Blodcancerregistret, NKR14-147

Transkript

1 Blodcancerregistret, NKR Blodcancerregistret Sammanfattning Beskriv kortfattat punkterna nedan Förklaringarna till rubrikerna återfinns under respektive huvudrubrik senare i ansökan. Skriv så att den lätt kan förstås också av en icke medicinskt skolad person. - Bakgrund en kort beskrivning av problemområdet och dess relevans - Registrets syfte - Viktigaste process- och resultatmåtten - Täckningsgrad - både av behandlande enheter och behandlade patienter - Analys/återkoppling - Exempel på förbättringar som registret har bidragit med eller som ett nytt register kan förväntas bidra med Akut leukemi registreras sedan 1997, lymfom sedan 2000, och kronisk myeloisk leukemi sedan 2002 efter initiativ från hematologi- och onkologiföreningarna och OC. Blodcancerregistret (BCR) inkluderar sedan 2008 åtta diagnosgrupper (AML, ALL, KLL, KML, lymfom, myelom, MDS, MPN), och finns i INCA med nätbaserad registrering, monitorering och datauttag. BCR registrerar diagnosparametrar, ledtider, behandlingsbehov, behandling, utfall, samt överlevnad. Blodcancer är näst lung/kolorektalcancer den vanligaste orsaken till cancerdöd i Sverige. Sjukdomarna är heterogena, och kan transformera till andra mer aggressiva former, vilket kan studeras i ett sammanhållet BCR. Sjukdomarna drabbar alla åldrar, men medianåldern för de flesta entiteter är hög. Publicerad litteratur har starkt fokus på den minoritet av patienterna som är yngre, medan specifik kunskap om den äldre majoriteten ofta saknas. De diagnoser som ingår i BCR medför mycket stora kostnader, såväl avseende patientlidande, behandlingskostnader, sjukvårdsbehov, som förkortad livslängd. Populationsbaserade kunskapsunderlag kan förbättra handläggning och utfallet för flertalet, och värdera och analysera skillnader i handläggningen i olika regioner. INCA ger möjlighet att snabbt få ut uppdaterade data på klinikens egna rapporterade fall samt uppföljningar av alla nationella patienter med struktur efter aktuellt behov, vilket kan bli till hjälp vid patientinformation och val av handläggande. En koppling till nationella biobanker främjar patientnära forskning. De olika delregistren är uppbyggda utifrån relevans för varje sjukdomsgrupp. Gemensamt är ambitionen att registrera alla patienter, att inkludera basdata vid diagnos, diagnostik, behandlingsstrategi och utfall inkl överlevnad. Flera delregister kartlägger primärbehandling enligt nationella vårdprogram och kliniska forskningsstudier, resursåtgång, utfall efter primärterapi och responsduration, och fortsatt handläggning efter återfall. Utökade rapport av ledtider har genomförts. Patientrapporterade livskvalitetsdata vid ALL-registret startar Täckningsgraden i akutleukemiregistret var under perioden över 98% jämfört med Cancerregistret med flera regioner 100%. Det nya BCR är mer omfattande och mer komplext, med fler patientgrupper och en tydligt ökad mängd variabler. Täckningsgraden för de flesta delregister är över 90% och vi eftersträvar >95%. Det är eftersläpning i rapporteringen, men vi ser bättring efter att tid till rapport införts som kvalitetsindikator och rapporteras tydligare. Registerdata analyseras av respektive styrgrupp, och skriftliga rapporter finns på OC och specialistföreningarnas hemsidor, med länkar distribuerade till medlemmar och referat i föreningarnas tidskrifter. BCR ger viktigt underlag för vårdprogramsarbete, forskning, utveckling och diskussion om sjukvårdsorganisation. Ny kunskap för förbättrat utfall har påvisats utifrån flera delregister.

2 Motivera om registret anser sig ligga på annan certifieringsnivå än för registret tilldelad Nivå 3: Alla BCRs delregister har nätbaserade moduler för datainsamling och statistikuttag, och regelbundna registerrapporter har publicerats och diskuteras. Utrapporteringsmoduler för realtidsanalys av klinikdata och nationella data på kliniknivå har skapats för flera register, och är under fortsatt utveckling. Uttag och analys av data kan göras av inrapporterande med möjlighet till regional och nationell jämförelse. Nivå 2: Täckningsgraden är delvis mycket hög (95%). Eftersläpning i rapportering kvarstår men minskar. On-line-återkoppling till alla enheter finnes och utveckling pågår. Volymdata redovisas generellt öppet på sjukhusnivå, med utfallsdata på regionnivå, då olika sjukhustyper samarbetar inom respektive region med frekvent remittering och har helt olika fallmix. Registret är mycket viktigt för att kartlägga totalpopulationerna av olika patientgrupper och används systematiskt i verksamhetsutveckling. Utökad ledtidsrapportering har införts. Mediantid från diagnos till behandlingsstart för AML är 3 dagar. Kvalitetsindikatorer och målvärden har definierats och delvis analyserats, inkluderande processmått, handläggning och utfall. Användare har möjlighet till datauttag av målvärden i realtid, grafiskt och tabellariskt. Patientrapporterade mått vid ALL/AML påbörjas 2014, projektgrupp inkl doktorand finnes, och teknikutveckling i INCA pågår. Rapportdata har identifierat förbättringsområden och förbättrat totalutfall avseende överlevnad har påvisats i flera delregister. Det föreligger ett stort forskningsintresse med stort internationellt genomslag. Nivå 1: Registret har stor betydelse för utveckling av evidensbaserade riktlinjer, och är basen för jämförelser. Täckningsgraden värderas systematiskt och kontinuerligt på sjukhus och diagnosnivå utifrån Cancerregistret. Begränsad patientinformation finnes på nätet. Data från BCR utgör viktig del i skriftlig tryckt information till patienter (från ex.vis Blodcancerförbundet). Flera av diagnoserna uppvisar tydligt förbättrade resultat. Flera forskningsprojekt med stöd från ex.vis Cancerfonden inkluderar registerbaserade data. Registrets utformning diskuteras frekvent inom användargruppen, och förbättras successivt. Arbete med anpassning av Nationella riktlinjer vid AML till RCC-mall pågår, inklusive konstruktion av app och nätversion med information riktad direkt till patient. Ange viktigaste aktiviteterna/ förändringarna i registret från föregående år Ange i punktform de viktigaste aktiviteterna/förändringarna i registret sedan den förra ansökningsomgången. Ex. om registret har webbaserats, förbättringsprojekt initierats, styrgrupp breddats etc. Syftet med denna fråga är primärt att på ett enkelt sätt följa upp det som hänt sedan den förra ansökningsomgången. Inkludera de åtgärder som initierats till följd av förra årets utlåtande. (max 4000 tecken, inkl. blanksteg) - De nyare diagnosregistren har nu fått volym och uppföljning så att även utfallsdata kan analyseras och presenteras, ex.vis myelom och MDS. De äldre registren, AML, ALL, lymfom, KML, har nu genom internationella publikationer och presentationer blivit erkända som unik källa till viktig klinisk kunskap. AML-registret har inbjudits formellt att presentera data vid internationella konferenser i USA, Tyskland, Spanien, Sverige, Japan. - Uppbyggnaden av regionala cancercentra (RCC) har medfört administrativa förändringar för de tidigare onkologiska centra (OC) och tumörregistren, bland annat vid RCC Syd. Detta har i viss utsträckning medfört reducerad kapacitet. Vi förväntar oss gynnsam utveckling framöver. - Medicinska ledtider, som tidpunkt för diagnos, behandlingsstart och väsentliga utfall har registrerats från början. Nu registreras även administrativa ledtider, som tidpunkt för remissutfärdande, kontakt med specialist, och behandlingsbesked. Vid AML rapporteras även tid för första vårdkontakt. Samtliga delregister har nu tid från diagnos till inrapport i INCA som en kvalitetsindikator, med målvärdet 70% inom 3 månader och 95% inom 1 år. Analys av dessa inom lymfom och AML visar betydande förbättringar sedan 2011, med preliminär måluppfyllelse hittills 2013 för Södra regionen för bägge registren, något sämre nationellt. Tekniska problem med nätuppkopplingen mot journalsystem i Stockholm har förelegat i år, starkt bidragande till sämre täckningsresultat där och nationellt. Lymfomregistret avser att analysera andel med tid från behandlingsbeslut till terapistart <7 dagar och med tid från remissutfärdande till behandlingsstart <30 dagar i rapport senare under Arbete med utrapportmallar har lett till möjligheter för enskilda användare att se utfall av kvalitetsindikatorer per sjukhus och region för vissa register. Dessutom finns möjlighet att se specifika data på individuella patienter vid egna kliniken, samt aggregerade data för region och nationellt. Användarvänligheten och det grafiska snittet är ännu inte av önskad kvalitet, varför detta blir ett fokus för kommande år. - Dynamisk presentation av komplexa data, med det system som använts av Hans Rosling, har applicerats på AML-registret, med möjlighet att se interaktionen mellan patientrelaterade data (ålder och funktionsstatus), mot såväl handläggande (intensivbehandling, transplantation) och utfall (tidig död, överlevnad 2 och 3 år), se Detta illustrerar interaktiva nät som möjlighet att

