MANUAL TILL ANAMNESFORMULÄR BASAL UTREDNING INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning Jan 2013 Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens
Manualen är inte heltäckande utan en vägledning vid utredning av inkontinens, blås- och tarmfunktionsstörning. Allmän anamnes - Anamnesformuläret är avsett för både män och kvinnor Sjukdomar Att tänka på Astma/KOL Diabetes mellitus Gynekologi Hjärta/kärl Infektioner Missbildningar /fistlar Neurologi Urologi Hosta belastar bäckenbotten. Risk för övertänjd blåsa pga. neuropati. Prolaps, myom, ovarialtumör, hysterektomi, atrofisk vaginit, förlossningsskada, försvagad bäckenbotten/bindväv. Hjärtinkompensation kan ge nattlig ödemabsorption med ökat antal nattliga vattenkastningar (nokturi) och eventuellt läckage. Urinvägsinfektion, STI (sexuellt överförbara infektioner), uretrit. Urogenital fistel efter strålbehandling. Demens, stroke, multiple scleros, Parkinsons sjukdom, myelomeningocele, traumatisk ryggmärgsskada, tumör, diskbråck, medfödda eller förvärvade skador. Prostataförstoring, prostatit, uretrit, blåstumör/sten, avflödeshinder. Läkemedel Följande läkemedelsgrupper kan, på grund av farmakologiska effekter på urinvägarna eller via centrala mekanismer utgöra en belastning för patienter med inkontinens. Grunden i sammanställningen bygger på biverkningsrapporter från läkemedelsverket. Diuretika Kan förvärra eller vara den utlösande faktorn till trängningar och inkontinens tillsammans med andra riskfaktorer. Blodtryckssänkande ACE hämmare Neuroleptika Sedativa, hypnotika Antikolinergika Antidepressiva Vanlig biverkan är hosta vilket belastar bäckenbotten ex. Enalapril, Ramipril, Renitec. Kan ge upphov till inkontinens och skall undvikas till äldre på vag indikation. Kan försena uppfattningen av signal från blåsan, ökar risken att inte hinna till toaletten i tid. Kan även orsaka förvirring, ökar risken för inkontinens, framför allt hos äldre. Risk för urinretention, framför allt vid tendens till avflödeshinder eller svag blåsmuskel. Var uppmärksam på om patienten behandlas med ögondroppar för glaukom eftersom antikolinergika kan påverka behandlingen. Antidepressiva med antikolinerg effekt ex. tricykliskt antidepressiva kan ge urinretention och överrinningsinkontinens. SSRI och SNRI ex. Efexor Depot kan orsaka blåstömningsproblem. 1 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/jan 2013
Läkemedel Hostdämpande Opioider Fortsättning Efedrin stimulerar alfaadrenerga receptorer och kan bidra till blåstömningsproblem och överrinningsinkontinens. Kan orsaka blåstömningsproblem och överrinningsinkontinens. Allergi/ Överkänslighet Operationer Strålbehandling Förlossningssätt /komplikationer Menopaus år Urinvägsinfektion Gynekologisk undersökning år Prostataundersökning T.ex. latexallergi. Vid vissa tillstånd t.ex. interstitiell cystit kan stark kryddad mat irritera urinblåsan och ge trängningar. Buk-, rygg- och bäckenoperationer kan orsaka nervskador och ge besvär. Risk för övertänjd urinblåsa postoperativt. Strålbehandling mot bäckenorgan kan ge fistelgång, stel urinblåsa med blåstömningsproblem, urinläckage och/eller smärta som följd. Kan orsaka trängningsinkontinens. Urinvägsinfektion ska alltid uteslutas. Upprepade infektioner kan orsakas av ofullständig blåstömning och/eller atrofiska slemhinnor hos postmenopausala kvinnor. Kejsarsnitt, flerbarnsbörd, sätesbjudning. Sugklocka/tång, stort barn, snabbt förlossningsförlopp kan skada vävnad/muskulatur och analsfinkter. Risk för övertänjd blåsa post partum kan förekomma speciellt vid epiduralblockad. Med avseende på slemhinneatrofi. Vem har genomfört undersökningen? Allmänläkare, gynekolog, annan? Undersökningens omfattning? Ultraljudsundersökning? Vem har