nr 20 NR 20 / NOVEMBER 2009 UTGES AV FÖRENINGEN LÄKARE MOT AIDS OCH STIFTELSEN NOAKS ARK

NR 20 / NOVEMBER 2009 UTGES AV FÖRENINGEN LÄKARE MOT AIDS OCH STIFTELSEN NOAKS ARK pers pek tiv på hiv nr 20

Perspektiv på hiv ges ut av föreningen Läkare mot AIDS och stiftelsen Noaks Ark i samarbete. Adressen är Perspektiv på hiv Stiftelsen Noaks Ark Eriksbergsgatan 46 114 30 Stockholm. Telefon 08-700 46 00 för vidare hänvisning till redaktionsgruppens medlemmar. Fax 08-700 46 10. e-post till redaktören via www.pphiv.org redaktionsgrupp anna mia ekström Docent på Karolinska Institutet med inriktning på hiv-epidemiologi och global hälsa. Legitimerad läkare under specialistutbildning i infektionssjukdomar. klara hasselrot AT-läkare på Karolinska Universitetssjukhuset Solna samt doktorand vid Institutionen för medicin, Enheten för infektionssjukdomar vid Karolinska Institutet. åsa thourot Utbildningssamordnare på Noaks Ark och kurator/ telefonrådgivare på Noaks Ark Direkt. redaktör och ansvarig utgivare lars moberg Överläkare på Venhälsan, Södersjukhuset i Stockholm. Han är också ledamot i styrelserna för Stiftelsen Noaks Ark och för Stiftelsen Läkare mot AIDS forskningsfond. produktion alfaprint ab tryckning alfaprint ab

le da re Under 2008 kom det för första gången sedan 1994 inte ut något nummer av Perspektiv på hiv. Orsakerna till detta var flera men det vore fel av mig att förtiga det faktum att Jan-Olof Morfeldts sjukdom och död spelade en betydande roll och gör så även nu men nu på ett annat sätt av följande skäl. Utifrån min tjugufemåriga kännedom om Nola Morfeldt och hans person känner jag mig ganska övertygad om hans syn saken: Fortsätt verka, fortsätt arbeta med och för det som ni tror är rätt. Och det betyder för oss som får fortsätta att leva att livet ändå måste gå vidare i gemenskap med dem som lever vidare med oss för vår egen och för deras skull. Så länge dagen varar. Med detta tal om verket och uppdraget vill jag alls inte påstå att Perspektiv på hiv kan anses höra till livets nödtorft utan endast hävda, att vi alla så länge livet varar har ett pund att förvalta. När det gäller Perspektiv på hiv hör till förvaltningen uppdraget att lyfta fram vad som tillhör livets verkliga nödtorft för människor i vårt samhälle och i vår värld och peka på när människor av olika skäl förmenas det verkligt nödvändiga. Artiklar som gör detta finns det flera av i detta nummer. Smittsamhet med och utan behandling Mängden artiklar gör det nödvändigt för mig att ransonera reflexionerna och hålla dem ordknappa. Därför in medias res. Professor Jan Albert har genom åren betytt mycket för Perspektiv på hiv men detta faktum är inte den enda orsaken till att han får äran att inleda detta första nummer på två år. Ämnet som han skriver om har länge haft en betydande aktualitet och alldeles särskilt så under det senaste kanske dryga året. Eftersom ämnet lätt lockar både personer med och utan hiv till ett mer eller mindre ohämmat önsketänkande, förtjänar det en något distanserad exeges av en nyktert sansad person som inte är fallen för tungomålstal. Omskärelse i två serveringar På bättre krogar råkar man ibland ut för saker och ting, i det fallet maträtter, i två eller flera serveringar, med andra ord tillagade på olika sätt. Här serveras först en av Taha Hirbod skriven redogörelse för vad vetenskapen har att säga om effekten av manlig omskärelse för risken att bli smittad med hiv. Under ett litet tag för ett par år sedan föreföll det som om en omskuren man var partiellt skyddad mot smitta med hiv vid heterosexuella samlag men också som om hans kvinnliga partner skulle ha ett visst om än mindre skydd mot hiv, om han trots allt skulle bli smittad. Numera kvarstår skyddet av den omskurne mannen men hans kvinnliga partner kan inte känna sig tryggare om hon råkar ha en hivpositiv men omskuren partner. Det som Taha Hirbod delger oss är viktigt för dels lär det oss något om hur hiv smittar från kvinna till man, dels skulle man kunna tänka sig att det är 1200 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Ledare möjligt att utnyttja denna kunskap i preventionshänseende. Denna senare aspekt har Anna Thorson och Anna-Mia Ekström tagit sig an, när de som ett slags djävulens advokater i någon mån ifrågasätter omskärandet som en lösning på den heterosexuella spridningen av hiv i miljöer, där hittills manlig omskärelse inte varit vanlig. Vad som i detta avseende är rätt eller fel kommer i bästa fall framtiden att visa oss. Dessvärre måste vi handla utifrån vad vi tror är rätt, som så ofta annars. Vaccin eller inte? Vad var det Klara Hasselrot såg i Paris? Vi får ta del av hennes ögonblicksskildring och kanske var det verkligen ljuset i tunneln hon skymtade. Men må vi minnas att naturvetenskapens begrepp in vitro är nära släkt med latinets begrepp för glaset i kulan som förr och nu spågummor blickat och blickar in i i sitt sökande efter framtiden hemligheter. Om in vitrofynd hos människor berättar Lindvi Gudmundsdotter i sin roll som vala i den voluspà som följer efter Klaras parisiska klarsyn. Var står idag forskningen när det gäller hiv-vaccin? Jag känner mig inte helt övertygad om att vi vet det ännu. Vad vi däremot inte gärna kan ha olika åsikter om är detta: vaccin som skyddar mot hiv är ett måste. Preventionens väg är inte bara alltför törnbeströdd för människan att vandra. Den är också alltför ineffektiv och alltför efemär i meningen kortvarig och färskvarig. Vid skärningspunkten korrelat eller ej? Till skärningspunkten mellan immunsvar och immunförsvar återvänder så återigen Klara Hasselrot, när hon skriver om en partnerstudie på Venhälsan som burit åtskillig frukt genom åren. Det handlar om immunsvar hos osmittade manliga partner till hivpositiva män så kallade MSM vilket betyder att det handlar om män som har sex med män hos vilka man kunnat finna olika immunreaktioner eller immunsvar som antingen skyddat dem mot smitta eller endast utgör markörer för att de utsatts för smittrisk, exponerats för hiv. Kan vi i dessa och liknande immunsvar hitta korrelat som är relaterade till skydd mot hiv som i sin tur kan användas i forskningen kring vaccin mot hiv? Låt oss hoppas att dimman lättar också inom detta område, så att vi lär oss vad det finns för korrelat till skydd mot hivsmitta vid exposition, om det nu alls finns några. CROI i Montreal återigen två serveringar, dock med mellanspel Magnus Gisslén och Leo Flamholc har under flera år bidragit med konferensrapporter till Perspektiv på hiv, så också nu. För den som var på plats i Montreal i februari 2009 är det uppenbart att vissa föredrag skulle vara i fokus för vilken som helst konferensrapport. Så är det också. Men annat är mer präglat av personlig smak. Mellan de båda CROI-rapporterna serveras här en artikel av Björn Södergård, som under några år var apotekare på mottagning 2 på Huddinge sjukhus till dess han disputerade på följsamhet och readiness, där han skriver om just relationen mellan följsamhet och readiness. Hivpandemin genom Kallings glasögon Någon gång i början av sommaren 2008 sände Nola Morfeldt mig ett brev med en kopia på en artikel i Journal of Internal Medicine (JIM). Jag tror han hade fått kopian av artikelförfattaren själv, ty JIM hörde knappast till Nolas vardagslektyr. Men vi var båda överens om att det var en bra artikel och vi diskuterade under sommaren 2008, hur vi skulle låta artikeln PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1201

