MJUK MASSAGE VID AGITERAT BETEENDE

Hälsa och samhälle MJUK MASSAGE VID AGITERAT BETEENDE EN LITTERATURSTUDIE OM MJUK MASSAGE VID BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYMTOM VID DEMENS KAJSA SPANGFORT NATHALIE SVENSSON

MJUK MASSAGE VID AGITERAT BETEENDE EN LITTERATURSTUDIE OM MJUK MASSAGE VID BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYMTOM VID DEMENS KAJSA SPANGFORT NATHALIE SVENSSON Spangfort, K & Svensson, N. Mjuk massage vid agiterat beteende. En litteraturstudie om mjuk massage vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009. Med en växande åldrande befolkning ökar även andelen demenssjuka. En stor del av dem uppvisar agiterade beteenden som är svåra att hantera för anhöriga och personal. Uppmärksammade rön visar på risken att behandla dessa beteenden med läkemedel. Nya icke-farmakologiska metoder behöver utvecklas. Syftet med studien var att, genom litteraturstudier, undersöka om mjuk massage ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Resultatet bygger på åtta kvantitativa och två kvalitativa artiklar. I litteraturstudien framkommer att mjuk massage som intervention kan minska vissa agiterade beteenden, framförallt motorisk oro, samt leda till minskad oro och ångest och ge avslappning. Nyckelord: Agiterat beteende, avslappning, demens, litteraturstudie, mjuk massage, oro, ångest

MASSAGE AGAINST AGITATED BEHAVIOUR A LITERATURE STUDY ABOUT MASSAGE IN THE TREATMENT OF BEHAVIOURAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA KAJSA SPANGFORT NATHALIE SVENSSON Spangfort, K & Svensson, N. Massage against agitated behaviour. A literature study about massage in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009 With a growing proportion of elderly in the population, the number of people suffering from dementia will increase. A large part of them show agitated behaviours which are difficult for their surrounding to cope with. Research shows the dangers when this behaviour is treated with drugs. New non-pharmacological methods need to be developed. The aim of the present literature study was to examine the possible effects of massage in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia. The results are based on eight quantitative and two qualitative articles. The literature study finds that massage as an intervention can decrease some agitated behaviours, above all physical nonaggressive behaviour, and decrease anxiety and increase relaxation. Keywords: Agitated behaviour, anxiety, dementia, literature study, massage, relaxation

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Demens... 1 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)... 2 Farmakologisk behandling vid demenssjukdom och BPSD... 4 Specifik omvårdnad och sjuksköterskans ansvar... 6 Beröring och mjuk massage... 7 Teoretisk referensram... 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...10 Avgränsningar...10 Definitioner...10 Demens...10 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)...10 Agiterat beteende...10 Oro och ångest...10 Avslappning...11 Mjuk massage...11 METOD...11 Problemprecisering...11 Precisering av inklusions- och exklusionskriterier...12 Inklusionskriterier...12 Exklusionskriterier...12 Plan för litteratursökningen...12 1 Identifiera tillgängliga resurser...12 2 Identifiera relevanta källor...13 3 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen...13 4 Utveckla en sökväg för varje söksystem...13 Genomförande av litteratursökningen...13 Databassökningar...14 Fritextsökning...14 Sökning via referenslistor...15 Tolkning av bevisen från de individuella studierna...15 Sammanställning av bevisen...16 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet...16 RESULTAT...17 Agiterat beteende...17 Oro och ångest...20 Avslappning...20 DISKUSSION...21 Metoddiskussion...21 Resultatdiskussion...23 Slutsatser...29 Litteraturstudiens evidensgrad...29 Rekommendationer...29 Framtida forskning...30 REFERENSER...31 FÖRTECKNING ÖVER BILAGOR...35 Bilaga 1...36 Bilaga 2...38 Bilaga 3...42 Bilaga 4...43

INLEDNING Ordet demens härstammar från latinska språket och betyder "utan själ" (SBU, 2006). På diverse praktik- och arbetsplatser har författarna uppmärksammat att många demenssjuka tyvärr bemöts med just den inställningen. Demenssjukdom förknippas oftast med kognitiva bortfallssymtom, medan det förmodligen är de beteendemässiga symtomen som skapar mest problem, frustration och maktlöshet för omgivningen. Verbala och fysiska utbrott är svåra att hantera för både anhöriga, personal och kanske även för de dementa själv. Med större förståelse för dessa beteenden, samt med fler verktyg att bemöta dem med, tror författarna att konflikterna skulle kunna lösas tidigare, på ett bättre sätt och med mindre medicinering. Bjørk & Breievne (2006) skriver att de flesta människor / /upplever en bekräftelse av sitt eget värde och sin förankring i tillvaron och livet genom beröring (s 130). Beröringen beskrivs användas vid omvårdnad i syfte att hjälpa till med daglig hygien, men också för att ge tröst, lindring och bekräftelse. Som grund till denna litteraturstudie ligger en önskan hos författarna att kombinera aspekterna beteendesymtom och beröring. BAKGRUND För att uppnå en djupare förståelse för en litteraturstudie är det enligt Polit & Beck (2001) viktigt att presentera centrala begrepp. I detta avsnitt beskrivs begrepp och behandlingsstrategier av betydelse. Demens Socialstyrelsen (2005a) bedömer att ungefär 145 000 personer i Sverige lever med någon slags demenssjukdom. Hälften av dessa uppskattas bo i särskilda boendeformer. Kvinnor är överrepresenterade bland de demenssjuka, även med hänsyn tagen till att kvinnor blir äldre än män. Även personer med låg utbildning (endast grundskola) har högre risk att insjukna i demenssjukdom än högutbildade (gymnasium och högskola). Hög ålder är emellertid den främsta riskfaktorn för att drabbas, och antalet insjuknade ökar successivt då allt fler lever längre (SBU, 2006). Svenska samhällets kostnader för personer med demenssjukdomar uppgår idag till cirka 50 miljarder kronor per år, och den summan kan alltså bara förväntas att öka (Socialstyrelsen, 2008). Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2006) finns det ingen standardiserad metod som identifierar demenssjukdom och utesluter andra sjukdomar. Basal utredning vid misstanke om demenssjukdom brukar inkludera anamnes, serumanalys (för att finna metabola demenssjukdomar, till exempel vid brist på vitamin B12), EEG, datortomografi och minimentaltest (MMT). MMT är ett test bestående av tio frågor, som bistår vid bedömning av störning i intellektuella funktioner (Armenius Björlin et al, 2004). Gulmann (2003) 1

