UPPLEVELSER AV PSYKOTERAPI VID ANKNYTNINGSTRAUMA. ett relationellt psykodynamiskt perspektiv

Transkript

1 SAPU Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning Examensarbete 15 hp SAPU:s påbyggnadsutbildning i psykoterapi 90 hp UPPLEVELSER AV PSYKOTERAPI VID ANKNYTNINGSTRAUMA ett relationellt psykodynamiskt perspektiv Författare: Kristiina Nyman Handledare: Pia Langemar Examinator: Rolf Holmqvist Kurs: II G

2 TACK Jag vill först och främst tacka mina informanter för att ni så öppet och generöst delat med er av så oerhört smärtsamma men även läkande upplevelser. Ett stort tack även till dig Pia för din lyhörda och handfasta handledning. Sist men inte minst vill jag tacka min älskade familj för det tålmodiga stöd och utrymme ni har gett mig under skrivandet.

3 INNEHÅLL Sammanfattning 1 INLEDNING 2 Bakgrund 2 Anknytningsrelation 3 Relationell sårbarhet 4 Biologisk paradox 5 Anknytningstrauma 6 Affektregleringens betydelse 8 Samspels- och förändringsprocesser på implicit nivå 9 Själv- och interaktiv reglering av affekter 10 Affektfobi 12 Mentalisering 12 Dissociation 14 Forskningsläget 14 Syfte 15 METOD 15 Urval och deltagare 15 Datainsamling 16 Analys 17 RESULTAT 17 Anknytningstrauma och dissociation 18 Den psykoterapeutiska processen 20 Upplevelser av att påbörja terapi 21 Terapeutens förhållningssätt 23 Ramar 25 Kunskap 25 Ökat utforskande 27 Flexibilitet 27

4 Separation och återseende 28 Ny relationell erfarenhet 29 Internalisering 30 Känslomässigt upplevande 31 Ökad integrering 32 Omvärdering och sorg 33 Terapiavslut 34 DISKUSSION 35 Bedömning av problematik och behandling 35 Terapiprocessen och vad som varit hjälpsamt 35 Metoddiskussion 42 Fortsatt forskning 43 REFERENSER 44 Bilaga 47

5 UPPLEVELSER AV PSYKOTERAPI VID ANKNYTNINGSTRAUMA ett relationellt psykodynamiskt perspektiv Av Kristiina Nyman Sammanfattning Syftet med denna kvalitativa studie var att ge en ökad och fördjupad förståelse för hur personer med en barndomshistoria av anknytningstrauma - incest, fysisk och/eller psykisk misshandel samt känslomässig försummelse kan uppleva en psykoterapiprocess i vuxen ålder. Fokus ligger på vad som upplevts behjälpligt samt hur man kan förstå detta ur ett teoretiskt perspektiv. Det empiriska materialet bestod av tre djupintervjuer med kvinnliga informanter som upplevt anknytningstrauma under uppväxten och som i vuxen ålder gått i psykodynamisk individualterapi. Intervjumaterialet bearbetades genom empiristyrd tematisk analys. Resultaten har diskuterats utifrån en psykodynamisk utgångspunkt med betoning på modern anknytningsteori, affektteori och andra psykodynamiska/integrativa relationella perspektiv. Informanternas symtom och anledningar till att börja i terapi var vitt skilda men alla tre upplevde dissociation, somatisk värk och svårigheter med affektreglering. Två av informanternas upplevelser av att påbörja terapi präglades av stora svårigheter med tillit och starka, motstridiga känslor. För dem handlade terapin under en lång inledningsfas om tillitsuppbyggnad, varefter ett ökat utforskande kunde ta vid. Efter hand upplevde alla tre informanterna en ökande förmåga till affektreglering och ansvar för sig själva känslomässigt, men även i förhållande till andra. En omvärdering och sorgeprocess i förhållande till tidiga anknytningspersoner och det som aldrig blev möjligt i dessa relationer präglade slutfasen. En öppen tidsaspekt och lång nedtrappning var utmärkande för de terapier som tycks ha haft en avgörande roll för att förändra informanternas inre arbetsmodeller liksom att terapierna inte avslutades definitivt. Informanterna lyfte fram terapeutens förhållningssätt och kunskap liksom tydliga och pålitliga ramar som avgörande för trygghet och tillit. När relationen upplevdes tryggare ökade behovet av terapeutens flexibilitet, där terapeuterna gick tillmötes, dock efter öppen diskussion om syftet. Alla informanterna utryckte stor tacksamhet över och betonade framför allt den nya relationella erfarenhet de fick genom terapirelationen liksom vikten av känslomässigt upplevande i närvaro av terapeuten för en ökad integration av personlighet och smärtsamma erfarenheter. SÖKORD: anknytningstrauma, psykoterapi, affektreglering, mentalisering, dissociation. 1

