Samlad strålsäkerhetsvärdering 2013 för OKG Aktiebolag

OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: 2013-05-20 Er referens: Diarienr: SSM2013-350 Samlade strålsäkerhetsvärderingar OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Per-Olof Hägg, Josephine Speziali Arbetsgrupp: Lars Axelsson, Kenneth Broman, Nicklas Carlvik, Joakim Dahlberg, Tage Eriksson, Arne Johansson, Sofia Lillhök, Tommy Nielsen, Elisabeth Rudbäck, Erika Sundén, Ingela Thimgren, Anders Wiebert Samråd: Johan Anderberg, Lennart Carlsson, Johan Friberg Godkänt av: Mats Persson Samlad strålsäkerhetsvärdering 2013 för OKG Aktiebolag Sammanfattning Denna rapport innehåller Strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) samlade värderingar av frågor av betydelse för strålsäkerheten vid Oskarshamn AB:s anläggningar och verksamhet (härefter OKG). SSM delgav sent år 2012 OKG ett föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1 3. Föreläggandet påtalar bl.a. att kända fel inte åtgärdas i tillräcklig omfattning och att det finns brister i säkerhetsarbetet, framförallt avseende ledning, styrning och egenkontroll. SSM bedömde att dessa brister har lett till negativa konsekvenser för djupförsvaret eller möjligheterna för att upprätthålla detta. I årets samlade strålsäkerhetsvärdering har denna bild stärkts. SSM:s samlade bedömning är att anläggningarna vid OKG AB i tillräcklig omfattning uppfyller gällande krav på strålsäkerhet under förutsättning att tidigare kända brister i anläggningarna åtgärdas enligt plan. För att ytterligare förbättra anläggningen kan OKG utreda om bristerna i ändringsverksamheten har gett upphov till latenta fel som utmanar driftklarheten och i så fall hantera dem. SSM:s samlade bedömning är att verksamheten vid OKG inte i tillräcklig omfattning uppfyller gällande krav på strålsäkerhet. SSM anser inte att de identifierade bristerna gått så långt att de föranleder SSM att ifrågasätta fortsatt drift. I årets samlade strålsäkerhetsvärdering stärks SSM:s bild av att OKG behöver åtgärda orsakerna till de omständigheter som föranledde de särskilda villkoren för drift. OKG behöver åtgärda tidigare kända brister i verksamheten. Utöver detta noterar SSM i årets samlade strålsäkerhetsvärdering att OKG för att ytterligare förbättra verksamheten behöver hantera hur brister som identifieras i föreläggandet om särskilda villkor för drift påverkar projekt PLEX, ge större dignitet till arbetet med långtidsdriften av Oskarshamn 1 och 2, förbättra rapporteringen av kategori 2-händelser och stärka kvaliteten på det administrativa strålskyddsarbetet. För att ytterligare förbättra verksamheten kan OKG säkerställa att den pressade tidplanen i projekt PLEX inte påverkar utbildningen negativt. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (28) Innehåll 1 Inledning... 3 1.1 Föregående värdering av strålsäkerheten...3 1.2 Driftåret...4 2 SSM:s bedömningar inom olika tillsynsområden... 7 2.1 Konstruktion och utförande av anläggningen (inkl. ändringar)...7 2.2 Ledning, styrning och organisation av den kärntekniska verksamheten...9 2.3 Kompetens och bemanning av den kärntekniska verksamheten...11 2.4 Driftverksamheten, inklusive hanteringen av brister i barriärer och djupförsvar...11 2.5 Härd- och bränslefrågor samt kriticitetsfrågor...12 2.6 Beredskap för haverier...13 2.7 Underhåll, material- och kontrollfrågor med särskilt beaktande av degradering p.g.a. åldring...13 2.8 Primär och fristående säkerhetsgranskning...14 2.9 Utredning av händelser, erfarenhetsåterföring samt extern rapportering...16 2.10 Fysiskt skydd...17 2.11 Säkerhetsanalyser och säkerhetsredovisning...17 2.12 Säkerhetsprogram...19 2.13 Hantering och förvaring av anläggningsdokumentation...19 2.14 Hantering av kärnämne och kärnavfall...19 2.15 Kärnämneskontroll, exportkontroll och transportsäkerhet...20 2.16 Personalstrålskydd...20 2.17 Utsläpps- och omgivningskontroll...21 2.18 Stresstester...21 3 Samlad strålsäkerhetsvärdering... 23 3.1 Anläggningen...23 3.2 Verksamheten...23 4 Referenser... 25

Sida 3 (28) 1 Inledning Denna rapport innehåller Strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) samlade värderingar av frågor av betydelse för strålsäkerheten vid OKG Aktiebolag (OKG). Tillståndshavaren har det fulla ansvaret för att verksamheten bedrivs på sådant sätt så att strålsäkerheten tryggas och att gällande krav på strålsäkerhet uppfylls. Detta är centralt för SSM:s tillsynsmodell (se även Bilaga 1). Om det inte finns några indikationer på otillräcklig kravuppfyllnad förutsätts kraven vara uppfyllda. I den samlade strålsäkerhetsvärderingen gör SSM en bedömning och värdering av strålsäkerheten vid anläggningen och av tillståndshavarens förmåga att upprätthålla och utveckla densamma. Detta görs genom att med utgångspunkt i SSM:s tillsynsunderlag sammanställa i vilken utsträckning kraven på verksamheten är uppfyllda 1 analysera tillsynsunderlaget för att identifiera trender och mönster avseende brister och styrkor i verksamheten som är svåra att se i enskilda tillsynsaktiviteter. Den samlade strålsäkerhetsvärderingen ska ses som ett komplement till tillsynsinsatserna. För slutsatser och iakttagelser från de enskilda insatserna hänvisas till respektive referens. Värderingen bygger på analys av resultatet från SSM:s tillsynsinsatser vid OKG. Dessa tillsynsinsatser är i huvudsak de inspektioner, verksamhetsbevakningar och granskningar som har genomförts mellan 1 januari 2012 och 18 mars 2013, se referens [2] [93], men när det behövs för sammanhanget tas även aspekter från föregående år med. Det arbete som utförs av ackrediterade kontrollorgan (se Bilaga 1) ingår inte i den samlade strålsäkerhetsvärderingen. I text under rubriken Analysresultat förekommer kursiverad text, detta används för att markera kommentarer och bedömningar som SSM gör i den samlade strålsäkerhetsvärderingen. 1.1 Föregående värdering av strålsäkerheten Den mängd fel som fanns rörande OKG:s reservkraftsdieslar gjorde att SSM i föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering [1] bedömde att reservkraftsförsörjningen var försvagad och att strålsäkerheten därmed var försämrad. Den samlade bedömning var dock att OKG:s anläggning var tillräckligt strålsäker för fortsatt drift. Den samlade bedömningen av OKG:s verksamhet var att den i vissa avseenden bedrevs på ett sätt som, om det inte förändrades, skulle påverka strålsäkerheten negativt. OKG behövde därför åtgärda de brister som fanns rörande prioritering och hantering av uppdagade förhållanden såsom omhändertagande/genomförande av upptäckter från internrevisioner omhändertagande/genomförande av åtgärder med anledning av för organisationen redan kända tekniska brister i anläggningen omhändertagande/genomförande av åtgärder med anledning av vunna erfarenheter från erfarenhetsåterföringsprocessen säkerhetsgranskningars oberoende, djup och förekomst. SSM såg att de rådande förhållandena i verksamheten i ett längre perspektiv skulle vara en utmaning av strålsäkerheten. SSM uppfattade att ovanstående brister var väl kända på OKG:s säkerhetsavdelning. SSM underströk därför vikten av att VD ser 1 Sammanställningen tar vid där föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering slutade (1 januari 2012) och sträcker sig till 18 mars 2013. Detta innebär att brister som identifierats tidigare inte listas i denna rapport utan återfinns i föregående samlade strålsäkerhetsvärderingar eller i enskilda tillsynsinsatser och beslut.

