Hälsorelaterad livskvalitet & Diabetes typ 1

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Hälsorelaterad livskvalitet & Diabetes typ 1 Författare Anna Cutler Susanne Seth Handledare Eva Johansson Hovstadius Examinator Mariann Hedström Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2009

Förord Vi vill tacka vår handledare Eva Johansson Hovstadius för den tid, energi och entusiasm som hon har ägnat detta projekt. Vi vill också passa på att tacka Britt-Inger Bergström med övrig personal på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset som har hjälpt oss mycket i föreberedelserna för detta projekt. Vi vill även rikta ett extra stort tack till Karin Wikblad och Bibbi Smide som med sin breda kunskap inom området har hjälpt oss genom denna uppsats. Tack så mycket! Uppsala, maj 2009 Anna Cutler & Susanne Seth

Sammanfattning Syftet med detta arbete är att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan hur personer med diabetes typ 1 med MDI- respektive IP-behandling skattar sin hälsorelaterade livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Vidare är syftet att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan män och kvinnor, samt mellan kvinnor respektive män i MDI- respektive IP-gruppen, avseende hälsorelaterade livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Som instrument användes enkäten SF-36 samt en egenkonstruerad enkät med bakgrundsfrågor rörande skattning av behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. I MDI-gruppen deltog 40 deltagare och i IP-gruppen 37 deltagare. Studien har en deskriptiv jämförande design. Resultatet visade att det inte finns någon signifikant skillnad mellan MDI- och IP-gruppens skattning av hälsorelaterad livskvalitet. Skillnader kunde påvisas mellan behandlingsformerna gällande behandlingstillfredsställelse och uppfattningen av behandlingsformens påverkan på livskvalitet. IP-gruppen har en signifikant högre behandlingstillfredsställelse samt anser att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet mer än MDI-gruppen. Kvinnor i MDI-gruppen skattade sin hälsorelaterade livskvalitet signifikant lägre än män i MDI-gruppen, ingen skillnad kunde dock påvisas mellan männen och kvinnorna i IP-gruppen. Männen i MDI-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet signifikant högre än männen i IP-gruppen. Ingen skillnad kunde påvisas mellan männen i de båda grupperna gällande behandlingsstillfredsställelse eller uppfattningen av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Kvinnorna i IP-gruppen skattade signifikant högre gällande behandlingsstillfredsställelse och uppfattningen av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten än kvinnorna i MDI-gruppen. Kvinnorna i IP-gruppen har likartad hälsorelaterad livskvalitetsskattning som männen i samma grupp och har även en högre behandlingstillfredsställelse än kvinnor i MDI-gruppen. Slutsatsen kan vara att IP är en lämplig behandling för kvinnor NyckelordDiabetes typ 1, Livskvalitet, Insulin, MDI, IP

Abstract The purpose of this study was to examine how people with type 1 diabetes, using the treatment modalities multiple daily injections (MDI) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), perceive their health-related quality of life (HRQoL), treatment satisfaction and the perceived impact of treatment on quality of life (QoL). A further aim was to study possible differences between the groups and genders. The instruments used were the questionnaire SF-36 and a self-designed questionnaire with background questions and questions concerning the perception of treatment satisfaction and perceived treatment impact on QoL. The MDI- and CSII-group consisted of 40 and 37 participants respectively. The study had a descriptive comparative design. The results showed that there was no significant difference between MDI- and CSII-group's perception of HRQoL. Significance was shown regarding treatment satisfaction and perceived treatment impact on QoL. The CSII-group had a significantly higher treatment satisfaction and believde that the treatment affects their QoL more than the MDI-group. In the MDI group, women rated their HRQoL significantly lower than men, no difference was observed between men and women in the CSII-group. Men in the MDI-group perceived their HRQoL significantly higher than men in the CSII-group, but no difference was shown between men in both groups regarding treatment satisfaction and perceived impact of treatment on QoL. Women in the CSII-group rated their treatment satisfaction and the perceived impact of treatment on QoL significantly higher than the women in the MDI-group. Women in the CSII-group have a similar HRQoL perception as men in the same group and a higher treatment satisfaction than women in the MDI-group. It may be that IP is an appropriate treatment for women Keywords Type 1 diabetes, Quality of life, Insulin, MDI, CSII.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord Sammanfattning Abstract INTRODUKTION Historia 1 Diabetes Mellitus 1 Komplikationer 2 Insulinpump 3 Hälsorelaterad livskvalitet 3 SF-36 4 Problemformulering 4 Syfte 5 Frågeställningar 5 METOD Design 5 Urval 5 Inklusionskriterier 6 Datainsamlingsmetod 6 Tillvägagångssätt 7 Dataanalys 8 Etiska överväganden 8 RESULTAT Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan MDI- och IP-gruppen 10 Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet 11 Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen 14

Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar deras livskvalitet 14 Insulin 16 Olika sorter 16 Begränsningar 16 Fördelar 16 Vardag 16 Planering 16 Att ta sprutan 16 Insulinpumpen 17 Fördelar 17 Nackdelar 17 Mottagningen 17 Nackdelar 17 Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen 18 DISKUSSION Resultatdiskussion 19 Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan MDI-gruppen och IP-gruppen 19 Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet 20 Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen 20 Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar deras livskvalitet 21

Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen 22 Metoddiskussion 23 Klinisk tillämpning och framtida forskning 25 Slutsats 26 REFERENSER 27 Bilaga 1. SF-36 Hälsoenkät 31 Bilaga 2. Följebrev 33 Bilaga 3. Bakgrundsfrågor 34 Bilaga 4. Påminnelsebrev 36

