EXAMENSARBETE. Behandlingsmetoder för att öka kroppsmedvetenhet inom strokerehabilitering och dess effekter

EXAMENSARBETE Behandlingsmetoder för att öka kroppsmedvetenhet inom strokerehabilitering och dess effekter en litteraturöversikt och kvalitativ studie Birgitta Åslund 2014 Filosofie kandidatexamen Sjukgymnastik Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap S0001H Examensarbete sjukgymnastik 15hp Behandlingsmetoder för att öka kroppsmedvetenhet inom strokerehabilitering och dess effekter - en litteraturöversikt och kvalitativ studie Treatment methods to improve body awareness in stroke rehabilitation and the effects - a literature overview and a clinical trial Birgitta Åslund Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: VT14 Handledare: Universitetslektor Tommy Calner Examinator: Professor Gunvor Gard

Författaren vill rikta ett stort tack till Tommy Calner för goda råd och uppmuntran genom processen.

Abstrakt Bakgrund: Stroke är den tredje största dödsorsaken i Sverige och den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning. Intresset för kroppsmedvetna behandlingsmetoder inom strokerehabilitering har ökat. Basal Kroppskännedom (BK) är en behandlingsmetod där fokus ligger på kroppsmedvetenhet, rörelsebeteende och grundläggande rörelseförmåga för att därigenom återställa kroppslig och själslig balans. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att studera beskrivna behandlingsmetoder med inriktning på kroppsmedvetenhet inom strokerehabilitering. Ett annat syfte var att i en kvalitativ studie undersöka om gruppbehandling i BK ger effekter som är möjliga att se ur ett anhörigperspektiv. Metod: För litteraturstudien gjordes sökningar i PubMed, AMED och CINAHL med sökorden stroke, physiotherapy, intervention, body awareness, tai chi, yoga, gigong, alexanderteknik, feldenkrais. För den kvalitativa studien intervjuades anhöriga till strokepatienter utifrån en intervjuguide. Resultat: Fem artiklar inkluderades i litteraturstudien. Fyra av fem studier visade att balans och livskvalitet ökade efter deltagande i grupp. Den kvalitativa studien visade att anhöriga kan se förbättring på kroppsstruktur/kroppsfunktion och aktivitet/delaktighet utifrån ICF efter deltagande i BK grupp. Konklusion: Resultat tyder på att kroppsmedvetna behandlingsmetoder ger effekter på balans och livskvalité för strokepatienter och att anhöriga kan se förbättring på alla nivåer utifrån ICF. Det behövs fler och större studier där både funktions och aktivitetsnivå utvärderas. Nyckelord: Basal Kroppskännedom, body awareness, physiotherapy, stroke.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 4 Material och Metod... 4 Del 1. Litteraturstudie... 4 Resultat... 8 Del 1. Litteraturstudie... 8 Del 2. Kvalitativ studie... 11 Diskussion... 13 Metoddiskussion... 13 Del 1. Litteraturstudie... 13 Del 2. Kvalitativ studie... 13 Resultatdiskussion... 15 Del 1. Litteraturstudie... 15 Del 2. Kvalitativ studie... 17 Konklusion... 18 Del 1. Litteraturstudie... 18 Del 2. Kvalitativ studie... 19 Referenser... 20 Bilagor... Bilaga 1... Bilaga 2...

Bakgrund I Sverige insjuknar ca 30 000 individer i stroke. Stroke är den tredje största dödsorsaken i Sverige och den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning (1). Risken att insjukna i stroke ökar med stigande ålder. Medelåldern vid insjuknandet är ungefär 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år). Sjukdomen drabbar även ett betydande antal personer i yngre åldrar; 20 procent av dem som insjuknar är under 65 år. Incidensen är högre hos män än hos kvinnor. Det är den enskilda somatiska sjukdomsgruppen som står för flest vårddagar på svenska sjukhus och är den vanligaste orsaken till neurologiskt betingade funktionshinder (2). Det finns flera faktorer som är kopplade till ökad risk att insjukna i stroke. Högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn. Diabetes ökar risken för stroke ungefär fem gånger medan rökning medför ungefär fördubblad risk. Akut alkoholintoxikation har i olika undersökningar visat ökad risk för stroke 4-20 gånger (1, 3). Konsekvenserna av stroke varierar från individ till individ, bland annat beroende på skadans omfattning och lokalisation. Vanliga symtom är halvsidig förlamning, nedsatt rörelseförmåga, känselnedsättning, balansstörning, spasticitet, smärta, tal-, språk- och sväljningssvårigheter samt kognitiva nedsättningar. Motoriska funktionsnedsättningar är mycket vanliga efter stroke och omkring 60 % av de strokedrabbade uppvisar någon form av motorisk funktionsnedsättning 6 månader efter insjuknandet (4). Definitionen på när akutfasen övergått i kroniskt tillstånd är sex månader efter insjuknandet (5). Funktionsnedsättningarna efter stroke leder ofta till begränsad förmåga att utföra dagliga aktiviteter och att vara delaktig i samhället (6). Studier visar att tidigt insatta rehabiliteringsåtgärder ökar förmågan till funktionsförbättring (7). De kognitiva problemen är ibland ett osynligt funktionshinder och kan innebära nedsättning av uppmärksamhet, varseblivning, problemlösningsförmåga, minne samt ökad trötthet (8). Det är vanligt att balansen påverkas negativt efter stroke (9). Studier visar att balansträning kan förbättra balansen (10, 11) och att övningar utan speciell utrustning har visat positiv effekt på balansförmågan (12). Rehabiliteringsprocessen efter ett insjuknande i stroke innefattar hjälp att finna nya strategier för att nå tidigare livsmål eller identifiera nya meningsfulla mål för att nå god livskvalitet och tillfredsställelse (13). En persons livskvalitet har många dimensioner och kan definieras som en subjektiv grad av tillfredsställelse av mänskliga behov (14, 15). 1

