enstörreandelavkvinnornasomgenomgåttvaginalförlossningtyckteatt devaritmediplaneringenavförlossningen.knapptåttioprocentavdesomgenomgått vaginalförlossningtyckteattdedeltogaktivtiförlossningenmedanendastdrygtsex procentavkvinnornasomgenomgåttkejsarsnitttycktedet.kvinnornasomgenomgick vaginalförlossningkändesigtryggarebådeförsinegenochocksåsittbarnssäkerhet. Knapptenfemtedelavallakvinnornaupplevdesigintehafåtttillräckligtmed informationinförförlossningen.avallakvinnoristudientyckte97%att vårdpersonalensattitydvaritbra,98%upplevdeattdebehandlatsmedrespektoch97 %tyckteattdefickgodomsorgunderförlossningen.knapptentiondeltyckteatt återhämtningenefterförlossningenvarsvår.detvar12%somupplevdeatt förlossningenvaritfruktansvärdoch16%tyckteinteallsomförlossningsupplevelsen. Nittiofemprocenttyckteattdefåtttillräckligtmedanalgetika.Skillnadenmellan förlossningssättenidessafrågorvarintestatistisktsignifikant. Detvar962kvinnorsomsvaradepåEPDS formuläret.avdessavardet228kvinnor(24 %)somsvaradepåettsättsomöverensstämmermedpostpartumdepression.vidanalys avhurepdspåverkadesavförlossningssätt(tabell4)visaringaparametrarpåstatistisk signifikans.depressivasymtomvarnågotvanligareblandkvinnornasomgenomgått

15 kejsarsnittmendettavarintestatistisktsignifikant.vidanalysavepdsförvaginal förlossning,elektivtkejsarsnitt,akutkejsarsnittochintrapartaltakutkejsarsnittfanns ingenstatistisktsignifikantskillnadmellangrupperna.mankandockseenlitenökad frekvensavkvinnorsomvisadeteckenpåpostpartumdepressionigruppenakut kejsarsnitt.lägstfrekvensvardetigruppenintrapartaltakutkejsarsnitt.idennagrupp vardetdocklågtantalkvinnor. Detvarvanligaremedsymtompåpostpartumdepressionblandkvinnornasomvar ensamståendejämförtmedkvinnornasomvargiftaellerienrelation(tabell5).detvar ingenstatistisktsignifikantskillnadvadgälldeålder,paritet,utbildningsnivåeller fattigdomsindexmellanepds grupperna. Detvarflersomvisadeteckenpåpostpartumdepressionavdekvinnorsomtyckteatt förlossningenvaritfruktansvärdochavdesominteallstycktom förlossningsupplevelsen(tabell6).dennagrupptyckteävenistörreutsträckningatt vårdpersonalensattitydvaritdåligochattdeintehademöttsmedrespekt.kvinnorna somvisatteckenpåpostpartumdepressiontyckteattdenvaginalaförlossningenvarit mersmärtsamochattdeintefåtttillräckligtmedanalgetika.detyckteävenatt återhämtningenefterförlossningenvarsvårare. Knapptenfemtedelavkvinnornatyckteinteattdefåtttillräckligtmedinformation underförlossningen.cirkahälftenavkvinnornakändesigtryggaunderförlossningen ochnästanallatyckteattdefåttgodomsorgunderförlossningen.detfannsdockingen statistisktsignifikantskillnadavseendeförekomstavpostpartumdepressionide frågorna. Diskussion Studienvisadeattdet,vidjämförelsemellankejsarsnittochvaginalförlossning,var vanligareattkvinnanvaräldre,förstföderskaochmervälbeställdblandkvinnornasom genomgickkejsarsnitt.kvinnornaidengruppensomgenomgåttvaginalförlossning ammadeistörreutsträckningochkomsnabbareigångmedamningenefter förlossningen.iövrigtvardetingenstatistisktsignifikantskillnadmellan förlossningsgruppernaavseendeprom variabler.utvärderingavprem variabler visadeattkvinnornasomgenomgåttvaginalförlossningvarmernöjdaefter förlossningen.dessakvinnorvaristörreutsträckningnöjdamedförlossningssättet, upplevdeattdevaritmediplaneringenavförlossningenochdeltogaktivti förlossningenistörreutsträckning.detvarävenvanligareattkvinnankändesig