beskriver Amerikanska psykiatriska sällskapets diagnoskriterier (DSM-IV) för demens: Kognitiva bortfallssymtom Försämrat minne Minst ett av följande symtom: Afasi (språksvårigheter), apraxi (svårigheter att utföra ändamålsenliga rörelser), agnosi (oförmåga att identifiera föremål) eller nedsatt förmåga att planera Första och andra punkten i så hög grad att det försämrar social och yrkesmässig anpassning, samt innebär en betydande tillbakagång från tidigare funktionsnivå Tillståndet kan inte endast förklaras med delirium Gulmann (2003) uppger att det finns upptill 100 väldefinierade hjärntillstånd som kan räknas till demens. Demenssjukdomarna delas i litteraturen upp mellan primärdegenerativ demens, vaskulär demens och sekundär demens. De primärdegenerativa demenssjukdomarna orsakas av olika sjukdomsprocesser i hjärnvävnaden och hit hör till exempel Alzheimers sjukdom (Larsson & Rundgren, 2003). Vaskulär demens orsakas av cerebrovaskulära skador med bristande blodförsörjning i hjärnan som följd. Vanligt förekommande är också blanddemens, framförallt vaskulär demens vid Alzheimers sjukdom (Läkemedelsverket, 2008a). Sekundär demens är ett samlingsnamn på sjukdomar eller tillstånd där demens inte är huvudsymtomet, till exempel vid hjärntumörer, infektionssjukdomar och alkoholskador (Larsson & Rundgren, 2003). Alzheimers sjukdom är den vanligast förekommande demenssjukdomen, då den utgör två tredjedelar av alla demenstillstånd. Näst vanligast är vaskulär demens. Oavsett demensdiagnos är den primära defekten nedsatt minnesfunktion (SBU, 2006). Gulmann (2003) delar upp de karaktäristiska demenssymtomen i tre områden: Primära kognitiva symtom Funktionssymtom som innebär nedsatt fysisk ADL (aktiviteter i dagligt liv till exempel gångförmåga, toalettbesök) och instrumentell ADL (till exempel använda telefonen, gå och handla) Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Begreppet BPSD infördes 1996 av en internationell konsensusgrupp (Eriksson et al, 2008). Det är ett samlingsnamn på icke-kognitiva symtom som är beteendemässiga och/eller psykiska (SBU, 2006). De flesta dementa utvecklar BPSD periodvis, men ibland också mer kroniskt (Gulmann, 2003; Eriksson et al, 2008). BPSD-begreppet definieras dels som tecken och symtom på störd perception och stört tankeinnehåll, dels som förändrat stämningsläge och beteende. Symtomen delas in i två grupper där första gruppen består av symtom som patienten kan ha observerat själv, till exempel ångest, hallucinationer och vanföreställningar. Andra gruppen omfattar symtom som omgivningen kan ha observerat, exempelvis aggressivitet, skrikande, rastlöshet, vandrande och agitation (Eriksson et al, 2008). Gulmann (2003) avgränsar BPSD enligt följande: 2

Aktivitetsstörningar (rymningsbenägenhet, rastlöshet, oro) Aggressivitet och agitation Sömnstörningar Emotionella störningar/affektiva symtom (depression, ångest, oro) Psykotiska symtom (vanföreställningar, hallucinationer) Agitation har visat sig vara ett av de mest ihållande av dessa symtom (Läkemedelsverket, 2008b). BPSD kan ses vid olika typer av demenssjukdom och är oftast mest uttalade när sjukdomen har fortskridit i sitt förlopp. Symtomen är mindre vanliga i tidigt och sent stadium (Fhager & Meiri, 2006). Gulmann (2003) menar att dessa symtom inte bara ska betraktas som en komplikation till demensförloppet, utan en del av det. Diagnostisering, analys och behandling av dessa symtom anser Gulmann (a a) därför vara den viktigaste uppgiften i förhållande till demens. Även Läkemedelsverket (2008a) framhåller vikten av att i varje enskilt fall analysera patientens symtombild för att kunna optimera behandlingen. BPSD-begreppet anses vara alltför heterogent för att behandlas som en helhet. Flera skattningsskalor har utvecklats för att kunna registrera nyuppkommen eller förändrad BPSD, men det finns dock ingen standard (Eriksson et al, 2008). Behavioral Pathology in Alzheimer s Disease (BEHAVE-AD) är en skala som utarbetats för att kunna kartlägga beteendemässiga och psykiska symtom vid Alzheimers sjukdom, och skalan har använts i flertalet studier för att mäta effekt av läkemedelsbehandling och andra interventioner. Skalan bedöms i studier ha god reliabilitet. Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) är en skattningsskala tänkt för sjuksköterskor, även den med rapporterad god reliabilitet. Skalan skattar 29 beteenden relaterade till agitation, till exempel rastlöshet, skrik och vandrande (a a). För att kunna vårda en patient med BPSD måste kunskap finnas för att känna igen de olika symtomen, samt tolka och förstå bakgrunden till dem (Fhager & Meiri, 2006). Enligt Läkemedelsverket (2008b) har studier visat att personal inom demensvård upplever en stor svårighet i just detta. Det är inte främst beteendet i sig som orsakar påfrestning utan snarare det faktum att det är svårt att tolka och förstå det. Personalen i studierna efterfrågade utbildning, handledning och möjlighet till samarbete med andra professioner. Eriksson et al (2008) har skapat en analysmodell för att utifrån identifierade symtom kunna välja en lämplig behandlingsstrategi. Första steget i denna modell är alltid att göra en analys av det uttryckta symtomet. I nästa steg skapas förståelse genom tolkning och analys, och denna förståelse ligger till grund för det tredje steget, interventionen. 3

