MJUK MASSAGE VID AGITERAT BETEENDE

Hälsa och samhälle MJUK MASSAGE VID AGITERAT BETEENDE EN LITTERATURSTUDIE OM MJUK MASSAGE VID BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYMTOM VID DEMENS KAJSA SPANGFORT NATHALIE SVENSSON

MJUK MASSAGE VID AGITERAT BETEENDE EN LITTERATURSTUDIE OM MJUK MASSAGE VID BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYMTOM VID DEMENS KAJSA SPANGFORT NATHALIE SVENSSON Spangfort, K & Svensson, N. Mjuk massage vid agiterat beteende. En litteraturstudie om mjuk massage vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009. Med en växande åldrande befolkning ökar även andelen demenssjuka. En stor del av dem uppvisar agiterade beteenden som är svåra att hantera för anhöriga och personal. Uppmärksammade rön visar på risken att behandla dessa beteenden med läkemedel. Nya icke-farmakologiska metoder behöver utvecklas. Syftet med studien var att, genom litteraturstudier, undersöka om mjuk massage ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Resultatet bygger på åtta kvantitativa och två kvalitativa artiklar. I litteraturstudien framkommer att mjuk massage som intervention kan minska vissa agiterade beteenden, framförallt motorisk oro, samt leda till minskad oro och ångest och ge avslappning. Nyckelord: Agiterat beteende, avslappning, demens, litteraturstudie, mjuk massage, oro, ångest

MASSAGE AGAINST AGITATED BEHAVIOUR A LITERATURE STUDY ABOUT MASSAGE IN THE TREATMENT OF BEHAVIOURAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA KAJSA SPANGFORT NATHALIE SVENSSON Spangfort, K & Svensson, N. Massage against agitated behaviour. A literature study about massage in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009 With a growing proportion of elderly in the population, the number of people suffering from dementia will increase. A large part of them show agitated behaviours which are difficult for their surrounding to cope with. Research shows the dangers when this behaviour is treated with drugs. New non-pharmacological methods need to be developed. The aim of the present literature study was to examine the possible effects of massage in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia. The results are based on eight quantitative and two qualitative articles. The literature study finds that massage as an intervention can decrease some agitated behaviours, above all physical nonaggressive behaviour, and decrease anxiety and increase relaxation. Keywords: Agitated behaviour, anxiety, dementia, literature study, massage, relaxation

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Demens... 1 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)... 2 Farmakologisk behandling vid demenssjukdom och BPSD... 4 Specifik omvårdnad och sjuksköterskans ansvar... 6 Beröring och mjuk massage... 7 Teoretisk referensram... 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...10 Avgränsningar...10 Definitioner...10 Demens...10 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)...10 Agiterat beteende...10 Oro och ångest...10 Avslappning...11 Mjuk massage...11 METOD...11 Problemprecisering...11 Precisering av inklusions- och exklusionskriterier...12 Inklusionskriterier...12 Exklusionskriterier...12 Plan för litteratursökningen...12 1 Identifiera tillgängliga resurser...12 2 Identifiera relevanta källor...13 3 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen...13 4 Utveckla en sökväg för varje söksystem...13 Genomförande av litteratursökningen...13 Databassökningar...14 Fritextsökning...14 Sökning via referenslistor...15 Tolkning av bevisen från de individuella studierna...15 Sammanställning av bevisen...16 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet...16 RESULTAT...17 Agiterat beteende...17 Oro och ångest...20 Avslappning...20 DISKUSSION...21 Metoddiskussion...21 Resultatdiskussion...23 Slutsatser...29 Litteraturstudiens evidensgrad...29 Rekommendationer...29 Framtida forskning...30 REFERENSER...31 FÖRTECKNING ÖVER BILAGOR...35 Bilaga 1...36 Bilaga 2...38 Bilaga 3...42 Bilaga 4...43

INLEDNING Ordet demens härstammar från latinska språket och betyder "utan själ" (SBU, 2006). På diverse praktik- och arbetsplatser har författarna uppmärksammat att många demenssjuka tyvärr bemöts med just den inställningen. Demenssjukdom förknippas oftast med kognitiva bortfallssymtom, medan det förmodligen är de beteendemässiga symtomen som skapar mest problem, frustration och maktlöshet för omgivningen. Verbala och fysiska utbrott är svåra att hantera för både anhöriga, personal och kanske även för de dementa själv. Med större förståelse för dessa beteenden, samt med fler verktyg att bemöta dem med, tror författarna att konflikterna skulle kunna lösas tidigare, på ett bättre sätt och med mindre medicinering. Bjørk & Breievne (2006) skriver att de flesta människor / /upplever en bekräftelse av sitt eget värde och sin förankring i tillvaron och livet genom beröring (s 130). Beröringen beskrivs användas vid omvårdnad i syfte att hjälpa till med daglig hygien, men också för att ge tröst, lindring och bekräftelse. Som grund till denna litteraturstudie ligger en önskan hos författarna att kombinera aspekterna beteendesymtom och beröring. BAKGRUND För att uppnå en djupare förståelse för en litteraturstudie är det enligt Polit & Beck (2001) viktigt att presentera centrala begrepp. I detta avsnitt beskrivs begrepp och behandlingsstrategier av betydelse. Demens Socialstyrelsen (2005a) bedömer att ungefär 145 000 personer i Sverige lever med någon slags demenssjukdom. Hälften av dessa uppskattas bo i särskilda boendeformer. Kvinnor är överrepresenterade bland de demenssjuka, även med hänsyn tagen till att kvinnor blir äldre än män. Även personer med låg utbildning (endast grundskola) har högre risk att insjukna i demenssjukdom än högutbildade (gymnasium och högskola). Hög ålder är emellertid den främsta riskfaktorn för att drabbas, och antalet insjuknade ökar successivt då allt fler lever längre (SBU, 2006). Svenska samhällets kostnader för personer med demenssjukdomar uppgår idag till cirka 50 miljarder kronor per år, och den summan kan alltså bara förväntas att öka (Socialstyrelsen, 2008). Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2006) finns det ingen standardiserad metod som identifierar demenssjukdom och utesluter andra sjukdomar. Basal utredning vid misstanke om demenssjukdom brukar inkludera anamnes, serumanalys (för att finna metabola demenssjukdomar, till exempel vid brist på vitamin B12), EEG, datortomografi och minimentaltest (MMT). MMT är ett test bestående av tio frågor, som bistår vid bedömning av störning i intellektuella funktioner (Armenius Björlin et al, 2004). Gulmann (2003) 1

beskriver Amerikanska psykiatriska sällskapets diagnoskriterier (DSM-IV) för demens: Kognitiva bortfallssymtom Försämrat minne Minst ett av följande symtom: Afasi (språksvårigheter), apraxi (svårigheter att utföra ändamålsenliga rörelser), agnosi (oförmåga att identifiera föremål) eller nedsatt förmåga att planera Första och andra punkten i så hög grad att det försämrar social och yrkesmässig anpassning, samt innebär en betydande tillbakagång från tidigare funktionsnivå Tillståndet kan inte endast förklaras med delirium Gulmann (2003) uppger att det finns upptill 100 väldefinierade hjärntillstånd som kan räknas till demens. Demenssjukdomarna delas i litteraturen upp mellan primärdegenerativ demens, vaskulär demens och sekundär demens. De primärdegenerativa demenssjukdomarna orsakas av olika sjukdomsprocesser i hjärnvävnaden och hit hör till exempel Alzheimers sjukdom (Larsson & Rundgren, 2003). Vaskulär demens orsakas av cerebrovaskulära skador med bristande blodförsörjning i hjärnan som följd. Vanligt förekommande är också blanddemens, framförallt vaskulär demens vid Alzheimers sjukdom (Läkemedelsverket, 2008a). Sekundär demens är ett samlingsnamn på sjukdomar eller tillstånd där demens inte är huvudsymtomet, till exempel vid hjärntumörer, infektionssjukdomar och alkoholskador (Larsson & Rundgren, 2003). Alzheimers sjukdom är den vanligast förekommande demenssjukdomen, då den utgör två tredjedelar av alla demenstillstånd. Näst vanligast är vaskulär demens. Oavsett demensdiagnos är den primära defekten nedsatt minnesfunktion (SBU, 2006). Gulmann (2003) delar upp de karaktäristiska demenssymtomen i tre områden: Primära kognitiva symtom Funktionssymtom som innebär nedsatt fysisk ADL (aktiviteter i dagligt liv till exempel gångförmåga, toalettbesök) och instrumentell ADL (till exempel använda telefonen, gå och handla) Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Begreppet BPSD infördes 1996 av en internationell konsensusgrupp (Eriksson et al, 2008). Det är ett samlingsnamn på icke-kognitiva symtom som är beteendemässiga och/eller psykiska (SBU, 2006). De flesta dementa utvecklar BPSD periodvis, men ibland också mer kroniskt (Gulmann, 2003; Eriksson et al, 2008). BPSD-begreppet definieras dels som tecken och symtom på störd perception och stört tankeinnehåll, dels som förändrat stämningsläge och beteende. Symtomen delas in i två grupper där första gruppen består av symtom som patienten kan ha observerat själv, till exempel ångest, hallucinationer och vanföreställningar. Andra gruppen omfattar symtom som omgivningen kan ha observerat, exempelvis aggressivitet, skrikande, rastlöshet, vandrande och agitation (Eriksson et al, 2008). Gulmann (2003) avgränsar BPSD enligt följande: 2

Aktivitetsstörningar (rymningsbenägenhet, rastlöshet, oro) Aggressivitet och agitation Sömnstörningar Emotionella störningar/affektiva symtom (depression, ångest, oro) Psykotiska symtom (vanföreställningar, hallucinationer) Agitation har visat sig vara ett av de mest ihållande av dessa symtom (Läkemedelsverket, 2008b). BPSD kan ses vid olika typer av demenssjukdom och är oftast mest uttalade när sjukdomen har fortskridit i sitt förlopp. Symtomen är mindre vanliga i tidigt och sent stadium (Fhager & Meiri, 2006). Gulmann (2003) menar att dessa symtom inte bara ska betraktas som en komplikation till demensförloppet, utan en del av det. Diagnostisering, analys och behandling av dessa symtom anser Gulmann (a a) därför vara den viktigaste uppgiften i förhållande till demens. Även Läkemedelsverket (2008a) framhåller vikten av att i varje enskilt fall analysera patientens symtombild för att kunna optimera behandlingen. BPSD-begreppet anses vara alltför heterogent för att behandlas som en helhet. Flera skattningsskalor har utvecklats för att kunna registrera nyuppkommen eller förändrad BPSD, men det finns dock ingen standard (Eriksson et al, 2008). Behavioral Pathology in Alzheimer s Disease (BEHAVE-AD) är en skala som utarbetats för att kunna kartlägga beteendemässiga och psykiska symtom vid Alzheimers sjukdom, och skalan har använts i flertalet studier för att mäta effekt av läkemedelsbehandling och andra interventioner. Skalan bedöms i studier ha god reliabilitet. Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) är en skattningsskala tänkt för sjuksköterskor, även den med rapporterad god reliabilitet. Skalan skattar 29 beteenden relaterade till agitation, till exempel rastlöshet, skrik och vandrande (a a). För att kunna vårda en patient med BPSD måste kunskap finnas för att känna igen de olika symtomen, samt tolka och förstå bakgrunden till dem (Fhager & Meiri, 2006). Enligt Läkemedelsverket (2008b) har studier visat att personal inom demensvård upplever en stor svårighet i just detta. Det är inte främst beteendet i sig som orsakar påfrestning utan snarare det faktum att det är svårt att tolka och förstå det. Personalen i studierna efterfrågade utbildning, handledning och möjlighet till samarbete med andra professioner. Eriksson et al (2008) har skapat en analysmodell för att utifrån identifierade symtom kunna välja en lämplig behandlingsstrategi. Första steget i denna modell är alltid att göra en analys av det uttryckta symtomet. I nästa steg skapas förståelse genom tolkning och analys, och denna förståelse ligger till grund för det tredje steget, interventionen. 3

Uttryck Förståelse Intervention Kunskap Utvärdering Figur 1. Modell för BPSD efter Eriksson et al (2008, s 11) BPSD kan bero på den bakomliggande demenssjukdomen, men kan också orsakas av en mängd andra faktorer (Kihlgren & Skovdahl, 2002). Somatiska grunder som obehandlad smärta, obstipation, urinvägsinfektion, subduralhematom och frakturer kan vara utlösande, och ge sig uttryck i varierande symtom (Fhager & Meiri, 2006). Även en del läkemedel kan utlösa BPSD (Eriksson et al, 2008). Symtom som ångest och misstänksamhet kan vara relaterade till patientens reaktioner på brister i den egna mentala förmågan (SBU, 2006). Forskning om etnicitet och tvåspråkighet vid demenssjukdom har enligt SBU (a a) visat att det senare inlärda språket successivt försvinner när sjukdomen fortlöper. I sista stadiet av demenssjukdomen har patienten därför bara kvar sitt modersmål, vilket orsakar stora problem i vårdsituationer där personalen varken talar eller förstår detta språk. Andra utlösande faktorer till oro och ångest hos patienten kan vara dennes upplevelse av meningslöshet, eller brist på känsla av sammanhang (Eriksson et al, 2008). Dessa symtom kan sedan uttryckas som fysisk och verbal aggression. Aggressivt beteende kan även vara symtom på känsla av överträdelse i den privata sfären (Läkemedelsverket, 2008b). En i litteraturen ofta förklarande orsak till BPSD beskrivs i begreppsmodellen the Progressively Lowered Stress Threshold (PLST). Denna modell beskriver hur demenssjuka blir mer och mer känsliga för stress, och mindre kapabla till att hantera denna, ju längre sjukdomen fortskrider (Smith et al, 2004). Stresströskeln blir med andra ord lägre, och detta leder till att de demenssjuka lättare blir oroliga och uppvisar beteendemässiga symtom. De flesta dementa upplever mindre stress på morgonen, men denna ökar sedan successivt under dagen och ackumuleras på eftermiddagen och kvällen. Smith et al (a a) nämner utlösande faktorer som trötthet och förändringar i rutiner, personal och miljö. Även för höga krav och förväntningar samt för många stimuli nämns som stressutlösande faktorer. PLSTmodellen förutsäger därför att en reducering av utlösande faktorer och upplevd stress för de demenssjuka, förebygger oro och beteendemässiga symtom. Smith et al (a a) drar slutsatsen att interventioner är som mest effektiva om de utförs innan patienten hinner blir agiterad (a a). Farmakologisk behandling vid demenssjukdom och BPSD För farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom med lätt till måttlig demens finns det några enstaka godkända och registrerade läkemedel. Behandlingen består av acetylkolinesterashämmare. Dessa påverkar inte 4

