Tillstånd: Total tandlöshet i underkäken som ger funktionsstörning Åtgärd: Implantatstödd täckprotes

Tillstånd: Total tandlöshet i underkäken som ger funktionsstörning Åtgärd: Implantatstödd täckprotes Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån detta tillstånds- och åtgärdspar som ingår i Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Ett 100-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för slutsatserna i riktlinjerna. Här finns resultatet av granskningen i tabellform. G 2.3 Total tandlöshet i underkäken som ger funktionsstörning Implantatstödd täckprotes Mycket stor påverkan på oral hälsa Överlevnaden är 93 procent för implantatstödda täckprotes vid en observationstid om fem och åtta år Risken för komplikationer är låg vid behandling med implantatstödd täckprotes efter fem och åtta år. Det finns en risk för att 12 av 1 000 implantat i en implantatstödd täckprotes förloras efter fem år respektive 17 av 1 000 efter åtta år. Andra komplikationer av teknisk natur utgörs av frakturerade eller slitna komponenter, som retinerar täckprotesen SBU Låg evidensstyrka SBU Låg evidensstyrka Måttlig kostnad per vunnen effekt Skattning 3 Mycket hög implantatöverlevnad (över 86 procent) efter 15 år Måttlig evidensstyrka Ger ringa benförlust kring implantaten efter 10 år Låg evidensstyrka Kräver kontinuerligt tekniskt underhåll och justering av protesen Måttlig evidensstyrka Ger en god tuggfunktion Låg evidensstyrka Ger en påtagligt förbättrad livskvalitet och social funktion Låg evidensstyrka 1

Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studi e- desi gn 1 2 3 Attard NJ, Zarb GA. 2004 [1] Mau J, Behneke A, Behneke N, Fritzemeier CU, Gomez- Roman G, dhoedt B, Spiekermann H, Strunz V, Yong M, 2003. [2] Makkonen TA, Holmberg S, Niemi L, Olsson C, Tammisalo T, Peltola J 1997 [3] Obse rvati on Patien t- popul ation 42 ien ter RCT 425 ien ter Bortfal l 65 Pat (15%) Obse rvati on FPD 13 77 impl OD 20 78 impla ntat Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna K: I1: OD UK K: 212 TPS implantat I1: 213 IMZ implantat K: FPD, Astra Tech impl I1: OD, Astra Tech impl Effektmått A - Funktionst id K: I1: CSR 91.4% efter 15 år protes, success rate implantat 93.1% efter 16 år K: Survival 92% TPS I1: Survival 95% IMZ K:CSR 100% efter 5 år CSR protes nivå 100% efter 5 år I1: CSR 97.4 % efter 5år Protesnivå CSR 100 % efter 5 år Effektmåt t B - Implantat förlust K: I1: 7.5% 10 av 132 implantat Effektmått C - Efterbehandlings behov K: I1: Behov av rebasering mest frekventa behandlingsbeho vet 52.4% K: 12.8% I1: 17.4% Effektmått D - Benresorptio n K:0.36 mm (sd 0.22) I1: 0.56 mm (sd 0.45) Effektmått E Livskvalitet - Socialfunktio n Tuggfunktion Övrigt 1 universitetsklinik 5 specialistkliniker Mer komplikationer med TPS implantat men dessa var tidigt belastade till skillnad från IMZ som var 2 stegs belastade. 1 universitetsklinik 2

