Demens State of the art + lite glesbygd Svensk förening för Glesbygdsmedicin Järvsö 2008 04 24 Anders Wimo, familjeläkare, Primärvården i Nordanstig Adjungerad professor (geriatrisk allmänmedicin) Karolinska Institutet KI-Alzheimer Disease Research Center (KI-ADRC) Huddinge/Stockholm, Sweden
INTRESSEKONFLIKTER ANDERS WIMO Läkemedelsbolag Läkemedelskommitten Vårdprogram Kvalitets- register Politiken Lokalt budgetansvarig Forskarsamhället Anhörig Vårdbolag Patient Kommun Landsting Stat Patient/anh organisationer
Demens högaktuellt Läkemedelsverket 2002 Socialdepartementet 2003 SBU 2001-2006 Socialstyrelsen Riktlinjer 2006-2008? Swedish Brain Power 2006- Nationella Demensrådet 2006- Regeringen:Svenskt DemensCentrum 2008 Läkemedelsverket 2008: BPSD SFAM Studiebrev om demens Läkemedelsförmånsnämnden 200X?
DEMENS? Alzheimers sjukdom vs Alzheimers demens? Disease modifying treatment Anders Wimo 28 maj -08 4
Prevalens 300000 250000 Alla 200000 Antal 150000 Kvinnor 100000 Män 50000 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 År
Demensförekomst 2005 KOMMUN Förekomst Nya Fall Nordanstig 184 33 Ljusdal 405 73 Hudiksvall 637 116 Söderhamn 521 94 Bollnäs 518 94 Ovanåker 240 43 Gävle 1430 257 Sandviken 680 122 Hofors 215 39 Ockelbo 122 22 Summa 4952 893
LIV OCH DÖD DEMENTA OCH ICKE DEMENTA 1,0,8,6,4,2 Ej dementa Dementa 0,0 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Demenssjukdomarnas samhällskostnader 2005 (miljoner kr) (Wimo, Johansson, Jönsson, SoS, 2007) Landsting 2565 Kommun 42478 Informell vård 4642 Produktionsbortf 383 Totalt 50066 Kostnad per dement 352100
Demensprojekt 2000-2008 Ordförande Olle Edhag Nosologi/epidemiologi (L Gustavsson, L Fratiglioni) Diagnostik (LO Wahlund, K Engedal) Interventioner (I Karlsson, L Kilander, J Marcusson) Hälsoekonomi (A Wimo, Norlund,A) Omvårdnad (M Kihlgren, A Norberg, SL Ekman, K Asplund) Interventioner: Läkemedel Program ( t ex dagvård, gruppboende, anhörig stöd, case management) Omvårdnad PERSPEKTIV: Patient Anhöriga
SBU: EVIDENS OBS Språkbruk: Det kan finnas STARK evidens för en SVAG/INGEN EFFEKT
Riskfaktorer för Alzheimers sjukdom: ålder gener: ApoEe4 kvinnor 85+ BT? B12:?? Thyroideasjukdom: NEJ (nytt: depression, glukosomsättning, lipider???) FRISKFAKTORER : aktivt liv?? behandla hypertoni? Anders Wimo 28 maj -08 12
DEMENSUTREDNING Standardiserad anhörigintervju Enkelt kognitivt test CT/MR: hippocampus/temporalloben Likvor: tau, betaamyloid Neuropsykologi PET, SPECT Anders Wimo 28 maj -08 13
Fyra registrerade läkemedel för symtomatisk behandling vid demens: Kolinesterashämmare: Indikation: Donepezil (Aricept) mild-måttlig demens vid AD Rivastigmin (Exelon) - - Galantamin (Reminyl) - - NMDA-antagonist: Memantine (Ebixa) måttlig-svår demens vid AD
Det finns vetenskapligt stöd för att kolinesterashämmare bidrar till att bibehålla/förbättra globala funktioner vid mild-måttlig AD under 6-12 månader ingen säker skillnad i effekt mellan preparaten att denna effekt uppnås för 65-75% av behandlade patienter, jämfört med 45-55% vid placebobehandling att kolinesterashämmare har en liten, signifikant positiv effekt på kognition. En del studier påvisar även effekt på ADL-funktioner att behandling med memantine har liknande positiva effekter vid måttlig-svår AD, men färre studier Kunskapen om naturalförloppet vid AD och långtidsprognosen med respektive utan behandling är ofullständig.