Framgångsrik rehabilitering efter stroke bedrivs oftast i team. En problemorienterad modell används med delmål och långsiktiga mål. Teamet bör bestå av arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, neuropsykolog, sjukgymnast, sjuksköterska och rehabiliteringsutbildad undersköterska. Man bör ha tillgång till neurolog, psykiater och dietist som fasta konsulter (13). Sjukgymnasten har en viktig roll i rehabiliteringsprocessen. Patientens mål och behov är utgångspunkten för bedömningen och åtgärderna som kan innebära både träning, behandling, ordination av tekniska hjälpmedel och förmedling av information och kunskap. I första hand eftersträvas att patienten ska kunna återta förlorade funktioner och aktiviteter, i andra hand att patienten genom olika kompensatoriska tekniker, hjälpmedel eller anpassning av miljön ska bli så självständig som möjligt (13). Viktigt för anpassningsprocessen efter stroke är interaktionen mellan patienten och omgivningen (13). Både patient och närstående har behov av individanpassad information om sjukdomen där patientens egen upplevelse och beskrivning av problemen måste uppmärksammas (16). De anhöriga ses som en resurs i rehabiliteringen då de innehar kunskap om den strokedrabbade (17). Det finns studier gjorda inom omvårdnadsforskning där man tar upp hur anhöriga till strokepatienter upplever sin situation (18). Det är vanligt att anhöriga upplever att deras självständighet gått förlorad då deras närstående drabbats av stroke. Detta medförde att anhöriga var tvungna att omstrukturera sina liv för att få vardagen att fungera (19). Svårare är att hitta studier där anhöriga får beskriva effekter av behandling och hur det visar sig i kroppsfunktion och delaktighet. ICF är en internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF har utvecklats av WHO för att tillämpas på olika aspekter av hälsa och sjukdom. Indelningen beskriver kroppsfunktioner och kroppsstrukturer, aktivitet och delaktighet (20). Studier visar att indelning utifrån ICF är en hjälp att skapa förståelse mellan behandlare, patient och anhörig samt att underlätta vårdkedjan (21). Det finns många olika träningsmetoder för patienter med stroke. Före 1940- talet gällde ortopediska principer och fokus på kompensationsträning av den icke affekterade sidan. Under 1950- och 1960-talet utvecklades träningsmetoder som byggde på neurofysiologisk kunskap och under 1980-talet lyftes betydelsen av neuropsykologi och motorisk inlärning fram. Inriktningen på motorisk inlärning och återinlärning betonar betydelsen av aktiv 2

medverkan från patienten (2). Andra aktuella behandlingsmetoder som tillkommit de senaste åren är styrketräning, CI-terapi och robotträning (22, 23). Det saknas bevis för att någon specifik behandlingsmetod är mer effektiv än någon annan för att förbättra den funktionella förmågan (10). Men forskning tyder på att uppgiftsspecifik träning ger gott resultat (24). Det finns ett ökat intresse för behandlingsmetoder som syftar till att öka kroppsmedvetenhet i hälso- och sjukvården. Studier har gjorts på äldre personer där man undersökt balans och funktion efter deltagande i Yoga grupp där resultatet visat på minskad fallrisk hos deltagarna (25). Andra studier gjorda på Tai Chi och äldre har visat samma resultat (26, 27, 28). Studier gjorde på Basal Kroppskännedom har visat positiva effekter på långvarig smärta, rörelsekvalitet, självförtroende, sömnmönster samt psykiska symtom (29). Ur ett sjukgymnastiskt perspektiv utgör person, kropp, själ och liv en funktionell och samverkade enhet. Kroppen utgör människans förutsättning att agera och att handla i världen och är basen för våra känslor och upplevelser. Genom att med kroppsmedvetandeträning hjälpa människor som drabbats av kroniska funktionsnedsättningar att förankra sig i sin kropp, ges en möjlighet för de drabbade att erfara sig själv på ett nytt sätt och skapa mening i relationen mellan kropp och liv (30, 31). Basal Kroppskännedom(BK) är en sjukgymnastisk behandlingsmetod med ett helhetsperspektiv på människan. Metoden introducerades som förövningar till Tai Chi av rörelsepedagog Jacques Dropsy på 70-talet och har utvecklats av svenska och norska sjukgymnaster (31). BK omfattar kroppsmedvetenhet, rörelsebeteende och grundläggande rörelseförmåga vilket innefattar koordination, hållning, muskulära spänningar i kroppen och balans (29). Studier har visat att BK är verkningsfullt vid olika sjukdomstillstånd t ex långvarig smärta, psykiska symtom i form av ångest och depression, schizofreni och traumatisk lårbensamputation (32, 33). BK behandling har gett positiva effekter på livskvalité för patienter med långvarig smärta (34). Få studier har undersökt BK inom neurologisk rehabilitering. En studie visar på god effekt på balansen hos personer med diagnosen MS (35). För personer med stroke har en studentuppsats hittats där fem personer deltog i Basal Kroppskännedomsgrupp och där resultatet visar på förbättrad balans för samtliga (36). Det övergripande målet med strokerehabilitering är att patienten ska bli aktiv och delaktig efter förmåga i samhället. Förutom funktionsträning är det viktigt att stärka patientens 3

identitet och uppmuntra till eget ansvar för välbefinnande. Både kropp och själ måste tas i beaktning för att resultat ska uppnås. Detta gäller även inom sjukgymnastiken. Av denna anledning har behandlingsmetoder som syftar till att öka kroppsmedvetenhet fått en allt viktigare roll inom hälso- och sjukvården (37). Författarna betonar vikten av att lyfta fram kroppsmedvetande inte bara som en klinisk tradition utan även som ett sjukgymnastiskt forskningsområde (37). Syfte Syftet med litteraturstudien var att studera vilka behandlingsmetoder som finns beskrivna med inriktning på kroppsmedvetenhet som används inom strokerehabilitering. Syftet med den kvalitativa studien var att undersöka om gruppbehandling i Basal Kroppskännedom för patienter med stroke ger effekter som är möjliga att se ur ett anhörigperspektiv. Frågeställningar Vilka behandlingsmetoder använder sjukgymnaster sig av för att öka kroppsmedvetenhet vid rehabilitering av strokepatienter och vilka effekter kan ses? Kan gruppbehandling i Basal Kroppskännedom för patienter med stroke ge effekter som är möjliga att se ur ett anhörigperspektiv? Material och Metod Del 1. Litteraturstudie De sökord som användes var fritextord utifrån PICO (38). Sökningar gjordes i databaserna PubMed, AMED och CINAHL. Efter den första sökningen lästes abstrakten för ett andra urval. Dubbletter, artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterier och som inte handlade om metoder eller effekter av behandlingsmetoder valdes bort. De kvarstående artiklarna lästes i fulltext och användes sedan i studien. Artikelsökningen utfördes under tiden 2014-03-31 2014-04-11. Dessa redovisas i tabell 1. Inklusionskriterier Artiklar skrivna på engelska. Studier avseende patienter med stroke. Kroniska strokepatienter>6 månader efter insjuknandet. Behandlingsmetoder med syfte att öka kroppsmedvetenhet. 4

