Översyn av Dosrecept 2005 Ett samarbetsprojekt mellan Apoteket AB och VGR.

Översyn av Dosrecept 2005 Ett samarbetsprojekt mellan Apoteket AB och VGR. 1 Allmänt Inom ramen för lokalt avtal om dosdispensering har en översyn av dosrecept gjorts i samband med förlängning av ordinationer. Översynen förväntas leda till kvalitetsvinster för patienterna och sänkta läkemedelskostnader. Förutsättningar och arbetssätt: Patienterna ska bo på särskilda boenden inom VGR. Fördelning mellan primärvårdsområden blev: - Göteborg 530 patienter - Skaraborg 200 patienter - Södra Bohuslän 70 patienter och - Södra Älvsborg 200 patienter. Särskilda boenden som har eller haft läkemedelsgenomgångar nyligen undantogs. Södra Bohuslän hade endast 70 patienter på grund av många läkemedelsgenomgångar under 2004-2005. Ansvarig läkare ska vara anställd inom primärvården. Patienten ska ha minst 8 läkemedel som stående ordination (dispenserat och som originalförpackning). Genomgången görs i samband med att dosreceptet ska förnyas. Apoteket har valt ut patienter som uppfyller kriterierna ovan. När påminnelselistan för förlängning skickas 3 månader innan utgångsdatum till patienten. tas en kopia som är underlag för genomgången tillsammans med dosreceptet och blanketten (se bilaga). Utskick av blanketterna pågick från maj 2005 till november 2005 med uppehåll för sommaren. Alla blanketter och dosrecept som uppfyller kriterierna skickades ut. De sista svaren inkom under januari 2006 1

Tabell 1. Inkomna svar Översyn av dosrecept Utskickade blanketter Inkomna blanketter Procent Göteborg 530 302 57 % Södra 70 22 31 % Bohuslän Skaraborg 200 84 42 % Södra 200 102 51 % Älvsborg Summa 1000 510 51 % 51 % av blanketterna kom tillbaka, de flesta var ifyllda och underskrivna. Många kommentarer angående medicineringen, terapier och blanketterna följde med. Trots att varje blankett var underskriven med apotekarens namn och telefonnummer förekom enbart få telefonsamtal. Några läkare använde översynen till att kontrollera läkemedelslistan noggrant, medan andra nöjde sig med att konstatera att allt var ok. Vissa läkare skickade aldrig tillbaka blanketten, men vid stickprovskontroll visade det sig att vissa förslag till ändringar i recepten var genomförda. De läkare som valde att bara förlänga några läkemedel kunde få en ny påminnelselista några veckor senare, vilket orsakade en del irritation. 2. Indikation saknas, insatt när och varför? På många läkemedel saknas indikation eller ändamål på dosreceptet. Apoteket markerade med kryss de läkemedlen utan indikation. I figur 1 har Dosapoteket Borås analyserat sina 186 dosrecept. Innan översynen saknade 865 läkemedel indikation och efter översynen bara 294. Vid stickprovskontroll efteråt visade det sig att tendensen med ifyllda indikationer håller i sig. Många läkare tror att dosrecepten bara läses av sjuksköterskor, läkare och apotek som är insatta i medicineringen och inte kräver information, men patienter, anhöriga och vårdpersonal behöver veta mer om läkemedlen än bara namnen, särskilt eftersom inga bipacksedlar finns i Apodossystemet. 2

antal läkemedel Figur 1 1000 800 600 400 200 0 865 Indikationer fattas på dosreceptet gäller enbart Borås= 186 recept indikationer 294 läkemedel innan läkemedel efter översyn 3. Utvärdering av effekt För läkemedelsgrupperna Analgetika, Antidepressiva, Neuroleptika, Demensläkemedel, Hypertoniläkemedel och Protonpumpshämmare skulle läkaren kryssa om effekten av terapin var utvärderat. Utvärdering av medicinering 510 dosrecept antal patienter 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 385 301 323 246 204 161 230 161 antal ja nej för tidigt vet ej 131 97 60 44 18 3 3 5 4 4 3 4 5 3 0 6 7 2 3 6 2 8 Analgetika Antidepressiva Neuroleptika Demenslm lm grupper Hypertoni PPI Figur 2 3

