2017-05-23 32598 1 (11) Sammanfattning Uppföljningsrutiner efter levertransplantation. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Genomförande... 2 Mottagningsbesök... 2 Rutinprover:... 2 Beräkning av MPA AUC (Mycophenolate mofetil /CellCept )... 2 Utvidgad provtagning/undersökning efter 3 månader och sedan vid årskontrollerna... 3 Kontroll var 6:e månad... 3 Serumkoncentration av immunsupprimerande medel... 4 Tacrolimus... 4 Ciklosporin... 4 Steroider (endast för PSC och AIH patienter)... 4 Övrig handläggning av levertransplanterad patient... 5 Orsaker till graftförluster... 5 Vaskulära komplikationer... 5 Njurfunktion efter levertransplantation... 5 Metabola faktorer... 6 A. Diabetes mellitus... 6 B. Hypertoni... 6 C. Lipidrubbningar... 6 D. Övervikt och fetma... 7 E. Gikt... 7 Osteoporos/Osteopeni... 7 Infektioner... 8 A. CMV... 8 B. E-B-virus... 8 C. Hepatit B... 8 D. Hepatit C... 9 Vaccinationer... 9 Pneumocystis jiroveci (Svamp)... 9 Tandläkare... 9 Feber hos levertransplanterad patient... 10 Maligniteter... 10 Graviditet... 11 Dokumentinformation... 11
2017-05-23 32598 2 (11) Förutsättningar Riktlinjen berör läkare och sjuksköterskor som handlägger patienter som genomgått levertransplantation och som följs vid medicinkliniken, SÄS. Genomförande Mottagningsbesök Månad 1-2 Månad 3-6 Månad 6-12 Månad >12 1-2 gång/vecka varannan vecka var 3:e 4:e vecka varannan var 3:e månad Rutinprover: CRP, Hb, LPK, TPK Na, K, Ca, albumin, kreatinin, B-glukos, bilirubin, ALP, ALAT, ASAT, PK(INR), APTT Koncentrationsbestämning av immunsuppression puls, blodtryck, vikt, temp, urinsticka S-urat var 3:e månad under första året därefter vid behov (särskilt vid nedsatt njurfunktion och diuretikabehandling) HCV-RNA var 3:e månad under första året (patient med obehandlad HCV) anti-hbs 1 gång/vecka första månaden, varannan vecka månad 1-3 samt 1 gång per månad 3-12 månader och sedan vid behov (HBV-patient), i övrigt se hepatit B sidan 8 Beräkning av MPA AUC (Mycophenolate mofetil /CellCept ) Rutinmässigt görs detta 1, 4 och 8 veckor efter levertransplantation. Dessutom 1 vecka efter dosändring (orsakad av exempelvis pressad blodbild). Gradvis utsättning av MPA med tätare kontroll av transaminaser kan övervägas efter (6)-12 månader och ska göras i god tid före planerad behandling för hepatit C. Samråd med transplantationshepatolog.
2017-05-23 32598 3 (11) Dosering av Mycophenolate mofetil Uppmätt AUC(mg.h/L): Dosförändring/dag: <30 50% 30-39 25% 40-60 Ingen ändring 61-70 -25% >70-50% Utvidgad provtagning/undersökning efter 3 månader och sedan vid årskontrollerna kolesterol, TG, LDL, HDL Mg, urea, fosfat, standardbikarbonat HbA1C Cr-EDTA-clearance HBV-DNA, HBsAg, anti-hbs årligen (HBV-patient) HCV-RNA årligen (HCV-patient), se också under Rutinprover tandläkare bedömning av hudkostym PEth (etylcirrhos), tätare vid behov. bentäthet (1-årskontroll samt därefter efter klinisk bedömning) ompöva behov av tablett Trombyl 75 mg x 1 efter 12 månader Kontroll var 6:e månad Patienter med HCC eller CCC i leverexplantatet ska följas radiologiskt (UL med kontrast, trifasisk CT eller MRT med leverspecifik kontrast) var 6:e månad de första 3 åren, därefter 1 gång per år upp till 5 år.
