Sammanfattning Näring för god vård och omsorg Inledning Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa. Alla individer, friska, sjuka, unga och gamla har rätt att erhålla en adekvat, till individen och dennes (sjukdoms-) tillstånd anpassad näringstillförsel (Näringsproblem i vård och omsorg, Socialstyrelsen 2000). Sjukdoms- och åldersrelaterad undernäring förekommer och särskilt hos de äldre med multipla sjukdomar. Ett undernäringstillstånd har allvarliga konsekvenser både för sjukdomsförloppet och för samhällsekonomin. I dag finns övertygande bevis för att nutritionsstöd i samband med medicinsk behandling och omsorg minskar komplikationer och dödlighet. Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Nutritionsvård är lika viktig för omsorgstagaren/patienten som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen. Socialstyrelsen har under lång tid arbetat för bättre näringsrutiner i vård och omsorg. Denna vägledning utgör ett aktuellt kunskapsunderlag som vänder sig till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårdspersonal samt omsorgspersonal. Vägledningen omfattar endast vuxna, med viss betoning på den äldre personens nutritionsproblem. I nära anslutning till publiceringen av denna vägledning kommer även en föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring att träda i kraft. Disposition och innehåll Vägledningen är indelad i tre delar: 1. Praktisk vägledning, 2. Ansvar, kvalitet och säkerhet, 3. Kunskapsunderlag samt ett Appendix. I det följande redovisas de olika delarnas huvudsakliga innehåll. 1
1. Praktisk vägledning Nutritionsvårdsprocessen Nutritionsvårdsprocessen inleds med en riskbedömning, screening, en systematisk metod för att identifiera den som löper risk att bli undernärd eller redan lider av undernäring. Riskbedömningen följs upp med en utredning av orsaken eller orsakerna till ett eventuellt undernäringstillstånd. Utredningen bör leda fram till en nutritionsdiagnos, ett komplement till patientens övriga medicinska diagnos eller diagnoser och till patientens omvårdnadsdiagnoser. Den utgör också underlag för ordination av nutritionsbehandling. Bedömning av risk för undernäring Bedömning av risk för undernäring baseras på en sammanvägning av följande indikatorer Ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning. Har du gått ner i vikt? Ätsvårigheter till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska störningar. Undervikt det vill säga body mass index (BMI, vikt i kg/längd i m2) under 20 om du är under 70 år, eller under 22 om du är över 70 år. Förekomst av en riskindikator är tillräcklig för att en utredning ska påbörjas. Ett stort antal instrument för riskbedömning har utvecklats genom åren. Den europeiska nutritionsorganisationen ESPEN rekommenderar MNA (Mini Nutritional Assessment), NRS 2002(Nutritional Risk Screening) och MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Orsak till undernäring Exempel på orsaker till undernäring som kan utgöra underlag för utredning Bakomliggande sjukdom Mag-tarmrelaterade besvär Behandling, till exempel strålning, cytostatika Medicinering Munstatus och tandstatus Svårigheter att svälja Funktionella svårigheter att äta Sociala och kulturella faktorer Multipel födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet Grundläggande principer för nutritionsbehandling Nutritionsbehandling kan vara både förebyggande, för att undvika undernäring, och terapeutisk, vid konstaterad risk för undernäring eller diagnostiserad undernäring. Nutritionsbehandling innebär att tillföra energi och näringsämnen för att tillgodose patientens energi- och näringsbehov på ett optimalt sätt. Behandlingen inkluderar, enskilt eller i kombination grundkost, specialkost, anpassad kost, speciallivsmedel, kosttillägg och annat oralt nutritionsstöd, artificiell nutrition (enteral eller parenteral tillförsel) samt rådgivning beträffande ätande och ätbeteende. 2
Uppföljning av nutritionsbehandling Syftet är att värdera hur väl behandlingsåtgärderna har fungerat, och att upptäcka eventuella biverkningar. Bl.a. kontrolleras elektrolyt- och mineralnivåer i patientens blod, kroppsvikten samt patientens möjlighet att följa behandlingen. Även mat och vätskeregistrering är ett bra instrument. Grundkoster Svenska näringsrekommendationer, SNR, är de nationella rekommendationerna för människors intag av näringsämnen, rekommendationer för fysisk aktivitet och referensvärden för energi. SNR baseras på de nordiska näringsrekommendationerna, NNR, som tas fram på uppdrag av Nordiska ministerrådet. SNR-kost, (kost enligt svenska näringsrekommendationer), Allmän kost för sjuka, A-kost, Energi- och proteinrik kost, E-kost, Specialkoster, kost med anpassad konsistens samt kosttillägg. Samtliga koster redovisas med förslag till livsmedelsval Ätstödjande åtgärder Många patienter som är undernärda eller är i riskzonen för att utveckla undernäring behöver inte bara näringsstöd utan även ätstödjande åtgärder som till exempel matning, äthjälpmedel samt assistans vid måltiderna. Nutrition vid kirurgiska ingrepp på äldre personer Kirurgiska ingrepp leder till ökade metabola krav och katabolism. Äldre har inte