3 fördjupa datapresentation för analys, vilket bör utnyttjas för kommande rapporter. - Internationella samarbeten är etablerade, främst av AML-registret, för sammanvägd analys med data från stora studier i Tyskland, och populationsbaserade register i Norden och Tjeckien. - Ett flertal forskningsprojekt har initierats med många doktorander rekryterade. - En doktorand har rekryterats och en projektgrupp bildats för PROM vid ALL (och ev AML), och patientpopulation, frågeformulär och logistik har väsentligen klarlagts. INCA-tekniker arbetar på att möjliggöra nätrapportering, och projektet planeras starta skarpt Ett väsentligt problem med kvalitetsregister rör arbetsinsats vid inrapportering och risk för fel. Detta gäller inte minst genetisk diagnostik, som är både väsentlig och komplex. Vi har inlett diskussioner med klinisk genetik för möjlighet att direktöverföra resultat från den genetiska rutindiagnostiken till kvalitetsregistret, främst vid AML. Detta skulle både förenkla och höja kvaliteten. Ett pilotprojekt vid RCC Syd har börjat planeras. Ange de viktigaste planerade aktiviteterna/ förändringarna i registret för det kommande året Ange i punktform de viktigaste planerade aktiviteterna/förändringarna i registret. Ex. om registret ska webbaseras, förbättringsprojekt initieras, styrgrupp breddas etc. (max 4000 tecken, inkl. blanksteg) - AML/ALL och lymfomregistren startade upp med pappersrapportering och regionala databaser, men ligger sedan 2007 nätbaserat och samlat i INCA. Då en viktig aspekt med kvalitetsregister är att identifiera förändringar och förbättringar över tiden ser vi det mycket önskvärt att överföra data från perioden till INCA. Vid övergången till INCA gjordes betydande förändringar i syfte att optimera rapportering och användbarhet och kvalitet. Dessutom har förändringar i sjukdomsklassifikation och terminologi introducerats med WHO Detta innebär att ett betydande arbete måste nedläggas för att möjliggöra fusion av databaserna från olika tidsperioder. Detta arbete har dock inletts, och förväntas bli färdigt under kommande år. Detta kommer således medföra goda möjligheter att noggrannt analysera utveckling över tid, vilket förstås planeras så fort möjlighet gives. En alltjämt mycket viktig uppgift är optimering av utdatafunktionerna, där varje användare lätt ska kunna extrahera väsentliga data från den egna kliniken. Detta medför möjligheter att låta registret underlätta det dagliga kliniska arbetet och verksamhetsutvecklingen. Dessutom medför möjlighet att se regionala och nationella data för definierade patientgrupper en möjlighet att bättre värdera behandlingsmöjligheter och förväntade utfall i handläggningen av patienter på kliniken. De definierade kvalitetsindikatorerna ska få en framträdande plats och automatiskt och öppet visualiseras vid inloggning i INCA. Med lite mer datavolym kan målvärden börja analyseras och justeras. Möjligen bör även kvalitetsindikatorerna definieras noggrannare för att på bästa sätt kunna utgöra en markör för kvalitet i vården. Ökad användning av registret i verksamhetsuppföljning planeras. Med större volym av inrapporterade ledtider skall analys av utfall göras, främst för att bättre kunna definiera de målvärden som har störst betydelse för behandlingsutfall och patienttillfredställelse. Detta är en ständigt pågående process, som inte kommer att kunna avslutas under överskådlig tid. Då de idag i sjukvården tillgängliga journalsystemen i princip helt saknar funktioner för beslutsstöd och analys, och vår förväntan om bättring i detta avseende är låg har det diskuterats att INCA kan konstrueras för att upprätthålla denna funktion. Det innebär till exempel att tidsskalor för enskilda patienter kan skapas, där viktiga data för att följa sjukdomsförlopp och behandling grafiskt presenteras tillsammans med översikter över diagnostik och behandlingsåtgärder. Förutom att stödja läkaren i kliniken och förbättra beslutsunderlaget skulle detta medföra att INCA i hög grad blev en del av arbetssättet, och därmed stimulera till inrapportering av kvalitetsdata till systemet i realtid. Detta skulle förbättra både datakvalitet, uppföljning och täckningsgrad. En mycket lovande modell skapad för njurcancer har presenterats, och stort intresse föreligger från Blodcancerregistrens delregister. Särskilt lämpat bedöms systemet vara för myelomregistret, pga goda tillgängliga sjukdomsmarkörer, långvarig behandling med många olika kombinationer av dyra och potentiellt toxiska läkemedel. Vi avser att sjösätta PROM vid ALL, ev även AML, enligt ovan. Fortsatt arbete med direktöverföring av viktiga och komplexa data från respektive laboratorier till kvalitetsregister, i första hand genetik vid AML/ALL, därefter MDS.

4 Ett flertal av pågående och planerade forskningsprojekt innebär noggrann analys av registeruppgifter och även förnyad journalgranskning, vilket leder till återkoppling till registerdata och således en validering av datakvalitet. Härvid kan tvetydigheter och oklarheter i registrets rapportfrågor och svarsalternativ identifieras, och därvid ofta avhjälpas med utökade hjälprutor, omedelbar datakontroll via algoritmer, och specificerade frågor till inrapportör utifrån just rapporterade indata. Dessa successiva modifikationer har genomförts i flera register, främst AML under utvecklingen. Har registret fått extra anslag föregående år för särskilda satsningar? Nej Beskriv aktiviteterna samt resultat Steg 1 - Kontaktuppgifter Uppgifter om sökande register Informationen om registret har ändrats Registrets namn Blodcancerregistret Registrets kortnamn Blodcancerregistret Nummer 147 Startår 1997/2008 Webbadress till registrets webbplats Information riktad till patienter/allmänhet finns på webbplatsen Ja Epost till registret gunnar.juliusson@med.lu.se Registerhuvudman/centralt personuppgiftsansvarig myndighet Region Skåne Namn på personuppgiftsombud som registret är anmält till Eva Plym Forshell, Region Skåne Certifieringsnivå 3 Kategori Tumörsjukdomar Kontaktperson Marie Abrahamsson Telefon till extra kontaktperson Epost till extra kontaktperson marie.abrahamsson@sll.se Kontaktuppgifter Förnamn Gunnar Efternamn Juliusson Telefonnummer (inklusive riktnummer) E-post gunnar.juliusson@skane.se Sjukhus/Vårdcentral Skånes Universitetssjukhus Arbetsplats Hematologi- och koagulationskliniken, SUS Lund Adress Hematologi- och koagulationskliniken, Skånes Universitetssjukhus Postnummer Stad Lund Steg 3 - Relevans Volym i Sverige

