Sammanfattning Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) är ett tillstånd där den snarkande patienten utvecklat andningsuppehåll under sömn i sådan utsträckning att livskvalitet och hälsa påverkas. Diagnosen OSAS ställs efter utredning med respiratorisk polygrafi och innebär att patienten har apné under minst 10 sekunder och en reducerad syremättnad i blodet med minst fyra procent. Antalet apnéer skall vara minst fem per timmes sömn under sammanlagt sex timmars sömn. Diagnosen kan även ställas om patienten har hypopnéer i tillräcklig omfattning. Denna rapport studerar vad som kliniskt karakteriserar OSAS patienter. Är det utifrån status-och anamnesfynd möjligt att skilja sömnapnoikerna från dem som enbart snarkar? Materialet insamlades på Öron- Näsa- Halskliniken i Norrköping. Journaluppgifter inhämtades från de patienter som genomgått så kallad respiratorisk polygrafi på kliniken för utredning av sömnstörning och fått eller inte fått diagnosen OSAS. De patienter som genomgått utredningen besvarade också frågorna i en enkät, som tog upp social situation, sjukdomsförekomst, alkohol- och tobakskonsumtion, längd och vikt, anledningen till att man sökt för problemen och subjektiva symtom. Patienterna skattade också graden av sömnighet på Epworth sömnskala (ESS) och fick slutligen uppskatta längden av sin nattsömn. Av 148 patienter var 88 positiva i någon grad och 60 negativa avseende OSAS. Manligt kön och högre ålder var vanligare i den positiva gruppen. Även hypertoni och psykiska besvär var vanligare, liksom läkemedelsanvändning (signifikant för läkemedel mot hypertoni samt mot värk och ledsjukdomar). Hög BMI korrelerade starkt med förekomst av OSAS. När det gäller dagsömnighet mätt med ESS fanns däremot ingen skillnad mellan den positiva och den negativa gruppen. Den positiva gruppen hade i större utsträckning än den negativa sökt hjälp på grund av störande snarkning, illabefinnande och oro för hälsan. Bland 21 enkätfrågor utföll endast tre med signifikant skillnad: upplevd förekomst av apnéer, rädsla att somna vid bilkörning och besvär från munhåla och svalg. Dessa besvär var vanligare i den positiva än i den negativa OSAS-gruppen. När det gällde uppskattad sömntid fanns ingen skillnad mellan grupperna. Till stor del överrensstämmer resultaten med tidigare forskningsresultat. Intressant var den tydliga korrelationen mellan stigande allvarlighetsgrad av OSAS och ökning av BMI i kontrast till den uteblivna skillnaden mellan OSAS-grupperna när det gäller graden av dagsömnighet mätt med ESSskalan. Det är rimligt att anta att det i den positiva OSAS-gruppen fanns patienter som besvärades av dagsömnighet av andra orsaker än
OSAS samt att även snarkning i sig kan ge dagsömnighet. Studien visar på flera statistiska skillnader mellan grupperna rena snarkpatienter och sömnapnoiker, men påtalar också svårigheten att med anamnes och undersökning ställa diagnosen OSAS. Sömnregistrering (respiratorisk polygrafi) är således nödvändig för att kunna ställa diagnosen OSAS. 4
Ordlista Akromegali Adenoidhypertrofi Antidiuretiskt hormon Angina pectoris Angiotensin-renin Apnéer Anpé hypopné index Arytmier Beck depression inventory skala Didgeridoo Desaturation Endotel Förmaksflimmer Gastroesofageal Hypertoni Hypofarynx Hypothyreos Hypopné Hypotoni Hypoxi Iatrogen Inspiratorisk Insulinresistens Intrathorakal Metabolt syndrom Ovanlig hormonrubbning orsakad av överskott av tillväxthormon från hypofysen. Detta orsakar bl.a. större händer och fötter, större tunga och näsa och hos vissa diabetes. Förstoring av körtelvävnad bakom näsan. Minskar urinmängden nattetid. Kärlkramp. Hormoner som verkar för blodtrycksförhöjning i kroppen. Andningsuppehåll. Antalet hyopnéer per sömntimme. Rytmrubbningar i hjärtat. Självskattningsformulär för depression. Australienskt blåsinstrument. Nedsatt syrehalt i blod. Det innersta lagret i ett blodkärl, kommer i direktkontakt med blodet. En vanlig rytmrubbning i hjärtat utgående från förmaket. Har med mage och matstrupe att göra. Högt blodtryck. Nedre delen av svalget, ovanför struphuvud och stämband. Underfunktion i sköldkörteln. Nedsatt andning med minskat luftflöde. (Skall skiljas från apné där luftflöde saknas.) I detta sammanhang: låg muskelspänning. Brist på syre. Ett av sjukvården framkallat tillstånd. Har med inandningen att göra. En viktig mekanism för utveckling av åldersdiabetes. Insulinet finns, men förmår inte göra verkan i kroppen. I bröstkorgen. Benämning på en ansamling av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom: Bukfetma, förhöjda blodfetter, förhöjt blodtryck och förhöjt blodsocker.