sjukdomsförloppet men kan ge viss förbättring av kognitiva funktioner (SBU, 2006), och ibland ses också en förbättrad ADL-funktion (Läkemedelsverket, 2002). Alla patienter med Alzheimers sjukdom svarar dock inte på medicinering med acetylkolinesterashämmare. Cirka en tredjedel förbättras något, en tredjedel stannar i sitt sjukdomsförlopp och visar oförändrad symtombild, och resterande visar inga behandlingssvar alls och sjukdomen fortsätter att progrediera (Gottfries, 2004). För patienter med måttligt svår till svår demens vid Alzheimers sjukdom finns så kallade NMDA-receptorantagonister (till exempel memantin). Memantin har visats ge viss effekt på kognitiva funktioner (SBU, 2006), och läkemedlet anses även ge en måttlig men signifikant reduktion av symtom som agitation och aggressivitet. Risken för att BPSD ska debutera kan också minska med memantin (Läkemedelsverket, 2008a). Ett andrahandsval vid otillräcklig effekt på symtom som depression, irritabilitet, agitation, oro och ångest kan vara SSRI-preparat (Gottfries, 2004; Läkemedelsverket, 2008a). Vid psykotiska symtom och aggressivitet som kan innebära lidande eller fara för patienten och/eller andra, kan risperidon (neuroleptikum) vara ett alternativ. Enligt Läkemedelsverket (2008a) ska dock preparatet användas mycket restriktivt, och ställningstagande till utsättning eller dosminskning ska göras regelbundet då dessa så kallade andra generationens antipsykotiska läkemedel kan orsaka allvarliga biverkningar. Samband mellan biverkningarna och stroke samt en ökad dödlighet har visats. I en artikel publicerad i Dagens Nyheter, uppges att äldre som får antipsykotiska läkemedel löper så mycket som tre till fyra gånger ökad risk för att skadas eller dö i förtid (Bratt, 2008). Psykofarmaka som från början utvecklats och varit avsedda för psykiskt sjuka (till exempel Risperdal och Zyprexa), används i många fall för att dämpa oro, ropande och aggressivitet hos dementa. I en artikel från Sydsvenska Dagbladet, uppges att närmare 80 % av de demenssjuka på särskilda boenden i Sverige får någon form av psykofarmaka varje dag, och nästan en tredjedel får mer än tre olika preparat. Detta trots Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets upprepade varningar om allvarliga biverkningar (Fagerström, 2008). Farmakologisk behandling av beteendesymtom hos personer med demenssjukdom har dessutom visat sig ha en begränsad effekt (SBU, 2006). En forskningsstudie genomförd i Bergen, Norge konstaterade att hälsotillståndet förblev oförändrat för två av tre dementa när de antipsykotiska medicinerna togs bort. Många förbättrades till och med, framförallt de som tidigare lidit av oro och depression (Bratt & Hedlund, 2008). Vid utvärdering av åtgärder, medicinering och omvårdnad är det alltid patientens subjektiva och självskattade välbefinnande som ska analyseras och värderas. Vid demenssjukdom är detta dock ofta svårt, eller rent av omöjligt, och metoder för skattning ur den demenssjukes perspektiv saknas (SBU, 2006). Behandlingseffekter baseras därför oftast på sjukvårdspersonals och anhörigas uppfattning, vilket innebär en brist i såväl läkemedels- som interventionsutvärderingar. Med uppmärksamheten i media som bakgrund har Läkemedelsverket gått ut med nya, tydliga rekommendationer för behandling av BPSD (Holender, 2008). I dessa pekar man bland annat på vikten av att utreda och kartlägga patientens symtom, samt tänkbara orsaker och utlösande faktorer till dessa. Tidigt insättande grundbehandling av Alzheimers sjukdom anses kunna minska risken för utveckling av BPSD. Alla läkemedel som kan ha negativ effekt på centrala 5

nervsystemet ska dessutom övervägas att utsättas (Läkemedelsverket, 2008a). På regeringens uppdrag utformar även Socialstyrelsen nationella riktlinjer vid demens. Syftet är att ge beslutsstöd för politiker och tjänstemän, underlag för prioriteringar, stöd för handlande, samt vägledning för demenssjuka och deras anhöriga. Bland annat kommer medicinska frågor och optimala åtgärder vid BPSD utredas. En slutlig version beräknas vara färdig i början av 2010 (Socialstyrelsen, 2008). I Apotekets (2006) rapport Läkemedel och miljö beskrivs att kunskapen om hur olika aktiva substanser påverkar människor är betydligt större än om dess påverkan på växter och djur i mark och vatten. Olika substanser har olika miljöeffekter och kan ge miljöpåverkan vid olika koncentrationer. Mycket tyder på att SSRI-preparat är både svårnedbrytbara och toxiska för miljön. När Norska institutet för luftforskning gjorde en undersökning av avloppsvatten och havsvatten i Tromsö i Nordnorge påvisades förekomst av SSRI-substanserna sertralin och paroxetin. Det lugnande medlet diazepam (Stesolid) anses kunna utgöra risk för markmiljön, medan oxazepam (Sobril) kan innebära risk för vattenmiljön. Sedan 2003 har Stockholms läns landsting gjort en sammanställning av läkemedels miljöklassificering, där ett selekterat urval substanser värderas med ett så kallat PBT-index. Detta index anger substansers persistens, bioackumulation och toxicitet. Värden mellan 0-9 kan antas, där substansens miljöfarlighet är större ju högre värdet är. Risperidon anges enligt denna sammanställning ha ett PBTvärde på 8, och SSRI-substansen citalopram ett PBT-värde på 9 (Stockholms läns landsting, 2007). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) ska en sjuksköterska tillgodose patientens behov av säkerhet. Medicinering med psykofarmaka till demenssjuka sker i syfte att undvika att denne skadar sig själv eller andra i omgivningen, medan medicinen i sig kan innebära allvarliga biverkningar. Den farmakologiska behandlingen av dementa äldre utgör många dilemman. Vid svårbehandlad BPSD kan förmodligen inte farmakologisk behandling helt uteslutas, men möjligtvis kan doser minskas och antipsykotiska läkemedel avlägsnas. För detta krävs en god specifik omvårdnad samt individ- och symtomanpassade interventioner. Specifik omvårdnad och sjuksköterskans ansvar Enligt Fhager & Meiri (2006) ska farmakologisk behandling ses som ett komplement till omvårdnad vid BPSD, och omvårdnadsarbetet måste anpassas efter varje patients unika symtombild. I SBUs (2006) rapport om demenssjukdomar framhålls behovet av utbildad personal, med ett etiskt bra förhållningssätt som grund. Demenssjuka personer ska bemötas som kapabla individer, och deras kvarvarande förmågor måste bli ordentligt tydliga. Vikten av god basal omvårdnad lyfts fram, och även trygghet, optimal vårdmiljö och en väl fungerade relation mellan den demenssjuke och vårdaren anses ha stor betydelse. Läkemedelsverket (2008a) understryker vikten av kunskap hos vårdpersonal om ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt till demenssjuka med BPSD. Detta framhålls också av Armenius Björlin et al (2004) som anser att vården ska grundas i en humanistisk människosyn, med respekt för individen som en unik och autonom person. I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är en sjuksköterska skyldig att ge varje patient vård av god kvalitet, som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Sjuksköterskan ska också tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården. Vård 6

och behandling ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt SBU (2006) påverkas etiska värderingar bland sjukvårdspersonal i stor grad av synen på människan med demenssjukdom. Om fokus sätts på den organiska hjärnskadan tenderar vården att domineras av farmakologisk behandling. Riktas fokus istället mot ett mer personinriktat synsätt, blir autonomi, bakgrund och livshistoria viktiga faktorer i omvårdnaden. Med ett synsätt på människan som en social varelse får istället familj, andra anhöriga och personal spela en betydande roll (a a). Oavsett människosyn och etiska värderingar ska man skydda, bibehålla och höja den dementa människans värdighet, vilket innebär krav på bland annat engagemang och kompetens hos vårdpersonalen (Armenius Björlin et al, 2004). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005b) ska vården utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn. Sjuksköterskan ska visa omsorg om, och respekt för autonomi, integritet och värdighet. För att kunna ge omvårdnad i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet krävs aktiv sökning, analys och kritisk granskning av relevant litteratur. Sjuksköterskan förväntas dessutom att medverka i fortlöpande kvalitetsoch säkerhetsarbete, och kontinuerligt förbättringsarbete. Det ingår även att kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder, samt initiera, medverka i och/eller bedriva utvecklingsarbete. Beröring och mjuk massage Huden är kroppens största känselorgan och innehåller känselkroppar som registrerar värme, kyla, tryck och beröring. Dessa olika impulser leds sedan vidare till hjärnan via nervbanor (Bjålie et al, 1998). Känselkropparnas antal och känslighet varierar stort över kroppen. I händerna sitter de väldigt tätt, medan de på ryggen sitter betydligt glesare. Det sinne som framförallt är förknippat med huden är beröringssinnet, det så kallade taktila sinnet (Bjålie et al, 1998; Uvnäs Moberg, 2000). Tamm (1991) hävdar att känselsinnet är det som sist förloras hos människan, då den del av hjärnan som mottar känslointryck är aktiv även när de högre funktionerna är bortkopplade. Vid massage och beröring frisätts hormonet oxytocin, vilket ger sänkt blodtryck och puls samt lägre nivåer av stresshormoner (Schönström, 2006; Uvnäs Moberg, 2000). Uvnäs Moberg (2000) understryker hormonets verkan på avslappning, och känslan av lugn och ro. Författaren menar att även andra sinnen som lukt och hörsel, kan påverka de fysiologiska reaktionerna som frisätter oxytocin i kroppen (a a). Bjørk & Breievne (2006) framhåller att beröring är en central komponent i uppgiften att ge omsorg. Från Läkemedelsverket (2008a) hävdar man att det finns starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara icke-farmakologiska. Man menar att kliniska erfarenheter tyder på att beröring och massage kan leda till lugn och ro, välbefinnande och befrämjande av kontakt mellan den demenssjuka och närstående eller vårdpersonal. I en rapport från SBU (2002) om mjuk massage, uppges att det finns forskning kring andra patientgrupper än dementa där berörings- och massageinterventioner visat sig ge bland annat ökat välbefinnande, avslappning, lugnare beteende, samt positiv effekt på kommunikationsförmåga. I en studie av Hollinger & Buschmann (1993) undersökte man faktorer som påverkade äldres reaktion på beröring i allmänhet. I resultatet kom man bland annat fram till att den spontana beröringen upplevdes som signifikant mer positiv än den planerade. 7

SBU (2002) menar att mjuk massage bör ses som en sinnesstimulerande åtgärd, och som ett komplement till andra metoder i en individuellt anpassad omvårdnad. Begreppet mjuk massage innefattar en samling metoder som alla anses vara just sinnesstimulerande. Taktil massage, taktil stimulering, hudmassage, beröringsmassage och aromamassage är exempel som anges (a a). Vid taktil stimulering och taktil massage arbetar man enligt Schönström (2006) med lätta strykningar. Till skillnad från vanlig klassisk massage, där man masserar musklerna, fokuserar man vid taktil beröring istället på huden. Man arbetar med stora rörelser med hela handflatan, så att det blir tydligt att det inte rör sig om en smekning. Syftet är att aktivera frisättning av hormonet oxytocin (Uvnäs Moberg, 2000). Vid aromamassage används olika eteriska oljor, med varierande egenskaper. Några anses lugnande, medan andra anses uppiggande. Oljorna späds ut i lotion eller i en annan neutral olja, och masseras sedan in i huden. Tekniken påminner om den som används vid klassisk massage, och effekten brukar vara djup avslappning (Schönström, 2006). Teoretisk referensram Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell beskriver en struktur för hälsorelaterade krav i dagligt liv, funktionell förmåga (inre resurser) och yttre resurser. Kraven i dagligt liv kan komma från omgivningen, aktiviteter, förväntningar och förpliktelser samt värderingar och övertygelser. Av denna modell framgår det ömsesidiga beroendet mellan vårt dagliga liv och funktionella förmåga. Individens livskvalitet är bunden till förmågan att upprätthålla en tillfredställande balans mellan kraven i dagligt liv och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga. Carnevali (a a) menar att balans även kan uppnås när individens funktionella förmåga är mycket nedsatt, om det bara finns tillräckliga yttre resurser. Balansen kan nämligen förekomma på både högre och lägre nivåer. Sjuksköterskans del ligger i att hjälpa individer och anhöriga att balansera krav och resurser i det dagliga livet. Hälsa enligt Carnevali (a a) baseras inte på huruvida individen är frisk eller sjuk, utan på en tillfredsställelse med sin livskvalitet. En dement patient har alltid nedsatt funktionell förmåga. Till vilken utsträckningen varierar från en patient till en annan, och även från en tidpunkt till en annan, men ofta är de inre resurserna kraftigt reducerade. Patienten har svårt att tolka sinnesstämning och intryck via sinnesorganen, den psykiska och känslomässiga styrkan är nedsatt, och kommunikationen är ofta mycket bristfällig. För att en dement person ska kunna uppnå en balans i dagligt liv, måste det finnas tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser. Enligt Carnevali (1999) kan dessa bestå av läkemedel, material och tekniska hjälpmedel, trygg och anpassad miljö, anhöriga och personal, samt kommunikationsmöjligheter. Sjuksköterskor bär det slutgiltiga ansvaret för den specifika omvårdnaden. Därför måste data samlas in och omvårdnadsdiagnoser (OVD) ställas. Utifrån dessa fastställs mål, och behandling planeras och genomförs. Dessa åtgärder ska sedan utvärderas. Omvårdnadsdiagnoser ska, till skillnad från medicinska diagnoser, utgå från perspektivet dagligt liv relaterat till funktionell förmåga. Sjuksköterskan ska diagnostisera specifika faktorer som motverkar hälsa. Även specifika funktionella förmågor som inte är tillräckliga för att uppfylla hälsorelaterade krav i dagligt liv ska identifieras. Eventuella, otillräckliga eller olämpliga yttre resurser som försvårar ett hälsosamt dagligt liv måste också diagnostiseras (Carnevali, 1999). 8