INTRODUKTION Historia Sjukdomen Diabetes Mellitus har beskrivits i tusentals år. För ungefär 2000 år sedan gav den grekiske läkaren Aretaios sjukdomen namnet Diabetes, vilket skulle symbolisera den sjukes extremt stora törst och urinproduktion (Östman, 2002). Ordet Mellitus lades till på 1670-talet av den engelske läkaren Thomas Willis. Mellitus betyder honungssöt och syftade på den sjukes sötsmakande urin (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtqvist & Östenson, 2007). Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus är en folksjukdom, som delas upp i två kategorier, typ 1 och typ 2. Diabetes drabbar 3 % av Sveriges befolkning och av dessa drabbas 10-15% av typ 1. Sjukdomen debuterar oftast i barn- eller tonåren, med undantag för ytterligare en form som kallas Latent Autoimmune Diabetes of the Adult (LADA) som debuterar i vuxen ålder. LADA inkluderas i samma kategori som diabetes typ 1 (Alvarsson et al., 2007). Samhällets kostnader för diabetesvården är både primära och sekundära. Primära utgörs av kostnader för läkemedel, läkarbesök, dietister, fotterapeut och eventuella sjukhusvistelser medan de sekundära rör exempelvis nedsatt arbetsförmåga, sjukpenning och förtidspensionering (Allgot, 2006). Diabetes typ 1 är en autoimmun sjukdom där kroppens insulinproduktion helt eller delvis slås ut. Denna malfunktion av insulinproduktionen leder till att glukoshalten i blodet ökar, vilket ger symtom som stora urinmängder, ökad törst, extrem trötthet, viktnedgång och tillfällig synrubbning (Alvarsson et al). Diagnostiken av diabetes typ 1 utgörs dels av symtombilden samt av ett förhöjt glukosvärde i blodet (Vaaler, 2006). Behandlingen för diabetes typ 1 är tillförsel av insulin för att kompensera den bristande insulinproduktionen. Insulin behövs för att kroppen ska kunna tillgodogöra sig glukos som tillförs via maten. Utan insulin kan glukos inte transporteras in i cellerna. Insulin fungerar symboliskt som en dörröppnare för glukos. Insulin kan ges på olika sätt, dels genom multipla dagliga injektioner (MDI) som ges subcutant eller genom insulinpump (IP) som ger kontinuerliga subcutana infusioner. Med insulinpumpen ges ett basbehov av insulin kontinuerligt och möjligheten att ge extra doser insulin vid måltider finns (Alvarsson et al). 1

Komplikationer Risken för komplikationer hos personer med diabetes är hög och en god glukoskontroll kan minimera denna risk. En akut komplikation som kan uppstå är hypoglykemi, vilket innebär ett blodglukosvärde under 4mmol/l. För att kompensera detta förbrukas glukosreserver från bland annat levern. Vid låga blodglukoshalter kan personen uppleva känningar såsom hunger, darrningar, oroskänsla och hjärtklappning. Det är då av vikt att omedelbart inta glukos i någon form. Om personen ej gör detta leder alltför låg blodglukoshalt till insulinkoma, medvetslöshet och slutligen döden (Vaaler, 2006). Enligt EQuality1 et al. (2008) så minskar oron för hypoglykemier vid insulinpumpsbehandling. Senkomplikationer som uppstår är till största delen beroende av diabetessjukdomens negativa effekt på blodkärl och nerver. Förändringarna kan delas upp i två typer, mikrovaskulära och makrovaskulära förändringar. Vid mikrovaskulära förändringar uppstår skador i kroppens kapillärnätverk på grund av hög glukoshalt under en längre tid. Dessa skador kan uppstå på olika delar av kroppen och drabbar ofta ögon, njurar och perifera nerver. De mikrovaskulära förändringarna kontrolleras ofta vid sjukhusbesök, för att kunna förebygga komplikationer i framtiden hos personen med diabetes. Om de mikrovaskulära förändringarna får möjlighet att progrediera så kan personen med diabetes påverkas genom synnedsättning, försämrad njurfunktion, nedsatt känsel i perifera kroppsdelar, fotsår eller smärta. Förändringarna hos personen med diabetes kommer med största sannolikhet att påverka personens livskvalitet (Alvarsson et al). De makrovaskulära förändringarna påverkar kroppens större kärl genom åderförkalkning som i sin tur kan ge upphov till hjärtinfarkt, stroke eller nedsatt cirkulation i benen. Orsaken till de makrovaskulära förändringarna är dels den förhöjda glukoshalten samt ett antal andra riskfaktorer såsom hypertoni, övervikt, dyslipedemi, etc. (Vaaler). En studie utförd av Wikblad, Leksell & Wibell, (1996) visade att personer med dålig blodglukoskontroll signifikant oftare hade senkomplikationer än personer med bättre blodglukoskontroll. Enligt Hart et al., (2003) är förekomsten av de makrovaskulära förändringarna hos en person med diabetes det som ger störst negativ effekt på livskvaliteten. Att bli diagnostiserad med diabetes påverkar en person på många olika plan. Debono & Cachia (2007) nämner vissa kortsiktiga komplikationer, såsom återkommande hypoglykemier och frekventa infektioner, som kan påverka patientens livskvalitet. Vidare beskriver Debono & Cachia (2007) också de senkomplikationer, som kan orsaka ett flertal sjukdomar och nedsättningar i framtiden, vilka kan påverka livskvaliteten negativt. Detta kan 2

exempelvis vara synnedsättningar, hjärtsjukdomar, njursvikt eller känselbortfall, som i längden kan leda till att patienten inte kan leva det liv hon själv önskar. Insulinpump Det finns många studier som tar upp fördelarna med insulinpumpsbehandling. Exempel på fördelar som beskrivs är färre tillfällen med hypoglykemier, förbättrad glykemisk kontroll, förbättrat HbA1C-värde, ökad flexibilitet och ökad självständighet (Bode, Sabbah, Gross, Fredrickson & Davidson, 2002; Hoogma, et al., 2004; Rodrigues, Reid, Ismail & Amiel, 2005; Hoogma, et al., 2006; Barnard, Lloyd & Skinner, 2007; Giménez, et al., 2007; Scheidegger, Allemann, Scheidegger & Diem, 2007). Flera studier har visat att insulinpumpen minskade diabetesspecifika bördor och restriktioner samt minskade oron för hypoglykemi (Hoogma, et al., 2006; Giménez, et al., 2007; Scheidegger et al., 2007; EQuality1 et al., 2008). En nackdel med insulinpumpsbehandling kan vara att det är problematiskt för patienten att hantera insulinpumpen då det krävs en viss teknisk kompetens. Att använda penna eller spruta för multipla dagliga injektioner kan anses vara lättare än att hantera insulinpumpen som har fler knappar och möjligheter till olika inställningar och tillval. En annan aspekt som Hislop, Fegan, Schlaeppi, Duck & Yeap (2008) fann var att en högre andel av dem som behandlades med insulinpump led av depressiva symtom, huruvida detta uppstått innan pumpen började användas eller inte kunde forskarna inte avgöra. Hälsorelaterad livskvalitet Livskvalitet är nu erkänt som en viktig del för personer med diabetes enligt Wagner, Abbott & Lett (2004, refererad i Barnard et al., 2007). Flera studier, både longitudinella och tvärsnittsstudier, har genomförts som studerat livskvaliteten hos patienter med diabetes typ 1. Studierna har undersökt olika patologiska komplikationer eller sjukdomar, samt sociala och psykologiska faktorer, och hur dessa även påverkar patienternas livskvalitet (Wikblad et al. 1996; Jacobson, de Groot & Samson, 1997; Elbagir, et al., 1999; Lloyd & Orchard, 1999; Hart, Redekop, Berg, Bilo & Meyboom-de Jong, 2005). Två studier har undersökt patienters upplevelser av att byta från MDI- till IP-behandling (Linkeschova, Raoul, Bott, Berger & Spraul, 2002; Garmo, Pettersson-Frank & Ehrenberg, 2004). Linkeschova et al. (2002) använde sig av DSQOLS-skalan och undersökningen visade 3

