REGIONALT VÅRDPROGRAM Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod 2014 ISBN 91-976391-1-7 RV 2014:02
Det medicinska programarbetet inom SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att patienter, vårdgivare och beställare ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets två miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet bedrivs inom avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Vårdgivarstöd i samverkan med såväl sakkunnigorganisation som vårdgivare och beställare. Patientorganisationer medverkar också i arbetet. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet.
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Förord Idag är psykisk sjukdom sällan ett hinder för en kvinna att bli gravid eller för att kunna ta hand om sitt barn. Samtidigt är det väl känt att psykisk sjukdom kan medföra problem i anpassningen till graviditet och föräldraskap, och att detta innebär risker för både mamman och det ofödda/nyfödda barnet. Kvinnan ska erbjudas individuellt anpassad behandling samtidigt som risken för fostret/barnet minimeras. För att uppnå detta krävs att vårdgivare - i högre utsträckning än i dag - samordnar sina insatser. För att bistå vårdgivare i det arbetet presenteras här ett nytt regionalt vårdprogram. Det finns ett stort behov av en sammanställning av aktuellt kunskapsläge vad gäller behandling för kvinnor med psykisk sjukdom som väntar eller nyligen har fött barn. Behovet kommer till uttryck inom många olika specialiteter, bl.a. inför ställningstagande till läkemedelsbehandling och vad denna har för effekter på mamma och foster/barn. Dessutom finns viktig specialkompetens hos de olika vårdgivarna som behöver spridas mellan dem som möter patientgruppen. Arbetet med vårdprogrammet påbörjades 2011 och har nu resulterat i Regionalt vårdprogram för psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Företrädare för vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård och barnsjukvård har deltagit och förtjänstfullt samverkat. Även representanter för primärvård, socialtjänst och försäkringskassa har bidragit med värdefulla synpunkter. Arbetet har granskats av expertis från Linköpings Universitet och inom. Vår förhoppning är att vårdprogrammet ska ge kvinnor som lider av olika typer av psykisk sjukdom ett mer sammanhållet stöd inför och i samband med barnafödande, som innefattar ändamålsenlig medicinsk och psykologisk behandling samt tillgång till professionell rådgivning. Vårdgivare bör arbeta gemensamt mot målet att kvinnor/mammor med psykisk sjukdom ska erbjudas effektiv monitorering och behandling av psykisk sjukdom under graviditeten, vid förlossning och under spädbarnstiden. Samtidigt är det viktigt att minimera risken för att foster och små barn far illa. Stockholm den 2 oktober 2014 Nils Lindefors Ordförande i specialitetsrådet i psykiatri Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsförvaltningen - 1 -
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Innehåll Förord... 1 Innehåll... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Bakgrund... 9 Struktur... 9 Uppdrag... 9 Syfte... 9 Målgrupper... 10 Förankring... 11 Del I 1. Rådgivning och behandling inför graviditet... 15 Depression... 15 Ångestsyndrom... 16 Bipolär sjukdom... 16 Psykossjukdom... 17 Ätstörning... 17 ADHD... 17 Autismspektrumtillstånd... 17 2. Preventivmedelsrådgivning... 18 Interaktioner... 18 Följsamhet... 18 Biverkningar... 18 3. Rådgivning under graviditet och inför förlossning... 20 Depression...20 Ångestsyndrom... 21 Specifika förlossningsrelaterade fobier... 21 Bipolär sjukdom... 22 Psykossjukdom... 23 Ätstörning... 23 ADHD... 24 Autismspektrumtillstånd... 24 Sömnstörning... 24 Uppföljning efter förlossning... 24 4. Suicidalitet... 25 Behandling/Insatser/ Ansvarsfördelning... 25 Uppföljning... 26 Tankar om att skada sitt barn och risken för infanticid/neonaticid... 26 5. Perinatal akutpsykiatri... 29 Ansvarsfördelning... 29 Vårdintyg... 29 Handläggning av akut mani eller agiterad psykos under graviditet... 30 Handläggning av akuta psykiatriska tillstånd i samband med förlossningoch BB-vård... 31 6. Psykologiska behandlingsmetoder... 33 Beskrivning av olika terapiformer... 33 7. Farmakologisk behandling under graviditet... 35 Risk-nyttoperspektivet... 