Studier med fokus på balans och livskvalitet. Exklusionskriterier Andra neurologiska sjukdomar. Andra traumatiska hjärnskador då stroke utgör huvuddelen. Akuta strokepatienter<6 månader efter insjuknandet. 5

Tabell 1. Litteratursökning Databas, sökord Antal träffar Valda utifrån inkl. krit. Utvalda artiklar PubMed Stroke physiotherapy intervention + Body awareness 1 1 1 Tai Chi 3 2 1 Yoga 6 2 1 Qigong 0 0 0 Alexander teknik 0 0 0 Feldenkrais 0 0 0 AMED Stroke physiotherapy intervention + Body awareness 679 2 0 Tai Chi 272 2 1 Yoga 75 2 0 Qigong 46 0 0 Alexander teknik 121 2 0 Feldenkrais 31 2 0 CINAHL Stroke + Body awareness 1 0 0 Tai Chi 5 4 0 Yoga 5 4 0 Qigong 7 0 0 Alexander teknik 129 2 0 Feldenkrais 1 1 1 Summa 1382 26 5 6

Del 2. Kvalitativ studie Den metod som valdes var en kvalitativ studie. Backman anser att det bästa sättet att fånga upp anhörigas tankar och upplevelser är genom verbala formuleringar där det traditionella ordet är instrumentet (39). Studien byggde på intervjuer med anhöriga till öppenvårdspatienter som deltagit i Basal Kroppskännedomsgrupp. Behandlingen ägde rum vid Östersunds Rehabcentrum 2006. Gruppen bestod av åtta patienter. Fem kvinnor och tre män i åldrarna 39 till 59 år. Samtliga deltagare hade insjuknat i stroke. Två deltagare hade afasi samtliga hade påverkan på motoriken. Tidsperioden för behandlingen var cirka två år efter insjuknandet. Urvalet för deltagande i gruppen gjordes av sjukgymnaster inom öppenvårds rehabilitering. Patienterna inkluderades från väntelista utan någon åtskillnad. Patienter och anhöriga informerades muntligt om studien. Ingen av deltagarna hade annan sjukgymnastisk behandling samtidigt som gruppen pågick. Valet av anhörig som skulle intervjuas gjorde patienten själv. I sju fall var det make/maka/sambo och i ett fall var det en förälder som patienten träffade minst en gång i veckan. Författaren till studien genomförde såväl gruppbehandlingen som intervjuerna och databearbetningen. Intervjuerna genomfördes i april 2006 utifrån en egen förarbetad intervjuguide direkt efter avslutad behandling (Bilaga 1). Efter att behandlingen avslutats kontaktades den anhöriga och tid avtalades för telefonintervju. Valet av telefonintervju gjordes då det visade sig svårt att boka tider för personligt möte med flera av de anhöriga. Intervjuguiden behölls i sin helhet genom alla intervjuer och varje samtal tog cirka en och en halv timme. Svaren skrev ner under samtalet. Analysmetoden som användes var en riktad innehållsanalys med tanke på ICFs kategorier kroppsstruktur, kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet (20, 40). Kategorierna slogs ihop till två områden som innefattade kroppsstruktur/kroppsfunktion och aktivitet/delaktighet. Sammanslagningen gjordes utifrån rehabiliteringsklinikens gängse rehab plan. Inklusionskriterier Sammanboende eller kontakt minst en gång i veckan med gruppdeltagaren. Basal Kroppskännedom Interventionen pågick i 12 veckor, en gång i veckan 1½ timme per gång. Övningsvalet var liggande, sittande och stående övningar samt parövningar (31). Fokus var att utforska inreoch yttre balans, frihet i andning och rörelse under medveten närvaro(31). 7

Etiska överväganden I en litteraturstudie förekommer inga forskningsetiska överväganden eftersom datainsamling sker via databaser och består av vetenskapliga artiklar. Författaren har i möjligaste mån försökt att söka utan att påverkas av förväntningar och/eller förutfattade meningar. I den kvalitativa delen av rapporten förekommer intervjuer med anhöriga till strokepatienter. Deltagarna informerades om att det var frivilligt att delta och att de när som helst, utan anledning, kunde avbryta sin medverkan. Då deltagarna i intervjun berättar om sina personliga upplevelser av sin närstående kan det med stor sannolikhet även det privata, sociala livet att beröras. Deltagarna skulle heller inte behöva känna press på sig att avslöja saker om sig själva och sin närstående som de sedan ångrade. Eftersom studien omfattade personliga upplevelser och erfarenheter skickades en blankett ut som informerat samtycke. Blanketten undertecknades och sändes tillbaka till författaren (Bilaga 2). Resultat Del 1. Litteraturstudie Fem artiklar valdes ut för studien. Deltagarantalet i studierna varierade. Den minsta studien hade fyra deltagare (41) och den största studien hade 47 deltagare (42). Interventionernas längd varierade mellan fyra veckor för den kortaste studien till tolv veckor för den studie som pågick längst (41, 42, 43, 44, 45). Antal behandlingstillfällen i veckan varierade från en gång till tre gånger i veckan (41, 42, 43, 44, 45). Behandlingstiden varierade från 2x35 minuter (41), en timme (42, 44, 45) och upp till 1½ timme (43). En av fem kvantitativa studier har resultat som tyder på att behandlingsmetoder som syftar till att öka kroppsmedvetenhet förbättrar balans och livskvalité jämfört med kontrollgruppen (45). En studie utan kontrollgrupp visar förbättrad balans och livskvalité (41). En annan studie visar ökad livskvalité men ingen förbättring av balans medan kontrollgruppens resultat visar på förbättrad balans och ökad gånghastighet (44). En studie visar förbättrad balans minskad rädsla för fall och därmed ökad livskvalité i båda interventionsgrupperna jämfört med kontrollgruppen (42). En studie visar ingen skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Båda grupperna hade förbättrat sin balans (43). Se tabell 2. De utvärderingsinstrument som har använts i de granskade artiklarna är subjektiva i form av frågeformulär och självskattningsinstrument som SF 36 och Stroke ImpactScale (SIS). 8

De objektiva mätinstrument som använts i studierna är Bergs balanstest (BBS), Timed Up and Go Test (TUG), Limit of Stability Test, Sensory Organization Test (41, 42, 43, 44, 45). 9