De flesta svarade ja. Vid kontroller av dosrecepten såg man några ändringar på speciellt Analgetika. Apoteket ringade in Analgetika även vid vid- behovsmedicinering En översyn kan behövas när behovsmedicineringen blir frekvent. Hypertoniläkemedlen var inte lätta att identifiera, eftersom indikationen fattades på dosreceptet och därmed möjligheten till indikationen hjärtsvikt. Några Furosemid med indikation hypertoni visade sig vara hjärtsviktsmediciner. Vid utskick av blanketter togs ingen hänsyn till nyinflyttade, korttidspatienter eller växelvårdare. 4. Indikatorer för utvärdering av kvalitén i äldres läkemedelsbehandling, enligt SoS Socialstyrelsens förslag om indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi innehåller många möjligheter till förbättring av medicineringen. I detta projekt valde man följande (se figur): Kvalitetsindikatorer 510 dosrecept antal patienter Figur 3 140 120 100 80 60 40 20 0 N 05 A dubletter finns borta 32 35 4 9 N 05 B dubletter 65 N 05 C dubletter lm-grupper 123 87 18 15 11 Antikolinergika Bensodiazepin 4.1 Patienten har två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp 4.1.1 N05A Neuroleptika: Många patienter har flera Neuroleptika, speciellt de med en psykisk sjukdom i botten. I detta projekt var det få läkare som eliminerade dubbelförskrivningen. Flera gånger förekommer Risperdal och Nozinan parallellt i låga doser. 4

4.1.2 N05B lugnande medel Oxascand, Atarax, Stesolid förekommer mest. I 27 % av förskrivningarna kunde man ta bort dubbleringarna. Många förskrivningar används bara vid behov. 4.1.3 N05C Sömnmedel och lugnande medel Dubblerade sömnmedel finns framförallt med Propavan som tillägg. Många patienter behöver två sömnmedel, varav ett vid behov. Även här kunde 27 % elimineras. 4.2 Antikolinergika, läkemedel med betydande antikolinerg effekt (lista 1 från SoS) Listan innehåller flera läkemedel som inte skrivs frekvent till äldre patienter, men Atarax, Detrusitol, Nozinan förekommer ofta. 12 % av förskrivningar kunde ändras, Atarax-dosen sänktes på flera recept. 4.3 Bensodiazepiner med lång halveringstid Flera patienter hade Flunitrazepam eller Nitrazepam som sömnmedel sedan lång tid tillbaka, vilket gör seponeringen extrem svår. Stesolid står för ca 80% av bensodiazepinförskrivning, förvånansvärt ofta regelbundet i doserna. Flera av ordinationerna var antagligen mot epilepsi, speciellt klysma och stolpiller. Ibland är det svårt för apoteket att gissa indikationerna. 12 % av förskrivningarna blev ändrade. 5 REK-preparat: För följande läkemedel finns annat rekommenderat alternativ inom VGR. antal patienter 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Figur4 15 4 71 37 Läkemedel på 510 dosrecept som kunde bytas till Rek-läkemedel finns borta 13 13 8 7 Blodfett PPI Neurontin Glukosstickor läkemedel 5

Byte från Canef eller Pravachol till Simvastatin kunde genomföras i 27 % av förskrivningarna. På PPI-fronten kunde 52 % bytas till Omeprazol från Pantoloc och Lanzo. Neurontin kunde bara bytas vid smärtordination eller utan indikation. 62 % byttes till Gabapentin. Byteskampanjen rörande dessa har haft sin genomslagskraft genom andra informationsåtgärder. Glukosstickor byttes i hälften av fallen, oftast efter kontakt med sjuksköterska. Även mätaren behöver bytas. 6 Författningsenlig farmacevtisk kontroll Under denna rubrik kommunicerade apotekaren iakttagelser från dosreceptet som att - halva tabletter elimineras - dubbelförskrivning elimineras - interaktioner beaktas - bricka bytes till påse - originalförpackningar bytes om möjligt till maskinsortiment - ge förslag till långverkande läkemedel vid höga doseringar och korta doseringsintervall Målet med en kvalitativ bra dosdispensering är att patienten får en optimal läkemedelsadministration. Så många läkemedel som möjligt skall ligga i påsarna. Som exempel på att originalförpackningarna byttes till maskinsortiment kan nämnas byte från RemeronS till Mirtazapin, från Calcichew till KalciposD. Morfin 4 gånger dagligen byttes till Dolcontin. Interaktioner förekom, men översynen inskränktes till D-interaktioner, där Tegretol och Dexofen är ett bra exempel. Vid en översyn reagerade tex inte läkaren direkt, men fyra veckor senare försvann Dexofen från dosreceptet. Halva tabletter utgör en säkerhetsrisk eftersom den manuella delningen inte alltid blir korrekt, och kan leda till koncentrationssvängningar i läkemedlet som följd. Ofta kan man dosera läkemedlet varannan dag som t ex för Prednisolon, Lanacrist eller Levaxin. 6