35 Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter... 36 Antidepressiva läkemedel... 36 Stämningsstabiliserare... 38 Antiepileptika... 39 Neuroleptika...40 Sömnmedel och lugnande läkemedel... 41 Centralstimulantia... 42 8. ECT under graviditet och efter förlossning... 43-3 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Indikation för ECT... 43 ECT behandlingsrutiner... 44 Eventuella bieffekter av ECT... 45 Medicinering i samband med ECT... 45 Avslutning av ECT-serie... 45 9. Mödrahälsovårdens roll vid graviditet och inför förlossning... 46 Tecken på psykisk ohälsa... 46 Riskfaktorer för depression pre- och postpartum... 47 Riskfaktorer för utveckling av postpartum-psykos... 48 Kvinnor med psykisk sjukdom - frågor och aspekter att beakta... 48 Information och förberedelse inför förlossningen... 49 Sammanfattande vårdplan inför förlossning och BB-tid... 49 Överföring av information från mödrahälso-vård till barnhälsovård... 50 10. Våld mot kvinnor - riktlinjer för mödrahälsovården...52 Riskfaktorer och samsjuklighet... 52 Handläggning... 53 11. Förlossnings- och BB-vård inklusive neonatalvård... 54 Vårdplanering... 54 Obstetriskt omhändertagande vid förlossning... 54 Neonatalvård... 55 Inför hemgång från BB och påföljande vårdinsatser... 56 12. Amning och psykofarmaka samt neonatala effekter... 57 Amning... 57 Generella amningsråd... 58 Psykofarmaka och amning... 58 Antidepressiva läkemedel och amning... 59 Stämningsstabiliserande läkemedel och amning... 60 Lamotrigin... 62 Valproat och karbamazepin... 63 Pregabalin... 63 Neuroleptika och amning... 63 Lugnande, ångestdämpande och sömnläkemedel och amning... 64 Centralstimulantia, atomoxetin och amning... 64 Tobak, alkohol och amning... 65 13. Första året efter förlossning... 66 Viktigt med tidig BVC-kontakt... 67 Riktlinjer för användning av EPDS screening inom barnhälsovården... 69 Konsultation med BUP för personal vid MVC och BVC... 70 Samspelsbedömning vid BVC... 71 Bedömning av barnet - samspelsbehandling inom BUP... 72 Bedömning av förälderns omsorgs- och samspelsförmåga... 72 14. Socialtjänst, lagstiftning och samverkan... 74 Arbetsmodell för Stockholms samverkans-grupper... 76 Utvidgad tillfällig föräldrapenning... 78 Del II 1. Bakgrund om psykiska sjuk-domar och tillstånd... 81 I. Affektiv sjukdom/förstämningssyndrom... 81 Depression...82 Bipolär sjukdom...83 Postpartumpsykos... 85 II. Ångestsyndrom... 86 Paniksyndrom... 87 Tvångssyndrom (OCD)... 88 Generaliserat Ångestsyndrom (GAD)... 89 Social fobi... 90 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)... 91 Specifika förlossningsrelaterade fobier... 92 III. Kroniska psykossjukdomar... 93 Postpartum psykos vid psykossjukdom... 94 IV. Ätstörningar... 95 V. Neuropsykiatriska tillstånd... 97-4-
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod VI. Suicidalitet, Infanticid och Våld... 98 Suicidalitet... 98 Infanticid... 100 Regional epidemiologi... 101 2. Psykologiska behandlingsmetoder... 103 Depression... 103 Ångestsyndrom... 104 Psykossjukdom... 104 Neuropsykiatriska tillstånd... 105 3. Farmakologisk behandling under graviditet... 106 Risk nyttoperspektivet... 107 Tala tydligt om riskerna!... 107 Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter... 108 4. Fosterpåverkan vid psykisk sjuk-dom i samband med graviditet... 116 Allmänt... 116 Ångest... 116 Bipolär sjukdom och schizofreni... 116 5. Anknytning mellan barn och föräldrar vid psykisk sjukdom... 118 Allmänt... 118 Hur påverkas barnet av förälderns psykiska sjukdom?... 118 Barnets egna svårigheter... 120 Tecken på störningar i samspelet... 121 Samspelsbehandling för små barn och föräldrar... 121 Metoder för föräldra- och barnsamspel under barnets första år... 122 Pappors psykiska ohälsa... 123 Graviditetens och spädbarnsperiodens psykologiska faser... 124 6. Tvärprofessionella samverkans-team... 127 Samverkan i Stockholm... 127 7. Lagstiftning och regelverk... 130 Barnkonventionen... 130 Hälso- och sjukvårdens lagrum... 130 Kommunernas ansvar... 132 Schematisk beskrivning av hur psykofarmaka går över i bröstmjölk och eventuella effekter på barnet... 133-5 -