Uttryck Förståelse Intervention Kunskap Utvärdering Figur 1. Modell för BPSD efter Eriksson et al (2008, s 11) BPSD kan bero på den bakomliggande demenssjukdomen, men kan också orsakas av en mängd andra faktorer (Kihlgren & Skovdahl, 2002). Somatiska grunder som obehandlad smärta, obstipation, urinvägsinfektion, subduralhematom och frakturer kan vara utlösande, och ge sig uttryck i varierande symtom (Fhager & Meiri, 2006). Även en del läkemedel kan utlösa BPSD (Eriksson et al, 2008). Symtom som ångest och misstänksamhet kan vara relaterade till patientens reaktioner på brister i den egna mentala förmågan (SBU, 2006). Forskning om etnicitet och tvåspråkighet vid demenssjukdom har enligt SBU (a a) visat att det senare inlärda språket successivt försvinner när sjukdomen fortlöper. I sista stadiet av demenssjukdomen har patienten därför bara kvar sitt modersmål, vilket orsakar stora problem i vårdsituationer där personalen varken talar eller förstår detta språk. Andra utlösande faktorer till oro och ångest hos patienten kan vara dennes upplevelse av meningslöshet, eller brist på känsla av sammanhang (Eriksson et al, 2008). Dessa symtom kan sedan uttryckas som fysisk och verbal aggression. Aggressivt beteende kan även vara symtom på känsla av överträdelse i den privata sfären (Läkemedelsverket, 2008b). En i litteraturen ofta förklarande orsak till BPSD beskrivs i begreppsmodellen the Progressively Lowered Stress Threshold (PLST). Denna modell beskriver hur demenssjuka blir mer och mer känsliga för stress, och mindre kapabla till att hantera denna, ju längre sjukdomen fortskrider (Smith et al, 2004). Stresströskeln blir med andra ord lägre, och detta leder till att de demenssjuka lättare blir oroliga och uppvisar beteendemässiga symtom. De flesta dementa upplever mindre stress på morgonen, men denna ökar sedan successivt under dagen och ackumuleras på eftermiddagen och kvällen. Smith et al (a a) nämner utlösande faktorer som trötthet och förändringar i rutiner, personal och miljö. Även för höga krav och förväntningar samt för många stimuli nämns som stressutlösande faktorer. PLSTmodellen förutsäger därför att en reducering av utlösande faktorer och upplevd stress för de demenssjuka, förebygger oro och beteendemässiga symtom. Smith et al (a a) drar slutsatsen att interventioner är som mest effektiva om de utförs innan patienten hinner blir agiterad (a a). Farmakologisk behandling vid demenssjukdom och BPSD För farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom med lätt till måttlig demens finns det några enstaka godkända och registrerade läkemedel. Behandlingen består av acetylkolinesterashämmare. Dessa påverkar inte 4

sjukdomsförloppet men kan ge viss förbättring av kognitiva funktioner (SBU, 2006), och ibland ses också en förbättrad ADL-funktion (Läkemedelsverket, 2002). Alla patienter med Alzheimers sjukdom svarar dock inte på medicinering med acetylkolinesterashämmare. Cirka en tredjedel förbättras något, en tredjedel stannar i sitt sjukdomsförlopp och visar oförändrad symtombild, och resterande visar inga behandlingssvar alls och sjukdomen fortsätter att progrediera (Gottfries, 2004). För patienter med måttligt svår till svår demens vid Alzheimers sjukdom finns så kallade NMDA-receptorantagonister (till exempel memantin). Memantin har visats ge viss effekt på kognitiva funktioner (SBU, 2006), och läkemedlet anses även ge en måttlig men signifikant reduktion av symtom som agitation och aggressivitet. Risken för att BPSD ska debutera kan också minska med memantin (Läkemedelsverket, 2008a). Ett andrahandsval vid otillräcklig effekt på symtom som depression, irritabilitet, agitation, oro och ångest kan vara SSRI-preparat (Gottfries, 2004; Läkemedelsverket, 2008a). Vid psykotiska symtom och aggressivitet som kan innebära lidande eller fara för patienten och/eller andra, kan risperidon (neuroleptikum) vara ett alternativ. Enligt Läkemedelsverket (2008a) ska dock preparatet användas mycket restriktivt, och ställningstagande till utsättning eller dosminskning ska göras regelbundet då dessa så kallade andra generationens antipsykotiska läkemedel kan orsaka allvarliga biverkningar. Samband mellan biverkningarna och stroke samt en ökad dödlighet har visats. I en artikel publicerad i Dagens Nyheter, uppges att äldre som får antipsykotiska läkemedel löper så mycket som tre till fyra gånger ökad risk för att skadas eller dö i förtid (Bratt, 2008). Psykofarmaka som från början utvecklats och varit avsedda för psykiskt sjuka (till exempel Risperdal och Zyprexa), används i många fall för att dämpa oro, ropande och aggressivitet hos dementa. I en artikel från Sydsvenska Dagbladet, uppges att närmare 80 % av de demenssjuka på särskilda boenden i Sverige får någon form av psykofarmaka varje dag, och nästan en tredjedel får mer än tre olika preparat. Detta trots Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets upprepade varningar om allvarliga biverkningar (Fagerström, 2008). Farmakologisk behandling av beteendesymtom hos personer med demenssjukdom har dessutom visat sig ha en begränsad effekt (SBU, 2006). En forskningsstudie genomförd i Bergen, Norge konstaterade att hälsotillståndet förblev oförändrat för två av tre dementa när de antipsykotiska medicinerna togs bort. Många förbättrades till och med, framförallt de som tidigare lidit av oro och depression (Bratt & Hedlund, 2008). Vid utvärdering av åtgärder, medicinering och omvårdnad är det alltid patientens subjektiva och självskattade välbefinnande som ska analyseras och värderas. Vid demenssjukdom är detta dock ofta svårt, eller rent av omöjligt, och metoder för skattning ur den demenssjukes perspektiv saknas (SBU, 2006). Behandlingseffekter baseras därför oftast på sjukvårdspersonals och anhörigas uppfattning, vilket innebär en brist i såväl läkemedels- som interventionsutvärderingar. Med uppmärksamheten i media som bakgrund har Läkemedelsverket gått ut med nya, tydliga rekommendationer för behandling av BPSD (Holender, 2008). I dessa pekar man bland annat på vikten av att utreda och kartlägga patientens symtom, samt tänkbara orsaker och utlösande faktorer till dessa. Tidigt insättande grundbehandling av Alzheimers sjukdom anses kunna minska risken för utveckling av BPSD. Alla läkemedel som kan ha negativ effekt på centrala 5