Tabell 2: Resultatöversikt Studie typ Författare/År Syfte Intervention Kontrollgrupp Resultat RCT Lindwall, M. A. & Forsberg, A. (2014) 1½ tim 1g/v 8 v Ingen behandling Prospektiv randomiserad pilot studie Schmid, A. A., Van Puymbroeck, M., Altenburger, P. A., Schalk, N. L., Dierks, T.A., Miller, K.K. et al. (2012) Undersöka effekten av Basal Kroppskännedom på balans, rörlighet och livskvalitet efter stroke Undersöka effekten av Yoga på balans, fallrädsla och livskvalitet efter stroke Grupp 1: 1tim 2ggr/v 8v Grupp 2: 1tim 2ggr/v8v +hem övningar via CD skiva Ingen behandling Båda grupperna hade förbättrat sin balans men det var ingen skillnad mellan grupperna Båda interventionsgrupperna visade förbättring i balans, minskad rädsla för fall och därmed ökad livskvalitet Prospektiv randomiserad pilot studie Pilot studie Pilot studie Taylor-Piliae, R. E. & Coull, B. M. (2011) Hart, J., Kanner, H., Bilboa-Mayo, R., Haroeh- Peer, O., Rozenhul- Sorokin, N., Eldar, R. (2004) Batson, G., Deutsch, J. (2005) Undersöka om Tai Chi är en säker och genomförbar behandlingsmetod för strokepatienter Undersöka vilka effekter Tai Chi har för strokepatienter Att studera effekterna av Feldekrais behandling för kroniska strokepatienter 1 tim 3ggr/v 12v 1 tim 2ggr/v12v 2x35 min 15 ggr under 6 v Inbjudan till träningsgrupper. Telefonuppföljning 1g/v Sjukgymnastik; balansövningar 1tim 2ggr/v Tai Chi gruppen visade förbättrad balans och livskvalitet. Kontrollgruppen förbättrade sin gånghastighet, fysiska funktion och styrka Tai Chi gruppen visade ökad livskvalitet men ingen förbättrad balans medan kontrollgruppen visade förbättrad balans och ökad gånghastighet Resultatet visar signifikant förbättring av balans och livskvalitet 10

Del 2. Kvalitativ studie Resultatet presenteras utifrån ICF:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (20). Jag har slagit ihop kroppsfunktion/kroppsstruktur samt aktivitet/delaktighet. Några av svaren kan placeras in på flera nivåer. Kroppsfunktion/Kroppsstruktur I intervjuerna med anhöriga till gruppdeltagarna framkommer att flera sett framsteg vad gäller kroppsfunktion/kroppsstruktur. Ökad styrka, balans och uthållighet är en vanlig beskrivning vilket leder till en aktivare fritid med fler och längre promenader. En anhörig såg en koppling mellan ökat självförtroende och förbättrad gångförmåga eller förbättrad gångförmåga som lett till ökat självförtroende. Flera har sett ett förändrat rörelsemönster med bättre hållning och stadigare gång till och med så att hustrun till en deltagare inte kände igen sin man när han gick på vägen mot deras hus. Jag kände inte igen honom för han hade en annan arm pendling än jag är van vid På det psykologiska planet visar det sig att de flesta sett förändringar. Den närstående är lugnare, tålmodigare och är inte längre så irriterad. Humöret är stabilare, gladare och mer med. Stressnivån har minskat för flera deltagare. Några anhöriga har sett ett ökat självförtroende, psykisk och emotionell stabilitet, öppenhet och mer glädje. En anhörig har märkt en ökad medvetenhet om det egna behovet av t ex. vila hos sin närstående. Den anhörige har också noterat att den närstående lättare noterar sin stress och kan se sig själv utifrån bättre. En anhörig beskriver eftertänksamhet. Jag upplever att han har mer sorg i tankarna nu än tidigare. Emotionella funktioner/affekter som depression, rädsla och aggression hos en gruppdeltagare har bidragit till att den anhörige inte sett någon förändring. Gruppen bestod av några patienter med kognitiva svårigheter som olika grader av afasi och det var deras anhöriga som rapporterade att de märkt tydliga skillnader vad gäller uttrycksförmågan. Någon beskriver att det går lättare att konversera då den närstående berättar mer, hittar orden bättre, sätter ord på saker som han upplevt i olika situationer. Någon som tidigare använt papper och penna för att kommunicera hade börjat säga enstaka ord. Hon har börjat säga god natt högt och tydligt. 11

Att kroppsstrukturen förändrats beskriver en anhörig. Den närstående hade ett synfältsbortfall vilket gjorde att han blev fumlig och hade svårt med balansen och undvek ställen där det rörde sig många människor. När han lärt sig kompensera för detta genom att använda andra sinnen skedde förbättringar både vad gäller kroppsfunktion och möjlighet till aktivitet/delaktighet. Hon ansåg att det var träningen i BK gruppen som fått igång honom. Hans förbättrade balans och att han verkar kunna känna av omgivningen gör honom friare. Aktivitet/Delaktighet Några anhöriga beskriver att den förbättring de sett i kroppsfunktion lett till ökad aktivitet/delaktighet men att det av olika orsaker kan vara svårt för den närstående att komma igång med aktivitet. Svårigheten kan ligga på ett mentalt plan under kroppsfunktion d.v.s. depression. Anhöriga beskriver att de inte alltid orkar uppmuntra sin partner att delta i aktivitet och att de ständigt känner oro för att något ska hända den närstående, till exempel vid promenader där det är mycket trafikerat eller när han/hon rör sig där det är stora folksamlingar. En av gruppdeltagarna, som alltid hade varit mycket aktiv i föreningslivet, slutade i och med insjuknandet i stroke att delta men kom igång igen och hittade nya intresseområden tillsammans med andra. Några som inte åkt skidor på många år har börjat med det igen. En anhörig hade tillsammans med sin närstående börjat delta i idrottsföreningens promenader varje vecka som de gjorde innan insjuknandet. Hon upplevde att han fått en aktivare fritid. Den närståendes önskan och behov att vara som tidigare är det flera anhöriga som beskriver framför allt anhöriga till de patienter som återgått till sitt tidigare arbete eller arbetstränar på annan arbetsplats. Här har några patienter fått hjälp av andra gruppdeltagare att orka vänta och låta saker och ting ta den tid det tar att rehabilitera sig efter en hjärnskada. Förbättrat självförtroende är det flera som upplever hos sin närstående. Det kan röra sig om alltifrån att våga säga saker i folksamlingar till att anmäla sig i receptionen hos tandläkaren. En anhörig kopplar den ökade gångförmågan till ett förbättrat självförtroende. Att våga ta mer egna initiativ och bli mer självständig upplevdes. Flera anhöriga uppgav vikten av att träffa andra i liknande situation har varit till stor hjälp för att våga tro på sig själv. Självförtroende har naggats i kanten efter insjuknandet i stroke. I intervjuerna framkommer det att anhöriga sett förändringar där den närstående är mer aktiv och delaktig i hemmet och i hushållet samt har bättre ork att delta. Man har också lättare att se saker som behöver göras och är inte lika självcentrerad som tidigare. Klarar både hemmet och 12

