Pulmonell hypertension (PHT) i neonatalperioden

Transkript

1 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef INNEHÅLL 1. Persisterande fetal cirkulation (PFC) 2. I samband med kronisk lungsjukdom (CLD) 3. Referenser 4. Läkemedel 1. PFC Patogenes: Kvarstående pulmonell vasokonstriktion leder till hö-vä shunt över ductus och foramen ovale. Stor del av blodet shuntas förbi lungorna och man får stora syrsättningsvårigheter, vilket leder till perifer hypoxi och acidos. Internationellt används förkortningen PPHN (persistent pulmonary hypertension of the newborn) Predisponerande faktorer: Asfyxi, postnatal hypoxi och acidos i samband med IRDS, mekonium aspiration, sepsis eller annan sjukdom som påverkar lungorna Diagnos och klinik: Sparsamma kliniska fynd förutom omöjlighet att adekvat syrsätta barnet, kan förekomma isolerad, oftast tillsammans med svår lungsjukdom. Förhöjt pco 2 och förtätningar på lungorna indikerar lungsjukdom men utesluter inte at det även finns en PFC. Man kan således behöva behandla båda sjukdomarna. Ett vanligt fynd vid måttlig PFC är lägre saturation i nedre extremiteter än i höger arm. Vid ekokardiografi skall man se hö-vä shunt över ductus men inga anatomiska avvikelser i övrigt. Be också om bedömning av hemodynamik (tecken till hypovolemi?). Röntgen pulm kan visa viss hjärtförstoring, men inga typiska hjärt-/lungförändringar. Differentialdiagnos: Cyanotiskt VOC, varför ultraljud av hjärtat bör göras akut. Behandling: Minimal handling är mycket viktigt vid PFC. Undvik onödiga åtgärder, se till att det är lugnt runt barnet och att det ligger ombonat. Var liberal med syrgasbehandling, buffert och sedering. Sträva efter god syrsättning (91-95% hos prematurer, >95% hos fullgångna) och buffra ifall barnet har en metabol acidos (BE -5 är eller lägre). Ofta krävs morfin för sedering. För de flesta barn med måttlig PFC räcker oftast dessa åtgärder. - och

2 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef Vid svår PFC när ovanstående åtgärder inte räcker är det aktuellt med respiratorbehandling och medicinsk behandling som ger vasodilation av lungkärlbädden: Inför behandling med inotropa droger och epoprostenol (Flolan ) är två infarter önskvärt. Sätt helst navelartär och navelvenskateter (dubbellumen). Följ arteriell blodtrycksmätning och blodgaser tätt. Respiratorbehandling ofta nödvändig. HFO har ofta bättre effekt än konventionell ventilation men ökar risken för blodtryckssänkning. Medicinska behandlingar som ger vasodilation av lungkärlbädden: (Innan behandling inleds (enligt nedan) får barnet ej vara hypovolemiskt (helst bedömd från UKG) och/eller ej ha lågt system blodtryck. Ha färdigt utspädd Dopamin infusion klar när behandling startas.) 1. NO (vanligen i respirator men det är möjligt at ge i CPAP också). Om dålig effekt av NO höj från 20 till 40 ppm. Kombinera ev. med nedanstående. NO är förstahandsval. 2. Epoprostenol (Flolan ) iv. Följ schemat för dosökning noga. Systemtrycket påverkas alltid. Dopamin skall vara kopplat innan Epoprostenol infusion påbörjas. 3. Iloprost (Ilomedin ), inhalation. Vg se doseringsschema. 4. Sildenafil (Viagra, Revatio ). Vg se doseringsschema. Om ingen effekt av NO ses, kontakta ECMO team senast 1 timme efter insatt NObehandling. De har en undre gräns på graviditetsvecka (v34-) 36: Telefon: På deras hemsida finns bl.a. checklista för hemsjukhuset före transport. Farmakoterapi vid PFC Epoprostenol (Flolan, PGI 2 ). Detta är ett prostaglandin I 2 som normalt bildas i blodkärlsintima och är en mycket potent hämmare av trombocytaggregering. Det är även en mycket potent vasodilator, och är sannolikt tämligen selektiv till lungkretsloppet. Halveringstiden i plasma är 2-3 minuter. Den kärlvidgande effekten upphör inom 30 minuter efter avbrytande av infusionen. Biverkningar är hypotension och förlängd blödningstid. Iloprost (Ilomedin ). Detta är en prostacyklinanalog. Verkningsmekanismen är inte helt kartlagd, men iloprost binder sig till cellerna och därigenom ökas camp med kärldilatation som effekt. Ges som inhalation till nyfödda. Biverkan: Hypotension. - och