Natriuretisk peptid Neuromuskulär Nykturi Obstruktiv Oxygen desaturation index Omeprazol Polyp Reflux Respiratorisk polygrafi Rhinit I sammanhanget syftas på det lilla protein som produceras från höger förmak, ANP, och som påverkar njurarna till ökad urinproduktion. Har att göra med nerv och muskel, där nerven påverkar muskeln till sammandragning. Urintömning nattetid. Tilltäppande. I sammanhanget avses att luftvägarna täpps till. Antalet sänkningar av syremättnaden i blod under en viss nivå per sömntimme. Läkemedel mot bl.a. sura uppstötningar och magsår. Utväxt. I öron-näsa-hals-sammanhang kan polyper finnas i näsan. Även populär benämning för körtel bakom näsan hos barn (adenoidhypertrofi). I detta sammanhang företeelsen av att magsyra från magsäcken går upp i matstupen. Mätning under sömn av patientens andningsrörelser, syremättnad i blod och luftflödet i näsan. Bland annat noteras snarkning och andningsuppehåll. Svullnad, inflammation av nässlemhinnorna, till följd av t.ex. allergi eller infektion. Syremättnad. Nässkiljeväggen avviker från medellin- SaO 2 Septumdeviation jen. Sympaticus Tonsillhyperplasi Uvula Vasodilatation Thyroidea Tyroxin Ulcus Vasomotorisk rhinit Benämningen av den del av autonoma nervsystemet som har med stresspåslag att göra. Förstorade halsmandlar Gomspenen i svalget. Kärlvidgning. Sköldkörteln, säte för ämnesomsättningen. Läkemedel mot låg ämnesomsättning. Sår, även benämning för magsår. Inflammation i nässlemhinnan där allergisk orsak inte har kunnat fastställas. 6
Förord Denna studie har gjorts som FoU-projekt under slutfasen av min STtjänstgöring till specialist i allmänmedicin. Den riktar sig därför av naturliga skäl särskilt till primärvården, men ämnet går över gränserna till många specialiteter. Tack till Er som varit till stor hjälp på vägen, särskilt Dr. Per Nettelbladt och statistiker Rita Ylikivelä på FoU-enheten för Närsjukvården samt Dr. Lars-Göran Käll på ÖNH-kliniken i Norrköping.
Innehållsförteckning Sid nr Sammanfattning Ordlista Introduktion 1 Bakgrund 2 Primära orsaker till både snarkning och OSAS 3 Symtom på OSAS 4 Syfte 6 Material och metod 6 Resultat 8 Bakgrundsvariabler 8 Sjukdomar 8 Läkemedel 9 Vikt 9 Besöksanledning 11 Epworth sleepiness scale 12 Symtom enligt skattningsskalan 12 Sömntimmar 12 Diskussion 13 Konklusion 15 Referenser 16 Bilagor Bilaga 1. Klassifikation av obstruktivt sömnapnésyndrom enligt Öron-Näsa-Hals kliniken i Norrköping Bilaga 2. Utredningsenkät Bilaga 3. Läkemedelskategorier efter indikation och/eller typ av substans Bilaga 4. Gradering av OSA/OSAS 10
Introduktion Det är känt att obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) är förenat med såväl obehag, t.ex. dagsömnighet, som hälsorisker. Hälsoriskerna utgörs av olycksfallsrisken, inte minst i trafiken, men även ökad risk för hjärtkärlsjukdom, plötslig död och diabetes har rapporterats (1). Patienten är ofta inte medveten om sitt tillstånd och de negativa hälsoeffekterna. Hur vanligt är OSAS? Siffrorna varierar, men prevalensen har beräknats till cirka två procent bland kvinnor och fyra procent bland män i en aktiv population (1,2). Prevalensen ökar med stigande ålder (1,2,3). Hos kvinnor ökar prevalensen särskilt efter klimakteriet (3). Sambandet med övervikt är välkänt (3). Med ökande Body Mass Index (BMI) hos befolkningen kan OSAS antas bli ett allt större problem och drabba fler yngre individer än hittills. Patienterna snarkar oftast, men snarkning är betydligt vanligare än OSAS (1). Snarkning anses till skillnad från OSAS vara relativt ofarligt i sig (4,5,6,7). Ungefär 10 procent av dem som snarkar regelbundet drabbas av OSAS (1,4). 1
Bakgrund Snarkning är ett inspiratoriskt oljud förorsakat av att muskulaturen i övre luftvägarna slappnar av under sömn varvid det blir trångt i luftvägarna. Som en följd uppstår vibrationer (4,8). Med tiden kan det också uppkomma apnéer upprepade gånger under sömn. Andningsrörelsen kvarstår vid dessa tillfällen, medan luftflödet reduceras eller upphör på grund av tilltäppning av luftvägarna. Detta leder till hypoxi, vilket resulterar i att patienten tillfälligt stiger i vakenhetsgrad, med bristande sömnkvalitet som följd. Obstruktiv sömnapné (OSA) innebär minst tio sekunder långa apnéer, resulterande i en reduktion av syremättnaden i blodet med minst fyra procent. Antalet apnéer skall vara minst fem per timmes sömn under sammanlagt sex timmars sömn (8). Oxygen desaturation index (ODI) är antalet sänkningar i blodets syrehalt per sömntimme (1). Om man till antalet apnéer lägger antalet hypopneér per sömntimme får man ett mått som benämns Anpé hypopné index (AHI) (8) och detta mått har på senare tid kommit att få ökad betydelse för diagnosen OSAS (personligt meddelande Dr Käll, Öron-Näsa-Hals (ÖNH) kliniken, Norrköping). OSAS, ibland även benämnt obstruktivt sömnapné-hypopnésyndrom, innebär OSA i förening med kliniska symtom, där oftast dagsömnighet anges (1,2,8,9). Alternativt bör patienten ha andra symtom, såsom nedsatt koncentration, dålig sömnkvalitet, täta uppvaknanden eller kvävningskänsla på natten, symtom som inte skall kunna förklaras bättre av andra orsaker (2). Det bör tilläggas att definitionerna varierar något. I denna studie har inte OSA separerats från OSAS på grund av osäkerhet