Överenskommelse om samverkan mellan primärvård och ortopedi i Region Östergötland Revision 3.0 2015 www.regionostergotland.se
FÖRORD... 4 ÖVERENSKOMMELSE OM SAMVERKAN... 5 SYFTE... 5 ANSVAR... 5 AVVIKELSER... 7 HANDPROBLEM... 8 INLEDNING... 8 CMC 1-LEDSARTROS... 8 KARPALTUNNELSYNDROM... 8 TRIGGERFINGER... 9 GANGLION... 9 DUPUYTRENS KONTRAKTUR... 10 AXELPROBLEM... 12 INDIKATION FÖR REMISS... 12 SUBACROMIAL IMPINGEMENT... 12 ACROMIOCLAVIKULARLEDSARTROS... 12 GLENOHUMERALLEDSARTROS... 13 FROZEN SHOULDER... 13 KONTUSION DISTORSION AV AXELLEDEN... 13 GLENOHUMERALLEDSINSTABILITET... 14 KONSERVATIVT BEHANDLAD PROXIMAL HUMERUSFRAKTUR... 14 ACROMIOCLAVICULARLEDSLUXATIONER... 15 RYGGPROBLEM... 16 INLEDNING... 16 INDIKATION FÖR AKUTREMISS (TILL AKUTMOTTAGNINGEN VID RESPEKTIVE SJUKHUS) ÄR:... 16 INDIKATION FÖR FÖR KONSULTATIONSREMISS... 16 ÄR:... 16 INDIKATIONER FÖR RÖNTGEN/MRT-DIAGNOSTIK VID LUMBAGO-ISCHIAS:... 16 INFORMATION SOM REMISSEN MÅSTE INNEHÅLLA... 17 HÖFTLEDSARTROS... 19 INLEDNING... 19 SYMPTOM... 19 UTREDNING... 19 FLÖDESSCHEMA... 21 KNÄLEDSARTROS... 22 INLEDNING... 22 SYMPTOM... 22 UTREDNING... 22 BEHANDLING... 22 INDIKATION FÖR REMISS... 22 FLÖDESSCHEMA... 24 KNÄPROBLEM... 25 INDIKATION FÖR REMISS... 25 RÖNTGEN... 25 MENISKSKADA... 25 FRÄMRE KORSBANDSSKADA... 26 FRÄMRE KNÄSMÄRTA... 26 RECIDIVERANDE PATELLALUXATIONER... 27 FOTPROBLEM... 28 INLEDNING... 28 INLÄGG... 28 INDIKATION FÖR REMISS... 28 HALLUX VALGUS... 28 HALLUX RIGIDUS... 28 HAMMARTÅ... 29 HÄLSENEBESVÄR INKL. HÄLSENETENDINOS... 29 MORTONS NEURINOM... 30 2 (42)
OKARAKTERISTISKA SMÄRTTILLSTÅND I FOT/ FOTLED UTAN TRAUMA:... 30 SMÄRTSAM PLATTFOTHET... 30 ENSIDIG PLATTFOTHET EFTER TRAUMA... 30 PLANTARFASCIT... 30 DIABETESSÅR... 30 REMISS VID BEHOV AV ORTOPEDTEKNISKA HJÄLPMEDEL... 31 BARNORTOPEDI... 32 INLEDNING... 32 FELSSTÄLLNINGAR... 32 INTÅGÅNG... 32 KO-OCH HJULBENTHET (GENU VARUS/VALGUS)... 33 BENLÄNGDSKILLNAD... 34 FOTEN... 36 HABITUELL TÅGÅNG... 37 HÄLSMÄRTA... 37 MB SCHLATTER... 39 HÖFT... 40 HÖFTLEDS-INSTABILITET HOS DET LILLA BARNET... 40 PERTHES... 41 HÖFTFYSEOLYS... 41 3 (42)
Förord Avsikten med denna reviderade version av överenskommelsen är att ytterligare öka kvaliteten i omhändertagandet av patienter med besvär från rörelseapparaten. I den första delen beskrivs generellt vad som ingår i en remiss med hög kvalitet samt hur vi i god anda kommunicerar med varandra. Återkoppla gärna till era chefer med konstruktiva förbättringsförslag! Linköping 2015-03-13 Ann Josefsson Centrumchef Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC) Ursprungsversion 2009: Inger Berg Ann-Catrin Berglund Bo Björklund Kerstin Davidsson Karin Eklund Bengt Horn af Åminne Annette Johansson Margret Laessker Good Yvonne Lindbäck Martin Magnusson Andreas Medin Andreas Meunier Per Ohlsson Peter Rockborn Eva Roxå Margareta Swartz Karin Vind Kjell Örtoft Reviderad version 2015: Andreas Meunier Johan Scheer Per Larnert Anders Olai Björn Werner Mats Håkansson Jörgen Olofsson Ann Hertzman Tomas Nikonoff Helén Lövborg Överläkare, MLA Överläkare Överläkare Överläkare, MLA Överläkare, MLA Överläkare Överläkare Verksamhetschef Distriktsläkare Enhetschef Ortopedkliniken Linköping Ortopedkliniken Linköping Ortopedkliniken Linköping Ryggkliniken Linköping Ortopedkliniken Norrköping Ortopedkliniken Norrköping Ortopedkliniken Norrköping Ortopedkliniken Norrköping Vårdcentralen Mjölby RehabVäst 4 (42)
Överenskommelse om samverkan Syfte Ansvar Primärvårdens åtagande Avsikten med ett samverkansdokument är att skapa klara regler för kontakterna mellan specialistklinik och primärvård, så att detta gynnar patienterna i fråga om kvalitet och tillgänglighet. Begreppet primärvård används i detta dokument och avser både vårdcentral och rehabiliteringsenhet inom Närsjukvårdens organisation. Begreppet ortopedkliniken omfattar i detta dokument både ortoped- och ryggkliniken. Målet är att de patienter som remitteras till ortopedkliniken också ska ha nytta av att träffa en ortoped. Huvudsyftet med en remiss till ortopedklinik måste vara att man där kan erbjuda ytterligare behandling, eller fördjupad bedömning. Indikationer för remiss: Ställningstagande till operation. Second opinion. Oklar diagnos där korrekt diagnos ger möjlighet till behandling. Konsultation av ortoped kan ske på olika sätt: Telefonkontakt med dagbakjouren i respektive länsdel via sökare, se JourLISA. För frågor av enklare slag som inte kräver att patienten besöker ortopedmottagningen. Konsultation med fråga som inte kräver patientbesök. Remiss för mottagningsbesök. När det gäller remiss till TeamOlmed, OTA gäller separata riktlinjer. http://lisa.lio.se/startsida/pm-medicinska-o-vardadm/pmdokument/ortopedicentrum/ortopedtekniska-hjalpmedelremisshantering/ http://lisa.lio.se/pages/251510/ota%20regelverk%202014%20- %20original.pdf För många besvär från rörelseapparaten kan patienten själv kontakta sjukgymnast/fysioterapeut utan remiss. Patienter som remitteras ska vara adekvat utredda och den icke-kirurgiska behandlingen och rehabiliteringen vara utvärderad. Remittenten ska ange och om möjligt värdera röntgenfynd i remissen. Remissen ska bestå av adekvat status, frågeställning, kort sammanfattning av patientens problem, uppgift om att patienten vill bli opererat och innehålla sådana uppgifter att den kan bedömas och prioriteras (enligt landstingsriktlinjer för Patientjournalen). Råd om rökstopp inför eventuell operation bör ges redan av inremitterande. En utgående remiss ska signeras av distriktsläkare inom max 7 dagar för att minimera väntetiden för patienten. 5 (42)