fritiden på ett bättre sätt. Han har börjat plocka ur diskmaskinen och hjälper till och med svärmor att knyta skosnörena. En anhörig beskriver att den närstående har blivit mer social och börjat stötta andra i sin omgivning. Det känns som om han har mycket att ge till andra. Diskussion Metoddiskussion Del 1. Litteraturstudie Vid sökning av relevanta artiklar i olika databaser visade det sig att termerna kroppsmedvetande alternativt kroppskännedom (Eng. body awareness) är ett relativt brett område. Efter samråd med handledare valdes sökorden utifrån respektive behandlingsmetod. Artiklar från olika delar av världen inkluderades om de motsvarade inklusionskriterierna. Litteraturstudien gjordes i tre databaser med olika kombinationer av sökord. Författaren valde att göra sökning med fritextord för att inte begränsa urvalet redan från början. 1382 studier påträffades. Sökning i CINAHL med sökorden physiotherapy och intervention gav inga träffar varvid ny sökning gjordes där sökorden stroke och respektive intervention användes som MESH termer. Denna sökning resulterade i 148 artiklar med mycket varierande innehåll där flera artiklar innehöll jämförande studier mellan olika kroppsmedvetande behandlingsmetoder och beskrivningar av metoder utan vetenskaplig design. Kombinationen stroke och body awareness visade sig inte ge något resultat i någon databas till en början. Det var först vid tredje sökningen som en studie hittades. Den studien var publicerad precis i dagarna och den inkluderades i litteraturstudien. Det är möjligt att några relevanta artiklar föll bort och om valet att utöka sökningen eller inkludera relevanta studier från referenslistorna på de redan inkluderade studierna hade kanske ett större resultat kunnat redovisas och att detta i sin tur hade kunnat ge en bättre översyn av den skrivna litteraturen. Del 2. Kvalitativ studie Syftet med den kvalitativa studien var att belysa anhörigas upplevelse av sin närstående efter dennes deltagande i Basal Kroppskännedomsgrupp. Författaren valde att begränsa informationen av personlig karaktär såsom bakomliggande problematik, relationer och personlighet trots att det möjligen kunde ökat läsarens förförståelse. Ur etisk synpunkt kan det 13

uppstå svårigheter när en anhörig ska berättar om sin närstående men författaren utgick från patienters och anhörigas samtycke att delta i studien och att man i samförstånd diskuterat detta. Att författaren utförde både interventionen och intervjuer med anhöriga är ur forskningssynpunkt inte att föredra. Detta kan ha påverkat resultatet då anhöriga kanske ville påskina att behandlingen varit bättre än vad man upplevt. Intervjuguiden är uppbyggd utifrån ICF där frågorna är riktade (20). Den granskades av rehab utvecklare före användandet. Resultatet redovisades utifrån riktad innehållsanalys (40). Klinikens rehab plan användes och de meningsbärande orden placerades in under respektive kategori dvs. kroppsstruktur, kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet. Områden slogs ihop vid resultatredovisningen vilket kan ha inneburit att viktig information tappades bort men författaren ansåg att det skulle förenkla att utgå från den redan inarbetade rehab planen och dess struktur. Om studien skulle göras om så skulle öppna frågor där det finns mer utrymme för den intervjuade att utveckla svaren användas. Såhär i efterhand så skulle valet av tidpunkt då intervjuerna utfördes varit före, under och efter deltagande i gruppen då det skulle varit lättare att följa processen. Att i efterhand komma ihåg vad som sagts trots att allt var nedskrivet var svårt. Ett personligt möte med de anhöriga istället för telefonintervju hade varit att föredra. Mötet är en av principerna i behandlingsmetoden Basal Kroppskännedom och en mer nyanserad bild av upplevelsen av den anhörige hade bidragit till att få ut mer av intervjuerna (46). En fördel med telefonintervju är att det kan upplevas enklare för den intervjuade som är i sin hemmiljö och att det spar tid för undersökaren. Eftersom gruppen inte var homogen passade inte alla frågor in på samtliga patienter valet blev att plocka bort frågor som hade med afasi att göra eftersom det endast var två deltagare som hade afasi. Att använda sig av intervju som metod för datainsamling kräver stor följsamhet av intervjuaren. Bristande erfarenhet av att göra denna form av intervju medförde troligen att vissa följdfrågor för att lyfta fram de intervjuades åsikter uteblev (47). Att ställa öppna frågor för att skapa ett förtroendefullt klimat där den intervjuade ska känna att det de vill berätta är lika viktigt som att undersökaren får svar på frågorna. 14