Carnevali (1999) anger strukturen på en OVD, vilken alltid ska omfattas av två delar: problemområde samt påverkande faktorer. Påverkande faktorer är de som är relaterade till problemområdet, och preciseras i en omvårdnadsdiagnos efter förkortningen R/T (relaterat till). Ibland kan även reaktioner eller konsekvenser till det aktuella problemområdet behöva diagnostiseras, och definieras då i diagnosen efter L/T (leder till). Utifrån sjuksköterskans formulerade omvårdnadsdiagnoser planeras sedan omvårdnadsbehandling. Denna syftar till att behandla en av, eller alla delar av, OVD. Omvårdnadsbehandling definieras därför som varje handling eller beteende utförd eller delegerad av en sjuksköterska i syfte att bland annat påverka patienters och anhörigas hälsorelaterade dagliga liv, hälsorelaterade upplevelser, funktionella förmåga att hantera hälsorelaterat dagligt liv, samt yttre resurser som underlättar hantering av hälsorelaterat dagligt liv (a a). En annan relevant del av den teoretiska referensramen för denna studie har utvecklats av Kim & Buschmann (2004). De har tillsammans sammanställt den teoretiska modellen, Touch-Stress Model, som bygger på två tidigare framställda begreppsmodeller. Den ena är den ovan nämnda PLST-modellen, och den andra är the Touch model (Beröringsmodellen 1 ). The Touch Model påvisar den fysiska beröringens betydelse mellan patient och vårdgivare, samt dess effekter. Kim & Buschmann (a a) menar att en kombinerad användning av PLST-modellen och the Touch Model ska utgöra en grund för icke-verbal kommunikation. Syftet med den teoretiska modellen är enligt författarna till artikeln, att inspirera till framtida forskning och omvårdnadsinterventioner. Genom beröring i enlighet med the Touch model, och påverkan av omgivande miljö enligt PLST-modellen, ska man kunna reducera känslomässig förvirring och beteendemässiga symtom hos patienter med lägre stresströskel på grund av Alzheimers sjukdom. Enligt modellen finns det även sociokulturella bakgrundsfaktorer som kön, ålder och erfarenhet av beröring att ta hänsyn till. Dessa påverkar patientens upplevelse av beröring, och därigenom också dess effekt. Figur 2. Touch-Stress model (ET = fysisk beröring, VC = verbal kommunikation, ANX = anxiety, DFB = beteendemässiga symtom) (Kim & Buschmann, 2004, s 37). 1 Författarnas översättning. 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Mot bakgrund till valt problemområde är syftet med denna studie att, genom en litteraturstudie, undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Frågeställningarna blir därför: Leder mjuk massage till minskat agiterat beteende hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Leder mjuk massage till minskad oro och ångest hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Leder mjuk massage till avslappning hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Avgränsningar Både kvantitativa och kvalitativa studier är valda, dels för att få ett ökat urval, dels för att det enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) är en fördel när man granskar hälsoområdet. Forsberg & Wengström (2003) skriver att det ingår i metodtriangulering att inkludera kvantitativa samt kvalitativa artiklar. Endast rapporter skrivna på svenska eller engelska har inkluderats. Definitioner Nedanstående grundläggande begrepp förekommer i studien och avses därför att definieras här: Demens Med begreppet demens avses här primärdegenerativ demens (frontallobsdemens exkluderat) samt vaskulär demens. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD avser beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, definierat enligt SBU (2006). Agiterat beteende På Nationalencyklopedins hemsida (2008-12-12) beskrivs uppslagsordet agitation som / / motorisk oro (hyperaktivitet) till följd av ångest. Bonniers svenska ordbok skriver att agitation är / / orostillstånd med häftiga kroppsrörelser / / (Malmström et al, 2007, s 18). Agiterad beskrivs som / / upphetsad, orolig (a a, s 18). Cohen-Mansfield (2008) definierar begreppet i tre delområden, motorisk oro, fysisk samt verbal aggression. Författarna till denna litteraturstudie menar att innefatta alla dessa beteenden i begreppet. Oro och ångest Författarna har översatt det i litteraturen vanligt förkommande engelska begreppet anxiety till oro och ångest. Oro definieras enligt Bonniers svenska ordbok (Malmström et al, 2007, s 422 ) som / / upprördhet, nervositet; ängslan, farhågor / /. Ångest definieras som / / stark känsla av oro el. fruktan / / (a a, s 697). 10

Avslappning The Oxford Dictionary of English (2009-01-14) definierar relaxation (översatt i denna litteraturstudie till avslappning) som ett tillstånd fritt från spänningar och ångest. Mjuk massage Med begreppet avser författarna att innefatta / / taktil stimulering, taktil massage, aromaterapimassage, hudmassage, beröringsmassage och efflurage (SBU, 2002 s 1). Aromaterapimassage kommer i denna studie benämnas aromamassage för att undvika missförstånd. METOD Vald metod är litteraturstudie. Goodmans (SBU, 1993) sju punkter för att hitta och granska vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsforskning har modifierats och använts i syfte att metodiskt angripa uppgiften. Punkterna är: precisera problemet för utvärderingen precisera studiernas inklusions- och exklusionkriterier formulera en plan för litteratursökningen genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna tolka bevisen från de individuella studierna sammanställ bevisen formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet (SBU, 1993 översatt av Willman et al 2006, s 51) Problemprecisering För att precisera problemet användes Flemmings modell som den beskrivs av Willman et al (2006). Tabell 1. Precisering av frågeställning. Modifierat efter Willman et al (2006) Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Minskat agiterat beteende Leder mjuk massage till minskat agiterat beteende hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Minskad oro och ångest Leder mjuk massage till minskad oro och ångest hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Avslappning 11

Leder mjuk massage till avslappning hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom? Precisering av inklusions- och exklusionskriterier I syfte att finna relevant litteratur med hög kvalitet har författarna preciserat inklusionskriterier. Fem områden ska täckas in av inklusionskriterierna (SBU, 1993): Hälsoproblem Patientpopulation Intervention Resultat Studiedesign Exklusionskriterier fyller syftet att exkludera de studier som inte ingår i den undersökta frågeställningen (SBU, 1993). Inklusionskriterier Studier med ett urval av patienter med demenssjukdom Studier med ett urval av patienter över 60 år Studier som granskat metoder inom begreppet mjuk massage Studier som granskat agiterat beteende och/eller symtomen oro och ångest och/eller känsla av avslappning Studier som har ett patientperspektiv Kvantitativa samt kvalitativa studier Studier skrivna på engelska eller svenska Studier som uppfyller vetenskapliga krav Exklusionskriterier Studier som inte motsvarar inklusionskriterierna Studier som fokuserar på frontallobsdemens eller sekundärdemens Studier som fokuserar på terapeutiskt beröring/healing ( therapeutic touch ) Plan för litteratursökningen För att strukturera litteratursökningen och göra den reproducerbar har författarna använt modellen beskriven av SBU (1993) i fyra steg. Nedan beskrivs hur författarna följt denna plan. 1 Identifiera tillgängliga resurser Författarna är två personer och de tidsmässiga resurserna för studien är 10 veckor. De tillgängliga databaserna på Malmö Högskola har valts att utnyttjas. En av de inkluderade artiklarna (Remington, 2002) hittades via databaserna men fanns ej i fulltext, den fanns dock i pappersform på Malmö Högskolas bibliotek. Tre artiklar (Ballard et al, 2002; Rowe & Alfred, 1999; Snyder et al, 1995a) har beställts från Lunds universitets bibliotek, Medicinska fakultetens bibliotek. De språk som författarna anser sig behärska är svenska och engelska, därför begränsas litteraturen till dessa språk. Andra resurser som SBU (1993) tar upp är kostnaden för studien. Denna resurs är begränsad vilket leder till att endast ett fåtal artiklar som inte är avgiftsfria kan granskas. 12

2 Identifiera relevanta källor Enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) är framförallt databaserna PubMed och Cinahl relevanta för omvårdnadsforskning. SBU (1993) betonar vikten av att söka information ur olika källor för att undvika publiceringsbias, därför kommer författarna också söka i databasen PsycINFO. Även denna databas nämner Granskär & Höglund Nielsen (2008) som intressant ur ett omvårdnadsforskningsperspektiv. Enligt SBU (1993) kan också referenslistor användas som källa. Referenslistor från de artiklar som identifieras som relevanta för studiens syfte har därför granskats för att täcka in hela intresseområdet. Även referenslistor från de litteratursammanställningar från The Cochrane Database of Reviewes som ansågs väsentliga för studien granskades. Willman et al (2006) skriver att denna databas innehåller litteraturstudier med starkt vetenskapligt underlag. 3 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen Huvuddragen för denna litteratursökning är Databassökningar (PubMed, Cinahl, PsycINFO) Fritextsökningar Granskande av referenslistor (i relevanta artiklar samt översiktsartiklar från The Cochrane Database of Reviewes) 4 Utveckla en sökväg för varje söksystem För att hitta de artiklar som är relevanta för studien har undersökningsgruppen (individer med BPSD), åtgärden (mjuk massage) och relaterade begrepp utgjort sökord i de olika databaserna. När sökord och databaser var klarlagda översattes sökorden till rätt terminologi för databaserna. I PubMed skedde artikelsökning med hjälp av MeSH-termer när dessa fanns, samt i fritext. Översättning från sökord till MeSH-termer genomfördes via Karolinska Institutets hemsida (2008-09-26). Taktil massage och taktil stimulering finns som MeSH-term ( therapeutic touch ), men då denna term inte stämmer överens med denna litteraturstudies inklusionskriterier har dessa två begrepp istället sökts i fritext. Söktermerna massage och touch ingick i sökningar som både MeSH-term och som fritext, med intentionen att inte missa möjligt användbara artiklar. I Cinahl har Cinahl Headings och fritext använts, och i PsycINFO har sökningar gjorts med Thesaurus-termer och fritext. Den booleska sökoperatorn AND (Willman et al, 2006) har använts av författarna för att ringa in aktuella sökområden. Genomförande av litteratursökningen Författarna genomförde litteratursökningarna var för sig för att öka studiens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2003). Resultatet av litteratursökningarna presenteras i bilaga 4. De artiklar som valdes ut till kvalitetsgranskning redovisas där de först påträffades. Ytterligare triangulering genomfördes då författarna granskade materialet var för sig. Sökningarna gjordes utifrån de sökvägar som utarbetats av författarna. Alla titlar lästes vid träffar när den booleska sökoperatorn AND användes. Vid intressanta titlar lästes även abstract. De artiklar som utifrån abstract bedömdes som vetenskapliga, samt motsvarade studiens syfte, lästes i sin helhet för att sedan kvalitetsgranskas. De titlar som bedömts som intressanta har innehållit hänvisningar till mjuk massage-begreppet samt agiterat beteende eller oro och 13

ångest. De artiklar som behandlat mjuk massage i andra undersökningsgrupper, eller de artiklar som inte tagit upp mjuk massage, har ej granskats. Databassökningar De valda databaserna var PubMed, Cinahl och PsycINFO. Från PubMed inkluderades sammanlagt sex artiklar på MeSH-termerna Dementia AND Touch, Dementia AND Aromatherapy, Dementia AND Massage samt Alzheimer Disease AND Massage. Från Cinahl inkluderades en artikel på Cinahl Headings Alzheimer s disease AND massage. I PsycINFO hittades inga nya artiklar vid sökning med Thesaurus-termer. Tabell 2. Sökord i PubMed - MeSH-termer. Svenskt sökord MeSH-term Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimer Disease Beröring Touch Aromaterapi Aromatherapy Massage Massage Limits i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish Tabell 3. Sökord i Cinahl Cinahl Headings. Sökord Cinahl Headings Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimer s Disease Beröring Touch Massage Massage Aromaterapi Aromatherapy Limits i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed Tabell 4. Sökord i PsycINFO Thesaurustermer. Svenskt sökord Thesaurussterm Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimers Disease Beröring Tactual Perception Massage Massage Taktil beröring Tactual Stimulation Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp: peer-reviewed Fritextsökning Då sökorden i databaserna inte täckte in hela området användes även fritext i syfte att hitta artiklar som berörde ämnet. Från PsycINFO inkluderades sammanlagt tre artiklar på sökorden Dementia AND Touch, Dementia AND Aromatherapy samt Dementia AND Massage. I de andra databaserna hittades inga nya artiklar på sökningar i fritext. Tabell 5. Sökord i PubMed. Ord i fritext översatt av författarna. Svenskt sökord Ord i fritext BPSD BPSD Massage Massage Taktil stimulering Tactile stimulation Limits i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish 14