i dokumentationen och bedömningen. OSA/OSAS brukar beroende av svårighetsgrad indelas i kategorier. En klassifikation av OSAS används på ÖNH kliniken i Norrköping (bilaga 1). Den har använts sedan 1993 och utarbetades av bland andra nuvarande professorn i neurofysiologi vid Linköpings universitet Eva Svanborg på grund av att någon nationell klassifikation inte fanns (personligt meddelande Dr Käll, ÖNH kliniken, Norrköping). Klassifikationen grundar sig på ODI och lägsta syremättnad under nattsömn. Då numera även AHI används för att ställa diagnosen OSAS har dessa gränsvärden bifogats klassifikationstabellen (bilaga 1). Behandling och utredning i Östergötland sker således på ÖNH klinikerna. Patienten genomgår en sömnregistrering under en natt, så kallad respiratorisk polygrafi. Behandlingen vid positivt utfall är vid lätt/måttligt OSAS en snarkskena som för fram underkäken, vid uttalat/gravt OSAS om samtidig uttalad fetma oftast continuous positive airway pressure (CPAP) behandling (1). Patienten får då nattetid andas mot ett svagt övertryck som håller luftvägarna öppna. Operation utfördes förr och har nu åter på vissa håll börjat tillämpas i utvalda fall, framför allt hos yngre 2
patienter med tonsillhyperplasi (förstorade halsmandlar) (1). Viktreduktion och andra livsstilsfaktorer uppmärksammas, liksom eventuellt bruk av sömnmedel. Eventuell nästäppa behandlas (1). En ny infallsvinkel skulle kunna vara en nyligen uppmärksammad metod där andningsträning genom att spela det australiensiska blåsinstrumentet didgeridoo varit till god hjälp för OSAS-patienter (10). Det finns en nära koppling mellan OSAS och snarkning. Man bör dock observera att patienter som tidigare opererats för snarkning kan ha apnéer utan snarkning (11). Det händer också att snarkningen skenbart avtar efter en tid, men då på grund av att apnéerna ökar i längd och frekvens (personligt meddelande Dr Käll på ÖNH kliniken, Norrköping). Primära orsaker till både snarkning och OSAS Faktorer som ger förträngning av näsan (12), såsom polyper, septumdeviation, rhinit och röksnuva kan ge upphov till OSA (8). Det finns en ökad förekomst av perenn allergisk rhinit vid OSAS (13). Vidare bör framhållas faktorer som ger förträngning i svalget, såsom till exempel tonsillhyperplasi, stor tunga, liten underkäke och muskulär hypotoni (3,8,9). Det senare kan orsakas/accentueras av droger och sömnmedel (8). Små barn med snarknings- och apnéproblematik till följd av tonsill/adenoidhypertrofi (förstoring av körtelvävnad bakom näsan) skall naturligtvis uppmärksammas, men utgör en särskild grupp och berörs inte här. Sjuttiofem procent av OSAS-patienterna är överviktiga (1) och försnävande fettvävnad i hypofarynx (nedre delen av svalget) bidrar till OSAS. Patienten har ofta en omkrets kring halsen överstigande 43 cm (9). Även patologiska förändringar i struphuvudet kan spela roll (1). Sekundärt, till följd av snarkning, kan patienten få vibrationsskador i form av lång, ödematös uvula (gomspene), sladdriga gombågar som fäster långt ner på uvulan och överskottsslemhinna runt om i svalget, vilka är faktorer som förtränger svalget ytterligare (8). Man kan också sekundärt till snarkning få en lokal neuromuskulär påverkan (1,3). Av det ovan beskrivna framgår att risken för att snarkpatienten skall utveckla ett OSAS ökar med antal år av snarkning. Sköldkörtelfunktionen kontrolleras ofta hos riskpatienten för OSAS. Många hypothyreos (underfunktion i sköldkörteln) patienter har även sömnapnéer, som kan försvinna efter tyroxinbehandling. Däremot är inte förekomsten av hypothyreos särskilt ökad hos OSAS-patienterna som grupp (14). Akromegali (hormonrubbning orsakad av överskott av tillväxthormon från hypofysen) är visserligen ovanligt, men nämns som predisponerande tillstånd för OSAS (1,2, 8,14). 3
Symtom på OSAS Dagsömnighet (till skillnad från annan typ av trötthet) och dålig sömnkvalitet på olika sätt är välkända symtom. Vanligen anses >10 av 24 poäng på Epworth sleepiness scale (ESS) vara patologisk och bör föranleda misstanke om OSAS (1,15). Nyligen har dock föreslagits 12 poäng som en lämpligare cutoff-nivå (3). Felkällor finns dock. Dels kan dagsömnigheten bero på andra faktorer än OSAS, till exempel bristfällig sömn av andra orsaker, dels kan OSAS-patienten underskatta sin dagsömnighet på grund av problemets smygande debut och ibland för att dölja inverkan på förmågan att köra bil (9). Andra symtom kan vara irritabilitet, nedsatt koncentration och minnespåverkan samt depression (1). I en studie gav behandling med CPAP en förbättring av depressiva symtom mätt med Beck depression inventory (16). Även ångest är överrepresenterat hos patienter med OSA (17). Morgonhuvudvärk och OSAS anges ha ett samband (2,3) liksom besvär med obehag och torrhetskänsla i svalget på morgonen (3). Gastroesofageal reflux anges som symtom på OSAS (1,18). En studie rapporterar minskade symtom av reflux vid CPAP behandling (18). En hypotes är att lågt intrathorakalt tryck i samband med apnéerna orsakar refluxbesvär (19). Vid normal inandning vidgas bröstkorgen och luft träder in i luftvägarna. Vid en apné med tilltäppning av övre luftvägarna blir det negativa inandningstrycket större i kroppens försök att övervinna luftvägshindret, vilket skulle kunna ge