Nationella programrådet för diabetes

Nationella programrådet för diabetes

Nationella programrådet för diabetes Grundar sig i en överenskommelse mellan staten och SKL för vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården 2013 Etablering av nationella programråd är ett initiativ från sjukvårdsregionerna i Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning Nationella programrådet för diabetes har i uppdrag att öka den evidensbaserade praktiken och bidra till en ökad kvalitet i diabetesvården

Nationella programrådet för diabetes 2014 Claes-Göran Östenson (Stockholm) Ordförande Stefan Jansson Ledamot, Uppsala/Örebro Victoria Carter Carl Johan Östgren Ledamot, Västra Götaland Ledamot, Sydöstra Karin Johansson Ledamot, Södra Mikael Lilja Ledamot, Norra Gun Forsander Katarina Eeg-Olofsson Ledamot, Barnläkarrepresentant Ledamot, NDR Lillemor Fernström Svenska diabetesförbundet Elisabeth Cederlund Ekman MAS

Insatser under 2013 1. Benchmarkingstudie Framgångsfaktorer i diabetesvården En jämförande studie av diabetesvård i primärvård 2. En nationell behandlingsstrategi för patienter med HbA1c över 70 mmol/mol 3. Ett nationellt vårdprogram för äldre med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård 4. Ett nationellt grupputbildningsmaterial

Vad är målet med behandlingen?

Vad är målet med behandlingen??

GLYKEMISK KONTROLL 4 Diabetes vad är det? P- fasteglukos P-glukos 2 timmar efter glukosbelastning HbA1c > 48 mmol/mol >7,0 mmol/l Diabetes >11,1 mmol/l (venöst) >12,2 mmol/l (kapillärt) > 6,1 mmol/l Ref: WHO s definition 2006 för diagnos av diabetes. www.who.com Nedsatt glukostolerans (IGT=Impaired glucose tolerance) Förhöjt fasteglukos (IFG=Impaired fasting glucose) >7,8 mmol/l (venöst) >8,9 mmol/l (kapillärt) <7,8 mmol/l (venöst) <8,9 mmol/l (kapillärt) if measured

Vad kännetecknar äldre med diabetes? Vid en biologisk ålder över 80 år börjar organen i kroppen att svikta och den förväntade överlevnaden är cirka 5-8 år Detta innebär andra prioriteringar än för yngre patienter Omhändertagandet av den äldre personen med diabetes måste ta hänsyn till ålder och hur sjukdomen upplevs för varje enskild person Var tredje äldre individ med diabetes har tre eller fler andra kroniska sjukdomar, vilket ökar komplexiteten i behandlingssituationen

Samsjuklighet kännetecknar äldre med diabetes Geriatriska syndrom beskrivs som homeostatisk svikt av komplexa (fysiologiska) system och innefattar nedsatt kognitiv funktion, demens, depression, nedsatt rörelseförmåga och ökad falltendens, urininkontinens, malnutrition och förlust av muskelmassa Demens (både av multiinfarkt- och Alzheimertyp) är dubbelt så vanligt förekommande vid diabetes Vid en kognitiv svikt minskar möjligheten att sköta sin diabetes och att själv upptäcka och förstå symtom på hyper- eller hypoglykemi

Mat Det finns inget skäl till att patienter med diabetes ska ha en annan kost än övriga Måltiderna bör fördelas jämnt över dagen och nattfastan bör inte överstiga 11 timmar Ofta behöver de äldre energiberika sin måltid med exempelvis extra matfett istället för att öka portionsstorleken

Fötter Preventiv fotvård minskar risken för att fotsår uppstår och minskar också risken för framtida amputationer Fotens status bedöms minst en gång per år och omfattar inspektion, undersökning av vibrationssinne, känsel och cirkulation Höga blodsockervärden och bristfälligt näringstillstånd påverkar läkningen av eventuella fotsår negativt Om sår uppstått är det särskilt viktigt att patienten får energi-och proteinberikad kost samt eventuellt näringsdryck om fotsår uppstått

Vård i livets slutskede Undvika symtomgivande hyper- eller hypoglykemi Behövs blodsockersänkande behandling i livets slutskede är ofta insulin den lämpligaste behandlingsformen

Målvärden hos äldre med diabetes Behandling av högt blodtryck och höga kolesterolvärden bromsar komplikationsutvecklingen vid diabetes Hos äldre är däremot nyttan osäker U-format samband mellan dödlighet och nivån av HbA1c Blodtryck <150/90 mmhg i första hand för att minska risken för stroke Glukosvärden som kan orsaka symtom varierar från individ till individ men vid p-glukos >10 12 mmol/l överskrids njurarnas tröskelvärde för att återuppta sockret i njuren, varvid sannolikheten för symtom över dessa nivåer ökar