på en signifikant ökning i livskvalitetsskattning för de patienter som bytt till IP-behandling. Garmo et al. (2004) använde sig av DTSQ-skalan och undersökningen visade att patienter som bytt till IP-behandling visade en högre behandlingstillfredsställelse och ansåg sig ha en mer flexibel vardag. Dock visar en studie utförd av Hoogma et al. (2004) att livskvalitetsskattningen hos olika patientgrupper med MDI respektive IP resulterade i ungefär samma skattning. SF-36 Livskvalitet är ett vitt begrepp som innefattar många aspekter och enligt Polonsky (2000) påverkas livskvalitet av hälsa och sjukdom. Hälsa definieras av World Health Organization [WHO] (1948) som Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.. Enkäten SF-36 utgår från WHO:s definition om hälsa. SF-36 mäter den hälsorelaterade livskvaliteten utifrån den fysiska och psykiska hälsan genom åtta delskalor (Fysisk funktion, Rollfunktion-Fysiska orsaker, Smärta, Vitalitet, Social funktion, Rollfunktion-Emotionella orsaker, Psykiskt välbefinnande, Allmän hälsa), samt två sammansatta skalor för fysisk och psykisk hälsa (Sullivan, Karlsson & Taft, 2002). En studie av den svenska populationen från sju svenska geografiska områden utfördes med SF-36 mellan 1991-92 för att skapa en normeringsreferens för hälsorelaterad livskvalitet i Sverige (Sullivan et al., 2002). Problemformulering Ett flertal studier har visat fördelar med IP-behandling samt ökad livskvalitet hos patienter som bytt till IP-behandling (Bode et al., 2002; Linkeschova et al; Garmo et al; Hoogma, et al., 2004; Rodrigues et al., 2005; Hoogma, et al., 2006; Barnard et al; Giménez, et al; Scheidegger et al). I motstats till dessa studier finns det andra studier som inte har kunnat påvisa någon skillnad i livskvalitetsskattning mellan de olika behandlingsformerna MDI och IP. Hoogma et al. (2004) använde sig av skalan DQOL och resultatet visade inte på någon skillnad i livskvalitetsskattning mellan de olika behandlingsformerna. En annan studie använde sig av SF-36 som mätskala. Studien utfördes av EQuality1 et al och kunde inte heller påvisa någon skillnad i livskvalitetsskattning mellan de båda behandlingsformerna. Utifrån detta valde vi att undersöka om det fanns någon skillnad mellan hur MDI- och IP-behandlade patienter på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset skattade sin hälsorelaterade livskvalitet. 4

Syfte Syftet med detta arbete är att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan hur personer med diabetes typ 1 med MDI- respektive IP-behandling skattar sin hälsorelaterade livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Vidare är syftet att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan män och kvinnor, samt mellan kvinnor respektive män i MDI- respektive IP-gruppen, avseende hälsorelaterade livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Frågeställningar 1. Finns det någon skillnad i skattad hälsorelaterad livskvalitet mellan MDI- och IPgruppen? 2. Finns det någon skillnad mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet? 3. Finns det någon skillnad i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen? 4. Finns det någon skillnad i skattningen av behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens uppfattade påverkan av livskvaliteten mellan MDI- och IPgruppen? 5. Finns det någon skillnad i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur man uppfattar att behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IPgruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen? METOD Design Deskriptiv jämförande studie (Polit & Beck, 2008). Urval Sökningen av deltagare skedde genom det Nationella Diabetes Registret (NDR). I NDR fylldes inklusionskriterierna i och sökningen resulterade för MDI-gruppen i 373 möjliga deltagare och för IP-gruppen i 76 möjliga deltagare. Efter den första sökningen i NDR utfördes en journalgranskning. Vid journalgranskningen kontrollerades diagnosen diabetes typ 1, deltagarens behandlingsform och behandlingsduration, att HbA1c-värdet låg inom 5

fastställda gränsvärden och inom den bestämda tidsramen, att deltagaren levde, att deltagaren tillhörde Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset och att deltagaren inte var inlagd på sjukhus. Efter journalgranskningen fanns det i MDI-gruppen 336 möjliga deltagare och i IP-gruppen 59 möjliga deltagare. Från dessa randomiserades deltagarna genom att deras personnummer lades i en skål varifrån de sedan drogs en och en för deltagande i studien. MDI-gruppen innehöll efter randomiseringen 60 deltagare, varav 41 (68 %) svarade på enkäten. En deltagare ur MDI-gruppen ströks då denne nyligen bytt till IP-behandling. Kvar blev 40 deltagare i MDI-gruppen. Eftersom IP-gruppen endast innehöll 59 möjliga deltagare så inkluderades alla i studien, varav 38 (64 %) svarade på enkäten. En deltagare ur IP-gruppen ströks då deltagaren svarat utifrån tillfällig sjukdom. Kvar blev 37 deltagare i IP-gruppen. Inklusionskriterier Samtliga deltagare hade ett HbA1C-värde inom 5,5-7,5 %. Dessa gränsvärden valdes med stöd av Socialstyrelsens nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 1999) och diabetessjuksköterskan på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset, som också ansåg att HbA1c-värdet ej fick vara äldre än 12 månader (telefonsamtal, 14 januari 2009). Alla deltagare var över 19 år och hade haft diagnosen diabetes typ 1 i minst fem år. Författarna till denna studie valde att sätta gränsen vid fem år då krisreaktionen över att ha drabbats av en kronisk sjukdom då borde ha lagt sig. Detta stöds av Sjøvoll (2006) som beskriver de olika faserna inom kristeorin i samband med diagnostiseringen av en kronisk sjukdom. Enligt Sjøvoll (2006) kan reaktionen ta flera år. Deltagarna i de båda grupperna hade även haft sin respektive behandling i minst ett år. Detta i syfte att deltagaren under den tiden skulle ha haft tid att anpassa sig till sin behandlingsform. Datainsamlingsmetod För denna studie användes enkäten SF-36, som mäter hälsorelaterad livskvalitet. SF-36 har god reliabilitet och validitet. Enkäten består av 36 frågor som delas upp i åtta delskalor relaterade till fysiska och psykiska dimensioner samt två sammansatta skalor för fysisk och psykisk hälsa (Sullivan et al). Delskalornas amerikanska förkortning som kommer att användas är enligt följande: PF Fysisk funktion (Physical Functioning) RP Rollfunktion - fysiska orsaker (Role-Physical) 6