6 INLEDNING Stå stilla i smärtan, rotad i det som är ljus i dig. Låt svärdet gå genom dig. Kanske det inte alls är ett svärd, kanske det är en stämgaffel. Du blir en ton, du blir den musik du alltid längtat efter att få höra. Du visste inte att du var en sång. Ylva Eggehorn Bakgrund Intresset för mitt ämnesval har vuxit fram under flera år genom arbetet med de patienter som jag träffar för psykoterapeutiska samtal på en vuxenpsykiatrisk öppenvårdsmottagning. Flertalet av dem som remitteras till mottagningen har upplevt stora svårigheter i förhållande till känslomässigt betydelsefulla personer - som de samtidigt varit beroende av såväl fysiskt som psykiskt - under sin uppväxt. Som en konsekvens av sina erfarenheter har de ofta stora relationssvårigheter där framför allt tilliten till andra är bristande och där självbilden präglas av självförakt och skam. Att orka och våga vara närvarande i sin kropp och i sina känslor eller att tänka om det egna inre livet är påtagligt svårt och de upplever en brist på mening och sammanhang som emellanåt är outhärdlig att leva med. En värkproblematik tillhör också vanligheterna. Trots att flertalet inte uppfyller diagnoskriterierna för den vanligaste traumadiagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) enligt den amerikanska diagnosmanualen DSM-IV (Mini-D IV, 2002) som används i psykiatrin i Sverige, uppvisar de omfattande symtom på traumatisering. Hur hänger det ihop? Ett fruktbart sätt för mig att öka förståelsen har varit genom begreppet anknytningstrauma dvs. att som barn uppleva traumatiserande händelser såsom att utsättas för sexuella övergrepp, misshandel eller tvärtom få utstå allvarlig känslomässig försummelse genom psykisk otillgänglighet av de människor som förväntas vara de som ska stå för tryggheten i form av beskydd, omvårdnad och känsloreglering (Allen, 2005; Rydén & Wallroth, 2008; Wennerberg, 2010). Sådana upplevelser skapar en omöjlig situation för ett barn att hantera. Hjärnan är inte mogen att reglera de starka känslotillstånd som övergrepp liksom försummelse 2

7 förorsakar. Den integrativa förmågan är dels inte utvecklad hos ett barn och dels är den, även hos oss vuxna, alltid nedsatt vid höga stresstillstånd (Wennerberg, 2010). När barnet inte får den hjälp av vuxna som behövs förblir upplevelserna ointegrerade. Ett barn som utsätts för övergrepp i en vardag där det kanske en stund efter övergreppen ska äta middag vid samma bord som sin förövare - kan bara överleva psykiskt, genom att upplevelserna hålls åtskiljda - dissocierade. Paradoxalt nog kan dissociationen, som varit den enda möjliga lösningen, senare bli till ett hinder för bearbetning av traumat dels på grund av det undvikande av nära känslomässiga relationer som kan bli konsekvensen tillitsproblematik och dels genom ett undvikande av känslor, tankar och andra stimuli som på något vis kan förknippas med traumat, i syfte att hålla de smärtsamma känslorna på avstånd (van der Hart et al., 2006; Rydén & Wallroth, 2008). Det kräver mycket mod av en person som har anknytningstrauman i bagaget att våga sig in i en psykoterapeutisk relation där just tillit och en förmåga att hantera de känslor som dyker upp är förutsättningar för en bearbetning just det som slagits i spillror eller kanske aldrig ens fått möjligheten att utvecklas. Den här uppsatsen handlar om hur den psykoterapeutiska processen i vuxen ålder kan upplevas av människor som traumatiserats i anknytningsrelationer under sin uppväxt och vad de har upplevt som hjälpsamt i psykodynamisk psykoterapi. Anknytningsrelation En anknytningsrelation byggs upp genom den vardagliga omvårdnaden och den känslomässiga kommunikationen mellan barn och förälder (eller annan relevant vårdnadshavare). Den är inte utbytbar, utan skapas i förhållande till en särskild person som finns känslomässigt tillgänglig över tid och som blir betydelsefull för barnet. Lyons-Ruth (1991) menar att barns psykologiska utveckling borde beskrivas som en anknytningsindividuationsprocess snarare än som den separations-individuationsprocess (Mahler, 1979) som fått stor betydelse inom den psykoanalytiska teoribildningen, eftersom ett sammanhållet, integrerat själv bara kan utvecklas i relation till en förstående annan - i en anknytningsrelation. Den centrala psykologiska utveckling som Mahler sökte fånga kan bättre förstås som en anknytningsindividuationsprocess än som en separations-individuationsprocess. Anknytnings-individuationsterminologin 3

8 betonar barnets benägenhet att upprätta och bevara känslomässiga band till utvalda vårdnadsgivare till varje pris, och samtidigt söka ett utrymme, inom ramen för dessa relationer, för sina egna mål och initiativ (Lyons-Ruth, 1991, s. 10) Wennerberg (2010) skriver att anknytningssystemet intar en särställning genom att det utgör själva den grund på vilken de övriga beteendesystemen, som tillsammans konstituerar den mänskliga personligheten, utvecklas och integreras (s.25). Under det första året av livet börjar barnet, genom det dagliga samspelet, forma en slags inre förväntan på hur det kommer att bli mottaget av anknytningspersoner dvs. hur de kommer att reagera och agera på barnets signaler. Det yttre relaterandemönstret blir alltmer internaliserat och formas till vad som inom anknytningsteorin kallas för inre arbetsmodeller (Main et al., 1985) för själv och betydelsefulla andra i samspel. Detta begrepp antyder att modellen inte är statisk utan fortsätter att vara öppen för påverkan under livets gång, öppen för nya relationella erfarenheter, såsom t.ex. genom psykoterapi (Broberg et al., 2006). Relationell sårbarhet Lyons-Ruth och hennes medarbetare (1999) har även vidareutvecklat den traditionella stresssårbarhetsmodellen - med å ena sidan individens medfödda, biologiska sårbarhet och å den andra sidan stressframkallande miljöfaktorer genom att lägga till anknytningens bidrag till utvecklandet/motverkandet av traumarelaterade symtom. Denna relationella sårbarhetsmodell lyfter fram anknytningsrelationerna, inklusive våra inre, mentala representationer av anknytning, som en egen sårbarhets-/ skyddsfaktor. De liknar anknytningssystemet vid ett psykologiskt immunförsvar vars uppgift är att dämpa effekterna av psykologiska stressorer och hålla den psykofysiologiska arousalnivån inom acceptabla gränser (Lyons-Ruth et al.,1999, s.36). Det är alltså med hjälp av närstående andra, eller våra inre representationer av dem, som vi reglerar våra känslomässiga reaktioner och integrerar erfarenheter. I samband med påfrestningar handlar vår relationella sårbarhet därför om vår förmåga och möjlighet att söka stöd hos dem som står oss nära och/eller i minnen av hur våra anknytningspersoner hjälpt oss att reglera våra känslor (Lyons-Ruth et al., 1999; Wennerberg, 2010). Landerholm (2005) liknar de inre arbetsmodeller, som vi bär med oss i mötet med andra, vid ett slags förväntansmönster dvs. vad vi utifrån tidigare erfarenhet förväntar oss av 4