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Sammanfattning Förekomst av psykisk sjukdom under graviditet och spädbarnsår skiljer sig inte mycket från förekomsten av psykisk sjukdom hos icke-gravida i motsvarande åldersintervall. 5 av 100 kvinnor insjuknar i behandlingskrävande depression efter förlossning och avsevärt fler i depressionssymtom av mildare grad. Kvinnor med psykisk sjukdom i anamnesen bör alltid betraktas som riskpatienter. Det är viktigt att beakta både dessa kvinnors sjukdomstillstånd och deras psykosociala situation. För att optimera omhändertagande och vård för dessa kvinnor och barn krävs samverkan mellan mödrahälsovård, psykiatri, förlossningsvård, barnhälsovård och socialtjänst, som bör involveras när det finns risk för bristande omsorgsförmåga hos mamma och/ eller pappan. Vikten av information och öppen dialog med kvinnan med graviditetsönskemål kan inte nog understrykas. I idealfallet är graviditeten noggrant planerad och kvinnan i stabilt psykiskt skick under graviditet, förlossning och påföljande småbarnstid. Läkemedelsbehandling under graviditet och amning väcker ofta oro hos såväl kvinnan och hennes närstående som hos sjukvårdspersonalen. Det är inte ovanligt att den gravida kvinnan uppmanas att sluta med sin läkemedelsbehandling trots att det sällan finns medicinska skäl. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör depression och ångestsyndrom i första hand behandlas med psykologiska behandlingsmetoder. Psykologisk behandling bedöms ha likartad effekt på symtom och funktionsförmåga hos gravida och nyblivna mammor med psykisk sjukdom som hos övriga kvinnor. När läkemedelsbehandling ändå är indicerad finns det sällan anledning att avstå. Farmakologisk behandling ska som alltid grundas på korrekt diagnostik där en grundlig analys av risker kontra nytta med behandlingen ska göras. Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för läkemedelsbehandling. Risker/ biverkningar kan lättare tolereras om effekten är god. Vid lättare sjukdomstillstånd däremot är vinsten med läkemedelsbehandling ofta liten och indikation för behandling är lägre, eller saknas helt. Fostret påverkas av psykofarmaka, men även av en obehandlad psykisk sjukdom. Fostrets och barnets hälsa och välbefinnande måste alltid beaktas, både på kort och lång sikt. Målsättningen med psykofarmakabehandling bör vara att uppnå så god symtomkontroll som möjligt. Det är inte rekommendabelt att hålla doseringen så låg med hänsyn till graviditeten, att effekten begränsas. Då utsätter man fostret både för läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom. Rådgivning avseende livsstilsfaktorer som rökning, alkohol, kost och motion är en viktig del i omhändertagandet. - 7 -
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Inledning Bakgrund Psykisk sjukdom är lika vanlig bland gravida som icke-gravida kvinnor. Eftersom begreppet psykisk sjukdom innefattar flera olika diagnoser ser dock förekomsten olika ut beroende på vilken diagnos som avses. Epidemiologin kommer att redovisas mer i detalj längre fram i vårdprogrammet. Det finns ett behov av en allmän kompetenshöjning och kunskapsspridning bland de som möter dessa kvinnor inom vård och omsorg. Men även bättre samordning mellan de olika vårdgivare som kommer i kontakt med kvinnorna inklusive socialtjänst och försäkringskassa. Struktur Detta regionala vårdprogram är uppdelat i två delar: Del I - Beskrivning av psykiatriska diagnoser och tillstånd samt riktlinjer för rekommenderad behandling. Del II - Fördjupad kunskap om olika psykiatriska diagnoser samt epidemiologi, farmakologisk behandling under graviditet och fosterpåverkan vid psykisk sjukdom mm. Bakgrunden innehåller även information om lagar, regelverk och myndighetsansvar. Uppdrag För att öka kunskapen och förbättra omhändertagandet av psykiskt sjuka gravida och nyblivna mammor och deras spädbarn påbörjades 2011 arbetet med att ta fram ett regionalt vårdprogram kring psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. I projektarbetet har företrädare för vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård och barnsjukvård deltagit. Representanter från primärvård, socialtjänst och försäkringskassan har också bidragit med synpunkter. I vårdprogrammet berörs olika former för samverkan kring den psykiskt sjuka kvinnan och hennes barn. Syfte Syftet med vårdprogrammet är att utifrån bästa tillgängliga