Ortopedklinikens åtagande Gemensamt åtagande Eventuella övriga sjukdomar skall vara optimalt behandlade för att möjliggöra eventuell operativ åtgärd, till exempel kontroll av blodtryck och behandling av patologiska fynd (till exempel kan en obehandlad hypertoni fördröja eventuell kirurgisk insats). När remissen anländer till ortopedkliniken görs inom 7 dagar en prioritering som meddelas patient och inremitterande läkare. Mottagningsbesök skall erbjudas senast 60 dagar från datum för remissen, enligt vårdgarantin. Remissen kan ibland besvaras utan mottagningsbesök. Vid besöket bestäms fortsatt handläggning av patientens besvär. Det kan vara: Patienten blir uppsatt på väntelistan för operation Kompletterande utredning för att kunna fatta beslut om åtgärd Patienten återremitteras till primärvården med rekommendation om fortsatt behandling/ rehabilitering. I samband med besöket skrivs ett svar till inremitterande läkare. Svaret ska innehålla uppgifter om diagnos och planerad behandling samt svar på remissens frågeställningar och kan kompletteras med en hänvisning till journalanteckning. Ortopedkliniken övertar patientansvaret i och med mottagningsbesöket och vederbörande ortoped är ansvarig för sjukintyg, receptförskrivning enligt rekommendationslista från läkemedelskommittén, provtagning etc. om inte annat avtalas med inremitterande läkare. När patienten är i behov av fortsatt omhändertagande/rehabilitering i primärvården skall han/hon remitteras. Remissen ska innehålla tydliga rekommendationer om ytterligare behandling, rehabilitering och uppföljning. Ortopedkliniken behåller patientansvaret fram tills patienten varit på mottagningsbesök i primärvården. När patienten är färdigbehandlad på ortopedkliniken och ingen uppföljning planeras i primärvården skickas inget meddelande från ortopedkliniken. Vid behov finns planering att läsa i journalanteckning. Respektive verksamhetschef inom primärvården och specialistklinik ansvarar för att informera sina medarbetare om gällande samverkansdokument. Nya privata vårdgivare ska vid avtalstecknande informeras om gällande samverkansdokument mellan primärvården och ortopedin. Remissen eller remissvar som inte innehåller adekvat information kan återsändas för komplettering. I de fall där primärvården av ortopedkliniken åläggs att göra utredningar som behövs för ortopedklinikens bedömning ska detta överenskommas gemensamt. Patientförfrågan avseende väntetider eller vårdgaranti ska hänvisas till mottagande ortopedklinik eller vårdlots. Om patienten under väntetiden 6 (42)
Avvikelser försämrats i sina ortopediska problem ska detta hänvisas till primärvården för förnyad bedömning. För att utveckla och utvärdera överenskommelsen och för att säkerställa ett gott samarbete ska frågor om detta dokuments innehåll och struktur lyftas till en styrgrupp. Styrgruppen utses av primärvårdschefer och centrumchefen för CKOC. Allvarliga eller återkommande avvikelser från överenskommelsen ska rapporteras enligt gällande instruktion för avvikelsehantering i Synergi. 7 (42)
Handproblem Inledning CMC 1-ledsartros Lämpliga fall till ortopedklinik/hpk Olämpliga fall till ortopedklin/hpk Karpaltunnelsyndrom Handproblem handläggs av Ortopedklinikerna i östra och västra länsdelen och i centrala länsdelen av Hand- och plastikkirurgiska kliniken. Handläggs av Ortopedklinik endast i Östra Östergötland CMC 1 ledsartros är artros i leden mellan trapezium och tummens metacarpalben och förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Det är inte ovanligt att röntgen visar uttalad artros hos äldre patienter som dock har få eller inga kliniska besvär. Lokal smärta i och runt CMC-led 1. Obehag i samband med grepp mellan tumme och pekfinger och ibland vilovärk. Lokal ömhet och svullnad, krepitation och smärta vid passiva rörelser av CMC-leden. Röntgen ska vara utförd innan remiss till ortopedklinik. Icke-kirurgisk o De flesta fall kan behandlas av distriktsläkare med analgetika och information. Kortisoninjektion i CMC-led 1 kan ha god effekt under flera månader och kan upprepas. Distriktsarbetsterapeut kan ge information, ergonomisk rådgivning och rörelseinstruktioner samt ortosbehandling. Kirurgisk o Operationsmetoder kan variera. Vanligtvis gipsbehandling 5 veckor efter operation. Postop läknings-/ rehabiliteringstid 3-6 mån. I östra länsdelen gäller avgipsning och kontroll hos arbetsterapeut på Ortopedkliniken, i övriga länet sker kontroll inom primärvården om inte annat anges. Patienten har betydande besvär trots adekvat konservativ behandling. Operation kan vara indicerad vid vilovärk eller smärta som försvårar ADL eller arbetsliv. Patienten ej beredd på operation. Kompression av medianusnerven vid handleden, karpaltunnelsyndrom. Vanligt förekommande framförallt hos kvinnor äldre än 40 år och hos gravida kvinnor i sista trimestern. Domningar i dig 1-4, som ofta förvärras nattetid och/eller vid ansträngning av handen. Ibland förekommer värk. Positiv Phalens test, Tinels tecken eller karpaltunnelkompressionstest. 8 (42)
Lämpliga fall för remiss till ortopedklinik/hpk Triggerfinger Lämpliga fall för remiss till ortopedklinik/hpk Ganglion I oklara fall neurofysiologisk utredning. Differentialdiagnos utgörs av polyneuropati samt spondylos i halsryggen med utstrålning i arm och hand. Icke-kirurgisk o Hänvisning till distriktsarbetsterapeut. Vid behov handledsstöd och ergonomisk rådgivning o Antiflogistika 2 4 veckor o Utred och behandla eventuell bakomliggande systemsjukdom. Gravida kvinnor med besvär under senare delen av graviditeten blir oftast besvärsfria efter partus. Kirurgisk. o Poliklinisk operation i lokalbedövning eller armbedövning. Sjukskrivning 2-4 veckor. Inget återbesök. Remiss till arbetsterapeut i primärvården för rehabilitering om inte annat anges. Akut symptomdebut, domningar hela dygnet akutremiss. Tilltagande domningar eller utebliven effekt av ortosbehandling 2-3 månader. Remiss med bifogat neurografisvar ger snabbare handläggning och kan kallas direkt för operation. Orsaken är en tendovaginit, som oftast är idiopatisk, där svullnaden och så småningom ärrbildning ger upphov till trånga förhållanden i senskidan med karaktäristisk knäppning som följd. Spontanläker ofta. Debuterar i regel med lokal ömhet över senskidan ett tag innan en karaktäristisk pseudolåsning uppkommer (d.v.s. när fingret böjs uppstår låsning som får passivt bändas loss med knäppning till följd). Ingen. Differentialdiagnos utgörs av Dupuytrens kontraktur Icke-kirurgisk o Antiflogistika och kortisoninjektion i senskidan kan ha god effekt speciellt under de första månaderna efter symptomdebuten. o Ortosbehandling via arbetsterapeut. Kirurgisk o Operation i lokalanestesi där man delar första delen av senskidan. Sjukskrivning 2-4 veckor. Inget återbesök. Rehabilitering hos arbetsterapeut i primärvården. Operation kan vara indicerad vid värk eller låsningar/knäppningar trots adekvat konservativ behandling i 3 månader. Fjädrande svullnad 1-2 cm stor belägen handledens dorsalsida eller volart vid art. radialis.vanligast dorsalt och hos yngre kvinnor. 9 (42)