Sida 4 (28) säkerhetsavdelningen som sitt grundläggande verktyg i arbetet med att komma tillrätta med dessa problem och att säkerhetsavdelningen ges det mandat och resurser som krävs för att driva på utvecklingen och förbättringen av linjeverksamheten. SSM konstaterade också att OKG behövde lösa de tekniska och verksamhetsrelaterade frågeställningar som framkommit vid stresstesterna (se även avsnitt 2.18). De brister som SSM identifierat i tidigare samlade strålsäkerhetsvärderingar ledde tillsammans med SSM:s granskning av OKG:s svar på ett föreläggande [56] till ett nytt föreläggande om att redovisa åtgärdsprogram avseende vissa brister i OKG:s verksamhet [57]. Vid SSM:s hantering av OKG:s svar på detta beslut kunde SSM inte fullt ut avgöra hur OKG skulle komma tillrätta med bristerna som förekommit en längre tid. Detta ledde till ytterligare ett föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1 3 [68]. SSM tog även ett internt beslut om att sätta OKG under särskild tillsyn. 1.2 Driftåret 1.2.1 Oskarshamn 1 Året har präglats av uppdagade behov av ombyggnader, reparationer och servicearbeten. Någon effektdrift har inte förekommit under denna period. Året inleddes med ett antal upprullningar med försök till balansering av högtrycksturbinen. Dessa misslyckades och när Oskarshamn 1 i april 2012 gick in i revisionsavställningen var vibrationsproblematiken olöst. Revisionsavställningen har avslutats men reaktorn har inte tagits i effektdrift på grund av problem uppdagade under provning och effektuppgång (se nedan). Under avställningen har OKG bland annat arbetat med följande: Felsökning och åtgärd av turbinvibrationsproblemen. De anses nu vara orsakade av att kvarlämnat magnetpulver från spricksökning på högtrycksturbinen stört nyinstallerade vibrationsgivare. Huruvida problemen är lösta kan avgöras först vid upprullning. Service på en dieselgenerator i C-sub (660 GC3), vilken var klar i slutet på september. Åtgärdande av skador på locksprinklingen till reaktortanklocket samt på stigarrören till matarvattenfördelarna. Den andra oktober var alla åtgärder fysiskt klara. Test av störkänsligheten på neutronövervakningens WRM-system. Vissa åtgärder på jordningen för sub A och C utfördes för att avhjälpa att kanalerna störde varandra. Service och ombyggnation av startmotorer och rörstöd för reservkraftsdieselar (GA1 och GB2). Vid verifierande provning av den ombyggda startmotorn felade startfunktionen igen och beslut togs om att byta startmotorer till ny modell. Med anledning av att reservkraftsdieselarna (GA1 och GB2) under en längre tid belastningsprovats vid för hög last med maskinskador som följd görs en MTO-utredning för att fastställa varför detta kunnat ske. P.g.a. startmotorproblematiken pågår en analys av hur driftklarheten varit historiskt för de båda hjälpkraftsdieslar som installerades i projekt MOD (GA1 och GB2). Utöver de vibrationsproblem vid upprullning, som beskrivs ovan, har ytterligare problem uppstått vid uppstart. Vid varma snabbstoppsprov missförstods texten i en driftorder och

Sida 5 (28) snabbstopp (SS120) utlöstes. Vid nedgången inför revisionsavställningen utfördes ett periodiskt prov på dieselgeneratorn i A-sub (660 GA1). Dieseln fick för lång starttid och beslut togs om nedgång till kall avställd reaktor för vidare hantering. 1.2.2 Oskarshamn 2 Anläggningen har under året körts med ca 80 MW (e) försämrad verkningsgrad, detta beroende på inkomna erfarenheter från omvärlden gällande sprickor i avloppsskovlar i lågtrycksturbinen. Oskarshamn 2 har därför undersökt skovlarna men inte identifierat några skador. Beslut togs ändå om att demontera de utpekade avloppsskovlarna vilket medfört den lägre effekten. Vid ett byte av oljefilter i kraftoljesystemetet uppkom ett större oljeläckage vilket ledde till lågt kraftoljetryck. Detta orsakade turbinsnabbstopp och utebliven öppning av dumpventiler vilket i sin tur ledde till ett reaktorsnabbstopp. Revisionsavställningen pågick under perioden 22 juni till 17 juli. Avställningen avslutades med ett lastfrånslagsprov för att verifiera ombyggnader i ett ställverk. I samband med prov av hjälpkraftsgeneratorer den 19 juli uppstod problem med spänningsregleringen på en av dessa. Detta innebar att Oskarshamn 2 gick ned med reaktorn till kallt läge för att reparera hjälpkraftsgeneratorn. Oskarshamn 2 blev driftklar igen och fasade till nätet den 1 augusti. Under hösten har antalet byten av kol till huvudkylvattenpumparnas omformare ökat och orsaken utreds. Den 6 december inledde Oskarshamn 2 ett kortstopp för att utföra underhåll på elkraftutrustning enligt SSM:s föreläggande [1]. Kortstoppet förlängdes då ytterligare problem identifierades med bl.a. mikrobrytare tillhörande 6 kv-brytare. I samband med återstart den 9 januari identifierades lång starttid på gasturbin G32:2. Efter förnyade prov med godkända tider förklarades G32 driftklar. Oskarshamn 2 var åter i drift den 12 januari. 1.2.3 Oskarshamn 3 Vid återkommande ventilprov på huvudångledningarna i december 2011 gick det inte att öppna en av skalventilerna i en av huvudångledningarna. Under tiden felsökning pågick fick man även fel på matarvattenregleringen vilket medförde effektreducering. Oskarshamn 3 gick sedan ner till kallt läge för att göra ytterligare felsökning och åtgärd. Under efterföljande nedgång till varm avställning gjordes ytterligare provning av ångskalventilerna. Denna gång var det en annan ventil som inte öppnade. Vid uppgång efter reparation visade det sig att en skalventil i den s.k. femte ångledningen läckte. Därefter blev Oskarshamn 3 tvungna att gå ner och upp två gånger beroende på samma felyttring. Det kunde senare konstateras att det varit ett internt läckage i ventilen. Stängafunktionen, som är ventilernas säkerhetsfunktion, var aldrig hotad. Oskarshamn 3 har under året befunnit sig i provdrift efter de ändringar som införts och den effektökning som genomförs till följd av projekt PULS. En rad prover har därför utförts. Inför revisionsavställningen genomfördes snabbstoppsprovet i provdriftprogrammet vid 129 % reaktoreffekt. Alla acceptanskriterier uppfylldes. Även efter revisionsavställningen har provning utförts enligt provprogrammet (se nedan). Under mars utfördes s.k. tracermätningar för att mer noggrant bestämma marvattenflödet som del av effektbestämningen. Mätningarna verifierade OKG:s förmodan om att matarvattenflödet varit något lägre än vad den ordinarie mätningen angivit.

Sida 6 (28) Under avställningen har OKG bland annat arbetat med följande: Justering av mätningen av matarvattenflödet, vilket möjliggjorde en ökad effekt. Byte av moderatortanklock och fuktavskiljare. Härdläcksökning där den bränsleskada som konstaterades i februari visade sig vara två trasiga patroner. Inkoppling av det nya 400 kv ställverket och två nya aggregatbrytare. Åtgärdande av skador på backventiler i matarvattensystemet. Uppgången efter revisionen fick avbrytas p.g.a. ett mindre läckage i reaktorinneslutningen (RI) och ett skadat kablage till en av reaktorns säkerhetsventiler som orsakat jordfel. Kort efter revisionsavställningen konstaterades en bränsleskada. Anläggningen kortstoppades i augusti för att byta ut den läckande patronen. Vid inspektion av backventilerna i matarvattensystemet upptäcktes åter skador på en av ventilerna. Båda ventilerna modifierades. Återstart skedde den 22:a augusti. Under hösten utfördes ett antal prov enligt provprogramet efter PULS, provningen gick i stort som förväntat. De större problem som uppstod var att vid prov av bortfall på 10 kv B-sub stoppade samtliga kondensat- och matarvattenpumpar med reaktorsnabbstopp som följd. Orsaken till att pumparna stoppade var högt tryck i matarvattentanken p.g.a. felställda tryckvakter samt en för driften tidigare okänd tidsfördröjning för reservstart av kondensatpump. Händelsen innebar att reaktornivån var nere på en meter över upphettad härdhöjd innan nivån steg igen. En avställningsventil (463 VB321) skadades under flödespendlingarna och reparerades. Vid återställning efter ett lyckat prov av bortfall av förvärmning av matarvatten (HTFV-bypass) var bara ett förvärmarstråk inkopplat vid 129 % reaktoreffekt. Vid återstart av det andra förvärmarstråket fick Oskarshamn 3 ett delsnabbstopp p.g.a. för snabb sänkning av matarvattentemperaturen. Orsaken var att kallt vatten stått i det förvärmarstråk som inte var i drift. Ett snabbstopp erhölls i samband med felsökning av neutronflödesmätningen (LPRM) i B- sub fel signal var urbleckad. Senare utfördes åter provning enligt provprogrammet av bortfall av 10 kv B-sub. Meningen var att anläggningen ska kunna köras med tre kondensatpumpar under effektdrift. P.g.a. vibrationsproblem kör Oskarshamn 3 tillsvidare med två pumpar. Eftersom provet ska återspegla analysförutsättningarna för tänkt körsätt valde Oskarshamn 3 att starta den tredje pumpen innan provet. Provet genomfördes med godkänt resultat. Delsnabbstopp erhölls p.g.a. låg kylmedelsnivå i reaktorn. Detta inträffade i samband med skifte av matarvattenpumpar. Flödet från den pump som skulle stoppas sänktes för snabbt vilket medförde att de resterande pumparna inte hann upprätthålla reaktornivån. Vid övergång från trepumpsdrift till tvåpumpsdrift med matarvattenpumparna i samband med den andra tracermätningen gick det inte att styra den utvalda pumpen. Oskarshamn 3 backade reaktoreffekten vid felsökningen. Reaktoreffekten sänktes tillfälligt under december till 128 % på grund av återkommande autostarter av en tredje kondensatpump. Kondensatets reglerkedja skiftades med stabilare reglering som följd. Under januari 2013 stoppades kortvarigt en huvudkylvattenpump på då det fanns för mycket föroreningar i kylvattnet. Detta medförde att effekten reducerades något. Vid rondering i reservkraftsdieselns byggnad upptäcktes läckage genom en avluftningsventil på en bränslefilterhalva. Ca 350 liter diesel hade läckt ut på golvet.