5 Ange totalt antal berörda patienter/brukare/individer per år i Sverige (ange källhänvisning). Sker förändringar i volymen? Antalet nya patienter per år är cirka Vissa behandlas med intensiv kemoterapi med stort behov av understödjande behandling, men andra har lågintensiv behandling eller enbart lång observation utan intervention. Många patienter <65 år med akut leukemi och andra diagnoser genomgår stamcellstransplantation. Primärt asymptomatiska fall rapporteras igen vid terapibehov. Incidensen totalt ökar inte, men andelen äldre som intensivbehandlas ökar utifrån riktlinjer baserade på våra egna data. Andelen stamcellstransplanterade patienter ökar inom gruppen KLL, lymfom, MDS, MPN. De flesta register har nu uppföljande rapporter med varierande intervall. Vi har idag inte beräknat prevalensen av patienter i registret, men många patientgrupper har mycket lång förväntad överlevnad varvid rapportbördan för uppföljning stadigt ökar. Kostnad Beskriv om möjligt, kända kostnader för vården av patientgruppen, ex läkemedel, behandlingar och vårddagar, samt samhällskostnader (ange källhänvisning). Blodcancersjukdomarna är sammantaget den näst lung/kolorektalcancer vanligaste orsaken till cancerdöd i Sverige. Behandlingskostnaderna per insjuknad patient är mycket stora och snabbt ökande, både avseende vårdkostnader (främst akut leukemi) och läkemedelskostnader (främst KML, myelom), och naturligtvis patientlidande. Även om medianåldern för de flesta blodcancerformer ligger kring år finns betydande antal patienter i arbetsför ålder med akut leukemi, lymfom, myelom och myelodysplasi. Behandling av akut leukemi och många former av lymfom är mycket intensiv under första 6-12 månaderna, och en stor andel av patienterna under 65 år genomgår stamcellstransplantation. Vid myelom är behandlingsperioderna mycket utdragna och frekvent återkommande. Vid KML är kontinuerlig livslång behandling etablerad rutin, vilket pga utomordentligt god effekt ger snabbt ökande prevalens och kostnader per år. Beskriv patientens hela vårdkedja och totala vårdbehov samt registrets del i uppföljningen av vården inom denna vårdkedja Registren fokuserar på primärdiagnostik, komorbiditet, primärbehandling med resultatutvärdering, och sekundärterapi. Överlevnad fångas via folkbokföringen, och i flera fall registreras dödsorsak direkt i registret. Senare skeden av sjukdomsförloppet är dock nödvändigtvis mycket komplexa och svåra att registrera utan mycket omfattande rapportering. Vid myelom där nya dyra läkemedel introducerats i stor skala och där många patienter förväntas bli behandlade med alla regimer har vi nu årlig rapportering av vilka läkemedel som nyttjats under det gångna rapportåret. Det är en svår fråga hur detaljerad rapportering av senare behandlingsförlopp och intermediära utfall som skall krävas, och denna fråga har diskuterats livligt inom hematologgruppen och specialistföreningen. Då vi inte vill kompromettera täckningsgrad och datakvalitet har vi noga värderat vilka parametrar som ger bäst och mest pålitlig information, och efterhand utvecklat rapporteringen, inte minst genom automatiserade kontrollfunktioner och hjälpdata, samt att selektera vilken ny information som är relevant utifrån tidigare rapporterade data. Vi har skäl att tro att detta förbättrar både datakvalitet och minskar bortfall av essentiella data. En möjlighet till longitudinellt beslutsunderstöd för enskilda patienter förväntas ge bättre datakvalitet och större möjlighet till analys av vårdförlopp utan ökad insats för rapportering. Ökad automatisering med överföring av kritiska data för sjukdomsutvärdering och handläggning skulle förstås öka möjligheterna till analys väsentligt. Vid AML uppdateras nu Riktlinjer enligt RCC-mall, i nära koordination med registret, där modern datateknik inkl appar nyttjas. Vi registrerar idag inte komplexa behandlingar, men har möjlighet att kunna identifiera de patienter där riktade analyser, efter projektbeskrivning och etikansökan, med specifik journalgranskning kan vara värdefull. Denna strategi har redan använts vid flera pågående och avslutade projekt.

6 Ge argument för behovet av ett kvalitetsregister för att säkra och utveckla verksamheten inom det område registret avser Beskriv problemets allvarlighetsgrad, kunskapsläge vad gäller behandlingsmöjligheter och deras effekter på överlevnad och hälsorelaterad livskvalitet. Finns det evidensbaserade metoder? Finns nationella riktlinjer? Hur är utvecklingen; är nya metoder på väg in? Blodcancerregistret har nu en nära komplett inklusion av alla hematologiska maligniteter. Kunskapsutvecklingen vid dessa sjukdomar är oerhört snabb, liksom tillflödet av nya behandlingsmöjligheter och oerhört dyra läkemedel. Sjukdomarna är också heterogena med liten volym av varje enskild entitet, vilket gör nationella kvalitetsregister mycket väsentliga. Internationell litteratur fokuserar helt på yngre patienter och de som blir aktuella för intensivbehandling, men graden av patientselektionen till dessa behandlingar är oftast stor och odefinierad. Analyser av data från det svenska akutleukemiregistret är därför världsledande för kunskap om AML hos äldre, och det utvidgade och förbättrade Blodcancerregistret innebär möjlighet att bredda kunskapsbasen. Samtliga blodcancerformer företräds av nationella diagnosgrupper, som utarbetat nationella riktlinjer för utredning och behandling. Dessa riktlinjer uppdateras regelmässigt vart annat år ( Diagnosgrupperna ansvarar för respektive kvalitetsregister och är representerade i Blodcancerregistrets styrgrupp. Alla diagnosgrupper har representation från alla sjukvårdsregioner och RCC. Vi arbetar nu på att utveckla Blodcancerregistren för att i större utsträckning värdera följsamhet till nationella riktlinjer bland kvalitetsindikatorer och mål. Blodcancerområdet är oerhört dynamiskt när det gäller utvecklandet av nya läkemedel, numera främst antikroppar och små molekyler som interagerar med cellsignalering, även om cytostatikastudier alltjämt pågår, liksom studier av understödjande terapier, som infektionsbehandling och profylax. Registerdata har kunnat visa betydelsen av de nya behandlingsstrategierna på populationsbaserad nationell basis som komplement till kliniska studier. Registren utvärderar också andelen patienter som deltager i kliniska studier och lämnar cellprover till biobanker för forskning. En Läkemedelsmodul har projekterats för INCA, denna skulle dock idag kräva mycket dubbelarbete. Syfte Ange syftet med det nationella registret och hur registerdata kan bidra till verksamhetsutveckling inom området. Blodcancerregistrets syfte är att utgöra ett instrument för förbättring av kvalitet i diagnostik, vård och behandling av patienter med maligna blodsjukdomar. Vi eftersträvar populationsbaserad kunskap om epidemiologi, handläggning och utfall av det stora och heterogena spektrumet av hematologiska tumörsjukdomar, där mycket av den väsentliga informationen ännu saknas. Kliniska studier är fokuserade på de större och lätt definierade sjukdomsgrupperna, och patienterna är där höggradigt selekterade för ålder, funktionsstatus, avsaknad av komorbiditet, mm. Vi har visat att denna selektion har en enorm påverkan på utfallet, vid jämförelse mellan data i litteraturen och i den kliniska vardagen. Dessa data har mycket stor betydelse vid utformning av vårdprogram, som måste täcka alla patienter, inte bara de som kan inkluderats i studier, ochför att etablera basnivå för diagnostik och övrig handläggning för alla typer av patienter. Vi vill också säkerställa följsamhet till vårdprogram, och att alla sjukvårdsenheter / regioner tillhandahåller adekvat vård på lika villkor till alla. Vi vill inte minst kunna utvärdera om rekommendationer i vårdprogram är adekvata och medför bästa vård för alla med rimliga resursanspråk, och ha underlag för återkommande revisioner av våra rekommendationer. Kvalitetsregister är det bästa sättet att dokumentera användning av nya och oerhört dyrbara läkemedel och behandlingsmetoder, och samtidigt bedöma mervärdet av denna utveckling. Kvalitetsregister ger också faktaunderlag för diskussioner om sjukvårdsorganisation och resursallokering till specialiserade nationella/regionala centra gentemot närsjukvård. Vi avser att nu komplettera registret med patientrapporterad livskvalitet, och ALL-registret har utsetts att leda denna utveckling, med planerad uppstart under Under året har flera av delregistren utökats med uppgifter för att analysera ledtider från remiss till specialist, diagnostik och behandlingsstart. Dessutom har vi börjat analysera processmått som andelen patienter som rapporterats in till registren inom rimlig tid, och tydlig visuell redovisning av detta i utdatamodulerna, vilket visats förbättra tid till inrapport, och leda till att registret blir ett levande verktyg för verksamhetsutveckling på klinikerna,

7 förutom den väl etablerade rollen som kunskapskälla för utarbetandet av nationella riktlinjer och i undervisning på olika nivåer. Beskriv avgränsning till närliggande register Blodcancerregistret har genom det nätbaserade INCA-systemet till en del gemensam utveckling med andra INCA-baserade register. Det finnes dock ingen överlappning avseende inkluderade patienter med andra kvalitetsregister i Sverige. Samtliga svenska patienter som genomgår stamcellstransplantation registreras även i EBMT (European group for Blood and Marrow Transplantation). I Blodcancerregistret avstås därför från detaljerad registrering av transplantationsrelaterade procedurer, och fokus är istället på selektionen av patienter till transplantation och de populationsbaserade aspekterna, som förstås helt saknas i specifika transplantationsregister. Analys av detta har publicerats i Cancer Specifik samverkan med andra register kan komma att bli aktuell, exempelvis för analys av betydelsen av immunsupprimerande behandling inom t.ex reumatologi och neurologi för risken att utveckla blodcancer, eller cytostatikaorsakad leukemi efter behandling för bröstcancer. Samkörning med andra sjukvårdregister, som Cancerregistret, Flerfamiljsregistret, Dödsorsaksregistret, Patientregistret, Läkemedelsregistret planeras, efter särskilda ansökningsförfaranden och tillskapande av projektgrupper, från flera delregister. Steg 4 - Samverkan Hur sker samverkan med närliggande register? Utvecklingen av INCA-systemet sker i samverkan med andra INCA-baserade register, detta avser dock främst teknisk support. Den nya teknik för longitudinell registrering som beslutsunderlag för enskilda patienter som är under utveckling inom njurcancer är mycket intressant även för blodcancer. Förbättrade modeller för dynamisk utrapportering av data vid andra INCA-baserade register, som blåscancer, är också intressant och aktuellt under kommande år. Analys av blodcancer som komplikation till andra medicinska tillstånd förekommer, varvid samkörning kan bli aktuell. Vi har dock inga distinkta planer på sådan samverkan i närtid. Vissa blodcancerpatienter blir aktuella för palliativ vård, varför samverkan med palliativregistret kan bli aktuellt. Denna fråga skall tas upp i styrgruppen. Beskriv även annan relevant samverkan Nära samverkan inom de olika RCC, de olika diagnosgrupperna, Svensk förening för hematologi, Svensk Onkologisk förening. Samkörning med andra sjukvårdsregister för utökade analysmöjligheter är nu aktuella i ett flertal olika specifika projekt från flera av diagnosgrupperna. Har registret haft kontakt med ett Registercentrum eller Regionalt Cancercentrum? Benämning RC VGR- Registercentrum i Västra Götaland RC-Syd- Registercentrum Syd (tidigare NKO) eller EyeNet UCR, Uppsala Clinical Research Center QRC Stockholm RC Norr RC Sydost Regionalt cancer centrum Värde Nej Nej Nej Nej Nej Nej Faktisk anslutning/samverkan Kommentar angående kontakt med Registercentrum eller RCC