upphov till reflux (19). Positiva förändringar i apnévärden till följd av behandling med medel mot magsår (omeprazol) har rapporterats (18). Reflux kan i sin tur tänkas vara en orsak till inflammation i luftvägarna (1,19) och skulle kunna bidra till nattliga astmabesvär (20). Nattlig astma, reflux och OSA ses ofta samtidigt (19). OSAS kan hos en patient med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ge förvärrade symtom i enlighet med ovanstående resonemang (21). Nykturi (nattliga urinträngningar) kan ha ett samband med sömnapnéer (1,2,22). En möjlig orsak är att undertrycket i thorax under andningsuppehållet orsakar en dragning i hjärtat, vilket orsakar frisättning av natriuretisk peptid (ANP) från förmaket (22). Detta i sin tur ökar utsöndringen av vatten och salt och påverkar även andra hormonsystem såsom antidiuretiskt hormon och angiotensin-reninsystemet. Behandling av sömnapné har visat sig minska eller helt eliminera nykturi som symtom (22). I en prospektiv studie gav CPAP behandling mindre nykturi och ökad livskvalitet hos patienter med OSAS (23). Erektil dysfunktion kan vara ett symtom på sömnapné (1,2,24) och är relaterad till nattlig hypoxi. CPAP-behandling kan ha god effekt även på detta symtom (24). 4
Epidemiologiska data har tydligt visat att OSA medför ökad risk för kardiovaskulärt insjuknande oberoende av andra faktorer såsom övervikt och samtidigt metabolt syndrom (25). Sambandet finns även vid lätt OSA, vilken inte behöver medföra någon påtaglig dagsömnighet (5). Hypertoni kan vara en konsekvens av OSAS (1,2,3,5,9) och förekommer i 50-70 procent av fallen (2,3). Risken att drabbas är oberoende av fetma, ålder, alkoholintag och rökning (3,9) och är relaterad till graden av OSAS (3). En mekanism anses vara intermittent hypoxi (25). CPAP behandling sänker blodtrycket över hela dygnet (9,25). På senare år har ett samband mellan OSAS och utveckling av diabetes mellitus typ 2 upptäckts. Risken för diabetes anses fördubblad (1). Hypoxi nattetid tycks öka insulinresistensen (3,14). Även risken för kärlkramp, hjärtsvikt och stroke anses vara ökad vid OSAS (3,25). När det gäller hjärtinfarkt och stroke talar man om 10- faldigt ökad risk (1). Mer än 50 procent av strokepatienterna har störd andning vid sömn, till största delen på grund av OSA (26). En tänkbar mekanism för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom är att man vid OSAS har en sympaticus aktivering (25). Dessutom har man vid OSAS sett en minskad produktion av den naturligt förekommande kärlvidgaren kväveoxid (3,27). Brist på kväveoxid är associerat med hjärtkärlsjukdom. CPAP behandling har setts kunna öka nivåerna (3,27), det vill säga återställer den endotelberoende kärlvidgningen (25). CPAP kan också i viss utsträckning minska insulinresistensen och belastningen i kroppen till följd av fria radikaler, som också framförs i samband med hjärt-kärlsjukdom (3). Arytmier är vanliga vid obstruktivt sömnapnésyndrom (25). Förmaksflimmer och OSA har kopplats samman (28). Tillståndet är också associerat till plötslig död nattetid (1,3). CPAP behandling anses eliminera OSAS relaterade nattliga arytmier och förbättrar vänsterkammarfunktionen (25). På lång sikt minskar behandlingen risken att drabbas av hjärtinfarkt och stroke (9,25). Vilka symtom eller kännetecken är viktigast att ta fasta på för att förutsäga vilken patient som har sömnapnéer? I en studie (2) föreslås primärvården efterfråga snarkning, bevittnade andningsuppehåll under sömn och dagsömnighet. I de fall sängkamrat saknas, får man lita till andra symtom och medicinska tillstånd, i första hand högt blodtryck och fetma belägen på övre kroppshalvan (2). 5
Syfte Syftet med detta arbete var att studera vad som kliniskt karakteriserar OSAS-patienter. Går det att skilja ut sömnapnoikerna från de rena snark-patienterna med hjälp av anamnes- och statusuppgifter? Material och metod Materialet till studien insamlades år 2006 från patientjournaler på ÖNH kliniken på Vrinnevisjukhuset i Norrköping, där respiratorisk polygrafi utförs. Studien utgick från vuxna patienter ( 18 år) som utretts med respiratorisk polygrafi, antingen i hemmet eller på kliniken under tidsperioden 2002-2005. Hos dessa hade bland annat uppgifter om kön och ålder, eventuell förekomst av snarkning eller graden av OSA/OSAS noterats i samband med utredningen. I slutet av 2003 konstruerade ÖNH kliniken en enkät med en ny utformning (bilaga 2). Patienter som remitterades för utredning med respiratorisk polygrafi från 2003 till 2005 fick svara på frågor om social situation, sjukdomsförekomst, alkohol- och tobakskonsumtion, längd och vikt, anledningen till att man sökt för problemen, sömnighetsuppfattning enligt ESS ingick. Enkäten innehöll även 21 frågor om subjektiva symtom angående sovvanor och besvär under dagen graderade från 0 (aldrig) till 10 (alltid). Patienten fick slutligen uppskatta sin genomsnittliga sömn i timmar per natt. Då patientjournalerna (n=541) på ÖNH kliniken fanns att tillgå i ett alfabetiskt register gjordes ett systematiskt urval, där de två första journalerna i registret randomiserades. Utifrån den randomiserade journalen inkluderades därefter varannan journal i registret. Dessa kom att ingå i urvalet (n=270). De patienter som före 2003 hade utretts med respiratorisk polygrafi och följaktligen inte svarat på enkäten utformad av ÖNH kliniken 2003, exkluderades. Även patienter med ofullständiga uppgifter eller en saknad journal exkluderades, totalt 122 st (figur 1). Studiegruppen kom att bestå av 148 fall. Författaren noterade därefter om ett läkemedel förekom på en viss indikation i studiegruppen. Däremot noterades inte varje läkemedel om en patient hade flera läkemedel på samma indikation. Vissa läkemedel exkluderades i datainsamlingen på grund av bristande relevans, såsom blodförtunnande, blodfettssänkande och något enstaka i studien ovanligt förekommande läkemedel. Läkemedlen kategoriserades efter indikation och/eller typ av substans (bilaga 3). 6