nervsystemet ska dessutom övervägas att utsättas (Läkemedelsverket, 2008a). På regeringens uppdrag utformar även Socialstyrelsen nationella riktlinjer vid demens. Syftet är att ge beslutsstöd för politiker och tjänstemän, underlag för prioriteringar, stöd för handlande, samt vägledning för demenssjuka och deras anhöriga. Bland annat kommer medicinska frågor och optimala åtgärder vid BPSD utredas. En slutlig version beräknas vara färdig i början av 2010 (Socialstyrelsen, 2008). I Apotekets (2006) rapport Läkemedel och miljö beskrivs att kunskapen om hur olika aktiva substanser påverkar människor är betydligt större än om dess påverkan på växter och djur i mark och vatten. Olika substanser har olika miljöeffekter och kan ge miljöpåverkan vid olika koncentrationer. Mycket tyder på att SSRI-preparat är både svårnedbrytbara och toxiska för miljön. När Norska institutet för luftforskning gjorde en undersökning av avloppsvatten och havsvatten i Tromsö i Nordnorge påvisades förekomst av SSRI-substanserna sertralin och paroxetin. Det lugnande medlet diazepam (Stesolid) anses kunna utgöra risk för markmiljön, medan oxazepam (Sobril) kan innebära risk för vattenmiljön. Sedan 2003 har Stockholms läns landsting gjort en sammanställning av läkemedels miljöklassificering, där ett selekterat urval substanser värderas med ett så kallat PBT-index. Detta index anger substansers persistens, bioackumulation och toxicitet. Värden mellan 0-9 kan antas, där substansens miljöfarlighet är större ju högre värdet är. Risperidon anges enligt denna sammanställning ha ett PBTvärde på 8, och SSRI-substansen citalopram ett PBT-värde på 9 (Stockholms läns landsting, 2007). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) ska en sjuksköterska tillgodose patientens behov av säkerhet. Medicinering med psykofarmaka till demenssjuka sker i syfte att undvika att denne skadar sig själv eller andra i omgivningen, medan medicinen i sig kan innebära allvarliga biverkningar. Den farmakologiska behandlingen av dementa äldre utgör många dilemman. Vid svårbehandlad BPSD kan förmodligen inte farmakologisk behandling helt uteslutas, men möjligtvis kan doser minskas och antipsykotiska läkemedel avlägsnas. För detta krävs en god specifik omvårdnad samt individ- och symtomanpassade interventioner. Specifik omvårdnad och sjuksköterskans ansvar Enligt Fhager & Meiri (2006) ska farmakologisk behandling ses som ett komplement till omvårdnad vid BPSD, och omvårdnadsarbetet måste anpassas efter varje patients unika symtombild. I SBUs (2006) rapport om demenssjukdomar framhålls behovet av utbildad personal, med ett etiskt bra förhållningssätt som grund. Demenssjuka personer ska bemötas som kapabla individer, och deras kvarvarande förmågor måste bli ordentligt tydliga. Vikten av god basal omvårdnad lyfts fram, och även trygghet, optimal vårdmiljö och en väl fungerade relation mellan den demenssjuke och vårdaren anses ha stor betydelse. Läkemedelsverket (2008a) understryker vikten av kunskap hos vårdpersonal om ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt till demenssjuka med BPSD. Detta framhålls också av Armenius Björlin et al (2004) som anser att vården ska grundas i en humanistisk människosyn, med respekt för individen som en unik och autonom person. I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är en sjuksköterska skyldig att ge varje patient vård av god kvalitet, som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Sjuksköterskan ska också tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården. Vård 6

och behandling ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt SBU (2006) påverkas etiska värderingar bland sjukvårdspersonal i stor grad av synen på människan med demenssjukdom. Om fokus sätts på den organiska hjärnskadan tenderar vården att domineras av farmakologisk behandling. Riktas fokus istället mot ett mer personinriktat synsätt, blir autonomi, bakgrund och livshistoria viktiga faktorer i omvårdnaden. Med ett synsätt på människan som en social varelse får istället familj, andra anhöriga och personal spela en betydande roll (a a). Oavsett människosyn och etiska värderingar ska man skydda, bibehålla och höja den dementa människans värdighet, vilket innebär krav på bland annat engagemang och kompetens hos vårdpersonalen (Armenius Björlin et al, 2004). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005b) ska vården utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn. Sjuksköterskan ska visa omsorg om, och respekt för autonomi, integritet och värdighet. För att kunna ge omvårdnad i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet krävs aktiv sökning, analys och kritisk granskning av relevant litteratur. Sjuksköterskan förväntas dessutom att medverka i fortlöpande kvalitetsoch säkerhetsarbete, och kontinuerligt förbättringsarbete. Det ingår även att kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder, samt initiera, medverka i och/eller bedriva utvecklingsarbete. Beröring och mjuk massage Huden är kroppens största känselorgan och innehåller känselkroppar som registrerar värme, kyla, tryck och beröring. Dessa olika impulser leds sedan vidare till hjärnan via nervbanor (Bjålie et al, 1998). Känselkropparnas antal och känslighet varierar stort över kroppen. I händerna sitter de väldigt tätt, medan de på ryggen sitter betydligt glesare. Det sinne som framförallt är förknippat med huden är beröringssinnet, det så kallade taktila sinnet (Bjålie et al, 1998; Uvnäs Moberg, 2000). Tamm (1991) hävdar att känselsinnet är det som sist förloras hos människan, då den del av hjärnan som mottar känslointryck är aktiv även när de högre funktionerna är bortkopplade. Vid massage och beröring frisätts hormonet oxytocin, vilket ger sänkt blodtryck och puls samt lägre nivåer av stresshormoner (Schönström, 2006; Uvnäs Moberg, 2000). Uvnäs Moberg (2000) understryker hormonets verkan på avslappning, och känslan av lugn och ro. Författaren menar att även andra sinnen som lukt och hörsel, kan påverka de fysiologiska reaktionerna som frisätter oxytocin i kroppen (a a). Bjørk & Breievne (2006) framhåller att beröring är en central komponent i uppgiften att ge omsorg. Från Läkemedelsverket (2008a) hävdar man att det finns starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara icke-farmakologiska. Man menar att kliniska erfarenheter tyder på att beröring och massage kan leda till lugn och ro, välbefinnande och befrämjande av kontakt mellan den demenssjuka och närstående eller vårdpersonal. I en rapport från SBU (2002) om mjuk massage, uppges att det finns forskning kring andra patientgrupper än dementa där berörings- och massageinterventioner visat sig ge bland annat ökat välbefinnande, avslappning, lugnare beteende, samt positiv effekt på kommunikationsförmåga. I en studie av Hollinger & Buschmann (1993) undersökte man faktorer som påverkade äldres reaktion på beröring i allmänhet. I resultatet kom man bland annat fram till att den spontana beröringen upplevdes som signifikant mer positiv än den planerade. 7