tryggareförsinegenochsittbarnsdelochupplevdeattförlossningenvarnaturligiden förlossningsgruppen. KnapptenfjärdedelavallakvinnoristudienfickettutslagpåEPDSsomtyddepå postpartumdepression.detvarvanligareattkvinnornaidennagruppvar ensamstående.detvarävenvanligareattkvinnantyckteattförlossningenvarit fruktansvärd,atthoninteallstyckteomförlossningsupplevelsen,atthonupplevdeatt vårdpersonalensattitydvaritdåligochatthonintehademöttsmedrespekt.detyckte ocksåistörreutsträckningattdeintefåtttillräckligtmedanalgetikaochatt 15

16 återhämtningenefterförlossningenvarsvårare.dekvinnorinomdennagruppsom genomgåttvaginalförlossningtyckteattförlossningenvaritsmärtsamistörre utsträckning. Jämförelsemedtidigarestudier INicaraguaärfrekvensenavsectio33%(12).Studienskejsarsnittsfrekvensvar38%, vilketsåledesungefärrepresenterarpopulationenpåettadekvatsätt.istudienvar kvinnornasomgenomgåttsectiogenerelltsettäldre,mervälbeställdaoch förstföderskor.äventidigarestudierharvisatattkejsarsnittsfrekvensenharsamband medprimiparitet(12,2)ochhögreålder(2).attdetärvanligareblandmervälbärgade kvinnorattgenomgåsectiokanförklarasavattdennagruppäräldrenärdefårsitt förstabarnförattmanharkunnatprioriterakarriärochordnaenekonomiskstabilitet innanmanblirgravid.denäldreåldernpåmodernkanhaletttillattdetvarvanligare medkomplikationersomletttillkejsarsnitt.påprivataklinikerärandelensnitt betydligthögre(12),vilkettalarförattdesomärmervälbeställdaochharrådmed privatvårdgenomgårsnittihögreutsträckning.dettalarocksåförattvårdgivarepå privatasjukhusärmerbenägnaattväljakejsarsnitt,kanskeförattdefårmerbetaltför dettajämförtmedvaginalaförlossningar. Studienvisadeingenstatistisktsignifikantskillnadmellanförlossningsgrupperna avseendeprom variabler.entidigarestudiesomhaftuppföljningeftertremånader postpartumvisadeingenskillnadförutomattdetvarvanligaremedurininkontinens blandkvinnornasomgenomgåttspontanförlossning(4).viduppföljningeftertvåårav sammastudiekundeingenskillnadpåvisasavseendenågraavdessavariabler(5). Studiensresultatärsåledeskongruentmedtidigarestudier. Dekvinnorsomförlöstsvaginaltkomsnabbareigångmedamningen,vilketkan förklarasavattdessakvinnoristörreutsträckningfickbörjatahandomsittbarn medandesomgenomgåttkejsarsnitttemporärtficklämnaifrånsigbarnetför undersökningarochdylikt.amninghariflertalettidigarestudiervisatshapositiva effekterbådepåmodernsochpåbarnetshälsa.betydelsenavattsnabbtkommaigång medamningenföramningensfortsattadurationharvisatsigvaraolikaiolikastudier.i ensammanställningomamningavwhoochunicefuppmanasdockvårdpersonalatt försökafåmodernattkommaigångmedamningeninomenhalvtimmaefter förlossningen.tidigkontaktmellanmoderochbarnharocksåvisatsigökachansenför attamningfortfarandepågårvidtvå tremånaderpostpartum.separationavmoderoch barnharminskatdrastisktsedandennakunskaperhållitsmendetförekommer fortfarande.ävenivissatidigarestudierharriskenförsenstartavamningvisatsvara störreefterkejsarsnitt(18). VidanalysavPREM variablervisadekvinnornasomgenomgåttkejsarsnittstörre missnöjdhetmedvården.dettasambandharävenpåvisatsitidigarestudier(6,3).detta kanhaettsambandmedenhögrefrekvensavkompliceradeförlossningaridenna grupp,vilkettidigareharvisatsgelägrepatientnöjdhet(6).gruppensomgenomgått sectioinnehölldessutomflerkvinnorsomvarförstföderskorochdettaharitidigare studierpåverkatpatientnöjdhetennegativt(6).tidigarestudierharvisatattenviktig faktorsompåverkarpatientnöjdhetärdelaktighetivården(7)ochikejsarsnittgruppen 16