Sida 7 (28) Utrymmet är utformat som ett tråg och har ingen golvbrunn vilket innebar att ingen dieselolja läckte ut från utrymmet. 2 SSM:s bedömningar inom olika tillsynsområden Nedan presenteras SSM:s bedömningar inom de 17 olika områden som omnämns i de allmänna råden till 4 4 kap. SSMFS 2008:1. Dessutom sammanfattas i korthet vad som skett avseende stresstester sedan föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering. 2.1 Konstruktion och utförande av anläggningen (inkl. ändringar) 2.1.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [7], [8], [12], [19], [21], [24], [25], [29], [32], [46], [47], [48], [51], [52], [54], [55] [67], [68], [71], [74], [75], [81], [82]. 2.1.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brist har noterats: Det saknas möjlighet att övervaka kylkedjans funktion från reservövervakningsplatsen 2 [24]. 2.1.3 Analysresultat SSM har genomfört en utredning avseende långsiktig säkerhetsutveckling i den svenska kärnkraften [74]. Inom ramen för denna utredning har SSM bl.a. bedömt arbetet med säkerhetsmoderniseringar. OKG arbetar, liksom de övriga svenska kärnkraftverken, med att genomföra säkerhetsmoderniseringar av bolagets reaktorer för att uppfylla kraven om konstruktion och utförande enligt SSMFS 2008:17. När dessa föreskrifter trädde ikraft 2005 beslutade myndigheten om s.k. övergångsplaner vilka angav vilka åtgärder som skulle genomföras och i vilken takt. Fram till den 30 juni 2012 har sammantaget ca 55 % av de beslutade åtgärderna genomförts [75]. En stor del av de åtgärder som ännu inte genomförts berör Oskarshamn 2 och är planerade att genomföras under projekt PLEX (Plant Life Extension). Generellt bedömer SSM att de åtgärder som Oskarshamn 1, 2 och 3 har infört eller kommer att införa förbättrar säkerheten och att en stor del av kraven i SSMFS 2008:17 därmed uppfylls. För Oskarshamn 1 och 3 kan kompletteringar komma att behövas, både av säkerhetsredovisningen och av rent fysiska åtgärder. SSM:s granskning av projekt PLEX pågår men SSM bedömer i långtidsutredningen att redovisningen måste bli tydligare avseende verifiering av kravuppfyllnad. Innan granskningen är slutförd kan SSM inte bedöma hur kraven kommer att uppfyllas [75]. Under året beviljade SSM att tidpunkten då övergångsbesluten uppfylls för Oskarshamn 1 [81], Oskarshamn 2 [67] och Oskarshamn 3 [82] senareläggs. För Oskarshamn 2 kopplades senareläggningen till villkoret att reaktorn inte får vara i effektdrift längre än till 30 juni 2013. Alla kvarstående fysiska åtgärder ska vara genomförda innan reaktorn får återstartas. SSM kan notera att arbetet med övergångsplaner, i kombination med de effektökningar som utförts och/eller planeras, har tagit mer tid och resurser i anspråk än vad som förutsågs vid planeringen av arbetet. När det gäller projekt PLEX har förseningarna, så som de hanterats av OKG, tillåtits påverka anläggningens tekniska status negativt (ex. reservkraftsdieslar) vilket SSM ser allvarligt på (se avsnitt 2.2). Inom projekt PLEX utförs en modernisering av kontrollrummet. Simulatorn av Oskarshamn 2:s kontrollrum är inte färdig och har försenats ytterligare [19][46]. Förseningarna innebär utmaningar rörande utbildning (se avsnitt 2.3) och validering av det nya kontrollrummet. SSM anser att det är av yttersta vikt att OKG säkerställer att den pressade tidplanen inte tillåts gå ut över kvaliteten i det arbete som ska utföras. T.ex. måste det finnas tid och resurser för korrigerande åtgärder i valideringsprocessen. 2 20 SSMFS 2008:17 (SSM inväntar kompletterande information från OKG rörande detta ärende).

Sida 8 (28) SSM delgav sent år 2012 OKG ett föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3 [68]. Bland de exempel som nämns i föreläggandet finns brister i såväl säkerhetsredovisning som säkerhetsgranskning. SSM ser en överhängande risk att sådana brister påverkar projekt PLEX negativt. Detta är något som OKG behöver hantera. Se även avsnitt 2.2. Reservkraftdieslarna som installerades i samband med modifieringen av Oskarshamn 1 (GA1 och GB2) år 2002 konstaterades under 2012 aldrig ha varit fullt ut driftklara. Den bristande driftklarheten berodde på att installationen av vissa rörstöd inte uppfyllde kravet på seismiskt tålighet. Rörstöden konstruterades om men efter en kortare period, då dieslarna åter ansågs vara driftklara, konstaterades de nya rörstöden vara feldimensionerade. Det innebar att reservkraftsdieslarna fortfarande inte var driftklara. Som orsak till bristerna i 2002 års installation av rörstöden anger OKG att de brutit mot då gällande rutiner [71]. Som orsak till 2012 års brister i konstruktion av rörstöden angavs att dieseln har en uppställningskonstruktion som sedan länge varit ett problem. Att konstruktionen av rörstödet inte klarade gällande belastningar hade inte förutsetts. Utöver detta hade OKG under en tid erhållit misslyckade starter av reservkraftsdiselarna. OKG rapporterade därför 2012 att konstruktionen av startsystemet varit bristfällig sedan införandet. OKG byggde om befintliga startmotorer utan att lyckas lösa problematiken och bytte därför ut startmotorerna till en annan konstruktion. Efter provning förklarade OKG dieslarna driftklara. Den initiala hanteringen av problemen med startsystemet var otillräcklig. SSM uppfattar dock att det arbete som OKG slutligen lade ner på att lösa problemen med startmotorerna är ett exempel på metodiskt och grundligt genomförande. SSM kan konstatera att OKG trots sin förbättrade process för anläggningsändringar (se nästa stycke) misslyckades i konstruktionen av nya rörstöd och därför tvingades konstruera om dem igen. Det har under senare tid uppdagats flera fel som introducerats vid införandet av anläggningsändringar. Exempel på detta är ovan nämna felkonstruerade rörstöd och startmotorer för reservkraftsdieslarna på Oskarshamn 1. Dessa implementerades redan 2002 i projekt MOD. Ett annat exempel är främmande föremål i inneslutningens sprinklersystem på Oskarshamn 3, se även avsnitt 2.4. Uppenbart är att utförda besiktningar, avlämningar och DKV-provningar inte fullt ut fyllt sin uppgift. OKG har identifierat brister i den äldre processen för anläggningsändringar och har nu stärkt denna process 3 [71]. SSM ser positivt på att OKG förändrat sin anläggningsändringsprocess för att undvika att ytterligare fel införs. Det är viktigt att OKG frågar sig om liknande typer av latenta fel förekommer i andra delar av anläggningarna. Frågan är inte enkel utan är något som OKG ständigt behöver arbeta med, särskilt med tanke på de stora ändringsarbeten som genomförs eller kommer att genomföras. I föreläggandet om särskilda villkor för drift [68] påtalar SSM bl.a. att kända fel inte åtgärdas i tillräcklig omfattning och att Oskarshamn 1:s och Oskarshamn 2:s reservkraftsdieslar därmed varit behäftade med driftklarhetshindrande fel samt att de inte fått den underhållsservice som krävs. Bristerna i Oskarshamn 1:s reservkraftsdieslar har hanterats (se ovan). Vibrationsproblemen på Oskarshamn 2:s reservkraftsdieslar, som varit kända sedan 1990-talet, åtgärdades våren 2012 genom ombyggnation av båda aggregaten. 3 RO-O1-2012/024 [71]