8 Registren har mycket nära och direkt samverkan med RCC, främst Syd, Väst och Stockholm, som har huvudansvar för olika delregister, men även RCC i samverkan, som också är representerat i styrgruppen. Samverkan med näringslivet Registret har samverkan med näringslivet Svar: Nej Beskriv pågående och planerade aktiviteter (ex rapportering av biverkningsdata till läkemedelsföretag, produktuppföljning, innovation och produktutveckling) Steg 5 - Kompetens och förankring inom vård och omsorg Styrgrupp Ange medlemmarnas namn, arbetsplats, ort och yrke samt eventuell akademisk titel, även medverkande företrädare för patienter/brukare eller närstående Förnamn Efternamn Akademisk titel Arbetsplats Yrke Marie Abrahamsson leg sjuksköterska RCC Stockholm-Gotland utvecklingssjuksköterska Björn Andreasson docent Uddevalla / Sahlgrenska överläkare Cecilie Blimark leg läk Sahlgrenska Göteborg överläkare Lena Damber statistiker RCC i samverkan Sthlm Nationell samordnare INCA Elisabeth Ejerblad leg läk Akademiska sjh Uppsala specialistläkare Erik Holmberg statistiker Dr Med Vet RCC Väst Göteborg statistiker Martin Höglund professor Akademiska sjh Uppsala överläkare Mats Jerkeman professor Skånes universitetssjh Lund överläkare Gunnar Juliusson professor Skånes universitetssjh Lund överläkare Karin Karlsson leg läk Skånes universitetssjh Lund överläkare Eva Kimby professor Karolinska Universitetssjh Sthlm överläkare Franz Rommel verksamhetschef Universitetssjh i Linköping överläkare Lars Skagerlind leg sjuksköterska Norrlands Universitetssjh Umeå omvårdnadsansvarig ssk Anders Wahlin professor Norrlands Universitetssjh Umeå överläkare Hur är gruppens kompetens att driva ett kvalitetsregister? Tydliggör specifikt styrgruppens, och eventuella andra centrala gruppers, kompetens och erfarenhet gällande: Att driva ett Nationella Kvalitetsregister Varje diagnos har nationella diagnosgrupper med full regional representation, som både skapar nationella riktlinjer och ansvarar för kvalitetsregistren. Dessa diagnosgrupper drivs av individer med den högsta kompetensen i respektive område i landet, både avseende klinisk praktisk handläggning och klinisk forskning. Förbättringsmetodik Registerarbetet utgör en viktig del i planeringen av klinisk forskning inom blodcancer i Sverige. Likaledes utgör biobanker ett viktigt komplement som är etablerat för alla diagnoserna. Integrering av registerdata till preklinisk och biobanksforskning är på gång. Registeransvariga har nära kontakt med verksamhetschefer och de regionala arbetsgrupperna. Biostatisk och epidemiologi

9 RCC svarar genom INCA för den nödvändiga nätstrukturen och utveckling av detta, men även statistisk bearbetning, analys och samverkan med andra register för epidemiologisk forskning. Styrgruppen har stark statistisk kompetens. Varje delregister har nära etablerat samarbete med statistiker vid respektive RCC för såväl dagligt underhåll, registerrapporter som forskning. Relevanta kliniska ämnen Hematologisk onkologi, genetik, immunologi, transplantation, mm, med nära koppling till preklinisk forskning, som cellbiologi,molekylärbiologi och stamcellsbiologi. Styrgruppen har under året utökats inom området omvårdnad och livskvalitetsstudier. Hur kompenserar man för den kompetens man inte har? RCC arbetar med att utveckla tekniska lösningar för nätbaserade patientrapporterade data, och förväntas ha en färdig lösning tillgänglig snart för testning. Möjlighet för pappersrapportering med senare överföring av uppgifterna till INCA finns också tillgängligt som komplement. För vissa forskningsprojekt nyttjas extern statistikhjälp, oftast från respektive universitet, och oftast beroende på resursbrist inom RCC. Förankring Beskriv registrets professionella och geografiska förankring, exempelvis via specialistföreningar och nationella nätverk. Finns planer på förändringar under kommande år? Svensk förening för Hematologi (alla delregister) och Svensk Onkologisk Förening (lymfom) är aktivt involverade i såväl konstruktion som inrapportering, implementering och analys av data från Blodcancerregistret. Majoriteten av medarbetarna har varit eller är medlemmar av specialistföreningarna och dess styrelser och utskott, inkl flera tidigare ordföranden i hematologiföreningen. Alla delregister leds av respektive diagnosgrupp, med ordförande, registeransvarig, och komplett regional representation för bästa implementering och inrapportering från respektive region. Alla register har aktiv rapportering och diskussion med praktiserande kliniker i samband med nationella möten och regionmöten. Finns patient/ brukarrepresentant eller motsvarande med i registrets styrgrupp? Nej Finns annan samverkan med patient/brukare Ja Beskrivning kommentar till ovanstående frågor Blodcancerregistret har sedan flera år återkommande kontakter med flera av medlemmarna i styrelsen för Blodcancerförbundet ( inklusive förbundsstyrelsens ordföranden Kerstin Holmberg och ordförande i Södra regionen Jörgen Jönsson. Kerstin Holmberg deltager personligen i det pågående arbetet med uppdatering av Nationella Riktlinjer för AML utifrån RCCs mall för vårdprogram. Registerhållaren har även via RCC Syd direkt kontakt med patientsamordnare Christina Carlsson (BIPP). Steg 6 - Volym och täckningsgrad i registret Ange antal registreringar per kalenderår

10 Vilka är inklusionskriterierna för registret? Alla i Sverige mantalsskrivna patienter som nydiagnostiseras med någon form av blodcancer av de som ingår i de åtta delregistren. De aktuella ICD och SNOMED-koder finns på Patienter som handläggs på barnonkologisk klinik rapporteras dock till NOPHO och återfinns inte i Blodcancerregistret. Definiera täckningsgraden för registret - hur mäter ni; vad ingår i täljare respektive nämnare? Anmälda fall i relation till alla fall med angivna ICD/SNOMED-koder i Cancerregistret. Vilken är den aktuella täckningsgraden enligt denna definition? 92% Hur många enheter i landet genomför aktuell behandling? 50 st Hur många enheter deltar i registret? 50 st Ange täckningsgraden vid uppföljningstillfällen, om sådana finns, exempelvis sexmånaders- eller ettårsuppföljning? 90% Deltagande enheter Om registret har låg täckningsgrad ange vilka enheter som deltar, om registret har hög täckningsgrad ange vilka som inte deltar. Samtliga Universitetssjukhus och Länssjukhus deltager, samt alla länsdelssjukhus som handhar någon del av dessa patienter. Blodcancer handläggs i Sverige inte vid privata vårdinrättningar (än S:t Göran Capio Stockholm) eller primärvård, annat än efter kontakt med sjukhusklinik. Ett fåtal enheter har dålig rapportering pga uppgivet otillräckliga resurser för detta. Stora ansträngningar göres via styrgruppen och RCC för att hjälpa dessa kliniker till att kunna göra en adekvat rapportering. Vid låg täckningsgrad, ange plan för ökad täckningsgrad Täckningsgraden för akutleukemiregistret är mycket förtjänstfulla 98%. Sedan övergången till INCA 2007, men framför allt genom tillkomsten av många nya delregister inom Blodcancerregistret, med utökade parametrar och således ökande rapporteringsbörda och den alltmer pressade situationen på landets kliniker var täckningsgraden länge otillfredställande. Efter betydande arbete med motivationshöjande åtgärder, med diskussioner och satsningar ser nu resultaten bättre ut. Täckningsgraden för åren 2010 rapporterades tidigare vara 90-99%, och för 2011 ser vi nu 92% (88%-97%). För 2012 är siffrorna dock alltjämt under 80% (70%-81%), vilket illustrerar en alltför lång eftersläpning av rapportering. Dessutom har ett tekniskt fel med nätuppkopplingen för Karolinska medfört temporärt bristande rapportering för 2012, som vi hoppas snart är avhjälpt. Vi har nu infört två tidpunkter för INCA-rapportering som kvalitetsindikatorer, dels 90 dagar för önskad snabb inrapportering, och efter 12 månader för önskad full täckning. Tydlig kommunikation av dessa indikatorer har redan visat sig gynnsamt med kortare tid till inrapportering för vissa regioner, och vi avser att förbättra denna utrapportering fortlöpande. Bristande täckningsgrad orsakas främst av enskilda definierade kliniker med otillräckliga resurser för registrering. Det