Studiegruppen kategoriserades sedan i en positiv- respektive negativ grupp enligt graderingen av OSA/OSAS (bilaga 4). Resultaten i denna studie redovisas som jämförelser mellan den positiva- och negativa gruppen avseende OSAS. Systematiskt urval N=541 n=270 n=148 bortfall n=122 OSASpositiv n=88 OSASnegativ n=60 Figur 1. Urvalsproceduren. Materialet bearbetades i statistikprogrammet Statistical Package of Social Science (SPSS) version 14.0. De statistiska analyserna beräknades med hjälp av icke parametriska test (Mann-Whitneys U-test, Chitvå test, Kruskal Wallis) samt T-test och Pearsons korrelation. Fem procents signifikansnivå användes. 7
Resultat Enligt graderingen av OSA/OSAS var 59 procent (88/148) positiva avseende OSAS. Övriga var enbart snarkare eller hade en helt normal registrering, således negativa avseende OSAS. Bakgrundsvariabler Det fanns en signifikant skillnad (p=0,010) mellan den OSAS-positiva och OSAS-negativa gruppen avseende födelseår då patienterna i den positiva gruppen i genomsnitt var födda sex år tidigare än i den negativa gruppen. Det var fler män, 74 procent (65/88), än kvinnor i den positiva gruppen (p<0,001). Även i den negativa gruppen var den övervägande delen, 63 procent (38/60), män (p=0,039). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna i fråga om kön, civilstånd, yrke, sysselsättning, alkoholkonsumtion eller rökning. Sjukdomar Sjukdomarna, utifrån vilka beräkningarna gjordes, var de som fanns som alternativ i patientenkäten (bilaga 2). Alternativet annan väsentlig sjukdom exkluderares på grund av mångskiftande svar. Då en och samma patient kunde svara på mer än ett alternativ, anger siffran antalet sjukdomsnoteringar (tabell 1). I vissa fall var antalet noteringar så lågt att signifikansprövning inte kunde göras. Hypertoni och psykiska besvär var vanligare i den positiva än i den negativa gruppen. Tabell 1. Antal (%) sjukdomsnoteringar per OSAS-positiv respektive OSASnegativ grupp. Antal noteringar (%) Positiv Negativ sign Hypertoni 33 (51) 12 (43) p=0,020 Psykiska besvär 10 (15) 3 (11) p=0,05 Astma el. lungsjd 10 (15) 5 (18) i.s 1 Diabetes typ 2 7 (11) 3 (11) i.s Diabetes typ 1 0 (0) 1 (3) -- Hjärtinfarkt 2 (3) 0 (0) -- Kärlkramp 3 (5) 2 (7) -- Slaganfall Totalt 0 (0) 65 (100) 2 (7) 28 (100) 1 i.s = icke signifikant; OSAS=Obstruktivt sömnapnésyndrom -- 8
Läkemedel En patient kunde ha läkemedel inom flera olika läkemedelskategorier (bilaga 3). Om en patient hade flera läkemedel på samma indikation, till exempel flera läkemedel mot hypertoni gjordes endast en notering per patient. Flera läkemedelskategorier exkluderades på grund av lågt antal noteringar. Läkemedelsanvändningen var större i den positiva än i den negativa gruppen totalt sett. Av tabell 2 framgår att läkemedel mot hypertoni respektive mot värk och ledsjukdomar var vanligare i den positiva än i den negativa gruppen. Tabell 2. Antal (%) läkemedelsnoteringar per OSAS-positiv respektive OSASnegativ grupp. Antal noteringar (%) Positiv Negativ sign Hypertoniläkemedel 27 (35) 9 (33) p=0,020 Hjärtläkemedel 7 (9) 2 (7) i.s 1 Läkemedel mot dyspepsi/ 8 (10) 2 (7) i.s ulcus/reflux Läkemedel mot ångest/depression 14 (19) 6 (23) i.s exkl bensodiazepiner Värkmediciner och läkemedel 13 (17) 2 (7) p=0,005 mot ledsjukdomar Astma/KOL-läkemedel 8 (10) 6 (23) i.s Totalt 77(100) 27(100) 1 i.s = icke signifikant; OSAS=Obstruktivt sömnapnésyndrom; KOL= Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Vikt I den positiva gruppen hade 86 procent (75/87) av patienterna BMI 25, jämfört med 52 procent (31/60) i den negativa gruppen (figur 2). I gruppen normalviktiga (BMI<25) var det vanligare att patienten inte hade OSAS, utan enbart snarkade, (p<0,001). 9
% 70 60 50 40 30 20 10 0 39 29 22 21 15 12 8 Positiv n=87 Negativ n=60 1 BMI < 25 BMI 25-29,9 BMI 30-34,9 BMI >= 35 Figur 2. Andelen patienter uppdelat på BMI (body mass index) mellan den OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom) -positiva och OSAS-negativa gruppen. Ovanför staplarna anges faktiska tal Vidare analyserades om graden av BMI ökade med stigande allvarlighetsgrad av OSAS. Från måttligt till uttalat till gravt OSAS fanns en signifikant ökning av BMI (p<0.001). I grupperna uttalat och gravt OSAS var spridningen störst (figur 3). Figur 3. Median (svartmarkerad vågrät linje) och spridning avseende BMI (body mass index) inom olika OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom) kategorier som avser allvarlighetsgrad. I boxen återfinns 50 procent av patienterna inom respektive kategori. 10