BP Smärta (Bodily Pain) VT Vitalitet (Vitality) SF Social funktion (Social Functioning) RE Rollfunktion - Emotionella orsaker (Role-Emotional) MH Psykiskt välbefinnande (Mental Health) GH Allmän hälsa (General Health) PCS Sammansatt fysisk skala (Physical Component Summary) MCS Sammansatt psykisk skala (Mental Component Summary) Som tillägg till enkäten SF-36 (bilaga 1) bifogades även bakgrundsfrågor (bilaga 3) som deltagarna fick besvara. I bakgrundsfrågorna användes för MDI-gruppen benämningen flerdosbehandling istället för multipla dagliga injektioner då det uttrycket används på Diabetesmottagningen. Tillvägagångssätt Personer som uppfyllde inklusionskriterierna kontaktades via brev genom Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset. Till deltagarna skickades enkäten, ett följebrev (bilaga 2) samt bakgrundsfrågor tillsammans med ett förfrankerat kuvert. Deltagarna lämnade sitt godkännande för att medverka i studien genom att fylla i enkäten och returnera den. Varje deltagare kodades och tilldelades ett nummer i kronologisk ordning i samband med randomiseringen. Till numret tilldelades deltagaren även bokstäverna MDI eller IP beroende på behandlingsform. Enkäten kodades på samma sätt, detta gjordes för att kunna kontrollera svarsretur från deltagare. Påminnelsebrev (bilaga 4) skickades ut fem dagar innan sista svarsdatum till de deltagare som ännu inte hade svarat. Enkäterna har förvarats i ett låst skåp i författarnas arbetsrum. Persondata samt kodningssystem har förvarats inlåsta på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset, åtskilda från enkäterna. Enkäter och persondata kommer tillsvidare förvaras inlåsta på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset för eventuell användning till en vetenskaplig artikel. 7

Dataanalys Frågeställning 1 besvarades med hjälp av SF-36 version 1 med tidsperspektivet en vecka och analyserades med oberoende t-test. Frågeställning 1 redovisas med beskrivande statistik i form av löpande text och diagram. Frågeställning 2 och 3 analyserades med oberoende t-test. Frågeställning 4 och 5 besvarades med bakgrundsfråga 5 och 6 och analyserades med Mann Whitney U-test. De statistiska analyserna genomfördes med Statistical Package for Social Science (SPSS) Windows version 16.0 och ett poängberäkningsprogram från HRQL-gruppen i Göteborg. För analysen av enkäten SF-36 valdes parametriska analysmetoder då värden som fås är av indextyp. Signifikansnivån som används i denna studie var 0.05. Kommentarerna från bakgrundsfrågorna 5 och 6 redovisas i löpande text och tabeller. Relevanta kommentarer citerades till ett Worddokument där kommentarerna efter genomläsning kunde kategoriserades in i olika teman och kategorier beroende på innehåll. Bortfallsanalysen påbörjades med att deltagarnas kön och ålder noterades för de som inte svarat på enkäten. Detta resulterade i ett bortfall på 40 deltagare, varav 19 från MDI-gruppen (10 män och 9 kvinnor) och 21 från IP-gruppen (8 män och 13 kvinnor ). Den genomsnittliga åldern på de deltagare som inte svarade var 43 år, varav 52 år för MDI-gruppen och 35 år för IP-gruppen. Vid enkätgranskning så hanterades enkäter med ofullständiga svar i enlighet med instruktioner för SF-36 (Sullivan et al). De enskilda delskalorna vars frågor som besvarats med mindre än 50 % exkluderades helt från analysen. De som besvarat delskalan med mer än 50 % fick de blanka svaren ifyllda med ett medelvärde uträknat från övriga tillhörande frågor. Totalt togs tre deltagare bort från SF-36 analysen, varav två deltagare från MDI-gruppen och en deltagare från IP-gruppen. Deltagare som inte svarat fullständigt på bakgrundsfrågorna inkluderades ändå i SF-36-analysen. Så kallade outliers exkluderades inte från SF-36- analysen då antalet ansågs vara för stort. Outliers definierades genom att deltagaren hade noll poäng på en av SF-36 delskalorna. I MDI-gruppen var det totalt sju outliers (2 män och 5 kvinnor) och i IP-gruppen var det 9 outliers (1 man och 8 kvinnor). Etiska överväganden Inom ramen för högskolestudier krävs i regel inte godkännande av en etisk kommitée, enligt A. Höglund (webbföreläsning, december, 2008). Godkännande av studien lämnades av Medicinskt ledningsansvarige läkare och Vårdenhetschefen på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset. 8

Deltagarna svarade anonymt, enbart sociodemografiska fakta såsom kön och ålder sparades. Livskvalitetsenkäterna kodades för att möjliggöra att para ihop rätt deltagare med rätt svar. Kodningen av livskvalitetsenkäterna möjliggjorde inte någon spårning till vem deltagaren var. Då deltagandet var anonymt riskerade inte deltagarna att bli identifierade på vare sig Diabetesmottagningen eller i studien. Nyttan för deltagarna kan vara en ökad kunskap om hur de olika behandlingsformerna upplevs av andra personer med diabetes typ 1. 9

