SMARTA LÄKEMEDELS- LEVERANSER» Bättre framförhållning ger lugnare arbetsmiljö Läkemedel 1
Sammanfattning 3 Förutsättningar 4 Bakgrund 4 Problemformulering 5 Syfte 5 Avgränsningar 5 Kartläggning 6 Analys och identifiering av grundorsaker 8 Resultat 10 Säkerställa projektresultat 11 Projektledare Andrea Andersson Marika Hacksell Förvaltning Stadskansliet 2 Läkemedel
SMARTA LÄKEMEDELS- LEVERANSER Sammanfattning Kommunens sjuksköterskor har i huvudsak uppdrag på vård- och omsorgsboenden, LSSboenden, korttidsenheter och i hemsjukvården. Patientens läkemedelshantering säkerställs i ett samarbete mellan läkaren, sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen. Läkemedel kan levereras till patienten i originalförpackningar, i dosett eller i dospåsar; beroende på behovet hos patienten. Patienterna kan få hem sina läkemedel från apoteket på flera olika sätt, genom omvårdnadspersonal, vaktmästare, budfirma, anhöriga eller sjuksköterskan. Under 2012 minskade förskrivningen av dosexpedition då det nya ordinationsprogrammet Pascal krånglade. Det gjorde processen med läkemedel mer tidskrävande för sjuksköterskan, vilket tog tid från mer patientnära uppgifter. Ett projekt startade för att ge en gemensam bild av hela flödet kring läkemedel. Syftet med projektet var att: Minska kringtiden vid beställning och hämtning av originalförpackningar från apoteket. Projektet utfördes av en arbetsgrupp av omvårdnadspersonal och sjuksköterskor från de olika förvaltningarna. De fann tre saker som påverkade tidsåtgången: Dålig framförhållning av beställningar till patienten Recept är slutexpedierade och behöver förnyas Kontanthantering vid inköp Projektet resulterade i ett bättre stöd till verksamheterna i att utforma lokal läkemedelsinstruktion. Därtill ska förvaltningarna enas om en gemensam instruktion för läkemedelshanteringen. Läkemedel 3
Förutsättningar Bakgrund Borås Stad har ca 180 sjuksköterskor fördelade på tre stadsdelsförvaltningar och Sociala omsorgsförvaltningen (IFO Vuxen/Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten). De har i huvudsak uppdrag på vård- och omsorgsboenden, LSS-boenden, korttidsenheter och i hemsjukvården. Med hemsjukvård avses sjukvård i ordinärt boende till enskild som har en diagnos eller ett funktionshinder som motiverar att sjukvården ges i hemmet. I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår bland annat att patienten får de läkemedel som ordinerats, uppdraget finns att läsa på Borås Stads hemsida för MAS (Medicinskt ansvarig sjuksköterska). Där finns också Övergripande instruktion för läkemedelhantering inom kommunal hälso- och sjukvård. Utifrån den övergripande instruktionen skall varje enhet utforma en lokal instruktion för läkemedelshantering. Den ska skickas in till MAS minst en gång om året eller vid förändringar. Utifrån det medicinska ansvaret ordinerar läkare inom primärvård och sjukhus läkemedel till patienter inskrivna i den kommunala hemsjukvården. Läkare, som har det yttersta medicinska ansvaret, har andra huvudmän än kommunen. Läkemedel kan levereras till patienten i originalförpackningar, i dosett eller i dospåsar beroende på patientens behov. Förskrivning i dosexpedition innebär en kostnad per patient och dag för primärvård och sjukhus. Patienter i hemsjukvården kan ha olika behov av stöd, både för att få hem sina läkemedel och för att ta dem. Det krävs samarbete mellan läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal och biståndshandläggare för att ge rätt stöd. Sommaren 2012 infördes ett nationellt ordinationsprogram för läkemedel och dosexpedition, Pascal. Efter införandet gjorde problem i programmet att läkare inte satte in några nya patienter på dosexpedition. Vårdcentralernas förklaring var att så länge Pascal inte fungerade tillfredställande hade de fått direktiv om att inte förskriva dosexpedition. Enligt vårdinventeringen 2012 hade förskrivningen av dosexpeditioner minskat med 7 procent jämfört med 2011. Det motsvarar ungefär 200 dosettdelningar. Vid inventeringen framkom det att problemen med läkemedelshanteringen hade ökat under hösten 2012. Minskad dosexpedition innebar att läkemedel fick delas i dosett. Den proceduren är mer tidskrävande än dosexpedition. Mer tid går också åt att hantera recept, kontrollera med läkaren att ordinationerna stämmer och förnya recept, samt hämta läkemedel från apoteken. Den ökade dosettdelningen upplevs öka risken för fel. Dessutom kräver originalförpackningar mer lagerutrymme på sjuksköterskeexpeditionerna. 4 Läkemedel
