Påverkas vaccinationstäckningen mot tuberkulos av organisatoriska reformer?

Påverkas vaccinationstäckningen mot tuberkulos av organisatoriska reformer? En kvalitetsgranskning av BCG-vaccination i Uppsala län 2011 Författare: ST-läkare Stina Lemoine Gottsunda Vårdcentral Uppsala läns landsting Handledare: Anna Sarkadi Leg. Läkare, docent M.D., Associate Professor Inst. för kvinnors & barns hälsa, Uppsala Universitet Thomas Wallby Distriktssköterska

Mag. i barn och ungdomars hälsa Inst. för kvinnors & barns hälsa, Uppsala Universitet Sammanfattning Globalt är tuberkulos ett stort hälsoproblem. För att förhindra spridning ger vaccinering av barn stora hälsovinster. I Sverige var vaccinationsfrekvensen 90 % bland barn med risk för att insjukna i tuberkulos år 2006. I Uppsala kommun är vaccinationsfrekvensen tyvärr lägre. Barnhälsovården i Uppsala län initierade ett projekt januari 2006 för att öka vaccinationstäckningen. Vår studie visar att man i Uppsala kommun ökat täckningsgraden av vaccinerade riskbarn vid 1 års ålder från 32 % (födda år 2003) till 65 % (födda år 2006). Trots ett stort trendbrott med ökad vaccinationsgrad hos riskbarn togs denna modell ur bruk september 2009. Den ökade trenden av andel vaccinerade riskbarn i Uppsala kommun fortsatte inte för barn födda under 2009 när projektet hade lagts ned. Föreliggande studie visar även på lokala skillnader i vaccinationsfrekvens mellan olika barnavårdscentraler i Uppsala kommun. Barnavårdscentralerna med den högsta vaccinationstäckningen efter att projektet lades ned är Liljeforstorg och Gottsunda. På dessa två mottagningar fanns även barnspecialistmottagningarna som BCG-vaccinerade barnen under projektets gång. Möjligen har den lokala kännedomen och decentraliseringen av BCGvaccinationen i Gottsunda och Liljeforstorg bidragit till att fortsätta hålla en hög vaccinationsfrekvens även efter projektets slut.

Inledning Idag är en tredjedel av jordens befolkning bärare av tuberkulosbakterien. Varje år insjuknar ca 9 miljoner människor och ca 1,3 miljoner dör varje år till följd av tuberkulos (1). Få insatser inom den medicinska vetenskapen har gett så stora globala hälsovinster som vaccinering av barn. Idag är smittkoppor utrotade och poliosmitta finns endast i ett fåtal länder, tack vare vaccinering av barn (2). Vaccinering mot tuberkulos Då Sverige har en låg incidens av tuberkulos, beräknas riskerna med vaccination överstiga nyttan med immunitet hos alla barn. Istället för att vaccinera alla barn, identifierar vederbörande distriktssköterska vilka barn som tillhör en riskgrupp att smittas av tuberkulos. Riktlinjer för vad som definieras som riskbarn finns enligt föreskrifter från Socialstyrelsen, figur 1. Riskbarn rekommenderas att bli vaccinerade mellan 6 månader och 1 års ålder (2). Figur 1. Definition av riskbarn enligt Socialstyrelsens föreskrifter Tidigare tuberkulos hos en nära anhörig eller hushållskontakt Aktuell tuberkulos hos en nära anhörig eller hushållskontakt Familjeursprung från ett land med hög tuberkulosförekomst (Östeuropa, Balkan, Asien, Afrika och Sydamerika) Planerad vistelse i ett land eller område enligt ovan, om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen Tuberkulossituationen i Sverige I Sverige inträffar numera 500 nya sjukdomsfall av tuberkulos per år, och 20 personer dör årligen till följd av tuberkulos (5). Av alla nya fall av tuberkulos i Sverige är ca 80 % av de nyinsjuknade, personer med invandrarbakgrund (6). Invandrarkvinnor i åldern 18-44 löper störst risk att insjukna i tuberkulos (7). Då dessa kvinnor är i barnafödande ålder skall screening utföras för tuberkulossmitta på mödravårdscentraler enligt Socialstyrelsen. Det finns dock inga kvalitetsuppföljningsstudier för tuberkulosscreening på gravida. Störst risk för mödrar att insjukna i tuberkulos är inom sex månader efter barnets födelse (8). Vid utsatthet för tuberkulossmitta är sjukdomsrisken högst hos små barn, personer med nedsatt immunförsvar samt personer med nedsatt allmäntillstånd. Även om incidensen för tuberkulos är låg i Sverige, har den ökat allt sedan år 2003. Detta bedöms bero på hög migration från länder med hög incidens av tuberkulos (9). Vaccinationsskydd för riskbarn är viktigt för att kunna behålla Sveriges låga incidens i framtiden. Sedan den riktade vaccineringen infördes 1975 har riskgruppen ökat från 1-2% av