Hälsoekonomi 4000 hits 300 lästa artiklar 35 accepterade Anders Wimo 28 maj -08 16
SBUs demensprojekt Läkemedel Program 1.Ofullständiga empiriska studier (kostnader) 4 7 2. Kompletta 0 3 empiriska studier 3. Ofullständiga modellstudier (kostnader) 4. Kompletta modellstudier 5 0 13 (16) 3 TOTALT 22 13 Anders Wimo 28 maj -08 17
SBU vs LFN SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Högkvalitativa modellstudier är inadekvata som stöd för kostnadseffektivitet (SBUs demensprojekt) LFN Läkemedelsförmånsnämnden Analyser baserade på goda empiriska data har en styrka. Vid hälsoekonomiska analyser är det emellertid ofta nödvändigt för att täcka den aktuella tidshorisonten. Modellering är ibland användbart för att uppnå en högre extern validitet än kliniska studier Anders Wimo 28 maj -08 18
De två kulturerna Humanistiska (litteratur, konst, teater mm) Naturvetenskaperna (biologi, medicin, kemi, fysik mm) CP Snow Anders Wimo 28 maj -08 19
De två kulturerna Humanistiska (litteratur, konst, teater mm) Naturvetenskaperna (biologi, medicin, kemi, fysik mm) CP Snow Ny kulturkrock? Traditionell biomedicinsk empirisk forskning Hälsoekonomisk modellering/simulering Anders Wimo 28 maj -08 20
Resursutnyttjande, mortalitet, livskvalitet PROGRAM Institutionalisering (12 studier): inget vet. stöd Informell vård (2 studier): inget vet. stöd Hemvård (3 studier): inget vet. stöd Mortalitet: (14 studier): inget vet. stöd Livskvalitet (8 studier): inget vet. stöd LÄKEMEDEL Institutionalisering (6 studier): inget vet. stöd Informell vård (3 studier): inget vet. stöd/svagt stöd? Hemvård (1 studie): inget vet. stöd Mortalitet (21 studier): inget vet. stöd Livskvalitet (3 studier): inget vet. stöd
Empiriska randomiserade hälsoekonomiska studier Läkemedel Land Duration Resultat US$ 2006 Ref Donepezil Nordic 1y 1,228 (ns) Wimo et al Donepezil Can. France Aus. 0.5y 323 (ns) Feldman et al Donepezil UK 60w -882 (ns) AD2000 Memantine USA 0.5y 7,946 (p<0.05) Wimo et al Anders Wimo 28 maj -08 22
Farmakoekonomiska modeller: demensläkemedel Drug Country Model Length (y) Outcome cost savings ICER Ref Donepezil UK 5 Severity -2501 10052 Stewart et al Donepezil Canada 5 Severity 844 <0 O Brien et al Donepezil Sweden 5 Severity 411 <0 Jönsson et al Donepezil USA 2 QALYs 84 <0 Neumann et al Donepezil Japan 2 QALYs 250 <0 Ikeda et al Rivastigmine Canada 2 QALYs 413 <0 Hauber et al Galantamine Canada 10 QALYs 733 <0 Getsios et al Galantamine Sweden 10 NNT FTC 3096 <0 Garfield et al Galantamine USA 10 NNT FTC 3846 <0 Miggliaccio-Walle et al Galantamine Netherl. 10 QALYs 1754 <0 Caro et al Galantamine UK 10 QALYs -771 13920 Ward et al Memantine UK 2 QALYs 3079 <0 Jones et al Memantine Finland 5 Depend. 1682 <0 Francois et al Anders Wimo October 11, 2007 23