Ledare ifråga komma till en större spridning bland den hivintresserade allmänheten. I den diskussionen var det givet att Perspektiv på hiv skulle aktualiseras. Sen blev det inte något nummer under 2008. När det nu var aktuellt med ett nytt nummer tog jag kontakt med professor Kallings, som gärna lät oss använda artikeln. Efter ganska formalistiska kontakter med det engelska förlaget för JIM fick vi köpa rätten att publicera texten ifråga. Professor Kallings har skrivit ett litet post scriptum som beaktar en del saker som hänt sedan artikeln skrev, bland annat resultaten av vaccinstudien som Klara Hasselrot rapporterar om. På varje sida av själva artikeln framgår tydligt i vilken tidskrift den ursprungligen var publicerad. Mitt i: hivläkemedel Mitt i detta nummer liksom i flera tidigare men nu också mitt i professor Kallings artikel finns en förteckning av hivläkemedel med substansnamn, preparatnamn och verkningsmekanismer. Därefter fortsätter Kallings artikel. Sprutbyte Martin Kåberg skriver om sprutbytesprojekt något som är nödvändigt i ett samhälle=sverige som saknar anständigheten att tillåta fri försäljning av sprutor och spetsar till dem som av olika skäl behöver sådana. I brist på bättre är sprutbyte nödvändigt och bra men bäst vore givetvis en lagändring beträffande fri försäljning av sprutor och spetsar. Mansbilden Hur män skall vara ja, det är helt säkert en börda för kvinnor både här och där men också för män. Anders Ragnarsson belyser betydelsen av maskulina ideal i afrikanska slumstäder. Dessvärre är det inte bara i denna del av världen som maskulina ideal utövar sin magic spell till det sämre för både män och kvinnor genom bland annat hiv. Rättigheter och skyldigheter Åsa Cronberg från Hiv-Sverige beskriver invandrares situation och inte minst diskrepansen mellan vad som ges och vad som tas. När jag inledde ingressen till hela Perspektiv på hiv hörde denna artikel till dem jag tänkte på, när jag nämnde uppdraget att lyfta fram livets verkliga nödtorft. Dit hör det som Åsa Cronberg lyfter fram i denna artikel. Hälsoångest Minna Nyman lyckligt gift Sabbadini, vill vi hoppas skildrar här en erfarenhet från Noaks Arks verksamhet som förmodligen har större giltighet än så. Sten i hjärtat handlar oftast om kardioskleros, förkalkade kranskärl, ischemiska krämpor och kramper. Så icke här. Här är allt metaforiskt. Sällan gör vi reklam för böcker men här rör det sig om en vacker bok som måste ha skapats i ett anfall av hybris eller flera (anfall av detsamma) om ett ämne som är annars förskräckligt försummat i Sverige, nämligen hiv och spridningen av detta smittämne. En bok som borde spridas och läsas. Vad den kostar har jag ingen aning om men om den inte är väldigt dyr så borde den få en stor läsekrets, framför allt bland unga människor. Boken förtjänar att läsas, framför allt av folk som har en självständighet i relation till både överskattning och underskattning av exempelvis kondomer. ABC är nu en gång för alla inte riktigt hela alfabetet. Lars Moberg 1202 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Hiv och sexuell smittrisk JAN ALBERT Inledning Hiv sprids sexuellt, via blod och blodprodukter och från mor till barn. Globalt sett så dominerar helt den sexuella smittvägen och detsamma gäller även Sverige, Trots att smittvägarna för hiv klarlades för mer än 25 år sedan, finns det fortfarande inte någon fullständig kunskap om alla faktorer som påverkar risken för hivsmitta. Av detta skäl är det ofta svårt eller omöjligt att förutsäga smittrisken vid en enstaka sexuell kontakt. Som framgår av denna text kan risken vid en enstaka sexuell kontakt variera från <0,1 procent till mer än 10 procent, det vill säga mer än hundrafalt. Det är inte heller exakt klarlagt varför det är så stora skillnader i andel smittade i olika befolkningsgrupper (dvs. skillnad i hiv-prevalens) över den afrikanska kontinenten. I delar av södra Afrika är cirka en av tre vuxna personer hivsmittade, medan siffran är så låg som 5 procent i delar av centrala Afrika, trots att det var där hiv först uppträdde. I denna text vill jag diskutera kring vad som är känt kring riskfaktorer för sexuell hivsmitta och varför det fortfarande finns kunskapsluckor. Ämnet har fått speciell uppmärksamhet efter ett ställningstagande från den schweiziska aids-kommissionen som uttalade att hivinfekterade personer med välinställd behandling under vissa förutsättningar inte bör anses som sexuellt smittsamma. 1 Eftersom detta ställningstagande är kontroversiellt och inte har fått internationell acceptans 2,3 så finns det anledning att även diskutera kunskapsläget kring risk för smitta vid en behandlad hivinfektion. Smittsamhet vid välfungerande behandling I januari 2008 offentliggjorde den schweiziska aidskommissionen ett ställningstagande kring sexuell smittsamhet i samband med hivbehandling. 1 Fritt översatt skrev man att: En hivsmittad person, som har en effektiv behandling med en virusmängd under detektionsnivån (<40 kopior), är inte sexuellt smittsam. Detta förutsatt att: Personen är helt följsam till behandlingen, vars effekt regelbundet kontrolleras av behandlande läkare Virusnivån i plasma har varit icke-detekterbar under minst sex månader Personen inte har några andra sexuellt överförbara sjukdomar Ställningstagandet har fått stor uppmärksamhet bland patienter, frivilligorganisationer, sjukvårdspersonal och forskare. I korthet kan man säga att ställningstagandet är kontroversiellt och inte accepterat bland andra internationella och nationella myndigheter och expertgrupper. 2,3 Den skepsis som redovisas från olika håll gäller inte det faktum att välfungerande behandling mot hiv leder till sänkt smittsamhet. Tveksamheten och diskussionerna rör istället om det verkligen är vetenskapligt bevisat att smittsamheten vid en fungerande hivbehandling är så låg att den kan sägas vara obefintlig. Med anledning av detta är det intressant att studera de data som den schweiziska aids- kommissionen grundade sitt ställningstagande på. Dess medlemmar stöd- PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1203