Trots att Pascal började fungera var vissa läkare mer restriktiva med dosexpedition, även om patienter uppfyllde kriterierna för dosexpedition. Flera sjuksköterskor valde att fortsätta att beställa läkemedel (som övriga beställningar) via fax. I Pascal finns patientens samlade ordinationer för dosexpedierade läkemedel. Det ger vården kommunens sjuksköterska, vårdcentral och sjukhus en överblick och underlättar läkemedelshanteringen. För en del patienter kan dosexpedierade läkemedel bidra till att de klarar sin medicinering själva. Sjuksköterskornas uppgifter har förändrats de senaste åren med bl.a. mer dokumentation och avancerad vård i hemmen. Förutom tiden för delning av läkemedel i dosett går det även åt mer tid för att beställa och hämta originalförpackningar på apotek, med restid och väntetid. Problemformulering Problemen med Pascal hösten 2012 medförde minskad dosexpedition och därmed en ökning av den manuella delningen av läkemedel för sjuksköterskorna, som började egna rutiner för att hantera sitt arbete. Eftersom deras arbetssätt varierade var det svårt för flera enheter att komma fram till gemensamt tidssparande arbetssätt. Problemformuleringen blev således: De lokala instruktionerna för läkemedelshantering beskriver inte sjuksköterskornas tillvägagångssätt vid beställning och hämtning av originalförpackningar från apotek Syfte När Pascal började fungera som planerat var det ingen självklarhet för alla sjuksköterskor att åter använda sig av systemet. Processen från beställning av läkemedel till att patienten har sina läkemedel tar tid. Arbetssätten i hanteringen av läkemedel var varierande, och på flera enheter var den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen inaktuell. Därmed blev syftet med projektet: Minska kringtiden vid beställning och hämtning av originalförpackningar från apoteket. Avgränsningar Processen börjar med att patientens originalförpackningar behöver fyllas på och slutar när patienten har påfyllt lager av läkemedel. Det är här arbetsmomenten i läkemedelshanteringen görs, och påverkar sjuksköterskans andra uppgifter. Avgränsningen blev således: Projektets avgränsning blev att inrikta sig på arbetsgången för sjuksköterskan kring beställ ning av originalförpackningar samt leverans från apotek till patient, boendeenhet och hemsjukvård. Läkemedel 5
Kartläggning Eftersom den manuella dosettdelningen hade ökat och problemen kring beställning och hämtning av läkemedel tilltagit, ville MAS se över processen. En projektgrupp bildades med sjuksköterska från hemsjukvården, vård- och omsorgsboende och LSS, enhetschef för hemtjänst, omvårdnadspersonal från hemsjukvården och LSS-boende. Arbetssätten vid beställning av originalförpackningar av läkemedel, dosettdelning och läke medelsleveranser skiljde sig mellan förvaltningarna samt mellan verksamheterna inom förvaltningarna. Därtill hade enskilda sjuksköterskor egna rutiner och anpassat sitt arbete efter förutsättningarna. Projektgruppen tog fram en process för att utifrån den få förbättringsområden att arbeta med. Det visade sig att framförhållning ofta saknades när läkemedel tog slut hos patienten och när recept var slutexpedierat. Rutinerna för leveranserna såg olika ut. Vissa enheter hade en mer organiserad rutin, medan andra hämtade till sina brukare när det behövdes. Uthämtning gjordes av olika personer med fullmakt, t.ex. omvårdnadspersonal, vaktmästare, anhörig, transportföretag eller sjuksköterska. När patienten inte har kredit för inköp av läkemedel innebär det en tidsödande process med kontanthantering. Det finns situationer som försvårar framförhållning i läkemedelshanteringen. Det kan vara när läkaren ändrar läkemedelsordinationer, när patienten varit inlagd på sjukhus, eller när patienten själv ansvarar för läkemedlen och det är svårt att veta hur mycket denne använder. Till hjälp i planeringen ska sjuksköterskorna använda kalendern i verksamhetssystemet för bland annat att boka in planerade besök hos patienter, när det är dags för dosettdelning och andra återkommande behandlingar. Det saknades dock rutin för att komma ihåg förnyelse av recept innan receptet gått ut. 6 Läkemedel