Många patienter vill gärna ha doserade påsar istället för brickor (bubblor). Apoteket föreslår då små förändringar i medicineringen för att läkemedlen skall bli tillgängliga i maskinsortimentet. Behovsmediciner och originalförpackningar står ofta kvar på dosreceptet utan att de används. Förfrågningar ledde till att ca 10 % av alla förskrivningar (främst salvor och krämer) sattes ut. Vissa dosrecept blev mellan 4-10 rader kortare! Dosapoteket Göteborg gjorde en särskild undersökning och mätte hur många förslag till förändringar som blev utförda eller kommenterade. 90 % av förslagen sågs eller utfördes av läkaren. Farmacevtiska kommentarer. Gbg + Södra Bohuslän, 324 recept 235 232 230 225 220 farmacevtiska kommentarer antal recept 215 210 205 207 200 195 190 Figur 5 till läkaren kommentarer från läkaren 7 Läkarnas kommentarer Många läkare skrev trevliga kommentarer, men meningar som: jag har mina egna metoder och detta tar mycket tid förekom också. Tyvärr var många läkare inte informerade om projektet och verkade överraskade. Flera blanketter kom tillbaka efter 2-3 månader. Då hade medicineringen förändrats och blanketten stämde inte med dosreceptet. På några boenden hade läkaren slutat och den nye läkaren (oftast stafettläkare) vill inte ta ställning till medicineringen. 7

8 Slutsatser Dosapoteken genomför med förhållandevis enkla medel en översyn av dosreceptet. Detta går inte att jämföra med läkemedelsgenomgångar, där man diskuterar patientens symtom och medicineringen. Här använder vi dosreceptet som utgångspunkt för en analys som skall underlätta för läkaren att hitta en optimal terapi som motsvarar kvalitetsindikatorerna. Man kan kalla översynsblanketten en checklista vid förlängning av läkemedel. Apotekaren använder sin kunskap och det unika tillfället att se alla läkemedel samtidigt. På så sätt kan man föreslå förbättringar som optimerar Apodosprogrammets resultat. Resultaten på de olika frågeställningarna visar att det går att förbättra läkemedelsanvändningen med ca 30% genom olika åtgärder. Genom att använda rekommenderade läkemedel i den mån det är möjligt spar samhället pengar och läkarna ordinerar enligt medicinska riktlinjer. Metoden med översyn av dosrecept kan således användas på många olika patientgrupper, vårdcentraler eller läkare med ett gott resultat beträffande läkemedelsanvändningen. Christiane Williamson Februari 2006 Leg.apotekare Dosapoteket Göteborg Beatrice-Lesslies-gata 4 b 421 31 Västra Frölunda Tel 031 734 26 18 christiane.williamson@apoteket.se Till dr. 8

Boende. ÖVERSYN DOSRECEPT Nr. I ett samarbetsprojekt mellan Apoteket AB och VGR, inom ramen för lokalt avtal om dosdispensering görs en översyn av dosrecept i samband med förlängning /förnyelse av ordinationer. Översynen ska syfta till att höja kvalitén i läkemedelsförskrivningen. Indikation saknas, insatt när och varför?: (Apoteket markerar med ett kryss på dosreceptet de läkemedel som saknar indikation) Utvärdering av effekt: -Har effekten av följande läkemedel utvärderats? ( Apoteket ringar in på blanketten om det finns förskrivna läkemedel ur någon av nedanstående läkemedelsgrupper) Analgetika Antidepressiva Neuroleptika Demensläkemedel Hypertoniläkemedel Protonpumpshämmare Ja Nej För tidigt Vet inte Indikatorer för utvärdering av kvalitén i äldres läkemedelsbehandling, enligt SoS Uppföljning inom följande grupper: 1. Två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp N05A (neuroleptika), N05B (lugnande medel), N05C (sömnmedel och lugnande medel)... 2. Antikolinergika, läkemedel med betydande antikolinerg effekt ( lista 1 från SoS).. 3. Bensodiazepin med lång halveringstid (läkemedel anges). REK-preparat: 9

För följande läkemedel finns annat rekommenderat alternativ inom VGR. Förskrivet läkemedel Rekommenderat alternativ Simvastatin Omeprazol Gabapentin Nycomed Accu-Chek Compact (förstahandsval) Författningsenlig farmaceutisk kontroll..... Till läkaren När du har tittat igenom dosreceptet och förlängt ordinationerna vill Dosenheten ha receptet och blanketten Översyn dosrecept tillbaka. Använder du e-dos för ordinationsändringarna/förnyelse så måste blanketten Översyn dosrecept skickas separat till Dosenheten per fax eller med post. Tack! Kommentarer och frågor: Läkarens underskrift och telefonnummer: Farmacevtens namn och telefonnummer: Faxnummer och adress till den Dosenhet som dosreceptet / blanketten ska skickas in till: Faxas till Dosapoteket Göteborg: fax 031 734 26 10 eller skickas till Dosapoteket Göteborg, Beatrice-Lesslies.Gata 4b, 421 31 Västra Frölunda 10