3 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef Sildenafil (Viagra, Revatio ). Frisätter NO i vävnaden, som därigenom relaxerar kärlbädden. Biverkan: Hypotension. Dopamin. Har i lägre dosering framför allt δ-stimulerande effekt och ökar njurgenomblödningen genom lokal kärldilatation. Kan påverka diuresen gynnsamt. Har i stigande dosering tilltagande β1-effekt och vid ytterligare höjd dosering även α-stimulerande effekt. Förstahandsmedel vid hypotension efter svårare asfyxi eller annat chocktillstånd. Försiktighet med intropi vid tecken till hypovolemi/ intrakavitär obstruktion på eko. Vid doser mellan 0,12-0,24 mg/kg/tim fås huvudsakligen renal effekt. Över 0,6 mg/kg/tim är den blodtryckshöjande effekten betydande. Lämpligt intervall 0,3-0,5 mg/kg/tim. Noradrenalin. Ett alternativ eller komplement till Dopamin vid mycket svår PPHN. Perifer effekt med vasokonstriktion. V.g. se doseringsschema nedan. Ang infusionsväg: Epoprostenol (Flolan ), Dopamin och Noradrenalin bör ges via separat venväg för att minska risken för bolusdoser i samband med andra injektioner. Epoprostenol (Flolan ) kan dock ges i navelartärkateter i nödfall. Dopamin kan i undantagsfall ges i perifer ven. Om Dopamin ges i PVK, blir huden ofta (vit) marmorerad. Detta kan minskas om man växlar infusionen mellan 2 PVK. Vätskemängd i katetrar: Piccline 1Fr 20cm 0,09ml + 3-vägskran med bionectorer = 0,42 ml Piccline 1Fr 30cm 0,11ml + 3-vägskran med bionectorer = 0,44 ml Navelart/venkateter 4Fr dubbellumen 40cm 0,28ml + 3-vägskran med bionectorer = 0,61 ml Navelart/venkateter 5Fr dubbellumen 40cm 0,30ml + 3-vägskran med bionectorer = 0,63 ml 2. I samband med kronisk lungsjukdom hos underburna Underburna löper risk för pulmonell och systemisk hypertension, vänster kammar hypertrofi, höger kammar hypertrofi och cor pulmonale, samt för utveckling av kollaterala kärl mellan system- och pulmonella cirkulationen. Betydelsen av detta förbises ofta vid den kliniska behandlingen av BPD. Pulmonell hypertension vid BPD är orsakad av ökad perifer resistens på grund av reducerad total tvärsnittsyta av lungkärl, på grund av liten diameter/compliance och ökad kärltonus. Man har hittills trott att denna kärlpatologi uppstått sekundärt till skadan på lungparenchymet. En ny - och