Sjuksköterskorna på vård- och omsorgsboenden hade koll på när det var dags att beställa läkemedel, men det kunde missas när ordinarie sjuksköterska var frånvarande. I ordinärt boende var det oftast omvårdnadspersonalen som meddelade sjuksköterskan när läkemedel behövde beställas, vilket fungerade för en del. LSS-boendena hade samma rutin som hemsjukvården. En dialog med apoteket om beställning och hämtning var avgörande för hur smidigt processen löpte. De enheter som hade en daglig leverans av läkemedel av vaktmästare ansåg att det underlättade. Det fungerade även bra för LSS-boendena med leverans en gång i veckan. Vid arbetet med processkartan framkom fyra förbättringsområden. Framförhållning när läkemedel tar slut hos patient Framförhållning när recept är slutexpedierat Kontanthantering Hämtning av läkemedel För mer information om hur sjuksköterskorna upplevde beställning och hämtning av läkemedel besöktes några sjuksköterskor på olika enheter. De flesta såg det som en del i arbetet och hade hittat rutiner som fungerade. Gemensamt var ändå att administrationen kring läkemedel är tidskrävande och att dosexpedition är att föredra framför manuell delning. Dock finns det patienter där sjuksköterskan bedömer att det är mer praktiskt med manuell delning. För att få reda på varför det ofta saknades framförhållning vid beställning av läkemedel och tidsåtgången vid olika moment gjordes en mätning under 14 dagar. Sjuksköterskor på utsedda enheter, vård- och omsorgsboende, korttidsboende, hemsjukvård och LSS-boende, fick fylla i en enkät efter varje beställning under mätperioden. Vem som ansvarar för leveransen av läkemedel från apotek till den enskilda patienten har också hanterats på flera sätt i verksamheterna. Tolkning av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen påverkar en del, men också att det görs egna lösningar. Hämtning av läkemedel görs av omvårdnadspersonal, sjuksköterska, vaktmästare eller transportföretag. Det behövs ett samlat arbetssätt för en säker och fungerande process kring beställning och hämtning. För en inblick i hur andra kommuner arbetar kontaktades Alingsås, Helsingborg och Göteborgs kommuner. Samarbete mellan sjuksköterskeenheten och det lokala apoteket underlättade flödet i processen. Ytterligare en rutin som underlättade var att använda kalendern för att ha kontroll på patienternas läkemedel. En hjälp för sjuksköterskorna var också en lista att följa i valet vem som ska hämta läkemedel från apoteket till patienten. Läkemedel 7
Analys och identifiering av grundorsaker Alla enheter skulle ha gjort en lokal instruktion för läkemedelshantering. Det visade sig dock att flera sjuksköterskor inte kände till instruktionen, och i flera fall var den inte uppdaterad. Processen för beställning och hämtning av läkemedel visade tydligt att brist på framförhållning innebar slöseri av tid. När läkemedel tog slut utan förvarning blev det en akut situation och sjuksköterskan fick planera om dagsschemat. I bästa fall var receptet aktuellt, läkemedel fanns i lager och patienten hade kredit på apoteket. Hämtning av läkemedlet blev en extra uppgift för sjuksköterska eller omvårdnadspersonal. I vissa hemtjänstgrupper fanns en pärm som personalen fyllde i när läkemedelsbeställning behövde göras, som sjuksköterskan tittade över regelbundet. Andra hade en rutin där de faxade var 14 dag till sjuksköterskan vad som behövde beställas. Inom vård- och omsorgsboende och korttidsenheterna hade sjuksköterskan kontroll på när det är dags att beställa hem eller meddela anhöriga att hämta ut läkemedel till patienten. I LSS-boendena hade utsedd omvårdnadspersonal uppdrag att meddela när läkemedel behövde beställas. Brist på framförhållning av aktuellt recept krävde snabb kontakt med patientansvarig läkare och hela beställningen fick göras om. Hur snabbt sjuksköterskan fick kontakt med läkaren och nytt recept varierade. En del hade snabbnummer, andra fick gå via växel. Kontanthantering har flera enheter försökt komma ifrån. Det är tidsödande när patienten måste lämna kontanter till den som ska hämta ut läkemedel. En del enheter använder sig av rekvisition för att slippa kontanthantering. Det är dock inte något aktuellt alternativ. I hemsjukvården och vård- och omsorgsboenden hade flera köpt tid av vaktmästaren för en daglig leverans av läkemedel från apoteket. I hemsjukvården var det också vanligt att omvårdnadspersonalen hade en beställning på att hämta ut läkemedel, men lika vanligt att sjuksköterskan hämtade till sina patienter. Flera av de sjuksköterskorna ansåg att de hade bra kontakt med apoteket och sällan behövde stå och vänta. Patienter på korttidsboende fick oftast hjälp av anhöriga att hämta ut läkemedel. Annars hämtade sjuksköterskan eller vaktmästaren. I LSS-boendena hade omvårdnadspersonalen eller anhöriga ansvaret för att hämta ut läkemedel till patienten. Eftersom personalen inte hade tillgång till bil hade boendena valt att köpa tjänsten av ett transportföretag en gång i veckan. 