Tabell 6. Sökord i Cinahl. Ord i fritext översatt av författarna. Svenskt sökord Engelskt sökord BPSD BPSD Massage Massage Beröring Touch Taktil stimulering Tactile stimulation Limits i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed Tabell 7. Sökord i PsycINFO Ord i fritext översatt av författarna. Svenskt sökord Engelsk sökterm Demens Dementia Alzheimers sjukdom Alzheimer Disease BPSD BPSD Beröring Touch Massage Massage Aromaterapi Aromatherapy Taktil stimulering Tactile stimulation Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp: peer-reviewed Sökning via referenslistor För att ytterligare triangulera datan (Willman et al, 2006) har referenslistor från de kvalitetsgranskade artiklarna samt från de relevanta litteratursammanställningar (Hansen et al, 2006; Hermans et al, 2007; Thorgrimsen et al, 2003) från The Cochrane Database of Reviewes utgjort en källa. Referenserna bidrog inte till att nya artiklar kvalitetsgranskades. Tabell 8. Sökord i The Cochrane Database of Reviwes. Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstract 2008-11-14 Massage AND dementia 1 1 1 2008-11-14 Touch AND dementia 3 1 1 2008-11-14 Aroma therapy AND 1 1 1 dementia Söktermerna begränsades till att finnas i abstract 15 Antal lästa referenslistor Tolkning av bevisen från de individuella studierna Kvalitetsgranskning av artiklar gjordes efter insamlandet av relevant litteratur. Polit & Beck (2006) har angett att en vetenskaplig artikel ska innehålla följande: Titel Abstract Introduktion Metod Resultat Diskussion Referenser Dessa kriterier har alla granskade artiklar uppfyllt, utom en som saknar abstract. Denna artikel (Snyder et al,1995b) uppfyller inte alla inklusionskriterier men har inkluderats då den besvarar frågeställningen för litteraturstudien. Efter avgörande

om de inkluderade artiklar är vetenskapliga har det granskade materialet bedömts och värderats enligt uppställda kvalitetskriterier. De kriterier som använts är av författarna modifierade efter SBU och SSF (1999). Protokoll (modifierat av författarna efter Willman et al, 2006) har använts för att säkerställa att artiklarna granskats likvärdigt. Artiklarna har sedan poängsats, och poängsumman har jämförts med totala poängen. Procenttalet för artikeln, samt jämförelse mot kvalitetskriterierna, har legat till grund för kvalitetsgraderingen. Tabell 9. Kvalitetsgradering av artiklar, efter Willman et al (2006, s 96) Grad I 80-100% Grad II 70-79% Grad III 60-69% Kvalitetsgranskningen och kvalitetsgraderingen har författarna genomfört var för sig, då det enligt Willman et al (2006) ökar trovärdigheten. Därefter har diskussioner förts tills konsensus uppnåtts. Totalt har 12 artiklar granskats och tio har inkluderats i studien. De två exkluderade artiklarna har inte motsvarat litteraturstudiens syfte. De använda artiklarna presenteras i bilaga 2 och 3. Sammanställning av bevisen Bevisen har sammanställts av författarna. Den enskilda artikeln har utgjort en analysenhet, och meningsbärande enheter har kategoriserats. Författarna har uteslutit de meningsenheter som inte svarade till studiens syfte då vissa artiklar har undersökt fler variabler än mjuk massage, eller fler perspektiv än patientens. Britton (2000) beskriver skillnaden mellan studiers bevisvärde samt slutsatsens evidensgrad. De enskilda studiernas bevisvärde utgör underlag för hur stark evidensgrad sammanställningen har. Bevisvärde används i denna litteraturstudie synonymt med kvalitetsgrad. En förutsättning för att gradera evidensen är att de ingående studierna visar liknande resultat. Författarna diskuterar evidensgraden för denna litteraturstudie i slutsatsen. Tabell 10. Gradering av evidensstyrka för slutsatser modifierad efter Britton (2000). 1: Starkt vetenskapligt underlag 2: Måttligt starkt vetenskapligt 3: Begränsat vetenskapligt underlag 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde Annat underlag Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Baserat på litteraturstudiens evidensgrad formuleras rekommendationer (SBU, 1993) avseende interventionens användbarhet i behandlingen av beteende och psykiska symtom vid demens (BPSD). SBU (a a) beskriver en skala där det framgår hur säkra forskare är på att deras rekommendationer är tillförlitliga. 16

Tabell 11. Säkerhet i rekommendationer. Modifierat efter SBU (1993) A Starka bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen B Medelstarka bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen C Svaga bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen. Rekommendationen att använda interventionen kan eventuellt göras, på andra grunder D Medelstarka bevis som stödjer rekommendationen att inte använda interventionen ej E Starka bevis som stödjer rekommendationen att inte använda interventionen RESULTAT Syftet med denna studie var undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Utifrån frågeställningarna har kategorier skapats. Resultatet visar att agiterat beteende minskar överlag. Delas agiterat beteende upp i tre delar, så som det är beskrivet av Cohen-Mansfield (2008), minskar framför allt den motoriska oron. Fysisk samt verbal aggression minskar i vissa studier men är oförändrad eller ökad i andra. Agiterat beteende Ballard et al (2002) genomförde en studie i syfte att undersöka om aromamassage minskade agitation hos demenssjuka jämfört med massage med solrosolja. Det var en dubbelblind, kontrollerad och randomiserad studie som utfördes under fyra veckors tid. Sammanlagt 71deltagare från åtta äldreboenden i Storbritannien medverkade. Deltagarna randomiserades till experimentgruppen som masserades med eterisk olja tillsatt i en hudlotion, eller kontrollgruppen som fick solrosolja i hudlotion. Lotionen masserades i ansikte och på armar två gånger per dag av undersköterskor. Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna i baseline. Ändringar i medicinering av agitation rapporterades till forskarna. Ballard et al (a a) framhöll att i allmänhet anses en 30 %-ig minskning av agitation vara ett bra utfall av en BPSD-intervention. Deltagarnas agitation observerades och skattades en gång i veckan under interventionens gång. Denna studie visade att 60 % (21 individer) av experimentgruppens deltagare visade en minskad agitation med 30 % (p<0,001). För fem individer (14 %) i kontrollgruppen minskade agitationen med 30 % (p<0.001). Sammantaget minskade agitationen med 35 % (p<0,001) i experimentgruppen, och med 11 % (p=0,005) i kontrollgruppen. Ballard et al (a a) delade upp symtomet agitation och analyserade det i tre delar. Motorisk oro samt fysisk aggression minskade signifikant (p<0,0001 respektive p=0,01) medan det inte rapporterades några signifikanta minskningar i verbal aggression. Hicks-Moore & Robinson (2008) utförde en randomiserad, kontrollerad studie på tre äldreboenden i Kanada. Syftet var att undersöka om favoritmusik och handmassage hade effekt på agiterat beteende hos dementa boende. De tre interventioner var favoritmusik, handmassage samt båda i kombination. De 41 deltagarna randomiserades till vilken ordning de fick interventionerna, eller till 17

kontrollgruppen. Handmassagen utfördes av en forskarassistent, och agiterat beteende innan och efter interventionen observerades och skattades av samma person. Vid jämförelser mellan kontrollgrupp och experimentgrupper sågs en signifikant (p=0,001) minskning i motorisk oro, och denna effekt kvartstod en timme efter interventionerna. Samma effekt sågs på den verbala aggressionen (p=0,001). Den fysiska aggressionen förändrades inte signifikant. Vid jämförelse mellan de olika behandlingarna sågs ingen skillnad. Den kombinerade interventionen hade inte större effekt än interventionerna var för sig. Kilstoff & Chenoweth (1998) utförde en kvalitativ studie på en dagvårdsenhet i Australien, där deltagarna bestod av dementa individer, deras vårdande anhöriga samt personal. Anhöriga och personal utförde handmassage med eterisk olja på de dementa. Syftet var bland annat att studera effekterna av denna massage. De demenssjuka individerna var på dagvårdsenheten en-två gånger per vecka, och deltagarna anmälde själva att de ville medverka i studien. Datainsamlingen gjordes genom diskussioner i fokusgrupper, forskarnas minnesanteckningar och fältanteckningar, djupintervjuer med anhöriga och personal samt observationer av de dementa före och efter interventionen. Innan interventionen uppgav de anhöriga sig vara mest påverkade av att de dementa upprepade frågor, var aggressiva och agiterade. Personalen var mest påverkad av att de dementa inte ville samarbeta, samt av deras aggression och agitation. Efter interventionen upplevde hälften av de anhöriga en minskning av agiterat beteende hos de dementa. Även personalen uppgav i intervjuer att de såg en minskning i agitation. Vid observationer utförda av de anhöriga hade frekvensen av agitation minskat med 20 %. Det framkom även att en av de anhöriga upplevde vandrandet som minskat. Vid granskning av anhörigas observationer framkom en ännu kraftigare minskning i vandrandet än vad som rapporterades vid intervjuerna. I observationerna sågs även en minskning i rastlöshet samt en minskning med 15 % av upprepande av frågor. Under studien uppmärksammades en ökning i aggression hos de demenssjuka, jämfört med innan interventionen. Kim & Buschmann (1999) utförde en deskriptiv studie i Sydkorea med ett bekvämlighetsurval på 29 individer med demenssjukdom. Syftet var att studera effekterna av fysisk beröring (handmassage) med samtidig verbal kommunikation, på beteendesymtom samt oro och ångest hos dementa. Handmassagen utfördes av forskningsassistenter. De beroende variabler som mättes var puls och beteendemässiga symtom. Artikeln visade att beteendemässiga symtom minskade linjärt med tiden under studiens gång (p<0,001). Högst värden uppmättes vid baseline, och lägst efter 10 dagars intervention. 68 individer med olika demensdiagnoser från fyra äldreboenden studerades av Remington (2002) i en randomiserad, kontrollerad studie. Syftet med studien var att undersöka hur effektivt handmassage och lugnande musik var för att minska agiterat beteende. Individerna randomiserades till tre olika experimentgrupper; handmassage, lugnande musik eller båda interventionerna i kombination, samt en kontrollgrupp som inte fick någon behandling alls. Handmassagen utfördes av forskarassistenter under 10 minuter, och under den tid på dagen då sjuksköterskorna på äldreboendet hade rapporterat att den enskilde individen med demenssjukdom var som mest agiterad. Remington (a a) undersökte om interventionerna hade effekt på motorisk oro samt fysisk och verbal aggression. Inga signifikanta skillnader uppmättes mellan grupperna innan interventionerna startades. Studien visar att kontrollgruppen var mer agiterad (p=0,05) än 18

experimentgrupperna efter genomförd behandling. Sågs bara till motorisk oro minskade detta signifikant (p<0,01). Verbal aggression mättes som ständigt påkallande av uppmärksamhet och upprepande av samma mening. Studien visade ingen skillnad över tid av detta beteende, men mätningar vid fyra olika tidpunkter på dagen visade en minskning av den verbala aggressionen jämfört med kontrollgruppen vid de tre senare mättillfällena (p=0,05). Mätningar av den fysiska aggressionen visade inga signifikanta förändringar. Inga skillnader mättes mellan de olika interventionerna, favoritmusik eller handmassage. Den kombinerade interventionen hade inte större effekt än interventionerna var för sig. Rowe & Alfred (1999) genomförde en deskriptiv studie i USA med syfte att undersöka vilka typer av agiterat beteende som förekom med störst frekvens, vilka eventuella personlighetsdrag som fanns associerade med agitation, samt om beröringsmassage hade effekt på agitation. Agiterat beteende visade sig enligt forskarna som bland annat vandrande, verbal aggression och fysiskt motstånd. Urvalet var från början 14 dementa individer på en dagvårdsenhet, men fem föll av obeskriven anledning bort, och slutanalysen gjordes på nio deltagare. Studien pågick under sammanlagt tre veckors tid. Anhöriga till de deltagande individerna observerade först de dementa i fem dagar, med avseende på agiterat beteende. Sedan masserades deltagarna i fem dagar med två efterföljande vilodagar, och detta mönster upprepades två gånger. Efter interventionen följde fem dagars observation av eventuellt agiterat beteende. Studien visade inga signifikanta förändringar, men en tydlig tendens till minskning av agiterat beteende sågs under den period som beröringsmassagen utfördes. I en kvalitativ studie gjord av Skovdahl et al (2006) deltog alla de 40 anställda på ett äldreboende i Sverige. Syftet med studien var att beskriva personalens erfarenheter av att ge taktil stimulering till dementa boende, samt effekt på de dementas aggressiva och rastlösa symtom. Studien pågick under 28 veckor. Massageoljan utan tillsatser användes, och inget annat stimuli fick förekomma under tiden den taktila stimuleringen pågick. Personalen uppmanades att observera de demenssjuka noga, och omedelbart avbryta behandlingen om den upplevdes som obehaglig. Personalen fick sedan fylla i ett formulär efter varje tillfälle, där viktig information om observationer och erfarenheter dokumenterades. Taktil stimulering skulle ges på individuell basis, minst en gång i veckan, men helst varje dag. För kontinuitetens skull alternerade samma två vårdgivare mellan att ge taktil stimulering till varje enskild patient. En av de dementa som tidigare visat fysisk aggression, upplevdes under veckorna med taktil stimulering som mindre aggressiv. En annan upplevdes dock som allmänt mer rastlös och aggressiv under tiden studien pågick. Personalen uppgav att en av de boende blev märkbart lugnare av taktil stimulering, efter att hon hade varit arg eller upprörd. Smallwood et al (2001) utförde en enkelblind (blindning av forskarna), randomiserad och kontrollerad studie på 21 dementa individer. Författarna till artikeln undersökte om interventionerna aromamassage, massage med vanlig massageolja samt aromaterapi (eteriska oljor som inandades) med samtidigt samtal, hade effekt på beteendesymtom. Hypotesen var att aromamassage skulle ge den största reduceringen. Behandlingarna utfördes av en aromaterapeut. Inga signifikanta skillnader uppmättes innan interventionerna startade. Efteråt sågs en tendens till minskning av motorisk oro i den grupp som fått aromamassage. Tendensen var dock inte signifikant vid jämförelse mellan grupperna. Vid 19