11 förefaller nu som om vissa av dessa kliniker nu är på gång att återuppta rapportering. Den nya RCC-organisationen har medfört vissa avbräck under året, men nu är nya teamledare för kvalitetsregister utsedda vid RCC Syd, med direkt ansvar att bistå för förbättrad inrapportering och monitorering. Vi har på gång att justera monitoreringen av uppföljningsrapporter så att registrering kan tillfogas registret utan särskild monitorering i de fall detta inte tillför datakvalitet. Hur har registerdatas validitet och reliabilitet undersökts och vad blev resultatet? Med valida data avser vi hur väl måtten beskriver det som avses att mätas. Med reliabla data avser vi hur reproducerbara och pålitliga data är. Hur har exempelvis registret hanterat problem med bortfall och felregistreringar. Hur har täckningsgraden undersökts? Omfattande validering har skett inom lymfomregistret. Validering har tidigare även genomförts avseende transplantationsdata i akutleukemiregistret inför en då aktuell analys och rapportering. Registret har även använts för att ta fram underlag för specifik journalgranskning av exempelvis akut promyelocytleukemi, och AML hos unga, varvid noggrann validering skett av dessa data, och datakvaliteten har befunnits vara god. Journalgranskning med validering planeras vid sekundär och terapirelaterad AML. Ett valideringsprojekt vid kronisk lymfatisk leukemi pågår och är delvis avslutat. Resultatet har generellt varit eftersläpning av uppföljning, och till en del avsaknad av data, exempelvis att utförd transplantation ej registrerats. Direkt felaktiga rapportposter har varit mycket sällsynt. Vissa rapportposter har vid granskning visat sig opålitliga, exempelvis genetisk risk, varför dessa justerats i efterhand utifrån de registrerade basdata som utgör grunden för gruppering. Vår generella erfarenhet är att i möjligaste mån registrera faktiska resultat, och sedan gruppera/klassificera/systematisera med hjälp av algoritmer utifrån registrerade basdata. Det nätbaserade INCA-systemet inkluderar många logiska kontroller och möjligheter att uppmärksamma rapportören om möjliga fel i den pågående rapporteringen. Grupperingar/klassifikationer/stadier föreslås under pågående rapportering direkt av registermodulen för godkännande av inrapportör, och vid behov av att ändra föreslaget värde skall motiv anges. Detta förbättrar datakvaliteten väsentligt. Således finns betydande förbättringar att åstadkomma genom en noggrann analys av variablerna och justeringar för att minimera subjektiva bedömningar av inrapportör. Register i andra länder Registret används i andra länder / planer finns på användning i andra länder Svar: Ja Beskriv kortfattat dess omfattning och på vilket sätt. Akutleukemiregistret har uppmärksammats internationellt, och kontakt har tagits för jämförande analyser med dels de populationsbaserade nordiska och tjeckiska akutleukemiregistren, dels fyra mycket stora och detaljerade tyska AML-registret som dock är studiebaserade och har hög men odefinierad representativitet för yngre patienter, men inte alls är representativa för äldre. Dessa samarbeten är ännu på planeringsstadiet. Kommentar till ovanstående frågor Uppgifterna anger antalet nydiagnostiserade patienter med blodcancer (AML, ALL, KML, KLL, lymfom, myelom, MDS, MPN) för angivna år. Alla enheter som handlägger blodcancerpatienter deltager, även om ett fåtal har haft svårt att få till rapportering. De flesta register har multipla registreringar på varje patient (anmälan, primärbehandling, årlig uppföljning, transplantation). Steg 7 - Mått Bakgrundsdata

12 Ange de viktigaste demografiska data som samlas i registret för att karaktärisera deltagande individer. Vilka data samlas i registret för att karaktärisera deltagande enheter? Födelseår, kön, folkbokföringsort LKF. Tidigare väsentliga sjukdomar, komorbiditet, funktionsstatus, koppling till cancerregistret, rapporterade, behandlande och uppföljande enhet och rapporterande doktor. Case mix per enhet är i stor utsträckning känd. Således har de stora universitetsklinkerna remissfall vid akutleukemi av yngre patienter för intensivterapi, medan äldre patienter med palliativ terapiinriktning vårdas lokalt. För de flesta diagnoser är dock volymen per sjukhus låg, medan heterogeniteten mellan individuella patienter hög. Detta medför att trovärdig bestämning av casemix per sjukhus kräver lång insamlingstid, och kan inte göras årligen. Remittering inom regioner är således vanligt för många diagnoser, medan remittering över regiongränser mycket sällsynt. Analys på regionnivå ger således oftare trovärdiga data, medan utfall per sjukhus mer är uttryck för remitteringspolicy än kvalitet. Processmått på kvalitet Ange de viktigaste processmåtten (max 10) och ge argument för val av just dessa. Har förändringar/utveckling skett av mått? Olika för de olika delregistren, beroende på vad som är kliniskt mest relevant. Diagnostik: diagnostiskt underlag, om fenotypning och genetiska analyser utförts, genetiska resultat, radiologi och komplett stadieindelning enligt riktlinjer, viktiga laboratorieprover utförda. Behandlingsintention och intensitet. Användning av läkemedel enligt nationella riktlinjer, ex.vis tyrosinkinashämmare vid kronisk myeloisk leukemi. Uppföljning enligt riktlinjer, ex.vis PCR vid KML. Deltagande i kliniska studier, prov till biobank för forskning. Alla delregister inkluderar datum för diagnos och start av behandling, betydelsen av detta beror förstås på sjukdomstillståndet, vid akut myeloisk leukemi är mediantiden för detta nationellt 3 dagar. Tid från diagnos till rapportering i INCA, mediantid för detta för AML 2011 var mindre positiva 120 dagar, men nu betydligt bättre. Tid från diagnos till stamcellstransplantation, andel där transplantation genomförts. Under gångna året har fler datum för ledtidsanalyser inkluderats: datum för remiss, remissmottagande, besök vid specialistklinik. Vid lymfom även datum för behandlingsbeslut, och vid AML även datum för första sjukvårdskontakt för AML-relaterade besvär. Resultatmått Ange de viktigaste resultatmåtten (max 10) och ge argument för val av just dessa. Har förändringar/utveckling skett av mått? Överlevnad, tidig dödsrat, responsrat, responskvalitet, responsduration, andel patienter som blir föremål för stamcellstransplantation, regionala skillnader i transplantationsprocess och utfall, utifrån patientkarakteristik inklusive komorbiditet, behandlingsintention och behandlingsval. Komplikationsfrekvens och resursåtgång (feberdagar, infektioner, blodtransfusioner och antibiotikaanvändning vid akut leukemi under primärterapi). Andel patienter i kliniska forskningsstudier/vårdprogram. Dessa mått mycket relevanta för akut leukemi med hög dödlighet, där intensiv terapi medför att en hyfsad andel av de yngre blir botade, dvs fria från sjukdom under mycket lång tid. För många andra sjukdomar, som exempelvis myelom är andelen botade mycket låg, varvid symptomfrihet och tid utan aktiv behandling är väsentliga parametrar som diskuteras. Innehåller registret professionsbedömda mått på patientens funktionsförmåga?