9 samspel i relationer. Hon menar att just mötet mellan en hjälpsökande person och en hjälpare t.ex. en psykoterapeut, påminner om barnets position i förhållande till föräldragestalter som det var i beroendeställning till under barndomen och som därför aktiverar den sortens förväntansmönster. Flertalet människor söker hjälp hos en psykoterapeut i ett känslomässigt sårbart läge och är mer eller mindre beroende av dennes hjälp för att uppnå en önskvärd förbättring eller utveckling. Det kan dessutom vara en djupt skrämmande upplevelse, i synnerhet för den som tidigare inte upplevt sig mottagen på ett bra sätt i relationer eller är ovan vid att dela sitt inre med andra människor, att försöka visa och berätta om sitt innersta, mest sårbara, för en annan som inte berättar om sig själv i utbyte. Även uppmärksamheten är på detta sätt ojämnt fördelad. Landerholm (2005) menar att det är viktigt att, som hjälpare, vara uppmärksam på att, och hur, denna asymmetri med avseende på makt, beroende och uppmärksamhet - påverkar relationen även om båda parter är överens om att det förhåller sig på det sättet i psykoterapi. Att vara beroende av någons hjälp i ett sårbart tillstånd - att behöva - väcker olika känslor och associationer hos oss utifrån våra inre arbetsmodeller och de mönster för anknytning som organiserats i relationer under våra första år. För att använda Lyon-Ruths (1999) terminologi, så har en del människor en större relationell sårbarhet än andra genom att de tidigt lärt sig i samspelet eller snarare genom ett dysfunktionellt samspel - att inte förvänta sig någon hjälp eller att få missriktad hjälp på olika sätt. Konsekvensen kan bli en självförsörjande hållning i förhållande till andra människor med svårigheter att både söka och använda sig av stöd från sin omgivning för egen del, vilket samtidigt ökar utsattheten för nya negativa erfarenheter. Biologisk paradox Anknytningen är vår medfödda, instinktiva strävan att söka närhet och känslomässiga band till andra människor och har ur ett evolutionsperspektiv i första hand en överlevnadsfunktion. Anknytningssystemet är gemensamt för alla däggdjur, men människobarnet är helt beroende av att någon annan tar hand om det för sin överlevnad under längre tid än vad som är fallet för några andra däggdjur. Anknytningsbeteenden såsom leenden, gråt, klängande och skrik framkallar effektivt föräldrars uppmärksamhet och omvårdnad ett komplementärt instinktivt beteendesystem som motiverar föräldern att skydda och hjälpa sitt barn. Barnets anknytningssystem aktiveras så fort det känner rädsla eller obehag medan det försätts i viloläge när närheten till en anknytningsperson återupprättats och rädslan på så sätt dämpats. När anknytningssystemet inte längre är aktiverat finns det utrymme för lek, lärande och 5

10 upptäckande av omgivningen (Wennerberg, 2010). Inom anknytningsteorin liknas anknytningspersonen vid en trygg bas för barnet att utgå ifrån och en säker hamn att återvända till (Bowlby, 1994). Bowlby menade att en avgörande aspekt för om anknytningen blir trygg eller otrygg är hur väl barnets affekter regleras inom relationen och fokuserade då främst på rädslan som en grundläggande affekt med starkt överlevnadsvärde. Rädsla får oss att undvika det som skrämmer oss och att söka närhet till den person som kan göra oss lugna och trygga igen. Rädslan triggar oss således i två riktningar FRÅN den/det som skrämmer oss men också TILL den som lugnar oss. I anknytningsrelationer där anknytningspersonen samtidigt utgör hotet t.ex. vid kontinuerliga övergrepp, kan barns beteende fullständigt kollapsa under trycket av dessa motstridiga impulser av att å ena sidan undvika den skrämmande föräldern och å den andra, paradoxalt nog, söka närhet till densamma, eftersom det biologiska anknytningssystemet aktiveras av rädslan en olöslig biologisk paradox, menar Wennerberg (2010, s.177). Barn som lever i en, av olika anledningar, skrämmande anknytningsrelation får därför svårt att utveckla något organiserat anknytningsmönster dvs. beteendestrategi för att maximera den känslomässiga närheten till sin anknytningsperson, och det blir istället desorganiserat. Desorganiserad anknytning är således ett slags traumatiserat anknytningsmönster (Wennerberg, 2010). Anknytningstrauma Trauma är det grekiska ordet för sår och kan användas om såväl fysiska som psykiska skador. Psykologiskt trauma är således inte händelsen i sig utan det resultat, det psykiska sår, som orsakas av en så känslomässigt överväldigande upplevelse att psyket inte förmår hantera den. Det finns många faktorer som påverkar om en potentiellt traumatiserande händelse kommer att resultera i posttraumatiska symtom eller inte för en viss individ såsom medfödda sårbarhetsfaktorer, personens aktuella förmåga att bearbeta och integrera stressframkallande upplevelser liksom tillgången till psykologiskt och socialt stöd från omgivningen efter händelsen. Här skulle vi kunna använda just Lyons-Ruths begrepp relationell sårbarhet. Konsekvenserna av en traumatisk händelse blir allvarligare ju yngre personen är eftersom barn inte är mogna varken neurobiologiskt eller känslomässigt att hantera de känslor som uppstår vid traumatiska händelser. Likaså bedöms upprepade trauman som allvarligare än en enstaka händelse och interpersonella trauman påverkar oss starkare ju närmare känslomässig relation desto mer - än trauman orsakade av andra faktorer. Upprepade 6