2017-05-23 32598 4 (11) Serumkoncentration av immunsupprimerande medel Tacrolimus Tidpunkt efter transplantation Terapeutiskt intervall (ng/ml) 0-3 månader 5-8 >3 månader 3-5 Serumkoncentrationerna för sirolimus (Rapamune ) och everolimus (Certican ) ska ligga i princip på samma nivå som för tacrolimus, men de är sannolikt marginellt något mindre potenta. Kontrollera alltid urinsticka avseende proteinuri innan insättande av mtor-hämmare. Ciklosporin Tidpunkt efter transplantation Terapeutiskt intervall (ng/ml) 0-3 månader 150 3-12 månader 100-150 >12 månader 75-100 Vid nydebuterad diabetes mellitus bör man byta tacrolimus mot ciklosporin. Steroider (endast för PSC och AIH patienter) Tid efter transplantation T. Prednisolon po 2-5 veckor 10-15 mg 6-12 veckor 5-10 mg >3 månader 5 mg
2017-05-23 32598 5 (11) Övrig handläggning av levertransplanterad patient Orsaker till graftförluster Tidiga graftförluster a. Vaskulära komplikationer b. Primär graftdysfunktion c. Svår avstötning Sena graftförluster (>1år) a. Återkomst av grundsjukdomen b. Kronisk rejektion c. Artär stenos/trombos De flesta avlider till följd av komplikationer till kronisk immunsuppression. Vaskulära komplikationer Trombos i leverartären kan orsaka gallgångsskador med sekundära infektioner och leverabscesser som följd. Trombos i portavenen eller levervenerna kan ge ascites eller varicerblödningar. Njurfunktion efter levertransplantation Kronisk njursvikt är en vanlig komplikation till levertransplantation. GFR minskar med över 40 procent 10 år efter levertransplantationen och 510 procent behöver dialys eller njurtransplantation. Mätning av njurfunktionen med EDTA-clearance efter 3 månader och sedan årligen. Urinsticka kontrolleras regelbundet.
2017-05-23 32598 6 (11) Metabola faktorer A. Diabetes mellitus Incidens efter transplantation enligt vissa studier upp mot 30 procent. Riskfaktorer: steroidbehandling, höga doser tacrolimus, hepatit C infektion, obesitas Screening för diabetes mellitus ska ske regelbundet med fasteglukos och HbA1C (varje årskontroll). B-glukos vid varje blodprovstagningstillfälle. B. Hypertoni Målblodtryck 130/80 Behandlingsrekommendationer: förstahandsval är amlodipin eller felodipin om proteinuri väljs i stället ACE-hämmare eller ARB selektiva betablockerare loopdiuretika Undvik: 1. nifedipin, diltiazem, verapamil (kan ge ökade kalcineurinhämmarnivåer) 2. tiazider (potentierar elektrolytrubbningar orsakade av kalcineurinhämmare) C. Lipidrubbningar Riskfaktorer: ciklosporin steroider sirolimus diabetes mellitus kvinnligt kön obesitas
2017-05-23 32598 7 (11) Förstahandsmedel är statiner, men risk för myopati och leverpåverkan varför dosen sänks med 50 procent. Undvik: 1. fibrater 2. nikotinsyra Kontroll av lipidstatus (S-kolesterol, S-TG, S-LDL samt S-HDL) vid varje årskontroll. OBS! Dietråd, viktreduktion och motion. D. Övervikt och fetma Upp till 20 procent av levertransplanterade blir överviktiga inom loppet av 2 år (BMI> 25). Viktregistrering vid varje läkarbesök med kontroll av BMI-utveckling över tid. E. Gikt Vanligt hos njurtransplanterade. I första hand undvika läkemedel som kan orsaka hyperurikemi (ex. tiazider, loopdiuretika, nikotinsyra). Allopurinol vid behov som profylax. Gikt behandlas med NSAID vid normal njurfunktion, annars kortison. S-Urat kontroll var 3:e månad första året, därefter individuell bedömning, särskilt vid nedsatt njurfunktion och/eller diuretikabehandling. Behandla symtomfri hyperurikemi om man misstänker njurpåverkan sekundärt till hyperurikemin. Osteoporos/Osteopeni Vid konstaterad osteopeni/poros bör farmakologisk behandling sättas in. Bentäthetsmätning vid 1-årskontrollen samt därefter utifrån klinisk bedömning.