RESULTAT Det var totalt 40 deltagare i MDI-gruppen (24 män, 16 kvinnor, M 50 år och range 20-74 år). I IP-gruppen deltog 37 personer (13 män, 24 kvinnor, M 46 år, range 21-73 år). Medelvärdet för hur länge deltagarna haft diagnosen diabetes typ 1 var 30 år (MDI-gruppen) respektive 28 år (IP-gruppen). Deltagarna hade i medelvärde haft sin nuvarande behandlingsform i 15 år (MDI-gruppen, bortfall 10) och i 7 år (IP-gruppen, bortfall 0). Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan MDI- och IP-gruppen Deras medelvärden för de enskilda delskalorna presenteras med svenska normdata från 1994 (diagram 1). IP-gruppen tenderar att ligga under både svenska normdata och MDI-gruppen i samtliga delskalor utom Physical Functioning och Role-Emotional där MDI ligger under. För att kunna se om det fanns någon skillnad mellan MDI- och IP-gruppen genomfördes en analys. MDI-gruppen tenderade att skatta högre i alla delskalor förutom Physical Functioning och Role-Emotional men inga signifikanta skillnader förelåg mellan grupperna (p>0,05). Diagram 1: Medelvärde för SF-36 åtta delskalor, samt Physical Component Summary och Mental Component Summary för MDI-, IP-gruppen och den svenska normen. 10

Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet Det var 23 män (60,5 %) och 15 kvinnor (39,5 %) i MDI-gruppen. Medelålder för MDIgruppen var för män 49 år och för kvinnor 52 år. I medel hade män respektive kvinnor i MDIgruppen haft sin diagnos i 31 år respektive 32 år och de hade behandlats i 17 år respektive 12 år. En analys utfördes för att se om det fanns någon skillnad mellan män och kvinnor i MDIgruppen. Kvinnorna i MDI-gruppen skattade lägre på samtliga delskalor samt på de två sammansatta skalorna Physical Component Summary och Mental Component Summary. Signifikans kunde påvisas för sex av delskalorna samt för Physical Component Summary. (tabell 1) 11

Tabell 1: Skillnaden i skattningen av hälsorelaterad livskvalitet mellan män och kvinnor i MDI-gruppen. Physical Functioning Kön N Mean Std deviation t df p-värde Män Kvinnor 23 15 92,8 74,7 14,7 23,3 2,9 36 0,006 Role- Physical Män Kvinnor 23 15 94,6 71,7 21,3 39,9 2,3 36 0,027 Bodily Pain Män Kvinnor 23 15 88,2 60,6 16,3 31,1 3,6 36 0,001 Vitality Män Kvinnor 23 15 71,3 55,0 20,2 28,0 2,1 36 0,044 Social Functioning Män Kvinnor 23 15 91,8 80,8 16,3 23,1 1,7 36 0,092 Role- Emotional Män Kvinnor 23 15 91,3 62,2 25,1 41,5 2,7 36 0,011 Mental Health Män Kvinnor 23 15 77,7 72,0 20,4 23,6 0,8 36 0,431 General Health Män Kvinnor 23 15 73,0 51,9 17,7 29,0 2,8 36 0,008 Physical Component Summary Män Kvinnor 23 15 53,4 43,3 6,7 13,0 3,2 36 0,003 Mental Component Summary Män Kvinnor 23 15 49,0 44,3 11,3 14,0 1,6 36 0,258 IP-gruppen bestod av 12 män (33 %) och 24 kvinnor (67 %). Medelvärdet för IP-gruppens ålder var för män 51 år och kvinnor 44 år. IP-gruppens medelvärde för hur länge deltagaren haft diagnosen diabetes typ 1 var 28 år för både män och kvinnor. Medelvärdet för IP- 12

gruppens längd med behandlingsformen var 7 år för både män och kvinnor. Någon signifikans kunde ej påvisas för någon av delskalorna eller Physical Component Summary och Mental Component Summary mellan män och kvinnor i IP-gruppen. (tabell 2) Tabell 2: Skillnaden i skattningen av hälsorelaterad livskvalitet mellan män och kvinnor i IPgruppen. Physical Functioning Kön N Mean Std deviation t df p-värde Män 12 86,7 17,4 Kvinnor 24 88,4 15,2-0,3 34 0,752 Role- Physical Män Kvinnor 12 24 75,0 69,8 38,4 38,3 0,3 34 0,703 Bodily Pain Män Kvinnor 12 24 66,8 72,4 25,9 27,1-0,6 34 0,553 Vitality Män Kvinnor 12 24 56,3 55,2 22,9 27,1 0,1 34 0,910 Social Functioning Män Kvinnor 12 24 84,4 83,3 17,0 24,4 0,1 34 0,895 Role- Emotional Män Kvinnor 12 24 88,9 82.9 21,7 35,4 0,6 34 0,539 Mental Health Män Kvinnor 12 24 73,7 72,0 16,6 21,8 0,2 34 0,817 General Health Män Kvinnor 12 24 48,9 59,8 24,2 28,0-1,1 34 0,260 Physical Component Summary Män Kvinnor 12 24 44,9 47,3 11,5 9,9-0,7 34 0,516 Mental Component Summary Män Kvinnor 12 24 47,5 45,5 8,7 12,8 0,5 34 0,623 13

Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IPgruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen Vid jämförelsen av den hälsorelaterade livskvaliteten mellan män i de båda grupperna så skattar män i IP-gruppen (n=12) lägre än män i MDI-gruppen (n=23) vad gäller Bodily Pain (p=0,005, t=3,00), General Health (p=0,002, t=3,36) samt Physical Component Summary (p=0,009, t=2,79). Signifikans kunde enbart påvisas för Physical Functioning (p=0,032, t=- 2,23) där kvinnorna i IP-gruppen (n=24) skattade högre jämfört med kvinnorna i MDIgruppen (n=15). Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin behandlingstillfredsställelse samt hur de uppfattar att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet Deltagarna tillfrågades hur nöjda de var med sin behandlingsform. Svaren skilde sig åt mellan MDI- (n=40) och IP-gruppen (n=37). 54 % av IP-gruppen var i hög grad nöjd med sin behandling medan endast 20 % av MDI-gruppen skattade detsamma. MDI-gruppen skattade generellt sin behandlingstillfredsställelse lägre än IP-gruppen. (diagram 2). Diagram 2: Hur nöjda deltagarna är med sin behandlingsform 14