SBU (2002) menar att mjuk massage bör ses som en sinnesstimulerande åtgärd, och som ett komplement till andra metoder i en individuellt anpassad omvårdnad. Begreppet mjuk massage innefattar en samling metoder som alla anses vara just sinnesstimulerande. Taktil massage, taktil stimulering, hudmassage, beröringsmassage och aromamassage är exempel som anges (a a). Vid taktil stimulering och taktil massage arbetar man enligt Schönström (2006) med lätta strykningar. Till skillnad från vanlig klassisk massage, där man masserar musklerna, fokuserar man vid taktil beröring istället på huden. Man arbetar med stora rörelser med hela handflatan, så att det blir tydligt att det inte rör sig om en smekning. Syftet är att aktivera frisättning av hormonet oxytocin (Uvnäs Moberg, 2000). Vid aromamassage används olika eteriska oljor, med varierande egenskaper. Några anses lugnande, medan andra anses uppiggande. Oljorna späds ut i lotion eller i en annan neutral olja, och masseras sedan in i huden. Tekniken påminner om den som används vid klassisk massage, och effekten brukar vara djup avslappning (Schönström, 2006). Teoretisk referensram Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell beskriver en struktur för hälsorelaterade krav i dagligt liv, funktionell förmåga (inre resurser) och yttre resurser. Kraven i dagligt liv kan komma från omgivningen, aktiviteter, förväntningar och förpliktelser samt värderingar och övertygelser. Av denna modell framgår det ömsesidiga beroendet mellan vårt dagliga liv och funktionella förmåga. Individens livskvalitet är bunden till förmågan att upprätthålla en tillfredställande balans mellan kraven i dagligt liv och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga. Carnevali (a a) menar att balans även kan uppnås när individens funktionella förmåga är mycket nedsatt, om det bara finns tillräckliga yttre resurser. Balansen kan nämligen förekomma på både högre och lägre nivåer. Sjuksköterskans del ligger i att hjälpa individer och anhöriga att balansera krav och resurser i det dagliga livet. Hälsa enligt Carnevali (a a) baseras inte på huruvida individen är frisk eller sjuk, utan på en tillfredsställelse med sin livskvalitet. En dement patient har alltid nedsatt funktionell förmåga. Till vilken utsträckningen varierar från en patient till en annan, och även från en tidpunkt till en annan, men ofta är de inre resurserna kraftigt reducerade. Patienten har svårt att tolka sinnesstämning och intryck via sinnesorganen, den psykiska och känslomässiga styrkan är nedsatt, och kommunikationen är ofta mycket bristfällig. För att en dement person ska kunna uppnå en balans i dagligt liv, måste det finnas tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser. Enligt Carnevali (1999) kan dessa bestå av läkemedel, material och tekniska hjälpmedel, trygg och anpassad miljö, anhöriga och personal, samt kommunikationsmöjligheter. Sjuksköterskor bär det slutgiltiga ansvaret för den specifika omvårdnaden. Därför måste data samlas in och omvårdnadsdiagnoser (OVD) ställas. Utifrån dessa fastställs mål, och behandling planeras och genomförs. Dessa åtgärder ska sedan utvärderas. Omvårdnadsdiagnoser ska, till skillnad från medicinska diagnoser, utgå från perspektivet dagligt liv relaterat till funktionell förmåga. Sjuksköterskan ska diagnostisera specifika faktorer som motverkar hälsa. Även specifika funktionella förmågor som inte är tillräckliga för att uppfylla hälsorelaterade krav i dagligt liv ska identifieras. Eventuella, otillräckliga eller olämpliga yttre resurser som försvårar ett hälsosamt dagligt liv måste också diagnostiseras (Carnevali, 1999). 8