2017-05-23 32598 8 (11) Infektioner A. CMV Profylax med ganciclovir eller valganciklovir i 3-6 månader ges om donatorn är positiv och recipienten är negativ för CMV. Symtom: feber benmärgshämning kolit esofagit gastrit enterit, hepatit pneumonit retinit CNS-påverkan CMV-DNA med kvantitativ PCR vid klinisk misstanke om infektion. B. E-B-virus Ovanligt hos vuxna. EBV-DNA med PCR vid klinisk misstanke. C. Hepatit B HBIg ges till alla HBsAg positiva patienter efter transplantation tillsammans med antiviral profylax Anti-HBs titer kontrolleras 0-1 månad 1 gång/vecka 1-3 månader Varannan vecka >3 månader 1 gång/månad Ta alltid anti-hbs innan ny dos HBIg ges Vid anti-hbs<100 E/L: ge 5000 E HBIg intravenöst HBV-DNA var tredje månad första året, sedan årligen Vid misstanke om HBV-recidiv tas HBsAg, HBV-DNA kvantifiering och anti-hbs.
2017-05-23 32598 9 (11) D. Hepatit C Patienter med HCV-infektion efter levertransplantation ska erbjudas behandling oavsett histologiska tecken på HCV-infektion. Behandla med direktverkande antiviraler (DAA) utifrån HCV-genotyp. För ytterligare upplysningar avseende uppföljning kontakta läkare på transplantationsmott. Vaccinationer I möjligaste mån vaccinera före transplantation. Levande vaccin kontraindicerat efter transplantation. Måste vaccineras före transplantation: Varicellae Morbilli Kan ges både före och efter transplantation (men tidigast 6 månader efter transplantationen): HAV HBV Pneumokocker Rekommendation: hepatit B vaccination ges före transplantation Pneumocystis jiroveci (Svamp) Profylax under 6-12 månader efter transplantation. Tandläkare Rutinkontroller av betydelse för att förebygga och behandla infektioner i munhålan. Gingival hyperplasi kan ses som biverkan av ciklosporin och kalciumblockerare.
2017-05-23 32598 10 (11) Feber hos levertransplanterad patient Feber inom 3 månader efter transplantation ska alltid betraktas som sepsis/allvarlig infektion, då ska följande prover tas: odlingar CMV EBV HHV (human herpes virus) adenovirus svamp Beakta risk för: akut avstötning leverartärtrombos tromboembolism Maligniteter Regelbunden inspektion av hudkostymen åtminstone 1 gång per år. Undvik överdrivet solande. Posttransplantationslymfoproliferativ sjukdom/disorder (PTLD) Drabbar cirka 2 procent av transplanterade, de flesta första året efter transplantation. Flertalet fall associerade med EBV-infektion. Symtomen är: feber nattsvettningar sjukdomskänsla viktnedgång Ta CT-thorax-buk-bäcken, lymfkörtelbiopsi samt hematologkontakt. Ökad risk finns för solida tumörer i lever/gallvägar, hud och GI-kanalen.
2017-05-23 32598 11 (11) Graviditet Avråds första året efter transplantation. Möjligen bör man avråda från p-piller under de första 6 månader p.g.a. ökad trombosrisk. Mycofenolat mofetil är förenat med ökad risk för missbildningar och bör sättas ut/ersättas med annat preparat senast 6 veckor innan konception. Dokumentinformation För innehållet svarar Anders Lasson, överläkare, en, gastrosektionen, Utgivningsdatum, utgåva 1 2012-03-12 Fastställt av Dick Stockelberg, verksamhetschef, en Nyckelord Rutinprover, levertransplantation, uppföljning Referensförteckning 1. www.janusinfo.se