Hiv och sexuell smittrisk jer sig i huvudsak på fyra studier som omfattar totalt 962 serodiskordanta par (dvs. en är smittad och den andra är det inte). 1. En studie i Rakai, Uganda, gjord med 415 serodiskordanta par visade att smittrisken från obehandlade patienter är nära kopplad till virusnivån i plasma. Man observerade 90 hivtransmissioner och ingen skedde från patienter med lägre virusnivå i plasma än 1500 hiv-rna kopior/ml. Det ska dock påpekas att denna studie inte studerade effekterna av behandling, eftersom alla patienter var obehandlade. 4 2. En prospektiv studie på 393 heterosexuella serodiskordanta par där inga hivtransmissioner sågs från patienter på behandling jämfört med 8,6 procent infektioner från obehandlade patienter. 5 3. En annan prospektiv studie på 92 serodiskordanta par där man såg 6 infektioner som alla skedde från de 51 patienter som var obehandlade (Melo). 6 4. En studie bland 62 serodiskordanta par som hade oskyddade samlag för att få barn och där mannen var hivinfekterad och behandlad. Inga transmissioner till kvinnan förekom (Barreiro). 7 Den kritiska frågan är, om man på basen av ovanstående studier och annan tillgänglig information med säkerhet kan uttala sig om hur liten smittrisken egentligen är från en hivpositiv person med välfungerande behandling. Man bör komma ihåg att det förekommer cirka 2,5 miljoner hiv infektioner i världen per år och ovanstående studier studerade någon promille av dessa transmissioner. Osäkerheten i uppskattningar av smittrisk vid fungerande hivbehandling belystes i en nyligen publicerad artikel i tidskriften AIDS, där man gjort en metaanalys av alla tillgängliga studier på ämnet. 8 Det rörde sig totalt om 5021 heterosexuella par och 461 smittillfällen. I dessa studier sågs inga transmissioner från patienter med virusnivå under 400 hiv-rna kopior/ml. Man konkluderar att risken för transmission kan vara noll, men att den statistiska osäkerheten är stor. Detta innebär att smittrisken också kan vara så stor som 1 transmission per 79 personår, dvs. att det under ett år riskerar ske drygt en hivtransmission hos hundra par. Sanningen ligger troligen någonstans däremellan och det är oklart hur låg smittrisken egentligen är. Det finns en publicerad fallbeskrivning, där smitta med stor säkerhet förefaller ha skett mellan två män, trots att den smittade parten sedan länge hade en fungerande hivbehandling och även i övrigt uppfyllde de kriterier som den schweiziska aids-kommissionen ställt upp. 9 Franska forskare har även påvisat virus i sperma hos hivinfekterade män med fungerade behandling, men det är inte visat att detta virus är smittsamt. 10 I detta sammanhang bör det påpekas att inga av de studier som diskuteras ovan rör män som har sex med män (MSM) eller anala samlag, alla studier är gjorda på diskordanta heterosexuella par där vaginala samlag får antas vara den absolut viktigaste smittvägen. Konklusionen blir att det fortfarande saknas kunskap om den egentliga sexuella smittrisken vid en välfungerande hivbehandling. Alla data talar för att den är mycket lägre än vid en obehandlad hivinfektion, men det finns inte vetenskapligt stöd för att säga att den är obefintlig. Det saknas egentligen helt studier kring smittrisker hos MSM i relation till behandling. I brist på hårda data kommer eventuella ställningstaganden baseras mer på politiska och etiska överväganden än vetenskapliga. Hur liten ska risken för hivsmitta vid sex vara för att den ska anses acceptabel? Varför är det så svårt att studera faktorer som påverkar risken för sexuell hiv infektion? Som ovan nämnts finns det fortfarande inte någon fullständig kunskap om exakt 1204 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Hiv och sexuell smittrisk hur stor inverkan de olika riskfaktorerna för hivinfektion har, hur de samverkar till den reella smittrisken vid en enstaka sexuell kontakt och hur denna risk varierar över tid. Det finns flera orsaker till denna brist på kunskap. Några av de viktigaste är att smittrisken i medeltal är förhållandevis låg, vilket betyder att det behövs mycket stora och långvariga vetenskapliga studier för att kunna studera tillräckligt många smittöverföringar för att få några säkra svar. Sådana studier är svåra och dyra att genomföra och av det skälet finns det få riktigt bra studier på detta område. Ett vanligt sätt att försöka minska på antalet personer som studeras är att bara inkludera så kallade serodiskordanta par, dvs. par som uppger att de lever i ett monogamt förhållande där den ena parten är hivinfekterad och den andra parten är osmittad. I studier av denna typ följer man sedan upp om smitta sker och försöker identifiera faktorer som påverkar om smitta sker eller inte. Studier av denna typ har givit många viktiga svar men de har ett inneboende problem. De tenderar nämligen att underskatta den verkliga risken för hivsmitta, eftersom denna studiedesign kommer att exkludera par, där smittrisken är så hög att smitta skett redan innan studien startas. Till sist kräver den medicinska etiken att forskare som studerar hiv smittspridning inte enbart studerar smittspridningen utan också aktivt försöker minska hivsmittspridningen genom information och annan påverkan. Detta betyder att studien med stor sannolikhet kommer att kunna leda till förändringar i forskningspersonernas riskbeteende, vilket i sin tur gör att det inte säkert speglar den verkliga smittrisken ute i samhället. Problemet med att många publicerade studier tenderar att underskatta den verkliga smittrisken vid heterosexuella samlag har belysts på ett bra sätt i en så kallad meta-analys publicerad av Powers och medarbetare i tidskriften Lancet Infection i augusti 2008.11 En av slutsatserna från denna studie är att den ofta använda siffran för smittrisk vid ett enstaka heterosexuellt samlag på 1 på 1000 ofta är en underskattning av den verkliga risken. Denna uppskattning speglar situationer där många faktorer samverkar till en låg smittrisk, såsom diskordanta par där den smittade har en kronisk hivinfektion (med relativt låg virusmängd och mycket lägre smittsamhet än kring serokonversionen) och utan andra samtidiga sexuellt överförda sjukdomar (STI). Om många riskfaktorer samverkar negativt (dvs. ökar risken för smitta) kan smittrisken vid ett enstaka samlag vara över 10 procent, till exempel vid analt samlag i samband med en primär hivinfektion. Faktorer som påverkar risk för sexuell hivsmitta I tabell 1 presenteras några av de faktorer som vi vet påverkar risken att smitta eller att smittas med hiv via sexuell smittväg. Listan är inte komplett och nya faktorer kan dessutom komma att identifieras i framtiden. Grovt kan riskfaktorerna delas in i biologiska faktorer och beteendefaktorer. Beteende är egentligen den enskilt viktigaste riskfaktorn, eftersom det inte finns någon risk för sexuell smitta av hiv för dem som avhåller sig från oskyddade sexuella kontakter * med personer, vilkas hivstatus är okänt, förutsatt att deras eventuella sexualparter gör detsamma. Detta är något som säkert de flesta människor i världen känner till. Spridningen av hiv i världen visar dock att det * Detta är förvisso sant men påståendet föranleder mig att göra följande kommentar: Praktiskt taget alla sexuellt överförda sjukdomar smittar vid analsex, vaginalsex men även vid oralsex om än med varierande risknivå. Vid analsex och vaginalsex används i bästa fall kondom som skydd mot smitta. Vid oralsex är det i varje fall bland MSM extremt ovanligt och jag tror för egen del att så är fallet även vid sex mellan man och kvinna. LM PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1205