17 upplevdeendast6,6%avkvinnornaattdedeltogaktivtiförlossningen,vilketockså skullekunnageenförklaringtilldenlägrepatientnöjdhetenidennagrupp. Denlägrepatientnöjdhetenblandkejsarsnittsförlöstakvinnorskulleocksåkunnahaett sambandmedfrekvensenoönskadegraviditeter.inicaraguabedöms14%avalla graviditetervaraoplanerade.oplaneradegraviditeterdefinierassomoönskadeellerför tidigagraviditeterjämförtmedvadföräldrarnahadeförväntatsig(19).eftersom steriliseringsubventionerasomdenutförsisambandmedkejsarsnitt(11)skulleman kunnatänkasigattdesomblivitoplaneratgravidavaldekejsarsnittochsteriliseringi störreutsträckningändesomplaneratsingraviditet.eftersommanserenlägre patientnöjdhetvidoönskadegraviditeter(6)kandettakanhagjortattpatientnöjdheten isectiogruppenblivitlägre. Enfjärdedelavkvinnornaistudienvisadeteckenpåpostpartumdepression,ijämförelse meddenbetydligtlägregenomsnittssiffran13%(8).olikacutoff värdenpåepdsformulärenanvändsiolikapopulationerochvidolikatidpunkterefterförlossningen.i dennastudieanvändescutoff7/8,somärvalideratförmätningefterfyra trettonveckor postpartum.viddennacutoffärformuläretssensitivitet75%ochspecificitet84%. EPDSharvalideratsförsammapopulationmenvidmätninginomfyraveckor postpartumochdåärcutoff värdet11/12poäng(20).vidanalysavkvinnornaidenna studiemedcutoff11/12blevprevalensenistället11,5%.dennasiffraärmerkongruent medprevalensenitidigarestudier.epdssomvalideratsimexiko,somanväntsidenna studie,hardetblanddelägstauppmättacutoff värdena(20).dettakanhapåverkatden högaprevalensenidennastudie. Denhögreprevalenseniundersöktpopulationskullekunnahaettsambandmedatt manitidigarestudierharkunnatpåvisaattmänniskorinicaraguauttryckermental ohälsaistörreutsträckningjämförtmedpopulationeriandraländer(21,22).dettakan hagettettmissvisandehögtutslagpåpostpartumdepressioniepds formuläret.till skillnadfråntidigarestudier,sompåvisatenhögreprevalensavpostpartumdepression blandkvinnorsomgenomgåttsectio(3),fannsingenstatistisktsignifikantskillnad mellanförlossningsgruppernaavseendeprevalensavpostpartumdepression.bland kvinnornasomvisatteckenpåpostpartumdepressionvardetflerensamstående kvinnor.manskullekunnatänkasigattprevalensenavoplaneradegraviditeteridenna gruppärhögre.ientidigarestudiei21länderiolikadelaravvärldenfannmanett sambandmellanoplaneradegraviditeterochnedsattmentalhälsa(19),vilketskulle kunnaförklaravarförensamståendekvinnoristörreutsträckningdrabbasav postpartumdepression. Blandkvinnornamedsymtompåpostpartumdepressionvarnöjdhetenmed förlossningenochgivenvårdlägre.ettsambandmellanlägrepatientnöjdhetoch försämradmentalhälsaharkunnatpåvisasitidigarestudier.detärdockoklartvadsom ärhönanochäggetisammanhanget,omkvinnorsommårpsykisktdåligtuppleveratt defåttsämrevårdelleromdenförsämradementalahälsanberorpåendålig förlossningsupplevelseochmissnöjdhetmedvården(6). 17