Resultatdiskussion Del 1. Litteraturstudie Många sjukgymnaster som arbetar inom strokerehabilitering använder sig av olika behandlingsmetoder med fokus på kroppsmedvetenhet i sin behandling. Valet av metod bygger oftast på personlig erfarenhet och kompetens hos behandlarna. Personlig erfarenhet har minsta bevisvärdet då slutsatser dragits utifrån tidigare användning av en viss intervention. Sådana erfarenheter kan ha stort värde men också vara vilseledande eftersom slump och önsketänkande kan ha bidragit till förhastade slutsatser (48). Författaren till litteraturstudien anser att det är svårt att dra några direkta slutsatser utifrån det studerade materialet. Studiernas kvalitet varierade och olikheter i studiedesignen gör det svårt att göra jämförelser. Tendensen visar att kroppsmedvetna behandlingsmetoder till viss del kan påverka balans och livskvalitet hos kroniska strokepatienter. En förklaring till detta menar Hart et al är att långsamma rytmiska rörelser med tyngdöverföring och rotation av bålen samt förändring av understödsytan där man förhåller sig till balanslinjen och rör sig i förhållande till den kan vara till hjälp för strokepatienter att återfå neuromuskulära funktioner som kan främja balansen (44). Denna teori stöds av andra författare i litteraturstudien (42, 43, 45, 49). Författaren anser inte att det finns någon motsättning mellan den specifikt neurofysiologiska/motoriska förklaringsmodellen ovan och den modell som kroppsmedvetna behandlingsmetoder står för med kropp och själ i fokus. Det vill säga att kroppen inte är en separerad och avskild del av personen, utan vi är som personer en integrerad helhet med kropp, själ och medvetande. Kroppen representerar vår förutsättning för att agera och handla i världen. Kroppen är även basen för våra upplevelser det är i kroppen vi känner våra känslor och behov. Man kan säga att kroppsmedvetande har både en rörelsedimension och en upplevelsedimension (37). En fråga man behöver ställa är om alla behandlare uppnår samma resultat eller beror resultatet på behandlarens skicklighet snarare än själva behandlingen? Detta kan vara speciellt relevant för behandlingsmetoder med fokus på kroppsmedvetenhet där patienten guidas genom processen både verbalt och genom fysisk vägledning. Samtliga författare i litteraturstudien beskriver gruppledarens erfarenhet av att leda grupp i den studerade metoden (41, 42, 43, 44, 45). Författaren anser att det viktigt att komma ihåg att Basal Kroppskännedom är en helhetsbehandling dvs. man arbetar utifrån att kropp och själ är en samverkande enhet och 15

sjukgymnastens roll i behandlingsrummet är att möta patienten där hon/han är och tillsammans med patienten utforska möjlighet till förändring. Taylor & Coull menar att svagheten med studier där man undersöker effekten av kroppsmedvetna behandlingsmetoder är att det finns flera olika stilar inom de valda metoderna. Detta skulle kunna göra det svårt att upprepa studien (45). I de studier där författarna använt sig av Tai Chi är det två studier som beskriver vilken stil man använt sig av (45, 49). Ding visar i sin litteratursammanställning att det finns begränsningar i studien då Tai Chi är en vanligt förkommande behandlingsmetod i Japan och Korea och på grund av språksvårigheter har sökning inte gjorts i databaser i de länderna (50). I Taylor & Coulls studie där interventionen var Tai Chi framkommer det inte hur många ur kontrollgruppen som själv tog initiativ till att ta kontakt för självträning och vad den träningen innehöll (45). I Lindwall& Forsbergs studie valde författarna en studiedesign utifrån behandlingsupplägg inom primärvården med åtta veckors gruppbehandling i Basal Kroppskännedom (43). Man kan tycka att det är kort tid då medelvärdet per deltagare var sex tillfällen. Om studien gjorts på rehab kliniker för strokepatienter kanske resultatet varit ett annat då öppenvårdspatienter kan gå upp till 12 gånger i behandling i BK. Den optimala behandlingstiden för kroppsmedvetna behandlingsmetoder kan diskuteras och behöver studeras närmare då det finns studier som visat att fyra behandlingstillfällen gett effekt på livskvalitet och hälsa hos psykiatriska öppenvårdspatienter (51). Schmid et al framhåller i sin studie att behandlingsmetoder där man integrerar balans, andning och medveten närvaro ger andra effekter än när man utövar dem var för sig som enstaka övningar (42). Författarna har inte använt sig av bedömningsinstrument som specifikt syftar till att utvärdera kroppsmedvetna behandlingsmetoder vilket kanske ytterligare skulle ha gett ett bidrag till resultatredovisningen. Inom metoden Basal Kroppskännedom används utvärderingsinstrumentet BAS MQ-E (Body Awareness ScaleMovement Quality and Experience) där man analyserar rörelsekvalitet vilket i det här fallet kunde ha underlättat en jämförelse före och efter interventionen. 16

Det var svårt att hitta liknande studier och utformningen av studierna varierade. Det var allt från review artiklar, RCT studier till pilotstudier med endast några deltagare. Några studier hade ingen kontrollgrupp, interventionens längd varierade liksom antal behandlingar i veckan. Det fanns studier som hade uppföljning efter att behandlingstiden var avslutad andra hade det inte (43). Det var stora variationer på antalet deltagare i studierna. En studie hade 94 % kvinnligadeltagare medan andra studier hade flest manliga (42, 45). Att det var stora variationer mellan könen kan kanske förklaras genom att vissa studier var gjorda i Kina där det är vanligt att män utför Tai Chi i grupp medan kvinnor i dagens Kina är mer intresserad av modern dans (50). Det hade varit lättare att dra slutsatser av resultatet om patientgrupperna och interventionerna hade varit mer homogena. Det är även svårt att dra några slutsatser då studiedesignen skiljer sig åt. Det skiljer 10 år mellan den äldsta och den senaste studien vilket inte är så lång tid i sammanhanget men inom strokerehabilitering är det en lång tid då utvecklingen av nya behandlingsmetoder ökat de sista åren (49). Del 2. Kvalitativ studie Resultatet visar att anhöriga till patienter som insjuknat i stroke kan se effekter hos sin närstående efter deltagande i Basal Kroppskännedomsgrupp. Förbättringar kunde ses inom områdena kroppsstruktur/kroppsfunktion och aktivitet/delaktighet (20). Att det är inom området kroppsfunktion/kroppsstruktur som de flesta anhöriga sett förändringar kan delvis bero på att patienten inför deltagande i gruppen fick formulera sin målsättning. Det var förbättrad balans, ökad styrka och uthållighet samt förbättrad gångförmåga som angavs. Detta kan ha presenterats för den närstående inför deltagande i gruppen av patienterna själva och även diskuterats inför intervjun. Studier har visat att målformulering kan påverka resultatet positivt (52). Att anhöriga såg förbättringar av balansen stöds av en student uppsats gjord på strokepatienter som deltog i Basal Kroppskännedomsgrupp (36). Flera anhöriga hade sett förändringar på det psykologiska planet. Att vara en del i en grupp och att se andra brottas med liknande svårigheter tror jag stärkte flera patienter. Även att se andra med större svårigheter kan göra att flera upplevde sig nöjda. Klingberg-Olsson et al menar att gruppträning kan vara en viktig komponent till de positiva effekterna (35). Resultatet visar förbättrat självförtroende hos deltagarna. I takt med att tron på sig själv ökade sökte sig flera deltagare utåt och tog egna initiativ. Behandlingsupplägget i en Basal 17

