Kranskärlssjukdom Division Hälsa, habilitering och Godkänd av: Eva Stjernström divisionschef Vårdprogram 1(7) Utarbetad av: Ulrika Sälgeback leg. sjukgymnast Revisionsansvarig: Maria Klässbo forskningsledare CKF Utgåva: 1 2009-08-31-2011-08-31 Reviderad: Kranskärlssjukdom - sjukgymnastiska
Vårdprogram 2 (7) Sammanfattning Fysisk träning vid ischemisk hjärtsjukdom, inom hjärt, sänker den totala mortaliteten med 20% och den kardiella mortaliteten med 26%. Dessutom påverkas flertalet av riskfaktorerna för ischemisk hjärtsjukdom positivt av fysisk träning genom att normalisera förhöjt blodsocker, positivt påverka blodtrycket, förbättra blodfettsprofilen, stabilisera kroppsvikten, minska åderförkalkningsprocessen och minska halten av stresshormoner. Effekten av fysisk träning är oberoende av hjärtsjukdom, typ av hjärt, träningsdos, uppföljningstid, studiekvalitet och studiens publikationsdatum (evidensgrad 1). Fysisk träning initierad av en person med sjukgymnastisk kompetens är genomgående en högt prioriterad åtgärd (1). En hälsoekonomisk bedömning har visat att fysisk träning för patienter efter en akut kranskärlssjukdom genererar en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår, QALY (2). Fysisk träning är dock en underutnyttjad behandlingsform vid kranskärlssjukdom. Man har visat att så få som 20 30 procent av alla patienter med kranskärlssjukdom deltar i fysisk träning inom hjärt och att sjukvården sällan erbjuder fysisk träning. Organiserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som muskelträning) under tre sex månader hos sjukgymnast bör erbjudas alla patienter som genomgått hjärtinfarkt, PCI eller bypasskirurgi och har prioritet 2 i Socialstyrelsens tiogradiga prioriteringsskala där ett är hög prioritet och tio är låg prioritet (3). Arbetet med länsövergripande sjukgymnastiska för personer med kranskärlssjukdom har under hösten 2008 bedrivits som ett delprojekt inom ramen för projekt Uppdrag. Målet är att alla sjukgymnaster inom nätverket hjärt i Värmland skall känna till riktlinjer och evidens för av patienter med kranskärlssjukdom. Bakgrund Kranskärlssjukdom är en av våra stora folksjukdomar med en förekomst i befolkningen i Sverige av knappt 200 000 fall per år. Akut kranskärlssjukdom omfattar sådana tillstånd som förorsakas att blodflödet i ett av hjärtats kranskärl plötsligt försämras och på så vis orsakar syrebrist i den del av hjärtmuskeln som detta kärl försörjer. Akut kranskärlssjukdom är ett samlingsnamn för akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris och plötslig kardiell död. 2
Vårdprogram 3 (7) Att dö i hjärt- och kärlsjukdom är fortfarande den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor. Men risken att dö i dessa sjukdomar har sjunkit i hela befolkningen. År 2004 drabbades ändå så många som 36 000 personer, 21 000 män och 15 000 kvinnor, av akut hjärtinfarkt vilket är den vanligaste dödsorsaken bland hjärtsjukdomarna. Kvinnor är i snitt sju till åtta år äldre när de insjuknar i hjärt- och kärlsjukdomar vilket gör att de har större risk att också ha andra sjukdomar (1). I Värmlands län insjuknar fler i ischemisk hjärtsjukdom jämfört med resten av riket, se tabell I (9). Tabell I Antal patienter/100 000 invånare med ischemiska hjärtsjukdomar, ålder: 20-85+ år 2007. Värmlands län Riket Män 967 804 Kvinnor 620 502 Båda könen 792 651 I Värmlands län var antal vårdtillfällen/100 000 invånare för ischemisk hjärtsjukdom per år 1190 jämfört med 1043 för hela riket (9). Däremot minskar insjuknandet i akut hjärtinfarkt i riket något nästan varje år. Mellan 2005 och 2006 var minskningen två procent för kvinnorna och drygt tre procent för männen (9). I FYSS, fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, beskrivs de träningsmetoder som finns för patienter med kranskärlssjukdom, se tabell II. (4). 3
Vårdprogram 4 (7) Tabell II Förslag på träningsmetoder, intensitet frekvens och duration från FYSS (4). Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration Konditionsträning, Intervall eller distans Muskulär motståndsträning 50-80 % av VO 2 max. (Borgs RPE: 12-15) 1-3 set 10-15 RM (65-75% av 1 RM*) (Borgs RPE lokalt: 13-16) 3-5 ggr per vecka 40-60 minuter per gång 2-3 ggr per vecka 8-10 övningar * RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. Inom den svenska hälso- och sjukvården har Evidensbaserad medicin (EBM) utvecklats för att försöka säkerställa medicinska sanningar. EBM kan definieras som ett samvetsgrant och omdömesgillt användande av de för närvarande bästa kliniska bevisen från systematisk forskning som grund för beslut angående utredning och behandling av individuella patienter. Det krävs individuell klinisk kompetens och skicklighet för att avgöra om och hur de aktuella riktlinjerna matchar den individuella patientens tillstånd, kliniska status och preferenser. En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (10). Valet av aktivitet ska därför alltid föregås av en anamnes på fysisk aktivitet där hänsyn ska tas till individens aktuella konditionsnivå, intresse och förutsättningar. Den relativa säkerheten av övervakad fysisk träning inom hjärt är väl dokumenterad. Förekomsten av kardiovaskulära händelser under övervakad fysisk träning är låg och varierar mellan 1/50 000 till 1/120 000 persontimmar av träning för icke dödlig hjärthändelse och 1 dödsfall/750 000 persontimmar träning. Hjärt innehåller alltid riskstratifiering för att identifiera patienter som har ökad risk för kardiovaskulära händelser i samband med fysisk träning (12). Hälften av alla hjärtkomplikationer sker dock under den första månaden efter insjuknande i kranskärlssjukdom (1). Det är därför av stor vikt att den första sfasen sker av sjukgymnast med kunskap i livräddning, HLR. 4