Lämpliga fall för remiss till ortopedklinik/hpk Dupuytrens kontraktur Smärta vid och omkring gangliet. Gangliet kan bli större av handledsansträngning och ge mer besvär. Icke-kirurgisk o Expektans. Ofarligt. o Punktion kan prövas på vårdcentral med grov rosa kanyl, aspiration, kompression, eventuellt i kombination med kortisoninjektion. Efterföljande komprimerande förband 3 veckor. o Recidivrisk. Kirurgisk o Operation med borttagning av gangliet. Postoperativt förband med gipsskena över handleden i 3 veckor. Ej tung ansträngning av handled upp till 6 veckor postoperativt. o Recidivrisk. Ganglion som ger tydliga besvär trots avvaktan, punktionsförsök och där patienten är beredd på operation och efterföljande sjukskrivning upp till 6 veckor beroende på arbete. Knutor, förhårdnader, strängar i palmarisfascian i handflatan, oftast på ulnarsidan, som så småningom ger krökning av fingrar. Stort ärftligt inslag. Tilltagande krökning av ulnara fingrar. Funktionella besvär t ex svårt att komma in i trånga utrymmen såsom handske och byxficka, fingrarna repar i ansiktet vid tvätt. En del patienter som arbetar med verktyg kan få ont lokalt mot knutorna i handflatan. 10 (42)
Lämpliga fall för remiss till ortopedklinik/hpk Icke-kirurgisk o Det är svårt att motverka fingerkrökning med någon form av konservativ behandling. Kirurgisk o Operation med aponeurosectomi, eventuellt artrolys av PIPleder i plexusanestesi eller narkos. o Postoperativ behandling med förband och gipsskena i 7-10 dagar. Rehabilitering via handarbetsterapeut, Rehabenheten ViN, Rehab, HPK i centrala och primärvården i väster. Ofta behövs längre tids ortosbehandling. o Normal läknings- och rehabilteringstid är 2-6 mån beroende på svårighetsgrad. o Ofta lång sjukskrivningstid för patienter med "handarbete" o Recidivrisk. Injektionsbehandling med kollagenas. Sker på ortoped/hpkklinik. Krökning av ett eller flera fingrar med extensionsdefekt 45 grader eller mer i MCP- eller PIP-led. Dupuytrenförändringar mellan tumme och pekfinger med reducerat öppningsgrepp. Smärtsamma, betydande Dupuytrenknutor i handflatan hos patient som arbetar med verktyg och med behov av kraftigt handgrepp. 11 (42)
Axelproblem Indikation för remiss Lämpliga fall till ortopedkliniken Olämpliga fall till ortopedkliniken Subacromial impingement Symtom Acromioclavikularledsartros Lokaliserad axelvärk som kvarstår mer än 9-12 månader trots adekvat konservativ behandling Uttalad rörelseinskränkning som inte svarar på fysioterapi behandling Recidiverande axelinstabilitet Oklara fall för second opinion Röntgen axel ska vara utförd innan remittering. Uttalad skuldermyalgi med inslag av axelvärk Generellt smärtsyndrom med inslag av axelvärk Patient över 75 80 år med misstanke om cuffruptur Smärta vid abduktion av armen på grund av inklämning av subacromiala strukturer mellan humerus och acromion. Ofta nattlig smärta med problem att ligga på sidan. Impingementtest: subakromiell injektion med lokalanestesi och steroid ger signifikant smärt och värkreduktion. Röntgen axel (indirekta tecken på kuffartropati, degenerativa förändringar) Icke-kirurgisk o Fysioterapi ska genomföras enligt vårdprogram o Ergonomisk anpassning av arbetsplatsen o NSAID o Upprepade subacromial injektion med lokalanestesi och steroid (upp till 4 gånger under 1 år) Kirurgisk o Artroskopisk bursektomi med acromioplastik o Postoperativt remiss till sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare för uppföljning. Vanligt radiologiskt fynd som ofta inte ger några symptom. Symtom Lokala besvär med kompressions- och rörelsesmärta (vid mer än 90 adduktion och flektion). 12 (42)
Glenohumeralledsartros Symtom Frozen shoulder Symtom Kontusion distorsion av axelleden Lokalbedövning intraartikulärt i AC-leden ger besvärsfrihet. Icke-kirurgisk o Upprepade steroidinjektioner i leden (under 1 år) o Ofta avklingar besvären spontant Kirurgisk o Lateral klavikelresektion o Postoperativt remiss till sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare för uppföljning. Relativ ovanligt. Rörelsesmärta och rörelseinskränkning, framför allt av rotation. Röntgen ger diagnos Icke-kirurgisk o Fysioterapi o Analgetika o Intraartikulär steroidinjektion Kirurgisk o Axelprotes (ovanligt) o Postoperativt uppföljning hos sjukgymnast/fysioterapeut. Oklar genes med inflammation och capsulit Ganska intensiv värk kring hela axeln samt rörelsesmärta och rörelseinskränkningar i alla riktningar. Uteslutningsdiagnostik (myalgi, rhizopathi m.m.). Lab: B-glukos och TSH. Röntgen för att utesluta artros/destruktion Icke-kirurgisk o Vanligtvis självläkande inom 18 månader o Analgetika o Tidig bedömning hos sjukgymnast/fysioterapeut (dock ingen behandling) Kirurgisk o Sällan. Artroskopisk lösning (tidigast efter 18 månader). Vanligt i medelåldern med nedsatt rörelseförmåga och smärta efter trauma, ofta kuffruptur. Det är inte ovanligt med 6-12 månaders besvär som långsamt avtar gradvis. Oförmåga att aktivt lyfta armen>40grader i axeln 1-2 veckor efter trauma väcker misstanke om omfattande rotatorkuffskada - akutremiss till akutmottagningen. 13 (42)
Glenohumeralledsinstabilitet Observandum Symtom Konservativt behandlad proximal humerusfraktur Icke-kirurgisk o Fysioterapi o Analgetika Kirurgisk (medelålders patienter, om besvär och funktionsinskränkning ej gradvis avtar) o Endast vid rotatorkuffruptur o Vid mindre kuffruptur, remiss till sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare. o Vid massiv kuffruptur sker rehabilitering hos sjukgymnast/fysioterapeut på ortopedklinik. Recidiverande instabilitet efter traumatisk luxation (yngre), vanligt med rotatorkuffskada hos medelålders och äldre patienter. Vid tecken på kuffskada efter luxation handläggning enligt ovan ang kuffruptur. Värk hos yngre patienter, instabilitetsbesvär, nedsatt kraft efter luxation. Kan vara delsymptom hos unga patienter med generell ledlaxitet. Icke-kirurgisk o Fysioterapi (strukturerad styrketräning) under lång tid (ofta 6-12 månader). Kirurgisk o Stabiliserande operation (Bankart) o Postoperativt remiss till sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare för uppföljning. Vanlig osteoporosfraktur, sällan läkningsproblem men ofta kvarvarande nedsatt rörlighet. I östra länsdelen gäller separat vårdprogram: Länk till vårdprogram Icke-kirurgisk o Diskussion med ortopedjour, vanligen ej kirurgisk behandling. o Tidig rörelseträning och fysioterapi o Analgetika Kirurgisk o Osteosyntes eller protes o Postoperativt remiss till sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare för uppföljning. 14 (42)