Sida 9 (28) 2.2 Ledning, styrning och organisation av den kärntekniska verksamheten 2.2.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [4], [5], [8], [13], [16], [19], [20], [26], [30], [33], [36], [38], [43], [44], [45], [46], [48], [49], [50], [52], [54], [55], [57], [62], [65], [66], [67], [68], [78], [79]. 2.2.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brister har noterats: SSM har ifrågasatt om OKG uppnår syftet med kvalitetsrevisionsverksamheten 4 eftersom o ledningssystemet avseende kvalitetsrevisioner inte är aktuellt och dokumenterat o OKG inte kan säkerställa att kvalitetsrevisioner utförs med tillräcklig systematik och periodicitet o OKG inte fristående utför kvalitetsrevision av kvalitetsrevisionsverksamheten [44] [78]. OKG har brister i rutiner och ansvar för tillträde till utrymmen med vital säkerhetsutrustning samt brister i personalens kunskap om driftklarhetens betydelse 5 [26][66]. 2.2.3 Analysresultat SSM delgav sent år 2012 OKG ett föreläggande om att genomföra åtgärder samt att särskilda villkor för drift gäller för Oskarshamn 1-3 [68]. Föreläggandets övergripande syfte är att OKG ska åtgärda brister i säkerhetsarbetet, framförallt avseende ledning, styrning och egenkontroll, som har lett till negativa konsekvenser för djupförsvaret eller för möjligheterna för att upprätthålla detta. I föreläggandet konstateras bl.a. att verksamheten bedrivits på ett sådant sätt att kända brister inte omhändertagits i tillräcklig utsträckning, att det går att ifrågasätta om internrevisionsverksamheten fyller sitt syfte, att det finns brister i säkerhetsgranskningsarbetet och att det finns kända brister i säkerhetsredovisningen. I föreläggandet ifrågasätts också OKG:s uppfattning om säkerhetsavdelningens tyngd och status i organisationen. Sammantaget bedömde SSM att OKG inte bedrev säkerhetsarbetet med tillräcklig kvalitet och att detta, om det inte åtgärdas, kan leda till ett ifrågasättande av driftklarheten vid Oskarshamn 1, 2 och 3. SSM ansåg i föreläggandet att de identifierade bristerna inte gått så långt att de föranledde SSM att ifrågasätta fortsatt drift. Föreläggandet ska besvaras med en åtgärdsplan i augusti 2013. SSM har fått viss information om det arbete som pågår och planeras vid OKG för att bemöta föreläggandet [52]. SSM har under året noterat att OKG har ambitioner att förändra och förbättra säkerhetsavdelningens arbete och roll [30]. SSM ser positivt på detta. OKG förmedlar själva en bild av säkerhetsavdelningen som stark, oberoende och med erforderliga resurser [30]. Den bilden överensstämmer inte helt med vad SSM har sett i sin tillsyn. Det finns flertalet exempel på där säkerhetsavdelningen inte har varit tillräckligt ifrågasättande, har visat brist på handlingskraft både vid uppdagade förhållanden och i granskningsärenden eller inte varit tillräckligt insatta i aktuella frågor. SSM har vid några tillfällen stoppat ärenden som säkerhetsavdelningen har släppt igenom. Exempel på sådana ärenden är avsteg från STF för genomförande av underhåll på Oskarshamn 1:s reservkraftsdiesel, vibrationsproblem på reservkraftsdiesel på Oskarshamn 2, dvärgbrytarproblem på Oskarshamn 3, säkerhetsgranskning av systembeskrivningar och instruktioner där den fristående granskningen inte tagit hänsyn till brister funna i den 4 8 2 kap. SSMFS 2008:1 5 3 5 kap. SSMFS 2008:1

Sida 10 (28) primära granskningen [30] samt hanteringen av driftklarhet i samband med dispensansökan från övergångsplanerna för Oskarshamn 2 [67]. Vidare har myndigheten identifierat brister i kvalitetsrevisionsverksamheten som gjorde att SSM ifrågasatte om syftet med verksamheten uppnåddes [78]. Detta väcker frågeställningar hos SSM om OKG:s egen syn på säkerhetsavdelningen och dess förmåga att fullt ut uppfylla sina föreskriftsstyrda funktioner rörande säkerhetsgranskning och kvalitetsrevisioner. SSM anser att OKG måste ta ställning till dessa frågeställningar och vill poängtera att det krävs tillräckliga resurser och auktoritet i sättet att arbeta för att säkerhetsavdelningen ska uppnå och/eller upprätthålla en stark och oberoende ställning. SSM ställer sig frågande till om säkerhetsavdelningen i tillräcklig utsträckning utnyttjar och tillåts utnyttja det mandat som VD uttryckligen givit. SSM har under året sett flera exempel på när OKG inte följt sina egna instruktioner och rutiner. Exemplen rör bland annat att icke-auktoriserad personal genomfört elurkopplingar [43] underhållsarbeten utförs utanför gällande instruktioner och utan giltiga tillstånd [54] driften tillgodoräknar sig kontroller som ska utföras av driftpersonal, men som utförs av underhållspersonal [54] föreskriven utrustning inte alltid används [33] det finns skillnader i tillämpning av rutiner för låsning och plombering av elskåp [20] kontinuitetsplanering för bevaknings-it inte genomförs [16] en fast monterad strålkälla demonterats utan styrning via arbetstillstånd och sedan dess är försvunnen [62] 3-årskalibrering inte genomförts av detektorer för helkroppsmätning och avfallsmätning sedan år 2004 [65] serviceintervall inte efterlevts [67] kvalitetsrevisionsprogrammet inte fastställts av VD [13] kvalitetsrevisioner inte utförs enligt fastställt program [49]. Dessa exempel kan tolkas som tecken på att det finns en acceptans för att avvika från instruktioner och rutiner vilket SSM ser allvarligt på. Orsakerna till ovan nämnda avsteg från ledningssystemet kan variera. Oavsett orsak blir konsekvensen av att inte åtgärda problemet densamma: ledningssystemet riskerar att i praktiken bli något som inte alltid behöver följas. OKG förväntas vårda sina interna regler och se till att de är ändamålsenliga och meningsfulla för att kunna säkerställa att verksamheten styrs enligt ledningssystemet. OKG har inte tagit ställning till om de brister som motiverat de särskilda villkoren för drift har påverkat projekt PLEX [52]. SSM ifrågasätter hur OKG, utan att göra en sådan värdering, har förvissat sig om att nödvändig kvalitet uppnås i projektet (se även 2.1). I avsnitt 2.4 ifrågasätter SSM OKG:s hantering av dispensansökan från övergångsplanerna för Oskarshamn 2. OKG:s val att inte ställa av anläggningen för åtgärder, trots att de inte kunde garantera acceptabel tillförlitlighet på delar av säkerhetsutrustningen är ett exempel på när beslutsfattandet inte varit konservativt. Detta är inte acceptabelt ur ett strålsäkerhetsperspektiv. Sammanfattningsvis kan konstateras att en stor del av de omständigheter som ledde fram till SSM:s föreläggande om särskilda villkor för drift [68] berör, och beror på, OKG:s ledning och styrning. Denna uppfattning har stärkts i årets samlade strålsäkerhetsvärdering.