Målvärden hos äldre med diabetes HbA1c-värde under 70 mmol/mol vara ett rimligt behandlingsmål Normala eller låga HbA1c-värden (<50 mmol/mol) vid samtidig glukossänkande behandling bör leda till misstankar om episoder av hypoglykemier Äldre har ofta ospecifika symtom på hypoglykemi varför blodsockermätning måste ske frikostigt vid oklara symtom. Exempel på sådana situationer är fall och nattlig förvirring P-glukos <15 mmol/l hos alla för att undvika symtom Tillfälligt höga värden <25 mmol/l utan symtom föranleder oftast ingen akut åtgärd men bör diskuteras med ordinarie diabetesansvarig läkare

Hypoglykemier Hypoglykemier ska misstänkas vid p-glukos <4 mmol/l Akut behandling av hypoglykemi Vaken patient 2 dl mjölk + en smörgås eller 4 sockerbitar eller 1 dl juice Medvetslös patient 50 ml 30 % glukos intravenöst eller 1 mg glukagon subkutant eller intramuskulärt

Njurfunktionen hos äldre Ofta nedsatt Använd GFR för att värdera njurfunktionen 30-59 ml/min måttligt nedsatt njurfunktion 15-29 ml/min avancerad njurinsufficiens <15 ml/min njursvikt, terminal njurinsufficiens

Läkemedel och äldre med diabetes -metformin Metformin är förstahandsläkemedlet vid typ 2-diabetes. Läkemedlet uppvisar en rad gynnsamma effekter. Hos personer över 80 år är den vetenskapliga dokumentationen dock bristfällig. Laktatacidos - viktig att känna till! Förutom nedsatt njurfunktion kan dehydrering, akuta infektioner och vissa läkemedel såsom NSAID-preparat och ACE-hämmare/ARB orsaka laktatacidos. Vid alla akuta infektionstillstånd och dehydrering ska behandlingen med metformin avbrytas!!!

Patientsäkerhet Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för: att initiera läkarbesök för årlig kontroll att vårdplan upprättas att samråda med patient/anhöriga och läkare angående omvårdnadsmålen att fortbildning för omsorgspersonal genomförs Läkare ansvarar för: den medicinska behandlingen att samråda med patient/anhöriga och sjuksköterska om behandlingsmålen

25 (30) Greta 84 år 84-årig kvinna med typ 2-diabetes och Alzheimer boendes på sjukhem sedan 4 år Senaste året tacklat av och progredierat i demenssjukdomen med oro och roparbeteende fr.a nattetid Insulinbehandlad sedan 11 år tillbaka

27 (30) Greta 84 år Magerlagd (BMI 17) och trött, rullstolsbunden BT 110/60 mm Hg HbA 1c 5,1% 43 mmol/mol, GFR 33 ml/min P-glukos mellan 5-7 mmol/l på förmiddagen

Greta 84 år Imdur 60 mg 1x1 Lasix retard 30 mg 1x1 Spironolakton 25 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Simvastatin 20 mg 1x1 Heminevrin 300 mg t.n. Flunitrazepam 0,5 mg t.n. Oxascand 10 mg 1x3 Metformin 500 mg x 2 Mixinsulin 26+18E GFR 33 ml/min, HbA1c 5,1% (43 mmol/mol) Åtgärd?

28 (30) Greta 84 år Under nattlig oro faller patienten ur sängen och ådrar sig en överarmsfraktur En dygnsprofil av blodsockret kontrolleras och befinns klockan 02.30 vara 2,1 mmol/l

29 (30) Greta 84 år All diabetesmedicinering (insulin + metformin) utsättes Patienten blir något piggare och mindre orolig Efter hand kan behovsmedicineringen mot oro helt avvecklas Efter 3 månader är HbA 1c 5,9% (51 mmol/mol)

Resultat från studie i äldreboende Överbehandling hos äldre med diabetes i särskilt boende är vanligt Det går att minska/sätta ut diabetes-läkemedel utan påvisade negativa konsekvenser hos äldre patienter i SÄBO med typ 2-diabetes om: där målet för glukoskontroll inte längre är kardiovaskulär prevention HbA1c < 6,0% (52 mmol/mol) Sjöblom P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:197-202 Östgren CJ et al. Läkartidningen 2009 nr 24 1649-51

Take home message Hos multisjuka äldre kan hypoglykemirisken utgöra en begränsande faktor Målet för HbA1c ska sättas individuellt men kan relateras till behandlingen När kardiovaskulär prevention inte längre är meningsfull ska behandlingen inriktas mot symptomlindring