barn födda mellan 1976 och 1980 till 21 % av barn födda under år 2006. Således har gruppen riskbarn ökat i takt med invandringen till Sverige (4). Administrering av BCG-vaccin Utförandet av BCG-vaccinering skiljer sig mellan olika landsting i Sverige. Vaccinationen kompliceras av att den skall erbjudas en särskild riskgrupp samt att administreringen av vaccinet kräver viss kompetens, då den skall ges intradermalt. Barnet kan även få en hudreaktion efter vaccinet som i vissa fall utvecklas till ett sår. Nationell vaccinationsstatistik I Sverige rapporterar barnhälsovården i respektive län in fullständig vaccinationsdata till Smittskyddsinstitutet den 31 december det år barnet fyller 2 år. Därför finns endast jämförande nationell statistik för vaccinationstäckning av BCG för 2-åringar. Vaccinationstäckningen av riskbarn födda 2006 för riket var 90 % (10) vid 2 års ålder. Målet för vaccinationstäckning ligger på 95 % för att förhindra utbrott (11). BCG-vaccination i Uppsala län I Uppsala län administreras BCG-vaccinationen på olika sätt beroende på kommuntillhörighet. I kranskommunerna remitteras riskbarnen av sin distriktssköterska till vederbörande barnläkarmottagning för vaccinering, eller också vaccinerar man inom ramen för specialist BVC-mottagning då barnläkaren kommer till barnavårdcentralen. Barn födda i Uppsala och Knivsta kommun har i stället hänvisats av sin distriktssköterska till lungmottagningen på Uppsala Akademiska på drop-in-tider för vaccinering. Barnhälsovården i Uppsala län noterade att vaccinationstäckningen för barn som vaccinerades på lungmottagningen var betydligt lägre än för dem som vaccinerades på respektive barnläkarmottagning i kranskommunerna. Vaccinationstäckningen för barn födda 2002 var 94 % i Enköpings kommun, medan den var endast 31 % i Uppsala kommun och 17 % i Knivsta kommun samma år (12). I Uppsala och Knivsta kommun införde barnhälsovården januari 2006 samma modell som man haft i kranskommunerna. Läkarna på barnläkarmottagningarna ansvarade nu för vaccineringen, och riskbarnen blev kallade på fasta tider istället för hänvisade till drop-in-tider på lungmottagningen. På endast ett år hade man i Uppsala kommun ökat täckningsgraden hos 2-åringar från 46 % år 2006 till 74 % vaccinerade riskbarn år 2007 (13). Trots ett stort trendbrott med ökad vaccinationsgrad hos riskbarn togs denna modell ur bruk september 2009 för Uppsala och Knivsta kommun p.g.a. personalbrist och ekonomiska begränsningar. Riskbarn hänvisas åter till lungmottagningen på Akademiska Sjukhuset men tidigare drop-in-tider har ersatts med fasta tider för BCG-vaccinering.