4 5 Meijer HJ, Geertman ME, GM, Kwakman JM. 2001 [4] Meijer HJ, GM, Vant Hof MA, Visser A. 2004 [5] obse rvati on 87 ien ter K: 41 I1: 17 I2. 29 RCT 61 ien ter Uppföl 10 år KI:32 Bråne mark I1:29 IMZ K: IMZ I1: Brånemark I2: Transmandibu lära impl Survival implantat K: 86% I1: 93% K: survival implantat 97.5% I1: 97.1% I2: 72.0% Implantat förlust efter 6 år K: 2 st I1: 1 st I2: 30 Signifika nt mer i I2 grupp Implantat förlust efter 10 år K: 5 I1: 3 Komplikationer efter 6 år K: 89.2 % I1: 75 % I2: 86.9 % Gäller komplikationer impl+omgivande vävnader+kompli kationer på suprakonstr. Efterbehandlingsbehov K: 127 åtgärder under 10 år I1: 129 åtgärder under 10 år Ns men stort efterbeh behov för båda grupper K: mycket liten benförlust i 35.1% I1 25% I2:39.1% NS mellan grupperna Benresorptio n (Probing depth) K:3.6 mm 2 benred <1/3 av implantatlän gd I1:4.9mm 19 benred <1/3 av implantatlän gd Alla 3 grupper hade mkt nöjda 8.4-8.6 i en skala på 10 2 specialistcentra 1 specialistklinik Av alla komplikationer var korrigering av attachment 23%, och rebasering, byte av akryltänder 26% vanligast 6 7 Meijer HJ, GM, Vant Hof MA. 2003 [6] GM, Meijer HJ, RCT 121 10 års RCT 90 5 års K: 61 OD impl UK I1: 60 CD K: 30 CD I1: pre kir+30 CD K: survival 93% I1: Implantat förlust efter 10 år K: 8 st I1: Implantat förlust K: Efterbehandlingsbehov K: antal åtgärder 10 år 281 I1: antal åtgärder 10 år 175 reparation av protesbas, rebasering, reparation av attachments dominerar. Patienttillfred ställelse Score 10 gradig skala K: 8.3, 7.4, 7.7 efter 1, 5, 10 år. I1: 6.6 6.4 6.8 efter 1, 5, 10 år Tuggfunktion score 0-3 0=inget, 3= allvarligt 1 specialistklinik 40% av CD grupp valde under 10 års perioden att övergå till impl OD 1 specialistklinik 3

Stegenga B, vant Hof MA, van Oort R. 2000 [7] I2: OD + impl I1: I2: 7 K:1.4 I1:1.3 I2 1.0 Dvs n.s. 8 GM, Meijer HJA, vant Hof M, Stegenga B, Vissink A. 2003 [8] RCT 90 10 års K: 30 CD I1: pre kir+30 CD I2: 30 OD + impl Survival rate K: I1: I2: 93% Funktion uk protesscore 0-3 K: 1.9 I1: 1.8 I2:1.4 Impl mindreproblem än CD Tuggfunktion score 0-3 0=inget, 3= allvarligt K:1.1 I1:1.0 I2 1.0 Dvs n.s. Funktion uk protesscore 0-3 K: 1.6 I1: 1.7 I2:1.4 n.s. 1 specialistklinik 9 10 Stoker GT, Wismeijer D, van Waas MAJ. 2007 [9] Timmerman R, Stoker GT, RCT 110 8 års RCT 110 8 års K: 35 4 impl + bar I1: 36 2 impl + bar I2: 32 2 impl + kulattachment K: 35 4 impl + bar I1: 36 2 Efterbehandlings behov medel beh tid i min K: 87.3 I1:79.1 I2:88.1 n.s Funktion Uk K: 2.22 I1:1.91 Total kostnad efterbehandlingsbehov (Euro) K: 984.32 I1:961.21 I2:997.43 Total kostnad tandtekniker (Euro) K: 81.1 I1: 120.3 I2: 124.3 n.s. 4