genomfört undersökningen? Allmänläkare, urolog, annan? Livsstil Sysselsättning Kost/ vätskeintag Fysisk aktivitet Tobak Alkohol Vikt BMI Aktiv bäckenbottenträning Fysiskt tungt arbete. Tillgång till toalett. Rekommenderat vätskeintag ca 1,5 liter. Frukt och grönsaker innehåller mycket vätska. Kaffe, te, juice, öl är urindrivande. Stort vätskeintag kvällstid kan ge nocturi (nattliga miktioner). För litet vätskeintag ger koncentrerad urin vilket kan leda till urinträngningar. Aktivitet undviks pga. läckage. Rökhosta ger ett ökat buktryck och belastar bäckenbottenmuskulaturen. Påverkar kontinensförmågan och ökar diuresen. Kan ge urinstämma. Övervikt är en riskfaktor som orsakar ökat buktryck och en ökad belastning på bäckenbottenmuskulaturen. Vikt BMI 25-30 övervikt, > 30 fetma Längd x Längd (m) Har resultat uppnåtts? Har träning skett på egen hand eller med stöd av t.ex. sjukgymnast? 2 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/jan 2013
Miktionsanamnes - Patientens egen upplevelse av miktionsmönster/urinläckage Antal miktioner per dag/natt Normalvärde 4-8 ggr/dygn varav 0-2 ggr/natt. Patientens egen upplevelse kan skilja sig från mätresultaten. Urinläckage vid ansträngning Sedan hur länge Läckagets storlek I vilka situationer Ofta debut efter barnafödande och vid stigande ålder. Oftast små droppvisa läckage. Kan i svårare fall ge läckage i större mängder. Vid ökat buktryck som vid hosta, nysning, skratt, lyft, trappgång, promenader, gympa och i svårare fall vid lägesändring. Urinträngningar Svår plötslig kissnödighet som inte kan hindras. Sedan hur länge Nytillkomna trängningar senaste året kräver läkarbesök. Leder trängningarna till läckage Läckagets storlek I vilka situationer Vaknar du av trängningar nattetid Läckage på natten Efterdropp Svårighet att starta vattenkastning Svag urinstråle Smärta vid vattenkastning Krystning vid vattenkastning Känsla av ofullständig blåstömning Man kan besväras av trängningar med eller utan läckage. Läckagets mängd kan variera från några droppar till att hela blåsinnehållet töms. Nyckelhålsträngning, påverkan av rinnande vatten, nervositet/stress eller någon annan speciell situation. Vaknar av urinträngningar eller vaknar av annan orsak ex. smärta och går då på toaletten. Läckage endast nattetid bör observeras, särskilt hos män. Kan vara tecken på överrinningsinkontinens. Förekommer vid förändringar i prostata och blåshalsområde. Vanligast bland män och ökar med stigande ålder. Kan vara tecken på hinder i urinvägarna t.ex. prostataförstoring. Kan vara tecken på prostataförstoring, svag blåsmuskel som är speciellt vanligt hos äldre eller urinrörsförträngning. Urinrörsförträngning kan t.ex. förekomma efter trauma mot urinrör eller efter ett operativt ingrepp. Vanligast vid urinvägsinfektion men även vid andra infektioner som t.ex. klamydiainfektion. Förekommer främst vid avflödeshinder och svag blåsmuskel. Risk för residualurin. 3 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/jan 2013
Tarmfunktion Avföringens konsistens Läckage/soiling /ofrivilllig gasavgång Förstoppning och hård avföring kan leda till urinträngningar, blåstömningssvårigheter eller inkontinens. Kan bero på sfinkterskada, som kan uppkomma i samband med förlossning, strålbehandling, neurologiska sjukdomar och skador eller sexuella övergrepp. Påverkar symtomen livskvaliteten beträffande: Sysselsättning Fysisk aktivitet Socialt umgänge Samliv Sömn Annat Upplevelse av besvär (enl.vas) Preliminär bedömning Målsättning Fysiskt tungt arbete. Tillgång till toalett. Stress. Undviker vissa aktiviteter t.ex. promenader och gympa. Undviker t.ex. bjudningar, biobesök, resor. Undviker samlag pga. oro för läckage. Täta toalettbesök nattetid stör nattsömnen, kan ge nedsatt prestationsförmåga dagtid. Tänk på att även anhöriga kan bli störda. Oro för lukt, skydd som syns igenom kläder, ev. läckage vid sidan av skydd, hantering av använda produkter, dåligt med tillgång till toalett. Upplevelsen av läckagets storlek är individuellt. Vissa upplever små läckage som besvärande medan andra kan läcka större mängder utan att uppleva problem. Ny utvärdering bör göras efter rådgivning eller behandling. Sammanfattning av patientens symtom. Ev. diagnos. Formulera gärna delmål. 