11 trauman i anknytningsrelationer s.k. anknytningstrauma, under uppväxten tenderar således att få de allvarligaste konsekvenserna (Allen, 2005; Rydén & Wallroth, 2008). I diagnosmanualen DSM-IV är ett av huvudkriterierna för diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) att personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (Mini-D IV, 2002, s.160). Ur ett anknytningsteoretiskt perspektiv är denna formulering dock problematisk därför att ingen hänsyn tas till barnperspektivet där det överlägset största hotet för ett barn är att förlora de anknytningspersoner som barnet är beroende av för sin överlevnad. Wennerberg (2010) skriver angående anknytningstrauma med hänvisning till Lyons-Ruth (1999): För små barn är således rädsla och reglering av rädsloreaktioner primärt en funktion av förälderns närvaro och mentaliserande förståelse. Det lilla barnet saknar möjligheter att kognitivt utvärdera objektiva faror och hot, och måste för det ändamålet förlita sig på anknytningspersonens kognitivt-affektiva bedömningar av den omgivande miljön, som förmedlas till barnet via den avancerade intersubjektiva kommunikation som sker inom anknytningsrelationen med hjälp av blickar, ansiktsuttryck, gester och tonfall. Faror och hot filtreras på det sättet genom anknytningsrelationen. När ett barn utsätts för fysisk misshandel eller sexuella övergrepp av en anknytningsperson är därför traumat en funktion av två distinkta processer, framhåller Lyons-Ruth: å ena sidan själva händelsetraumat, en fysiskt hotande och skräckframkallande upplevelse, och å andra sidan ett sammanbrott i själva anknytningsrelationen, i vårdnadsgivarens kontinuerliga biologiska beskyddarfunktion (Wennerberg, 2010, s. 213). Hot mot den psykiska integriteten inräknas inte heller i PTSD-diagnosen vilket gör att kumulativ psykisk traumatisering under uppväxten t.ex. psykisk misshandel eller känslomässig försummelse över tid inte inräknas trots att det får långtgående psykiska konsekvenser (Allen, 2005). Inte heller de somatiska besvär som rapporteras av traumatiserade patienter och som kan betraktas som en dissociativ aspekt - fångas upp i denna diagnos (van der Hart et al., 2006). Inför den senaste revideringen av diagnosmanualen DSM - Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders gjorde gruppen som arbetade kring trauma, PTSD Working Group for DSM-IV, en sammanställning av samlade kliniska erfarenheter och forskning kring behandling av människor med psykiskt trauma (Courtois & Ford, 2009). Gruppen fann att patienter som utsatts för kumulativ psykisk traumatisering alt. multipla traumatiserande 7

12 stressfaktorer genom övergrepp och/eller känslomässigt övergivande under en utvecklingsmässigt känslig period av nära släkting alt. andlig ledare eller annan inflytelserik och känslomässigt betydelsefull vuxen, uppvisade tre kardinalsymtom somatisering, affektiv dysreglering och dissociation. Då dessa symtom inte ryms fullt ut i den vanliga PTSDdiagnosen föreslog gruppen ytterligare en diagnos som de kallade Komplex PTSD (Complex PostTraumatic StressDisorder). I slutinstansen beslutades dock att det var svårt att få in en sådan diagnos inom de befintliga diagnoskategorierna då symtomen inte kan underordnas vare sig ångesttillstånden, de dissociativa tillstånden eller personlighetsstörningarna eftersom symtomen överbryggar alla dessa kategorier. Van der Kolk (i Courtois & Ford, 2009) säger: these patients do not have a diagnostic home, and therefore there is no real possibility that organized psychiatry and psychology can study people with complex trauma in a coherent fashion. As long as the various symtoms from which traumatized individuals suffer are relegated to seemingly disconnected diagnoses such as PTSD, ADHD, bipolar illness, attachment disturbances, borderline personality disorder, and depression, it will be very difficult to systematically and scientifically study the full range of possible interventions to help human beings with complex trauma histories gain control over their lives. Clinicians attempting to describe and understand the problems confronting patients who have complex trauma histories have to go beyond the standard interview measures and diagnostic categories provided by the psychiatry profession (s ). Affektregleringens betydelse De senaste årtiondena har forskning kring affekter - och betydelsen av regleringen av dem - i en relationell kontext alltmer kommit i fokus. Affektteori kombinerad med anknytningsteori, neurobiologi och modern spädbarnsforskning har ökat vår förståelse för de komplicerade sambanden mellan kroppens signaler, hjärnans utveckling och relationell påverkan på olika nivåer, såväl explicit som implicit (Beebe & Lachmann, 2002; Fonagy et al., 2002; Sonneby- Borgström, 2005; Schore, 2008). Även om vi fortsätter att utvecklas via relationella erfarenheter under hela vår livstid är det idag helt klart att de första årens samspel väger extra tungt på grund av hjärnans fortsatt kraftiga tillväxt under framför allt de två första åren efter födseln, då det handlar om neuronala nätverk som förstärks och förgrenar sig eller förtvinar, till stor del beroende på vilken sorts erfarenheter barnet gör i förhållande till primära anknytningspersoner (Gerhardt, 2007; Schore 2008). Det som ligger till grund för en trygg anknytning och därigenom även en gynnsam utveckling av hjärnans funktioner - är att barnet i tillräckligt hög grad fått den fysiska och psykologiska närhet och förståelse som krävs för att reglera den stressnivå som lätt och snabbt översvämmar ett barn - och i värsta fall kan 8