18 18 Styrkorochsvagheter Enstyrkaistudienäratthelapopulationenbarnafödandekvinnorunderenperiod ingickistudien.samtidigtkandetfinnasensvaghetidetta.ilåginkomstländerärdet vanligaremedenstörrerespektförauktoriteter,vilketistudiesammanhanginnebären högrefrekvensavdeltagareblanddetillfrågade.nackdelenmeddennaföreteelseäratt svarenkanblimindreuppriktigaochsåledespåverkaresultatet.åandrasidan genomfördesdenuppföljandeintervjunihemmetochiavskildhetsålångtdetvar möjligt. Ensvaghetkringdatainsamlingenvarattdetvar176kvinnorsominteåterfannsförden uppföljandeintervjuneftertremånader.deflestaavdessavarfattiga,ungaochhade mångabarn.dettakanhainneburitattdeflyttatmerochsåledesvaritsvårareatt kommaikontaktmedtilluppföljningsintervjun.detinternabortfalletvarierade,vilket innebärattvissakvinnorintesvaratpåallafrågor.dettabordehakvalitetskontrollerats genomattintervjuarnaskullehafrågatvarfördeintesvaratpåallafrågor.bortfallet blevstörrevidfrågorriktadespecifikttillrespektiveförlossningsgrupp.vissainom fel förlossningsgrupphadesvaratpådenandragruppensfrågamendettaförklaras rimligenavettdatainsamlingsfel,möjligenpågrundavmissförståndmellanmodernoch intervjuandeläkare. Idennastudieförekomingenkontrollavstörfaktorer.Enbiasmedstudiens frågeställningblirdåattgruppensomgenomgåttkejsarsnittinnefattadebådeelektiva ochakutakejsarsnitt.igruppenkejsarsnittinnebardettaistörreutsträckning förlossningarmedkomplikationer.studienjämförsåledessnararekomplicerade förlossningarmednormalaiställetförförlossningssättenperse.genomattjämföra akutamedicke akutasnittsermantydligareskillnadmellangruppernaberoendepå förekomstavkomplikationerellerinte.genomattjämföravaginalaförlossningarmed elektivasnitttydliggörsiställetskillnadermellanförlossningssätten,utannågonstörre inverkanavförekomstavkomplikationer.dettagjordesidefalldärdetkundevara intressantattdifferentieramellanförlossningsgruppernamerspecifikt.detvar240 kejsarsnittistudiensomklassatssomelektiva(65%avallakejsarsnitt).vidanalysav orsakernatilldeelektivakejsarsnittensermandockingapåindikationenattmodern efterfrågatförlossningssättet.iställettydliggörsattdekejsarsnittsomklassatssom elektivainicaraguaiställetskullehaklassatssomakutaisverige,tillexempelpåfetal indikation. Andrastörfaktorersomstudienintehellertoghänsyntillvarhurkvinnanmåddeinnan ochundergraviditeten.dentogdessutomintehänsyntillhurfaderntillbarnetmådde, hurrelationenfungeradeochomdetförekomvåldihemmet.hälftenavallakvinnori Nicaraguaharnågongångutsattsförfysisktvåldinärarelation.40%avdessakvinnor harutsattsförvåldfleragångerochunderlängretid(19).enpopulationsbaseradstudie harvisatatt13%avgravidakvinnorinicaraguautsättsförfysisktvåldoch7%av kvinnornautsättsförsexuellaövergreppundergraviditeten(23).rimligtvistorde förekomstavvåldinärarelationpåverkakvinnansmentalahälsa. Enannansvaghetmedstudienärattprevalensenavpostpartumdepressioni studiepopulationenintevalideradesmedkliniskdiagnosgenomläkarintervjuutan baserasenbartpåepds formuläretsutfall.epds formuläretkaninteställadiagnosäven omentidigaregenomfördlitteraturöversiktharvisatattprevalensen

19 postpartumdepressionblirungefärdensammavidkliniskaintervjuersomvid användningavenbartepds(8). StudiensstyrkorärattdetanvändesvalideradeinstrumentförmätningavPROM,PREM ochsymtompåpostpartumdepression.enannanstyrkaärattallatillfrågadekvinnor somtillfrågadesomattdeltaistudientackadeja.detvarhellerinteettsåstortinternt bortfallistudien,vilketstyrkerresultatet.enannanstyrkamedstudienochett incitamentförattgenomföradenärattdetintegjortsmångatidigarestudierpåämneti låginkomstländer.flerstudierpåämnetbehövsilåginkomstländer,ävensådanasom merspecifiktundersökerprem,promochförekomstavdepressivasymtomefter elektivakejsarsnittjämförtmedvaginalaförlossningar. Konklusion