Besöksanledning I enkäten (bilaga 2) fanns tre alternativ till besöksanledning och patienten kunde välja fler än ett, vilket medför att siffrorna anger antalet noteringar (tabell 3). Den positiva gruppen uppgav flera besöksanledningar än den negativa. Tabell 3. Besöksanledning, antal (%) noteringar uppdelat för OSAS-positiv och OSAS-negativ grupp. Antal (%) noteringar Positiv Negativ Sign 1. Snarkar och stör din omgivning, vilket utgör ett problem. 2. Mår inte bra och misstänker att en sömnstörning är orsaken. 3. Känner till snarkningen, orolig för hälsan. Hört att det kan vara skadligt men lider egentligen inte av det. 63 (42) 42 (46) p=0,040 65 (43) 43 (47) p=0,026 23 (15) 6 (7) p=0,002 Totalt OSAS=Obstruktivt sömnapnésyndrom 151(100) 91(100) Även ett fjärde alternativ gällande besöksanledning fanns, där patienten med egna ord fick beskriva anledningen till att han/hon sökt. Tretton beskrivningar fanns i den positiva gruppen, fyra i den negativa gruppen. Några kommentarer återges nedan: Positiva gruppen: Andfåddhet. Bröstsmärtor när jag vaknar. Känner mig sällan utsövd. Socialt handikapp. Min snarkning hindrar mig från att resa, snarkning en går genom väggar. Sägs att jag gör andningsuppehåll i sömnen. Vaknar inte på morgnarna. Väckarklockan kan ringa 1 timme utan att jag vaknar. 11
Negativa gruppen: Jag är svullen i halsen och p.g.a. det har jag snarkat och haft andningsuppehåll. Min läkare på vårdcentralen. Epworth sleepiness scale Det fanns ingen signifikant skillnad i graden av dagsömnighet (bilaga 2) mätt som medelpoäng i ESS mellan den positiva (10,48) och negativa (9,53) gruppen. Spridningen (sd) var något större i den positiva än i den negativa gruppen (5,19; 4,21). En korrelationsprövning inom den positiva gruppen visade att det inte fanns någon signifikant korrelation mellan ESS-poängen och graden av OSAS. Symtom enligt skattningsskalan Resultaten grundar sig på självskattat värde mellan 0 (aldrig) och 10 (alltid) för respektive symtom (bilaga 2). Av 21 frågor utföll nedanstående tre med signifikant skillnad mellan den positiva och negativa gruppen. För samtliga tre frågor hade den positiva gruppen högre självskattade genomsnittsvärden än den negativa. Har Du besvär från munhålan eller svalget när Du vaknar? (p=0,035). Är Du rädd att somna när Du kör bil? (p=0,035). Har Du andningsuppehåll när Du sover? (p=0,001). Sömntimmar Medelvärdet för den självskattade genomsnittliga sömntiden per natt var för den positiva gruppen 6,78 timmar och för den negativa 6,64 timmar. Resultatet grundar sig på enkätens sista fråga där patienten själv skattat genomsnittligt antal sömntimmar per natt. Ingen signifikant skillnad kunde ses och spridningen var liten i båda grupperna. 12
Diskussion Obstruktivt sömnapnésyndrom är ett mycket konkret tillstånd behäftat med hälsorisker och subjektiva besvär. Behandlingsresultaten är enligt ÖNH kliniken i Norrköping ofta goda (personligt meddelande Dr Käll ÖNH kliniken i Norrköping). Symtomatologin är däremot svårtolkad med en mångfacetterad bild. Hur skall vi värdera patientens symtom och vilka patienter skall vi låta genomgå respiratorisk polygrafi? Syftet med denna studie var att erhålla kriterier för att identifiera patienten med OSAS i exempelvis primärvården, där tillståndet sannolikt är underdiagnosticerat (2,3). Studien har dock utgått från ÖNH klinikens material och inte primärvårdens och har både styrkor och svagheter. Studiens styrkor är tillgången till en utredningsenkät och stort patientmaterial. En av studiens svagheter är urvalet, till största delen orsakat av att hela journalen eller relevanta delar av den saknades i arkivet. Situationen kan till exempel ha uppstått då patienten precis varit aktuell och journalen har varit i cirkulation någonstans på kliniken. Patienter som fyllt i en äldre enkät exkluderades för att uppgifterna skulle kunna jämföras och beräkningar utföras. Att andelen kvinnor var signifikant lägre i bortfallsgruppen än i studiegruppen innebär att det större antalet män i den OSAS-positiva gruppen måste tolkas med försiktighet. En ytterligare svaghet är osäkerheten i enkätuppgifterna, särskilt när det gäller potentiellt känsliga uppgifter såsom förmågan att köra bil och alkoholkonsumtion. Vidare ger skattningsfrågorna i enkäten utrymme för patientens egen upplevelse av hur besvärad han/hon är, snarare än ett mer objektivt mått. Den OSAS-positiva gruppen var i genomsnitt sex år äldre än den som enbart snarkade eller som hade normal polygrafi registrering. Resultatet är i överensstämmelse med tidigare forskning (1,2,3). Skillnaden i alkoholkonsumtion var inte signifikant. Detta kan bero på osäkerhet i enkätuppgifterna. Det är troligen av samma skäl ingen utslagsgivande fråga på en distriktsläkarmottagning. Rökning var i denna studie inte en faktor som skiljde ut snarkaren från sömnapnoikern. Den ökade förekomsten av hypertoni och hypertoniläkemedel i den positiva gruppen är intressant, även om denna studie, till skillnad från andra studier (2,3) inte fastställt om skillnaden mellan grupperna var oberoende av t.ex. ålder och BMI. När det gäller andra hjärt-kärlsjukdomar är patientantalet slående lågt i båda grupperna, vilket väcker frågan om dessa patienter remitteras i för liten omfattning. Även antalet diabetes typ 2- patienter är lågt i studien. 13