4 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef hypotes är dock att det under en kritisk period är en primär skada på lungcirkulationen som leder till den onormala utvecklingen av lungorna. Diagnos och utredning Kliniska tecken på pulmonell hypertension vid BPD är icke tillförlitliga, eftersom symptom och fynd är omöjliga att skilja från dem som beror på BPD primärt. Man bör dock tänka på pulmonell hypertension hos BPD-barn med dålig tillväxt, upprepade cyanos attacker och kvarstående högt syrgas behov. Var således frikostig med ekokardiografi före hemgång hos barn med BPD. Noninvasivt kan man mäta systoliska trycket i lilla kretsloppet om man med doppler detekterar en tricuspidalisinsufficiens (TI) med god signalkvalitet. Så är dock fallet hos endast < 50% av barn med BPD. Enbart förekomst av en liten TI är inte patologiskt även om större TI är mera vanligt förekommande vid pulmonell hypertension. Det är således hastigheten i TI som korrelerar till trycket, inte TI-ns storlek. Vid högt höger förmakstryck med eller utan höga tryck i respiratorn kan även en normal TI- hastighet innebära en viss tryckstegring och likaså bör trycknivån bedömas i förhållande till systemtrycknivån. Andra ekokardiografiska fynd som kan ses vid kronisk pulmonell hypertension är högerkammar dimensioner och väggtjocklek över övre referensområdet för ålder och vikt samt förtjockat och eventuellt tillplattat septum och förkortad accelerationstid i a. pulmonalis utflödestrakt. EKG skall alltid tas för att värdera utvecklingen av PHT men kan initialt vara svårvärderat. Vektor- EKG kan vara ett komplement för att värdera progress eller regress av PHT men värdet av vektor-ekg som screeningsverktyg är omdiskuterat. Om man ska mäta respons på vasodilator behandling, kan upprepade noninvasiva undersökningar behövas. Dopplerekokardiografi kan vara användbart för att bedöma ökning eller minskning av slagvolym från höger resp. vänster kammare, vilket kan vara av betydelse vid värdering av behandlingseffekter, även om absolutvärden blir osäkra. Behandling Oxygen: Sträva efter saturation mellan 93 95% före gestationsålder 38+0 och >95% efter denna gestationsålder, och TcPO2 mellan Sildenafil (Viagra, Revatio ) används vid primär pulmonell hypertension hos ungdomar och vuxna och har under de senaste åren också börjat användas hos nyfödda. Än så länge finns det ingen vetenskaplig evidens att denna behandling ändrar det kliniska naturalförloppet hos dessa barn. Vi har dock i Linköping behandlat majoriteten av de barn med BPD som utvecklat persisterande pulmonell hypertension med Sildenafil under de senaste åren med goda resultat. Den pulmonella hypertensionen har gått tillbaka på samtliga av dessa barn. - och

5 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef Det finns inga officiella riktlinjer för hur länge en behandling skall pågå, men en vanlig strategi har varit att behandla med full dos tills det har gått 6 månader efter att de ekokardiografiska fynden har normaliserats, följt av 3 månaders seponering av dosen. Resultatet har följts med upprepade EKG och ekokardiografi. Förhoppningsvis kommer evidensläget förbättras närmaste åren med mer officiella rekommendationer. Vätskedrivande såsom Furosemid (Impugan 10 mg/ml) är ett komplement till Sildenafil. Dosering är 1-2 mg/kg per dag, uppdelat på 2 doser. Lägg till kalium (Kajos, 0.85 mmol/ml), 2-4 mmol/kg/dygn, uppdelat på 2 doser, eller kaliumsparande medicin såsom Spironolakton (5 mg/ml) 2-4 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Notera risken för nefrocalcinos och osteoporos med långvarig Furosemidbehandling. Klorotiazid (Diuril 50 mg/ml)) är ett alternativ som anses ge mindre metabol alkalos och mindre risk för nefrocalcinos än Furosemid, men även klorotiazid påverkar elektrolyter. Detta preparat är inte lika beprövat som Furosemid. Dosering: 5-20 mg/kg/dos. Ges var 12:e timme. Systemiskt kärlvidgande preparat: En del barn kan ha nytta av medikamentell behandling, som sänker den perifera resistensen. Svaret på dessa medikamenter (nifedipine, hydralazaine, prostacyclin) är oförutsägbar, och kan leda till försämring av pulmonell hypertension, vidare till försämring i gastutbytet, och fall i systemisk BT. Speciellt kan vasodilatation i lungkärlen, kombinerad med parenchymsjukdom, ge hypoxemi, via ventilation/ perfussions mismatch och intrapulmonell shunting. Inhalationer med Iloprost (Ilomedin ) har använts på vuxna men är ej utvärderade på nyfödda. Vid terapisvikt kan kontakt med barnhjärtcentrum som har möjlighet med hjärtkateterisering vara aktuell (exempelvis Lund). 3. Referenser 1. Kääpä P, Koivisto M, Ylikorkaka O. Prostacycklin in the treatment of neonatal pulmonary hypertension. J Pediatr 1985 dec; 107(6): J-F Tosa et al Magnesium sulphate as an alternative and safe treatment for severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. Arch of Dis in Childhood 1995; 72: F184-F Yousuf K Abu-Osba et al. Arch of Dis in Childhood 1992 Jan;65 (1 Spec No): Jonmarker, Werner. anestesi. Studentlitteratur, Subhedar NV. Recent advances in diagnosis and management of pulmonary hypertension in chronic lung disease. Acta Pädiatr Suppl 2004; 444: Cosa N, Costa E. Medical Devices: Evidence and Research 2016: och