Studientyderpåattäveniettlåginkomstlandärkvinnorsomgenomgårkejsarsnitt generelltsettmindrenöjdamedsinförlossningsupplevelseochgivenvårdjämförtmed dekvinnorsomgenomgåttvaginalförlossning.studienvisadeingenskillnadmellan förlossningsgruppernavadgällerprevalensavpostpartumdepression.detvisadesig ocksåattäveniettlåginkomstlandsesenstörremissnöjdhetmedvårdenblandkvinnor somvisatteckenpåpostpartumdepression.eftersomdetbådeitidigarestudierochi dennastudieiettlåginkomstlandinteharkunnatpåvisasnågonegentligfördelmed kejsarsnittjämförtmedvaginalförlossningavseendeprom variablerbördenbilligare vaginalaförlossningenrekommenderasenligtkostnadseffektivitetsprincipenomvaginal förlossningidetenskildafalletbedömsvaralikasäkersomkejsarsnitt.kejsarsnittpå humanitärindikationbottnarmångagångeriförlossningsrädsla.dettakan framgångsriktbehandlasinförförlossningsåattmellanentredjedelochhälftenavdessa kvinnorsedanväljerattfödavaginalt.ennormalvaginalförlossningharvisatsigvara effektivmotförlossningsrädslavidkommandegraviditeter(15). 19

20 Referenser 1. NilssonE.Aspectsofhealth relatedqualityoflife associationswith psychologicalandbiologicalfactors,anduseaspatientreportedoutcomein routinehealthcare(dissertation).linköping:linköpinguniversity; Socialstyrelsen.KejsarsnittiSverige LavenderT,HofmeyrGJ,NeilsonJP,KingdonC,GyteGM.Caesareansectionfor non medicalreasonsatterm.cochranedatabasesystrev.2006;(3):cd HannahME,HannahWJ,HodnettED,ChalmersB,KungR,WillanA,etal. Outcomesat3monthsafterplannedcesareanvsplannedvaginaldeliveryfor breechpresentationatterm:theinternationalrandomizedtermbreechtrial. JAMA.2002;287(14): HannahME,WhyteH,HannahWJ,HewsonS,AmankwahK,ChengM,etal. Maternaloutcomesat2yearsafterplannedcesareansectionversusplanned vaginalbirthforbreechpresentationatterm:theinternationalrandomizedterm BreechTrial.AmJObstetGynecol.2004;191(3): BrittonJR.Theassessmentofsatisfactionwithcareintheperinatalperiod.J PsychosomObstetGynaecol.2012;33(2): WaldenströmU.Kejsarsnittgerintebättreförlossningsupplevelse. Läkartidningen.1999;96(42): DennisCL,DowswellT.Psychosocialandpsychologicalinterventionsfor preventingpostpartumdepression.cochranedatabasesystrev. 2013;2:CD BlomEA,JansenPW,VerhulstFC,HofmanA,RaatH,JaddoeVWV,etal.Perinatal complicationsincreasetheriskofpostpartumdepression.thegenerationr study.bjog.2010;117(11): AdamsSS,Eberhard GranM,SandvikÅR,EskildA.Modeofdeliveryand postpartumemotionaldistress:acohortstudyof55814women.bjog. 2012;119(3): ChachamAS,PerpétuoIHO.Theincidenceofcaesareandeliveriesinbelo horizonte,brazil:socialandeconomicdeterminants.reproductivehealth Matters.1998;6(11): VillarJ,ValladaresE,WoydylaD,ZavaletaN,CarroliG,VelazcoA,etal.Caesarean deliveryratesandpregnancyoutcomes:the2005whoglobalsurveyon maternalandperinatalhealthinlatinamerica.lancet.2006;367(9525): WedenbergK.Kejsarsnitt enmänskligrättighet?läkartidningen. 2000;97(20): SalazarVM.IntimatepartnerviolenceinNicaragua:Studiesonendingabuse, childgrowth,andcontraception(dissertation).umeå:umeåuniversity; RydingEL.Kejsarsnitt kvinnansvalellerläkarensansvar?läkartidningen. 1999;96(42): LindbergL,SimonF,CarlbergM.Edinburghpostnataldepressionscale(EPDS) översattaochvalideradeformulär:enlitteraturöversikt2011.stockholm: Stockholmslänslandsting;