8 Läkemedel
Att använda kalendern i verksamhetssystemet för att inte hamna i akuta situationer när läkemedlet tar slut hos patienten tillämpades inte i någon större omfattning. I vård- och omsorgsboende hade ansvarig sjuksköterska kontroll på hur mycket som var kvar i patientens originalförpackning och när det var tid att be läkaren om nya recept. Sårbarheten var om ordinarie sjuksköterska blir sjuk, då ersättare inte har samma koll. Mätperioden som pågick under 14 dagar skulle ge svar på fem frågeställningar. Akuta beställningar och planerade Tidsåtgången vid akuta beställningar och planerade Anledningen till akut beställning Tidsåtgången beroende på vem som hämtade läkemedel på apoteket Hur ofta sker finansiering med kontanter, kredit eller rekvisition Av 20 utsedda sjuksköterskor var det 18 som gjorde mätningen i vård- och omsorgsboende, hemsjukvården, korttidsenheter och LSS-boenden. Under dessa två veckor blev det 100 beställningar som sammanlagt tog 1741 minuter; nästan 29 timmar. Snittiden var 17 minuter. Några iakttagelser: Vid kontanthantering är det antingen sjuksköterskan eller omvårdnadspersonalen som hämtar ut läkemedel. 29 beställningar var akuta, varav 10 berodde på att det saknades framförhållning, 15 på nyinsatt läkemedel och 4 hade andra orsaker. Av de 100 beställningarna var det vid 6 tillfällen sjuksköterskan behövde förnya receptet och 1 gång behövdes läkaren kontaktas. Processen beställning och hämtning av läkemedel är komplex. Det finns många olika rutiner och situationer som påverkar flödet. Det gör det också svårt att följa upp de verkliga konsekvenserna av minskad dosförskrivning. Läkemedel 9
Resultat Alla enheter har utformat sina egna lokala instruktioner för läkemedelshantering utifrån den övergripande instruktionen. Med läkemedelshantering avses ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring. Det fanns brister i hur man följde instruktionen, för vissa var den inte känd. Instruktionen behövde förtydligas på en del punkter och kompletteras. För att undvika nya rutiner, instruktioner och dokument blev förslaget att förbättra mallen till den befintliga lokala instruktionen för läkemedelshantering. Instruktionen vidgades till att även omfatta stöd i planeringen för att minska brådskande läkemedelsbeställningar och få med utförarna i framförhållningen. Inom stadsdelarna och sociala omsorgen kommer sjuksköterskor inom de olika områdena skriva ner och dokumentera den lokala instruktion som sedan gäller för deras enhet. Arbetsgruppen tog fram ett antal förslag till de fyra förbättringsområdena i processen. Det blev förslag för både sjuksköterskorna och omvårdnadspersonalen att i samarbete med apoteken minska tidsåtgången kring beställning och hämtning av läkemedel. Förslagen var ett stöd för förvaltningarna att forma nya lokala läkemedelsinstruktioner. Uppdraget var också att varje förvaltning inom vård- och omsorgsboende, korttidsboende, hemsjukvården och LSS-boende skulle enas om en gemensam instruktion. 10 Läkemedel
Säkerställa projektresultat Sedan tidigare fanns rutinen att enheterna skulle se över sina lokala instruktioner minst en gång om året och lämna in till MAS-enheten. Flera enheter följde inte denna rutin. MAS är processägare av projektresultatet. Det innebär till en början att diskutera läkemedelshanteringen utifrån de lokala instruktionerna på kontaktmötena mellan MAS och HSLcheferna. Dessa diskussioner underlättas av att förvaltningarna har i uppdrag att liknande enheter ska vara överens om gemensamma instruktioner för läkemedelshanteringen. Dokument för processägarskap finns för att säkerställa uppföljningen av projektresultatet och dess utveckling. Läkemedel 11
12 Läkemedel