Carnevali (1999) anger strukturen på en OVD, vilken alltid ska omfattas av två delar: problemområde samt påverkande faktorer. Påverkande faktorer är de som är relaterade till problemområdet, och preciseras i en omvårdnadsdiagnos efter förkortningen R/T (relaterat till). Ibland kan även reaktioner eller konsekvenser till det aktuella problemområdet behöva diagnostiseras, och definieras då i diagnosen efter L/T (leder till). Utifrån sjuksköterskans formulerade omvårdnadsdiagnoser planeras sedan omvårdnadsbehandling. Denna syftar till att behandla en av, eller alla delar av, OVD. Omvårdnadsbehandling definieras därför som varje handling eller beteende utförd eller delegerad av en sjuksköterska i syfte att bland annat påverka patienters och anhörigas hälsorelaterade dagliga liv, hälsorelaterade upplevelser, funktionella förmåga att hantera hälsorelaterat dagligt liv, samt yttre resurser som underlättar hantering av hälsorelaterat dagligt liv (a a). En annan relevant del av den teoretiska referensramen för denna studie har utvecklats av Kim & Buschmann (2004). De har tillsammans sammanställt den teoretiska modellen, Touch-Stress Model, som bygger på två tidigare framställda begreppsmodeller. Den ena är den ovan nämnda PLST-modellen, och den andra är the Touch model (Beröringsmodellen 1 ). The Touch Model påvisar den fysiska beröringens betydelse mellan patient och vårdgivare, samt dess effekter. Kim & Buschmann (a a) menar att en kombinerad användning av PLST-modellen och the Touch Model ska utgöra en grund för icke-verbal kommunikation. Syftet med den teoretiska modellen är enligt författarna till artikeln, att inspirera till framtida forskning och omvårdnadsinterventioner. Genom beröring i enlighet med the Touch model, och påverkan av omgivande miljö enligt PLST-modellen, ska man kunna reducera känslomässig förvirring och beteendemässiga symtom hos patienter med lägre stresströskel på grund av Alzheimers sjukdom. Enligt modellen finns det även sociokulturella bakgrundsfaktorer som kön, ålder och erfarenhet av beröring att ta hänsyn till. Dessa påverkar patientens upplevelse av beröring, och därigenom också dess effekt. Figur 2. Touch-Stress model (ET = fysisk beröring, VC = verbal kommunikation, ANX = anxiety, DFB = beteendemässiga symtom) (Kim & Buschmann, 2004, s 37). 1 Författarnas översättning. 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Mot bakgrund till valt problemområde är syftet med denna studie att, genom en litteraturstudie, undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Frågeställningarna blir därför: Leder mjuk massage till minskat agiterat beteende hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Leder mjuk massage till minskad oro och ångest hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Leder mjuk massage till avslappning hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Avgränsningar Både kvantitativa och kvalitativa studier är valda, dels för att få ett ökat urval, dels för att det enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) är en fördel när man granskar hälsoområdet. Forsberg & Wengström (2003) skriver att det ingår i metodtriangulering att inkludera kvantitativa samt kvalitativa artiklar. Endast rapporter skrivna på svenska eller engelska har inkluderats. Definitioner Nedanstående grundläggande begrepp förekommer i studien och avses därför att definieras här: Demens Med begreppet demens avses här primärdegenerativ demens (frontallobsdemens exkluderat) samt vaskulär demens. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD avser beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, definierat enligt SBU (2006). Agiterat beteende På Nationalencyklopedins hemsida (2008-12-12) beskrivs uppslagsordet agitation som / / motorisk oro (hyperaktivitet) till följd av ångest. Bonniers svenska ordbok skriver att agitation är / / orostillstånd med häftiga kroppsrörelser / / (Malmström et al, 2007, s 18). Agiterad beskrivs som / / upphetsad, orolig (a a, s 18). Cohen-Mansfield (2008) definierar begreppet i tre delområden, motorisk oro, fysisk samt verbal aggression. Författarna till denna litteraturstudie menar att innefatta alla dessa beteenden i begreppet. Oro och ångest Författarna har översatt det i litteraturen vanligt förkommande engelska begreppet anxiety till oro och ångest. Oro definieras enligt Bonniers svenska ordbok (Malmström et al, 2007, s 422 ) som / / upprördhet, nervositet; ängslan, farhågor / /. Ångest definieras som / / stark känsla av oro el. fruktan / / (a a, s 697). 10

Avslappning The Oxford Dictionary of English (2009-01-14) definierar relaxation (översatt i denna litteraturstudie till avslappning) som ett tillstånd fritt från spänningar och ångest. Mjuk massage Med begreppet avser författarna att innefatta / / taktil stimulering, taktil massage, aromaterapimassage, hudmassage, beröringsmassage och efflurage (SBU, 2002 s 1). Aromaterapimassage kommer i denna studie benämnas aromamassage för att undvika missförstånd. METOD Vald metod är litteraturstudie. Goodmans (SBU, 1993) sju punkter för att hitta och granska vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsforskning har modifierats och använts i syfte att metodiskt angripa uppgiften. Punkterna är: precisera problemet för utvärderingen precisera studiernas inklusions- och exklusionkriterier formulera en plan för litteratursökningen genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna tolka bevisen från de individuella studierna sammanställ bevisen formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet (SBU, 1993 översatt av Willman et al 2006, s 51) Problemprecisering För att precisera problemet användes Flemmings modell som den beskrivs av Willman et al (2006). Tabell 1. Precisering av frågeställning. Modifierat efter Willman et al (2006) Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Minskat agiterat beteende Leder mjuk massage till minskat agiterat beteende hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Minskad oro och ångest Leder mjuk massage till minskad oro och ångest hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Avslappning 11

Leder mjuk massage till avslappning hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Precisering av inklusions- och exklusionskriterier I syfte att finna relevant litteratur med hög kvalitet har författarna preciserat inklusionskriterier. Fem områden ska täckas in av inklusionskriterierna (SBU, 1993): Hälsoproblem Patientpopulation Intervention Resultat Studiedesign Exklusionskriterier fyller syftet att exkludera de studier som inte ingår i den undersökta frågeställningen (SBU, 1993). Inklusionskriterier Studier med ett urval av patienter med demenssjukdom Studier med ett urval av patienter över 60 år Studier som granskat metoder inom begreppet mjuk massage Studier som granskat agiterat beteende och/eller symtomen oro och ångest och/eller känsla av avslappning Studier som har ett patientperspektiv Kvantitativa samt kvalitativa studier Studier skrivna på engelska eller svenska Studier som uppfyller vetenskapliga krav Exklusionskriterier Studier som inte motsvarar inklusionskriterierna Studier som fokuserar på frontallobsdemens eller sekundärdemens Studier som fokuserar på terapeutiskt beröring/healing ( therapeutic touch ) Plan för litteratursökningen För att strukturera litteratursökningen och göra den reproducerbar har författarna använt modellen beskriven av SBU (1993) i fyra steg. Nedan beskrivs hur författarna följt denna plan. 1 Identifiera tillgängliga resurser Författarna är två personer och de tidsmässiga resurserna för studien är 10 veckor. De tillgängliga databaserna på Malmö Högskola har valts att utnyttjas. En av de inkluderade artiklarna (Remington, 2002) hittades via databaserna men fanns ej i fulltext, den fanns dock i pappersform på Malmö Högskolas bibliotek. Tre artiklar (Ballard et al, 2002; Rowe & Alfred, 1999; Snyder et al, 1995a) har beställts från Lunds universitets bibliotek, Medicinska fakultetens bibliotek. De språk som författarna anser sig behärska är svenska och engelska, därför begränsas litteraturen till dessa språk. Andra resurser som SBU (1993) tar upp är kostnaden för studien. Denna resurs är begränsad vilket leder till att endast ett fåtal artiklar som inte är avgiftsfria kan granskas. 12

