2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-12-31 Birgitta Odell-Carlsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/9
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Vardagas boenden i Lund har vi ett lärande synsätt som ger kraft att både arbeta med eventuella händelser i patientsäkerhetsarbetet och som även ger en preventiv inverkan på händelseflödet i olika arbetsmoment genom ett ökat säkerhetstänkande. Löpande utbildning av samtliga personalkategorier är viktig för patientsäkerheten liksom reflektionssamtal med medarbetarna kring händelser, flöden, preventionsarbete, riskbedömningar, tillbudsuppföljning samt granskning rutiner och i det dagliga arbetet. Noggrannhet i patientarbetet med uppföljande kontroller av verksamheten ger en stabil grund och strukturell säkerhet i arbetet för alla nivåer av patientsäkerhetsarbete. Egenkontroll av Vardagas enheter ske två gånger per år, för samtliga enheter i Lund/Dalby har resultatet varit gott. Resultatet från egenkontroller tillsammans med kvalitetstillsyner utgör en trygghet i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Arbetet med att minska risker för vård skador i arbetet ingår som en naturlig del av systematiskt arbetsmiljö arbete (SAM). Riskbedömningar för vård skador görs i preventionsfasen. Utbildning och samtal kring arbetsmiljö relaterade frågeställningar minskar risken för uppkomst av skada. Tillbudsanmälningar utreds och dokumenteras i Vardagas eget kvalitetssystem Qmaxit. I Vardagas nya kvalitetssystem Qmaxit kan all personal själv registrera avvikelser och tillbud, vilket leder till ökat deltagande och naturlig medverkan i processen. Klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga bejakas och ses som förbättringsmöjlighet i det löpande arbetet. Alla klagomål utreds och dokumenteras. Beroende på ärendets natur och allvarlighetsgrad kan olika åtgärder vidtas. Vid misstanke om allvarlig händelse görs Lex Sara alternativt Lex Maria utredning. Rapport sker i dessa fall till Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) Lunds Kommun. Verksamheten rapporterar avvikelser och händelser av vikt till Lunds kommun. Patienter och närstående involveras genom deltagande i boende- och närståenderåd. I boende- och närstående rådet tar synpunkter och klagomål upp. Protokoll från dessa möten finns tillgängliga för boende och närstående. Blankett för att lämna synpunkter finns alltid tillgänglig på våra boenden. Genom samtal kring patientsäkerhet i verksamheten har rapporteringen av avvikelser förbättrats. Det nya kvalitetssystemet Qmaxit underlättar patientsäkerhetsarbete för både verksamhetschefer och medarbetare. Ett öppet klimat kring processer och förbättringsområden har medfört att synen på patientsäkerhetsarbetet har blivit en naturlig del i det dagliga och borgar därigenom för fortsatta arbetet med patientsäkerhet. Kommenterad [FL1]: I Patientsäkerhetsberättelsen finns dessa kommentarsrutor som ger tips/instruktioner hur och vad du ska dokumentera, dom rutorna ska tas bort genom att gå in på fliken Granska- klicka på ta bort kommentar Sammanfattningen av patientsäkerhetsberättelsen bör inte överskrida en sida. Tänk på din egen verksamhet vilka åtgärder som vidtagits under året. Sammanfattningen bör innehålla: De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats Hur man har arbetat i de för verksamheten adekvata kvalitetsregister Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet De viktigaste resultaten som uppnåtts Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 3/9
Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. På Österbo s äldreboende är det Lunds kommun som ansvarar för MAS funktionen, men Vardagas kvalitets utvecklare följer upp verksamhetens kvalitet. Lunds kommuns MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 4/9
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare på Österbo s äldreboende har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Österbo s äldreboende har hållit sig uppdaterad vad gäller Lunds kommuns MAS direktiv och riktlinjer, vid eventuella förändringar gällande dokumentation implementeras det hos berörda medarbetare för att säkra patientsäkerheten. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Österbo äldreboende har arbetat sedan 1 år tillbaka med kvalitetssystemet Senior Alert. Resultat registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa, där all boende bedöms 2 ggr om året med ROAG, Downton, Norton, Mna. Nu i höst har vi börjat dokumentera i Senior Alert detta i avvaktan på godkännande från Lunds kommun och endast i de fall där samtycke finns. Registrering i Palliativa registret har pågått under året. Österbo har ej deltagit i PPMstudier under 2014 då detta skulle dokumenteras direkt i systemet och inte i pappersform. Bpsd registrering har pågått sedan augusti 2014 efter det att 15 personal fick gå utbildning i 2 dagar i Bpsd registrering. Målet är att alla boende skall NPI skattas och omvårdnadsåtgärder sättas in vid behov. Bemötandeplaner och handlingsplaner blir synliga och följs upp på reflektionsmöten. Vi kan härmed få ut listor så att vi synliggör framgångar i vårt arbetssätt. Vi arbetar enl nationella riktlinjer inom demensvården och 5/9