Syfte Syftet med studien är att undersöka om BCG-vaccinationstäckningen har förändrats i och med organisatoriska reformer i Uppsala för barn födda mellan åren 2003 och 2009. Finns det ett samband mellan vaccinationstäckningen i olika årskullar och kommuntillhörighet i Uppsala län? Metod Grupperna som vi har studerat består av barn födda mars till december 2003, mars till december 2006 och mars till december 2009. Alla barn var folkbokförda i Uppsala län respektive år den 31 december och registrerade i BASTA, Barnhälsovårdens kvalitetsregister i Uppsala län. Ur registret inhämtade vi barnens kommuntillhörighet, vilken BVC-mottagning barnet besökte och om barnet skall rekommenderas BCG-vaccination, enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Vaccinationsstatus för BCG inhämtade vi ur BASTA den 31 december det år som barnet fyllde 1 år. Gruppen barn som är födda under 2009 kommer att fylla 2 år 31 december 2011. För att kunna utföra en fortlöpande granskning av vaccinationsstatus efter en organisatorisk förändring valde vi att granska täckningen redan vid 1 års ålder. Vårt resultat kan dock inte jämföras med nationell statistik som baseras på vaccinationsstatus vid 2 års ålder. För 233 (2,4 %) av barnen gick det inte att identifiera i BASTA om de var riskbarn eller inte. Barn med oklar status har exkluderats från studien och utgör ett bortfall. Etiska överväganden Vid insamling av variabler från BASTA-registret har inga personnummer registrerats. Barnen har erhållit ett kodat serienummer. Således har ingen insamling av data skett på individnivå med personnummer, och i rapporten kommer inga enskilda persondata att registreras. Arbetet utgör ett led i Barnhälsovårdens kvalitetssäkring av vaccination mot tuberkulos. Statistiska analyser Microsoft Excel har använts för datahantering och databearbetning. Statistiska analyser har räknats ut med Chitvåtest och med statistikprogram i Excel.

Resultat Totalt fanns det 9663 barn registrerade i BASTA som var födda mars till december 2003, mars till december 2006 och mars till december 2009 i Uppsala län. Uppsala och Knivsta kommun Totalt antal födda barn har ökat från 2003 till 2009, figur 2. Även antalet och andelen riskbarn har ökat genom åren. Figur 2. Flödesschema över studiepopulationer, Uppsala och Knivsta kommun. Finns det ett samband mellan födelseår och vaccinationstäckning i Uppsala och Knivsta kommun? När barnen blev vaccinerade på respektive barnläkarmottagning, i samband med en organisatorisk förändring år 2006, steg vaccinationstäckningen hos 1-åringar från 32 % (födda 2003) till 65 % (födda 2006), figur 3. Skillnaden mellan vaccinationsfrekvensen bland barn födda 2003 och 2006 är signifikant (Chitvåtest x 2 =81,4 df=1, p<0,001). Den ökade trenden av andel vaccinerade riskbarn i Uppsala och Knivsta kommun fortsatte inte under 2009, då lungmottagningen åter vaccinerade riskbarn. Vaccinationstäckningen sjönk då till 61 %. Sänkningen i vaccinationsfrekvens mellan barn födda 2006 och 2009 är inte signifikant (Chitvåtest x 2 =1,7 df=1, p=0,19). Vid en jämförelse mellan åren 2003 och 2009 finns en

signifikant skillnad (Chitvåtest x 2 =67,1, df=1, p<0,001). Lungmottagningen vaccinerade barn som både var födda 2003 och 2009, men rutinerna skiljer sig åt mellan dessa år. Barn födda 2003 (vaccinationstäckning 32 %) blev kallade på drop-in tider och barn som var födda 2009 (vaccinationstäckning 61 %) blev kallade på fasta tider. Figur 3. BCG-vaccinationstäckning av riskbarn i Uppsala och Knivsta kommun Uppsala kranskommuner I Uppsalas kranskommuner har riskbarnen vaccinerats oförändrat genom åren av barnläkare på respektive barnläkarmottagning. Vaccinationstäckningen vid 1 års ålder ligger på en jämn nivå 81 % (år 2003), 84 % (år 2006) och 88 % (år 2009), figur 4. Figur 4. Flödesschema över studiepopulation, Uppsalas kranskommuner

Finns det ett samband mellan vaccinationstäckningen i olika årskullar och kommuntillhörighet i Uppsala län? Antalet riskbarn är större i Uppsala och Knivsta kommun jämfört med kranskommunerna, figur 5. Därmed finns de flesta ovaccinerade riskbarn till både antal och andel i Uppsala och Knivsta kommun. För barn födda 2003 skiljer sig vaccinationstäckningen signifikant (Chitvåtest x 2 =108,6 df=1, p<0,001) om man är född i en kranskommun (81 %) jämfört med i Uppsala och Knivsta kommun (31 %). Under 2006 är skillnaden mellan vaccinationstäckning i kranskommuner (84 %) och Uppsala och Knivsta kommun (65 %) signifikant, (Chitvåtest x 2 =13,9 df=1, p<0,001). Även för barn födda under år 2009 är vaccinationstäckningen signifikant mellan kranskommuner (88 %) och Uppsala och Knivsta kommun (61 %), (Chitvåtest x 2 =40,0 df=1, p<0,001) Således finns det ett samband mellan vaccinationstäckningen i årskull 2003, 2006 och 2009 och kommuntillhörighet i Uppsala län. Figur 5. Antal riskbarn och antal vaccinerade riskbarn vid 1-års ålder. Andelen vaccinerade riskbarn anges i procent