Acromioclavicularledsluxationer Symtom Efter fall på axeln (cykel-/ridolycka) Smärta, felställning Icke-kirurgisk o Exspektans o Fysioterapi om kvarvarande problem efter 2 månader Kirurgisk o Ligamentrefixation i utvalda fall 15 (42)
Ryggproblem Inledning Indikation för akutremiss (till akutmottagningen vid respektive sjukhus) är: Indikation för för konsultationsremiss är: Ryggproblem: Indikationer för röntgen/mrtdiagnostik vid lumbago-ischias: Slätröntgen Ryggsjukdomar handläggs för hela länet av ryggkliniken i centrala länsdelen, förutom nackbesvär som handläggs av Neurokirurgiska kliniken. Ett arbete mellan primärvård och ortopedin har pågått för att tydliggöra ryggprocessen. Se Flödesschemanacke-ländrygg http://www.lio.se/pages/108726/nacke_landrygg_flodesschema20081113. pdf Ryggmärgspåverkan, Påverkan på sakrala funktioner/cauda equina, Misstanke om spondylodiskit, Trauma MR-verifierat diskbråck med ischias ca 8-10 veckor och som inte förbättrats trots adekvat fysioterapi/konservativ behandling. MR-verifierad spinal stenos med bensmärtor (pseudoclaudicatio) som pågått minst 6-12 månader och som inte förbättrats trots adekvat fysioterapi och viktreduktion. Röntgenverifierad spondylolisthes (isthmisk eller degenerativ) med funktionsinskränkande rygg- och bensmärta som inte förbättrats under 6 mån trots adekvat fysioterapi och viktreduktion. MRT ska vara utförd för att kunna bedöma kompression av neurogena strukturer. Kotglidningen i sig själv är aldrig indikation för kirurgi (om den inte överstiger halva kotkroppsbredden på en yngre individ). Kronisk lumbago med minst 12 månaders duration och utebliven förbättring trots multimodal rehabilitering. Slätröntgen och MRT bör vara utförd och visa lokaliserade degenerativa förändringar, där ett specifikt segment bedöms vara symtomgivande. Patienter med generaliserad smärtbild utan tydliga neurologiska bortfall bör remitteras till Smärt- och rehabcentrum för bedömning. Skolios eller annan deformitet hos växande individ. Deformitet med progress eller tilltagande besvär hos vuxna. Ryggsmärta eller utstrålande bensmärta hos patient med tidigare malignitet eller annan malignitetsmisstanke. MRT helrygg bör utföras. Smärta från ländryggen >3 dagar vid ålder <20 år vid misstanke om allvarlig sjukdom; spondylolisthes, tumör. Smärta från ländryggen >4 v, ålder 20-55 år. Visar spondylolys, olisthes, degeneration, anomalier. Misstänkt skelettskada. 16 (42)
CT Kraftigt våld (trafikolycka, fallolycka) - trauma CT Misstanke akut spondylolys (stressfraktur på isthmus) Om MRT är kontraindicerad (pacemaker, Cochleaimplantat etc.) MRT Misstanke diskbråck (lumbago-ischias) som inte förbättrats efter 6 veckor trots adekvat fysioterapi. Misstanke spinal stenos som kvarstår 6 mån efter debut, trots adekvat fysioterapi. MRT helrygg vid anamnes på tidigare malignitet (röd flagga) Kronisk lumbago med lokaliserad ryggsmärta, under 6-12 mån, trots adekvat fysioterapi. Information som remissen måste innehålla Röda flaggor (Skelettscintigrafi fyller inte någon funktion. Sensitiviteten är god men specificiteten mycket dålig.) Tidigare sjukdomar. Eventuella Röda flaggor Eventuella Gula flaggor enligt Flödesschema nacke-ländrygg Läkemedel. Anamnes avseende ryggsmärta; duration, utstrålning, associerade symptom, förlopp etc. Status inklusive neurologisk status. Genomgången fysioterapi och dess resultat. Genomförda undersökningar och resultatet av dessa (slätröntgen, MRT etc.). Patientens inställning till behandling och åtgärder. Patienten i operabelt tillstånd Nedanstående förhållanden bör skärpa uppmärksamheten på allvarlig bakomliggande sjukdom och stärka indikationen för vidare åtgärder (provtagning, röntgen, akutremittering). Ryggsmärta hos barn under 18 år Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 år Våldsamt trauma bakom smärtan Konstant eller progredierande smärta under natten Feber Tidigare cancersjukdom Systemisk steroidbehandling Drogmissbruk, HIV Viktförlust nedgången Bestående svår rörelseinskränkning Intensifierad smärta vid minsta rörelse Strukturell deformitet Svårigheter att urinera Förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens, sadelanestesi Utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar 17 (42)
Misstänkt inflammatorisk ledsjukdom (Bechterew) Gradvis isättande sjukdom efter 40 års ålder Markant morgonstelhet Ihållande rörelseinskränkning Perifera leder angripna Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret Ärftlighet 18 (42)
Höftledsartros Inledning Grundbehandlingen består av information, träning och viktkontroll och skall erbjudas alla patienter och sättas in i ett tidigt skede. Någon kurativ behandling för artros finns inte utan denna får inriktas på symptomlindring. I de flesta fall kan dessutom en viss symtomlindring förväntas i det naturliga förloppet. Huvudsymtomet är smärta som först kommer vid belastning, senare i sjukdomsförloppet även som värk postfunktionellt och vid vila. Tilltagande rörelseinskränkning. Inflammation i leden orsakar ofta postfunktionell värk och igångsättningssvårigheter. Artros o Anamnes, klinisk undersökning. o Röntgen i primärvård. o Artros beroende på Mb Perthes, epifysiolys eller dysplasi behandlas i primärvården enligt samma riktlinjer som vid primär artros. o Smärta efter tidigare höftfraktur är ett specialfall. Remiss till röntgen och ortopedklinik kan då skickas samtidigt. Icke kirurgisk behandling (i primärvård) o Sjukdomsinformation. o Remiss/hänvisning till Artrosskola. o Viktminskning o Analgetika terapi där paracetamol i fulldos är första-handsval med eventuellt tillägg av NSAID som andrahandsval. o Anpassad träning och råd om fysisk aktivitet ges av läkare och sjukgymnast/fysioterapeut. o Avlastning med adekvat stötdämpande skor eller iläggs sulor, gånghjälpmedel som käpp, krycka eller rollator. o Innan remiss till ortopedklinik övervägs bör en konsekvent genomförd konservativ behandlings-period omfatta minst 6 månader. Kirurgisk behandling Vid höftartros är standardoperationen en cementerad höftprotes. På yngre patienter kan ibland en ocementerad protes användas. 19 (42)
