Hjärnvägen 2 - Kartläggning av den tidiga vårdkedjan vid misstänkt stroke i Västra Götalandsregionen Sammanfattning Studien ingår i Ett prospekt från Västra Götalandsregionen: Framtidens strokevård. Ett 5-årigt forsknings-, utvecklings- och implementationsprojekt under ledning av Västra Götalandsregionen. Det är en retrospektiv studie som kartlägger den tidiga strokevårdkedjan med fokus på tidig upptäckt och reducerad fördröjning samt hälsoekonomiska aspekter för samtliga patienter som vårdats i Göteborg/Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) och NU-sjukvården/NÄL. Prevalensen avseende patienter med misstänkt stroke utgör mellan 10-15 patienter/dag vid de tre sjukhusgrupperna. Studien omfattar retrospektiv kartläggning av fastställda patient-, process- och utfallsdata för samtliga patienter i den prehospitala vårdkedjan under fyra månader, 2010-12-01 2011-03-31. Patientintervjuer genomförs därefter. Målsättningen är att beskriva svaga länkar i den tidiga vårdkedjan samt hälsoekonomiska data vid misstänkt akut stroke där det finns utrymme för förbättringsåtgärder vid omhändertagandet av dessa patienter. Frågeställningarna är tvärvetenskapliga. Patientintervjuerna har ett vårdvetenskapligt livsvärldsperspektiv och utgör en fristående delstudie. Dessa kan med fördel genomföras i två examensarbeten. Projektet förväntas generera kunskap som framgent kan implementeras för att optimera omhändertagandet av strokedrabbade patienter i den tidiga vårdkedjan och därigenom öka andelen som är tillgängliga för tidig intervention. Projektet förväntas därför ge kunskap som sparar liv, minskar risken för bestående invaliditet, minskar ohälsa, främjar livskvalitet samt innebär stora besparingar för samhället och ett effektiviserat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Projektet genomförs av en forskargrupp bestående av professor Johan Herlitz, professor Bengt Are Sjöqvist, docent Helle Wijk, fil. Dr. Birgitta S Wireklint, med. Dr. Per-Olof Hansson samt tre forskningssjuksköterskor från SU, SÄS och NU-Sjukvården. 1
Bakgrund Stroke är en av våra vanligaste sjukdomar, ungefär lika vanlig som hjärtinfarkt. Minst 30 000 personer insjuknar varje år i stroke i Sverige. Sjukdomen ökar med stigande ålder och om nuvarande insjuknanderisk inte minskar kommer det totala antalet stroke att öka med upp till 50 % inom de närmaste 40 åren. Stroke är en av de enskilda sjukdomar som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus och medför även stora behov av insatser från den akuta prehospitala ambulanssjukvården och primärvården. Dessutom tillkommer ett mycket stort vård- och resursutnyttjande i kommunernas särskilda boendeformer samt i den kommunala hemtjänsten/hemsjukvården. Kostnaderna inom den kommunala vård och omsorgen beräknas vara ca 85 % av den totala kostnaden vilken beräknas uppgå till ca 3 miljarder kr i Västra Götaland. Anhörigvård, som är en icke oväsentlig del i vårdkedjan är inte inräknad i dessa summor. Andelen strokepatienter som blir föremål för akuta behandlingsstrategier är otillfredsställande lågt. Flera faktorer bidrar till försening vid omhändertagandet av strokepatienter: patienten känner inte igen sina symtom och söker därmed inte i tid, försening prehospitalt pga. av annan bedömning än högsta prioritet vid larmcentralen, samt olika fördröjningar på sjukhuset. På akutmottagningen kan förseningen bestå i låg prioritet och/eller att man får vänta på läkare, röntgenundersökningar och/eller plats på strokeenhet (Socialstyrelsen 2005, Díez-Tejedor et al. 2004). Dessutom kan sjukhusens akutmottagningar förorsaka långa väntetider med risk för att även andra avvikelser i form av trycksår, intorkning, konfusion och fall uppkommer (SBU 2010). Mot bakgrund av detta behöver träffsäkerhet i bedömning av stroke på larmcentral