1. Screening 2. Kronobergstudien Screening Pamela Massoudi Leg psykolog, fil. dr Region Kronoberg & Göteborgs universitet pamela.massoudi@kronoberg.se EPk och stapspk, risker och möjligheter 1 2 Stor eller lite risk? A\onbladet 2011 1995 rapporterades om skillnader i risken för blodpropp mellan olika typer av p- piller. Nya (3:e generaponens) p- piller ansågs medföra en dubblerad risk, alltså en 100 procenpg riskökning för blodpropp jämfört med 2:a generaponens p- piller. Hur mycket är dubbelt? Hur mycket är 100%? Vi fann tre gånger ökad risk med gamla p- piller och sex gånger ökad risk med de nya pillren jämfört med a= inte alls ta p- piller, säger Øjvind Lidegaard. Tidigare studier har visat en riskökning med cirka 1,5 gånger med nyare p- piller jämfört med äldre sorter med levonorgestrel, enligt Viveca Odlind, professor på Läkemedelsverket. Olika typer av jämförelser. Hur många handlar det om? 3 4 Stor eller lite risk? Konsekvensen Risken ökade från 1 av 1000 kvinnor Pll 1,5-2 av 1000. Den rela%va risken var upp Pll 100%. Men den absoluta risken vara bara 1 på 1000. Ca 13.000 fler aborter och fler oönskade graviditeter under 2006, i England och i Wales Graviditeter och aborter ökar risker för trombos mer än vad p- piller gör. (Gigerenzer et al. 2008) Fler aborter även i Sverige (Läkemedelsverket) Gigerenzer et al. 2008 & LT 2013 5 6 1
RelaPv risk och absolut risk RelaPv risk redukpon = 1 minus risken för ei oönskat ujall i en grupp dividerat med samma risk i en annan grupp. Ex: Mammografiscreening minskar risken a= dö i bröstcancer med 20% (1-0.004/0.005) Absolut riskredukpon är risken i en grupp minus risken i en annan grupp. Ex. Mammografiscreening minskar risken a= dö i bröstcancer med 1 på 1000 (från 5 på 1000 Ull 4 på 1000). Screening En process där man genom tester/undersökningar försöker idenpfiera individer som med hög sannolikhet är drabbade av ei Pllstånd eller en sjukdom. Personer med posipva testresultat måste hänvisas vidare för klinisk bedömning/för ai fastställa diagnos för ai få behandling 7 8 Screening inga tester/formulär är perfekta Screening inga tester/formulär är perfekta Sensi&vitet hur stor andel av de sjuka vi hiiar Specificitet hur stor andel av de friska testet friar PKU-screening Sensitivitet 97% 1% får positivt testresultat 97% är falskt positiva PPV=3% Posi&vt/nega&vt predik&vt värde (PPV/NPV) hur många av de som förmodas (enligt testet) vara sjuka/ friska som fakpskt är det. 9 10 Screening kan ha både posipva och negapva effekter. Dessa effekter behöver belysas så ai balansen mellan nyia och skada kan bedömas för varje enskilt screeningprogram. Endast en liten del av dem som deltar i ei screeningprogram kommer ha nyia av det - - därför är det vikpgt ai screeningmetoden i sig inte medför några negapva effekter för dem som deltar. hip://www.socialstyrelsen.se/lists/arpkelkatalog/ Aiachments/19360/2014-2- 16.pdf 11 Det kan finnas risk för a= föräldrar i onödan blir oroade, men denna risk måste vi ta för alla de barn för vilka screening ger möjlighet Ull en mer posiuv utveckling och prognos AuUsmscreening uppfyller de kriterier WHO ställt för populauonsscreening (LT 2010) Forskare om auusmscreening i LäkarUdningen (LT- 2010) 12 2
