Pulmonell hypertension och hjärt-lung interaktion Peter Radell Barnanestesi och Intensivvård Astrid Lindgrens Barnsjukhus 14 december 2010 Lärandemål studenten ska ha erhållit fördjupade kunskaper om fostrets och barnets fysiologi och klinik, parallellt med basal kunskap om olika sjukdomstillstånd under graviditet och nyföddhetstiden. Kort översikt av barnintensivvårdsverksamhet Kort repetition av relevant tillämpad fysiologi Neonatal omställning och pulmonell hypertension ett typiskt patientfall Hur fysiologin och hjärt-lung interaktion påverkar vad vi gör i praktiken 2 Perinatologi 101214 Barn-IVA Tre avdelningar i landet 600-700 patienter/år 0 16 år, 25% utomläns 3 Perinatologi 101214 1
Barn-IVA åldersfördelning 4 Perinatologi 101214 Barn-IVA åldersfördelning 1/3 nyfödda: >1500 gr. kirurgiska transportt alla som varit hem 5 Perinatologi 101214 Vanligaste orsaker till inskrivning på BIVA 6 Perinatologi 101214 2
Fall 1 Teo tretti Akut sectio pga. påverkat CTG, gulfärgat fostervatten. Misstanke om mekonium. Skriker initialt, påverkad andning, APGAR 7-8-9. Läppcyanos, ansluts till C-PAP. Förbättras, sat 94% med C-PAP, 82% utan C-PAP. Fullgången, 2600 gram, oförmåga att sätta sond ger misstanke om esofagus atresi Försämras under första natt med dålig syresättning, hypotension, acidos, dålig diures. Andningshjälp, dopamin och noradrenalin efter flera volymsboluser MAS? Pneumoni? VOC? Sepsis? 7 Perinatologi 101214 Teo tretti 8 Perinatologi 101214 Frågor att ta ställning till Hur bäst att hjälpa syresätta? Vilket hemodynamiskt stöd kan vara bra? Volym, inotropi, vasopressor, dilaterare Kan man avhjälpa en störd neonatal omställning med t.ex. Prostivas? Kväveoxid (NO)? Hur påverkar mekanisk ventilation hemodynamiken i detta fall? 9 Perinatologi 101214 3
Fysiologi relevant för (B)IVA vård DO2 = CO x CaO2 CO: CO = SV x HR SV: pre-load (end-diastolic volume), contractility, afterload (transmural wall tension) CaO2: (Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,003) FiO2 x MAP (mean airway pressure) 10 Perinatologi 101214 Fysiologi relevant to BIVA vård Blodflöde Lungvolym Intratorakal tryck: spontanandning mekanisk ventilation Speciella förhållandena för den nyfödde 11 Perinatologi 101214 Effekt of lungvolym på blodflöde och pulmonell resistans (PVR)? Resistans FRC Lungvolym 12 Perinatologi 101214 4
13 Perinatologi 101214 Interaktion Hjärta - Lungor Ped Crit Care Med 2009;10:313-322 14 Perinatologi 101214 Spontanandning - inspiration --- --- ΔP? ( = Pms Pra) P tm? (= EDP ITP) 15 Perinatologi 101214 5
Händelser vid spontanandning Lungvolym påverkar lungkärlsresistans (PVR) Intratorakaltrycket (ITP) vid inspiration och enddiastole mer negativ, främjar venös återflöde till höger förmak. Hö kammare, lungor och VF ser samma tryckförändringar Transmuraltryckgradient över vä-kammare ökar, dvs vä-kammarafterload ökar. 16 Perinatologi 101214 Mekanisk ventilation - inspiration + + + + + + P tm? (= EDP ITP) ΔP? 17 Perinatologi 101214 Effekter av mekanisk ventilation Tryckgradienten för flöde till hö-förmak minskar, venöst återflöde riskerar att minska. Hur motverkas detta? Lung volymen påverkar fortfarande PVR Transmuralt tryck över vä-kammaren minskar, VK afterload reduceras och slagvolym kan gynnas, särskilt om VK kontraktilitet är reducerad. 18 Perinatologi 101214 6
Neonatal circulatory adaptation 19 Perinatologi 101214 Neonatal circulatory adaptation 20 Perinatologi 101214 Reactive vascular bed Persistant pulmonary hypertension of the newborn Pulmonary vascular resistance: - Lung volume Hypercapnea (CO 2 ) Hypoxia (O 2 ) Acidosis (ph ) Pain/ Stress Ond cirkel!! 21 Perinatologi 101214 7
Effekter hög PVR Hög resistance mot lungflöde innebär sänkt pre-load till VK Dilatation HK kan utöva tryck på VK septum och försämra fyllnad och SV, s.k. interventricular dependence. HK svikt 22 Perinatologi 101214 Hjärtsvikt pga cerebral AVM 23 Perinatologi 101214 24 Perinatologi 101214 8
Metabol svikt I (akut svikt) 25 Perinatologi 101214 Pulmonary vascular resistance: Lung expansion Alkalosis (ph ) Hyperventilation (CO 2 ) Oxygen NO(kväveoxid), andra dilaterare 26 Perinatologi 101214 PHT(PFC, PPHN) typiska tillstånd: Meconium aspiration syndrome (MAS) Kongenital diafragmabråck RDS Asfyxi Sepsis Diabetes fetopati 27 Perinatologi 101214 9
Behandling PVR Generella: Oxygen / Mekanisk ventilation Adekvat cirkulerande volym (Hyper)ventilation normoventilation Sedering /analgesi Behandling acidosis, metabola störningar (Ca, Mg) Specifika System behandling av PVR med tolazolin och prostacyklin men SVR påverkas också, = lågt systemblodtryck NO inhalation specifikt vasodilatation av lungkärl 28 Perinatologi 101214 Hur gör vi nu? Mekanisk ventilation kan försämra venös återfyllnad till HF Åtgärd? Mekanisk ventilation kan påverka PVR genom effekter på lungvolym, syresättning och ventilation Vad ska man sträva efter? Undvika? Mekanisk ventilation kan förbättra VK funktion via återflöde (pre-load) och Ptm (afterload)??? 29 Perinatologi 101214 Teo några dagar senare 30 Perinatologi 101214 10
Teo några dagar senare 31 Perinatologi 101214 32 Perinatologi 101214 Effekter av CV funktion på respiration Dålig funktion vid ökande andningsarbete kan leda respiratorisk stillestånd pga andningsmuskelsvikt. Lågt PA tryck eller hypovolemi kan öka dead space ventilation 33 Perinatologi 101214 11
Neonatal cirkulation 34 Perinatologi 101214 ino Acute and sustained effects of early administration of ino to children with ARDS. Ped Crit Care 2004 Vol 5 No 5 (historical i control) Improved oxygenation + ventilator settings 0 effect outcome 35 Perinatologi 101214 Metabol svikt II (recovery) 36 Perinatologi 101214 12
Volymssvikt med PHT 37 Perinatologi 101214 Volymssvikt (recovery) 38 Perinatologi 101214 39 Perinatologi 101214 13
2007-2008-2009 och del av 2010 40 Perinatologi 101214 41 Perinatologi 101214 2007-2008-2009 och del av 2010 42 Perinatologi 101214 14
2009 43 Perinatologi 101214 44 Perinatologi 101214 2009 45 Perinatologi 101214 15