kunskap ge rekommendationer och riktlinjer för vård av blivande och nyblivna mammor med behandlingskrävande psykisk sjukdom. Riktlinjerna är utformade både med hänsyn till mammans och till det ofödda och späda barnets hälsa. Vårdprogrammet syftar till att belysa hela vårdkedjan från graviditeten fram till och med spädbarnsåret. En av målsättningarna med vårdprogrammet är också att stärka samverkan mellan kvinnosjukvård, mödra- och barnhälsovård, barnsjukvård, vuxenpsykiatri och barnoch ungdomspsykiatri genom att bl.a: Optimera omhändertagande och behandling för kvinnor med psykisk sjukdom under graviditet, förlossning, BB-vård och under barnets första år. - 9 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Bedöma behov av särskild övervakning av graviditet och förlossning samt vårdbehov på BB. Bedöma mammans omsorgsförmåga och behov av stöd för att skapa en trygg relation till sitt barn. Ge råd och tips om hur samverkan kan se ut mellan vårdgivarna. En samverkan som är viktig för att kvinnor med psykisk sjukdom ska få den hjälp de behöver för att klara av ansvar och uppgifter som ingår i ett föräldraskap. Målgrupper All personal inklusive chefer inom vuxenpsykiatri, mödrahälsovård, förlossningsvård, neonatalvård, barnhälsovård, barn och ungdomspsykiatri i är huvudmottagare av programmet. Primärvården och kommunernas socialtjänst är också en tilltänkt mottagare och samarbetspartner. Programmet ska även kunna användas av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och politiker samt kunna läsas av patientorganisationer, patienter och närstående. Arbetsgrupp Projektledare: Ulla Björklund, överläkare, Psykosociala enheten, Kvinnokliniken, Södersjukhuset AB. Linda Godberg Martinik, överläkare, Psykiatri Nordväst, deltog i arbetsgruppen 2012 och medverkade till beskrivning av epidemiologiavsnitt. Marie Bendix, överläkare, Psykiatriska konsultenheten Psykiatri Sydväst, SLSO. Gunnel Berggren, psykolog BUP, mellanvården, Nordväst. Margareta Blomdahl Wetterholm, överläkare Psykiatriska konsultenheten, Psykiatri Sydväst, SLSO. Karin Söderbom Börjesson, med. dr, barnmorska, vårdutvecklare, Psykosomatiska enheten, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Ann Charlotte Lindfors, vårdutvecklare BHV, Södersjukhuset AB. Ihsan Sarman, överläkare, Neonatalvårdsektionen Sachsska barn- och ungdomssjukhuset. Styrgrupp Håkan Götmark (t.o.m. juni 2012), därefter Nils Lindefors, ordförande i styrgruppen och ordförande i psykiatrirådet. Agneta Zellbi, ordförande i specialitetsrådet reproduktion. Margareta Blennow, ordförande i specialitetsrådet barn/ungdom. Olav Bengtsson, ordförande i specialitetsrådet barn-och ungdomspsykiatri. Eva Huslid/Christina Walldin/ Lisbeth Friman, processledare, Stöd för evidensbaserad medicin, HSF. Remissinstanser och andra som bidragit med synpunkter på vårdprogrammet Monica Lindell-Olsson, chef närsjukvård, SLL-förvaltning. Eva Litnäs, allmänläkare Gustavsbergs VC. Ann Gardeström, utredare, Socialtjänsten, Stockholms stad. Britt Arrelöv, medicinskt sakkunnig i försäkringsmedicin. MHV/BHV-enheterna. - 10-
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Barnombudsmannen. Stiftelsen Allmänna Barnhuset. Lokala patientföreningar SLL: Depression/Balans, Ångest/Ananke och Schizofreni. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa. Annika Brar, överläkare Psykiatri Nordöst. Mats Adler, överläkare spec. Psykiatri Sydväst/SLSO. Gunnar Ljunggren, med. dr, SLL. P-O Björk, psykolog, verksamhetschef inom BUP. Thomas Brune, överläkare, neonatolog, Danderyds sjukhus. Hans Karlsson, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, sydvästra Stockholm. Claes Hollstedt, doc. chefsläkare, Psykiatri Sydväst. Margareta Reis, doc. Farmakologi, Lund. Birgitta Wickberg, psykolog, med. dr, Göteborg. Förankring I framtagandet av vårdprogrammet har företrädare för vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, mödrahälsovård, förlossningsvård, barnhälsovård och barnsjukvård deltagit. Bidrag har även lämnats från representanter från primärvård och klinisk farmakologi. Det regionala vårdprogrammet har varit på remiss till socialtjänsten, försäkringskassan samt verksamhetschefer inom psykiatri. Det regionala vårdprogrammet är godkänt av Stockholms medicinska råd den 2 oktober 2014. - 11 -