Indikation för remiss Riktlinjer för remiss till ortopedklinik Grundbehandling (information, träning och vikt-minskning) provad utan tillfredsställande resultat Remiss med frågeställning protesoperation bör innehålla uppgifter om: o symptom, smärta/värk, funktion, gångsträcka /gånghjälpmedel. o konservativ behandling, artrosskola, och utvärdering av effekten av denna o röntgenfynd o BMI o Blodtryck o att patienten vill bli opererad. Röntgen ska vara utfört (< 1 år) Kraftig övervikt är en relativ kontraindikation för kirurgi. Lämpliga fall till ortopedklinik vid höftartros Artrosskola Uttalade besvär i form av belastningssmärtor och vilovärk. Starkaste indikationen för protesoperation är vilovärk och/eller sömnsvårigheter pga. värk. Patienter med belastningssmärtor och kort gångsträcka Relativ kontraindikation BMI >35 Inklusionskriterier o Patient med ledbesvär från knä eller höft där kliniska tecken tyder på artros. Inget krav på röntgenverifikation för att gå i artrosskola. Patienten bedöms ha nytta av artrosskola, bäst resultat på patienter med lätt till måttlig artros. Exklusionskriterier o Annan allvarlig orsak till besvären (till exempel tumör, havererad collumfraktur, inflammatorisk sjukdom) Andra symptom mer graverade än artrosbesvären (till exempel kronisk generaliserad smärta eller fibromyalgi) 20 (42)
Flödesschema Artros höft och knä vårdkedja trimärvård VC hrtopedklinik Anamnes Klinisk undersökning Information Analgetika Remiss Artrosskola Ev Röntgen Ev remiss till dietist Knäartros Rtg Utebliven effekt av artrosskola Grav artros och höggradiga besvär Artrosskola + egenvård CaR ca 6 mån Dietist Remiss ort klin (Röntgen utförd och bedömd) Spec bedömning Indikations score mall hp Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård 21 (42)
Knäledsartros Inledning Grundbehandlingen består av information, träning och viktkontroll och skall erbjudas alla patienter och sättas in i ett tidigt skede. Någon kurativ behandling för artros finns inte utan denna får inriktas på symptomlindring. I de flesta fall kan dessutom en viss symtomlindring förväntas i det naturliga förloppet. Huvudsymtomet är smärta som först kommer vid belastning, senare i sjukdomsförloppet även som värk postfunktionellt och vid vila. Tilltagande rörelseinskränkning. Inflammation i leden orsakar ofta postfunktionell värk och igångsättningssvårigheter. Artros o Anamnes, klinisk undersökning. Eventuell röntgen i primärvård, framförallt differentialdiagnostik gentemot artrit. För att kunna bedöma gonartrosgrad enligt Ahlbäcks klassificering skall röntgenundersökningen alltid inkludera stående belastade bilder (frågeställning artros?). Icke kirurgisk behandling (i primärvård) o Sjukdomsinformation. o Remiss/hänvisning till Artrosskola. o Viktminskning o Analgetika terapi där paracetamol i fulldos är första-handsval med eventuellt tillägg av NSAID som andrahandsval. o Injektionsbehandling med kortison vid gonartros kan ges om det finns ett inflammatoriskt inslag o Anpassad träning och råd om fysisk aktivitet ges av läkare och sjukgymnast/fysioterapeut. o Avlastning med adekvat stötdämpande skor eller iläggs sulor, gånghjälpmedel som käpp, krycka eller rollator. o Innan remiss till ortopedklinik övervägs bör en konsekvent genomförd konservativ behandlings-period omfatta minst 6 månader. Kirurgisk behandling o Vid knäartros kan på yngre patienter proximal valgiserande tibiaosteotomi eller halvprotes vara aktuell. På äldre patienter används hel- eller halvprotes. Indikation för 22 (42)
remiss Riktlinjer för remiss till ortopedklinik Grundbehandling (information, träning och vikt-minskning) provad utan tillfredsställande resultat Remiss med frågeställning protesoperation måste innehålla uppgifter om: o symptom, smärta/värk, funktion, -gångsträcka /gånghjälpmedel. o konservativ behandling, artrosskola, och utvärdering av effekten av denna o röntgenfynd o BMI o att patienten vill bli opererad. Röntgen belastade knäbilder ska vara utfört (< 1 år) Kraftig övervikt är en relativ kontraindikation för kirurgi. Lämpliga fall till ortopedklinik vid knäartros Radiologisk grav artros (Ahlbäck IV-V) med uttalade besvär i form av belastningssmärtor och vilovärk. Radiologisk måttlig artros (Ahlbäck 0-III), där konservativ behandling minst 6 mån enligt ovan inte givit tillräcklig effekt. Starkaste indikationen för protesoperation är vilovärk och eller sömnsvårigheter på grund av värk. Patienter med belastningssmärtor och en gångsträcka på 0,5 1 km Relativ kontraindikation BMI >35 Artrosskola Inklusionskriterier o Patient med ledbesvär från knä eller höft där kliniska tecken tyder på artros. Inget krav på röntgenverifikation för att gå i artrosskola. Patienten bedöms ha nytta av artrosskola, bäst resultat på patienter med lätt till måttlig artros. Exklusionskriterier o Annan allvarlig orsak till besvären (till exempel tumör och inflammatorisk sjukdom) Andra symptom mer graverade än artrosbesvären (till exempel kronisk generaliserad smärta eller fibromyalgi) 23 (42)
Flödesschema Artros höft och knä vårdkedja trimärvård VC hrtopedklinik Anamnes Klinisk undersökning Information Analgetika Remiss Artrosskola Ev Röntgen Ev remiss till dietist Knäartros Rtg Utebliven effekt av artrosskola Grav artros och höggradiga besvär Artrosskola + egenvård CaR ca 6 mån Dietist Remiss ort klin (Röntgen utförd och bedömd) Spec bedömning Indikations score mall hp Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård 24 (42)