Wismeijer D, Oosterveld P, Vermeeren J. 2004 [10] impl + bar I2: 32 2 impl + kulattachment I2:1.88 Social funktion K: 1.47 I1:1.36 I2: 1.34 11 12 13 Visser A, Meijer HJ, GM, Vissink A. 2006. [11] Visser A, GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. 2005. [12] Wismeyer D, van Waas MA, Vermeeren JI. 1995 [13] RCT 151 10 års Obse rvati onsstudi e Obse rvati onsstudi e 60 5 års 64 j da 5 år K: 62 OD+ 2impl (hög o låg t alveolarutskott ) I1: 59 CD (hög o låg t alveolarutskott ) I2: 30 kir + CD K: 30 2 IMZ impl + OD I: 30 4 IMZ impl + OD K OD+ impl + bar Survival rate K: 92% Survival rate K: 99% I: 100% Efterbehandlings behov (i minuter) K: 310 I1:244 I2: 306 Totalt behandlingsbeho v (i min) K:203 I1:153 I2:157 Od+ impl signifikant mer tid Efterbehandlings behov, antal K: 35 I: 29 problem med attachment/clips som dominerar samt rebaseringar. Årlig benresorptio n K: 0.32 mm I: 0.25 mm n.s Oral komfort ( tillfredsställel se) K: 7.7 I1, I2: 6.8 OD grupp signifikant nöjdare Pat tillfredställels e K: 40 % mkt nöjda, 49% nöjda, 4 mkt score 1-5 1 mkt nöjd, 5 mkt missnöjd K: 1.36 I1:1.31 I2:1.37 Funktion (retention) % K: 49 % mkt nöjda, 41 % nöjda, 4 % mkt missnöjda Total funktion 5

14 Rohlin et al, 2012 [14] SÖ 14 studi er 196 avsee nde täckpr oteser i uk Protesöver levnad efter 5 år 93.5% missnöjda K: 37 % mkt nöjda, 47 % nöjda, 5 % mkt missnöjda Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Patientpopulation: Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall - - Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A - Funktionstid 883 ienter (10 studier) B -Benresorption 228 ienter (4 studier) Efter 5 år överlevnad implantat 86-100% Efter 10 år 86-93% Efter 15 år 86-91% årlig benförlust 0.05-0.56. mm. få implantat benresorption > ½ implantatlängden +++ Måttlig evidensstyrka ++ Låg evidensstyrka C - Efterbehandlingsbeho v 909 (5 studier) Stort efterbehandlingsbehov för en majoritet av konstruktionerna under en period om 10 år. +++ Måttlig evidensstyrka D -Tuggfunktion 170 (3 studier) Mindre problem rapporterade efter5 och 10 år. ++ Låg evidensstyrka Inkluderade studier 6