Kroppskännedoms grupp är att samtala efter övandet (43). Detta tror författaren bidrog till ett ökat självförtroende hos deltagarna och stöds av annan forskning (35). Det författaren hittat i litteraturen och det den kvalitativa studie visar är att det finns ett ökat intresse för kroppsmedvetna behandlingsmetoder inom strokerehabilitering och att man kan se effekter inom alla områden inom ICF. Att implementera kroppsmedvetna behandlingsmetoder inom strokerehabiliteringen kan vara både kostnadseffektivt och effektivt ur personalsynpunkt då behandlingen med fördel kan utföras i grupp med endast en behandlande sjukgymnast närvarande. Det krävs heller ingen utrustning utöver behandlingsrummet. Att deltagarna i gruppen upplevde att de blev bekräftade av varandra är inte unikt för denna grupp utan gäller generellt för gruppbehandling men det är en viktig komponent till behandlingsresultatet (35). Att det är just ökat självförtroende som flera anhöriga har sett är intressant då man i den undersökta litteraturen mest har inriktat sig på att utvärdera fysiska funktioner. Hur mäter man självförtroende? Kan det ingå som en del i livskvalitetsbegreppet? Det är tydligt att kroppsmedvetande är ett komplext begrepp som utgörs av flera dimensioner. I de båda studierna kan man se effekter på balans och livskvalitet men det är den kvalitativa studien som belyser upplevelseaspekten av behandlingen. Man kan inte undgå att göra en jämförelse mellan författarens kvalitativa studie och Lindwall et al RCT studie där man undersökte om Basal Kroppskännedom för stroke patienter förbättrar balans och livskvalitet (43). Studien visar ingen förbättring i förhållande till kontrollgruppen. Den kvalitativa studien visar på förbättring av balans och livskvalitet om man lägger in begreppet livskvalitet under aktivitet och delaktighet. Är det den korta interventionstiden på åtta veckor, att jämföras med 12 veckor i den kvalitativa studien, som är avgörande? Andra författare har diskuterat längden på behandlingsperioden. Jensen et al hade tre månaders behandlingsperiod för patienter med schizofreni vilket man ansåg som för kort (53). Gustafsson et al ansåg att deras behandlingsperiod på 12 veckor inte var tillräcklig för fibromyalgi patienter (54). Konklusion Del 1. Litteraturstudie Litteraturstudien visar att man inom strokerehabiliteringen använder sig av flera olika kroppsmedvetna behandlingsmetoder och att dessa kan ge effekter på balans och livskvalitet 18

efter deltagande i gruppbehandling. Studien visar att det finns underlag för fortsatt forskning inom strokerehabilitering och att både funktions och aktivitetsnivå bör utvärderas. Det skulle behöva göras flera randomiserade studier med större material. En tydligare beskrivning av behandlarnas erfarenheter i metoden och en översyn av vilka övningar som använts i tidigare forskning inom andra patientgrupper. Del 2. Kvalitativ studie Basal Kroppskännedom i grupp, för patienter som insjuknat i stroke, ger många möjligheter till förbättring och utveckling eftersom förändrad kroppsuppfattning nästan alltid medföljer ett insjuknande i stroke. Resultatet av den kliniska studien visar att förbättring skett inom områdena kroppsstruktur/kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet utifrån ICF. Ytterligare forskning behövs och det skulle vara intressant att på ett mer strukturerat sätt fördjupa sig i vad deltagarna själva anser att Basal Kroppskännedom tillfört samt när i rehab processen denna behandlingsmetod lämpar sig bäst. 19

Referenser 1. Nationella riktlinjer för strokesjukvård beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen. 2009.(läst 2014-05-02). 2. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2005. 3. Fagius J, Aquilonius SM. Neurologi. Stockholm: Liber AB, 2006. 4. Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. Rehab Med 2007; 39:14-20. 5. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi IY, Glasberg H, Graham GC et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005; 36:100-143. 6. Kaste M, Skyhoy Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J, Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. Cerebrovascular diseases 2002; 10(3):1-11. 7. Hellweg S, Sönke J. Physiotherapy after traumatic brain injury; a systematic review of the literature. Brain Injury 2008; 22(5):365-373. 8. Slaganfall. Norstedts Tryckeri AB. Stockholm: SBU; 2002. (läst 2014-05-02). 9. Weerdesteyn V, de Niet M, van Duijnhoven HL, Geurts AC. Falls in individuals with stroke. J Rehabil Res Dev. 2008; 45(8):1195-213. 10. Pollock A, Baer B, Langhorne P, Pomeroy V. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke: a systematic review. ClinRehabil 2007; 21(5):395-410. 11. Lubetzky-Vilnai A, Kartin D. The effect of balance training on balance performance in individuals post stroke: a systematic review. J NeurolPhysTher 2010; 34:127-137. 12. Hammer A, Nilsagård Y, Wallquist M. Balance training in stroke patients; a systematic review of randomized, controlled trial. Advances in Physiotherapy 2008; 10:163-72. 13. Höök O. Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber; 2001. 14. Pörn I. Klockars K, Österman B, Begrepp om hälsa filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård. Stockholm: Liber Utbildning. 1995:14 28. 15. Brulde B, Teorier om livskvalitet. Lund: Studentlitteratur. 2003. 16. Rodgers H, Atkinson C, Bond S, Suddes M, Dobson R and Curless R. Randomized controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke 1999; 30:2585-2591. 17. Johansson R, Skärgren L. Rehabilitering/habilitering. Stockholm: Liber AB; 2006. 20