Knäproblem Indikation för remiss Lämpliga fall till ortopedkliniken Tveksamma fall till ortopedkliniken Olämpliga fall till ortopedkliniken Röntgen Meniskskada Patienter med motions och idrottsrelaterade problem kan direkt kontakta Motions- och idrottsskadeenheten. Meniskskada hos yngre utan artros med typiska kliniska symtom. Äkta låsningar beroende på fri kropp eller meniskskada. Hemartros efter knädistorsion. Känd främre korsbandsskada med instabilitetsbesvär trots anpassning av aktivitet och fysioterapeutisk behandling under 3-6 månader Knäsmärta kombinerat med recidiverande patellaluxationer. Övriga knäsmärtor hanteras i samråd med sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare. Fortsatta besvär med frekventa subluxationer eller >3 luxationer och önskemål om operation. Recidiverande patellaluxationer trots fysioterapeutisk behandling under 3-6 månader Bakercysta. Detta är ett symtom på knäsvullnad. Man bör utreda orsaken till knäsvullnaden istället för att försöka operera bort cystan. Isolerad medial kollateralligamentskada. Dessa läker utan men. Patienten ska hänvisas till sjukgymnast/fysioterapeut. Löparknä/hopparknä Synovit Medelålders och äldre patient med misstanke om degenerativ meniskskada med eller utan radiologiska artrostecken och avsaknad av låsningar och symptom kortare tid än 3 månader. Artroskopi med meniskresektion har i dessa fall inte visat sig leda till bättre symptomlindring än enbart konservativ behandling med fysioterapi. Känd främre korsbandsskada som ej genomgått rehabilitering Patienten inte intresserad av kirurgisk åtgärd Generellt gäller att innan remiss skrivs ska patienten vara utredd med slätröntgen (frågeställning osteochondrit, fri kropp, artros). MRT kan ordineras av den läkare som är förtrogen med diagnostik av knäåkommor och kan tolka MRT-svaret. En meniskskada kan vara traumatisk eller degenerativ. Mekaniska fenomen upphakningar eller låsningar, ofta lokaliserat medialt eller lateralt. Innan remiss, röntgen i stående. 25 (42)
Främre korsbandsskada Främre knäsmärta Traumatisk meniskskada hos yngre behandlas framgångsrikt med kirurgi (artroskopisk menisksutur eller meniskresektion). Helt låst knä subakut operation (1-7 dagar) Recidiverande låsningar på patient <35 år meniskfixation (inom 1 månad). Recidiverande låsningar på patient > 35 år meniskresektion (inom 3 månader). Svullnad och upphakningar (mekaniska symptom) operation (inom 3 månader). Oklar knäsmärta, där MRT visar en degenerativ meniskskada är ej indikation för meniskresektion till sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården eller privat vårdgivare för rehabilitering efter kirurgi. Vanlig skada efter knädistorsion hos yngre och medelålders. Vid knäsvullnad första dygnet efter distorsion hög sannolikhet för korsbandsskada Akut knäsvullnad, lätt sträckdefekt. Kroniskt instabilitet vid belastad vridrörelse ( giving way = knät ger vika) Vid akut skada röntgen och hänvisning till akutmottagningen. Många patienter klarar att kompensera instabiliteten med anpassad aktivitetsnivå och fysioterapeutisk rehabilitering. Det finns inga belägg för att korsbandsrekonstruktion förbättrar långtidsprognosen avseende livskvalitet eller artrosfrekvensen. Generellt ökar indikationen för operation med lägre ålder och önskemål om hög aktivitetsnivå. Vanligaste typen av knäbesvär hos yngre individer. Diffus bandformig värk ventralt över knät. Provoceras av ansträngning, gång i trappor, backar samt sittande med böjda knän. en är ofta bilaterala. Röntgen för att utesluta differentialdiagnoser som till exempel osteochondrit och tumör. Det finns tyvärr ingen dokumenterat effektiv behandling. I första hand provas fysioterapeutisk behandling med stärkning av lårmuskulaturen och anpassning av aktivitetsnivå. Patellastabiliserande ortos (PSO-bandage) har sällan effekt. Kan dock prövas men är ej bidragsberättigat. Vid pronationsställning i fotleder rekommenderas fotriktiga skor, ev. kan inlägg prövas men är dock ej bidragsberättigade. 26 (42)
Recidiverande patellaluxationer Problemet växer oftast bort i 20-25 års ålder. Om knäskålen går ur led sker detta alltid lateralt. Detta är vanligt förekommande hos flickor med överrörlighet i leder. Förstagångsluxation sker i regel vid knätrauma/distorsion. Vid akut luxation typisk bild med knäet låst i böjt läge och tydlig asymmetri. Förstagångsluxation ger hemartros. Luxerad knäskål diagnostiseras på klinisk bild. Efter reposition av förstagångsluxation ska alltid röntgen utföras. Vid recidiverande luxationer röntgen knä med patella-axial innan remiss. Akut luxation o Reponeras och kontrolleras med röntgen. Recidiverande luxationer o Fysioterapi under 3-4 månader samt ev. stabiliserande ortos (PSO), se ovan främre knäsmärta. Om pronationsställning i fotleder rekommendera fotriktiga skor ev. kan inlägg prövas, är dock ej bidragsberättigade 27 (42)
Fotproblem Inledning Inlägg Indikation för remiss Lämpliga fall till ortopedkliniken Olämpliga fall till ortopedklinik Hallux valgus Hallux rigidus Fotproblem med eller utan skoproblem är mycket vanligt. De vanligaste orsakerna är hallux valgus, hallux rigidus och hammartå. De flesta av dessa fall kan med fördel behandlas konservativt. - Det är bättre att anpassa skon efter foten, än foten efter skon. Patienter med motions och idrottsrelaterade problem kan direkt kontakta Motions- och idrottsskadeenheten. Som regel ej bidragsberättigade. Patient kan själv söka till ortopedtekniker. Besvärlig värk och belastningssmärta eller uttalade skoproblem trots adekvat icke-kirurgisk behandling, som i de flesta fall bör uppgå till minst 6 månader. Markanta felställningar med smärtproblematik och risk för sår. Ortopedtekniska hjälpmedel är normalt icke bidragsberättigande utom för patienter med RA och diabetes mellitus med neuropati. För icke bidragsberättigande inlägg och skoanpassning hänvisning till ortopedteknikniska avdelningen. Mindre felställningar av kosmetisk art. Hallux valgus är en deformitet i framfoten där stortån vinklas lateralt. Skoproblem med trycksmärta medialt. Stortån kan rida på eller trycka mot andra tån. Innan remiss, röntgen fot. Icke-kirurgisk o Råd om lämpliga skor o Lästa ut skor hos skomakare o Hänvisning till ortopedtekniker för icke bidragsberättigande inlägg Kirurgisk o Metatarsalbensosteotomi - syftar att minska knölen och göra foten smalare samt räta upp stortån. Sammanlagd rehabiliteringstid uppgår till ca sex månader. Hallux rigidus innebär stelhet i stortåns grundled, oftast p.g.a. artros. Orsakerna kan också vara överbelastning, intraartikulär fraktur, osteochondrit, artrit eller uttalad hallux valgus. 28 (42)