Deltagarna fick svara till vilken grad de trodde att deras livskvalitet påverkades av behandlingsformen. IP-gruppen skattade högre än MDI-gruppen. IP-gruppen ansåg att deras livskvalitet i större utsträckning påverkades av deras behandlingsform jämfört med MDIgruppen, vilket även det visas procentuellt i diagram 3. Diagram 3: I vilken grad deltagarna tror att deras livskvalitet påverkas av behandlingsformen Gruppernas svar analyserades och IP-gruppen visade sig ha signifikant högre poäng avseende behandlingstillfredsställelse (z= -2,432, p=0,015,) och uppfattningen om behandlingsformens påverkan på livskvaliteten (z= -2,586, p=0,010,) än vad MDI-gruppen hade. 15

Bakgrundsfrågorna 5 och 6 lämnade utrymme för kommentarer. Dessa kommentarer har kategoriserats i teman och kategorier uppdelat i MDI- respektive IP-gruppen. (tabell 3 & 4) Tabell 3. Teman och kategorier om hur nöjda deltagarna i MDI-gruppen är med sin behandlingsform Tema Kategori Antal Insulin Vardag Olika sorter Begränsningar Fördelar Planering Att ta sprutan 3 3 3 5 Insulin I detta tema fanns tre kategorier: Olika sorter, Begränsningar och Fördelar. Olika sorter Många deltagare var mer nöjda och upplevde stor skillnad i livskvaliteten efter att man bytt insulinsort. Tar numera Lantus o[sic] Humalog vilket är mycket mer flexibelt än de tidigare insulinsorterna jag tagit Begränsningar Några deltagare påpekade vissa begränsningar med behandlingen. Då insulin är temperatur känsligt[sic] kan jag i vissa lägen känna mig begränsad Fördelar Ytterligare några deltagare beskrev klara fördelar med insulinet. utan insulinet skulle jag vara död i dagsläget Vardag Här framträdde två kategorier: Planering och Att ta sprutan. Planering Vissa deltagare beskrev att de var tvungna att planera sina liv mer än vad de önskade. Det som påverkar tydligast är att man måste planera och vara lite mer förutseende inför olika 16

aktiviteter än om man inte haft diabetes. Några beskrev hur planeringen underlättats. Måltidsinsulinet ger större frihet vad gäller mattider Att ta sprutan Vissa deltagare beskrev önskan om att helt slippa sprutorna. Egentligen hade man varit mest nöjd om man inte behövt ta några sprutor alls. Tabell 4. Teman och kategorier om hur nöjd deltagarna i IP-gruppen är med sin behandlingsform. Tema Kategori Antal Insulinpumpen Fördelar Nackdelar 22 7 Mottagningen Nackdelar 3 Insulinpumpen Fördelar Fördelar beskrev deltagarna som att de inte behövde ha problem med missade doser, hypoglykemier eller provvärden. Problem med om man glömt en dos existerar inte längre De upplevde också en mer välinställd diabetes och större frihet. Den har förändrat livet, jag ligger mycket bättre i Hba1c och man behöver inte ha med sig sprutor Nackdelar Nackdelar var att pumpen kunde vara svårhanterlig och stor. Men jag måste vara lite Mc Gyver[sic] för att lösa de praktiska problem som kan uppstå i dom[sic] mest konstiga situationerna. Mottagningen Nackdelar Nackdelar som deltagarna upplevde var bland annat otillräcklig stöttning och erbjudanden om besök. Två deltagare upplevde att det var svårt att få kallelser och tid om återbesök. Jag är nöjd med behandlingen, men inte med stöttningen från diabetesmottagningen 17

Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDIoch IP-gruppen En jämförelse mellan MDI-gruppens och IP-gruppens män och kvinnor utfördes även gällande behandlingstillfredsställelsen och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Männen i de båda grupperna hade en likartad skattning på båda frågorna och ingen signifikans kunde påvisas. Däremot vid jämförelse av kvinnornas skattning ses en värderande högre skattning av IP-gruppens kvinnor än MDI-gruppens kvinnor. Diagrammet (diagram 4) nedan visar den procentuella fördelningen mellan MDI-gruppens och IP-gruppens kvinnor avseende behandlingstillfredsställelse. Diagram 4: Hur nöjda kvinnorna är med sin behandlingsform Resultaten från frågorna gällande behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten analyserades för kvinnorna i de båda grupperna. Resultatet av analysen visade på en signifikans gällande båda frågorna. Kvinnorna i IP-gruppen är signifikant mer nöjda än kvinnorna i MDI-gruppen angående behandlingsformen (z=-3,57, p<0,05) och uppfattar i högre grad att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet (z=-2,81, p<0,05). 18

DISKUSSION Resultatet visade att det inte finns någon signifikant skillnad mellan MDI- och IP-gruppens skattning av hälsorelaterad livskvalitet. Signifikans kunde påvisas mellan MDI- och IPgruppen gällande behandlingstillfredsställelse och uppfattningen om behandlingsformens påverkan på livskvalitet. IP-gruppen har en signifikant högre behandlingstillfredsställelse samt anser att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet mer än MDI-gruppen. Kvinnor i MDI-gruppen skattade signifikant lägre än män i MDI-gruppen. Skillnaden mellan männen och kvinnorna i IP-gruppen är mindre påtaglig. Ingen signifikans kunde påvisas. Männen i MDI-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet signifikant högre än männen i IPgruppen. Ingen signifikans kunde påvisas mellan männen i de båda grupperna gällande behandlingsstillfredsställelse eller behandlingsformens påverkan av livskvaliteten. Kvinnorna i IP-gruppen skattade signifikant högre gällande behandlingsstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan av livskvaliteten. Resultatdiskussion Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan MDI- och IP-gruppen Mellan MDI- och IP-gruppen kunde inte någon signifikant skillnad påvisas. MDI-gruppen skattade till större del sin hälsorelaterade livskvalitet högre än IP-gruppen, förutom i delskalorna Physical Functioning och Role-Emotional. Det kan verka konstigt att IP-gruppen som skattade sin behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten signifikant högre än MDI-gruppen får en lägre hälsorelaterad livskvalitetsskattning på SF-36. En studie gjord av EQuality1 et al påvisade en signifikant högre skillnad hos MDI-gruppen på den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen än IPgruppen. Dock efter att analysen justerats efter ålder, kön och diabetes typ 1 duration så fanns det ingen signifikant skillnad längre (EQuality1 et al). Det kan vara som EQuality1 et al nämner i sin studie att bara för att deltagaren har en hög behandlingstillfredsställelse så innebär det inte automatiskt en förbättrad livskvalitet. I denna studie så har andra faktorer som kunnat påverka den hälsorelaterade livskvaliteten inte studerats. Olika faktorer som kan påverka deltagarnas skattning av den hälsorelaterade livskvaliteten är kvinnligt kön, deltagare utan partner, utbildning, dålig metabolkontroll, mikrovaskulära och makrovaskulära förändringar (Wikblad et al; Jacobson et al., 1997; Elbagir et al., 1999; Lloyd & Orchard, 1999; Hart et al. 2003; Hart et al., 2005; Debono & 19