Sida 11 (28) 2.3 Kompetens och bemanning av den kärntekniska verksamheten 2.3.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [8], [12], [14], [16], [19], [20], [26], [36], [38], [44], [46], [49], [51], [54], [83], [84]. 2.3.2 Kravuppfyllnad OKG har överträtt kravet om att anmäla uppdragstagare 6 [84] (se nedan). Ärendet [84] är överlämnat till åklagare. I ovanstående underlag bedöms övriga krav vara uppfyllda. 2.3.3 Analysresultat SSM har en farhåga att OKG i för stor utsträckning förlitar sig på inhyrd personal. En stor mängd inhyrd personal riskerar att försvåra tillståndshavarnas möjlighet att i egen organisation ha den kompetens som krävs för att kunna beställa, leda, styra och värdera resultatet av arbetsuppgifter som utförs av inhyrd personal. SSM har därför i ett första skede begärt att tillståndshavarna redovisar i vilken utsträckning inhyrd personal används [83]. Färdigställandet av simulatorn för Oskarshamn 2 är försenat (se avsnitt 2.1). Förseningen kan innebära omplanering av personalens utbildning i den nya kontrollrumsmiljön. SSM vill betona att det är av största vikt att utbildningen ges tillräckligt utrymme och inte påverkas negativt av den pressade tidsplanen. OKG har efter en intern genomgång av inhyrda uppdragstagare meddelat SSM att de haft brister i sina rutiner avseende ansökan och anmälan vad gäller att uppdra åt någon annan att utföra uppdrag för OKG:s räkning. I 142 fall (för ca 130 företag) har OKG inte anmält uppdragstagare som utfört uppdrag åt OKG. OKG har sett över rutinerna som styr denna verksamhet för att säkerställa att kärntekniklagen och föreskrifterna följs i framtiden. SSM har lämnat uppgifterna vidare till åklagare för prövning av möjligt brott mot kärntekniklagen [84]. 2.4 Driftverksamheten, inklusive hanteringen av brister i barriärer och djupförsvar 2.4.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [4], [6], [14], [15], [19], [20], [26], [32], [40], [42], [43], [47], [48], [53], [54], [55], [66], [67], [68], [69]. 2.4.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brister har noterats: OKG:s rutiner för bibehållande av driftklarhet har brister i förhållande till SSM:s krav avseende rutiner för att begränsa obehörig åtkomst eller påverkan [66] 7 OKG har inte kunnat styrka driftklarheten i tillräckligt omfattning för väsentlig utrustning som utför säkerhetsfunktioner i Oskarshamn 2 [67] 8. 2.4.3 Analysresultat Under året har SSM beslutat om särskilda villkor för drift av Oskarshamn 1, 2 och 3 [68] (se avsnitt 2.2). I beslutet noteras bl.a. att OKG genom åren brustit i driftklarhet 6 3 SSMFS 2008:7 7 5 kap. 3 SSMFS 2008:1 8 5 kap. 3 SSMFS 2008:1

Sida 12 (28) (exempelvis basläggning, uteblivet underhåll) och haft flera kända brister (såväl tekniska som administrativa) som inte har åtgärdats. SSM har under 2012 noterat följande brister i driftklarhetsverifiering: Otillräcklig begränsning av obehörig åtkomst eller påverkan i skåp och rum [26][66]. Hjälpkondensorn på Oskarshamn 1 har inte varit driftklar sedan 2002, en orsak är att ett känt fel inte utretts i tillräcklig omfattning [68]. Två reservkraftsdieslar på Oskarshamn 1 har inte varit driftklara sedan 2002 då vissa rörstöd inte uppfyllde de seismiska kraven [68]. Ej uppfyllt serviceintervall för samtliga reservkraftsdieslar på Oskarshamn 2 [67] (se nedan). Främmande föremål i sprinklersystemet för inneslutningen på Oskarshamn 3[32]. OKG har i en utredning rörande DG211 på Oskarshamn 2 noterat att dimensionerande fall inte alltid uppfylls vid DKV-provning [15]. OKG har uppmanats att revidera den kategori 2-rapport 9 som berör detta så att det där framgår hur OKG tänker hantera upptäckten. Orsakerna till ovanstående brister varierar men sammantaget ser SSM allvarligt på att driftklarhetsverifieringen inte fungerar fullt ut. I föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering [1] påpekade SSM att reservkraftdieslarna på Oskarshamn 1 inte innehållit serviceintervallet och att reservkraften var försvagad. När en sådan brist uppdagas är det ett förväntat beteende att se över övrig utrustning som kan vara drabbad av samma typ av problem och åtgärda detta, men det gjordes inte. SSM kunde under granskningen av OKG:s dispensansökan från övergångsplanerna konstatera att även Oskarshamn 2 brustit i reservkraftsdieslarnas serviceintervall [67]. I ansökan framgick att OKG själva inte kunde bedöma om acceptabel tillförlitlighet förelåg för befintliga dieslar, gasturbiner och 6 kv-brytare i central eldel under den tidsperiod som ansökan avsåg. SSM beslutade att Oskarshamn 2 utan dröjsmål skulle stoppas för att vidta åtgärder i reservkraftsdieslarna, gasturbinerna och 6 kv-brytarna [67]. SSM ser mycket allvarligt på att OKG försatt sig i denna situation samt att OKG, när de väl befann sig i den, inte på eget initiativ ställde av anläggningen och åtgärdade bristerna. SSM vill betona vikten av att driftorganisationen rutinmässigt överväger och ifrågasätter anläggningarnas driftklarhet. Ovan nämnda exempel är tecken på att så inte alltid varit fallet. 2.5 Härd- och bränslefrågor samt kriticitetsfrågor 2.5.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [7], [18], [21], [23], [94]. 2.5.2 Kravuppfyllnad Oskarshamn 3 bedöms inte uppfylla kravet 10 på marginal mot överhettning efter effekthöjningen eftersom de inte kan visa att kravet på att tillämpat acceptanskriterium vid transient torrkokning (SLMCPR) ger tillräcklig marginal mot överhettning [23]. SSM anser att OKG:s kompensatoriska åtgärd är tillräcklig i väntan på en egen analysmetodik (se nedan). I ovanstående underlag bedöms övriga krav vara uppfyllda. 9 RO-O2 2011/008 [71] 10 27 SSMFS 2008:17

Sida 13 (28) 2.5.3 Analysresultat Sent i härdändringsprocessen fick OKG besked om att SSM har skärpt sin tillsyn av tillämpat acceptanskriterium vid transient torrkokning för effekthöjda anläggningar och att SSM ville ha en redovisning av hur OKG uppfyller kravet för Oskarshamn 3. OKG:s analyser visade att tillämpad praxis sedan 1980-talet inte täcker myndighetens krav för aktuell härd med gällande osäkerhetsuppskattningar. OKG har därför, i enlighet med SSM:s rekommendation, hanterat detta för cykeln 2012-2013 med ett cykelspecifikt påslag på SLMCPR 11. I slutet på året redovisade OKG, i enlighet med SSM:s önskemål, en plan för övergång till en metodik för bestämning av SLMCPR som är anpassad till OKG:s kedja av analysprogram. Enligt planen kan metodiken tillämpas under hösten 2013 för att ta fram den preliminära härddesign för cykeln 2014 2015. SSM har bedömt att detta är rimligt. [23] Det stickprov på verksamheten som SSM tagit genom granskningar av nya bränsletyper under 2012 [7], [21] har visat att ansvariga på OKG hanterar frågorna inom området på ett bra sätt. Oskarshamn 3, som har haft en eller flera bränsleskador årligen under de senaste åren, har under 2012 laddat ur tre skadade bränslepatroner. Vinterhalvåret 2012-2013 har hittills varit skadefritt men det är för tidigt att säga om det är en konsekvens av OKG:s förebyggande arbete. SSM anser att enstaka bränsleskador som uppkommer under drift i sig är ett begränsat barriär- eller utsläppsproblem. Detta då denna typ av barriärskada har liten omfattning och anläggningarnas system är dimensionerade för att kunna drivas med en begränsad mängd skador i härden. SSM anser dock att det finns anledning att fortsätta det förebyggande arbetet, utreda skadeorsaker och vidta lämpliga åtgärder för att i förlängningen få ett gott personalstrålskydd och låga utsläpp. 2.6 Beredskap för haverier 2.6.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [3]. 2.6.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. 2.6.3 Analysresultat Vid genomförd tillsyn identifierar ett utrymme för förbättringar [3], bl.a. rörande handboken för vakthavande ingenjör. De kontakter SSM haft med OKG:s beredskapsorganisation under 2012 tyder på att OKG arbetar för att utveckla beredskapsverksamheten, bl.a. utifrån erfarenheterna från olyckan i Fukushima 2011. 2.7 Underhåll, material- och kontrollfrågor med särskilt beaktande av degradering p.g.a. åldring 2.7.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [5], [12], [14], [18], [26], [ 29], [32], [34], [35], [36], [40], [41], [43], [48], [50], [53], [54], [55], [68], [74], [77], [86]. 2.7.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brister har noterats: 11 Safety Limit Minimum Critical Power Ratio, vilket är minsta tillåtna torrkokningskvot under förväntade transienter som uppfyller SSMFS 2008:17 för aktuell härd.