jämförelse mellan aromamassage och aromaterapi med samtal, sågs en signifikant (p = 0,05) minskning i motorisk oro efter massagen. Den signifikanta skillnaden rapporterades dock bara på eftermiddagen. Snyder et al (1995a) studerade i en pilotstudie effekten på avslappning, oro och agiterat beteende efter handmassage och terapeutisk beröring. Bekvämlighetsurvalet utgjordes av 17 individer från ett demensboende i USA. Individerna var de som, enligt sjuksköterskorna på boendet, hade visat störst incidens i agiterat beteende innan studiens start. Alla utom fyra individer medicinerades med psykofarmaka. Deltagarna fick båda interventionerna, och var sin egen kontrollgrupp. De randomiserades till vilken ordningsföljd de fick interventionerna. Handmassagen utfördes av forskarna en gång per dag under 10 dagar. Vid analys av datan fann Snyder et al (a a) inga signifikanta skillnader i agiterat beteende före och efter interventionerna. I en kontrollerad, experimentell studie på 26 individer med Alzheimers sjukdom, studerade Snyder et al (1995b) om handmassage (experiment) utförd av personal innan omvårdnadsåtgärder, ledde till minskade agiterade beteenden i jämförelse med endast personalens närvaro (kontroll). Personalen utförde handmassagen och observerade deltagarna på morgonen och på eftermiddagen, i 10 dagar. Interventionen åtföljdes av fem dagars observation och sedan 10 dagars närvaro innan omvårdnadsåtgärder. Fem dagar observation under post-intervention avslutade studien. Det agiterade beteendet skattades med ett instrument som utformats av artikelförfattarna, och visade på frekvens och intensitet av symtom som skrikande, fysisk aggression, rymningsbenägenhet, fysiskt motstånd samt upprepande av samma mening. Resultatet i artikeln visade att somliga agiterade beteenden minskade (skrikande, fysisk aggression samt rymningsbenägenhet) i intensitet och frekvens vid observationer på morgonen (p<0,05). Ingen signifikant skillnad rapporterades på eftermiddagen, eller i de övriga agiterade beteendena (fysisk motstånd samt upprepande av samma mening). Oro och ångest I studien gjord av Kim & Buschmann (1999) definierades oro och ångest (anxiety) som en fysisk reaktion på stress, mätbar som höjd hjärtfrekvens. Pulsen mättes två gånger per dag under hela studiens gång. Innan interventionens start visade de studerade individerna sig ha en signifikant lägre puls på morgonen än på eftermiddagen (p <0,001). Under interventionens gång, och även under washoutperioden, hade individernas hjärtfrekvens sänkts signifikant, både på morgonen och på eftermiddagen (p <0,001). Kim & Buschmann (a a) drog därför slutsatsen att individernas oro minskade som resultat av interventionen. Denna positiva effekt framkom sig dock inte vara kumulativ. Även i pilotstudien genomförd av Snyder et al (1995a), uppskattades effekt på oro (anxious behavior) genom pulstagning på de dementa individerna. Handmassage som intervention resulterade i signifikant minskad oro (p <0,001), jämfört med kontrollgruppen. Avslappning I ovan nämnda artikel av Snyder et al (1995a), fann man i experimentgruppen ett positivt samband mellan handmassage och ökad avslappning (relaxation behavior). Genom observationer, checklist samt pulsmätning, erhöll man en signifikans mellan p-värdena 0,006 och 0,001, beroende på mätdag och datainsamlingsmetod. Inga signifikanta skillnader i avslappning påträffades i kontrollgruppen. I den kvalitativa artikeln av Skovdahl et al (2006), upplevde 20

personalen att alla de demenssjuka blev lugnare och mer avslappnade under den taktila stimuleringen. I genomsnitt krävdes två tillfällen av interventionen innan fullständig avslappning uppnåddes. Nästan alla somnade under tiden behandlingen pågick. En av dem, en man med Alzheimers sjukdom och BPSD uttryckt som rastlöshet och aggressivitet, somnade vid 26 av 28 tillfällen. Även Kilstoff & Chenoweth (1998) observerade denna avslappnande effekt under sin studie. Hälften av de dementa individerna upplevde att handmassagen var lugnande. Även personalen uppgav sig märka denna relaxerande effekt. DISKUSSION I detta avsnitt diskuteras vald metod under rubriken metoddiskussion, resultat i förhållande till litteratur under resultatdiskussion samt slutsatser och rekommendationer under den sista rubriken. Metoddiskussion Vald design för att svara på frågeställningarna är litteraturstudie. Denna design valdes dels då det ingår i en allmänsjuksköterskas kompetens att kunna söka, analysera och granska vetenskaplig litteratur (Socialstyrelsen, 2005b), dels för att genomförandet av en experimentell studie hade krävt mer resurser än vad som fanns tillgängligt. Författarnas förkunskap inom området kan ha präglat denna studie på flera sätt. Många delar i metoden kan ha påverkats, och därför har en diskussion om förförståelse förts under arbetets gång. Undersökningsgruppen och åtgärden under problempreciseringen skulle kunna ha avgränsats mer, men på grund av begränsade resurser valdes dessa begrepp i sin helhet för att kunna skapa ett underlag till en studie. En avgränsning gjordes när demenssjukdomarna vaskulärdemens och Alzheimers sjukdom valdes. Dessa är de två vanligaste demenssjukdomarna (SBU, 2006). Resultatavsnitten i preciseringen av frågeställningarna är valda då det är vanliga symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (agiterat beteende samt oro och ångest), eller anses av författarna kunna minska dessa symtom (ökad avslappning). Mjuk massage valdes som åtgärd. Författarna är medvetna om att detta begrepp innehåller skilda interventioner vilket kan påverka resultatet. Inledande sökningar inför projektplanen gav dock inte tillräckliga resultat för att kunna fokusera på enbart en av de metoder som mjuk massage innefattar. I denna studie har författarna valt att inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar, dels för att öka urvalet, och dels för att triangulera området. Detta sätt att se på området från olika synvinklar anses av författarna öka denna studies trovärdighet. Inkluderade artiklar är alla skrivna på engelska. Intressanta titlar har hittats där artiklarna har varit skrivna på franska eller koreanska, men dessa har uteslutits på grund av att författarna inte behärskar dessa språk. Inga inkluderade artiklar är skrivna på svenska. 21

Inklusions- och exklusionskriterierna har ändrats sedan projektplanen. Syftet med detta var att bredda urvalet (SBU, 1993), då de första inklusionskriterierna inte gav tillräckligt stort underlag för en litteraturstudie. Från att endast inkludera studier som fokuserar på Alzheimers sjukdom och vaskulärdemens inkluderas nu studier med alla demensdiagnoser. I exklusionskriterierna har ett tillägg gjorts för att sortera bort de studier med fokus på frontallobs- och sekundärdemens. Förut inkluderades studier på patienter över 65 år, denna gräns sänktes till patienter över 60 år, med syfte att bredda urvalet. Studier gjorda på individer med agiterat beteende, oro och ångest samt de som beskriver känslan avslappning har inkluderats, inte endast symtomet oro så som det var i projektplanen. Avgränsningar i urvalet har gjorts när inklusionskriteriet angående patientperspektiv adderades. Detta är gjort för att behålla önskat fokus. En annan avgränsning kände sig författarna nödgade att göra då problemet med termen therapeutic touch uppenbarade sig. Som det beskrivs i metoddelen översätts taktil massage och taktil stimulering till therapeutic touch i MeSH-trädet. När artiklarna funna under denna term lästes i sin helhet innefattades inte de beskriva interventionerna under begreppet mjuk massage. Therapeutic touch kan översättas till svenska som terapeutisk beröring/healing, och uteslöts från denna litteraturöversikt. Författarna inser att dessa förändringar kan ha påverkat urvalet negativt men anser sig har välgrundade anledningar till ändringarna och därmed kunna undvika bias. När tillgängliga resurser identifierades begränsades de artiklar som inte fanns i fulltext till ett fåtal av ekonomiska skäl. Tre av de inkluderade artiklarna i denna studie fanns inte att läsa i fulltext, och många fler utöver dessa fanns att beställa. Att just de tre beställdes berodde på att de påträffades i flera sökningar och referenslistor, och därför bedömdes vara relevanta för det studerade området. Vid utvecklandet av sökvägar kan eventuellt användbara artiklar ha missats, framför allt när begreppet terapeutisk beröring/healing uteslöts. Även andra sökord kan ha förbigått författarna då begränsningen i tid omöjliggjorde att sökningar genomfördes under en längre tid. Författarna anser dock att datamättnad har uppnåtts för de sökord som använts. Sökordet som initialt valdes var för undersökningsgruppen (BPSD). Då inga intressanta artiklar påträffades valdes även termerna demens och Alzheimers sjukdom. Dessa ord kombinerades med den oberoende variabeln (mjuk massage). Då mjuk massage inte fanns som Thesaurus-term har de ingående komponenterna i begreppet valts (beröring, massage, taktil stimulering, aromaterapi). Termen efflurage har i de inledande sökningarna inför projektplanen inte visat några intressanta titlar och inga fortsatta sökningar gjordes på detta begrepp. Litteratursökningen genomfördes var för sig av författarna i syfte att triangulera insamlandet av material, och ge ökad trovärdighet till studien. Samma artiklar hittades av båda författarna. Ett undantag fanns, då diskuterades detta och artikeln inkluderades. En uppenbar brist är att sökningarna gjordes under en begränsad tid och inte upprepades vid en senare tidpunkt i syfte att finna nypublicerade artiklar. Alla artiklarna kvalitetsgranskades av författarna var för sig. Modifierade protokoll och kvalitetskriterier användes för att säkerställa att alla funna artiklar granskades likvärdigt. Protokollen, ett för kvantitativa studier samt ett för kvalitativa, fanns i sin helhet i en bok av Willman et al (2006) och modifierades av författarna. Ändringar i protokollet för studier med kvantitativ metod var ett tillägg om adekvata inklusionskriterier, då detta bedömdes som relevant av 22

författarna. Tillägg har även gjorts om studien är refereebedömd. Syftet med artiklarna har angetts i tabell 15 och 16, och inte i protokollet. Frågan om individerna har analyserats i den grupp de är randomiserade till har tagits bort, så även ålder på de individer som deltagit i studierna. Studier med fokus på demenssjuka under 60 år har exkluderats redan vid en första genomläsning, och inte kvalitetsgranskats. Detta gäller även protokollet för studier med kvalitativ metod. I de båda modifierade protokollen har tillägg gjorts om behandlingstekniken är beskriven. För de kvantitativa studierna har punkten om kommunicerbarhet valts bort då frågan om resultatet var begripligt och logiskt ansågs täcka det området. Punkten teorigenerering togs bort då det inte ansågs viktigt för denna studies syfte. Frågor om triangulering har poängterats i det modifierade protokollet, så även om studien varit refereebedömd och om utomstående granskare funnits. De uppställda kvalitetskriterierna har omformulerats för ökad tydlighet. För att en kvantitativ artikel ska klassas som högkvalitativ har ett etiskt resonemang krävts. Detta anses författarna var av yttersta vikt vid studier där demenssjuka ingår. De deskriptiva kvantitativa studierna har inte behövt en lång uppföljning för att bedömas som av hög kvalitet. Detta för att författarna antar att massagen inte har en effekt över lång tid utan endast i anslutning till när den utförs. I kriterierna för kvalitativa artiklar har tillförlitligheten betonats. Artiklar av varierande kvalitet har inkluderats i denna litteraturstudie. De studier med låg kvalitet (Rowe & Alfred, 1999; Snyder et al, 1995a; Snyder et al, 1995b) har inkluderats då de svarar till syftet för litteraturstudien. Underlag till denna studie var inte så omfattande att endast studier med hög eller medelhög kvalitet kunde ingå. Detta påverkar resultat, evidensstyrka samt rekommendationer för denna litteraturstudie negativt. Författarna för en vidare diskussion under rubriken resultatdiskussion och under slutsatser. Författarna är medvetna om att kvalitetsbedömningen kan ha påverkats av bristande erfarenhet inom området kvalitetsgranskning, och svårigheterna i att översätta från engelska till svenska. Då diskussioner har förts mellan författarna efter den individuella bedömningen, har förhoppningsvis de flesta felaktigheter rättats till. Författarna valde att tillsammans sammanställa bevisen, och att inte göra det var för sig. Detta val grundade sig i en ovana och osäkerhet inom området. Förhoppningen är att kvaliteten på denna studie inte minskat nämnvärt på grund av detta. Läsbarheten kunde ha ökats om fler underkategorier skapat. Författarna valde att presentera resultatet utan dessa då tolkningar annars blivit nödvändiga. Detta beroende på att begreppet agiterat beteende inte är definierat på liknande sätt i de inkluderade artiklarna och till följd av detta, svåra att jämföra. Brittons (2000) verktyg för gradering av evidensstyrka har använts. Detta verktyg ansågs mer lättanvänt än verktyget använt av SBU (1993). Resultatdiskussion Syftet för denna litteraturstudie var att undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Resultatet kommer att diskuteras utifrån frågeställningarna och sättas i relation till litteratur och vald referensram. 23