Cachia, 2007). Polonsky (2000) nämner att livskvalitet är så mycket mer än enbart hälsorelaterad livskvalitet, In truth, the quality of one s life refers to the broadest range of human experience. (s.37) Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet Vid jämförelse mellan män och kvinnor i MDI-gruppen så tenderade männen att skatta högre än kvinnorna på alla SF-36 åtta delskalor, samt Physical Component Summary och Mental Component Summary. I sex av delskalorna samt Physical Component Summary kunde vi påvisa en signifikant skillnad. Att kvinnor skattar lägre har observerats i andra studier (Hart et al., 2003, EQuality1 et al). En orsak till detta skulle kunna vara att vi i denna studie beslöt oss för att inte exkludera outliers i analysen. Detta då vi ansåg att det var för många som visade extremt låga värden. Ytterligare orsaker kan vara att kvinnor i MDI-gruppen eventuellt utvecklat fler eller allvarligare komplikationer än männen, att kvinnorna i större utsträckning påverkas av komplikationerna, annan sjukdom, social situation etc. Livskvalitetsskattning påverkas även av ålder men detta borde inte vara en bakomliggande orsak i detta fall då åldersfördelningen var jämn. IP-gruppen skiljde sig åt från MDI-gruppen. Om man jämför den hälsorelaterade livskvaliteten inom IP-gruppen så är skattningen väldigt jämn mellan män och kvinnor, trots att kvinnor generellt skattar lägre. Kvinnorna i IP-gruppen skattade högre i delskalorna Physical Functioning, Bodily Pain, General Health och Physical Component Summary än männen. Det kunde dock inte påvisas någon signifikant skillnad mellan könen. Bakomliggande faktor till den högre skattningen hos kvinnorna skulle kunna bero på insulinpumpens fördelar som tidigare studier beskrivit (Bode et al; Hoogma et al., 2004; Rodrigues et al; Hoogma et al., 2006; Barnard et al; Giménez et al; Scheidegger et al; EQuality1 et al). Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IPgruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen Vid jämförelsen av männens skattning av den hälsorelaterade livskvaliteten i de båda grupperna framkom det att männen i IP-gruppen tenderade att skatta lägre än männen i MDIgruppen. Kvinnorna i de båda grupperna tenderade att skatta sin hälsorelaterade livskvalitet 20

jämnare. Kvinnor som generellt sätt skattar lägre än män tenderar att i denna studie skatta lika högt som männen i IP-gruppen. Vad är det som gör att kvinnorna skattar likartat med männen i IP-gruppen när kvinnor generellt sätt skattar lägre än män? Kanske är det så att insulinpump är en behandling som passar kvinnor bättre och att multipla dagliga injektioner passar män bättre i allmänhet. Denna studie har ett lågt deltagarantal, vilket gör det svårt att generalisera resultaten. Om kvinnorna i MDI-gruppen skulle erbjudas insulinpump så kanske deras hälsorelaterade livskvalitetsskattning skulle höjas. Men som tidigare nämnts i diskussionen så finns det många andra faktorer som kan påverka livskvaliteten som inte denna studie har undersökt. Kanske är det så att slumpen har medfört att flertalet män inom IP-gruppen har en högre grad av andra påverkande faktorer som sänker deras hälsorelaterade livskvalitet. Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar deras livskvalitet På frågan hur nöjda deltagarna var med sin behandling visade IP-gruppen en högre grad av behandlingstillfredsställelse än MDI-gruppen. Signifikans för denna skillnad kunde påvisas, vilket också stöds av Scheidegger et al. Dock motsägs detta av Hoogma et al. (2004) som inte kunde påvisa någon signifikant skillnad i behandlingstillfredsställelse mellan grupperna. IP-gruppen lämnade totalt sett fler kommentarer vid bakgrundsfrågorna än MDI-gruppen. Kommentarerna handlar om en mer välinställd diabetes, bättre provvärden, mer frihet och färre hypoglykemier. Dessa kan utgöra bakomliggande faktorer till den högre behandlingstillfredsställelsen hos IP-gruppen än hos MDI-gruppen, vilket stöds av ett antal studier (Bode et al; Hoogma et al., 2004; Rodrigues et al; Hoogma et al., 2006; Barnard et al; Giménez et al; Scheidegger et al; EQuality1 et al). Även på frågan hur behandlingsformen påverkade livskvaliteten så kunde denna studie påvisa en signifikant skillnad mellan MDI- och IP-gruppen. IP-gruppen trodde i en större utsträckning att deras livskvalitet påverkades av deras behandlingsform. Faktorer som skulle kunna ligga bakom denna skillnad är dålig metabolkontroll, mikrovaskulära och makrovaskulära förändringar. Vi tror att i större utsträckning har IP-gruppens deltagare prövat MDI innan och ansett att denna behandlingsform inte passat dem. Medan för MDI-gruppen så kanske inte andelen personer är lika stor som prövat IP och att man därför inte riktigt vet hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten. Detta för att de inte har haft något att jämföra med, vilket kan leda till den lägre skattningen. 21