13 ge upphov till skadliga och rentav toxiska halter av stresshormonet kortisol i hjärnan (Gerhardt, 2007). Barnet är, i sitt omogna tillstånd, helt utelämnat till den vuxnes omsorger för affektreglering och beroende av den vuxnes kognitiva förståelse för att kunna begripa sig på sin omgivning. Barn är förmögna till mycket långtgående anpassning till anknytningspersoner för att få sina affekttillstånd reglerade i den mån det är möjligt om det empatiska och inkännande omhändertagandet av olika anledningar brister. Anknytningen är alltså inte mindre stark även om det handlar om en otrygg anknytningsrelation barn knyter an även till föräldrar som misshandlar, försummar eller på andra sätt skrämmer dem, men då lämnas barnet själv med att hantera sina affekter i större utsträckning, vilket får negativa konsekvenser framför allt på de delar av hjärnan (prefrontala cortex) som är nödvändiga för känsloreglering och impulskontroll, planering och reflektionsförmåga (Sonneby-Borgström, 2005; Gerhardt, 2007; Schore, 2008). Samspels- och förändringsprocesser på implicit nivå De senaste decenniernas spädbarnsforskning har även intresserat sig för hur samspelsprocesser mellan barn och föräldrar liknar förändringsprocesser i psykoterapi. Förutom processlikhet fokuseras den icke-verbala implicita - interaktionen alltmer samt likheter mellan det emotionella utbytet mellan barn-mamma och patient-terapeut (Beebe & Lachmann, 2002; Stern, 2005; Holmqvist, 2007). Samspelsforskning på relationen mellan spädbarn och vårdgivare är fruktbar därför att de basala processerna för interaktion på ickeverbal nivå fortlever under hela vårt liv. Vad gäller vuxna människor som inte fått tillräcklig hjälp med att utvecklas i känslomässigt trygga relationer och som har svårt att sätta ord på såväl sitt lidande som på vad de behöver, sker dessutom påtagligt stora delar av kommunikationen på en implicit nivå i en psykoterapi (Schore, 2008). I varje ögonblick av det psykoterapeutiska mötet, i likhet med det mellan barn och anknytningsperson, finns en inneboende potential att organisera och omorganisera våra inlärda förväntningar på relationer t.ex. tillit och intimitet eller om avbrott i relationen, såsom missförstånd, är möjliga att reparera eller inte. Fonagy (2006) menar att också i de tryggaste anknytningsrelationer är föräldern okänslig för barnets affekttillstånd mer än femtio procent av tiden, men till skillnad från en otrygg förälder reparerar den trygga sina misstag tillräckligt ofta. Det finns till och med en behandlingsmetod Brief Relational Therapy, BRT, Relationell korttidsterapi - som fokuserar på ett gemensamt undersökande av det aktuella 9

14 samspelet mellan terapeut och patient och där just alliansbrott och hur man tillsammans kan förstå och lösa dessa har stor förändringspotential i sig (Safran & Muran, 2000). I denna terapimetod betonas den aktuella, verkliga relationen mellan en viss patient och en viss terapeut dvs. vad just de två skapar genom sitt unika intersubjektiva samspel här och nu till skillnad från mer klassiskt psykoanalytisk psykoterapi där betoningen ligger på att förstå det som händer i det terapeutiska mötet som en, i första hand, upprepning av patientens tidigare relationer. Detta är en aspekt som är kännetecknande i sig för de relationella perspektiv på psykoterapi som gör sig gällande alltmer (Mitchell & Black, 1995; Holmqvist, 2007; Wachtel, 2008). Inom den relationella traditionen är även idén om terapirelationen som en potentiellt läkande upplevelse i sig betydande, genom erfarenheten av relationen som en möjlig corrective emotional experience ett begrepp som myntades redan på 1940-talet av psykoanalytikern Franz Alexander (Kahn, 2001; Alexander & French, 1946). Vad gäller förändringsprocesser på en implicit nivå menar Beebe och Lachmann (2002) att det finns tre principer som är grundläggande för hur nya erfarenheter internaliseras i såväl en mor-barnrelation som i en terapirelation. Den första - ongoing regulations - innebär att interaktionsmönster nöts in successivt. Den andra - disruptions and repairs - handlar om hur deltagarna i interaktionen hanterar just brister och problem i denna pågående reglering t.ex. genom att reparera och hitta tillbaka till en fungerande interaktion eller hitta nya former för den. Den tredje principen - heightened affective moments - innebär att deltagarna tillsammans upplever en stark känsla som leder till en förändrad syn på dem själva och på relationer (Beebe & Lachmann, 2002). Själv- och interaktiv reglering av affekter Beebe och Lachmann (2002) talar även om betydelsen av dels självreglering och dels interaktiv reglering av affekter, liksom vikten av en flexibel tillgång till båda, för ett positivt och tryggt samspel med andra. Självreglering innebär förmågan att såväl lugna sig själv som att hålla sig alert och uppmärksam dvs. att hålla den inre emotionella nivån på en hanterbar och uthärdlig nivå både vad gäller positiva och negativa tillstånd. Barnet använder sig redan från födseln av biologiskt nedärvda förmågor t.ex. att vända bort blicken/huvudet/hela kroppen, beroende på hur hög den emotionella intensiteten är. Det söker också automatiskt nyhet - sådant som sticker ut ur bakgrundssorlet - när den emotionella nivån är låg för att reglera sig. Hur den självreglerande funktionen sedan utvecklas beror dock på hur den 10