13 Ja idag Funktionsstatus enligt WHO/ECOG. Komorbiditet. Innehåller registret patientrapporterade mått inom något av följande områden? EQ-5D Nej SF36/RAND 36 Nej Annat generiskt instrument för hälsorelaterad livskvalitet Planeras Sjukdomsspecifikt instrument för hälsorelaterad livskvalitet Planeras Andra patientrapporterade utfall, exempelvis function, symptom Planeras Patienttillfredsställelse (nöjdhet med vården eller vårdens resultat) Planeras inkluderas i viss utsträckning i formuläret ovan. Subjektiv patienttillfredsställelse är oftast tydligt kopplad till logistik och bemötande, men i mycket ringa utsträckning till medicinsk kvalitet i omhändertagandet, särskilt vid blodcancer där sjukdomarna och nödvändig handläggning är oerhört heterogen och där patienterna saknar referens för att bedöma kvalitet. Patientupplevelser, patienterfarenheter( frågor om vad som hänt under vårdtiden, t ex om information har givits, om väntetider, om möjligheten för patienten att vara delaktig) Nej Annat patientrapporterat mått Planeras EORTC-QLQ C30 samt riktade formulär Beskriv hur det mäts och i vilken utsträckning (inkl datainsamlingsmetod och svarsfrekvens)? PROM-projektet nu utformat av särskild projektgrupp med doktorand, och planeras starta under 2014 Steg 8 - Datafångst Beskriv rutiner/flöden för datafångst och registrering till registret Beskriv gärna om användaren får stöd med förifyllnad av uppgifter, från registret och/eller från journalen. Beskriv gärna om uppgifterna först registreras i registret och därefter i journalen och om det finns uppgifter i registret som vanligtvis inte finns i journal. Nätbaserad registrering via INCA används i princip för all rapportering. Data monitoreras på RCC, med aktiv efterfrågan, påminnelser och eftergranskning. Rapportsidorna innehåller många hjälpfunktioner, som informationsrutor, algoritmer som hindrar orimliga svar och datum i fel ordning, frågor som dyker upp för att verifiera ovanliga kombinationer av rapportuppgifter, funktioner som förhindrar inkomplett ifyllande av data etc. Andra algoritmer beräknar stadieindelning och prognospoäng etc utifrån inrapporterade basdata. Vi har starka önskemål att skapa automatisk överföring av data från etablerade journalsystem, enligt Måns Rosens visioner. Vi är dock medvetna om de stora svårigheter att utvälja relevanta data från journalsystemen, förutom den

14 rent tekniska kopplingen till de vitt skilda datasystemen som finns på alla de inblandade sjukhusen. Vi anser detta vara mycket angeläget för SKL, RCC, landsting och regioner för att underlätta kvalitetsregisterarbete, verksamhetsanalys och utveckling av resultatbaserad ersättning inom sjukvården. Vi har startat ett projekt för automatiserad överföring av cytogenetiska data från laboratorierna. Dessa data är oerhört komplexa, men likaledes oerhört viktiga för diagnostik, prognos och klassifikation, och ett område med mycket snabb utveckling. Vi har stark önskan att framöver registrera alla genetiska grunddata som utföres inom rutinsjukvården på ett automatiserat sätt, och har påbörjat diskussion med landets kliniskt genetiska laboratorier att skapa en nationell genetikdatabas som kunde kopplas till Blodcancerregistret för bilateral dataöverföring av kliniska respektive genetiska data. Vi tror att detta är en fullt möjlig lösning som skulle ha stor nytta både kliniskt och forskningsmässigt för såväl hematologer som genetiker. Vi avser att inleda med ett pilotprojekt mellan RCC Syd och klinisk genetik Skånes universitetssjukhus Lund. Uppskatta fördelning hur rapportering sker (i procent) Benämning Värde Webb 100% Filöverföring 0% Papper 0% Annat 0% Kommentar: 100% av uppföljningsrapporterna för patienter diagnosticerade i registren före INCA sker dock ännu via papper. Överföring av alla data i pre-inca-databaserna till INCA är på gång för akut leukemi och lymfom. När detta är klart kan uppföljning av även dessa patienter ske via nätet med INCA. Hur stor del (procent) av patienterna registreras Under vårdtillfället : 5% Inom en vecka : 5% Inom en månad : 5% I samband med vilken/vilka patientkontakter registreras data? Vid upprepade registreringar om samma individ; ange antal tillfällen och tidsintervall. Vid diagnos/efter primärutredning, vid behov av behandling för initialt asymptomatiska patienter, evaluering efter avslutad primärbehandling, årligen för uppföljning fram till dödsfall, alternativt vid inträffad händelse (återfall, ny remission, övergång till palliativ behandling, död). Olika delregister har olika strategi beroende på sjukdomarnas karaktär. Alla register har nu uppföljningsregistrering, som innehåller uppgift om primärbehandling, utvärdering och komplikationer. Tidsintervall för uppföljning är olika för olika register beroende på sjukdomens karaktär. Kommentar till ovanstående frågor Tid för inrapportering utgör en av de mest diskuterade problemen för registret och för klinikerna. Vi har dock satt fokus på denna fråga, och börjat tydligt redovisa tid från diagnos till rapportering, som en väsentlig kvalitetsindikator, med målvärde 70% inom 90 dagar och 95% inom ett år. Färska analyser visar att Södra regionen preliminärt uppfyller 80% inom 90 dagar i AML- och lymfomregistren, medan majoriteten av klinikerna inte fyller målen. Vi ser dock påtagliga förbättringar sedan AML-registret har redovisat täckningsgrad för behandlingsblankett, som är god, medan uppföljningsblanketterna har betydande eftersläpning. Uppdatering av överlevnad sker dock fortlöpande och komplett utifrån folkbokföringen. Ansträngningar för automatiserad överföring av kritiska data, inkl behandlingsutvärderingar skulle kunna ge betydande förbättringar. Likaledes skulle funktioner där INCA kan användas som beslutsunderstöd i klinisk vardag ge bytande möjligheter att förbättra såväl datakvalitet som tid till inrapportering. En modell för detta har utvecklats i INCA för njurcancer, och ett projekt för motsvarande funktion har inletts under året vid myelom.

15 Rapporteringskraven har nu utökats genom införande av nya uppgifter för ledtidsanalys. Utvärdering av utökade ledtider har preliminärt gjorts vid lymfomregistret (andel med tid från behandlingsbeslut till terapistart <7 dagar, nationellt värde (2013) 76%; andel behandlingsstart <30 dagar från remiss, nationellt värde (2013) 78%; andel med specialistbeök <10 dagar från remiss, nationellt värde (2013) 58%. Samtliga parametrar uppvisar successiv förbättring sedan 2011, dock med reservation för att data för 2013 förstås ej är kompletta. Pågår arbete med att anpassa registrets variabler till nationella standarder? Exempelvis ensning av termer register emellan och/eller enligt Nationellt fackspråk. Terminologin är väl anpassad mellan register, riktlinjer, och klinisk praxis. Tyvärr föreligger problemet att ICD har ålderdomlig och ibland medicinskt inadekvat terminologi. Vi eftersträvar således SNOMED enligt WHO2008, och i enlighet med nyare svenska läroböcker (Gahrton och Juliusson, Blodets sjukdomar. Studentlitteratur 2012). En svårare fråga är att se till att registret understöder och förmår analysera följsamhet till nationella riktlinjer, där förstås den kritiska frågan är vilka mätbara mål som inte bara kan uppnås utan verkligen är uttryck för god medicinsk kvalitet. Således är det ju inte så att kortare ledtider alltid är liktydigt med bättre kvalitet, om noggrannare utredning med mer eftertanke och observation av sjukdomens biologi och kinetik ger bättre behandlingsresultat och effektivitet. Här finns utrymme för mycket utvecklingsarbete. Steg 9 - Analys av registerdata Statistisk bearbetning och analys Beskriv hur registerdata analyseras på olika nivåer (aggregerat resp. lokalt, ålders- och könsspecifika data och tidsserier) och ange de viktigaste deskriptiva/analytiska utfallen. Ange exempel på utfall som är anmärkningsvärt positiva eller negativa. Förklara hur analysen utformas för att stödja lärande och förbättring i berörda verksamheter. Nya register: endast analysplan. Omfattande analyser har genomförts och rapporterats i Registerrapporterna. Analyser inkluderar ex.vis vid AML intention för diagnostik och behandling utifrån ålder, kön, diagnos och region, samt utfall avseende terapirespons, komplikationer, transplantationsrat, överlevnad. Regionala olikheter har tidigare påvisats och diskuterats. Resultaten rapporteras utifrån viktiga parametrar som bl.a. ålder, kön, riskgruppering, funktionsstatus, behandling, och region. Rapporterna är allmänt tillgängliga på hematologiföreningens hemsida, som är mycket välbesökt, och föreningens medlemstidskrift Oss Hematologer emellan. Läkare, annan personal och även patienter har således god tillgång till de tryckta publikationerna. Det nätbaserade INCA-systemet möjliggör utrapportering av detaljerade egna och ackumulerade regionala och detaljerade nationella data i realtid. Funktionaliteten och användarvänligheten av dessa system har förbättrats något, men vi har tyvärr långt kvar till en nivå som datavana medarbetare idag har skäl att förvänta sig. Registren för akut leukemi, KML och lymfom har volym och uppföljning för att genomföra dessa typer av analyser, som redan lett till viktig men tidigare okänd information. Övriga register är nu på god väg att få stora material av stort kliniskt intresse inte bara i Sverige, varför många register planerar internationella publikationer (AML, ALL, KML redan publicerade). Exempel på analyser framgår av registerrapporterna. En mycket intressant utveckling är dynamisk rapportering som illustrerar komplexa samband, vilket är möjligt vid nätuppkoppling snarare än dokumentläsning. Ett första exempel finnes i en 'Perspectives'-artikel om nyttan av populationsbaserade register vid AML (Juliusson et al, Blood 2012;119:3890), där den dynamiska grafen kan nås via Nätkopplade rapporter möjliggör också mer utförliga data där läsaren kan välja vilka data som kan ses. Ange hur varierande sjukdomsgrad, case-mix, confounders etc. hanteras