Attard and Zarb 2004. Observationsstudie. 42 beh med OD + implantat uk (115 BK implantat), bortfall 10%. CSR protes med hänsyn till bortfall 91.4%, marginal benförlust UK 1.01 mm första året därefter 0.05 mm årligen. Alla proteser kvar efter 15 år. Efterbehandlingsbehov rebasering var 4-5 år. 1 universitetsklinik. Mau et al 2003. RCT med 5 års, 425, 212 TPS, 213 IMZ, 157 män, 268 kvinnor, medelålder 60.3 år (30-82 år). OBS! TPS tidig belastad, IMZ 2 steg, Bortfall 85 ienter, (20%). 4 TPS/OD, 2 IMZ/OD. Survival TPS 92%, IMZ 95% efter 5 år. IMZ högre grad av implantat fraktur, TPS signifikant större ben resorption. Signifikant mer komplikationer TPS än IMZ. Resultat 2-stegs teknik snarare än implantat 5 specialist kliniker deltog i arbetet. Makkonen et al 1997. Observationsstudie. 33 ienter, 13 män, 20 kvinnor, medelålder 55 år (39-75 år), 20 beh med OD + implantat 4 implantat per OD. 13 med FPD. Marginal benresorption 0.48 mm i FPD, 0.56 i OD. Survival OD 97.4 %, 100% FDP grupp. Protes survival 100% bägge grupper. HP Ök i samtliga fall I universitetsklinik gjorde arbetet. Meijer et al 2001. Observationsstudie. 87 tandlösa. 21 män, 67 kvinnor (blir 88 ) medelålder 54 år. Pat tillfredsställelse mätt med frågeformulär. HP ÖK på samtliga UK OD, 41 IMZ, 17 Brånemark, 29 transmanibulära implantat. Survival rate IMZ, BK, TM 97,5, 97,1 repektive 72.0%. Implantat förlust IMZ 2, BK 1,TM 30. Benresorption ingen skillnad mellan grupperna. Komplikationer i implantatsystem signifikant högre för TM än för övriga 2. Patient tillfredställelse hög 8.4-8.6 på 10 gradig skala ingen skillnad mellan de 3 grupperna. Pat 2 specialistkliniker utförde arbetet. Meijer et al 2004. RCT 10 år. 61, 21 män, 40 kvinnor, medelålder 57 år, OD med Brånemark (32 ) eller IMZ implantat (29 ), efter 10 år stort efterbehandlingsbehov för bägge grupper (fra attachment och rebaseringar) men ingen skillnad mellan IMZ eller BK, IMZ mer benresorption än BK. IMZ survival 93%, BK 86% Bortfall efter 10 år 1 IMZ, 7 BK. 1 specialistklinik utförde arbetet. Meijer et al 2003. RCT 10 år. 121, 40 män, 81 kvinnor, medel ålder 57 år. 61 OD + impl uk, 60 konventionell hp uk. Samtliga ny HP ök. Bortall 26, 13 pga dödsfall, 13 pga andra orsaker. (4 OD grupp. 9 CD) Efter 10 år 8 implantat förluster. Survival rate OD 93%, Efter 10 år signifikant bättre ient tillfredställelse med OD än CD, Tuggfunktion och funktion HP ÖK ingen skillnad mellan grupperna. et al 2000. RCT 5 år. 90 ienter, 39 män, 51 kvinnor, medelålder 56 år. samtliga fick ny hp ök, i uk 30 st CD, 30 st prekir beh + CD, 30 st implantat + OD( 2 IMZ, 28 BK implantat). Bortfall 13%. Efter 5 år ingen skillnad i tuggfunktion, ingen skillnad hur nöjda var mellan CD och kir+cd grupp. OD + omplantat mest nöjda. Konklusion OD + implantat ger hög grad av tillfredställelse. Efter 5 år hade 20 i CD och i kir + CDgruperna gått över till OD + implantat et al 2003. samma material som i 2000 studie men 10 års. Bortfall 17%, Pat med OD + implantat mest nöjda även efter 10 år men ingen statistisk skillnad, ingen skillnad i upplevd tuggfunktion mellan de 3 grupperna. Efter 10 år hade totalt 26 gått över till OD + implantat. Stoker et al 2007. RCT 8 års. 110 behandlade med 3 typer av OD, (4impl + bar 35, 2 impl + bar 36, 2 impl + kula 32 ). Medelålder 59 år (39-87 år) 30 män, 73 kvinnor. Bortfall 7 = 6%. Ingen skillnad i kostnader i efterbeh mellan de 3 grupperna, totalkostnad högst 4 implantat + bar. Kulattachment + 2 impl behövde mest eftervård. Ingen skillnad mellan grupperna vad gäller behandlingstid eller kostnad för tandtekniker. Konklusion- 2 impl + bar mest effektiva terapi. 1 specialist klinik i kir och 1 i protetik beh alla. Timmerman et al 2004. Samma som i Stoker et al dvs. RCT 8 års. 110 behandlade med 3 typer av OD, (4impl + bar 35, 2 impl + bar 36, 2 impl + kula 32 ). Medelålder 59 år (39-87 år) 30 män, 73 kvinnor. Bortfall 7 = 6%. Utvärdering ient tillfredställelse via frågeformulär. Retention och stabilitet för 2 impl + kulattachment var sämre efter 8 år jmf med efter 1.5 år. Annars ingen skillnad i uppfattning över tid eller mellan grupper. 1 specialist klinik i kir och 1 i protetik beh alla. BORT Visser et al 2006. RCT 10 år. 1 specialistklinik beh. 151, 43 män, 90 kvinnor utvärderade efter 10 år. Bortfall 12 %. Medelålder 57 år (41-90 år). 62 fick OD + implantat indelade i 2 grupper hög och lågt alveolarutskott 59 fick CD indelade i 2 grupper högt och lågt alveolarutskott. 30 fick CD + prekirurgi. Implantat IMZ och BK. 44% av CD byte till OD + implantat, 16% av CD + pre kir bytte till OD + impl under 10-års perioden. Pat med OD + implantat kräver mer behandlingstid än CD. Pat signifikant mer nöjda med OD + implantat än CD. 7