I väntan på SoS: Läkemedelsverket 7/8 2002: Farmakologisk behandling av kognitiv störning vid Alzheimers sjukdom ( vetenskap och beprövad erfarenhet??) Diagnostik (Alzheimerssjukdom? Grad?) Diagnostik (Alzheimerssjukdom? Grad?) Återbesök 1-3 månader (biverkningar:magtarm, hjärta mm) Mät funktionsförmåga (t ex MMT) Utvärdering av behandling 6-12 månader Ex: MMT-fall 3-4p/år: ev utsättning Om utsättning: kontroll 3-4 veckor
The Swedish National Study on Ageing and Care (Den svenska nationella studien om åldrandet och vården)
SNAC-SYFTEN Vilka faktorer påverkar äldres funktionsförmåga/hälsoutveckling Hur fungerar vård/omsorgsorganisationen? Samspel mellan resursutnyttjande och individuella faktorer. Vilka faktorer påverkar var en person finns i vårdsystemet? Samspel mellan det formella och informella systemet och individfaktorer Skåne (5 kommuner; Osby=glesbygd) Blekinge (en kommun) Stockholm (Kungsholmen) Nordanstig (glesbygd)
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 FOLKHÄLSOTRENDER Sjuklighet - funktionsförmåga Expanderad Uppskjuten Kompression Nuläget
Data insamlas från ett Befolkningsperspektiv inriktat på att beskriva åldrandet och de äldres livssituation Vårdsystemperspektiv, beskriver vård- och omsorgssystemets funktion i förhållande till de äldres behov (kommun, primärvård, sjukhus)
SNAC NORDANSTIG Den mest nordliga representanten i SNAC Representerar landsbygden/glesbygden
INFORMELL VÅRD tim/vecka svenska studier Kogniti v neds. Wimo m fl Sverige Kungsholmen i Nordanstig 1995-1997 75+ SNAC i Nordanstig 2001-2002 60+ SNAC i Nordanstig 2001-2002 75+ harar Alla harar Mild 54 14 21 Måttlig 97 56 70 Grav 68 112 112 all 75 41 54
SLUTEN VÅRD, Säbo Dagar 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 SNAC index låg SNAC index hög SNAC index låg SNAC index hög 2001 2002 2004 2005 Alla Vårddagar users Medelvårdtid users
ANNAN FORSKNING I NORDANSTIG Kungsholmen i Nordanstig : fas 1 1995-1997 920 personer 75 år och äldre Kungsholmen i Nordanstig fas 2 1999-2001 580 personer Eurofamcare: anhörigprojekt: 100 personer Hjärt-kärldödlighet: 240 personer RAI: Säbo, hemsjukvård (länsprojekt) Läkemedelsprövningar ca 100 personer Anders Wimo 28 maj -08 32
Doktorander/forskare och disputerade Annica Kihlgren: akutbesök (disputerat 2005) Inga Klarin: läkemedel (disputerat 2006) Anna-Greta Mamhidir: näringsläge (disputerat 2006) Gunilla Nordberg: informell vård (disputerat 2007) Britt-Marie Sjölund: SNAC: funktionsförmåga (disputerar 20XX) Anders Sköldunger?: SNAC och Läkemedelsregistret (disputerar 20XX)
DEMENS: Landsbygd och storstad 75 år och äldre NORDANSTIG KUNGSHOLMEN Demens 19,7% 19,9% MCI 10,7% 6,1%
Finns globala skillnader i demensincidens/prevalens?? Ibadan(Nigeria) / Indianapolis (USA) Norra Indien ORSAKER Diagnostik? Genetik? Livsmiljö: socialt nätverk, aktivitet mm (glesbygd/landsbygd)? Kost? Cerebrovaskulära riskfaktorer? SELEKTIONSMEKANISMER Kortare överlevnad av prevalenta fall Tidig död av demenspredestinerade Anders Wimo 28 maj -08 35