förmågan att automatiskt öka energiintaget så att det motsvarar deras behov. Katabolismen leder till att vävnad bryts ner, vilket i sin tur leder till nedsatt organfunktion, påverkan på immunförvaret och risk för postoperativa komplikationer och ökad mortalitet. Vid nutritionsbehandling av äldre i samband med kirurgiska ingrepp är det särskilt viktigt att ta hänsyn till och bedöma graden av metabol och endokrin anpassning till trauma, stress och svält eller undernäring. Mat, kultur och religion Personen kan ha särskilda önskemål beroende på sin bakgrund, och vilka traditioner och högtider som är viktiga för honom eller henne. Det kan också finnas religiösa aspekter som påverkar kostintaget. Omsorgspersonal och hälso- och sjukvårdspersonal behöver ha goda kunskaper om mattraditioner inom olika kulturer och religioner. 2. Ansvar, kvalitet och säkerhet Ansvar och skyldigheter inom hälso- och sjukvården Här redovisas relevant svensk lagstiftning Kvalitetssäkring av mat och måltider inom äldrevården Kvaliteten på mat och måltider i särskilt boende kan till exempel säkras genom att arbeta med verksamhetens organisation, ansvar samt uppföljning och låta patienten/omsorgstagaren ha inflytande på matutbudet, följa upp kraven på mat och livsmedelskvalitet, sätta samman en bra måltidsordning, göra maten aptitlig i utseende, lukt och smak, ordna en trevlig måltidsmiljö och erbjuda olika kosttyper vid olika sjukdomar, 3
Mathanteringssystem Mathanteringssystem innebär olika sätt att hantera matens tillagning, produktion, distribution och servering. Genom att välja det för patienterna och omsorgstagarna lämpligaste systemet kan hälso- och sjukvården respektive omsorgen sannolikt öka deras matintag och därmed motverka undernäring. Upphandling Kapitlet belyser viktiga faktorer som hälso- och sjukvården bör beakta i samband med utformningen av upphandling och när man utvärderar matproduktion. 3. Kunskapsunderlag Sjukdomsrelaterad undernäring Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer, och förloppet påverkas av om sjukdomen eller skadan medför en inflammationsreaktion eller inte. Vid inflammation ökar energiomsättningen i vila och proteinnedbrytningen i skelettmuskulaturen, så kallad katabolism. Mycket av undernäringens negativa effekter beror på förlusten av muskelprotein, och enbart nutritionsbehandling är sällan effektivt för att vända den katabola processen. Åldrande och näringsrelaterad problematik Med åldern ökar risken för undernäring, till exempel genom viktförlust, undervikt och ätsvårigheter. Personens funktionsförmåga försämras på grund av nedsatt muskelmassa och muskelfunktion, det vill säga sarkopeni. Aptiten minskar på grund av ändrad balans i aptit- och mättnadsregleringen och på grund av ålders- och sjukdomsrelaterade inflammationer. Träning och bra mat är nödvändigt för att äldre personer ska hålla en hälsosam livsstil. Metabolismen hos äldre individer skiljer sig från medelålders och yngre personer, och därför behöver hälso- och sjukvården justera deras näringsrekommendationer och kostråd. Sväljningssvårigheter(dysfagi) Sväljningssvårigheter (dysfagi) drabbar främst äldre personer, och är en vanlig komplikation vid många olika sjukdomstillstånd. Oral hälsa hos äldre God nutrition förutsätter en god oral hälsa. Det går att påverka orala problemen med relativt enkla medel, till exempel med en förbättrad munhygien och åtgärder mot muntorrhet. Behov av energi och protein, vitaminer och mineraler I vägledningen redovisas behov av energi och protein liksom behov av och källor till vitaminer, mineraler och spårämnen. Måltidsmiljö Interventioner i måltidsmiljön har positiva effekter på patientens energiintag, vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga och välbefinnande. En positiv måltidsupplevelse är kopplad till bl.a. social situation och sällskap under måltiden, rummets och dukningens utformning och matens smak, doft, färg, form och konsistens. 4
Interaktion mellan mat och läkemedel Kost kan påverka läkemedelseffekter. Interaktionen består oftast i att kosten minskar eller ökar upptaget av vissa läkemedel i mag-tarmkanalen eller att vissa ämnen i kosten påverkar nedbrytning av läkemedel i levern. Interaktioner med läkemedel förekommer med bland annat mjölk, grapefruktjuice, vitlök och lakrits. Hälsoekonomiska aspekter på undernäring Data från Storbritannien indikerar att samhällets kostnader för sjukdomsrelaterad undernäring motsvarar kostnaderna för övervikt och fetma. Mat och näring i livets slutskede Det tillhör det naturliga döendet att patientens intag av mat och dryck successivt minskar och till slut upphör helt. Detta behöver inte vara förenat med att patienten upplever obehag i form av hunger eller törst. Det är viktigt att läkare och övrig vårdpersonal förklarar både för patienten och dess anhöriga att kroppen i livets slutskede har en begränsad förmåga att metabolisera näring och att tillförsel av fett och proteiner kan leda till illamående eller andra obehag. Det finns också en risk för att tillförd vätska kan leda till övervätskning, ödem och andnöd. Appendix I appendix finns utdrag ur Europarådets resolution samt lästips. 5
6