Vaccinationstäckning på barnavårdscentraler i Uppsala kommun Liljeforstorg har den bästa vaccinationstäckningen av inskrivna barn på BVC födda 2009, se figur 6. Figur 6. Andel vaccinerade 1-åriga riskbarn för respektive BVC-mottagning i Uppsala kommun.

Hur har vaccinationstäckningen förändrats lokalt på BVC-mottagningarna i samband med organisatoriska förändringar? När barnhälsovårdens projekt pågick med att vaccinera fler barn mot tuberkulos under perioden januari 2006 till augusti 2009 kallades barnen till barnspecialistmottagningarna i Uppsala kommun. Barnmottagningarna låg då i Gottsunda och i Liljeforstorg. Initialt fanns det även en barnmottagning i Luthagen som sedan flyttade till Samariterhemmet. På BVC-mottagningarna i Gottsunda och Liljeforstorg finns den högsta vaccinationstäckningen av riskbarn i Uppsala kommun, figur 7. Liljeforstorg har en signifikant ökning av vaccinationsfrekvensen mellan riskbarn födda år 2006 och 2009 (Chitvåtest x 2 =9,83, df=1, p<0,001.) På BVC-mottagningarna i Sävja och Årsta/Vaksala har man aldrig vaccinerat barnen utan antingen remitterat barnen till lungmottagningen eller närmaste barnläkarmottagning. Sävja och Årsta/Vaksala har förutom den lägsta vaccinationstäckningen av riskbarn födda år 2009 även en signifikant minskning jämfört med 2006. Sävja (chitvåtest x 2 =4,63, df=1, p<0,05) och Årsta/Vaksala (chitvåtest x 2 =7,80 df=1, p<0,05). Figur 7. Vaccinationsfrekvens på BVC-mottagningar med högst respektive lägst täckning år 2009. Diskussion Resultatet visar att vaccinationstäckningen ökade signifikant hos 1-åringar födda år 2006 i samband med att läkare började vaccinera riskbarn på respektive barns

barnläkarmottagning, jämfört med när barnen blev hänvisade till drop-in-tider på lungmottagningen. Efter att man återgått till att lungmottagningen ansvarar för vaccinationen har ingen signifikant förändring skett vad gäller vaccinationsfrekvensen mellan år 2006 och 2009. Vår studie visar dock att lungmottagningen vaccinerade en signifikant högre andel riskbarn (p<0,001) år 2009 jämfört med 2003. Det kan möjligen finnas ett samband att lungmottagningen nu kallar barnen på fasta tider för vaccination, istället för att som tidigare, blivit hänvisade till drop-in-tider. Vid uteblivet besök kallar mottagningssköterskor även barnet åter samt skickar en faktura till barnets föräldrar. Om kallelsesättet har en inverkan på vaccinationstäckningen behöver dock studeras vidare. Fullständig vaccinationsdata vid 2 års ålder, för barn födda mars-december 2009, kan inte erhållas förrän 31 december 2011. Inom sjukvård och preventivt arbete är det dock viktigt med kontinuerlig övervakning och kvalitetssäkring, framför allt vid organisatoriska förändringar. Även om gruppen riskbarn endast har hunnit fylla 1 år är det viktigt med en granskning. Det är betydelsefullt att kontrollera vaccinationsstatus i etapper och inte vänta tills barnen blivit drygt 2 år. Vid BCG-vaccinering har barnen också bäst skydd av vaccineringen till och med 5 års ålder (2). Därför är det betydelsefullt att barnen erhåller sitt skydd redan vid 6 månaders ålder för största möjliga nyttoeffekt med vaccinering. Kvalitetsgranskningen av BCG-vaccination i är i linje med Sveriges Kommuner och Landstings och Socialstyrelsens rekommendationer för öppna jämförelser, och framför allt vid eventuella förbättringar och försämringar inom sjukvården (17). När reformer genomförs inom sjukvården är det ofta utifrån organisationens behov av effektivisering, och då är det extra viktigt att bevaka att kvalitet upprätthålls. Möjligen är det andra faktorer som påverkar att kranskommunerna når upp till en högre vaccinationstäckning än att barnen vaccineras på respektive barnläkarmottagning. Vår studie visar signifikant högre vaccinationstäckning i kranskommunerna jämfört med Uppsala och Knivsta kommun, även under pågående projekt. Det finns även skillnader vad gäller vaccinationstäckning på olika barnavårdscentraler i Uppsala kommun. Vår studie visar att den högsta vaccinationstäckningen 2009 finns på barnavårdcentralerna Liljeforstorg och Gottsunda, som tidigare haft vaccinering av BCG lokalt på mottagningen. Studien visar även på en signifikant ökning av andel vaccinerade riskbarn i Liljeforstorg trots att barnen nu remitteras till lungmottagningen. Den fortsatta ökningen av vaccinering kan tyda på att man fått igång en lokal förtrogenhet till BCG-vaccinering i Liljeforstorg. I Sävja och Årsta/Vaksala, där man aldrig har BCG-vaccinerat barnen lokalt, kan man notera en motsatt trend med signifikant minskad vaccinationsfrekvens efter att barnhälsovårdens projekt lades ned. Lokala interventioner med ytterligare information och utbildning till vårdgivare och föräldrar för att identifiera riskbarn och upplysa om vikten av BCG-vaccinering torde förbättra vaccinationstäckning, men detta behöver studeras vidare.