och i ambulanssjukvård förbättras och evidensbaseras. En korrekt bedömning av patentens symtom direkt i ambulans i kombination med en väl uppbyggd organisation och vårdkedja på sjukhuset bidrar till att eliminera flera av orsakerna till bristande omhändertagande. Strävan är att patienter med misstänkt stroke ska identifieras och selekteras till nivåanpassad specialistvård efter medicinskt tillstånd och individuellt behov. Vidare ska kommunikationen mellan larmcentral och ambulanssjukvård likväl som mellan ambulanssjukvård och mottagande akutsjukhus optimeras. Inom Västra Götalandsregionen pågår införandet av så kallat fast track i de fall då ambulanssjuksköterskor bedömer att patienten drabbats av akut stroke. Denna vårdmodell ( Hjärnvägen ) innebär att patienten efter bedömning triageras direkt till strokeenhet utan att transporteras via akutmottagning. Huruvida Hjärnvägen med fast-track är en säker och kostnadseffektiv vård för patienter med misstänkt akut stroke behöver utvärderas. Hälsoekonomisk analys handlar om att ställa de medicinska effekterna av olika insatser/program i relation till kostnaderna, och därigenom belysa om kostnaderna kan anses vara motiverade, dvs. om interventionerna är kostnadseffektiva. För att bedöma 2
kostnadseffektivitet bedöms såväl information om kostnader som effekter. Kostnader är ett mått på resursförbrukning som skulle kunna användas i en alternativ aktivitet och därmed ge upphov till nytta i ett annat område. Värdet som går förlorad kan inte vara mindre än värdet som åstadkoms i det aktuella området som utvärderas. Man kan ha en snävare eller breddare perspektiv, dvs. kostnader kan begränsas till de direkta sjukvårdsinsatserna eller inkludera andra typer av insatser som utförs till följd av samma problem. Med problem kan menas, t.ex. att en person insjuknar i stroke. Det görs alltid något vid en sådan händelse. Därmed är det viktigt att analysera hur resursanvändning kan optimeras. Detta är alltid den centrala frågan i hälsoekonomiska analyser. Vetenskaplig kvalitet och nyhetsvärde Målsättning är A) att kartlägga den tidiga vårdkedjan vid akut stroke med målsättning att identifiera svaga länkar där det finns förbättringspotentialer, samt att B) jämföra omhändertagandet av patienter som insjuknar med akut stroke och bedöms/vårdas av ambulanssjuksköterskor enligt Hjärnvägen (fast-track) med de som insjuknar i akut stroke och bedöms/vårdas av ambulanssjuksköterskor enligt konventionellt vårdprogram. Ökad kunskap om prehospital vård ger fler patienter rätt behandling Nuläge: Den akuta vårdkedjan vid stroke har fyra kritiska länkar; 1/ Patient och anhöriga, 2/ larmcentralen, 3/ ambulans och 4/ mottagande sjukhus. Andelen som i dag identifieras på larmcentral och i ambulans är i stort sett 30 respektive 75 %. Mål 5 år: Träffsäkerheten på larmcentral ökar till 50 % och i ambulans till 85 %. Detta resulterar i att mediantiden från larm till ankomst till strokeenhet alternativt till CT och MR, minskar från 90 till 60 min. Mål 10 år: Träffsäkerheten ökar ytterligare på larmcentral till 60 % och i ambulans till 95 %. Detta resulterar i att mediantiden från larm till ankomst till strokeenhet alternativt till CT, minskar till 45 min. Behandlingen påbörjas i ambulans. Ökad kunskap om akutbehandling ökar antalet som överlever stroke utan invalidiserande funktionshinder Akut behandling i syfte att begränsa hjärnskadan och återställa blodcirkulationen kan öka antalet som överlever stroke utan invalidiserande funktionshinder. Nuläge: Totalt 7 % av hjärninfarktpatienterna behandlas med trombolys, endast vad 10:e av dessa behandlas inom 90 minuter från symptomdebut. 3