Visser et al 2005. 60, 39 kvinnor, 21 män, medelålder 54.9 år (38-81 år). 1 specialist klinik behandlade. 30 2 IMZ impl + OD bar, 30 4 imz impl + OD bar. Efter 5 år ingen skillnad i efterbeh behov, benresorption eller ient tillfredställelse. Pat generellt nöjda med beh. Wismeyer et al 1995. 64 ienter, 45 kvinnor, 19 män, 53.6 år medel (spridning ej angiven) 64 ienter behandlade med samma implantatsystem, OD ök och Uk. 7 av 218 implantat lossnade, (3.2%). Enstegsteknik användes.förändringar över tid hur tillfredställande upplevde OD registrerades. 1 specialist klinik beh alla. 21 % av upplevde skav, obehag av protes. 28% hade efter 5 år fått sin UK protes rebaserad. Efter 5 år var 37 % av mkt nöjda med sin OD, 47% nöjda, 5 % mkt missnöjda. Rohlin et al 2012. SÖ inkluderande 14 studier där 5 studier avsåg behandling av tandlösa underkäkar med implantatretinerade täckproteser. Av dessa behandlade 2 studier det primära utfallsmåttet funktionstid av täckproteser baserat på totalt 196 ienter. Protesöverlevnaden var 93.5% efter 5 år. Evidens av effekt bedömdes som låg. 8

Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet A: Funktionstid Antal Antal studier 10 Antal personer 883 Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign (++) Utgångsvärde De randomiserade studierna jämför i de flesta fall inte behandlingsmetoder. Studierna används här som observationsstudier. Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations bias Summering smärre brister Effektstorlek Summering av evidensstyrka Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering Uppgradera 1 steg +++ Behandling i huvudsak utförd på specialistklinik. Inget avdrag Tio studier som alla redovisar mycket lika överlevnadsdata för implantatstödd täckprotes. Effektmåttet B: Antal Antal studier 4 Antal personer 228 Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign (++) Benresorption Utgångsvärde De randomiserade studierna jämför i de flesta fall inte behandlingsmetoder. Studierna används här som observationsstudier. Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Behandling i huvudsak utförd på specialistklinik. Överensstämmelse Vissa begränsningar Ingen standardiserad teknik för att mäta benresorption. Oprecisa data Publikations bias Summering smärre brister Inget avdrag Effektstorlek Ange ev. uppgradering Summering av evidensstyrka ++ 9

Effektmåttet C: Antal Antal studier 4 Antal personer 788 Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Efterbehandlingsbehov Studiedesign (++) Utgångsvärde De randomiserade studierna jämför i de flesta fall inte behandlingsmetoder. Studierna används här som observationsstudier. Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Behandling i huvudsak utförd på specialistklinik. Överensstämmelse Oprecisa data Publikations bias Summering smärre brister Ange ev. uppgradering Effektstorlek Uppgradera 1 steg Samstämmiga resultat i samtliga 5 studier Summering av evidensstyrka +++ Effektmåttet D: Antal Antal studier 3 Antal personer 170 Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign (++) Tuggfunktion Utgångsvärde De randomiserade studierna jämför i de flesta fall inte behandlingsmetoder. Studierna används här som observationsstudier. Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations bias Summering smärre brister Effektstorlek Summering av evidensstyrka Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering ++ Behandling i huvudsak utförd på specialistklinik. 10