En modell med 15 bedömningskriterier har sii ursprung i VärldshälsoorganisaPonens (WHO:s) kriterier för screeningprogram Grundtanken är ai samtliga kriterier ska vara uppfyllda för ai ei screeningprogram ska rekommenderas på naponell nivå. 1. Tillståndet ska vara ei vikpgt hälsoproblem 2. Tillståndet ska hos flertalet personer leda Pll allvarliga problem om ingen åtgärd säis in. 3. Tillståndet ska ha en symtomfri fas som går ai upptäcka 13 14 Vid screening för postpartumdepression kan man se det som ai den symtomfria fasen gäller barnet (såklart, tack Fredrik Lecerof!) 15 4. Det ska finnas en lämplig testmetod Med vetenskapligt bevisat goda psykometriska egenskaper. Testmetoden ska ha utvärderats i den aktuella populaponen. (hiiar man fler? PPV?) Även kompleierande tester för ai säkerställa diagnos eller behovet av åtgärder ska vara klarlagda och utvärderade. 16 5. Det måste finnas effekpva åtgärder som ger bäire effekt i Pdigt skede än vid klinisk upptäckt. 6. Screeningprogrammet ska minska dödlighet, sjuklighet eller funkponsnedsäining som är förknippat med Pllståndet. Tidig upptäck innebär inte per automapk bäire överlevnad Lead- Pme bias Pdigare diagnos kan ge bäire 5- årsöverlevnad, även om livslängden inte påverkas. ÖverdiagnosPseringsbias man fångar upp fler med icke- progressiva och lindriga former av Pllståndet vilket ger sken av bäire prognos vid Pdig upptäckt. (Gigerenzer et al. 2008) 17 18 3
7. Testmetoden och fortsai utredning ska accepteras av avsedd populapon. 8. Åtgärder vid Pllståndet ska vara klarlagda och allmänt accepterade Vad tycker föräldrar om aupsmscreening? Hur många oroas i onödan? Hur många påverkas negapvt i sii säi ai se på sii barn? Hur upplever föräldrar den e\erföljande utredningen och de erbjudna insatserna? Går det ai räkna ut screeningens psykometriska egenskaper? Debai i LäkarPdningen: hip://www.lakarpdningen.se/funcpons/oldarpcleview.aspx? arpcleid=15057 hip://www.lakarpdningen.se/funcpons/oldarpcleview.aspx? arpcleid=16313 19 20 9. Hälsovinsterna ska överväga de negapva effekterna. 10. Godtagbart ur ei epskt perspekpv? Kräver en mer omfaiande epsk analys än ai ovanstående är uppfyllt. 11. 11. Programmet ska vara kostnadseffekpvt 12. InformaPonen om programmet ska följa kriterierna. 13.- 14. organisatoriska aspekter och resursbehov ska värderas 15. Det ska finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter. 12. InformaPon om deltagande i screeningprogrammet - skri\lig informapon om screeningprogrammet ska ges Pll alla som erbjuds delta. konsekvenserna av Pllståndet och hur screeningprogrammet påverkar dessa konsekvenser andelen som får ei posipvt ujall och risken för falskt posipvt eller falskt negapvt svar konsekvenserna av ei posipvt ujall av screeningtestet vilka åtgärder för Pllståndet som kan bli aktuella och deras konsekvenser ai det är frivilligt ai delta 21 22 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010) Rekommendationer screening Rekommendationer screening Hälso- och sjukvården bör inte genomföra Hälso- och sjukvården bör genomföra screening screening för depression och ångestsyndrom hos för egentlig depression hos nyblivna mammor grupper utan känd risk för psykisk sjukdom inom sex till åtta veckor efter förlossningen (prioritet 4). primärvården (icke-göra). 23 24 4