15 ömsesidiga interaktionen med anknytningspersonerna fungerar. Självregleringen är avgörande för hur väl vi förmår uppmärksamma och intressera oss för vår omvärld och samspelet med dem som ingår där och är helt avgörande för t.ex. koncentrations-, inlärningsförmåga och impulskontroll om man har fullt upp med att.ex.empelvis lugna sig själv är det svårt att fokusera på och lära sig om annat. I vuxen ålder är dagdrömmande, psykiska försvar och vår verbala förmåga former av självreglering. Den interaktiva regleringen handlar om hur två personer påverkar och reglerar varandras känslor genom samspel. Påverkan i dyaden är ömsesidig och cyklisk och det går inte att säga vem som startar ett förlopp utan det handlar om ett samskapande i relation. Beebe och Lachmann (2002) knyter dessa former av reglering till spädbarnsforskning där det har visat sig att väldigt hög samspelskoordination mellan mammor och deras barn inte alls predicerade en trygg anknytning hos barnen så som man förväntat sig. Väldigt högt eller lågt koordinerade samspelsmönster predicerade istället otrygg anknytning hos barnet medan koordinationen i trygga anknytningsrelationer visade sig vara svalare eller s.k. midrange. Den senare ger helt enkelt utrymme för en öppenhet och viss oförutsägbarhet i samspelet och mer utrymme för båda parter att hinna pendla i uppmärksamhet mellan inre och yttre mellan själv- och interaktiv reglering och därigenom hinna känna efter emellanåt istället för att ha den andre tätt jagandes inpå sig som i en hypervigilant relation med extremt hög samspelskoordination. I en relation med osedvanligt låg koordination blir barnet istället lämnat och därmed också mer upptaget av att försöka reglera sig själv eftersom den interaktiva regleringen brister, med konsekvensen att det blir svårt att uppmärksamma och tolka andras känslomässiga signaler (Beebe & Lachmann, 2002). Om vi överför dessa forskningsfynd till en psykoterapeutisk relation är det avgörande att terapeuten är medveten om hur han eller hon som person påverkar närheten i relationen genom t.ex. hur mycket han/hon väljer att visa av sig själv som person genom sin verbala aktivitet och egna känslomässiga reaktioner, och att anpassa detta efter den andres behov på ett lyhört sätt. Är terapeuten tillbakahållen med sina egna reaktioner och inlägg kan en person uppleva detta som befriande med möjlighet att ta plats, medan en annan kan känna sig djupt övergiven av ett sådant förhållningssätt, beroende på bland annat hur balansen mellan självoch interaktiv affektreglering utvecklats. Om terapeuten tvärtom är aktiv och mer synlig som person kan detta uppfattas som antingen trygghetsskapande eller alltför påträngande av två olika individer (Landerholm, 2005). Inom relationella psykoterapimodeller menar man att terapeuten bör vara affektivt närvarande och tillgänglig och visa sig mänsklig genom att 11

16 reagera på sin patient genom t.ex. mimik, tonfall men ibland även dela med sig av sina egna reaktioner verbalt, för att öka patientens möjlighet att känna igen sina egna effekter och förstå hur de fungerar i samspel (Holmqvist, 2007; Fosha, 2000). Att patienten får uppleva att terapeuten påverkas av honom/henne ökar dessutom upplevelsen av agentskap känslan av att kunna påverka sig själv och sin tillvaro till skillnad från att vara offer i relationer och för omständigheter som inte går att påverka (Rydén & Wallroth, 2008). Affektfobi Det finns idag flera nya integrativa psykoterapimetoder som arbetar aktivt med fokus på affekter (Fosha, 2000; McCollough et al., 2003). Fobier för yttre fenomen t.ex. hissfobi innebär att personen i fråga utvecklat ett fobiskt undvikande av att åka hiss, där själva undvikandebeteendet i sig vidmakthåller symtomen genom den ångestlindring som undvikandet ger. McCollough och hennes medarbetare (2003) menar att vi på ett liknande sätt kan utveckla fobi för olika affekter en slags inre affektfobi på grund av att vi av olika anledningar inte blivit bemötta på ett behjälpligt sätt när vi uttryckt dem i betydelsefulla relationer. Detta har gett upphov till hämmande känslor såsom rädsla och skam vilket får oss att börja skydda oss på olika sätt t.ex. genom ständig överaktivitet, för att slippa komma i kontakt med affekterna i fråga. Vägen mot förändring, menar McCollough, är att skapa en trygg terapirelation där försvarsstrategierna identifieras och de hämmande affekterna t.ex. skam reduceras, för att därigenom öka möjligheten för patienten att våga komma i kontakt med de affekter som undvikits. Att få en ny relationell erfarenhet av att bli mottagen och bemött i den/de affekter som tidigare undvikits, är den viktigaste kurativa faktorn i affektfobiterapi (McCollough et al., 2003). Mentalisering Bowlbys anknytningsteori har, sedan hans dagar, vidareutvecklats på olika sätt i kombination med andra teorier grundade i gedigen empirisk och klinisk forskning (Main et al., 1985; Fonagy, 2007). En sådan utvecklingsgren står psykoanalytikern Fonagy och hans kollegor för, nämligen teorin om mentaliseringens betydelse för vår psykiska utveckling. Mentalisering innebär förmågan att varsebli och tänka om vårt eget inre liv såsom känslor, önskningar och föreställningar men också att, via vår empatiska förmåga, sätta oss in i andras - dock med vetskapen om att vi aldrig fullt ut kan veta vad någon annan tänker och känner. Mentalisering innefattar även förståelsen för att vårt handlande styrs av detta inre liv, av våra intentioner. 12