Hypertoniläkemedel och läkemedel mot värk och ledsjukdom var vanligare hos dem som var positiva avseende OSAS. En möjlig tolkning är att OSAS är en bidragande faktor vid symtom/sjukdomar vilka i sin tur behandlas med läkemedel. Något överraskande är skillnaden mellan grupperna avseende läkemedel mot värk och ledsjukdomar. Här inkluderades såväl antiinflammatoriska läkemedel, andra symtomlindrande läkemedel mot värk och även specifika läkemedel, till exempel antireumatiska dito. I framtida studier skulle det vara av intresse att dela upp gruppen läkemedel mot värk och ledsjukdomar i mer specifika grupper, dels med tanke på ett eventuellt iatrogent utlöst OSAS i vissa fall, dels relaterat till BMI med tanke på den belastning en stor kroppsmassa utgör på muskler och leder. Oavsett orsak och verkan är fyndet intressant och framtida studier får visa om det varit en tillfällighet eller ej. BMI skiljer sig signifikant mellan den positiva och den negativa gruppen. Endast 12 av 88 (14 procent) av dem i den positiva gruppen är normalviktiga. Det finns även ett tydligt samband mellan allvarlighetsgrad grad av OSA/OSAS och stigande BMI. För en kraftigt överviktig snarkare med BMI på minst 35 är risken mycket stor att ha ett åtminstone måttligt OSA/OSAS. Trots detta tydliga samband kvarstår faktum att 12 av dem i den positiva gruppen är normalviktiga och att det i den negativa gruppen finns nästan lika många överviktiga/feta som normalviktiga. Andra faktorer måste således beaktas. Besöksorsakerna till sömnutredning antydde att OSAS-positiva patienter har mer uttalad problematik än OSAS-negativa. Dagsömnighet har ju framförts som en av de mest betydelsefulla faktorerna för att förutsäga ett OSA/OSAS. Något överraskande fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna och inte heller mellan olika svårighetsgrader av OSA/OSAS. Felkällor i form av andra orsaker till dagsömnighet har berörts och torde vara en förklaring med tanke på det relativt höga medelvärdet för ESS i negativ grupp. En annan tänkbar förklaring är att patienten som snarkar blir så störd av detta att dagsömnighet uppträder, även utan apnéer (4,29). Som tidigare nämnts tenderar också patienten med sömnapné att underskatta sina symtom på grund av den smygande symtomdebuten. Oavsett orsak tycks i alla fall ESS, enligt den här studien, inte vara användbar för att skilja snarkaren från sömnapnoikern. Det är slående att vid skattning av symtom (bilaga 2) endast 3 av 21 frågor visade på en signifikant skillnad mellan den positiva och negativa gruppen (Besvär från munhåla och svalg vid uppvaknandet, rädsla att somna vid bilkörning och frågan om förekomst av andningsuppehåll). Det hävdas att en del symtom såsom dagsömnighet, koncentrationssvårigheter och huvudvärk kan uppstå även på grund av snarkning i sig utan apnéer (29). Snarkning och OSAS är mycket närbesläktade tillstånd, vilket också kan vara en tänkbar orsak till att likheterna mellan grupperna är 14
så stora. Utifrån resultatet är det rimligt att tro att endast ett fåtal frågor är intressanta för att skilja snarkaren från sömnapnoikern. Att den sista frågan angående uppskattad sömnlängd per natt inte skiljde sig åt mellan grupperna är föga överraskande. Vi är av sociala skäl inrutade att sova ett visst antal timmar per natt. Om patienten sover en stund på dagen för att kompensera för dålig nattsömn framgår det inte här. Konklusion De enligt den här studien viktigaste faktorerna att ta fasta på för att hitta sömnapnoikern bland de snarkande patienterna var högt BMI, förekomst av störande snarkning, att patienten inte mår bra (trötthet), oro för hälsan på grund av snarkningsproblematiken, rädsla att somna vid bilkörning, subjektiv apnéförekomst, torrhetskänsla i svalget vid uppvaknandet och förekomst av hypertoni. Det fanns även en överrepresentation av psykiska besvär bland sömnapnoikerna jämfört med dem som enbart snarkade. Vi fann också en manlig dominans bland sömnapnoikerna, som också i genomsnitt var något äldre än de rena snarkpatienterna. Ett kort svar på frågan om det med anamnes-och statusuppgifter är möjligt att särskilja snarkaren från sömnapnoikern är nej, även om det statistiskt finns intressanta skillnader att uppmärksamma. Man måste i misstänkta fall låta patienten genomgå en mätning i form av respiratorisk polygrafi eller motsvarande för säker diagnos. Ett hjälpmedel för att uppmärksamma den potentiella sömnapnoikern i primärvården skulle kunna vara en anamnes - och statusmall, i form av en enkät, där innehållet grundade sig på resultat från den här studien och tidigare framkomna resultat som presenterats i bakgrunden. Enkäten kunde också användas för forskningsändamål. 15