Symtom Hammartå Symtom Hälsenebesvär inkl. hälsenetendinos Rörelseinskränkning i stortåns grundled Svårighet att avveckla steget Trycksmärta från ovanlädret på skon Belastningssmärta Slätröntgen. Icke-kirurgisk o Rullsula o NSAID o Kortisoninjektion i stortåns grundled Kirurgisk o Exostosavmejsling, cheilectomi i tidig fas o V-osteotomi vid måttlig artros o Vid uttalad artros debasering hos äldre och artrodes hos yngre Hammartå är en flexionskontraktur i en tås PIP eller DIP-led. Tryck över PIP-leden från ovansidan av skon Clavusbildning dorsalt Sår Clavus plantart i fotsulan under metatarsalhuvudet Röntgen framfot. Icke-kirurgisk o Avlastande plåster, skumgummiring etc. o Lämpligt skoval o Främre pelott o Utlästning av skor hos skomakare Kirurgisk o Falangresektion tar bort en bit av tåns grundfalang o Artrodes + delning av extensorsenan + dorsal capsulotomi Smärtor, värk och ofta svullnad i hälsenan utlöst av överbelastning. Brännande smärta i hälsenan efter ansträngning som i ett senare skede övergår i kontinuerlig värk. Vilovärk och morgonstelhet. Ibland krepiterande peritendinit. I första hand en klinisk diagnos. Vid mer oklara fall ultraljudsundersökning och röntgen. Icke-kirurgisk o Råd om inlägg och klackförhöjning. o Sjukgymnastik/Fysioterapi. o Antiflogistika lokalt som gel under ocklusionsförband. o Vid långvariga besvär > 6 månader remiss till röntgen för ställningstagande till ultraljudsledd sklerosering. 29 (42)
Mortons neurinom Okarakteristiska smärttillstånd i fot/ fotled utan trauma: Smärtsam plattfothet Ensidig plattfothet efter trauma Plantarfascit Diabetessår o Aldrig kortisoninjektion Kirurgisk o Ställningstagande till kirurgisk behandling men resultaten är inte övertygande. Nervsmärta på grund av kompression av interdigitalnerven mellan två metatarsalben. Vanligast mellan metatarsale 3 och 4. Smärta i framfoten, framförallt vid belastning i trånga skor. Ibland sensibilitetsrubbningar. Klinisk diagnos med kompressionsömhet över framfoten och ömhet i spatiet mellan metatarsalhuvudena. Lokalbedövning. Röntgen kan vara aktuellt för att utesluta stressfraktur. Icke-kirurgisk o Generella skoråd - rymliga skor! Om långvariga besvär >6 månader remiss till ortopedklinik. Röntgen fot/fotled vid remiss till ortopedklinik bör utföras för att utesluta insufficiensfrakturer, osteochondrit, tumör, artrit- eller artrosförändringar. Hänvisning direkt till ortopedtekniker för icke bidragsberättigande inlägg i enstaka fall. Ensidig plattfothet efter trauma som utvecklats under kort tid kan tyda på senskada. Primärvård o Remiss till ortopedklinik. Primärvård o Avlastande inlägg. o Remiss till sjukgymnast/ fysioterapeut. o Antiflogistika lokalt som gel under ocklusionsförband. o Undvik injektioner i hålfoten. o Normalt inte remiss till ortopedklinik. Diabetes mellitus med neuropati och sår distalt på foten. Beror på en kombination av nedsatt sensibilitet och störd perifer cirkulation där patienten ej känner ett ökat tryck av till exempel sko. Dåligt inställt blodsocker ger också en infektionsbenägenhet. 30 (42)
Symtom I regel icke smärtande sår över benprominenser. Såret ofta infekterat. Bedömning av perifer cirkulation ev. remiss till kärlkirurg. Röntgen (diabetesartropati? Charcotfot?) Odling Blodsocker Icke-kirurgisk (då sår ännu ej utvecklats) o Fotvård o Ortopediska skor, fotbäddar o Antibiotikabehandling Kirurgisk o Kärlkirurgi o Sårrevision o Amputation Remiss till ortopedkliniken Diabetes mellitus med neuropati. Trycksymptom och/eller svårläkta sår. Deformiteter där risk för sårutveckling föreligger. Remissen ska innehålla uppgifter om diabetesduration och terapi, rökvanor, vilken utredning som är gjord, ev röntgenfynd. Anknuten till fotvård, typ av skoförsörjning. Vid sår: sårduration, antibiotikabehandling och odlingssvar. Remiss vid behov av ortopedtekniska hjälpmedel Alla remiss/rekvisitioner gällande ortopediskt-, neurologiskt-, diabetes- eller reumatiskt relaterade behov av specialskor, inlägg, ortoser och proteser kan skickas direkt till upphandlad ortopedteknisk avdelning, f. n. TeamOlmed, som handlägger enligt särskild överenskommelse Rekvisitionen/remiss kan skrivas av läkare, skolsköterska, sjukgymnast/fysioterapeut eller fotterapeut. Medicinsk diagnos måste framgå av remissen. För alla enklare typer av fotbesvär där det inte är fråga om en kronisk diagnos/sjukdom som exempelvis diabetes/reumatism behövs ingen remiss till TeamOlmed. TeamOlmed har i dessa fall rätt att utifrån indikation avgöra om rätten till bidrag. TeamOlmed granskar och gör bedömning angående rätten till bidrag för hjälpmedel utifrån gällande regelverk. Vid svårighet att bedöma gränsdragningen kontaktas medicinskt ansvarig på ortopedkliniken för diskussion. Patienten får direkt från TeamOlmed besked om egenkostnad respektive rätt till bidrag. http://lisa.lio.se/startsida/pm-medicinska-o-vardadm/pm-dokument/ortopedicentrum/ortopedtekniska-hjalpmedel-vårdbegäranhantering/ 31 (42)
Barnortopedi Inledning Felsställningar Intågång Många barnortopediska frågeställningar inom primärvård handlar om varianter av det normala. I regel kan man avvakta vid fenomen som är bilaterala, inte ger barnet smärta eller uppenbart påverkar eller hämmar dess funktion eller rörelsemönster. Uppenbara asymmetrier, smärta vid belastning eller i vila (särskilt nattetid) bör analyseras noggrant. Vid remittering ska relevanta kliniska fynd (se rubriken undersökning för respektive avsnitt) anges. Många operationsindikationer är relativa och kommer ofta ifråga först när patienten uppnått en viss ålder. Inte sällan önskar föräldrar en remiss till barnortoped för second opinion. Beror på någon av eller kombination av: Femurtorsion inåt/ökad collumanteversion. 40-50 º som nyfödd, avtar succesivt, 12-15 º hos vuxna. Vissa har kvarstående hög femurtorsion, men hittar kompensationsmekanismer. Femurtorsion utåt förekommer men är mycket ovanligare. Tibiatorsion inåt (förekommer även utåt och ger då Charlie Chaplin -gång). Sker normalt inte någon korrigering med tillväxten. Adductusfot: Bananformad fot Snubbling Värk, muskeltrötthet Oro i omgivningen Klinisk undersökning: Stående/gående/springande: Titta på fotens och patellas ställning. Sittande: Låt fötterna hänga fritt, titta på fotställning. Liggande i magläge: Femur klocktest Tibia lår/fot vinkel Klocktest Lår/fotvinkel 32 (42)