17 Mentalisering är på så sätt tätt sammanvävd med upplevelsen av agentskap, och den gör också att vi kan binda samman vår självupplevelse och våra erfarenheter i förhållande till andra över tid, vilket skapar en känsla av begriplighet, mening och kontinuitet (Allen et al., 2008; Rydén & Wallroth, 2008). Barn utvecklar sin mentaliseringsförmåga i anknytningsrelationer där anknytningspersonen på olika sätt speglar barnets känslotillstånd och relaterar till barnet med dess inre värld i åtanke holding mind in mind. Barn hittar sig själva så att säga genom den andres blick och lär sig att hantera sina känslor genom att någon annan först gjort det åt dem genom att uppmärksamma, sätta ord på och reglera. Det finns idag en mängd forskning som visar att föräldrarnas mentaliseringsförmåga, till och med innan barnet fötts, med god säkerhet kan predicera om barnet vid 1 års ålder utvecklat en trygg eller otrygg anknytning (Allen et al., 2008). Rydén och Wallroth skriver att en god mentaliseringsförmåga är alltså inte bara till hjälp för personen själv, utan den kan också bryta en kedja av otrygga anknytningsmönster i en släkt (2008, s.104). Även för kommande generationers skull är det således angeläget att hjälpa människor att utveckla sin mentaliseringsförmåga. När mentaliseringsförmågan är någorlunda etablerad i 4-5-årsåldern fungerar den som en slags känslomässig stötdämpare bland annat genom att barnet då kan börja låta bli att handla på det sätt som känslan först driver det till och alltmer utveckla en förmåga att tänka om sina känslor samtidigt som de upplevs. Därigenom möjliggörs en tidsfrist då alternativa sätt att agera, beroende på vad situationen och relationen kräver, kan beaktas, snarare än att agera direkt på den första känsloimpulsen. Mentalisering är sålunda inte enbart en kognitiv funktion utan är en förmåga som i högsta grad handlar även om känslor (Allen et al., 2008; Rydén & Wallroth, 2008). Förmågan till mentalisering är dock sårbar och flera olika faktorer kan leda till antingen en bristfällig utveckling, såsom medfödda faktorer och brister i omhändertagande och känslomässig lyhördhet, men även en väl utvecklad mentaliseringsförmåga kan kollapsa vid extremt stark känslomässig påfrestning såsom trauma. När det gäller anknytningstrauma handlar det oftast om BÅDE en bristfällig utveckling OCH traumatiska erfarenheter som barnet inte får hjälp av vuxna att integrera. Detta kan i sin tur leda till ett undvikande av mentalisering då det är bättre än att inse, att de människor som barnet älskar och är beroende av vill det illa. Barnet måste till varje pris bevara dem som goda för sin överlevnad (Rydén & Wallroth, 2008; Wennerberg, 2010). 13

18 Dissociation Trauma innebär en subjektiv upplevelse av en händelse som inte är möjlig att mentalisera kring på grund av att den är alltför känslomässigt överväldigande och därmed inte är möjlig att integrera med vår självupplevelse. Den blir då inte del av det självbiografiska minnessystem som vi använder oss av när vi berättar och tänker om det som vi varit och är med om. Upplevelsen förblir istället avskild, framför allt känslomässigt, men ibland avskiljs även delar av eller hela minnesupplevelsen (Rydén & Wallroth, 2008). Idag används ordet dissociation väldigt brett och med flera innebörder men oftast avser man t.ex. inom psykiatrin olika förändrade medvetandetillstånd såsom depersonalisation (upplevelse av att stå utanför sig själv), derealisation (overklighetskänslor), försjunkenhet (absorbtion) och mental frånvaro (s.k. highway hypnosis) (Mini-D IV, 2002). Fonagy menar att dissociation kan betraktas som mentaliseringens motsats: Dissociationssymtomet i sig kan lämpligen betraktas som motsatsen till mentalisering. Enligt den vanligaste definitionen syftar dissociation på ett avbrott i förbindelsen mellan olika mentala innehåll som normalt hänger samman Information, antingen inkommande, lagrad eller utgående, integreras inte på det normala sättet. För att uttrycka sig mer precist är det den psykologiska effekten av en stimulus som inte uppfattas eller mentaliseras. Individen är medveten om närvaron av stimulusen men förmår inte vara medveten om sin medvetenhet. I frånvaro av denna reflekterande medvetenhet går stimulusens normala innebörd förlorad, den associativa kontext i vilken denna erfarenhet kunde förväntas bli infogad är inte tillgänglig för individen. Kort uttryckt är dissocierad erfarenhet detsamma som omentaliserad erfarenhet. (Fonagy, 2002, s sv.övers. Wennerberg, 2010, s.134) I viss likhet med affektfobiterapi (McCollough et al., 2003) där affekterna undviks fobiskt har van der Hart och hans medarbetare (2006) utformat en integrativ psykoterapimetod men där målgruppen är allvarligt traumatiserade människor som utvecklat strukturell dissociation i meningen att personlighetsorganisationen i sig kännetecknas av splittring, och där undvikandet handlar om en fobi för olika delar inom den egna personligheten. Det fasspecifika arbetet handlar om att i en första fas stabilisera måendet och bygga upp tillit som kan vara svårt nog då personen ofta utvecklat en fobi mot just anknytning på grund av sina negativa erfarenheter i anknytningsrelationer - och därefter minska det fobiska undvikandet av de olika delarna, och mellan delarna sinsemellan, för att möjliggöra en ökad bearbetning och integrering av personligheten (van der Hart et al., 2006). Forskningsläget Det finns ännu inga formaliserade och utvärderade bedömningsinstrument att tillgå som 14