Kommentarerna från MDI-gruppen handlar om att de exempelvis var mer nöjda och upplevde en stor skillnad efter ett preparatbyte. Kanske skulle MDI-gruppen skatta både behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten högre om de hade prövat exempelvis insulinpump och inte enbart preparatbyte. En anledning till att de inte prövat insulinpump kan vara att vissa patienter inte anses kapabla, av både egen person och personal, till att hantera insulinpumpen och dess teknik. Dock så sker idag mycket utveckling kring insulinpumparna av tekniken och storleken. Utveckling av tekniken och minimeringen av storleken kan innebära ökade svårigheter för vissa användare då tekniken blir allt för avancerad och den lilla storleken kan bli svår att hantera. Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen Vid jämförelsen av könen så kunde vi se att kvinnor i IP-gruppen skattade högre på både frågan om behandlingstillfredsställelse och hur behandlingsformen påverkade den hälsorelaterade livskvaliteten än vad kvinnor i MDI-gruppen gjorde. IP-gruppens kvinnor är signifikant mer nöjda med sin behandlingsform och de anser att deras livskvalitet påverkas i hög grad av behandlingsformen. Som tidigare nämnts så kan anledningen till att kvinnorna i MDI-gruppen skattar lägre gällande behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten bero på att de inte har prövat en annan behandlingsform, exempelvis insulinpump. Om MDI-gruppens kvinnor fick pröva på en annan behandlingsform kanske de skulle skatta annorlunda när det gäller hur behandlingen påverkar deras livskvalitet. 22

Metoddiskussion Det var totalt 119 enkäter som skickades ut till de två grupperna, av dessa besvarades 79 enkäter. Vi valde att bifoga ett förfrankerat kuvert i utskicket till deltagarna, detta för att öka chanserna till högre svarsfrekvens. Då Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset var delaktiga till studien kan det ha ökat svarsfrekvensen. Hammond, Liebl & Grunder (2007) visade på att svarsfrekvensen i deras studie kunde ha blivit påverkad av hur enkäterna distribuerades ut till deltagarna. Vi anser att vi utifrån våra förutsättningar har ökat chanserna för att få en så hög svarsfrekvens som möjligt. Av de 40 tillfrågade (MDI n= 19 och IP n= 21) som ej svarade var 13 kvinnor (68 %) i MDIgruppen och 9 kvinnor (43 %) i IP-gruppen. Det är fler kvinnor än män som valt att inte delta. I och med att kvinnor generellt tenderar till att skatta sin livskvalitet lägre än män kanske fler kvinnliga deltagare i MDI-gruppen hade medfört mer likartade poäng på de olika delskalorna grupperna emellan. Det kan diskuteras huruvida vi skulle ha utfört en multivariat analys för att kompensera obalansen mellan män och kvinnor. Detta fanns det dock inte utrymme för i denna uppsats. Så kallade outliers med alldeles för avvikande poängsättning i SF-36 enkäten exkluderades inte, då de ansågs vara för många. Orsaken till det höga antalet outliers kan vi endast spekulera kring. Det är flest kvinnor som skattat extremt låga poäng på olika delskalor inom SF-36. Detta kanske beror på det faktum att kvinnor tenderar till att skatta sin livskvalitet lägre. Medelvärdet för outliers ålder skiljer sig inte från övriga deltagare och därför kan en hög ålder inte anses vara en av orsakerna till den extremt låga skattningen. Deltagarna till denna studie har tagits fram genom randomisering, vilket bör medföra ett så brett urval som möjligt. Men slumpen kan också innebära att det motsatta föreligger vilket kan vara orsaken till exempelvis antalet outliers. Vid analyserna som utförts av den hälsorelaterade livskvaliteten har vi använt oss av parametriska analysmetoder. Detta kan vid jämförelserna mellan männens och kvinnornas skillnader inom och emellan grupperna ha haft betydelse på analysens resultat då grupperna har varit små. Det hade varit bättre att använt en icke-parametrisk analysmetod vid jämförelsen mellan de små grupperna. 23

Bortfall ur SF-36 innebär inte bortfall ur bakgrundsfrågorna, då dessa fortfarande ansågs kunna bidra med värdefulla svar och kommentarer. Vad gäller bortfall ur bakgrundsfrågorna så uteslöts deltagare endast på enskilda frågor som inte besvarats. En fråga som missuppfattas är bakgrundsfråga 4 gällande behandlingsduration (bilaga 3). Tio deltagare ur MDI-gruppen har ej besvarat frågan. Deltagarna har ställt sig frågande till formuleringen nuvarande behandlingsform eftersom det för dem kunde innebära nytt preparat/ny regim. Exempelvis; bytt från Lantus till Humalog respektive tre injektioner per dag till fem injektioner per dag. Bortfallet för bakgrundsfråga 4 i IP-gruppen är noll men denna grupp har haft samma fundering angående formulering då kommentarer även här givits. Syftet med formuleringen nuvarande behandlingsform från vår sida var att deltagarna inte skulle räkna ihop åren som de behandlats med IP eller MDI, då det förekommer att patienter periodvis skiftar mellan de olika behandlingsformerna. Bakgrundsfråga 4 har fortfarande tagits med i resultatet då frågan är av intresse, dock bör frågans validitet beaktas. En pilotstudie för bakgrundsfrågorna hade varit av värde för att upptäcka eventuella felformuleringar. Hammond et al (2007) noterade att möjligheten fanns att de patienter som var mer positivt inställda till sin behandling i större utsträckning svarade, något som snedvrider resultatet. Föreliggande studies resultat kan vara positivt snedvridet men deltagare med både positiva och negativa åsikter har svarat. I bakgrundsfrågorna 5 och 6 gällande behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten lämnades utrymme för eventuella kommentarer. En risk hade kunnat vara att deltagare undvikt att lämna negativa kommentarer då Diabetesmottagningen stått som delaktig. Detta har dock inte varit fallet då både positiva och negativa kommentarer framkommit. Polonsky (2000) beskriver problem med användningen av SF 36 då den ofta enbart används på grund av dess frekventa användande av andra forskare samt att den är väl validerad. Vi hade som syfte att ta reda på hur deltagarna uppfattade att de olika behandlingsformerna påverkade deras hälsorelaterade livskvalitet. Diabetes som en påverkande faktor på livskvaliteten var i detta fall en bias, då vi enbart ville se hur behandlingen påverkade. Diabetes är en livsförändrande diagnos och kommer därför att påverka personens livskvalitet så för att minimera risken att diabetes blev en påverkande faktor valdes en allmän hälsoenkät. Självklart hade säkert en enkät som bedömer behandlingstillfredsställelse kunnat vara ett alternativ, men dessa är också inriktade på den specifika sjukdomen som orsakat 24