Mål 5 år: Ny kunskap om akutvårdskedjan och rekanaliserande interventioner gör att 30 % behandlas med trombolys, 1/3 inom 90 minuter. Mål 10 år: Translationell kunskapsöverföring om neuroprotektiva och reparativa principer breddar den akuta behandlingsarsenalen. Behandling börjar i ambulansen. Ovanstående resulterar i signifikant reduktion av mortalitet och morbiditet i akut stroke. Syfte Syftet med studien är att undersöka svaga länkar samt hälsoekonomin vid tidigt omhändertagande av patienter med misstänkt akut stroke. Metod Det är en kartläggning av processrelaterade data såsom väntetider, tid för genomströmning och tidsfördröjningar, hälsoekonomiska data avseende kostnad per timma för personal och lokaler inom ambulans respektive akutmottagning, antal vårddagar, kostnad per vårddag, vårdåtgärder per patient, prissatt personaltid, resursutnyttjande, förbrukningsmaterial och kostnader för ändrad boendeform vid utskrivning samt patientrelaterade utfallsmått såsom andel patienter som vårdats på strokeenhet, komplikationer under vårdtiden såsom fall/frakturer, trycksår, inkontinens, malnutrition, lungemboli. Exempel på variabler som skall studeras: A. Tidig misstanke om stroke; 1./ Misstanke om stroke hos patient/anhörig, 2./ på larmcentral, 3./ i ambulans och 4./ på akutintaget (2 och 3 gäller enbart ambulanstransporterade patienter). B. Insjuknandeplats. C. Ambulans/egen bil; 1./ Hur stor andel av strokepatienterna transporteras med ambulans? 2./ Vad är orsakerna till varför man ej nyttjar ambulans? 3./ Hur stor andel av strokepatienterna som kom med sekundärtransport från t.ex. vårdcentral? D. Fördröjningstider; 1./ Prehospital fördröjning, 2./ Hospital fördröjning. E. Kliniskt förlopp; 1./ Vårdtid, 2./ Överlevnad efter en månad, 3./ Funktionsgrad efter 1 månad (Cerebral Performance Categories Score), 4./ Slutdiagnos/ ICD, 5./ Medicinering efter en månad och 6./ Andel som erhöll trombolys/annan behandling, 7/ Hälsa och välbefinnande efter en månad. 4
Inklusionskriterier: Patienter som sjukhusvårdats i Göteborg (SU), SÄS och NUsjukvården under en 4-månadersperiod på grund av stroke. Patienter som insjuknat mellan 2010-12-01 2011-03-31 inkluderas. Inga exklusionskriterier finns. F. Patientens upplevelse av sitt insjuknande och sin hälsa efter utskrivning. Kvalitativa forskningsintervjuer kommer att genomföras för att fördjupa forskningsfrågorna ur ett livsvärldsperspektiv och utgör ett komplement till Patientenkäten. Urvalet till denna fristående delstudie kommer att göras strategiskt för att få största möjliga variation i ålder, kön, bostadsort inom VGR, insjuknande och funktionsgrad efter sjukhusvård. Patientintervjuer kan med fördel delas upp i två examensarbeten, med c:a 20 patienter/examensarbete. Möjliga ingångsfrågor; - Hur upplevde du insjuknandet i stroke? - Hur upplevde du kontakten med larmcentral, ambulanssjukvård och sjukhus? - Hur har stroken påverkat ditt liv? Betydelse och nyhetsvärde Det är betydelsefullt att öka kunskapen om fördröjningsorsakerna i den tidiga vårdkedjan vid misstänkt stroke samt effekterna på vårdkvalitet och hälsoekonomi av fast-track vårdkedjan. Kunskap från detta projekt skall resultera i olika implementeringar för att optimera vårdkedjan och därigenom öka andelen strokedrabbade patienter tillgängliga för tidig behandling. Ekonomiska analyser är relevanta om man också samtidigt kan beskriva, kvantifiera och värdera effekterna för patienterna. I detta sammanhang bör man inte glömma effekter på anhöriga. Projektdeltagare Projektledare är Birgitta S Wireklint, koordinator för VGR:s prehospitala utvecklingscentrum. Projektet är multidisciplinärt och utgör en samverkan mellan olika professioner likväl som mellan prehospital vård och hospital vård. Omvårdnadsforskning, medicinsk forskning och forskning inom informations- och kommunikationsteknik är representerade. Forskningssjuksköterskor från SU, SÄS och NU-Sjukvården är knutna till projektet fr.o.m. 2010-10-01. 5