6 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef Läkemedel Preparat Spädning Dosering Utsättning Epoprostenol (Flolan ) Bered stamlösning enligt bruksanvisning. Styrkan blir 10000ng/ml. Späd ytterligare ett steg (1 ml stamlsg + 9 ml koksalt) till 1000ng/ml Startdos: 240ng/kg/tim = 0,24 ml /kg / tim Dosökning 0,12 ml/kg var 10:de min. Effekten kommer vanligen mellan ng/kg/tim; högre doser kan dock behövas Långsamt under ½ - 1 dygn under obs av syrgasbehov och blodtryck Iloprost (Ilomedin ) Sildenafil (Viagra ) Sildenafil (Revatio ) NO Stamlösning är 20 µg/ml Späd 1 ml stamlösning + 9 ml NaCl till 2 µg/ml Tabletter 25 mg, som löses i sterilt vatten, ex 10 ml till 2,5 mg/ml. Det blir en blå lösning. Av denna ges ordinerad dos oralt. Det går även att beställa kapslar med den aktuella dosen från apoteket. Spädes enligt ovan. Oral suspension 10 mg/ml (ex tempore beredning via apotek). Administreras via INOvent; var god se schema för startproceduren Inhaleras 0,5-2 (-3) µg/kg=0,25-1 (1,5) ml/kg var 3:e timme. 0,5-1 mg/kg/dos var 3:e till 6:e timme. Ökas till 2 (max 3) mg/kg/dos. Obs! Om hypotension, dosöka ej! 0,5-1 mg/kg/dos var 3:e till 6:e timme. Ökas till 2 (max 3) mg/kg/dos. Obs! Om hypotension, dosöka ej! Startdos 20 ppm (underburna 10 ppm). Effekten kommer inom en halvtimme. Reduceras till 10 ppm så snart önskvärd effekt uppnåtts. Effekt kontrolleras med UKG. Öka dosintervallet successivt under 1-2 dygn. Öka dosintervallet successivt. Kontrollera blodtryck under dosökning. Öka dosintervallet successivt. Kontrollera blodtryck under dosökning. Risk för reboundfenomen. Gå ner långsamt 1-2 ppm var 3:e timme. - och

7 - och kvinnocentrum - och, verksamhetschef, bitr. verksamhetschef Dopamin Tag 3 ml av stamlsg (20mg/ml) ml Glucos 5% (alt 100 ml NaCl 9mg/ml) = 0,6 mg / ml Startdos: 0,3 mg / kg / tim = 0,5 ml / kg / tim. Ges som kontinuerlig infusion. Effekt inom några min Utsättes succ i den takt som patientens tillstånd och blodtryck medger Nor- Adrenalin Stamlsg är på 1 mg / ml. Späd 0,6 mg = 0,6 ml ml NaCl 9mg/ml till 6µg / ml Startdos : 3 µg /kg / tim = 0,5 ml / kg / tim Kan succ höjas upp till 5,0 ml / kg /tim - och