16 Detta är mycket väsentligt då hematologiska maligniteter är mycket heterogena, och begränsade totalanalyser kan då bli helt missvisande. Vi har gjort stora ansträngningar att göra dessa analyser stratifierade för olika riskfaktorer och grupperingar, som ålder. Detta framgår tydligt av Rapporter och publikationer från registret. En mycket viktig aspekt gäller Öppna Jämförelser, där vi har valt att rutinmässigt redovisa alla data på regionnivå snarare än på sjukhusnivå. Blodcancerpatienter handläggs i ett nära samarbete mellan sjukhusen i regionerna, med omfattande remitteringar och samarbeten mellan klinikerna. Däremot är remittering utanför regiongränserna mycket ovanligt. Detta innebär att jämförelser mellan sjukhus mer illustrerar case mix och remisspolicy än kvalitet, och detta kan pga sjukdomarnas låga incidens och heterogeneitet inte kompenseras för vid analyserna. Däremot är jämförelser mellan regionerna möjliga, med val av tillräcklig tidsperiod för tillräcklig patientvolym, och stratifieringar för olika åldrar, främst avseende de brytpunkter där skillnad i handläggning är betydande (och ofta medicinskt motiverad). Steg 10 - Återföring och spridning av analysresultat Webbmodul för utdata Webbmodul för utdata som individuella kliniker kan använda för att se sina egna resultat när som helst finns Svar: Ja Kan en enhet / klinik jämföra sina egna resultat i webbmodulen Med riksgenomsnittet Svar: Ja Med andra jämförbara enheter Svar: Ja Mellan landsting och region Svar: Ja Med bästa enheter Svar: Nej Kommentarer till ovanstående fråga Kvalitetsindikatorer och andra data kan ses. Jämförelser kan göras mellan olika regioner, men vi har hittills inte haft en särskild rubrik för bästa region, utan detta får man identifiera själv. Resultatrapporter till deltagande kliniker Resultatrapporter till deltagande kliniker skickas frekvent, dvs minst kvartalsvis Svar: Nej Könsuppdelad visning av data Data redovisas könsuppdelat i årsrapport eller motsvarande Svar: Ja Om inte, när införs könsuppdelad redovisning? Redovisning av resultatdata för identifierbara enheter/kliniker Resultatdata redovisas för identifierbara enheter/kliniker öppet - även för allmänheten - i årsrapporteringen Svar: Nej

17 Om inte, när planeras öppen redovisning på enhets-/kliniknivå? Se kommentarer ovan. Vissa register har volyms och processdata på sjukhusnivå. Vi har dock inte utfallsdata generellt redovisade på sjukhusnivå, då detta inte är uttryck för kvalitet utan mer för vårdstruktur. Vi har öppen redovisning på regionnivå, även tillgänglig för patienter via de tryckta rapporterna, men inte på sjukhusnivå då handläggningen sker i nära samarbete mellan sjukhusen i regionen, och beskrivning av resultat på sjukhusnivå mer avspeglar case mix än kvalitet. Vissa uppgifter visas dock på sjukhusnivå. Rapporter finns tillgängliga utan spärrar på nätet, via exempelvis och nätadressen är väl känd för patientföreningarna. Information till patienter finns även på Rapporterna är inte specifikt riktade till patienter utan redovisar främst medicinsk utvärdering. Finns resultat riktat till patienter tillgängligt på webben? Resultat från registret finns tillgängligt för, och anpassat till, patienter (och närstående) på registrets webbplats Svar: Ja Finns registerdata presenterat/sammanställt som stöd i dialogen med patienten? Registerdata finns presenterat/sammanställt på ett sätt som gör att det kan användas som stöd i dialogen med patienten vid vårdmötet Svar: Ja Data till öppna jämförelser i hälso- och sjukvården Registret har det senaste året bidragit med data till öppna jämförelser i hälso- och sjukvården Svar: Nej Var och när sker de professionella diskussionerna kring resultaten? De nationella diagnosgrupperna som alla har full regional förankring. Regionmöten, och nationella möten, exempelvis för AML. Detta är en mycket viktig del i diagnosgruppsarbetena och i utformningen och uppdateringar av nationella riktlinjer. Resultat presenteras även på internationella konferenser, som European Haematology Association, American Society of Hematology, varvid internationell diskussion möjliggörs. Data har/skall presenterats med föredrag på internationella konferenser i USA, Tyskland, Spanien, Japan. Registerdata kan tas ut med olika selektioner och val av utfallsparametrar, vilket i princip möjliggör visst beslutsunderlag i dialog med patient. Tyvärr är funktionaliteten ännu inte tillfredsställande, varför det är mindre troligt att i dagens tidspressade sjukvård detta verkligen kommer till användning. Vi har stora förhoppningar om förbättringar i detta avseende under de kommande åren. Beskriv eventuell övrig rapportering / återföring och analysresultat til registrerade enheter Publicerade rapporter. Direktåterkoppling via nätfunktionen. Omfattande presentationer och diskussioner inom diagnosgrupperna, och regelmässigt på nationella och regionala möten för kliniker. Blodcancerregistret skickar ut nyhetsbrev några gånger per år med allmän information om nyheter, täckningsgrad mm, samt fokus på någon diagnosgrupp. Vi skickar dock inte ut skriftlig resultatredovisning utanför de ordinarie rapporterna. Beslut har tagits i styrgruppen att nya rapporter framöver skall kompletteras med ett bilddokument som distribueras fritt och ska underlätta resultatredovisning och diskussion i olika fora, som klinikmöten, regionmöten, administrativa möten på sjukhusnivå eller annan nivå.

18 Steg 11 - Verksamhetsutveckling/Förbättringsresultat På vilket sätt har och kan registerdata användas för verksamhetsutveckling och lokalt förbättringsarbete? Ge en beskrivning, med konkreta exempel, över hur registerdata kan och har använts för kliniskt förbättringsarbete, lärande och verksamhetsutveckling. Vi har tidigare redovisat ett flertal fynd som påverkat handläggningen. Vid AML och APL har våra internationella publikationer tydligt påverkat terapistrategier världen över. Vi har visat att majoriteten av AML-patienter upp till 80 år både tolererar och har nytta av intensivbehandling. Vid APL är den omedelbara handläggningen kritisk med stort behov av omfattande understödjande behandling. Vi har visat vilken andel av akutleukemipatienter som blir aktuella för stamcellstransplantation, och dess konsekvenser, och att resultat från populationsbaserade svenska data snarast är bättre än den resultaten i amerikanska och europeiska behandlingsstudier på hårt selekterade patienter. Vi har visat att behandlingsutfall är minst lika bra vid vuxenhematologisk klinik som vid barnonkologisk klinik för unga vuxna med AML i Norden. Vi har visat att modern behandling av mantelcellslymfom enligt nordiska protokoll ger förbättrade resultat även i populationsbaserade material. Vi har visat att äldre KML-patienter tidigare fick modern behandling i för låg utsträckning, men att det skett förbättringar på senare år. Vi värderar generellt följsamhet till nationella riktlinjer, men har hittills inte haft möjlighet att värdera den långsiktiga betydelsen av detta. Vi har studerat införandet av nya läkemedel i myelombehandlingen, och funnit att denna introduktion skett mycket synkront i de sex olika sjukvårdsregionerna i Sverige. De långsiktiga konsekvenserna av införandet kommer att analyseras närmare framöver. Vi har gjort begränsade studier av handläggning och utfall för patienter som vårdas på länssjukhus jämfört med universitetssjukhus, och generellt funnit goda resultat, men detta behöver studeras noggrannare och vid fler behandlingssituationer. Vilka resultat har uppnåtts på lokal, regional och nationell nivå? Vad i vården har blivit bättre? Beskriv nytta och effekter av detta förbättringsarbete. Kombinationen av generell tillgång av nationella riktlinjer, systematisk registrering av behandling och utfall, med återkoppling av resultat per region medför goda möjligheter till en mer enhetlig och bättre vård. Detta har tydligt visats vid AML hos äldre, och KML, men många analyser ligger framför oss, där större patientmaterial med god uppföljning krävs för en solid bedömning. Preliminärt föreligger en hög lägstanivå även på de mindre sjukhus som hanterar blodcancerpatienter. Den långa traditionen inom området med nationella terapiutbildningar, riktlinjer och täta kontakter inom diagnosgrupperna medför begränsade skillnader i terapitradition och utfall. Det är anmärkningsvärt att svenska populationsbaserade patientmaterial i flera analyser visat bättre resultat än hårt selekterade patienter inkluderade i behandlingsstudier vid amerikanska högprofilerade universitet. Finns det nationella riktlinjer eller andra måldokument på registrets område? Nationella vårdprogram och i vissa fall nordiska vårdprogram finns för alla de sjukdomsgrupper som omfattas av Blodcancerregistret, med översyn och uppdateringar vanligen vartannat år. Arbete pågår för kontinuerlig förbättring. Diagnosgrupperna är ansvariga för vårdprogrammen, utformningen av Blodcancerregistren, implementering av registreringen och analys av data. En stor synergieffekt kan förväntas av tät koppling mellan Blodcancerregistret och nationella biobanker för forskning som byggts upp för akut leukemi, KML, MDS, KLL och myelom. Det föreligger således mycket tät koppling mellan dessa arbetsområden, varför synergieffekt förväntas där registren kartlägger följsamhet till vårdprogram och studier och konsekvens av förändringar. Har registret kvalitetsindikatorer kopplade till dessa riktlinjer? Alla delregister har under 2012 definierat ett flertal preliminära kvalitetsindikatorer (se som diskuterats och samordnats med styrelserna för Svensk förening