2 Identifiera relevanta källor Enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) är framförallt databaserna PubMed och Cinahl relevanta för omvårdnadsforskning. SBU (1993) betonar vikten av att söka information ur olika källor för att undvika publiceringsbias, därför kommer författarna också söka i databasen PsycINFO. Även denna databas nämner Granskär & Höglund Nielsen (2008) som intressant ur ett omvårdnadsforskningsperspektiv. Enligt SBU (1993) kan också referenslistor användas som källa. Referenslistor från de artiklar som identifieras som relevanta för studiens syfte har därför granskats för att täcka in hela intresseområdet. Även referenslistor från de litteratursammanställningar från The Cochrane Database of Reviewes som ansågs väsentliga för studien granskades. Willman et al (2006) skriver att denna databas innehåller litteraturstudier med starkt vetenskapligt underlag. 3 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen Huvuddragen för denna litteratursökning är Databassökningar (PubMed, Cinahl, PsycINFO) Fritextsökningar Granskande av referenslistor (i relevanta artiklar samt översiktsartiklar från The Cochrane Database of Reviewes) 4 Utveckla en sökväg för varje söksystem För att hitta de artiklar som är relevanta för studien har undersökningsgruppen (individer med BPSD), åtgärden (mjuk massage) och relaterade begrepp utgjort sökord i de olika databaserna. När sökord och databaser var klarlagda översattes sökorden till rätt terminologi för databaserna. I PubMed skedde artikelsökning med hjälp av MeSH-termer när dessa fanns, samt i fritext. Översättning från sökord till MeSH-termer genomfördes via Karolinska Institutets hemsida (2008-09-26). Taktil massage och taktil stimulering finns som MeSH-term ( therapeutic touch ), men då denna term inte stämmer överens med denna litteraturstudies inklusionskriterier har dessa två begrepp istället sökts i fritext. Söktermerna massage och touch ingick i sökningar som både MeSH-term och som fritext, med intentionen att inte missa möjligt användbara artiklar. I Cinahl har Cinahl Headings och fritext använts, och i PsycINFO har sökningar gjorts med Thesaurus-termer och fritext. Den booleska sökoperatorn AND (Willman et al, 2006) har använts av författarna för att ringa in aktuella sökområden. Genomförande av litteratursökningen Författarna genomförde litteratursökningarna var för sig för att öka studiens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2003). Resultatet av litteratursökningarna presenteras i bilaga 4. De artiklar som valdes ut till kvalitetsgranskning redovisas där de först påträffades. Ytterligare triangulering genomfördes då författarna granskade materialet var för sig. Sökningarna gjordes utifrån de sökvägar som utarbetats av författarna. Alla titlar lästes vid träffar när den booleska sökoperatorn AND användes. Vid intressanta titlar lästes även abstract. De artiklar som utifrån abstract bedömdes som vetenskapliga, samt motsvarade studiens syfte, lästes i sin helhet för att sedan kvalitetsgranskas. De titlar som bedömts som intressanta har innehållit hänvisningar till mjuk massage-begreppet samt agiterat beteende eller oro och 13

ångest. De artiklar som behandlat mjuk massage i andra undersökningsgrupper, eller de artiklar som inte tagit upp mjuk massage, har ej granskats. Databassökningar De valda databaserna var PubMed, Cinahl och PsycINFO. Från PubMed inkluderades sammanlagt sex artiklar på MeSH-termerna Dementia AND Touch, Dementia AND Aromatherapy, Dementia AND Massage samt Alzheimer Disease AND Massage. Från Cinahl inkluderades en artikel på Cinahl Headings Alzheimer s disease AND massage. I PsycINFO hittades inga nya artiklar vid sökning med Thesaurus-termer. Tabell 2. Sökord i PubMed - MeSH-termer. Svenskt sökord MeSH-term Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimer Disease Beröring Touch Aromaterapi Aromatherapy Massage Massage Limits i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish Tabell 3. Sökord i Cinahl Cinahl Headings. Sökord Cinahl Headings Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimer s Disease Beröring Touch Massage Massage Aromaterapi Aromatherapy Limits i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed Tabell 4. Sökord i PsycINFO Thesaurustermer. Svenskt sökord Thesaurussterm Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimers Disease Beröring Tactual Perception Massage Massage Taktil beröring Tactual Stimulation Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp: peer-reviewed Fritextsökning Då sökorden i databaserna inte täckte in hela området användes även fritext i syfte att hitta artiklar som berörde ämnet. Från PsycINFO inkluderades sammanlagt tre artiklar på sökorden Dementia AND Touch, Dementia AND Aromatherapy samt Dementia AND Massage. I de andra databaserna hittades inga nya artiklar på sökningar i fritext. Tabell 5. Sökord i PubMed. Ord i fritext översatt av författarna. Svenskt sökord Ord i fritext BPSD BPSD Massage Massage Taktil stimulering Tactile stimulation Limits i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish 14