Hiv och sexuell smittrisk Tabell 1. Några av de många faktorer som påverkar risken för sexuell smitta med hiv Biologiska faktorer Sjukdomsstadium Virusnivå Andra STI (särskilda HSV-2) Manlig omskärelse Arv Kön Virusegenskaper Behandling mot hiv Beteende faktorer Typ av sexuell kontakt t.ex. anala eller vaginala samlag, aktiv eller passiv roll Kondomanvändning Antal sexpartner Serosorting dvs olika beteende beroende på vad man vet eller tror om partnerns serostatus vad gäller hiv är mycket svårt att omsätta denna kunskap i praktisk handling. Den viktigaste förklaringen till att det är så svårt att ge exakt besked om smittrisk vid en enstaka sexuell kontakt är att finns så många samverkande faktorer som både kan öka och minska risken. 11 Dessutom kan en faktor som har stor betydelse vid en sexuell kontakt vara nästan betydelselös vid en annan. Till sist så finns det både riskfaktorer för att bli smittad och för att smitta sin partner med hiv, vilket ytterligare komplicerar saken. Sjukdomsstadium och virusnivå. Det är helt klarlagt att infektionsstadium hos den hivinfekterade personen har stor betydelse för smittsamheten. 4 Smittsamheten är störst i samband med nysmitta under den så kallade primära hivinfektionen eller serokonversionsperioden även om symtom inte föreligger. Smittsamheten sjunker sedan till lägre nivåer under den asymtomatiska fasen av infektionen och ökar sedan igen i samband med att immunsystemet börjar svikta och risk för aids föreligger. Den viktigaste anledningen till denna variation i smittrisk är att virusnivåerna i blodet varierar enligt samma mönster som smittsamheten varierar. 12 Ny forskning visar dock att det finns ytterligare minst en orsak till att smittrisken är extra stor vid primärinfektion. 13 Det räcker inte med att virusnivån i blodet är extra hög, smittsamheten per viruspartikel förefaller också vara högre. Detta beror troligen på att immunsystemet (kanske framförallt neutraliserande antikroppar) kan minska viruspartiklarnas smittsamhet under en kronisk hivinfektion, men under primärinfektionen har immunsystemet inte hunnit reagera och därför inte börjat producera dessa antikroppar. Virusnivåer i blodet jämfört med sperma och slidsekret. Trots att det den finns ett mycket nära samband mellan virusnivåer i blodet och smittsamhet, är det viktigt att komma ihåg att det inte är blod utan kroppsvätskor som sperma och slidsekret som överför hiv vid sexuell smitta. Det finns en relativt nära korrelation mellan virusnivåerna i blodet och i dessa kroppsvätskor, men sambandet är långt ifrån absolut. 10,14 I medeltal är virusnivåerna i sperma och slidsekret cirka tio gånger lägre än i blodet, men variationerna är stora. Ibland kan virusnivåerna i sperma och slidsekret vara betydligt högre än i blodet. Ibland kan detta bero på att den smittade har andra samtidiga sexuellt överförbara sjukdomar. Andra sexuellt överförda infektioner (STI). STI i allmänhet, speciellt herpes simplex typ 2 (HSV-2), är förknippat både med 1206 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Hiv och sexuell smittrisk ökad risk för att föra hivinfektionen vidare och för själv att bli smittad. 15 Detta beror troligen på att infektionerna leder till lokal inflammation och ökad närvaro av aktiverade vita blodkroppar inklusive CD4-positiva lymfocyter. Detta anses ge en högre lokal genital virusnivå. Hos den riskutsatte leder den lokala inflammationen till att det finns fler celler som är mottagliga för infektion med hiv. Man har hoppats att behandling mot HSV-2 hos den hiv infekterade ska minska risken för smitta, men nyligen resultat visade ingen minskad smittöverföring från hiv patienter som fick HSV behandling. Manlig omskärelse Flera studier från Afrika studier har identifierat manlig omskärelse som en viktig faktor för minskad risk att bli hiv infekterad. 16,17 Detta har lett till diskussioner om möjligheten att genomföra omskärelse av vuxna män i områden av Afrika, där omskärelse av små pojkar är ovanligt eftersom modellering har indikerat att detta skulle kunna påverka epidemiutvecklingen. Man har också hoppats att manlig omskärelse skulle kunna skydda kvinnor från att smittas om mannen är hiv infekterad, men så verkar inte vara fallet. 18 Arv och kön Det har blivit allt klarare att vårt arv spelar stor roll när det gäller hur fort sjukdomen utvecklas, om man blir smittad med hiv. Detta yttrar sig i slutändan genom virusnivåerna i blodet även om de cellulära processerna är komplicerade. Några av de ärftliga faktorer som påvisats är hur hiv använder sig av co-receptorn CCR5 och hur det cellulära immunsystemet i detalj ser hiv (HLA-B27 och HLA-B57). I och med att virusnivåerna påverkas av vårt arv, kommer även risken att infektera andra att påverkas. Det finns också ärftliga faktorer som påverkar vår risk att bli hiv infekterade. En av de bäst kända är igen förändringar i CCR5-genen. Några få procent personer av europeiskt ursprung som har fått en förändrad CCR5- gen både från bägge föräldrar (homozygot Δ32-CCR5) kan inte infekteras av de vanligaste hiv varianterna (de som använder CCR5 hjälpreceptorn, så kallade R5- virus). En annan ärftlig faktor som påverkar risken att smittas med hiv är kön. Vid heterosexuella samlag, där partnern är hivinfekterad, så har kvinnor har en något högre risk att smittas än män. Risken är cirka 1,5 gånger högre för kvinnor. Virusegenskaper Det finns tydliga skillnader i smittsamhet mellan de två huvudtyperna av hiv, dvs. hiv-1 och hiv-2. Detta beror på att virusnivåerna i allmänhet är betydligt lägre vid infektion med hiv-2 än med hiv-1. Anledningen till denna skillnad är fortfarande oklar. Det har även diskuterats mycket om det finns en virologisk orsak till att så stor andel av befolkningen i södra Afrika har kunnat smittas med hiv. En förklaring skulle kunna vara att subtyp C, dvs. den undergrupp av hiv-1 som spritts i denna del Afrika, är förenad med extra hög smittsamhet. Subtyp C är också det vanligaste viruset i delar av östra Afrika, Indien och Kina. Tillgängliga data talar dock för att den höga prevalensen och incidensen av hiv infektion i södra Afrika knappast kan förklaras av skillnader i smittsamhet mellan olika subtyper. Det mesta talar istället för att orsaken är en samverkan av en rad andra riskfaktorer, såsom beteende, låg förekomst av manlig omskärelse och hög förekomst av HSV-2 infektion. Typ av sexuell kontakt och kondomanvändning Oskyddade heterosexuella vaginala samlag står för merparten av hiv överföringar i världen. Bland män som har sex med män är istället oskyddade anala samlag den viktigaste orsaken till hiv smitta. Anala samlag kan förstås också vara en heterosexuell smittväg. Risken för att hiv PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1207