Sida 14 (28) Oskarshamn 1:s surveillance program 12 är inte tydligt och inte tillräckligt underbyggt 13 [41]. Oskarshamn 2:s surveillance program speglar inte dagens kunskapsläge beträffande bestrålningsförsprödning av reaktortankmaterial 14 [77]. 2.7.3 Analysresultat När de svenska kärnkraftverken konstruerades och uppfördes antogs en drifttid på ca 40 år. Bland annat gjordes konstruktionsanalyser och utmattningsberäkningar med antaganden om ett visst antal upp- och nedgångar med anläggningen, driftändringar, snabbstopp och olika typer av störningar under denna tid. Med långtidsdrift avses därför drift utöver den tid för vilken anläggningarna ursprungligen konstruerades och analyserades. Oskarshamn 1 togs i drift 1972 och har således redan gått över i långtidsdrift. Oskarshamn 2 togs i drift 1974 och går inom ett år över i långtidsdrift. Oskarshamn 3 togs i drift 1985 har således flera år kvar innan den går in i långtidsdrift. Inför och under långtidsdrift behöver verksamheten ses över så att den så långt som möjligt förmår fånga upp både okända skademekanismer och kända skademekanismer som uppträder på oväntade ställen [74]. OKG har under året gett SSM en övergripande presentation av sitt åldringshanteringsprogram, som är införlivat i ordinarie underhållsprogram. SSM har noterat att det finns delar av detta som bör förbättras [50]. SSM noterar att det på Oskarshamn 1 och 2 har funnits tekniska svagheter orsakade av åldring. Exempel på detta är sprickor i interndelar på Oskarshamn 1 [48] och felfungerande microswitchar på Oskarshamn 2 [86]. Att Oskarshamn 1 går in i långtidsdrift och att Oskarshamn 2 snart går in i långtidsdrift innebär att det ställs andra krav på underhåll och drift av dessa anläggningar. Delar av anläggningarna är utbytta och moderniserade medan andra delar fortfarande är av ursprunglig konstruktion med ursprungliga komponenter. SSM uppmanar OKG att värdera huruvida nuvarande driftoch underhållsstrategi (underhållsomfattning, hantering av uppkomna transienter, provning etc.) är tillräcklig och ändamålsenlig för att hantera reaktorer i långtidsdrift. Under året har SSM förelagt Oskarshamn 1 [41] och Oskarshamn 2 [77] att prova och utvärdera bestrålade provstavar av reaktortankstålet och anmäla uppdaterade surveillance program. De senaste åren har branschens förståelse för mekanismerna bakom bestrålningsförsprödning fördjupats avseevärt. OKG har inte tagit till sig detta och uppdaterat surveillance programmen i enlighet med nya forskningsresultat. Surveillance programmen är en del av åldringshanteringsprogrammen och ska således vara proaktiva. SSM ser allvarligt på att OKG inte själva har uppmärksammat och dragit lärdom av den nya kunskapen. Som nämns i avsnitt 2.1 förelade SSM OKG att utan dröjsmål ställa av anläggningen för att utföra underhållsåtgärder på Oskarshamn 2:s reservkraftsdieslar, gasturbin och 6kVbrytare. Även i föreläggandet med särskilda villkor för drift [68] ges exempel på att det underhåll som fordras inte alltid har utförts. SSM ser detta som tecken på otillräcklig planering och prioritering av underhållsåtgärder. 2.8 Primär och fristående säkerhetsgranskning 2.8.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [2], [7], [15], [21], [23], [24], [26], [30], [38], [49], [57], [68]. 2.8.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brister har noterats: 12 Surveillance program syftar till att följa hur reaktortankmaterialets egenskaper förändras över tid. 13 6 3 kap. SSMFS 2008:13 14 6 3 kap. SSMFS 2008:13

Sida 15 (28) Brister rörande bl.a. spårbarhet, oberoende och kompetens som gjorde att SSM ifrågasatte OKG:s förmåga att uppfylla delar av kravet på säkerhetsgranskning 15 [2]. OKG:s arbetssätt uppfyller inte fullt ut föreskriftens krav på att säkerhetsredovisningen i alla skeden ska vara säkerhetsgranskad 16 [68]. OKG:s uppfyller inte fullt ut föreskriftens krav att principiella ändringar i säkerhetsredovisningen ska vara säkerhetsgranskade 17 [23]. OKG har inte uppmärksammat att säkerhetsanalysen för bestämning av torrkokningsgränsvärden riskerar att inte bli säkerhetsgranskad med det djup en säkerhetsanalys bör granskas 18 [23]. 2.8.3 Analysresultat De brister som gjorde att SSM ifrågasatte OKG:s förmåga att uppfylla delar av kravet på säkerhetsgranskning [2] var en del av skälen till förläggandet om att redovisa åtgärdsprogram avseende brister i OKG:s verksamhet [57]. Även i föreläggandet om särskilda villkor för drift [68] nämns brister i säkerhetsgranskningen. Bland annat kan nämnas att principiella säkerhetsfrågor inte alltid genomgår den säkerhetsgranskning som krävs 19 och att ärenden som ska säkerhetsgranskas inte alltid genomgår säkerhetsgranskning. Exempel på detta är att OKG:s anmälningar till SSM enbart innehåller säkerhetsgranskade projektrapporter och att OKG i regel inte säkerhetsgranskar den slutliga versionen av systembeskrivningarna. SSM har i den samlade strålsäkerhetsvärderingen sett ytterligare exempel på när säkerhetsgranskningen inte fungerat: Under Oskarshamn 3 provdrift gäller vissa speciella villkor och begränsningar utöver säkerhetsredovisningen (SAR). Dessa finns dokumenterade i en rapport som bl.a. redovisar händelser som under provdriften ska analyseras mot strängare acceptanskriterier i lägre händelseklass. När en av de omklassade händelserna återgick till ursprunglig händelseklass, en avgörande förändring av tillämpad händelseklass, gjordes säkerhetsavdelningen ingen fristående säkerhetsgranskning. Istället kontrollerades endast villkoren som använts. Detta genomfördes vid driftsammanträdets beslut om återgång i händelseklass, men dokumenterades inte. OKG har efter SSM:s påpekande tagit fram nya granskningsrutiner. [23] Säkerhetsanalyser för bestämning av driftgränsvärden ska redovisas i SAR (2 4 kap. SSMFS 2008:1) och därmed säkerhetsgranskas. Om säkerhetsanalysen för bestämning av torrkokningsgränsvärden för Oskarshamn 3 cykel 2012/2013 genomgick någon dokumenterad säkerhetsgranskning, antingen då de säkerhetstekniska driftförutsättningarna (STF) uppdaterades eller vid granskning av den cykelspecifika säkerhetsredovisningen, är oklart [23]. SSM anser att säkerhetsavdelningen borde ha gjort en kontroll av helheten dvs. samlat sakfrågor och följdändringarna av driftledningens beslut om omklassning av den begränsande händelsen i en granskning. I en sådan granskning borde enligt SSM:s åsikt de uppdagade bristerna i redovisningen (se avsnitt 2.11) ha hittats. I avsnitt 2.9 nämns ett antal brister rörande kategori 2-rapporteringen. Att denna typ av brister finns i inkommen rapportering ser SSM som ett exempel på att säkerhetsgranskningen inte fungerat fullt ut. 15 3 4 kap. SSMFS 2008:1 16 2 4 kap. SSMFS 2008:1 17 5 4 kap. SSMFS 2008:1 18 5 4 kap. SSMFS 2008:1 19 5 4 kap. SSMFS 2008:1