Tabell 6. Sökord i Cinahl. Ord i fritext översatt av författarna. Svenskt sökord Engelskt sökord BPSD BPSD Massage Massage Beröring Touch Taktil stimulering Tactile stimulation Limits i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed Tabell 7. Sökord i PsycINFO Ord i fritext översatt av författarna. Svenskt sökord Engelsk sökterm Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimer Disease BPSD BPSD Beröring Touch Massage Massage Aromaterapi Aromatherapy Taktil stimulering Tactile stimulation Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp: peer-reviewed Sökning via referenslistor För att ytterligare triangulera datan (Willman et al, 2006) har referenslistor från de kvalitetsgranskade artiklarna samt från de relevanta litteratursammanställningar (Hansen et al, 2006; Hermans et al, 2007; Thorgrimsen et al, 2003) från The Cochrane Database of Reviewes utgjort en källa. Referenserna bidrog inte till att nya artiklar kvalitetsgranskades. Tabell 8. Sökord i The Cochrane Database of Reviwes. Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstract 2008-11-14 Massage AND dementia 1 1 1 2008-11-14 Touch AND dementia 3 1 1 2008-11-14 Aroma therapy AND 1 1 1 dementia Söktermerna begränsades till att finnas i abstract 15 Antal lästa referenslistor Tolkning av bevisen från de individuella studierna Kvalitetsgranskning av artiklar gjordes efter insamlandet av relevant litteratur. Polit & Beck (2006) har angett att en vetenskaplig artikel ska innehålla följande: Titel Abstract Introduktion Metod Resultat Diskussion Referenser Dessa kriterier har alla granskade artiklar uppfyllt, utom en som saknar abstract. Denna artikel (Snyder et al,1995b) uppfyller inte alla inklusionskriterier men har inkluderats då den besvarar frågeställningen för litteraturstudien. Efter avgörande

om de inkluderade artiklar är vetenskapliga har det granskade materialet bedömts och värderats enligt uppställda kvalitetskriterier. De kriterier som använts är av författarna modifierade efter SBU och SSF (1999). Protokoll (modifierat av författarna efter Willman et al, 2006) har använts för att säkerställa att artiklarna granskats likvärdigt. Artiklarna har sedan poängsats, och poängsumman har jämförts med totala poängen. Procenttalet för artikeln, samt jämförelse mot kvalitetskriterierna, har legat till grund för kvalitetsgraderingen. Tabell 9. Kvalitetsgradering av artiklar, efter Willman et al (2006, s 96) Grad I 80-100% Grad II 70-79% Grad III 60-69% Kvalitetsgranskningen och kvalitetsgraderingen har författarna genomfört var för sig, då det enligt Willman et al (2006) ökar trovärdigheten. Därefter har diskussioner förts tills konsensus uppnåtts. Totalt har 12 artiklar granskats och tio har inkluderats i studien. De två exkluderade artiklarna har inte motsvarat litteraturstudiens syfte. De använda artiklarna presenteras i bilaga 2 och 3. Sammanställning av bevisen Bevisen har sammanställts av författarna. Den enskilda artikeln har utgjort en analysenhet, och meningsbärande enheter har kategoriserats. Författarna har uteslutit de meningsenheter som inte svarade till studiens syfte då vissa artiklar har undersökt fler variabler än mjuk massage, eller fler perspektiv än patientens. Britton (2000) beskriver skillnaden mellan studiers bevisvärde samt slutsatsens evidensgrad. De enskilda studiernas bevisvärde utgör underlag för hur stark evidensgrad sammanställningen har. Bevisvärde används i denna litteraturstudie synonymt med kvalitetsgrad. En förutsättning för att gradera evidensen är att de ingående studierna visar liknande resultat. Författarna diskuterar evidensgraden för denna litteraturstudie i slutsatsen. Tabell 10. Gradering av evidensstyrka för slutsatser modifierad efter Britton (2000). 1: Starkt vetenskapligt underlag 2: Måttligt starkt vetenskapligt 3: Begränsat vetenskapligt underlag 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde Annat underlag Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Baserat på litteraturstudiens evidensgrad formuleras rekommendationer (SBU, 1993) avseende interventionens användbarhet i behandlingen av beteende och psykiska symtom vid demens (BPSD). SBU (a a) beskriver en skala där det framgår hur säkra forskare är på att deras rekommendationer är tillförlitliga. 16

Tabell 11. Säkerhet i rekommendationer. Modifierat efter SBU (1993) A Starka bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen B Medelstarka bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen C Svaga bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen. Rekommendationen att använda interventionen kan eventuellt göras, på andra grunder D Medelstarka bevis som stödjer rekommendationen att inte använda interventionen ej E Starka bevis som stödjer rekommendationen att inte använda interventionen RESULTAT Syftet med denna studie var undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Utifrån frågeställningarna har kategorier skapats. Resultatet visar att agiterat beteende minskar överlag. Delas agiterat beteende upp i tre delar, så som det är beskrivet av Cohen-Mansfield (2008), minskar framför allt den motoriska oron. Fysisk samt verbal aggression minskar i vissa studier men är oförändrad eller ökad i andra. Agiterat beteende Ballard et al (2002) genomförde en studie i syfte att undersöka om aromamassage minskade agitation hos demenssjuka jämfört med massage med solrosolja. Det var en dubbelblind, kontrollerad och randomiserad studie som utfördes under fyra veckors tid. Sammanlagt 71deltagare från åtta äldreboenden i Storbritannien medverkade. Deltagarna randomiserades till experimentgruppen som masserades med eterisk olja tillsatt i en hudlotion, eller kontrollgruppen som fick solrosolja i hudlotion. Lotionen masserades i ansikte och på armar två gånger per dag av undersköterskor. Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna i baseline. Ändringar i medicinering av agitation rapporterades till forskarna. Ballard et al (a a) framhöll att i allmänhet anses en 30 %-ig minskning av agitation vara ett bra utfall av en BPSD-intervention. Deltagarnas agitation observerades och skattades en gång i veckan under interventionens gång. Denna studie visade att 60 % (21 individer) av experimentgruppens deltagare visade en minskad agitation med 30 % (p<0,001). För fem individer (14 %) i kontrollgruppen minskade agitationen med 30 % (p<0.001). Sammantaget minskade agitationen med 35 % (p<0,001) i experimentgruppen, och med 11 % (p=0,005) i kontrollgruppen. Ballard et al (a a) delade upp symtomet agitation och analyserade det i tre delar. Motorisk oro samt fysisk aggression minskade signifikant (p<0,0001 respektive p=0,01) medan det inte rapporterades några signifikanta minskningar i verbal aggression. Hicks-Moore & Robinson (2008) utförde en randomiserad, kontrollerad studie på tre äldreboenden i Kanada. Syftet var att undersöka om favoritmusik och handmassage hade effekt på agiterat beteende hos dementa boende. De tre interventioner var favoritmusik, handmassage samt båda i kombination. De 41 deltagarna randomiserades till vilken ordning de fick interventionerna, eller till 17