Hiv och sexuell smittrisk smitta är större vid anala samlag än vid vaginala samlag men skillnaden i smittrisk är relativt måttlig. Detta betyder att det i ett enskilt fall kan vara större risk att smittas vid ett vaginalt samlag, till exempel om den smittade har en pågående primärinfektion av hiv än vid ett analt samlag, till exempel om den smittade har en kronisk infektion med låga virusnivåer i blodet. Vid anala samlag mellan män är risken högre för den passive partnern (den som blir påsatt) än för den aktive partnern. Smitta via oralsex har beskrivits men smittrisken är betydligt lägre än vid vaginala och anala samlag. Kondom ger ett bra skydd mot hiv och andra sexuellt överförda sjukdomar, förutsatt att kondomen används under hela samlaget. Antal partner och serosorting Det är lätt att inse att risken för att smittas med hiv ökar med antal sexualpartner. Dessutom är risken för smittspridning är större om en person har flera samtidiga sexualpartner än om personen har samma antal sexualpartner efter varandra, så kallade seriellt monogama förhållanden. Med termen serosorting menas att ett en person låter sitt beteende påverkas av upplevd eller verklig kunskap om vem som är smittad med hiv respektive osmittad. Serosorting är vanligast hos intravenösa missbrukare, men förekommer också vid val av sexualpartner och kondomanvändning. Noter 1. Vernazza PL, Gilliam BL, Flepp M, Dyer JR, Frank AC, Fiscus SA, et al. Effect of antiviral treatment on the shedding of HIV-1 in semen. AIDS. 1997;11:1249 54. 2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC underscores current recommendation for preventing hiv transmission. 1 February 2008. http://www.cdc.gov/hiv/resources/press/020108.htm 3. Public Health Agency of Canada. PHAC continues to emphasize safer sex for preventing HIV transmission. 17 April 2008. http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/new-nouveng.php 4. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000; 342:921 929. 5. Castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich B, Garcia S, Rodriguez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40:96 101. 6. Melo MG, Santos BR, Lira Rd, Varella IS, Turella ML, Rocha TM, et al. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, Southern Brazil. Sex Transm Dis 2008; 35:912 915. 7. Barreiro P, del Romero J, Leal M, Hernando V, Asencio R, de Mendoza C, et al. Natural pregnancies in HIV serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43:324 6. 8. Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS. 2009;23:1397 404. 9. Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antivir Ther. 2008;13:729 32. 10. Marcelin AG, Tubiana R, Lambert-Niclot S, Lefebvre G, Dominguez S, Bonmarchand M, Vauthier-Brouzes D, Marguet F, Mousset-Simeon N, Peytavin G, Poirot C. Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS. 2008;22:1677 9. 11. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: a systematic review and meta-analysis. Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Lancet Infect Dis. 2008;8:553 63. 12. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, Serwadda D, Li X, Laeyendecker O, Kiwanuka N, Kigozi G, Kiddugavu M, Lutalo T, Nalugoda F, Wabwire-Mangen F, Meehan MP, Quinn TC. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. J Infect Dis. 2005;191:1403 9. 13. High specific infectivity of plasma virus from the preramp-up and ramp-up stages of acute simian immunodeficiency virus infection. Ma ZM, Stone M, Piatak M Jr, Schweighardt B, Haigwood NL, Montefiori D, Lifson JD, Busch MP, Miller CJ. J Virol. 2009;83:3288 97. 14. Shepard RN, Schock J, Robertson K, Shugars DC, Dyer J, Vernazza P, Hall C, Cohen MS, Fiscus SA. Quantitation of human immunodeficiency virus type 1 RNA in different biological compartments. J Clin Microbiol. 2000;38:1414 8. 15. Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, Cross PL, Whitworth JA, Hayes RJ. Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. AIDS. 2006;20:73 83. 16. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, Williams CF, Campbell RT, Ndinya-Achola JO. Male circumcision for HIVprevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;369:643 56. 17. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, Kiwanuka N, Moulton LH, Chaudhary MA, Chen MZ, Sewankambo NK, Wabwire-Mangen F, Bacon MC, Williams CF, Opendi P, Reynolds SJ, Laeyendecker O, Quinn TC, Wawer MJ. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007;369:657-66. 18. Wawer MJ, Makumbi F, Kigozi G, Serwadda D, Watya S, Nalugoda F, Buwembo D, Ssempijja V, Kiwanuka N, Moulton LH, Sewankambo NK, Reynolds SJ, Quinn TC, Opendi P, Iga B, Ridzon R, Laeyendecker O, Gray RH. Circumcision in HIV infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:229 37. 1208 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Manlig omskärelse och hivinfektion TAHA HIRBOD PhD; Disputerad forskare på Institutionen för Medicin, Solna, Karolinska Institutet Tre studier, alla utförda i Afrika söder om Sahara, har visat att manlig omskärelse minskar risken för hivinfektion med 60 procent 1. Sammanlagt 11054 män i ålderskategorin 15 49 år delades i två grupper: omskurna och oomskurna. Gruppen som var omskurna visade så pass positiva resultat dvs mindre risk för hivsmitta att studierna stoppades i förtid. Det ansågs helt enkelt oetiskt att inte erbjuda den andra gruppen av män omskärelse nu när dessa studier visat de mest positiva resultaten på länge i kampen mot spridningen av hiv. Sedan 2007 rekommenderar Världshälsoorganisationen (WHO) integrering av manlig omskärelse i preventionsarbetet mot hiv 2. Dessa fynd, och inte minst rekommendationen från WHO, har givetvis resulterat i en mängd funderingar och frågor som berör både etiska överväganden och biologiska förklaringar. Att inkludera omskärelse av unga och vuxna män i en allmän preventionsstrategi är dyrare än både att förespråka avhållsamhet och att distribuera kondomer. Det är också, trots allt, ett kirugiskt ingrepp som bör utföras på ett korrekt sätt av utbildad personal för att undvika allvarliga komplikationer. En annat etiskt ställningstagande är givetvis hur det blir med de män som redan är hivinfekterade? Tidigare har tre observationsstudier rapporterat att kvinnliga partner till omskurna hivinfekterade män löper lägre risk att smittas av sin manliga partner jämfört med partner till icke omskurna män 3. The Lancet publicerade emellertid nyligen en randomiserad, kontrollerad studie på hivinfekterade, asymptomatiska män och deras oinfekterade kvinnliga partner som visade att omskärelse inte minskar risken för hivsmitta under en 24-månaders period 4. Det visade sig till och med vara så att risken för hivsmitta ökade om paret hade samlag, innan ingreppet läkt helt och hållet; en läkning som dessutom ofta tar längre tid hos en hivinfekterad man. En del av förklaringen till den väsentliga skillnaden mellan de tidigare observationsstudierna och denna kontrollerade studie föreslås vara att de flesta män i de tidigare studierna blivit omskurna under barndomen och därför inte riskerade att ha samlag innan komplett sårläkning ägt rum. Det är dock viktigt att poängtera att denna sårläkning inte är hela förklaringen, då ingen skillnad kunde ses i smittorisk mellan icke omskurna och omskurna hivinfekterade män vid 24-månadersuppföljningen; en tidpunkt då alla definitvt hade läkt. Det är också viktigt att påpeka att manlig omskärelse av hivinfekterade män i sig inte är riskfyllt och att det dessutom visat sig PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1209