Lämpliga fall till ortopedklinik Vid ensidig felställning, fundera på bakomliggande orsak eller om barnet snubblar mer än förväntat för åldern. Överväg en remiss till barnklinik för uteslutande av bakomliggande neurologisk orsak. I flertalet fall ingen Uttalade fall av torsionsfelställningar kan vara aktuella för operation, dock tidigast vid 12 års ålder. Uttalade fall av adduktusfot kan vara aktuella för operation redan i barnaåren. Femur- och tibiatorsion: Vid betydande felställning och samtidig uttalad funktionspåverkan hos individ i eller strax före tonåren (som önskar operation) Adduktusfot som ger problem vid skoanvändning (oftast hos det lilla barnet) Olämpliga fall till ortopedklin Ko-och hjulbenthet (genu varus/valgus) Patient som inte har uppenbar begränsning av sin intågång Vanligen normalvariant. Ibland finns bakomliggande orsak: Metabol skelettsjukdom (avvikande längd-vikt?) Skelettdysplasi (Andra drag som ger misstanke om syndrom? Kortvuxenhet?) Genomgången infektion/trauma Oftast inga Kompensatoriskt rörelsemönster, exempelvis cirkumduktion (benet måste i steget föras utåt från medellinjen för att inte kollidera med andra benet). Funktionshämning ses ibland om avvikelsen är uttalad. Smärtor sekundärt till uttalad avvikelse (Ovanligt) Oro hos omgivningen Klinisk undersökning: Stående/gående/springande: Stående undersökning med patella rakt framåt. Mät avståndet mellan malleoler alternativt mellan mediala femurkondylerna. Cirkumduktion vid gående/springande? Ensidigt? (Ökad sannolikhet bakomliggande orsak) Kirurgisk behandling enbart vid hämmad funktion. Kan opereras med temporär medial/lateral fysiodes (se bild) innan avslutad tillväxt, helst före pubertetstillväxten vid betydande funktionsbegränsning. 33 (42)
Temporär fyseodes (platta och skruvar medialt över tillväxtzonen (fyser). Till vänster före operation och till höger sju månader efter medial fyseodes för genu valgum) När felställningen är korrigerad opereras plattorna bort. Lämpliga fall till ortopedklinik Remiss till barnortoped vid betydande funktionsbegränsning Benlängdskillnad Noteras ofta i samband med ryggundersökning hos skolsköterska (Åk 4, 7). Ofta idiopatisk men ibland sekundär till tidigare trauma eller skelettinfektion. Mer sällsynt orsak är underliggande skelettmissbildning. Låghälta Stående mätning: Syfta över cristakanter. Lägg under det kortare benets fot tills cristakanterna är på samma nivå. 34 (42)
Lämpliga fall till ortopedklinik Konservativ handläggning med uppföljning: Vid mätbar benlängdsskillnad om max 1,5 cm, omkontroll efter 1 år. Om ingen progress av benlängdsskillnad efter 1 år inga ytterligare kontroller oavsett ålder på patienten. Vid benlängdsskillnad om max 1,5 cm, behövs sällan skoinlägg. Evidensen för effekt av korrigerande inlägg är svag. Har patienten symtom som MÖJLIGEN skulle kunna förbättras (hälta, ländryggssmärta) kan man prova kompensation med inlägg 5-7mm och utvärdera efter 6 mån. Vid benlängdsskillnad >1,5cm, undersök höfter, rygg och neurologi inför en remiss till ortoped. Kirurgisk behandling (borrfysiodes av långa benet eller benförlängning i de svårare fallen) kan övervägas om förväntad benlängdsskillnad vid avslutad tillväxt överstiger 2cm. Se under behandling 35 (42)
Foten Plattfothet Lämpliga fall till ortopedklinik Vanligt förekommande (normalvariant) Vanligen fysiologisk, familjärt? Mycket sällsynt finns bakomliggande anomali (t.ex. koalitio sammanväxta fotben som låser rörligheten) Oftast inga symptom Belastningssmärta, trötthet Inget samband rygg- eller andra besvär (även vid kvarstående plattfothet) Klinisk undersökning: Hälens ställning i stående, normalt står hälen lätt utåtvinklad, men mer uttalat vid plattfothet. Kort vadmuskulatur? Normalt kan fotleden vinklas 20 dorsalt från utgångsläget som är 90 i förhållande till underbenet, undersöks liggande med rakt knä och utan att hälen tillåts vinklas i valgus. Nedsatt subtalär rörlighet? Vid tåstående vinklas normalt hälen in och fotvalvet blir tydligare, så också vid vanlig plattfothet. Om hälen inte vinklas in kan det bero på coalitio (sammanväxta fotben) Grundprincipen är behandlingen är symtomstyrd. Symtomfria fötter ska inte behandlas med inlägg. Värk/Trötthet medialt: Skoråd (hälkappa), inlägg. Inlägg motverkar inte progress av felställning, men lindrar oftast besvär. Hänvisa till ortopedingenjör remiss behövs inte för rabatt, utan bedöms utifrån grad av deformitet av ortopedingenjör. Vid uttalad korthet i vadmuskulaturen kan kirurgisk förlängning övervägas. Vid stor deformitet, klart nedsatt subtalär rörlighet (se rubrik utredning) eller uttalade besvär kan kirurgi övervägas, dock tidigast vid 10 års ålder. Vid uttalad korthet i vadmuskulaturen, remiss till barnortoped för ställningstagande till förlängning. Vid stor deformitet, klart nedsatt subtalär rörlighet eller uttalade besvär kan kirurgi övervägas, dock tidigast vid 10 års ålder. Beställ röntgen fot och fotled med belastning innan remiss till barnortoped. Olämpliga fall till ortopedklinik Plattfothet utan symtom 36 (42)
Habituell tågång Lämpliga fall till ortopedklinik Vanligen idiopatisk bakgrund. Inte sällan familjärt. Ibland finns bakomliggande neurologisk orsak (Lindrig CP?) Ont i hälsenan när barnet blir tyngre Oro i omgivningen Klinisk undersökning: Kan ibland inte gå med markkontakt under hälen. I lindrigare fall sätts hälen i men gångmönstret är klumpigt, ofta med viss översträckning i knät. Inskränkt dorsalflexion i fotleden. Normalt 15-20. Undersök med rakt knä (Se även under utredning av plattfot) Neurologi Fysioterapi 3 månader. Om ingen förbättring kan kirurgi övervägas (Utförs idealt strax före skolstart) Remiss till barnortoped vid utebliven effekt av fysioterapi för ställningstagande till kirurgi. Hälsmärta Orsakas vanligen av trauma akut eller repetitivt (överbelastning) men kan vara idiopatisk. Smärta Hälta Klinisk undersökning: Lokal ömhet, undantagsvis svullnad. Lokalisera var smärtan sitter (hälsenan, hälsenans infästning, hälkudden, plantarfascians ursprung, periostet lateralt/medialt) Eventuell inskränkt dorsalflexion i fotleden med rakt knä (Se även under utredning av plattfothet) Allmänna skoråd: väl uppbyggd sko med stabil hälkappa, stötdämpande sula. Skorna måste knytas för att stödja foten. Allmänna träningsråd: anpassa aktiviteter, undvik utlösande moment, alternativ träning. Vid besvär från hälkudde: Hälsamlande inlägg (hälkopp) som stöttar hälkudden (sportaffär) Vid besvär från hälsena, hälsenans infäste: Korkkilsinlägg 5-7mm under hälen under 1-2 mån, inte längre pga risk för strama hälsenor. Kombinera med stretching för att bibehålla rörlighet. Vid besvär från plantarfascians ursprung, periostet lateralt/medialt: 37 (42)