4 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/jan 2013
Utredning Urinprov Läkemedelsgenomgång Urinmätning/ Miktionslista Läckagemätning Dryckesmätning Residualurin Utprovning förbrukningsartikel Lokala rutiner gäller. Flera läkemedel kan innebära problem för patienter med inkontinens. Se tidigare avsnitt i manualen. Bör föras under minst 48 timmar. Ger information om miktionsmönster och kan föras av de flesta patienter. Normalvärde 4-8 miktioner/dygn varav 0-2 ggr/natt. Urinvolymens fördelning över dygnet (förhållandet dag/natt) Dygnsvolym 10-20 dl. Impulser till tömning kan kännas vid 2,5-3 dl. Man bör kunna hålla urinen 3-4 timmar utan större besvär. Genomgång av listan kan göra patienten medveten om sitt beteende. Upprepa mätningen för uppföljning/utvärdering. Bifogas med remiss till gynekolog eller urolog. Kan även kallas kontinenstest, blöjvägningstest eller hemtest. Visar objektivt antal läckage, läckagets storlek. Upprepa mätningen för uppföljning/utvärdering. Bifogas med remiss till gynekolog eller urolog. I samband med urinmätning är det viktigt att även notera vätskeintag för mätning av totalt intag, fördelning över dygnet och typ av vätska. Patienten ska först tömma sin urinblåsa i lugn och ro på toaletten. Därefter genomförs kontroll av kvarvarande urinvolym med ultraljud/bladderscan. Endast i undantagsfall med tappningskateter efter läkarordination. Är grunden för individuell förskrivning. Förskrivningen ska följas upp och utvärderas. 5 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/jan 2013
Åtgärd/behandling Rådgivning (kost/vätska, toalettregim) Bäckenbottenträning/ hänvisning till sjukgymnast Blåsträning Läkarbesök/ specialist Lokal östrogenbehandling Farmakologisk behandling Ren Intermittent Katetrisering RIK Kateterbehandling KAD Förskrivning förbrukningsartikel Uppföljning/ återbesök Kost- och vätskerådgivning. För att tömma urinblåsan optimalt, uppmanas patienten att sitta stadigt, lätt framåtböjd och ta god tid på sig. Vid blåstömningssvårigheter kan dubbelmiktion prövas dvs. efter avslutad miktion ställa sig upp, röra på sig och kissa igen. Efterdropp hos män kan undvikas genom att ta god tid på sig vid toalettbesöket. Efter avslutad urinering kan man stryka med fingret längs urinröret med början under pungen så att de sista dropparna töms. Rekommenderas vid såväl ansträngnings-, trängnings- som blandinkontinens. Till patienter med trängnings- och blandinkontinens. Vid ansträngningsinkontinens har inga säkra effekter påvisats i vetenskapliga studier. Till kvinnor efter menopaus kan dock lokal terapi med lågdosöstrogen övervägas. Bör erbjudas kvinnor efter menopaus vid trängningsinkontinens. Här finns något bättre dokumenterad effekt. Viktigt med tidigt läkarbesök vid nytillkomna trängningar och/eller smärta, hematuri för att utesluta malignitet. För övrigt se flödesschemat. Enligt läkarordination Enligt läkarordination Enligt läkarordination Individuell utprovning. Förskrivningen ska följas upp och utvärderas. Anpassas individuellt, besök på mottagning eller telefonkontakt. Utvärdering efter 1-3 månader. 6 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/jan 2013