Referenser 1. Webpage. 2010. Tuberculosis. Estimated TB incidence, prevalence and mortality 2008. World Health Organization, WHO, Geneva. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html 2. SBU. Vacciner till barn - skyddseffekt och biverkningar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU-rapport nr 191 s. 19. ISBN 978-91-85413 28-7 3. Graham A. (1994) Efficacy of BCG Vaccine in the Prevention of Tuberculosis. The journal of American Medical Association. Vol. 271 No.9: 698-702 4. Romanus V. Selective BCG-vaccination in a Country with low Incidence of Tuberculosis. Euro Survieill 2006;11(3): 14-17 5. Morner M. En svensk folksjukdom. Smittskydd nr 4 2009 6. Romanus V. Tuberkulos i Sverige 2003-2008. s 8. Smittskyddsinstitutet Solna. ISSN 1103-4955 http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/pdf-filer/tuberkulos%20i%20sverige%202033-2008.pdf 7. Morner M. Målet är en generation fri från tuberkulos. Smittskydd nr 4 2009 8. Socialstyrelsen. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos 2007-130-1, s 12 9. Webpage 2010. Anonymous report. Nyhetsarkiv. Tuberkulos ökar i Sverige http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2010/tuberkulos-okar-i-sverige/ Smittskyddsinstitutet. Solna 10. Webpage 2010. Anonymous Report. Fem års översikt 2005-2009. Vaccinationsstatus vid två års ålder för barn födda 2002-2006. http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/5216/vaccrapport-09-bvc-sverige.pdf Smittskyddsinstitutet. Solna

11. Magnusson M., Wallby T., Thunström M (2009) Årsrapport 2008. Barnhälsovård I Uppsala län, s 22 12. Magnusson M., Wallby T., Wettergren (2005) Årsrapport för Barnhälsovården i Uppsala län 2004, s 19-20 13. Magnusson M., Wallby T., Wettergren (2008) Årsrapport 2007. Barnhälsovården Uppsala län 2007, s 21. 14. Webpage 2010. Bergström M. & Romanus V. Vaccinationsrapport från Barnavårdscentraler, insamlad januari 2006, gällande barn födda 2003, s 8. http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/5216/bvc_sverige_jan2006_hemsidan.pdf Smittskyddsinstitutet. Solna 15. Webpage 2010. Lepp T. & Bergström M. Vaccinationsrapport från Barnavårdscentraler, insamlad januari 2009, gällande barn födda 2006 http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/5216/vaccrapport-09-bvc-lan-kommun.pdf Smittskyddsinstitutet. Solna 16. Liljeholm S., Ahlm C., Sarkadi A. (2009) Effekter av förändrade rutiner gällande BCG vaccination i Uppsala kommun, s 7 17. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2009. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen 2009, s 12. Ordförrådet AB. ISBN 978-91-7164-485-5