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Del 1 Riktlinjer Beskrivning av psykiatriska diagnoser och tillstånd samt riktlinjer för rekommenderad behandling - 13 -
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod 1. Rådgivning och behandling inför graviditet Längtan efter barn är ett allmänmänskligt fenomen. Graviditet och föräldraskap kan innebära en stark motivation till personlig utveckling och mognad, men medför också stora påfrestningar i form av stress, sömnbrist, svårigheter i att hantera livspusslet, hormonella förändringar m.m. För kvinnor med en känd psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning är det angeläget att ha en öppen dialog kring tankar om graviditetsönskemål. Kvinnan och hennes partner bör få hjälp att på ett realistiskt sätt resonera om för- och nackdelar med föräldraskap. Kvinnan bör rådas att planera en graviditet då hon är i ett stabilt psykiskt skick och då hennes psykosociala situation är så optimal som möjlig. Rådgivning avseende livsstilsfaktorer såsom rökning, alkohol, kost och motion är viktigt ur omvårdnadsperspektiv. Vid insättning av farmakologisk behandling till en kvinna i fertil ålder ska möjligheten av en kommande graviditet alltid beaktas. Evidensbaserad behandling för respektive psykiatrisk sjukdom bör ligga till grund för all rådgivning men ett individuellt perspektiv behövs med hänsyn till sjukdomens art och grad samt graviditetsönskan. Kvinnor med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning bör erbjudas uppföljning i tidig graviditet hos ansvarig läkare/behandlare. En hjälp i resonemang kan vara följande indelning Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant. Vid eventuellt återinsjuknande görs nytt ställningstagande till farmakologisk behandling. Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet och återinsättande efter första trimestern. Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök rekommenderas vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten. Depression Om kvinnan tidigare har haft lindrig symtombild och nu mår relativt bra men medicinerar med SSRI, överväg utsättning av läkemedelsbehandling och följ henne kliniskt för att fånga upp eventuella tecken på recidiv. KBT (Kognitiv Beteende Terapi) och IPT (interpersonell terapi) är rekommenderat som första behandlingsval vid lätt till måttlig depression (Socialstyrelsen, 2010). Om kvinnan har eller tidigare har haft behandlingskrävande depressions-episoder av måttlig till allvarlig grad och medicinerar, bör fortsatt antidepressiv medicinering - 15 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod övervägas under graviditeten på grund av hög risk för återinsjuknande. SSRI (utom paroxetin) är förstahandspreparat, men vid terapisvikt kan venlafaxin, mirtazapin eller tricykliska antidepressiva vara ett alternativ. Ångestsyndrom Vid pågående SSRI-behandling bör ansvarig läkare tillsammans med kvinnan ta ställning till behov av fortsatt behandling under graviditeten. Om situationen är stabil bör man överväga utsättning av SSRI-behandling och följa kvinnan kliniskt för att fånga upp eventuell försämring/recidiv. Paniksyndrom, social fobi, GAD Vid paniksyndrom, GAD (generaliserat ångestsyndrom) och social fobi är KBT förstahandsval. Inför planerad graviditet är psykologisk behandling att föredra även om SSRI ger likvärdig effekt som KBT. Sertralin är förstahandsval bland SSRI-läkemedel. Pregabalin (Lyrica) ska sättas ut inför planerad graviditet. PTSD Vid PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) är traumafokuserad KBT förstahandsval. Vid behov av farmakologisk behandling är SSRI och venlafaxin förstahandsval. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) är en relativt ny metod som inte är utvärderad under graviditet men som kan användas inför graviditeten (2). Tvångssyndrom (OCD) KBT är förstahandsval vid OCD (obsessive compulsive disorder), men många patienter behöver även läkemedelsbehandling, SSRI är då förstahandsval. Klomipramin har god effekt, men en liten ökad risk för hjärtmissbildning hos fostret kan möjligen föreligga. Vid svår OCD som svarat bra på klomipramin finns det sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen. Bipolär sjukdom Patienter med bipolär sjukdom har ofta god funktionsnivå under långa perioder, men löper hög risk för återinsjuknande perinatalt. Detta innebär att stämningsstabiliserande behandling ofta är indicerad under graviditeten (v.g. se ovanstående riskvärdering). Vid Litiumbehandling ta ställning till kvinnans behov av fortsatt medicinering under en kommande graviditet. Vid behandling med antiepileptiska läkemedel överväg insättning av T. Folat 5 mg x 1 en månad före graviditet. Folat kan minska risken för ryggmärgsbråck, även om evidensläget är bristfälligt. Undvik så långt som möjligt valproat på grund av risk för polycystisk ovariesyndrom hos kvinnan samt missbildning och CNS-påverkan hos fostret. Undvik också om möjligt polyfarmaci av antiepileptika vilket medför ökade risker för fostret jämfört med monoterapi. Vid behandling med neuroleptika v.g. se avsnitt nedan. - 16-
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod Psykossjukdom Psykossjukdom är en kronisk sjukdom med hög risk för återinsjuknande vid utsättning av neuroleptika. Risken för kvinnan och fostret vid obehandlad sjukdom är vanligen större än risken med farmakologisk behandling. Funktionsnivån hos kvinnor med psykossjukdom varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap. Erfarenheten av läkemedelsbehandling med neuroleptika under graviditet är begränsad. Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s. haloperidol, olanzapin, eller risperidon vid planerad graviditet. Det finns alltmer data kring quetiapin, men kunskapsläget här är mer osäkert än för ovanstående. En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med ett annat neuroleptikum än ovanstående, och där det finns svårigheter med följsamhet eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring kan sannolikt hellre stå kvar på sin ordinarie medicinering än att utsättas för risk för psykisk försämring i samband med preparatbyte. Vissa antipsykotiska läkemedel som första generationens neuroleptika samt risperidon, kan leda till minskad fertilitet på grund av en ökning av prolaktinnivåerna. Ätstörning Om graviditet ska vara möjlig kan BMI inte vara alltför lågt. Vid undervikt bör extra observation vad gäller S-Fe, kobolamin, folat och calcium iakttas. Stort behov av psykologiskt stöd för att förbereda kvinnan för de kroppsliga förändringar en graviditet medför. Dietist kan vara till god hjälp. ADHD Erfarenheten av centralstimulantiabehandling (cs) och atomoxetin under graviditet är ytterst begränsad och utsättning av dessa preparat rekommenderas vanligen inför planerad graviditet. Psykopedagogiska insatser och anpassad KBT kan vara av stort värde inför kommande graviditet. Autismspektrumtillstånd Funktionsnivån hos kvinnor med autismspektrumtillstånd varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap. Läs mer om behandling av psykiska sjukdomar på www.psykiatristod.se - 17 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod 2. Preventivmedelsrådgivning För en kvinna med behandlingskrävande psykisk sjukdom är det extra viktigt att ha möjlighet att planera sitt föräldraskap. Det förutsätter ett väl fungerande preventivmedel. Interaktioner Psykofarmaka kan interagera med hormonell antikonception. En del läkemedel kan minska preventivmedlets effekt och öka risken för en oönskad graviditet. Omvänt finns det även hormonell antikonception som kan försämra effekten av psykofarmaka. Samråd med gynekolog kan behövas. Karbamazepin interagerar med hormonell antikonception på ett sätt som kan minska effekten av preventivmetoden, det gäller även andra enzyminducerande epileptika. Interaktionen medieras bl.a. genom enzyminduktion, som kan leda till ökad nedbrytning av östrogen och gestagen (1). Stämningsstabiliserande läkemedel kan genom induktion öka halten av SHBG (sexual hormone binding globulin) och därmed minska halten av fritt verksamt östrogen/gestagen. Sambanden gäller särskilt låg- och mellandospiller och både gestagena och kombinerade östrogen- och gestagenpreparat (1,2). Lamotrigin interagerar med hormonella preventivmedel. Det gäller särskilt kombinerade p-piller, som kan ge ökad nedbrytning av lamotrigin och därmed försämra effekten av läkemedlet. Däremot tycks inte gestagena p-piller orsaka liknande effekt. Vid utsättning av hormonell antikonception kan