Sida 16 (28) I avsnitt 2.1 och 2.4 nämns OKG:s dispensansökan från övergångsplanerna för Oskarshamn 2 och att OKG själva inte kunde bedöma om acceptabel tillförlitlighet förelåg för befintliga reservkraftsdieslar, gasturbiner och 6 kv-brytare i central eldel under den tidsperiod som ansökan avsåg. Även denna typ av ser SSM som ett exempel på att säkerhetsgranskningen inte fungerat fullt ut. 2.9 Utredning av händelser, erfarenhetsåterföring samt extern rapportering 2.9.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [6], [8], [15], [29], [33], [38], [39], [42], [43], [44], [53], [55], [71], [79]. 2.9.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brist har noterats: Oskarshamn 1:s rapportering av kategori 2-händelser lever i flera fall inte upp till myndighetens krav när det gäller bedömning av den säkerhetsmässiga betydelsen på anläggningsnivå 20 [29]. 2.9.3 Analysresultat SSM har under året värderat inkommen rapportering av Kategori 2-händelser [71] och gör följande bedömningar (som dokumenteras för första gången i denna rapport): SSM finner att OKG har beskrivna rutiner som i allmänhet ger förutsättningar för att säkerställa att händelser utreds och erfarenheter tas tillvara för att förebygga upprepanden. SSM anser att OKG:s rapporter om brister eller befarade brister i barriärer eller djupförsvar ofta är utförliga och beskriver förhållanden informativt. I vissa fall noterar SSM att orsaksanalyser inte håller tillräcklig kvalité och i andra fall behöver slutliga rapporter uppdateras med information från genomförda orsaksutredningar. SSM noterar också att orsaksbeskrivningar inte alltid håller den kvalité som fordras 21. SSM anser att OKG behöver utveckla förhållandet säkerhetsbetydelse och driftklarhetskrav. Exempel finns då olika driftklarhetskrav gällt under hindertiden och att det högst ställda driftklarhetskravet inte beaktats i rapporteringen 22. OKG behöver utveckla sina beskrivningar av händelsers säkerhetsmässiga betydelse. Det förekommer knappa värderingar och det händer att den säkerhetsmässiga betydelsen saknas 23. Konsekvensbeskrivningar som innehåller what if -resonemang förekommer sällan eller aldrig. De beskrivningar av konsekvenserna som ges är ofta enbart den aktuella konsekvensen i det aktuella fallet. För att få en bättre förståelse av bristen (inom såväl OKG:s organisation som hos SSM) behöver OKG utveckla beskrivningen med de konsekvenser som bristen skulle kunna ge om förutsättningarna i anläggningen varit annorlunda. Allmänt konstaterar SSM att händelser alltför ofta beror på attarbeten gjorts utan eller utanför instruktion eller att yrkesmannaskapet brustit 24. SSM konstaterade i sin genomgång av OKG:s strålskyddsrapporter att det även i strålskyddsrapporterna ofta saknades händelsers bakgrund och orsak [33]. Under 2012 har OKG förelagts [80] att åtgärda brister som framkom under en inspektion 2011. OKG förelades att sammanställa ännu ej åtgärdade brister som identifierats i OKG:s kvalitetsrevisioner, utarbeta utredningsmetodik för grundorsaksanalyser samt redogöra för ledningssystemet rörande dessa. OKG:s svar har granskats [39] och SSM ansåg att OKG 20 3 2 kap. SSMFS 2008:1 samt 4 5 kap. SSMFS 2008:1. 21 RO-O1-2012/066 samt RO-O2-2012/060 [71] 22 RO-O1-2012/007 samt RO-O1-2012/038 [71] 23 RO-O1-2012/004, RO-O1-2012/020, RO-O1-2012/035, RO-O1-2012/038, RO-O2-2012/023 samt RO-O3-2012/017 [71] 24 RO-O1-2012/019, RO-O1-2012/066, RO-O2-2012/029, RO-O2-2012/030, RO-O2-2012/059 samt RO-O3-2012/012 [71]

Sida 17 (28) uppfyller föreläggandet samt att den framtagna utredningsmetodiken ger förutsättningar för OKG att genomföra orsaksanalyser på ett systematiskt sätt. SSM ser positivt på utvecklingsarbetet men konstaterar att det är för tidigt att bedöma om det gett önskat effekt. 2.10 Fysiskt skydd 2.10.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [5], [16], [43], [55], [71], [73]. 2.10.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brister har noterats (bristerna beskrivs kortfattat p.g.a. sekretess): Brister i behörighetstilldelningen 25 [16]. Brister i datoriserade system 26 [16]. Brister i kontrollerat och registerat tillträde till skyddat område 27 [16]. Brister rörande besöksrutinerna 28 [16]. Brister rörande tillträdesskyddet 29 [16]. 2.10.3 Analysresultat SSM har under året noterat att andelen kategori-2 rapporter rörande brister i det fysiska skyddet är fortsatt hög [5] [43] [55] [71] men har inte analyserat händelserna närmare. Det är dock viktigt att OKG själva analyserar orsakerna till antalet händelser och arbetar för att minimera dem. En inspektionsrapport [16] identifierade flera brister (nämns ej mer specifikt än ovan p.g.a. sekretess) vilka ledde till ett föreläggande [73] om att åtgärda bristerna. Under inspektionen noterades att OKG inte arbetat med att omhändta de brister som identifierats vid tidigare genomförd tillsyn och under övningar. SSM vill betona vikten av att OKG har drivkraft i arbetet med fysiskt skydd, åtgärdar identifierade brister och själva arbetar för att förbättra det fysiska skyddet. I föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering konstaterades att OKG behövde säkerställa att restpunkterna från projekt NYANS (Nytt anläggningsskydd) blev genomförda. Årets inspektion [16] noterar att det finns ett projekt för vissa av restpunkterna men att arbete fortfarande kvarstår. SSM förväntar sig att OKG snarast omhändertar restpunkterna från projekt NYANS. 2.11 Säkerhetsanalyser och säkerhetsredovisning 2.11.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [7], [21], [23], [34], [35], [68], [74], [75], [87], [88]. 2.11.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brister har noterats: Felaktigt stöd av PSA vid tolkning av krav på enkelfelstålighet vid planerat underhåll 30 [35]. Brister i Oskarshamn 3:s cykelspecifika säkerhetsanalys 31 [23]. 25 11 SSMFS 2008:12 26 9 SSMFS 2008:12 9 27 4 Bilaga 2 punkt 1.10 SSMFS 2008:12 28 4 Bilaga 2 punkt 1.12 SSMFS 2008:12 29 11 2 kap. SSMFS 2008:1 30 15 SSMFS 2008:17 31 1 4 kap. SSMFS 2008:1