EPDS och DSM EPDS har sämre psykometriska egenskaper under graviditet. Ai utgå ifrån DSM- kriterier medför en stor risk för överdiagnospsering. (Maihey 2011) Vad letar vi e\er, vad fångar vi upp med EPDS och vad missar vi? Tidpunkt? Av de med perinataldepression har 1/3 det redan innan graviditet, 1/3 debuterar under graviditet och 1/3 barn postpartum (Wisner) 25 26 Är just depression det mest relevanta ai screena för? Det finns fler studier som visar på negapva effekter på barnet då mamman har ångest och stress under graviditet än depression (ex. Bergman, Glover 2010) Hur är det med förekomsten av ångest resp. depression? Vad fångar EPDS upp under graviditetsvecka 18? Lydsdovr 2014 EPDS 12+ (n=153) Ångest utan depression (37%) Egentlig depression + ångest (24%) SomaPseringssydrom (12%) Egentlig depression utan ångest (7%) Bipolar I & II (13%) Dystymi (5%) Ätstörning (2%) 27 28 Vad fångar EPDS upp under graviditetsvecka 18? Lydsdovr - J Clin Psychiatry 2014 EPDS <12 (n=200) Ingen ångest/depr/somat/ ätstörn (81%) Ångest utan depression (14%) SomaPseringssydrom (3%) Egentlig depression utan ångest (1%) Egentlig depression + ångest (1%) Bipolar II (1%) Är just depression det mest relevanta ai screena för? 10 % av svenska barn uppger ai de varit med om ai en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger ai det hänt o\a (SOU 2001:72) och det vanligaste är ai misshandeln av mamma och barn har pågåi under barnets hela uppväxt (70 %) (Broberg m. fl., 2011). 29 30 5
Det är vikpgt ai vara uppmärksam på ei brei spektrum av psykiskt ohälsa, även allvarligare psykiatriska Pllstånd, våldsutsaihet, missbruk och annan utsaihet. Bra länkar och arpklar: Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance NICE 2014 (rev 2015) hips://www.nice.org.uk/guidance/cg192 ArPkelserie Perinatal mental health i Lancet nov 2014, volym 384 31 32 SMER Statens medicinsk- epska råd Postpartumpsykos www.smer.se Screening på goi och ont, konferensrapport: hip://www.smer.se/wp- content/uploads/ 2012/04/Konferensrapport- Screening- pa- goi- och- ont.pdf Förekomst: 1-2 per 1000 födslar - vid bipolär sjukdom: 1 per 4 födslar (yierligare 1 per 4 får en postpartum depression) 33 34 Risk of postpartum psychiatric episodes and when? Trine Munk- Olsen et al, JAMA 2006. New Parents and Mental Disorders. A PopulaPon- Based Register Study Risk of first Pme hospital admission for any type of mental disorder: 0-9 dagar postpartum* RR 3.6 (79 fall) 10-19 dagar postpartum* RR 7.3 (160 fall) 20-29 dagar postpartum* RR 2.2 (48 fall) 1, 2 och 3 månader postp RR 1.68-2.22 (108-145 fall) 11 månader postpartum RR 1.0 (61 fall) referens grupp Kronobergstudien RR=relaPve risk_ risken (hur många ggr mer) ai bli inlagd vid resp Pdpunkt jämfört med risken ai bli inlagd 11 mån postpartum. *här är det inte hela månader 35 36 6
Kronobergstudien Kronobergsstudien (2013) 1014 föräldrapar (80%) i Kronoberg rekryterades av BVC. Frågeformulär med frågor om bl. a. psykisk hälsa hos föräldrarna, då barnet var 3, 6 och 25 månader. Egentlig depression (diagnospsk intervju) 1.3% Egentlig eller läi depression (diagnospsk intervju) 6.1% Depressionssymtom (EPDS 12) 6.3% Telefonintervju med 262 pappor, alla med höga poäng samt ei slumpmässigt urval av de med låga poäng (78%). Ångeststymtom (HAD- anx 9) 11% Hög grad av samsjuklighet ångest- depression (Massoudi et al. JAD 2013) 37 38 Andra nordiska studier Andra nordiska studier Bergström 2013 - Depressionssymtom (EPDS 11) 10.3% KersPs 2013 (Depressionssymtom EPDS 12) 5% Madsen 2007 (EPDS 10) 5% Varierande prevalenssiffror - fakpska skillnader mellan befolkningar? Urval Borjall Instrument Cut- off Tidpunkt 39 40 Resultat - Hur fungerade EPDS för pappor? Resultat - Hur fungerade EPDS för pappor? Faktoranalys av EPDS Mammor (n=913) Pappor (n=882) https://gupea.ub.gu.se/bitstream/ Faktor 1 Faktor 2 Faktor 1 Faktor 2 1. Se tillvaron från ljusa sidan 0.78 