Agitation som symtom anses vara ett av de mest ihållande av symtomen vid BPSD (Läkemedelsverket, 2008b), och det förklarar kanske varför många studier om demens har behandlat just denna variabel. Agiterat beteende delas i många artiklar in i motorisk oro samt fysisk och verbal aggression, enligt Cohen- Mansfields definition (2008). Har denna indelning gjorts, har så även instrumentet Cohen-Mansfield Agitation Inventory använts vid observationer och analyser. Övriga artiklar har använt olika definitioner och skalor. Majoriteten av de inkluderade artiklarna i denna studie (sju stycken) har studerat interventionens effekt på agiterat beteende. De tre övriga har haft annat fokus, men har fortfarande uppfyllt litteraturstudiens syfte. Fem av artiklarna visade signifikanta nedgångar i agitation, medan två påtalade en tendens till minskning. Båda dessa sistnämnda (Rowe & Alfred, 1999; Snyder et al, 1999a) var av låg kvalitet, med ett litet urval. Den motoriska oron minskade signifikant i alla de studier som har mätt variabeln. Även den verbala aggressionen visades minska signifikant i majoriteten av de artiklar som observerat beteendet. Fysisk aggression minskade i två av studierna, medan det inte framkom några signifikanta skillnader i tre av dem. De båda kvalitativa artiklarna inkluderade i denna studie visade dock en ökning av fysisk aggression hos de demenssjuka. Att jämföra och värdera effekter i de inkluderade studierna stöter på stora svårigheter. Det har i artiklarna använts olika definitioner på vad agiterat beteende är, och varierande instrument och skalor med vilka man mäter beteendet. Hur ofta individerna skulle ha visat agiterat beteende varierar också. Ballard et al (2002) hade som inklusionskriterium att individen skulle ha visat symtom på agitation varje dag, Hicks-Moore & Robinson (2008) krävde en historia av agiterat beteende hos individerna, och Snyder et al (1999b) att deltagarna tidigare skulle ha visat agiterat beteende under omvårdnadsåtgärder. Likaså finns det stora brister i tydliga preciseringar av vilka demensdiagnoser som inkluderades, samt vilket stadium av sjukdomen individerna befann sig i. Endast Ballard et al (2002) angav demensgrad som inklusionskriterium. Enligt Eriksson et al (2008) finns ingen enhetlig skala för att värdera och skatta BPSD. I forskningssammanhang hade det dock underlättat betydligt om samma definitioner, skalor och instrument hade använts. I nuläget är det i det närmaste omöjligt att utvärdera effekter av olika BPSD-interventioner. En annan metodologisk svaghet är att det i några av de inkluderade artiklarna inte finns någon jämförelse mellan experimentgrupp och kontrollgrupp i baseline. Flera av studierna har därutöver tveksamt representativa urval, och i två av studierna är urvalen små. Rowe & Alfred (1999) gjorde sin slutanalys på nio individer, och Snyder et al (1995a) gjorde sin pilotstudies slutgiltiga analys på 17 deltagare. Enligt Willman et al (2006) gör ett för litet urval en studie mindre trovärdig. Studien av Snyder et al (1995a) baserades dessutom på ett urval bestående av de dementa individer som angetts av sjuksköterskorna på boendet som mest agiterade. Studiens resultat blir därmed svårt att generalisera och jämföra. Ytterligare en svaghet i urvalet av artiklar till denna litteraturstudie är bristen på blindning. En studie är dubbelblind (Ballard et al, 2002), och en är enkelblind (Remington, 2002). Ett viktigt skäl för blindning av just forskare, är risken för att de annars bedömer effekten av interventionen med snällare kriterier för att få ett signifikant resultat som stödjer deras hypotes. Olika metoder inom begreppet mjuk massage har inkluderats i denna studie. Handmassage, aromamassage, beröringsmassage och taktil stimulering är de olika 24

metoder som studerats. Inom dessa har därtill skilda utföranden dominerat. Majoriteten av studierna har undersökt handmassagens effekt, och i samtliga av de studierna, utom den av Kilstoff & Chenoweth (1998), har den utförts enligt protokoll formulerat av Snyder et al (1995a). Men tidpunkter, längd och intensitet av utförandet har varierat stort. Vilka som har utfört interventionerna, och var, har varierat i artiklarna. Kön på utförarna har i samtliga studier förblivit okänt, och därför förs inte heller något resonemang om könet på den som utför interventionen kan ha någon betydelse. Kvinnor är överrepresenterade bland demenssjuka (SBU, 2006), och utgör så även majoriteten av de studerade individerna i de inkluderade artiklarna. Undantaget är urvalet i studien av Rowe & Alfred (1999), där antalet män respektive kvinnor inte framkommer. Ingen studie diskuterar genusskillnader i respons av beröring eller effekt av interventionerna. Enligt Touch-Stress model (Kim & Buschmann, 2004) är kön en sociokulturell bakgrundsfaktor som påverkar demenssjuka patienters upplevelse av beröring. Två andra sociokulturella faktorer som ingår i Touch-Stress model (Kim & Buschmann, 2004) är godkännande av beröring, och prioritering av privatliv. Läkemedelsverket (2008b) menar att aggressivt beteende kan vara symtom på känsla av överträdelse i den privata sfären. Detta kan förklara varför några individer i de två kvalitativa studierna uppvisade ett ökat agiterat beteende efter interventionen. Dementa har därtill ofta afasi (Gulmann, 2003), och på grund av detta kommunikationshinder är det komplicerat för personal, anhöriga eller forskare att motivera syftet med massage för den demenssjuke, och denne kan reagera med agiterat beteende i samband med beröringen. SBU (2006) framhåller att tvåspråkiga individer med demenssjukdom förlorar det senast inlärda språket successivt. Att vårdpersonal inte förstår eller talar individens språk kan naturligtvis också vara en utlösande faktor till beteendemässiga symtom hos dessa personer. De kan inte motiveras till att samarbeta vid omvårdnadsåtgärder och de kan inte heller motiveras till varför de ska beröras och masseras. Varken afasi eller flerspråkighet är något som tas hänsyn till i de inkluderade artiklarna, förutom i studien av Rowe & Alfred (1999) där ett av inklusionskriterierna var att individerna skulle vara engelsktalande. Enligt the Progressively Lowered Stress Threshold (PLST) (Smith et al, 2004) upplever de flesta dementa mindre stress på morgonen på grund av en högre stresströskel. I studien gjord av Kim & Buschmann (1999) visade det sig innan interventionens start att de studerade individerna hade en signifikant lägre puls på morgonen än på eftermiddagen. I Snyder et al (1995b) såg man framförallt en signifikant minskning i frekvens och intensitet av agiterat beteende på just morgonen, medan Smallwood (2001) rapporterade en signifikant minskad motorisk oro endast på eftermiddagen. Effekten var inte lika tydlig på kvällen. Interventionerna i båda dessa studier var olika (handmassage respektive aromamassage), och så även skalorna vilka användes vid symtomobservation. Smith et al (2004) menar att en intervention är som mest effektiv om den utförs innan patienten hinner blir agiterad. Detta kan naturligtvis vara svårt att förutse, men en studie (Remington, 2002) utförde massagen vid den tidpunkt på dagen då sjuksköterskorna hade rapporterat att varje enskild individ oftast uppvisade ett agiterat beteende. Snyder et al (1995b) utförde massagen innan omvårdnadsåtgärder på morgonen och eftermiddagen. Massage innan omvårdnadsåtgärder kan vara ett sätt att stärka individens resurser genom att ge 25

dem verktyg att hantera stress. Författarna tror att många studier kan förbise individanpassade åtgärder som pågår dagligen där studien utförs. Personal och anhöriga har naturligtvis metoder de använder för att lugna en aggressiv patient eller anhörig, och detta kan påverka resultat av interventioner och försvåra tolkning. Polit & Beck (2006) framhåller att korrelation inte förutsätter ett orsakssamband. Men inga av de inkluderade studierna diskuterar detta. En annan möjlig bias som inte heller diskuteras i artiklarna, är den positiva uppmärksamhet de dementa får under studiens gång. Denna uppmärksamhet som deltagarna kanske inte är vana vid, kan ge möjliga effekter på agiterat beteende samt oro och ångest. SBU (2006) framhåller vikten av en väl fungerande relation mellan den demenssjuke och vårdaren. Enligt Bjørk & Breievnes (2006) beskrivning förstärker beröring en persons egenvärde. Genom att personal och/eller anhöriga utför massagen bekräftar man den demenssjuke och relationen kan stärkas. Carnevali (1999) skriver att människor är en yttre resurs som kan innebära en tillfredställande balans i dagligt liv. Ingen av de inkluderade studierna kontrollerar för relationen. Oavsett om det är personal, anhörig eller forskare som utför interventionen, har relationen en avgörande betydelse för resultatet. Detta utgör ännu en anledning till varför utvärdering av resultaten blir så svårt. Smith et al (2004) nämner exempel på utlösande faktorer till ökad stress. Några av dessa är förändringar i rutiner och personal. Att introducera en intervention är en förändring i rutin som kan kännas märklig och obehaglig för dementa individer. Demenssjuka kan också ha svårt för att uppleva känsla av sammanhang och mening (Eriksson et al, 2008), och en ny intervention kan för individen te sig underlig och obehaglig och därför utlösa BPSD. Introduktionen av en intervention borde kanske därför starta långsamt, för att ge individerna en chans att acceptera och vänja sig. I studien av Hollinger & Buschmann (2003) visade det sig dessutom att spontan beröring upplevdes av äldre som mer positiv än den ändamålsenliga. Kim & Buschmann (1999) är den enda inkluderade studien som hade motvilja till beröring som exklusionskriterium. Anmärkningsvärt är att endast de kvalitativa artiklarna rapporterar denna tendens i ökning av agiterat beteende efter interventionen. Om författarna till de kvantitativa studierna antingen inte sett detta resultat eller bara undvikit att rapportera det, kan bara spekuleras i. Eriksson et al (2008) hävdar att BPSD i en del fall kan bero på somatiska faktorer. Enligt Touch-Stress model (Kim & Buschmann, 2004) är individens hälsotillstånd en sociokulturell bakgrundsfaktor som påverkar upplevelsen av beröring. Ingen av de inkluderade artiklarna diskuterar deltagarnas fysiska hälsa. Alla studierna borde ha haft som inklusionskriterium att individerna skulle ha en historik av agiterat beteende, för att på så sätt utesluta de som hade BPSD med somatisk grund. En initial medicinsk undersökning hade också kunnat utesluta dessa individer. Känt är också att en del läkemedel kan utlösa beteendemässiga och psykiska symtom hos dementa (Eriksson et al, 2008). Endast en del av studierna diskuterar denna variabel. Ballard et al (2002) önskade att alla ändringar i medicinering av agitation hos deltagarna under studiens gång, skulle rapporteras till dem. Ingen ytterligare diskussion om detta fördes. Remington (2002) hade medicinsk behandling av agitation inom fyra timmar före interventionen som exklusionskriterium. I pilotstudien av Snyder et al (1995a) medicinerades 13 av 17 deltagande individer med psykofarmaka, men inget fortsatt resonemang fördes om detta. 26

Beröringssinnet är det sista som förloras hos människan (Tamm, 1991) och genom massage stimuleras detta (SBU, 2002). En inre resurs enligt Carnevali (1999) är förmågan att ta in och tolka den information som förmedlas via sinnesorganen (s 31). Om en demenssjuk person ges möjlighet att korrekt analysera sinnesintryck via beröringssinnet anser författarna till denna studie att det bör stärka de inre resurserna. Uvnäs Moberg (2000) och Schönström (2006) menar att hormonet oxytocin frisätts vid massage och beröring. Effekten av detta blir ett sänkt blodtryck och en minskad hjärtfrekvens. Även stresshormonerna sjunker till lägre nivåer. Oxytocinet har en betydande verkan på avslappning och känsla av lugn och ro. I studien av Kim & Buschmann (1999) studerade man individernas oro och ångest genom pulsmätning. Man observerade en signifikant pulssänkning under interventionens gång, vilket kan ha varit oxytocinets verkan. Även i studien av Snyder et al (1995a) resulterade handmassagen i signifikant lägre hjärtfrekvens jämfört med kontrollgruppen. I denna studie observerade man också ett positivt samband mellan interventionen och ökad avslappning, vilket såväl kan ha varit en effekt av ökad oxytocinfrisättning. Uvnäs Moberg (a a) hävdar att inte bara beröring, utan även sinnen som lukt och hörsel, kan bidra till frisättning av oxytocin. Detta motiverar varför en del av de inkluderade studierna har jämfört massage med musik eller eteriska oljor. Musik visade sig i två av studierna (Hicks-Moore & Robinson, 2008; Remington, 2002) ha varken bättre eller sämre effekt än massage. En kombination av mjuk massage och musik visade sig inte ge kumulativ effekt. I studien av Ballard et al (2002) där både experimentgrupp och kontrollgrupp masserades, sågs en minskning i agitation i båda grupperna, vilket visar på beröringens goda effekt. Dock var effekten större i experimentgruppen vilket tyder på att den väldoftande oljan ytterligare hjälpt. I studien av Smallwood (2001) sågs inga signifikanta skillnader mellan aromamassage och massage med vanlig olja. Polit & Beck (2006) menar att icke signifikanta resultat kan bero på att datan inte är tillräcklig, till exempel att urvalet är litet eller snedvridet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763), Armenius Björlin et al (2004) och Socialstyrelsens (2005b) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, ska vården grundas i en humanistisk människosyn, med respekt för individens självbestämmande. Vård och behandling ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Det är dock bara fyra av 10 av de inkluderade artiklarna som erhållit informerat samtycke från deltagarna. I sex av 10 har anhöriga lämnat samtycke, och i tre av 10 nämns inget om informerat samtycke överhuvudtaget. Men trots att såväl anhöriga som deltagare lämnat samtycke, måste interventionen varje gång genomföras med lyhördhet. Individen kanske upplever att det inte passar för tillfället, kan ha glömt att hon/han lämnat samtycke, eller överhuvudtaget inte godkänna beröringen då endast anhöriga informerats tillräckligt. Ett etiskt dilemma uppstår mellan viljan att göra gott och att samtidigt respektera patientens självbestämmande. Analysmodellen enligt Eriksson et al (2008), visar tydligt att man utifrån ett uttryckt symtom som analyserats och tolkats, utformar en lämplig intervention. I de inkluderade studierna har man applicerat en förutbestämd intervention, utan någon redovisning för bakgrunden till symtomen. Det finns en mängd olika faktorer som kan utlösa symtomen, och interventionen kanske endast är lämplig för en del av individerna. Just detta att förstå och tolka symtom menar Läkemedelsverket (2008b) är en svårighet bland personal. Med ökad kunskap är det möjligtvis större förutsättningar för att kunna välja rätt intervention till rätt uttryck. Ett verktyg som kan vara till hjälp för sjuksköterskan i identifieringen av 27