Sida 18 (28) Vid sent ändrade förutsättningar för säkerhetsanalysen för Oskarshamn 3 avsattes inte tillräckligt med tid och resurser för analys och granskning 32 [23]. 2.11.3 Analysresultat I SSM:s utredning avseende långsiktig säkerhetsutveckling i den svenska kärnkraften [74] konstateras att s.k. långtidsdrift, dvs. drift längre än 40 år kräver att ytterligare analyser, och eventuellt åtgärder, rörande bestrålningsförsprödning, utmattning samt åldringspåverkan på betongkonstruktioner tas fram. Detta särskilt för reaktorinneslutningen. SSM tar ställning till långtidsdrift av kärnkraftverk baserat på återkommande helhetsbedömningar av anläggningens säkerhet och strålskydd i enlighet med kraven i kärntekniklagen och myndighetens föreskrifter. Redovisningen av en tillståndshavares helhetsbedömning behöver således omfatta analyser som beskriver anläggningens åldringsstatus över tid och för vissa speciella nyckelparametrar. OKG har lämnat in återkommande helhetsbedömningar av strålsäkerheten vid Oskarshamn 1 och 2. SSM har begärt kompletteringar av helhetsbedömningen för Oskarshamn 2 eftersom den inte innehåller de analyser och utvärderingar som behövs för att myndigheten ska kunna ta ställning till långtidsdrift [87]. SSM genomför nu en inledande granskning även av helhetsbedömningen för Oskarshamn 1 för att avgöra om även denna behöver kompletteras [88]. Utvärderingen av härdskadefrekvensen [75] visar på att de åtgärder som genomförts och planeras inom ramen för övergångsplanerna inte påverkar härdskadefrekvensen i den kvantitativa analys som genomförts för Oskarshamn 1. För Oskarshamn 2 minskar härdskadefrekvensen med två tredjedelar och för Oskarshamn 3 minskar den med en tredjedel. Att härdeskadefrekvensen inte påverkas för Oskarshamn 1 beror på att de säkerhetsförbättrande åtgärderna inte har ingått i rörbrottsmodellen samt att alla yttre störningar inte har analyserats. Detta gäller även Oskarshamn 2 och 3, men där finns andra åtgärder som påverkar resultatet och har kunnat kvantifieras med befintlig modell för probabilistiska säkerhetsanalyser. Oskarshamn 1 genomförde en mycket omfattande säkerhetsmodernisering innan föreskriften med krav på moderninseringar gavs ut. OKG har bedömt att den genomförda säkerhetsmoderniseringen var tillräcklig för att uppfylla stora delar av SSMFS 2008:17. I SSM:s granskning av OKG:s anmälan om ändringar i transientanalysen för Oskarshamn 3 [23] identifierades brister i form av motsägelsefulla och otydliga dokument, felaktigheter i säkerhetsanalysen för bestämning av torrkokningsgränsvärde. Ändringen genomfördes med kort varsel och SSM drar slutsatsen att tidsbrist i kombination med den nya rutinen med analyser i egen regi har orsakat både de rena felen, bristerna i dokumentationen och den bristande sakgranskningen. OKG har senare på ett tillfredsställande sätt redovisat hur man kommer gå tillväga för att hindra ett upprepande. SSM vill betona vikten av att säkerhetsredovisningarna har hög kvalité både vad gäller dokumentation och granskning. Verksamheten ska planeras så tillräcklig tid och tillräckliga resurser avsätts för att utföra arbetet och genomföra granskning. I föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering [1] noterades skillnader mellan SAR och STF och att OKG:s filosofi för hantering av fel med gemensam orsak (s.k. CCF) och diversifiering inte alltid överensstämmer med SSM:s krav. Även i årets tillsynsunderlag finns exempel på när SAR och STF inte överensstämmer [23] och felaktig kravtolkning [35]. I föreläggandet om särskilda villkor för drift [68] nämns att SSM under en följd av år påpekat brister i SAR avseende tydligheten och spårbarheten i kopplingen mellan krav och kravuppfyllnad samt att beskrivningar av uppfyllnad varit för summariska. I föreläggandet 32 9 2 kap. SSMFS 2008:1

Sida 19 (28) konstateras också att SSM under ett antal år har haft synpunkter på OKG:s hantering av säkerhetsredovisningen i samband med anläggningsändringar strider mot 4 kap. 5 SSMFS 2008:1 som anger att en anmälan av en ändring även ska omfatta motsvarande ändringar i SAR. SSM konstaterar därför återigen att OKG behöver arbeta med att utveckla säkerhetsredovisningen och hanteringen av den. 2.12 Säkerhetsprogram I beaktat tillsynsunderlag [2] [93] har inga observationer med bäring på området gjorts. 2.13 Hantering och förvaring av anläggningsdokumentation I beaktat tillsynsunderlag [2] [93] har inga observationer med bäring på området gjorts. 2.14 Hantering av kärnämne och kärnavfall 2.14.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [68], [76], [85]. 2.14.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag har ingen bedömning gjorts av kravuppfyllnad. 2.14.3 Analysresultat I föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering [1] framförde SSM att det funnits brister i hur OKG, och andra tillståndshavare för kärnkraftverken, har försäkrat sig om att man uppfyller skyldigheten att bedriva forskning på slutförvaring av långlivat avfall samt avvecklingsplaner och rivningsstudier. SSM noterar att OKG har visat ett större engagemang i frågorna, men konstaterar samtidigt att en slutlig bedömning inte kan göras innan det nya Fud-programmet redovisats och granskats. De tidigare myndigheterna (Statens strålskyddsinstitut och Statens kärnkraftsinspektion) granskade och godkände 2006 en ny version av en typbeskrivning för avfallskollin (O.01/O.02). I granskningen pekade myndigheterna på ett antal förtydliganden som behövde göras av typbeskrivningen innan den infördes i säkerhetsredovisningen för slutförvaret för kortlivat radioaktivt avfall (SFR) respektive OKG. SSM beslutade att deponering av avfallstypen inte fick ske innan säkerhetsredovisningen för SFR uppdaterats. Den efterfrågade uppdateringen inkom till myndigheten 2011. I samband med beredningen av ärendet har det kunnat konstateras att deponering av kollin av denna typ har ägt rum, trots att SFR:s säkerhetsredovisning inte varit uppdaterad. Enligt uppgift från SKB har 180 kollin av den typen deponerats sedan 2006. I avvaktan på myndighetens godkännande av typbeskrivningen införde Svensk Kärnbränslehantering AB hösten 2011 deponeringsstopp för den aktuella avfallstypen. [85] SSM kan konstatera att det funnits svagheter i de administrativa kontroller av avfallkollin som såväl avfallsproducent som mottagare utför inför transport till slutförvaret. SSM avser att följa upp dessa händelser och vidtagna åtgärder inom ramen för den kommande tillsynen. I samband med att SSM år 2010 uppdaterade strålskyddsvillkoren för markförvaret fick OKG ett förläggande om att genomföra en översyn av bland annat markförvarets konstruktion, särskilt i fråga om förvarets långsiktiga stabilitet. Efter att ha granskat OKG:s redovisningar konstaterade SSM att oklarheter återstod [76]. SSM har även kunnat konstatera brister i kvalitetssäkringen av uppförandet av förvaret år 2004. Den 12 mars 2013 lämnade OKG in en strategi och tidsplan för att ta hand om återstående oklarheter. OKG:s komplettering är ännu inte granskad av SSM. I föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering [1], samt i föreläggandet om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3 [68], noterades att OKG inte följt planen för omhändertagande av kornformiga jonbytarmassor

Sida 20 (28) från Oskarshamn 3:s reningssystem. Planen tog OKG fram som följd av ett beslut av Statens strålskyddsinstitut från 2003. SSM har under året noterat att detta arbete nu har påbörjats genom att jonbytarmassorna pumpats över till avfallsanläggningen vid Oskarshamn 1 för att gjutas in. Utrustningen för nuklidspecifik mätning av avfallskollin har inte kalibrerats i tid enligt gällande rutin. SSM noterar detta som tecken på bristande eller svaga rutiner. Den här gången visade det sig vid efterföljande kontroller att mätningarna varit konservativa d.v.s. att mätningarna överskattat aktivitetsnivåerna. 2.15 Kärnämneskontroll, exportkontroll och transportsäkerhet 2.15.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [9], [11], [17], [22], [28], [31], [37], [58]. 2.15.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda men följande brist har noterats: Ett bränsleknippe har i dokumentationen identifikationsnummer 9000 men knippet är märkt med NP [31] 33. 2.15.3 Analysresultat IAEA och EU-kommissionen genomför kärnämneskontroll flera gånger per år vilket resulterar i s.k. statements. I de statements som inkommit under året finns inga avvikelser eller odeklarerade verksamheter noterade. På Oskarshamn 1 har det sedan länge funnits en bränslepatron med felaktig, gammal, märkning (se bristen ovan) [9][31]. Bristen har varit känd av såväl OKG som SSM. Avvikelsen har krävt handpåläggning varje år varför det har varit önskvärt att problemet omhändertas. OKG har därför under året, sedan SSM påtalat problemet, kommit in med en handlingsplan [58] och planerade att åtgärda bristen i februari 2013. SSM kan konstatera att tillträdet till olika delar av anläggningen vid flera tillfällen fördröjts [11][28][37]. OKG:s rutiner för inpassering har inte varit fullt ut anpassade för internationella inspektörer. OKG kan förbättra den praktiska hanteringen av internationella inspektioner, detta för att undanröja eventuella misstankar om medveten fördröjning av inspektionsverksamheten. 2.16 Personalstrålskydd 2.16.1 Tillsynsunderlag Beaktat tillsynsunderlag är: [5], [8], [9], [10], [11], [12], [14], [33], [36], [41], [43], [45], [48], [49], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [68]. 2.16.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag har ingen bedömning gjorts av kravuppfyllnad. 2.16.3 Analysresultat Projekt PLEX:s hantering av strålskyddsfrågor [36] uppfyller inte de förväntningar som myndigheten har t.ex. beträffande optimering av strålskydd (från förslag till införd ändring) vid anläggningsändringar. SSM har heller inte kunnat se att det finns beskrivna åtgärder för att strålmiljön inte skulle försämras efter PLEX införande. Även vid föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering [1] konstaterades brister inom detta 33 10 SSMFS 2008:3