Manlig omskärelse och hivinfektion minska graden av genitala sår-sjukdomar (s k genital ulcer disease) 5. Den största av de tre omskärelsestudierna utfördes i Rakai distriktet; ett 5000 km 2 stort område i sydöstra Uganda som gränsar till både Viktoriasjön och Tanzania och i vilket Ugandas första kliniska aidsfall påträffades 1982. Här, med utgång från staden Kalisizo, bedrivs sedan 1987 Rakai Health Sciences Program (RHSP) som startades av forskare från Makarere University (Kampala) och Johns Hopkins University (USA) och som idag omfattar cirka 400 medarbetare 6. Efter den viktiga publikationen i The Lancet 2007 arbetar RHSP bland annat med att utöka tillgängligheten för manlig omskärelse genom att utbilda personal samt investera i nödvändig utrustning. De utforskar också huruvida manlig omskärelse leder till ökat risktagande bland de omskurna männen samt studerar hur manlig omskärelse påverkar smittorisken av andra sexuellt överförbara infektioner. Ytterligare en faktor som studeras inom RHSP är den biologiska aspekten av manlig omskärelse och det är här vår grupp på Karolinska Institutet kommer in i bilden. Trots att majoriteten av globala hivinfektioner sker via slemhinnor, framförallt de genitala och rektala slemhinnorna, vet man ännu idag förvånansvärt lite om det slemhinnemedierade immunsvaret mot hivinfektion. Vår grupp har tidigare visat att det finns en mängd celler (inte bara den klassiska CD4+ målcellen) i de kvinnliga genitalia som hivviruset skulle kunna utnyttja för att infektera individen. Om det sedan blir en produktiv infektion, dvs om hivinfektionen får fäste i individens kropp, beror sedan på ytterligare en mängd faktorer som bland annat den immunaktivering som sker i slemhinnan. Vi har också studerat hur andra sexuellt överförbara infektioner (såsom klamydia-, gonorré- eller herpesinfektion) kan påverka kvinnans risk för att bli smittad 7. Trots att ett väletablerat biologiskt antagande är att manlig omskärelse kan skydda mot hivinfektion på grund av att man genom att avlägsna förhuden avlägsnar de potentiella målcellerna för hivviruset, är det fortfarande alldeles för lite forskat på detta område för att vi ska veta exakt vad som sker. Det är framförallt viktigt att vi lär oss mer om den immunologiska miljön i manliga genitalia, om vi någon gång ska kunna ersätta det kirurgiska ingreppet som manlig omskärelse innebär med en microbicid eller ett preventivt vaccin. Tack vare ett stort anslag från The Bill and Melinda Gates foundation ska vår grupp tillsammans med samarbetspartners i Uganda, USA och Kanada under loppet av tre år använda vår kunskap om hivinfektion och kvinnliga genitalia för att undersöka liknande frågeställningar om manlig hivinfektion. Vår hypotes är att mottagligheten för hivinfektion via förhuden bestäms av en balans mellan skyddande faktorer och riskhöjande faktorer, precis som vid kvinnlig genital hivsmitta. Genom att använda epidemiologiska uppgifter från den avslutade studien av manlig omskärelse i Rakai samt uppgifter som samlats in på regelbunden basis efter studiens slut har vi identifierat studiepopulationer som kan hjälpa oss att pröva vår hypotes. Bland dessa studiepopulationer finner vi ej hivinfekterade män som har långvariga sexuella partnerskap med hivinfekterad kvinnor (vilka immunologiska faktorer bidrar till att dessa män förblir oinfekterade?) samt män som under orginalstudiens förlopp blev hivinfekterade (kan vi hitta immunologiska faktorer i genitala prover från dessa män som kan förutspå infektion?). Vår förhoppning är att dessa studier ska definiera de slemhinnemedierade korrelaten till hivinfektion och till skydd mot hivinfektion i manliga genitalia och vi förväntar oss kunna bidra med ökad kunskap inom de områden som sysslar med hivvaccin och med mikrobicider. 1210 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Manlig omskärelse och hivinfektion Med hjälp av laborativa metoder som kallas immunohistokemi och användandet av konfokal mikroskopi kan man detektera förekomsten av potentiella målceller för hivinfektion. Bilden visar ett förstorat tvärsnitt av den bortopererade förhuden och förekomsten av målceller för hiv precis under ytan (röda och gröna färger). Referenser 1. Auvert B et al. PLoS Med, 2005; Bailey RC et al. Lancet, 2007; Gray RH et al. Lancet, 2007. 2. http://www.who.int/hiv/topics/malecircumcision/en/ index.html 3. Gray RH et al. AIDS, 2000; Kapiga SH et al. AIDS, 1998; Hunter DJ et al. AIDS, 1994. 5. Wawer MJ et al. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Boston, MA, USA; Feb 3 6, 2008. Abstract 33lb. 6. http://www.jhsph.edu/rakai/ 7. Hirbod et al. AIDS, 2009; Hirbod et al. AIDS, 2008; Levinson et al. AIDS, 2009. 4. Wawer MJ et al. Lancet, 2009. PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1211

Manlig omskärelse: kan spridningen av hiv påverkas i verkligheten? ANNA THORSON docent och hiv-forskare på IHCAR/avdelningen för Global hälsa på Karolinska Institutet samt ST-läkare på Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset ANNA MIA EKSTRÖM docent på Karolinska Institutet med inriktning på hiv-epidemiologi och global hälsa Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar manlig omskärelse som en av flera förebyggande åtgärder mot heterosexuell spridning av hiv (WHO 2009). Beslutet grundas främst på tre omfattande så kallade randomiserade forskningsstudier i Afrika som alla visat att manlig omskärelse halverar risken för hiv-smitta från kvinna till man (Auvert, Taljaard et al. 2005; Bailey, Moses et al. 2007) (Gray, Kigozi et al. 2007). Att ta bort förhuden har alltså en uppenbar biologisk effekt på spridningen av hiv. Det saknas dock bevis för att man med säkerhet ska kunna säga att manlig omskärelse också skyddar mot hiv mellan män som har sex med män, men ur ett teoretiskt perspektiv så borde det finnas en likartad biologisk skyddseffekt för den man som inte tar emot sperma. Man skulle önska att man i ett trollslag kunde erbjuda korrekt utförd manlig omskärelse till det stora flertalet män och unga pojkar i de länder som drabbats hårdast av hiv för att på så sätt bromsa smittspridningen. Tyvärr är det sällan varken lätt eller okomplicerat att med full effektivitet omsätta och anpassa forskningsresultat till verkligheten. Det verkliga livet innehåller en rad omständigheter som inte ingår i forskningsstudier. Som exempel på det kan använda sambandet mellan solkräm och den minskade risken för hudcancer. I kontrollerade studier minskar solkrämen mängden UV-strålning som når huden och därmed risken för hudcancer med god effektivitet. I verkliga livet kan tillgång på solkräm innebära att den enskilda individen i stället solar mer, och kanske absurt nog till och med ökar sin risk för att utveckla hudcancer, trots användning av den rent biologiskt effektiva solkrämen. Beteendet kallas inom folkhälsa för riskkompensation, dvs den skyddande effekten tas ut av ett ökat riskbeteende. En utmaning för oss som forskar inom global- och folkhälsa är att bevis behövs både för den biologiska effekten av en förebyggande åtgärd och för hur stor denna effekt blir när den ska omsättas i praktiken i en verklighet där såväl sociala som ekonomiska, psykologiska och kulturella faktorer samverkar på olika sätt i olika samhällen. 