symtom kan vara Carnevalis omvårdnadsdiagnoser. Genom att systematiskt dela upp en omvårdnadssituation i problemområde, påverkande faktorer, och eventuella konsekvenser, kan man få en tydlig översikt (Carnevali, 1999). Trots reducerade inre resurser och nedsatt funktionell förmåga kan individer enligt Carnevali (1999) uppnå hälsa och välbefinnande. Balansen mellan kraven i dagligt liv och de tillgängliga resurserna kan förekomma på lägre nivåer. Carnevali (a a) menar att omvårdnadsdiagnoser ska utgå från perspektivet dagligt liv relaterat till funktionell förmåga. Utifrån dessa omvårdnadsdiagnoser fastställs mål, och behandling planeras och genomförs. En sjuksköterska ska aldrig behandla ett demenssymtom utan att ha diagnostiserat det först. En omvårdnadsdiagnos är sjuksköterskans ansvar, och ska behandlas med omvårdnadsåtgärder. Åtgärderna ska grundas i vetenskap och beprövad erfarenhet. För att kunna sätta adekvata omvårdnadsdiagnoser, och formulera lämplig omvårdnadsbehandling, krävs stort engagemang och kompetens. En demenssjuk patient som uppvisar agiterat beteende kan få stora svårigheter med att uppnå balans i dagligt liv, även på lägre nivåer. Kraven i det dagliga livet kan grundas i patientens värderingar och övertygelser, och vara svåra att uppfylla om patienten är orolig och ångestfylld. Genom att diagnostisera individens funktionella förmåga och identifiera bristande inre resurser, kan sjuksköterskan tillföra och stärka yttre resurser med lämpliga omvårdnadsåtgärder. En låg stresströskel är ett problemområde som kan identifieras i en omvårdnadsdiagnos. Patienten kan vara orolig och agiterad relaterat till låg stresströskel, vilket i sin tur kan leda till aggressivitet och våldsamt beteende. Ny och okänd personal kan ge oro och ångest hos demenssjuka, vilket kan leda till aggressivitet vid omvårdnadsåtgärder. Det är viktigt att skilja på en medicinsk diagnos och en omvårdnadsdiagnos. Alzheimers sjukdom kan ses som en medicinsk diagnos som sätts av en läkare. Symtom som uttrycks av en individ med demenssjuk kan vara en del i en omvårdnadsdiagnos. En kombination av Touch-Stress model (Kim & Buschmann, 2004) och Carnevalis omvårdnadsteori skulle kunna vara lämplig vid behandling av oro, ångest och agiterat beteende hos demenssjuka personer. En omvårdnadsdiagnos skulle kunna formuleras enligt följande: Oro och ångest R/T låg stresströskel och ny kontaktperson L/T aggressivitet och våldsamt beteende. Omvårdnadsåtgärder ska utformas för att optimera förutsättningarna för patienten att uppnå balans i det dagliga livet. Åtgärderna skulle kunna bestå i att, med hänsyn tagen till sociokulturella faktorer, låta en för patienten känd person utföra handmassage. Syftet är att minska utlösande stressfaktorer genom beröringen. En ny kontaktperson kan enligt PLST-modellen (Smith et al, 2004) betraktas som en utlösande stressfaktor på grund av den lägre stresströskeln. Genom att introducera denna person i lugn och ro, påverkar man även den för patienten omgivande miljön. Författarna anser att mjuk massage bör vara en kostnadseffektiv omvårdnadsbehandling. Efter kort utbildning kan den utföras av personal eller anhöriga, den kräver ingen utrustning förutom eventuellt massageolja eller eterisk olja, och den tar relativt lite tid i anspråk. Mjuk massage är dessutom skonsamt mot miljön, till skillnad från en del läkemedel. Men författarna ser en fara i att betrakta beröring som endast en intervention. Beröring borde ses som en väsentlig del i daglig, icke-verbal kommunikation och den bör ges kontinuerlig och spontant. Risken med att se beröring som en del i den dagliga omvårdnaden på 28

personalens individuella basis, är att den inte utförs. Att med evidensbaserat underlag implementera beröring och mjuk massage som en del i behandlingen av BPSD, kan kanske leda till att det avsätts tid och andra nödvändiga resurser. Slutsatser Under denna rubrik avser författarna att gradera evidensen på litteraturstudien, formulera rekommendationer samt ge förslag på framtida forskning. Litteraturstudiens evidensgrad Enligt Britton (2000) ska slutsatsernas evidensgrad redovisas. Denna litteraturstudie har fem studier med högt bevisvärde. Fyra av dessa har mätt en signifikant minskning i motorisk oro, den femte har inte mätt variabeln. Sett till agiterat beteende i stort har tre av de fem artiklarna redovisat detta. De tre artiklarna visar alla en signifikant minskning av agiterat beteende. De två kvalitativa artiklarna har observerat en ökad avslappning. De kvantitativa artiklarna har inte mätt denna variabel. Vid andra variabler pekar resultaten i olika riktning. De inkluderade artiklarna är svåra att jämföra avseende uppmätta variabler då inte instrument, skalor eller fokus är desamma. Detta leder till att författarna inte kan sätta evidensgraden till 1: Starkt vetenskapligt underlag. Med mer resurser vid litteratursökningen skulle möjligen andra artiklar, eventuellt med högre kvalitet, inkluderats. Detta kunde ha gett ett annat resultat. Då endast hälften av de inkluderade artiklarna var randomiserade, kontrollerade studier eller kvalitativa studier av hög kvalitet anger författarna evidensgraden till 3: Begränsat vetenskapligt underlag, och efterlyser mer forskning med likvärdiga instrument så att jämförelser mellan studier kan göras med trovärdighet. Rekommendationer SBU (1993) beskriver att rekommendationer baserat på evidensgraden ska utformas. Nedan delas de uppmätta beroende variablerna upp för att rekommendationen att använda mjuk massage med större tillförlitlighet ska kunna formuleras. Tabell 12. Säkerhet i rekommendationen att använda interventionen. Uppmätta beroende variabler Säkerhet i rekommendationen att använda interventionen Motorisk oro B Verbal aggression C Fysisk aggression C Agiterat beteende C Beteendesymtom C Ångest och oro C Avslappning B Författarna till denna litteraturstudie avser att, med stöd av redovisat resultat, rekommendera att interventionen används för att minska motorisk oro samt öka känslan av avslappning vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. 29

Framtida forskning Under sammanställningen av denna litteraturstudie har framförallt frågan väckts om jämförbar forskning. Författarna efterlyser också studier med urval, observationer och interventioner utan de brister som framkommer i denna litteraturstudie, till exempel för små urval, ingen blindning samt ingen diskussion angående relationernas betydelse för resultatet. Även forskning om mjuk massage under lång tid samt dess kostnadseffektivitet saknas. Genus och etnicitet är andra aspekter inom området som författarna önskar få kunskap om. 30

REFERENSER Apoteket (2006) Läkemedel och miljö (Artikelnr 1008-01). Armanius Björlin, G et al (2004) Om demens. Stockholm: Liber AB. Ballard, C G et al (2002) Aromatherapy as a Safe and Effective Treatment for the Management of Agitation in Severe Dementia: The Results of a Double Blind, Placebo-Controlled Trial with Melissa. Journal of Clinical Psychiatry, 63(7), 553-558. Bjålie, J G et al (1998) Människokroppen fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB. Bjørk I T & Breievne G (2006) Kropp och välbefinnande. I: Jahren Kristoffersen, N et al (Eds) Grundläggande omvårdnad del 1. Danmark: Liber AB, s 106-134. Bratt, A (2008) Biverkningarna slår ut effekten. Dagens Nyheter, 2008-09-11. Bratt, A & Hedlund, F (2008) Det gick lika bra med sockerpiller. Dagens Nyheter, 2008-09-11. Britton, M (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97(40), 4414-4415. Carnevali, D (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Falköping: Liber AB Cohen-Mansfield, J (2008) Agitated behavior in persons with dementia: The relationship between type of behavior, its frequency, and its disruptiveness. Journal of Psychiatric Reaserch, 43, 64-69. Eriksson, S et al (2008) BPSD i ett nordiskt perspektiv. Sollentuna: Janssen-Cilag AB. Fagerström, E (2008) Medicin ersätter omvårdnad. Sydsvenska dagbladet, 2008-09-06. Fhager, B & Meiri, I M (2006) BPSD - ett exempel på hur man arbetar strukturerat med BPSD-vård och behandling vid den Neuropsykiatriska verksamheten vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Göteborg: Vårdalinstitutet, Institutet för vård- och omsorgsvetenskap. Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Gottfries, C G et al (2004) Depression och demens hos äldre. Helsingborg: H. Lundbeck AB. Gulmann, N C (2003) Demens. I: Gulmann, N C (Eds) Gerontopsykiatri. Lund: Studentlitteratur, s 65-121. 31

Hansen N V et al (2006) Massage and touch for dementia. Cochrane Database Systematic Reviews, 18(4), CD004989. Hermans D G et al (2007) Non-pharmacological interventions for wandering of people with dementia in the domestic setting. Cochrane Database Systematic Reviews, 24(1), CD005994. Hicks-Moore, S L & Robinson, B A (2008). Favorite music and hand massage. The International Journal of Social Research and Practice, 7(1), 95-108. Holender, R (2008) Myndigheter skärper råd för läkemedel till dementa. Dagens Nyheter, 2008-09-12. Hollinger, L & Buschmann M-T (1993) Factors influencing the perception of touch by elderly nursing home residents and their health caregivers. International Journal of Nursing Studies, 30(5), 445-461. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 Karolinska Institutet (2008) Svensk MeSH- MeSH sökverktyg. >http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< 2008-09-26. Kihlgren, M & Skovdahl, K (2002) Oro och aggressivitet beteenden som kan vara svåra att tolka och bemöta. I: Edberg, A-K (Eds) Att möta personer med demens. Lund: Studentlitteratur, s 121-136. Kilstoff, K & Chenoweth, L (1998) New approaches to health and well-being for dementia day-care clients, family carers and day-care staff. International Journal of Nursing Practice, 4, 70-83. Kim, E J & Buschmann, M T (1999) The effect of expressive physical touch on patients with dementia. International Journal of Nursing Studies, 36, 235-243. Kim, E J & Buschmann M T (2004) Touch-stress model and Alzheimer s disease: Using touch intervention to alleviate patients stress. Journal of Gerontological Nursing, 30(12), 33-39. Larsson, M & Rundgren, Å (2003) Geriatriska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur AB. Läkemedelsverket (2008a) Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom BPSD. Information från Läkemedelsverket (5:2008). Läkemedelsverket (2008b) Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom BPSD Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket (5:2008). Malmström S et al (2007) Bonniers svenska ordbok. Stockholm: Bonniers Förlag AB. 32

Nationalencyklopedin (2008) Agitation. >http://www.ne.se/artikel/109276/109276< 2008-12-12. Polit, D & Beck C (2006) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia: Lippincott. Remington, R (2002) Calming music and hand massage with agitated elderly. Nursing Research, 51(5), 317-323. Rowe, M & Alfred, D (1999) The effectiveness of slow-stroke massage in diffusing agitated behaviors in individuals with Alzheimer s disease. Journal of Gerontological Nursing, 25(6), 22-34. SBU (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. (Rapport 119 E). SBU (2002) Mjuk massage vid demenssjukdom. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU (2006) Demenssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU & SSF (1999) Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med depressionssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. (Rapport nr 3). Schönström, S (2006) Från akupunktur till schamanism: guide till komplementäroch alternativmedicin. Stockholm: Natur och Kultur. Skovdahl, K et al (2006) Tactile stimulation with nursing care to individuals with dementia showing aggressive or restless tendencies: an intervention study in dementia care. International Journal of Older People Nursing, 2, 162-170. Smallwood, J et al (2001) Aromatherapy and behaviour disturbances in dementia: a randomized controlled trial. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 1010-1013. Smith, M et al (2004) History, development, and future of the Progressively Lowered Stress Threshold: a conceptual model for dementia care. Journal of the American Geriatrics Society, 52, 1755-1760. Snyder, M et al (1995a) Interventions for decreasing agitation behaviors in persons with dementia. Journal of Gerontological Nursing, 21(7), 34-40. Snyder, M et al (1995b) Efficacy of hand massage in decreasing agitation behaviors associated with care activities in persons with dementia. Geriatric Nursing, 16(2), 60-63. Socialstyrelsen (2005a) Demenssjukdomarnas samhällskostnader och antalet dementa i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2005b) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. 33

(Artikelnr 2005-105-1). Socialstyrelsen (2008) Nationella riktlinjer demens. Socialstyrelsens Äldredagar. Stockholm: Socialstyrelsen. Stockholms läns landsting (2007) Miljöklassificerade läkemedel 2007. Tamm, M (1991) Psykologiska teorier i vården. Göteborg: Akademiförlaget AB. The Oxford Dictionary of English (2009) Relaxation. >http://www.oxfordreference.com/views/entry.html?entry=t140.e65048&sr n=1&ssid=1212559335#firsthit< 2009-01-14 Thorgrimsen L M et al (2003) Aroma therapy for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD003150. Uvnäs-Moberg, K (2000) Lugn och beröring: oxytocinets läkande verkan i kroppen. Stockholm: Natur och Kultur. Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och kliniskverksamhet (2: a uppl). Lund: Studentlitteratur. 34

FÖRTECKNING ÖVER BILAGOR Bilaga 1: Kriterier för bedömning av kvalitet Bilaga 2: Studier med kvantitativ metodansats Bilaga 3: Studier med kvalitativ metodansats Bilaga 4: Resultat av litteratursökningar 35

Bilaga 1 Tabell 13. Kriterier för bedömning av kvalitet, studier med kvantitativ metod modifierad efter SBU & SSF (1999, s 39) RCT CCT DS I = Hög kvalitet II = Medel III= Låg kvalitet Randomiserad, kontrollerad studie Väldefinierad frågeställning Större multicenterstudie Adekvat beskrivning av urval, metod, behandlingsteknik Tillräckligt stort urval av patienter för att besvara frågeställningen Adekvata statistiska metoder Etiskt resonemang Kontrollerad klinisk studie Väldefinierad frågeställning Adekvat beskrivning av urval, metod, behandlingsteknik Tillräckligt antal patienter Adekvata statistiska metoder Etiskt resonemang Väldefinierad frågeställning Stort, konsekutivt urval Adekvat beskrivning av urval, metoder, behandlingsteknik Adekvata statistiska metoder Etiskt resonemang RCT = randomiserad, kontrollerad studie CCT= kontrollerad studie DS = deskriptiv studie Randomiserad, kontrollerad studie Otillräckligt beskrivning av urval, metod, behandlingsteknik För få patienter och / eller för många delstudier ger otillräckligt statistisk styrka Stort bortfall Tveksamma statistiska metoder Otillräckligt beskrivning av urval, metod, behandlingsteknik Litet antal patienter Stort bortfall Tveksamma statistiska metoder Otillräckligt beskrivning av urval, metod, behandlingsteknik Litet antal patienter Stort bortfall Tveksamma statistiska metoder 36

Tabell 14. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod modifierad efter SBU & SSF (1999, s 39) I = Hög kvalitet II = Medel III= Låg kvalitet K Väldefinierad frågeställning Relevant och tydligt beskrivet urval Adekvat beskrivning av datainsamlingsmetod, analysmetod, behandlingsteknik Logiska, begripliga tolkningar och analyser God trovärdighet och tillförlitlighet Vagt definierad frågeställning Otillräckligt beskrivning av urval, datainsamlingsmetod, analysmetod, behandlingsteknik Vagt beskrivna tolkningar och analyser Oklar replikerbarhet K = kvalitativ design 37