Referenser 1. Vårdprogram ÖNH kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Publicerat 25 okt. 2004. Uppdaterat jan.-06. 2. Kramer, NR. Obstructive Sleep Apnea: A Brief Overview For The Primary Care Physician. Medicine and Health/Rhode Island. Vol. 85 No.2 Feb. 2002. 3. Rowley JA. Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. emedicine Aug. 2005 4. Nilsson C. Sömnapné hos vuxna (snarkning). Vårdguiden Stockholms läns landsting 2005-12-22. 5. Jarvis S, Rees PJ. Snoring, not just a social nuisance. Int. J. Clin. Pract. 2003 Nov; 57(9):788-91. 6. Davies DP, Rodgers H, Walshaw D, James OF, Gibson GJ. Snoring, daytime sleepiness and stroke: a case-control study of first-ever stroke. J. Sleep Res. 2003 Dec; 12(4):313-8. 7. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005 Mar 19-25; 365(9464):1046-53. 8. Hultcrantz E. Många snarkare och apnoiker obehandlade. LT vol 96, nr 39, 1999. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults. A national clinical guideline. Juni 2003. 10. Puhan MA, Suarez A, Lo Cascio C, Zahn A, Heitz M, Braendli O. Didgeridoo playing as alternative treatment for obstructive sleep apnoea syndrome: a randomised controlled trial. BMJ 2006 Feb 4; 332(7536):266-70. Epub. 2005 Dec 23. 11. Carlsson-Nordlander B, Larsson H, Svanborg E. Warning against silent apneas after surgery for snoring. Läkartidningen. 1991 Mar 20;88 (12):1063-5. 12. Lofaso F, Coste A, d Ortho MP, Zerah-Lancner F, Delclaux C, Goldenberg F et al. Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnoea syndrome. Eur. Respir. J. 2000 Oct; 16(4):639-43. 13. Canova CR, Downs SH, Knoblauch A, Andersson M, Tamm M, Leuppi JD. Increased prevalence of perennial rhinitis in patients with obstructive sleep apnea. Respiration. 2004 Mar-Apr; 71(2):138-43. 14. Saaresranta T, Polo O. Sleep-disordered breathing and hormones. Eur. Respir. J. 2003; 22:161-172. 16
15. Uribe Echevarria EM, Alvarez D, Giobellina R, Uribe Echevarria AM. Epworth drowsiness scale value in obstructive sleep apnea syndrome. Medicinia (B Aires) 2000;60(6):902-6. 16. Schwartz DJ, Kohler WC, Karatinos G. Symtoms of depression in individuals with obstructive sleep apnea may be amenable to treatment with continuous positive airway pressure. Chest 2005 Sep;128(3):1304-9. 17. Li HY, Huang YS, Chen NH, Fang TJ, Liu CY, Wang PC. Mood improvement after surgery for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2004 Jun; 114(6): 1098-102. 18. Teramoto S, Yamamoto H, Ouchi Y. Gastroesophageal reflux common in patients with sleep apnea rather than snorers without sleep apnea. Chest 2003 Aug; 124(2):767; author reply 767-8. 19. Lettieri CJ. An Update on Nocturnal Asthma and the Association With Sleep Disordered Breathing. Medscape Pulmonary Medicine 2005; 9(2). 20. Ballard RD. Sleep and medical disorders. Prim. Care 2005 Jun; 32(2):511-33. 21. O Brian A, Whitman K. Lack of benefit of continous positive airway pressure on lung function in patients with overlap syndrome. Lung. 2005 Nov-Dec; 183(6):389-404. 22. Umlauf MG Chasens ER. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria and enuresis. Sleep Med. Rev. 2003 Oct; 7 (5):403-11. 23. Guilleminault C, Lin CM, Goncalves MA, Ramos E. A prospective study of nocturia and the quality of life of elderly patients with obstructive sleep apnea or sleep onset insomnia. J. Psychosom. Res. 2004 May;56(5):511-5. 24. Goncalves MA, Guilleminault C, Ramos E, Palha A, Paiva T. Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment.sleep Med. 2005 Jul;6(4):333-9. 25. Schulz R, Grebe M, Eisele HJ, Mayer K, Weissmann N, Seeger W. Obstructive sleep apnea-related cardiovascular disease. Med. Klin. Munich. 2006 Apr 15; 101(4):321-7. 26. Bassetti CL. Sleep and stroke. Semin. Neurol. 2005 Mar; 25 (1):19-32. 27. Schulz R, Schmidt D, Blum A, Lopes-Ribiro X, Lucke C, Mayer K et al. Decreased plasma levels of nitric oxide derivatives in obstructive sleep apnoea: response to CPAP therapy.thorax.2000 Dec;55(12):1046-51. 28. Gami AS, Friedman PA, Chung MK, Caples SM, Somers VK. Therapy Insight: interactions between atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2005 Mar;2(3):145-9 29. Budev MM, Golish JA. Sleep-Disordered Breathing. The Cleveland Clinic Dec 15, 2003. 17
Bilaga 1 Klassifikation av obstruktivt sömnapnésyndrom * Halskliniken i Norrköping enligt Öron- Näsa- ODI** SaO2*** AHI**** 1. Snarkare <5 >85 <10 2. Lätt OSAS* 5-15 >85 >10 3. Måttligt OSAS 5-30 75-85 >20 4. Uttalat OSAS >15 65-74 5. Gravt OSAS >15 <65 >40 ** Oxygen desaturation index (Antalet sänkningar av syremättnaden i blod under en viss nivå per sömntimme) *** Lägsta syremättnad (%) **** Anpé hypopné index (Antalet hyopnéer per sömntimme)
Bilaga 3 Läkemedelskategorier efter indikation och/eller typ av substans 1. Läkemedel mot hypertoni. 2. Läkemedel mot hjärtsvikt, angina pectoris och arytmi (calciumblockerare, AIIblockerare, ACE-hämmare, diuretika, nitropreparat, beta-blockerare och digoxin). 3. Antidiabetika och insulin. 4. Läkemedel mot dyspepsi/ulcus/gastroesofageal reflux. 5. Läkemedel som patienten erhållit p.g.a. ångest eller depression, exkl. bensodiazepiner. 6. Tricykliska antidepressiva där indikationen var oklar (kronisk värk eller depression?). 7. Bensodiazepiner på indikationen ångest. 8. Övriga psykofarmaka (litium, neuroleptika), exklusive sömnmediciner. 9. Läkemedel för sömn. 10. Läkemedel mot nästäppa. 11. Läkemedel mot astma/kol. 12. Läkemedel mot klåda/allergi (antihistaminer). 13. Läkemedel mot värk och ledsjukdomar. 14. Läkemedel mot benign prostatahyperplasi. 15. Levaxin.
Bilaga 4 Gradering av OSA/OSAS * : 1. Negativ registrering för OSA/OSAS Negativ 2. Lätt OSA/OSAS. Positiv 3. Måttligt OSA/OSAS. Positiv 4. Uttalat OSA/OSAS. Positiv 5. Gravt OSA/OSAS. Positiv * Obstruktiv sömnapné/obstruktivt sömnapnésyndrom