man omvänt förvänta en ökning av lamotrigin-koncentrationen (3, 4). Följsamhet Vid vissa psykiska störningar finns problem med följsamhet, impulskontroll och/eller brister i förmågan att skapa struktur i vardagslivet. Exempelvis gäller detta för kvinnor med ADHD som också debuterar tidigare sexuellt och har fler partners. En del kvinnor med psykisk sjukdom kan ha svårt att komma ihåg att följa ordinationer och minneshjälpmedel kan behövas, alternativt långtidsverkande preparat. Lågdosgestagen piller (minipiller) är därför mindre lämpliga. Spiral kan vara ett bra alternativ och hormonspiral kan dessutom ge minskad eller upphävd menstruationsblödning. Om hormonell antikonception bedöms vara bästa metoden bör man välja högdospreparat som Depo-Provera, alternativt P-stavar eller Levonova. Biverkningar Neuroleptikabehandling kan bidra till viktuppgång och bli en riskfaktor för trombos och metabolt syndrom. Den typen av riskfaktorer talar emot kombinerade p-piller som också medför en ökad trombosrisk. - 18-
Regionalt vårdprogram Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod En del kvinnor beskriver nedsatt libido som biverkan till hormonell antikonception. Denna typ av biverkan tycks vara vanligare bland kvinnor som beskrivit humörförändringar och kroppsliga förändringar i samband med behandlingen. Vissa studier visar att gestagena metoder ökar benägenheten för depression medan kombinerade östrogen/gestagen, p-piller minskar risken (5, 6). Litium eller Ergenyl (Valproinsyra) innebär inget hinder för hormonell antikonception. Båda läkemedlen innebär en ökad risk för fosterskada och därför finns särskild anledning att välja säkra och väl fungerande preventivmetoder. Eftersom behandling med ADHD-läkemedel om möjligt bör undvikas under graviditet är det viktigt att säkerställa en fungerande antikonception hos kvinnor som medicinerar för ADHD. - 19 -
Regionalt vårdprogram - Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod 3. Rådgivning under graviditet och inför förlossning Kvinnor med psykisk sjukdom i anamnesen bör betraktas som obstetriska riskpatienter. Psykisk sjukdom under graviditet är förknippad med ökad förekomst av rökning, alkoholkonsumtion, dåligt näringsintag och psykosocial belastning. Psykisk sjukdom under graviditet är också associerad med ökad risk för prematuritet och tillväxthämning. Den psykofarmakologiska behandlingen kan i sig också medföra risk för negativ fosterpåverkan. Det är således viktigt att beakta både kvinnans sjukdomstillstånd och hennes psykosociala situation. Samverkan mellan mödrahälsovård, psykiatri, BUP, socialtjänst och barnhälsovård är av avgörande betydelse för att säkerställa god vård och optimala betingelser för det väntande barnet. Kvinnas förmåga till omsorg om det väntande barnet ska beaktas och vid befarade brister bör anmälan till socialtjänsten övervägas. Sjukskrivning på heleller deltid kan vara till god hjälp för vissa kvinnor. Ett observandum är att vissa somatiska tillstånd som till exempel sköldkörtelrubbningar kan ge upphov till psykiska symtom. Råd och stöd till anhöriga är speciellt viktigt vid svårare psykiska tillstånd. Mammans förmåga att relatera till barnet i magen kan påverkas negativt av psykisk sjukdom. Psykologkontakt på BUP kan vara motiverad redan under graviditet för att arbeta med denna problematik. Depression Suicidrisk ska alltid beaktas. Behov av extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet. Lätt till måttlig depression sköts med fördel på vårdcentral med eventuella konsultinsatser från psykiatri. Psykosocialt stöd till kvinnor med lindrig symtombild har visat god effekt. Depression av allvarligare svårighetsgrad eller vid samsjuklighet bör behandlas inom psykiatrin. Behandling Vid lätt till måttlig depression är KBT/IPT första behandlingsval. Internetförmedlad KBT kan vara ett bra alternativ med hög tillgänglighet. En kombination av psykologisk behandling och läkemedelsbehandling ger enligt vissa studier bättre effekt. Vid måttlig till svår depression samt vid tidigare återkommande behandlingskrävande depressionsepisoder bör läkemedelsbehandling övervägas (Socialstyrelsen, 2010, nationella riktlinjer depression). Antidepressiva läkemedel skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder. - 20-