Effektmåttet E: Antal Antal studier 3 Antal personer 325 Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Livskvalitet Social funktion Studiedesign (++) Utgångsvärde De randomiserade studierna jämför i de flesta fall inte behandlingsmetoder. Studierna används här som observationsstudier. Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations bias Summering smärre brister Effektstorlek Summering av evidensstyrka Ange ev. avdrag Ange ev. uppgradering ++ Behandling i huvudsak utförd på specialistklinik. Studierna använder olika mätinstrument Samstämmiga resultat och positiv behandlingseffekt. 1. Attard, NJ, Zarb, GA. Long-term treatment outcomes in edentulous ients with implantfixed prostheses: the Toronto study. The International journal of prosthodontics. 2004; 17(4):417-24. 2. Mau, J, Behneke, A, Behneke, N, Fritzemeier, CU, Gomez-Roman, G, d'hoedt, B, et al. Randomized multicenter comparison of 2 IMZ and 4 TPS screw implants supporting barretained overdentures in 425 edentulous mandibles. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2003; 18(6):835-47. 3. Makkonen, TA, Holmberg, S, Niemi, L, Olsson, C, Tammisalo, T, Peltola, J. A 5-year prospective clinical study of Astra Tech dental implants supporting fixed bridges or overdentures in the edentulous mandible. Clinical oral implants research. 1997; 8(6):469-75. 4. Meijer, HJ, Geertman, ME,, GM, Kwakman, JM. Implant-retained mandibular overdentures: 6-year results of a multicenter clinical trial on 3 different implant systems. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2001; 59(11):1260-8; discussion 9-70. 5. Meijer, HJ,, GM, Van't Hof, MA, Visser, A. A controlled clinical trial of implantretained mandibular overdentures: 10 years' results of clinical aspects and aftercare of IMZ implants and Branemark implants. Clinical oral implants research. 2004; 15(4):421-7. 6. Meijer, HJ,, GM, Van 't Hof, MA. Comparison of implant-retained mandibular overdentures and conventional complete dentures: a 10-year prospective study of clinical aspects and ient satisfaction. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2003; 18(6):879-85. 11

7., GM, Meijer, HJ, Stegenga, B, van't Hof, MA, van Oort, RP, Vissink, A. Effectiveness of three treatment modalities for the edentulous mandible. A five-year randomized clinical trial. Clinical oral implants research. 2000; 11(3):195-201. 8., GM, Meijer, HJ, van 't Hof, M, Stegenga, B, Vissink, A. A randomized prospective clinical trial on the effectiveness of three treatment modalities for ients with lower denture problems. A 10 year follow-up study on ient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003; 32(5):498-503. 9. Stoker, GT, Wismeijer, D, van Waas, MA. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of aftercare and cost-analysis with three types of mandibular implant-retained overdentures. Journal of dental research. 2007; 86(3):276-80. 10. Timmerman, R, Stoker, GT, Wismeijer, D, Oosterveld, P, Vermeeren, JI, van Waas, MA. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of participant satisfaction with three types of mandibular implantretained overdentures. Journal of dental research. 2004; 83(8):630-3. 11. Visser, A, Meijer, HJ,, GM, Vissink, A. Implant-retained mandibular overdentures versus conventional dentures: 10 years of care and aftercare. The International journal of prosthodontics. 2006; 19(3):271-8. 12. Visser, A,, GM, Meijer, HJ, Batenburg, RH, Vissink, A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clinical oral implants research. 2005; 16(1):19-25. 13. Wismeyer, D, van Waas, MA, Vermeeren, JI. Overdentures supported by ITI implants: a 6.5-year evaluation of ient satisfaction and prosthetic aftercare. The International journal of oral & maxillofacial implants. 1995; 10(6):744-9. 14. Rohlin, M, Nilner, K, Davidson, T, Gynther, G, Hultin, M, Jemt, T, et al. Treatment of adult ients with edentulous arches: a systematic review. The International journal of prosthodontics. 2012; 25(6):553-67. 12