19 för hermatologi och onkologiföreningen. De flesta kvalitetsindikatorer har kunnat analyseras utifrån redan befintliga data i respektive register. Registren har dock sedan 2012 utökats med fler datum för analys av ledtider, som tidpunkt för första vårdkontakt, för remittering, kontakt med specialist, behandlingsbesked, behandlingsbeslut. Dessa ledtider har dock medicinskt och ur patientnöjdhetsaspekten begränsat värde jämfört med de kvalitetsindikatorer som sedan länge har analyseras i hela materialet. Således är mediantiden från diagnos (=provtagningsdatum!) till terapistart vid AML 3 dagar (Rapport 7, 2012), varför det inte är meningsfullt att registrera mellanliggande tidssteg. Kortare ledtider är inte självklart uttryck för bättre kvalitet. Exempelvis vid AML hos äldre kan den optimala strategin innebära att svar på genetisk diagnostik inväntas (ofta 3 veckor), och att sjukdomens biologiska kinetik och uttryck observeras före beslut om terapi. I den andra ändan av spektrumet finns inom området blodcancer tillstånd som inte skall behandlas alls i oträngt mål, exempelvis majoriteten av patienter med nydiagnostiserad KLL, asymptomatiskt myelom etc. Här registrerar respektive register både data vid diagnos och uppföljande data när patienten har sjukdomsprogress som föranleder terapiåtgärd. Generellt är Blodcancerregistrets kvalitetsindikatorer mer fokuserade på diagnostik, handläggning och utfall än många andra diagnosgruppers, där ledtider dominerar. Detta beror sannolikt på dels att blodcancerpatienter i stor utsträckning handläggs helt inom den egna verksamheten, och koordination mellan olika enheter är av mindre betydelse, samt dels att många tillstånd, som akut leukemi med nödvändighet kräver en mycket snabb och effektiv handläggning som alltid får högsta prioritet, medan andra tillstånd uppenbart ger mycket god tid för övervägande, och där observation av tillståndets utveckling är nödvändigt för rätt behandlingsbeslut. Vilka är de identifierade viktigaste förbättringsområdena inom vården kommande år? Varje delregister / diagnosgrupp definierar förbättringsområden. Ofta krävs för detta en djupgående analys av bakomliggande biologiska faktorer. Enklast är förstås att analysera följsamhet till rekommendationer i nationella riktlinjer. Detta kan avse användande av adekvat diagnostik (exempelvis genetisk analys vid AML/ALL/MDS/myelom, diagnostik enligt WHO vid MPN, riskklassifikation/stadieindelning vid AML/ALL/MDS/myelom/KLL/lymfom). Multidisciplinär konferens har betydelse vid många tumörsjukdomar som handläggs vid olika sjukvårdsenheter. Detta gäller dock inte för de flesta blodcancerformer. På samma sätt är behovet av kontaktsköterska ofta mindre då patienter under primärutredning och behandling är starkt knutna till behandlande mottagning med mycket tät kontakt, och under behandlingspauser följes av patientansvarig läkare. Adekvat diagnostik kräver dock ofta många olika typer av analyser vilket förutsätter multidisciplinär diagnoskonferens. För handläggningen registreras behandling enligt nationella riktlinjer respektive kliniska studier, om dosering är adekvat, om nya läkemedel ingår enligt program. Flera former av blodcancer medför att stamcellstransplantation kan bli aktuellt, härvid krävs tidig kontakt med transplantationscentrum, vilket registreras, och tid till transplantation är en kvalitetsparameter. Många patienter hamnar förr eller senare i palliativ fas, här behöver kontakterna utvecklas och förbättras. Har registret satt vägledande målnivåer för förbättringsarbetet i vården under kommande år? Svar: Ja Lista de viktigaste Rapportering till INCA (alla register, 70% inom 90 dagar, 95% inom ett år). Deltagande i kvalitetsarbete, som kliniska studier. Vissa ledtider. Antalet huvudsakliga kvalitetsindikatorer har försökt hållas lågt, för att möjliggöra en enkel kommunikation med täta återkommande redovisningar. Övriga kriterier är definierade specifikt för varje register, detaljer kan läsas på Sammanfattas översiktligt nedan: Adekvat diagnostik (cytogenetik -AML/ALL//MDS/KLL/myelom; enligt WHO - MPN) Adekvat terapi (MPN, myelom). Adekvat utvärdering av terapi (KML) Adekvat resultat vid utvärdering av terapi (MPN) Överlevnad i olika definierade situationer (ALL/AML/MDS/lymfom/myelom). Olika ledtider (lymfom/kll).

20 Dessutom finns för varje diagnosgrupp ett stort antal kompletterande kvalitetsindikatorer för analys, i syfte att värdera vilka som bäst lämpar sig för att prioriteras för optimal kommunikation (ej listade på hemsidan, men utfall kommer att analyseras i rapporter som underlag för diskussion och justering av målvärden. Vi uppfattar att kunskapsunderlaget idag om hur vi verkligen kan värdera kvalitet i vården med korttidsmått är otillräckligt. Vi ser således detta som en viktig del i registergruppens och diagnosgruppernas fortsatta arbete under de kommande åren. Användarundersökning hos deltagande verksamheter Gör registret någon användarunderökning hos deltagande verksamheter för att fånga upp verksamheternas syn på registrets funktionalitet? Svar: Ja Beskriv hur ni gått till väga och vilket resultat som framkommit Frekventa diskussioner inom svensk förening för hematologi, regionmöten, RCC, diagnosgrupper, föreningstidskrift, nyhetsbrev mm. Det i särklass största problemet är avsatt tid för rapportering. Vissa oklarheter i registerrapporter har påvisats och åtgärdats. Ökad samordning mellan riktlinjer och register eftersträvas, och arbete pågår fortlöpande vid de återkommande översynerna av nationella riktlinjer. Förbättringar av olika slag har genomförts i själva rapportmodulen i olika register. En mycket viktig del är förbättrade funktioner för utrapport av data från registret i realtid, med möjlighet att se egna data i relation till region och nationella data. Vissa möjligheter föreligger nu, men fortfarande återstår betydande arbete för optimal funktionalitet. Likaledes är automatisk överföring av data från journalsystem till kvalitetsregiter en ständigt återkommande fråga. Stort intresse har väckts utifrån möjligheterna att utveckla INCA till att även fungera som beslutsunderstöd. Ange andelen av deltagande verksamheter där registerdata används systematiskt i verksamhetschefernas stöd till förbättringsarbetet. 0 Kommentar Vi saknar formell uppföljning av hur verksamhetschefer utnyttjar registerdata i förbättringsarbetet. Det finns förstås skäl att tro att registerdata verkligen används på kliniknivå, och även på sjukhus- och regionnivå, som understöd till förbättringsarbete och planering. Vi tror dock att det skulle vara positivt om sjukvårdshuvudmän på olika nivåer oftare efterfrågade detaljerade data från Blodcancerregistret om volym, handläggning och utfall som ett mått på enhetens kvalitet, och även resursbehov, och fick insikt i den potentiella betydelsen. Detta skulle sannolikt medföra ett större intresse av att skapa logistik och resurser för snabb och valid rapportering av patientdata från den egna kliniken. Steg 12 - Vetenskaplig produktion och innovation med stöd av registerdata Hur många förfrågningar om forskningsprojekt relaterade till registret har registret beviljat/tillstyrkt under 2012 samt 2013? 16 st Till hur många beviljade/tillstyrkta forskningsprojekt har ni lämnat ut data till under 2012 samt 2013? 8 st