1212 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Manlig omskärelse: kan spridningen av hiv påverkas i verkligheten? Här nedan diskuteras hur olika samhällsfaktorer i relation till manlig omskärelse kan påverka den nu klarlagda biologiska effekten på hivrisken i verkligheten. Finansiering Den första utmaningen i de låginkomstländer som vill påbörja program för manlig omskärelse är att detta relativt enkla kirurgiska ingrepp ska kunna genomföras till låg kostnad inom de ekonomiska ramar som sätts av landets sjukvårdsbudget och tillgängliga biståndsmedel. Det kostar att vidareutbilda personal, inskaffa instrument och förbrukningsvaror, men främst kostar manlig omskärelse arbetstid för den personal som ska utföra ingreppen. Dessa extra vårdresurser saknas i de mest hiv-drabbade låginkomstländerna i södra och östra Afrika. Däremot borde medelinkomstländer som Botswana och Sydafrika kunna ha råd. Om inte extra resurser tillförs innebär det dock att kostnaden för manlig omskärelse måste tas från någon annan lägre prioriterad insats. Patientens kostnader för transport och förlorad arbetsinkomst kan också påverka den individuelle mannens möjlighet att bli omskuren. Dessutom är det väl känt att medicinska gratisåtgärder i låginkomstländer ofta tvärtemot intentionen är förenade med mutor eller kostnader under bordet för den enskilde patienten. Kostnaderna för utökad manlig omskärelse i låginkomstländer kan behöva finansieras med bistånd och kan kanske göra mer nytta än om de används för alternativa former för hiv-förebyggande arbete, men det återstår att visa. Riskkompensation Den största farhågan är dock att omskärelse ska komma att leda till så kallad riskkompensation som tar bort större delen eller hela skyddseffekten (dvs ett ökat riskbeteende för att de män som är omskurna känner sig mer skyddade mot hiv). I de tre Afrikanska studierna som visade att risken för hivsmitta halveras vid manlig omskärelse, studerade man också männens sexualbeteende. Studierna från Kenya och Uganda visade ingen riskkompensation (dvs tex minskat kondomanvändande eller fler sexualpartners) bland de omskurna männen, medan man i den sydafrikanska studien fann en obetydlig ökning av antalet sexuella kontakter bland de omskurna jämfört med de män som inte var omskurna. Ingen vet dock hur sexualbeteendet i en större befolkning skulle ändras om allmän manlig omskärelse bedrevs i stor skala som en del av ett folkhälsoprogram. Avsaknaden av riskkompensation i de beskrivna studierna betyder inte att det skulle bli likadant överallt. Effekterna kommer sannolikt att variera mellan olika områden. Avgörande blir i vilken grad hälsoundervisning lyckas förmedla budskapet om vikten av fortsatt användning av andra metoder för att skydda sig mot hiv-infektion, och kanske i ännu högre grad vilka lokala föreställningar som kommer att utvecklas kring omskärelsens relation till sexualitet. Man måste undvika förenklade folkhälsobudskap och vara noga med att anpassa budskapet till varje unikt sammanhang, dvs befolkningsgrupp eller geografiskt område. Det förebyggande arbetet mot hiv behöver också fortsättningsvis innehålla budskap som arbetar för jämställdhet mellan könen och som stödjer kvinnors möjligheter att själva bestämma över sina kroppar. En onesize fits all -modell kan leda till oönskade effekter, särskilt i kulturer där manlig omskärelse redan idag förknippas med sexuella initiationsriter, som t ex i Sydafrika. Acceptans Manlig omskärelse har en lång historia i många befolkningar. Ingreppet har i des- PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1213

Manlig omskärelse: kan spridningen av hiv påverkas i verkligheten? sa samhällen starka socio-kulturella och religiösa förankringar. Debatten i Sverige tidigare i år visar att omskärelse är nära kopplat till känslor och subjektiva värderingar och att det finns ett växande kulturellt motstånd mot att minoritetsgrup- per ska få utföra ingreppet (Hofvander 2009). Manlig omskärelse har under de senaste årtiondena också blivit en mycket utbredd åtgärd i länder där ingreppet saknar historisk grund. Exempel på detta är det buddistiska Syd-Korea och det katolska Filippinerna. I Syd-Korea bedömer man det starka amerikanska inflytandet som en av de bakomliggande orsakerna. På Filippinerna diskuterar man omskärelse som del av ett relativt nytt kulturellt fenomen som också inkluderar kosmetiska operationer av penis. (Pang and Kim 2002; Lee 2005; Lee 2006) Hos Xhosafolket i södra Afrika är traditionell manlig omskärelse intimt förknippad med initiationsriter, ceremonier då ungdomar eller unga vuxna män initieras i vuxenlivet. De tidigare normgivande traditionerna där de unga männen skulle välkomnas in i en ansvarsfull vuxenvärld har nuförtiden ofta en annan betydelse, där ceremonierna förbereder för och uppmanar de unga männen till ett aktivt sexualliv (Vincent 2008). Omskärelsen beskrivs till exempel som ett sätt att vässa spjutet och förbereda sig för att penetrera (Ragnarsson, Onya et al. 2008). Med tanke på den starka kulturella förankringen av manlig omskärelse i vissa befolkningsgrupper så behövs nära kommunikation med utövare av traditionell omskärelse för att förstå lokala föreställningar och hur införande av omskärelse av HIV-preventiva skäl kan integreras i den lokala situationen. Resultat från Sydafrika finns som talar för att män som omskurits medicinskt och inte traditionellt inte anses vara fullvärdiga män och därmed inte respekteras av andra män och utesluts ur många viktiga sammanhang (Vincent 2008) (Peltzer and Kanta 2009). Åtgärder för att öka acceptabiliteten måste därför troligen kopplas ihop med själva medicinska programmen, om en majoritet av männen ska välja att omskära sig. Oönskade effekter Biverkningarna av en väl genomförd manlig omskärelse är små, medan traditionell manlig omskärelse i vissa sammanhang kan vara förenad med allvarliga biverkningar och smärta (Peltzer, Nqeketo et al. 2008). Varje år rapporteras om dödsfall bland unga män i Sydafrika som en följd av komplikationer framförallt bakteriella hudinfektioner till traditionell omskärelse (Vincent 2008). En experimentell studie av snabb-utbildade traditionella omskärare i Sydafrika visade på en kraftigt ökat komplikationsfrekvens och stoppades i förtid (Peltzer, Nqeketo et al. 2008). Förutom fysiska biverkningar kan initiationsriterna också innehålla våldsam och kränkande behandling. Perioden efter en traditionell manlig omskärelse bland vuxna män i vissa befolkningsgrupper i södra Afrika kan också vara förenad med sexuella riskbeteenden, sexuellt våld eller tvång. Att ändra den symboliska betydelsen av rituell manlig omskärelse i sådana områden kräver stor kontextuell kunskap och ett nära samarbete med lokala företrädare för traditionell medicin. Hur ska man få ut budskapet om manlig omskärelse på rätt sätt? Utökad manlig omskärelse är en av flera smittskyddande åtgärder i befolkningar med hög risk för heterosexuell hiv-smitta. Majoriteten av de hiv-infekterade som upptäcks i Sverige har smittats utomlands. Alltså kommer också antalet smittade i Sverige kunna komma att påverkas av allmän manlig omskärelse i andra län- 1214 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Manlig omskärelse: kan spridningen av hiv påverkas i verkligheten? der (www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/hivinfektion). Den nya kunskapen om att manlig omskärelse halverar risken för hivsmitta utgör också ett nytt medicinskt argument till stöd för den manliga omskärelse som redan praktiseras i områden med låg hivförekomst, som tex Sverige. Införandet av allmän manlig omskärelse i hiv-drabbade områden behöver förenas med forskning, men inte bara smittspridning och biverkningar, utan också om hur ingreppet påverkar sexualitet och risktagande i ett större sammanhang. I vår forskargrupp HIV/AIDS and Global health på Karolinska Institutet studerar vi sexualitet och hiv förebyggande åtgärder i olika områden med hög hivförekomst i södra och östra Afrika och hoppas kunna bidra med kunskap som kan öka chansen att genomföra åtgärder som fungerar i verkligheten. Referenser Auvert, B., D. Taljaard, et al. (2005). Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2(11): e298. Bailey, R. C., S. Moses, et al. (2007). Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 369(9562): 643 56. Gray, R. H., G. Kigozi, et al. (2007). Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 369(9562): 657 66. Hofvander, Y. (2009). Omskärelsens krokiga väg. Läkartidningen. from http://www.lakartidningen.se/07engine. php?articleid=12132. Lee, R. B. (2005). Circumcision practice in the Philippines: community based study. Sex Transm Infect 81(1): 91. Lee, R. B. (2006). Filipino experience of ritual male circumcision: knowledge and insights for anti-circumcision advocacy. Cult Health Sex 8(3): 225 34. Pang, M. G. and D. S. Kim (2002). Extraordinarily high rates of male circumcision in South Korea: history and underlying causes. BJU Int 89(1): 48 54. Peltzer, K. and X. Kanta (2009). Medical circumcision and manhood initiation rituals in the Eastern Cape, South Africa: a post intervention evaluation. Cult Health Sex 11(1): 83 97. Peltzer, K., A. Nqeketo, et al. (2008). Traditional circumcision during manhood initiation rituals in the Eastern Cape, South Africa: a pre-post intervention evaluation. BMC Public Health 8: 64. Ragnarsson, A., H. E. Onya, et al. (2008). Young males gendered sexuality in the era of HIV and AIDS in Limpopo Province, South Africa. Qual Health Res 18(6): 739 46. Vincent, L. (2008). Boys will be boys : traditional Xhosa male circumcision, HIV and sexual socialisation in contemporary South Africa. Cult Health Sex 10(5): 431 46. WHO (2009). Priority interventions HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector. Retrieved October 26, 2009, from http://www.who.int/hiv/pub/priorityinterventions/en/index.html. PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1215

Ljus i tunneln för vaccinforskning? KLARA HASSELROT rapporterar på plats i Paris när den första vaccinstudien med positiva resultat tillkännagavs på en internationell hiv/aids-konferens. Luftkonditioneringen är i full gång i den stora konferenssalen, stämningen är förtätad och förväntningarna höga. Det är en höstdag i Paris 2009 och nu skall det tillkännages vad hela forskningsfältet inom hiv väntat ivrigt på: rådata från den första hiv-vaccinstudien som visat skydd mot hiv, detta tillkännagivet vid en presskonferens i Thailand nästan en månad tidigare. PR-mässigt har konsortiet med thailändska och amerikanska forskare gjort helt rätt när de avslöjat nyheten men väntat med resultaten till den stora internationella konferensen, pressuppbådet är stort och forskningfältet suger i sig rampljuset efter många också nyliga misslyckanden. Thailändska hälsoministern är först upp på podiet. Därefter en amerikansk general (och läkare) i full uniform med epåletter och allt. Till sist en mer vanligt kostymklädd immunolog. Tillsammans ger de en bild över den enormt stora studien som kallas RV144, som under tre och ett halvt års tid vaccinerat (med vaccin eller placebo), kontrollerat, provtagit och följt upp drygt 16 000 thailändska individer. När studien avblindades och resultaten sammanställdes visade det sig att i den vaccinerade gruppen hade 51 personer smittats med hiv, i placebogruppen 74 personer. Man beräknar utifrån detta att vaccinet reducerat risken att smittas med hiv med ungefär en tredjedel. Det är inga jätteimponerade siffror rent statistiskt i ett så stort material, matematiskt var det bara på gränsen till signifikant, men hoppet tändes i en forskningsvärld som varit ganska dyster sedan den stora misslyckade STEP-vaccinstudien för två år sedan. Immunologiskt svar hos flertalet Immunologiskt visade sig en mycket stor andel av de vaccinerade ha både antikroppar och cellulärt immunsvar mot vaccinet, vilket stärkte studiens relevans. Dock visade siffrorna en antydan om att vaccinet varit mest effektivt i att skydda mot hiv det första året efter vaccination, för att sedan minska något i effekt. Man ställer sig frågan huruvida man kanske bara lyckats stimulera ett tidigt immunsvar, som inte håller över tid. En annan invändning är att vaccinationen verkade ha effekt framförallt i den grupp individer som rapporterade mycket låg risk för hivsmitta. För att jämföra det mätbara immunologiska svaret i denna vaccinstudie (RV144) jämfört med den som misslyckades för två år sedan (STEP), kan man förenkla enligt följande: när STEP visade starkare 1216 PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009

Ljuset i tunneln för hiv-vaccinforskning? men smalare immunsvar initialt, hade RV144 bredare men svagare svar. För att komplicera frågan är man således i forskningsfältet tyvärr rätt övertygad om att man inte riktigt vet vilka svar som är viktiga, kvalitativt eller kvantitativt. Delade reaktioner i media och i forskningsvärlden I forskningsvärlden får den thailändska studien ses som klart positivt överraskande. Förväntningarna var mycket låga innan presskonferensen i september, bland annat på grund av att man i studien använt sig av två ganska gamla och tidigare inte särskilt verkningsfulla vaccin, men nu i en ny kombination. (Den svenska medierapporteringen var överlag mer positiv och passade på att samtidigt kommentera den svenska vaccinstudien HI- VIS positiva resultat, mer om denna studie berättar Lindvi Gudmundsdotter i detta nummer av Perspektiv på hiv). Man får komma ihåg att även om vaccinfältet har haft sina bakslag, så går hivforskningen rent immunologiskt framåt och på 3 4 år har det hunnit hända en hel del. Därför är det inte troligt att just detta vaccin kommer återanvändas om det sker i en miljö med högre incidens för hiv, till exempel i södra Afrika. Just att vaccinet troligen har sämre effekt på högriskindivider stärker detta antagande. Efter att trion på podiet presenterat sina resultat lades studien ut på nätet i online-utgåvan av en av världens mest prestigefyllda vetenskapliga tidskrifter; New England Journal of Medicine. Samma dag rapporterade amerikanska medier relativt negativt om de presenterade resultaten, man tyckte inte att rådata överraskade positivt. Bland forskarna här i Paris är tonen dock en annan och betydligt mer positiv. Dels är det en enorm injektion för hela fältet att någon ändå äntligen visar positiva resultat, dels hoppas man att det kommer bli lättare att få finansiering från den kommersiella sektorn (läs läkemedelsbolagen) nu, när man kan ana ett marknadsmässigt intresse. Själv så gissar jag att flertalet hivforskare återvänder hem till sina laboratorier imorgon med lite gladare miner än när de kom till Paris för några dagar sedan. Framtiden får utvisa hur de bäst kan ta tillvara denna inspirerande lärdom och föra vaccinfältet än mer framåt. PERSPEKTIV PÅ HIV NR 20/2009 1217