21 17. PenaR,PérezW,MeléndezM,KällestålC,PerssonLÅ.TheNicaraguanHealthand DemographicSurveillanceSite,HDSS Leon:aplatformforpublichealthresearch. ScandJPublicHealth.2008;36: DennisCL.Breastfeedinginitiationandduration:a literaturereview.J ObstetGynecolNeonatalNurs.2002;31(1): SalazarM,SanSebastianM.Violenceagainstwomenandunintendedpregnancies innicaragua:apopulation basedmultilevelstudy.bmcwomenshealth. 2014;14: Alvarado EsquivelC,Sifuentes AlvarezA,Salas MartinezC,Martínez García S.ValidationoftheEdinburghPostpartumDepressionScaleinapopulationof puerperalwomeninmexico.clinpractepidemiolmenthealth.2006;2: MedinaCO,JegannathanB,DahlblomK,KullgrenG.Suicidalexpressionsamong youngpeopleinnicaraguaandcambodia:across culturalstudy.bmcpsychiatry. 2012;12: PenayoU,KullgrenG,CalderaT.Mentaldisordersamongprimaryhealthcare patientsinnicaragua.actapsychiatrscand.1990;82(1): SalazarM,HögbergU,ValladaresE,OhmanA.Thesupportiveprocessforending intimatepartnerviolenceafterpregnancy:theexperienceofnicaraguanwomen. ViolenceAgainstWomen.2012;18(11):

22 Tabeller Tabell1:Sociodemografiskafaktorerjämförtmedförlossningssätt.Ålder,paritet, utbildningsnivå,civilstatusochfattigdomsindexanalyseratförskillnadmellanvaginal förlossningochkejsarsnitt.detvarsammanlagt1141kvinnor,708hadegenomgåttvaginal förlossningoch433kejsarsnitt.chi 2 test(p<0,05). Alla (n:1141) Vaginal förlossning (n:708) Kejsarsnitt (n:433) n % N % n % p värde Ålder,001 < , , , , , ,0 > ,5 26 3,7 25 5,8 Bortfall 0 Paritet, , , , , , ,6 >3 50 4,4 39 5,5 11 2,5 Bortfall 0 Utbildningsnivå,066 <7år , , ,3 7 12år , , ,0 >12år , , ,7 Bortfall 0 Civilstatus,081 Gift /Irelation , , ,3 Singel , , ,2 Skild 2 0, ,5 Bortfall 0 Fattigdomsindex,048 Icke fattig , , ,1 Fattig , , ,0 Extremtfattig , , ,9 Bortfall 0 22

23 Tabell2:PROMjämförtmedförlossningssätt.PROM variabler(inkontinens,smärtavid samlag,övrigsmärta,startavamningefterförlossning)analyseradesmotgruppernavaginal förlossningochkejsarsnitt.detvarsammanlagt966kvinnor,598hadegenomgåttvaginal förlossningoch368kejsarsnitt.chi 2 test(p<0,05). Alla (n:966) Vaginal förlossning Kejsarsnitt (n:368) (n:598) N % n % n % p värde Underdesenaste7dagarnaharkvinnan haftflatusinkontinens Ja , , ,6,698 Nej , , ,4 Bortfall 51 Underdesenaste7dagarnaharkvinnan,304 haftansträngningsurininkontinens Ja 81 8,6 46 7,9 35 9,8 Nej , , ,2 Bortfall 27 Underdesenaste7dagarnaharkvinnan,133 haftfecesinkontinens Ja 27 2,8 13 2,2 14 3,8 Nej , , ,2 Bortfall 6 Kvinnanharhaftsexefterdensenaste,520 förlossningen Ja , , ,4 Nej , , ,6 Bortfall 4 Omkvinnanhadehaftsexefterdensenaste förlossningen,upplevdehonsmärtaunder samlaget?,688 Svårsmärta Måttligsmärta Knapptnågon smärta Nej , , ,2 Bortfall 1 Hurnöjdvarkvinnanmedsamlaget?,071 Väldigtnöjd Nöjd ,8 50, ,0 47, ,9 54,9 Missnöjd 41 4,6 24 4,4 17 4,9 Väldigtmissnöjd Bortfall ,1 0 0,0 1 0,3 Startavamningefterförlossning*,000 <1h 1 24h >24h Ingenamning Ejapplicerbart pgadödfödsel Bortfall ,4 35,3 14,4 0,7 1, ,8 15,3 7,2 0,1 1, ,7 68,1 26,2 1,6 0,5 Harkvinnankäntryggsmärtadesenaste24 h? Ja Nej Bortfall ,7 4,4 13,2 8,9 91, ,8 4,9 12, ,4 3,5 13,8, ,6 35 9, , ,5 Harkvinnankänthuvudvärkdesenaste24 h? Ja Nej Bortfall ,1 87,9, , , , ,3 HarkvinnanhaftontImagendesenaste24 h? Ja Nej Bortfall ,8 96,2, ,7 9 2, , ,6 Harkvinnankäntgenitalsmärtadesenaste 24h? Ja Nej Bortfall ,0 97,0, ,8 12 3, , ,7 Harkvinnankäntnågonannantypav smärtadesenaste24h? Ja 22 2,3 14 2,3 8 2,2,863 23