Bilaga 2 Tabell 15. Studier med kvantitativ metodansats (modifierat efter SBU och SSF, 1999, s 42). Författare År Land Studiens syfte Deltagare i slutanalys (bortfall) Etiskt resonemang Metod Resultat Design och kvalitet Ballard et al 2002 Storbritannien Utvärdera effekten på agitation hos dementa, jämförelse mellan aromamassage och massage med solrosolja. n=71 (1) Dementa individer från åtta olika äldreboenden. 60% kvinnor. Inkl. kriterier: demens i senare stadier, symtom på agitation varje dag. Studien godkänd av lokal etisk kommitté. Samtycke lämnat av individen själv, samt av närmaste anhörig. Symtomobservation (med bl a instrumentet CMAI) Reliabilitetstestad Validitetstestad Symtomskattning under en dag innan interventionsstart, sedan ytterligare en gång efter avslutandet av den fyra veckor långa interventionen. Agitationen minskade signifikant i både experimentgruppen och kontrollgruppen. RCT I Hicks-Moore & Robinson 2008 Kanada Undersöka om favoritmusik och handmassage (enligt protokoll formulerat av Snyder et al, 1995a) har effekt på agitation hos dementa. n=41 (15) Dementa från tre olika äldreboenden. 78% kvinnor. Inkl. kriteriet: primär demensdiagnos, historia med agitation, god hörsel samt känsel i händerna. Godkännande från en forskningsetisk styrelse. Anhöriga fick lämna informerat samtycke. Symtomobservation (modifierad CMAI) Reliabilitetstestad Validitetstestad Observation av varje individ pre- och postintervention, och sedan en timme efter intervention. Favoritmusik och/eller handmassage minskar agiterat beteende. RCT I 38

Kim & Buschmann 1999 Sydkorea Remington 2002 USA Studera effekterna av handmassage (enligt protokoll formulerat av Snyder et al, 1995a) med samtidig verbal kommunikation, på beteendesymtom samt oro och ångest hos dementa patienter. Undersöka hur effektivt lugnande musik och handmassage (enligt protokoll formulerat av Snyder et al, 1995a) är för att minska agiterat beteende. n=29 (1) Dementa med bevisad kroniskt kognitiv nedsättning, från ett äldreboende. 86% kvinnor. Inkl. kriterier: < 20 på modifierat MMT, bevis på kronisk kognitiv nedsättning. Exkl. kriterier: svår hörseleller synnedsättning, övre extremitetsamputation och motvilja till beröring. n=68 (okänt) Individer med demenssjukdom från fyra olika äldreboenden. 87% kvinnor. Inkl. kriterier: över 60 år, hörselförmåga samt känsel i händer. Exkl. kriterium: medicinsk behandling av agitation inom fyra timmar före interventionen. De individer som motsatte sig beröring vid observation, exkluderades. Godkännande från etisk kommitté. Muntligt samtycke från individen själv, samt skriftligt, informerat samtycke från den som stod som närmast anhörig i journal. 39 Symtomobservation (med instrumentet E-BEHAVE-AD) och pulsmätning Reliabilitetstestad Validitetstestad Observation, symtomskattning och pulstagning under hela studiens gång, först under fem dagars baseline, sedan under intervention i 10 dagar (2 ggr/dag), och därefter under 10 dagars washout. Symtomobservation (med modifierad CMAI). Reliabilitetstestad Validitetstestad Datainsamling omedelbart före, under, omedelbart efter interventionen, samt en timme senare. Interventionen leder till minskad oro och färre episoder av beteendesymtom. Båda interventionerna minskade agitation. DS II RCT I

Rowe & Alfred 1999 USA Smallwood et al 2001 Storbritannien Snyder et al 1995a USA Undersöka om beröringsmassage minskar agitation hos personer med Alzheimers sjukdom. Undersöka effekterna på beteendesymtom, jämförelse mellan aromamassage, massage med vanlig olja och aromaterapi med samtidigt samtal. Utforska handmassagens a) avslappnande effekt, b) minskning av agiterat beteende. n=9 (5) Dementa individer från en dagvårdsenhet. Inkl. kriterier: diagnos på Alzheimers sjukdom, engelsktalande. n=21 (1) Dementa patienter från en sjukhusavdelning. 57% kvinnor. Inkl. kriterier: demensdiagnos, individuell lämplighet för aromaterapi. n=17 (1) Individer från ett äldreboende för patienter med Alzheimers sjukdom. 71% kvinnor. Etiskt godkännande från en forskningskommitté och en Alzheimersförening. Godkännande från etisk kommitté. Samtycke lämnat av anhöriga till individerna. 40 Symtomobservation (med diverse skalor). Reliabilitetstestad Validitetstestad Observation och symtomskattning under tre veckor, först under fem dagars baseline sedan under intervention och vila. Videoinspelning och symtomskattning (s.k. Bowie & Mountain-skala) Reliabilitetstestad Validitetstestad Deltagarna spelades in på video under baseline, och sedan direkt efter varje behandling som utfördes två gånger i veckan, under åtta veckor. Symtomobservation (med diverse skalor) Reliabilitetstestad Validitetstestad Varje intervention inleddes och åtföljdes av fem dagars observation. Pulsen mättes före och efter varje behandling Ingen signifikant minskning. Aromamassage minskar motorisk oro i större utsträckning än aromaterapi med samtidigt samtal Handmassage har en signifikant avslappnande effekt. DS III RCT II CCT III

Snyder et al 1995b USA Utforska om handmassage reducerar frekvens och intensitet av agitation i samband med omvårdnadsåtgärder, jämförelse mot bara närvaro (kontroll). Bedömning av kvalitet: I = Hög kvalitet II = Medelgod kvalitet III = Låg kvalitet n=26 (10) Dementa individer från tre äldreboenden för patienter med Alzheimers sjukdom. 62% kvinnor. Inkl. kriterium: tidigare visat agitation under omvårdnadsåtgärder. Samtycke lämnat av anhöriga till individerna. 41 Symtomobservation (med instrument utformat av artikelförfattarna) Interventionen föregicks av fem dagars baseline. Observationer och symtomskattningar gjordes f.m. och e.m. under interventionen i 10 dagar. Denna efterföljdes av fem dagars observation och 10 dagars närvaro. Studien avslutades med observation under fem dagars post-intervention. Handmassage innan omvårdnadsåtgärder reducerar frekvens och intensitet av agitation, ffa på morgonen. CCT III

Bilaga 3 Tabell 16. Studier med kvalitativ metodansats (modifierat efter SBU och SSF, 1999, s 42). Författare År Land Kilstoff & Chenoweth 1998 Australien Studiens syfte Deltagare Etiskt resonemang Datainsamlingsmetod Analysmetod Resultat Design och kvalitet Ange effekterna av aromaterapeutisk handmassage, på dementa på en dagvårdsenhet. n=39 16 hemmaboende demenssjuka, 16 anhöriga, 7 från personal. Individerna har själv valt att delta i studien. Fokusgrupp-diskussioner, fältanteckningar, djupintervjuer (före och efter handmassage), observationer, loggböcker. Manifest innehållsanalys. De demenssjuka rapporterade en ökad känsla av välbefinnande, förbättrad sömn och egenvård, samt uppgavs visa minskad agitation och vandrande. K I Skovdahl et al 2006 Sverige Beskriva personalens erfarenheter av att ge taktil stimulering till dementa boende, samt dess effekt på aggressiva och rastlösa tendenser. n=40 All personal på ett äldreboende i Sverige. Godkännande från regional forskningsetisk kommitté. De demenssjuka, deras anhöriga, samt personalen själv lämnade informerat samtycke. Alla informerades om att studien var frivillig och kunde avbrytas när som. Anteckningar gjorda av personalen, enligt ett angivet formulär. Modifierad, manifest innehållsanalys. De dementa upplevdes avslappnade under den taktila stimuleringen. Fysisk aggression minskade hos några, och ökade hos någon. K I Bedömning av kvalitet: I = Hög kvalitet II = Medelgod kvalitet III = Låg kvalitet 42

Bilaga 4 Tabell 17. Sökresultat i PubMed. Datum MeSH-term Antal träffar Antal lästa abstract Antal kvalitetsgranskade artiklar 2008-10-01 Dementia 49 988 0 0 0 2008-10-01 Touch 5097 0 0 0 2008-10-01 Dementia AND 29 10 3 2 Touch 2008-11-12 Aromatherapy 180 0 0 0 2008-11-12 Dementia AND 13 5 1 1 Aromatherapy 2008-11-12 Massage 1345 0 0 0 2008-11-12 Dementia AND 15 3 3 2 Massage 2008-10-01 Alzheimer 30 535 0 0 0 Disease 2008-10-01 Alzheimer Disease AND Touch 14 1 0 0 2008-11-12 Alzheimer Disease AND Aromatherapy 2008-10-01 Alzheimer Disease AND Massage 5 0 0 0 5 1 1 1 Fritextsökning 2008-10-01 BPSD 167 0 0 0 2008-10-01 Massage 3014 0 0 0 2008-10-01 Tactile stimulation 1589 0 0 0 2008-10-01 BPSD AND touch (MeSH) 2008-11-13 BPSD AND aromatherapy (MeSH) 2008-10-01 BPSD AND massage (MeSH) 2008-11-13 BPSD AND massage 2008-11-13 BPSD AND tactile stimulation 2008-11-13 Dementia (MeSH) AND massage 2008-11-13 Dementia (MeSH) AND tactile stimulation 2008-11-13 Alzheimer Disease (MeSH) AND massage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 1 0 0 8 0 0 0 9 0 0 0 2008-11-13 Alzheimer Diesease (MeSH) AND tactile stimulation Limits är i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish 3 0 0 0 Antal inkluderade artiklar 43

Tabell 18. Sökresultat i Cinahl. Datum Cinahl headning Antal träffar Antal lästa abstract Antal kvalitetsgranskade artiklar 2008-11-12 Dementia 4 669 0 0 0 2008-11-12 Touch 624 0 0 0 2008-11-12 Alzheimer s Disease 3 281 0 0 0 2008-11-12 Massage 1 140 0 0 0 2008-11-12 Aromatherapy 261 0 0 0 2008-11-12 Dementia AND 6 3 0 0 touch 2008-11-12 Dementia AND 14 4 0 0 massage 2008-11-12 Dementia AND 15 4 0 0 aromatherapy 2008-11-12 Alzheimer s disease 6 4 1 1 AND massage 2008-11-12 Alzheimers s disease 3 0 0 0 AND touch 2008-11-12 Alzheimer s disease 4 0 0 0 AND aromatherapy 2008-11-12 Fritextsökning 2008-11-12 BPSD 86 0 0 0 2008-11-12 BPSD AND touch 3 2 0 0 2008-11-12 BPSD AND touch 1 0 0 0 (Cinahlheading) 2008-11-12 BPSD AND massage 0 0 0 0 (Cinahlheading) 2008-11-12 BPSD AND massage 1 0 0 0 2008-11-12 BPSD AND tactile 1 0 0 0 stimulation 2008-11-12 BPSD AND aromatherapy (Cinahlheading) 1 0 0 0 2008-11-12 Dementia (Cinahlheading) AND massage 2008-11-12 Dementia (Cinahlheading) AND tactile stimulation 2008-11-12 Dementia (Cinahlheading) AND touch 2008-11-12 Dementia (Cinahlheading) AND physical touch 2008-11-12 Alzheimer s disease (Cinahlheading) AND touch 2008-11-12 Alzheimer s disease (Cinahlheading) AND massage 2008-11-12 Alzheimer s disease (Cinahlheading) AND tactile stimulation Limits är i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed 59 4 0 0 2 0 0 0 121 0 0 0 6 0 0 0 51 2 0 0 21 2 0 0 1 0 0 0 Antal inkluderade artiklar 44

Tabell 19. Sökresultat i PsycINFO. Datum Sökterm Antal träffar Antal lästa abstract Antal kvalitetsgranskade artiklar 2008-11-19 Dementia 17942 0 0 0 2008-11-19 Tactual Perception 3238 0 0 0 2008-11-19 Dementia AND 6 0 0 0 Tactual Perception 2008-11-19 Massage 165 0 0 0 2008-11-19 Dementia AND 2 0 0 0 massage 2008-11-19 Tactual 1695 0 0 0 stimulation 2008-11-19 Dementia AND Tactual stimulation 4 0 0 0 2008-11-19 Alzheimers Disease 19135 0 0 0 2008-11-19 Alzheimers Disease AND Tactual Perception 9 0 0 0 2008-11-19 Alzheimers Disease AND massage 2008-11-19 Alzheimers Disease AND Tactual stimulation 2 0 0 0 7 0 0 0 Fritextsökning 2008-11-11 Dementia 21 479 0 0 0 2008-11-11 Touch 3723 0 0 0 2008-11-11 Dementia AND touch 29 2 1 1 2008-11-11 Massage 466 0 0 0 2008-11-11 Dementia AND 11 4 1 1 massage 2008-11-11 Aromatherapy 77 0 0 0 2008-11-11 Dementia AND 16 8 1 1 aromatherapy 2008-11-11 Tactile stimulation 559 0 0 0 2008-11-11 Dementia AND tactile 5 1 0 0 stimulation 2008-11-11 Alzheimer Disease 14 809 0 0 0 2008-11-11 Alzheimer Disease 14 1 0 0 AND touch 2008-11-11 Alzheimer Disease 4 0 0 0 AND massage 2008-11-11 Alzheimer Disease 2 0 0 0 AND aromatherapy 2008-11-11 Alzheimer Disease 6 1 0 0 AND tactile stimulation 2008-11-11 BPSD 195 0 0 0 2008-11-11 BPSD AND touch 0 0 0 0 2008-11-11 BPSD AND massage 0 0 0 0 2008-11-11 BPSD AND 2 2 0 0 aromatherapy 2008-11-11 BPSD AND tactile 0 0 0 0 stimulation Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp är peerreviewed i alla sökningar Antal inkluderade artiklar 45