Vårdprogram 5 (7) Handledd träning i grupp under sex månader vid kranskärlssjukdom leder till ökad fysisk aktivitet (evidensstyrka 3) (13). Åtgärder Utredande åtgärder Den generella målsättningen är att förbättra konditionen genom att belasta den centrala cirkulationen Vid ett individuellt besök görs en bedömning av patientens sbehov. Då den kliniska bilden är högst varierande fastställs en personlig målsättning med varje patient inför träningsperioden där hänsyn ska tas till aktuell konditionsnivå, intresse och förutsättningar (4). Mätmetoder som används är submaximalt cykeltest, 6-minuters gångtest, någon form av muskelfunktionstest och skattning av symtom, hälsorelaterad livskvalitet och fysisk aktivitet. Submaximalt cykeltest (7). 6-minuters gångtest: Testet är ett standardiserat gångtest som utförs i en 30 m lång korridor med en kon utplacerad i början och slutet av sträckan. Patienten instrueras att gå fram och åter mellan konerna i egen, självvald takt, att göra sitt bästa och gå så långt som möjligt under 6 minuter. Puls, ansträngning, andfåddhet och gångsträcka noteras (5). SF- 36: Hälsorelaterad livskvalitet (6). Exempel på enkät som mäter nivå av fysisk aktivitet är Frändin och Grimbys aktivitetsskala (9). Behandlande åtgärder Varje träningstillfälle är ett tillfälle för lärande för patienten hur och vad han bör träna. Varje träningspass ska inledas med en uppvärmning under 6-10 minuter med en intensitet upp till 40-60 procent av maximal syreupptagningsförmåga och med en ansträngningsgrad 10-12 skattad enligt Borgs RPE-skala (11). All träning avslutas med successiv nedvarvning och stretching under minst 6-10 minuter. Distansträning innebär träning på samma nivå cirka 20-40 minuter. Belastningen bör ligga på 13-14 på Borgs RPE-skala. Ett exempel på intervallträning är tre belastande arbetspass på 4-5 minuter med en intensitet upp till 60-80 procent av maximal syreupptagningsförmåga och med en ansträngningsgrad av något 5
Vårdprogram 6 (7) ansträngande till ansträngande motsvarande 13-15 på Borgs RPE-skala. Mellan varje belastande intervall följer lättare träning under 4-5 minuter med en intensitet upp till 40-60 procent av maximal syreupptagningsförmåga och med en ansträngningsgrad av lätt till ganska lätt motsvarande 10-12 på Borgs RPE-skala (4). Muskulär motståndsträning har i senare studier visat sig vara ett effektivt och säkert sätt att träna. Patienten ska träna 2-3 gånger per vecka 1-3 set med 8-10 övningar, 10 15 RM (12). Om patienten har en mycket låg fysisk kapacitet kan perifer muskelträning i vissa fall vara den träningsform som måste föregå annan träning för att möjliggöra andra aktivitetsformer. Frekvensen bör vara två gånger per vecka där varje träningspass varar i 45-60 minuter. Träningen bör fortgå 3-6 månader på sjukhus under övervakning av sjukgymnast och efter det följas av egenträning i hemmet, med eller utan stöd (13). Se tabell II för en sammanfattning av de träningsmetoder som finns för patienter med kranskärlssjukdom. Absoluta kontraindikationer för fysisk aktivitet och träning är instabil angina och/eller nytillkomna symtom, instabil hjärtsvikt, otillräckligt reglerad hypertoni, allvarliga arytmier och pågående infektion med allmänpåverkan (1). Utvärdering Träningen utvärderas kontinuerligt under träningsperioden för att säkerställa rätt belastning. Den slutliga utvärderingen av träningen görs med hjälp av de utvärderingsmetoder som användes vid inkomststatus. Patientens målsättning följs upp, eventuellt med hjälp av träningsdagbok. Hälsoekonomisk bedömning Fysisk träning inom hjärt för patienter efter en akut kranskärlssjukdom har visat sig generera en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår, quality adjusted life year, QALY (8). Referenser 1. Kranskärlssjukdomar vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Socialstyrelsen. 2. Briffa TG, Eckermann SD, Griffiths AD, Harris PJ, Heath MR, Freedman SB et al. Cost-effectiveness of rehabilitation after an acute coronary event: a randomised controlled trial. Med J Aust. 2005; 183(9):450-5) 6
Vårdprogram 7 (7) 3. Prioriteringar inom hjärtsjukvården Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Socialstyrelsen. 4. Cider Å, Ståhle A. Kapitel 28, Kranskärlssjukdom. In: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, Statens folkhälsoinstitut. FYSS - fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folhälsoinstitut, 2008:4. 5. http://www.liv.se/sidkat/4961/6minwalk_instr.pdf 6. Manual för SF-36. Hämtad från http://www.ucr.uu.se/gallriks/documents/sf36_std_2.pdf 7. http://www.lj.se/index.jsf?childid=7072&nodeid=31511&nodetype=12 8. Grimby G, Physical Activity and muscle training in the elderly, Acta Med Scand Suppl, 1986;711:233-237. 9. Socialstyrelsens statistikdatabaser. 10. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-72. 11. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1970;2:92-8. 12. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-740. 13. SBU-Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för att främja fysisk aktivitet en systematisk litteraturöversikt.. Stockholm: SBU, 2007. 7