är Silviacertifierade senast 2013. Följsamheten i hygien har följts upp av ssk och återrapporterats till omvårdnadspersonal. Utbildning och åtgärder genomförs. Ssk har undervisat i nutrition där frågor som kostberikning och måltidsfördelning togs upp. Följsamheten i nattfasta undersöktes i en vecka och återrapporterades till medarbetarna. Nattpersonal serverar alltid någon form av kost till boende på kväll och natt Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare och övriga medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. I de fall det finns behov av handlingsplaner för att öka patientsäkerheten så utförs detta. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Läkare och sjuksköterskor på Österbo bedriver ett läkemedelsprojekt som skall gynna boende med att minska på neuroleptika och lugnande mediciner. Detta kan medföra mindre biverkningar till våra boende. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. 6/9
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Team/reflektionsmöten på enheten är del i denna samverkan. Fallpreventionsarbetet påbörjas redan vid inflyttning på boendet, följs upp på reflektionsmöten. Sjuksköterskor följer upp delegeringarna enl. föreskrifter. De säkerställer kunskapen kring läkemedelshantering vid om delegering genom att all personal får utföra läkemedelsprovet Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Bedömning av risk för händelser görs löpande under året. Risk och preventionsbedömningar görs minst var 6:e månad och däremellan vid förändring som kräver ny bedömning eller ställningstagande. Samverkan och nära kontakt mellan sjuksköterska, läkare och omvårdnadspersonal gör att tidig risk uppmärksammas. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare på Österbo äldreboende har kunskap om hur både Lunds kommuns och Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare på Österbo äldreboende har kunskap om Lunds kommuns och Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Sammanställning och analys 7/9
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 När klagomål och synpunkter inkommer till verksamheten följs dessa upp och behandlas på enheten. I de fall handlingsplaner behöver göras så sker detta tillsammans med legitimerad personal. Österbo har fått in 1 klagomål eller synpunkter under 2014. Ambulanspersonal hade synpunkter på ringklocka och handräcke i hissen. Synpunkterna är åtgärdade och besvarade Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Österbo äldreboende arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och äldrepedagog, rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående och här ingår vårdplaneringar. Äldrepedagog har även förstärkt anhörigsamtal som sker snarast efter den boende s inflyt. Syftet med samtalet är att dela information och kunskaper, svara på frågor samt lyssna in anhörigas behov och förväntningar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från Vardagas verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från procapita. Frågeställning 2014 Läkemedel 25 Utebliven dos 22 Dubbel dos - Felaktigt iordningsställande 2 Förväxling 1 Fall Fall i verksamheten 136 Frakturer p.g.a. fall 4 Trycksår Uppkomna trycksår 0 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 0 Medicinsk omvårdnad 5 Rehabilitering 7 8/9
Österbo arbetar aktivt med alla former av avvikelser, Vid läkemedelsavvikelser sker samtal mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och omvårdnadspersonal för att minimera dessa. Uppdatering av läkemedelsdelegering sker varje år med medarbetare. Vad gäller fallavvikelser så jobbar vi enl. fallrisk bedömningar, kvalitets programmet Senior Alert. Det sker ett aktivt arbete av paramedicinare, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för att komma till rätta med dessa. Tyvärr står personer med någon form av demenssjukdom för den största andelen och det finns en svårighet att komma tillrätta med detta oavsett hjälpmedelsform då det har sitt ursprung i just demenssjukdomen. 4 st frakturer har skett under året, där 3 har lett till sjukhusvård samt operation och 1 st har läkt utan inläggning för sjukhusvård kontra operation. 9/9