Avföringsanamnes Diagnos Hur ofta har du avföring? Vilken tid på dygnet har du avföring Hur länge sitter du på toaletten när du har avföring Känns tarmen tömd efteråt Känner du trängningar till avföring Kan du hålla avföringen vid trängning Behöver du krysta mycket för att tömma tarmen Avföringens konsistens enligt Bristol skalan (1-7) Anges för rätt utredning och behandling. Normalt är 1-2 g/dag till 2-3gg/vecka. Varierar hos olika personer. Översyn av tider då måltider på kväll/natt intas. Vad äter och dricker patienten. När på dygnet är det lugn och ro. Är personen uppegående eller stillasittande. Toalettassistans? Normalt ca 5-10 minuter. Vid trängning tömmer sig tarmen snabbt. Viktigt med tömd tarm för blåsans och tarmens funktion annars kan man få återkommande trängningar, smärta och läckage från tarmen. Avsaknad av trängningskänsla kan bero på bristande sensibilitet och dålig kontroll av slutmuskeln. Om man har svårigheter kan bero på sfinkterskada, neurologisk påverkan, bäckenbotten- insufficiens, tidigare operationer i underlivet Har patienten trängningar? Vid ev. trängning fungerar det då? Finns inhibitionsreflex? Är avföringens konsistens för hård? Har patienten en Mega rectum (vid, stor tarm)? Konsistens 1-2 Matintolerans (t.ex. mjölk, vitt mjöl), långsam tarmmotorik, metaboliska sjukdomar, mega colon/rectum Konsistens 3 4 5 Normalt Smärta innan eller vid avföring Har det kommit blod i samband med avföringen någon gång Konsistens 6-7 Matintolerans (t.ex. mjölk, konstgjorda sockerarter, olika mjölsorter), fekalom, tarminfektion. inflammatorisk tarmsjukdom, status efter tarmresektion, motilitetsstörning Kan bero på fissurer, hemorrojder, stenos, fistlar, hård avföring, trauma rektalt, sexuellt övergrepp, analsex, prolaps, tumörer eller proctalgia fugax (rectumkramp) Kan förekomma vid hård avföring, trauma rektalt, tumörer, inflammatorisk tarmsjukdom, hemorrojder, fissurer, bölder. Viktigt med läkarbesök. Obs! Förväxlingsrisk - rödbetor, blåbär eller järnmedicin kan ge svart eller röd avföring. 7 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/okt 2012
Har dina avföringsvanor ändrats senaste året På vilket sätt Avföringsläckage Hur ofta I vilka situationer Läckagets storlek Ofrivillig gasavgång Ont i magen Tarmreglerande medel andra läkemedel som påverkar tarmen Lavemang Viktigt att ta reda på orsak till förändringen, kan innebära malignitet, colon irritable. Lös/hård avföring, blod, smärta, gaser från tarmen, töms tarmen oftare eller mer sällan. Kan bero på förlossningsskada, muskelsjukdom, spinala och perifera skador, metabola sjukdomar, medfödda missbildningr, MS, demens, matintolerans, läkemedel, fekalom, lös avföring, strålningskadar, operationer, prolaps, inflammation, diabetes, colon irritable, fistlar, polyper eller proktocele Vid ofta förekommande problem är det viktigt med läkarbedömning och utredning så att man klargör orsaken för rätt behandling. Kan förekomma vid träning, annan ansträngning, i vila, vid sömn eller vid trängning. Beror på avföringens konsistens, svag sfinkter. Avföringsläckage ger alltid problem oavsett hela portioner eller bara lite läckage. Kan bero på sfinkterskada, obstipation, lös avföring. Kan orsaka avföringsläckage. Kan ske vid ansträngning. Kan bero på obstipation, gaser, colon irritable, matintolerans, reflux, läkemedel, tarmreglerande läkemedel, malignitet eller appendicit. Tarmreglerande medel som t.ex. Movicol, Forlax, Importal, Laktulos, Laktipex, Duphalac, Loraga, Inolaxol, Lunelax, Visiblin Andra läkemedel som påverkar tarmen Motilitetsdämpande t.ex. Immodium, Primodium, Morfin, Antikolinergika. Stimulerande t.ex. tablett Toilax, Laxoberaldroppar T.ex. vatten, klyx, resulax, mikrolax, toilax, relaxit, olja eller annat. 8 (8) Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens/okt 2012