18. Almborg A, Ulander K, Thulin A, Berg S. Disharge planning of stroke patients: the relative s perdeptions of participation. J ClinNurs 2009; 18(6):857-65. 19. Green T, King K. Experiences of male patients and wife caregivers in the first year of post discharge following minor stroke: a descriptive qualitative study. International Journal of Nursing studies 2009; 46(9):1194-1200. 20. Classification of functioning, disability and health. Socialstyrelsen. 2003. 21. Tempest S, Harris P, Kilbride C, and de Souza L. DisabReahabil 20013; 35(22):1921-5. 22. Fasoli SE, Krebs HI, Stein, J, Frontera WR, Hogan N. Effects of robotic therapy on motor impairment and recovery in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(4):477-82. 23.Hesse S, Schulte-Tigges G, Konrad M, BardelebenA, Werner, C. Robot-assisted arm trainer for the passive and active practice of bilateral forearm and wrist movements in hemiparetic subjects.archphys Med Rehabil 2003; 84(6):915-20. 24. Van de Port IG, Wood-Dauphinee S, Lindeman E, Kwakke G. Effects of exercise training programs on walking competence after stroke: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86:935-951. 25. Field T, Yoga clinical research review. Complement Ther Clin Prac 2011; 17:1-8. 26. Song R, Lee EO, Lam P, Bae SC. Effects of tai chi exercise on pain, balance, muscle strength and perceived difficulties in physical functioning in older women with osteoarthritis: a randomized clinical trial. J Rheumatol 2003; 30:2039 2044. 27. Wolf SL, Stin RW, Kutnr M et al. Intense tai chi exercise training and fall occurrences in older, transitionally frail adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1693-1701. 28. Yeh GY, Wood MJ, Lorell BH et al. Effects of tai chi mind-body movement therapy on functional status and exercise capacity in patients with chronic heart failure: a randomized controlled trial. Am J Med 2004; 117:541 1548. 29. Gyllensten-Lundvik A. Basal Kroppskännedom bedömning, behandling och möten med patienten. Incitament 2004; 6:452. 30. Rosberg S. Kropp varande och mening i ett sjukgymnastiskt perspektiv. Avhandling. Institutionen för socialt arbete. Göteborgs Universitet. 2000. 31. Roxendal G, Winberg A. Levande människa. Basal kroppskännedom för rörelse och vila. Falköping: Natur och Kultur. 2002. 32. Malmgren-Olsson EB, Branholm IB. A comparison between three physiotherapy approaches with regard to helath-realted factors in patients with non-specific musculoskeletal disorders. Disabil Rehabil 2002; 24(6):308-17. 21

33. Sjödahl C, Jarnlo GB, Persson BM. Gait improvement in unilateral trans femoral amputees by a combined psychological and physiotherapeutic treatment. J Rehabil Med 2001; 33(3):114-8. 34. Gard G. Body awareness therapy for patients with fibromyalgia and chronic pain.disabrehabil 2005; 27(12):725-8. 35. Klingberg-Olsson K, Lundgren M, Lindström I. Våga välja vad jag vill Basal Kroppskännedom och samtal i grupp ett samarbetsprojekt mellan sjukgymnast och psykolog för patienter med smärta-spänningssyndrom. Nordisk Fysioterapi 2000; 4(3):133-41. 36. Lundholm A, Skoglund P, Vikström M, Vikman I. Balansträning av patienter med stroke med hjälp av Basal Kroppskännedom. Luleå: Institutionen för Hälsovetenskap. Sjukgymnastikprogrammet, Luleå tekniska universitet; 2013. 37. Lundvik Gyllensten A, Gard G. Forskning pågår... om kroppsmedvetande och kroppsuppfattning. Fysioterapi 2008; 10:38-45. 38. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården en handbok. Stockholm: SBU; 2012. (läst 2014-05-02). 39. Backman J. Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur: Stockholm. 1998. 40. Hsien H, Shannon S. Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative Health Research 2005; 15:1277-1288. 41. Batson G, Deutsch JE. Effects of Feldenkrais awareness through movement on balance in adults with chronic neurological deficits following stroke: a preliminary study. Complementary Health Practice Review 2005; 10(3):203-210. 42. Schmid AA, van Puymbroeck M, Altenburger PA, Schalk NL, Dierks TA, Miller KK Et al. Post stroke balance improves with Yoga. Stroke.ahajournals.org 2012; 10:1161. 43. Lindvall M, Forsberg A. Body awareness therapy in persons with stroke: a pilot randomized controlled trial. ClinRehabil 2014, doi; 10,1177/0269215514527994. 44. Hart J, Kanner H, Gilboa-Mayo R, Haroeh-Peer O, Rozenthul-Soroki N, Eldar R. Tai Chi Chuan practice in community-dwelling persons after stroke. International Journal of Rehabilitation Research 2004; 27:303-304. 45. Taylor-Piliae RE, Coull BM. Community-based Yang-style Tai Chi is safe and feasible in chronic stroke: a pilot study. ClinRehabil 2012; 26:121. DOI: 10,1177/0269215511419381. 46. Dropsy J. Den harmoniska kroppen en osynlig övning. Stockholm: Natur och Kultur 2004. 47. Lantz A. Intervjumetodik. Studentlitteratur: Lund. 1993. 22

48. Friberg F. Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Studentlitteratur: Lund 2006. 49. Tyson SF, Connell LA, Lennon S, Busse ME. What treatment packages do UK physiotherapists use to treat postural control and mobility problems after stroke? Disability and Rehabilitation 2009; 31(18):1494-1500. 50. Ding M. Tai Chi for Stroke Rehabilitation: a focused review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2012; 91(12):1091-1096. 51. Mattsson M, Mattsson B. Physiotherapeutic treatment in out-patient psychiatric care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1994; 8:119-26. 52. Ballinger C, Ashburn A, Low J, Roderick P. Unpacking the black box of therapy a pilot study to describe occupational therapy and physiotherapy interventions for people with stroke. ClinRehabil 1999; 13:301. DOI: 10.1191/026921599673198490 53. Jensen K, Jensen J, Molsed A, Jacobsen L. Body awareness therapy s inflydelse på patienter inenfordet skizofrene spectrum. Nordisk Fysioterapi 2002; 6:58-65. 54. Gustafsson, Ekholm J, Broman L. Effects of a multiprofessional rehabilitation programme for patients with fibromyalgia syndrome. Journal of Rehabilitation Medicine 2002; 34(3):119-27. 23

Bilagor Bilaga 1. Intervjuguide 1. Upplever du en förändring av gångförmågan? a) På vilket sätt? b) Kan han/hon ta sig ut på aktiviteter själv? c) Vågar du lita på honom/henne när han/hon går ut? 2. Upplever du någon förändring vad gäller följande: a) Sömn? b) Stress? c) Tal? 3. Upplever du någon förändring vad gäller följande: a) Humör? b) Känslor? c) Självförtroende? 4. Upplever du någon förändring vad gäller följande: a) Koncentrationsförmåga? b) Initiativförmåga?

Bilaga 2. Förfrågan om medverkan i examensarbete/forskningsprojekt Svarstalong Jag accepterar att du kontaktar mig för mer information om forskningsprojektet Jag godkänner medverkan i forskningsprojekt Namn Adress Telefonnummer Returnera denna svarstalong till: Birgitta Åslund Skolgatan 46 A 831 45 ÖSTERSUND