2077/32509/1/ 2. Har glatt mig åt saker 0.72 0.63 0.84 3. Skuld 0.42 0.58 gupea_2077_32509_1.pdf 4. Rädd och orolig 0.91 0.76 5. Skrämd eller panikslagen 0.55 0.71 6. Kört ihop sig 0.52 7. Ledsen och olycklig, sömnprobl 0.66 0.56 8. Ledsen och nere 0.77 0.56 9. Så olycklig att jag gråtit 0.74 0.47 Hos pappor fångar EPDS upp mer oro, ångest och olycklighet - generell psykisk ohälsa och Pll viss del stress, än depression. EPDS uppvisar hög sensipvitet och specificitet för egentlig depression, men har ei lågt posipvt predikpvt värde (PPV). variance explained (%) 42.9 7.5 35.8 7.4 Extraktionsmethod: Maximum Likelihood. Rotation: Direct Oblimin. Eigenvalues >1. Värden <0.4 är inte presenterade. hips://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/32509/1/gupea_2077_32509_1.pdf 41 42 7
Hög sensipvitet och specificitet. Egentlig depression Ingen egentlig depression EPDS 12+ 10 40 50 EPDS under12 0 730 730 10 770 780 Sens. 100% Spec. 95% Lågt posipvt predikpvt värde (PPV). Egentlig depression Ingen egentlig depression EPDS 12+ 10 40 50 PPV 20% EPDS under12 0 730 730 10 770 780 Sens. 100% Spec. 95% Baserad på en förekomst av egentlig depression på 1,3%. 43 44 Resultat - EPDS Itemanalys Resultat - EPDS nollpoängare Fråga 9: Jag har känt mig så olycklig a= jag har gråut (åtminstone någon gång under den senaste veckan) Mammor Pappor Mammor 45% i Sverige 44% i Australien (Ma=hey 2001) Pappor 15% i Sverige, 2,3% i Australien (Ma=hey 2001) 4.8% i Sverige 4.5% i Australien (Ma=hey 2001) 9.1% i Sverige 27.2% i Australien (Ma=hey 2001) 45 46 Resultat - Varaktighet De allra flesta hade måi dåligt under en längre Pd, redan innan barnets födelse. Vilka pappor fångas upp med EPDS? Pappor med egentlig depression: 75% i minst 6 månader Spridning: 2 månader Pll 3 år Pappor med läi depression eller något ångesvllstånd: 50% i mer än 1 år Bara 6 av 47 pappor med depression eller ångest kopplade sii mående Pll den nuvarande livssituaponen. 47 48 8
Pappor med depressionstecken hade oftare: När faktorerna analyserades Ullsammans: Problem i parrelaponen Låg utbildning (enbart grundskola) Tidigare depression Två eller fler stressfyllda händelser* senaste året Mindre stöd än förväntat från partnern sedan barnets födelse Pappor med depressionstecken hade o\are: När faktorerna analyserades en och en visade dessa också samband med depressionssymtom: Arbetslös/sjukskriven Bristande stöd från andra (anhöriga och vänner) Partner med höga poäng på depressionsskalan Arbetar mer än Pdigare Mer än 1 barn 49 50 Här fann vi inga signifikanta samband med depressionstecken: Slutsatser Ålder (yngre än 25 år eller äldre än 40) Född före vecka 37 SamlevnadsUd Annat modersmål Tid hemma sedan barnets födelse NegaUv upplevelse av förlossningen Begreppet postpartum depression kan vara vilseledande när det gäller pappor. Höga poäng på EPDS = egentlig depression i 1 av 5 fall (1.3% i Kronobergsstudien), och hade i de flesta fall inte med föräldrablivandet ai göra. Det kan vara vikpgt ai fånga upp distress hos pappor, särskilt då det följs åt av andra riskfaktorer som kan ha en negapv inverkan på föräldraförmågan, och i sin tur på barnet. 51 52 Hjälpsökande Vilka pappor hade eller ville ha professionell hjälp? Främst pappor med egentlig depression. Väldigt få pappor med ångest, läiare nedstämdhet och oro ville ha kontakt med vården. De flesta pappor, vänder sig helst Pll partnern, familj och vänner när de inte mår bra. Några väljer ai inte prata med någon alls. 53 9