19 täcker in de komplexa symtom som patienter med anknytningstrauma uppvisar. Inte heller finns det några formella riktlinjer för behandling av komplex PTSD som publicerats, men Courtois och Frank är redaktörer för boken Treating Complex Traumatic Stress Disorders - An Evidence-Based Guide (2009) där en preliminär guide baserad på forskning och klinikers observationer i enlighet med American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice presenteras. Huvuddragen är att svårigheter med tillit och affektreglering bör vara i fokus för behandlingen och i synnerhet i ett första skede eftersom en bearbetning inte kan ske utan den nödvändiga tryggheten i relationen och förmågan att stå ut med och modulera känslor. Detta tycks man överens om oavsett teoretisk och metodologisk inriktning. I övrigt kan följande sägas vara vägledande: The extant clinical knowledge base suggests that safety-fokused, strengths-based, self-defining, self-regulation enhancing, self-integrating, avoidance challenging, individualized approaches to treatment, delivered by emotionally healthy and professionally responsible therapists who have specialized training and professional resources to support this very demanding work, make an important difference in the lives of clients who have had substantial life adversity (Courtois & Ford, 2009, s.101). Jag har inte hittat några sökbara, publicerade forskningsstudier av hur personer med en barndomshistoria av anknytningstrauma själva upplever psykoterapi i vuxen ålder. När inte heller traumaforskaren och klinikern Onno van der Hart (personlig kommunikation 26/1-10) känner till någon sådan forskning har jag lämnat fortsatt sökning därhän. Syfte Syftet med denna kvalitativa studie har varit att ge en ökad och fördjupad förståelse för hur personer med en barndomshistoria av anknytningstrauma kan uppleva en terapiprocess i vuxen ålder och att delge deras syn på vad som upplevts behjälpligt samt hur man kan förstå detta ur ett teoretiskt perspektiv. METOD Urval och deltagare Eftersom varken anknytningstrauma eller komplex PTSD är etablerade psykiatriska diagnoser var det inte självklart hur jag skulle hitta lämpliga informanter till studien. Min 15

20 tanke när jag vände mig till Riksorganisationen Stödcentrum mot Incest, Rsci, var att det per definition innebär erfarenhet av anknytningstrauma att ha varit utsatt för incest, liksom att sannolikheten är hög för att även andra former av traumatisering skett om personerna växt upp i familjer där incest kunnat ske. Som bilaga i uppsatsen bifogas den annons som jag fick möjligheten att få utdelad genom Rsci:s medlemsutskick i maj-09. Av de tio personer som anmälde sitt intresse av att delta som informanter via mail direkt till mig, återstod i slutänden bara tre som hade möjlighet både tidsmässigt och geografiskt att delta i en intervju och som dessutom gått i en psykodynamisk psykoterapi som avslutats sedan minst 6 månader tillbaka. Informanterna som jag valt att kalla Ann, Birgitta och Carina - har alla tre gått i två individualterapier var: 1. Anns första terapi varade i 5 år inom landstinget hos en kvinnlig psykoterapeut och den andra, som var hos en manlig psykoterapeut med privat mottagning, pågick under 6 år. Hon har senare även gått i en 3-årig gruppterapi för kvinnor som utsatts för incest. Jag har dock valt att fokusera på de psykodynamiska individualterapierna som informanterna har gått i. 2. Birgittas första terapi hos en kvinnlig psykoterapeut varade i närmare 15 år men de träffades bara några ggr/år de sista 7 åren. Den andra terapin kognitiv beteendeterapi hos en man - pågick ca 2 år. 3. Carina gick under 1 års tid hos en kvinnlig psykoterapeut i privat regi och vid ett senare tillfälle hos en annan i privat regi under 9 år även hon med en långsam nedtrappning med 1 ggr/mån de sista 5 åren. Datainsamling Data som användes i studien består av kvalitativa intervjuer. Intervjuerna gjordes i lånade lokaler lämpliga för samtal där vi kunde sitta ostörda, utan tidspress. Materialet från djupintervjuerna, om drygt två timmar per intervju, spelades in på ipod och transkriberades av mig, varefter min handledare kunde ta del av dem skriftligen. Utgångspunkten för intervjuerna var tre öppna frågeställningar om symtom, terapiprocessen och vad som upplevts behjälpligt och inte då min ambition var att få informanterna att tala fritt utan för mycket styrning av frågor formulerade av mig, i syfte att minska inverkan av min egen förförståelse med tanke på att jag själv arbetar terapeutiskt med patienter med liknande 16