Nya riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes - nationellt och regionalt Terapigrupp Endokrinologi Helene Holmer
Socialstyrelsen: 2017/2018 nya nationella riktlinjer för behandling av diabetes Läkemedelsverket nya rekommendationer för läkemedelsbehandling av typ 2 diabetes Terapigrupp endokrinologi Uppdaterat bakgrundsmaterial med ny behandlingsalgoritm
Socialstyrelsens riktlinjer Syftet med riktlinjerna är o o att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder att vara ett underlag för prioriteringar inom hälso- och sjukvården Riktlinjerna riktar sig till o o politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer samt andra yrkesverksamma inom vården och Förväntas att påverkar resursfördelningen inom vården på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till dem som har fått låg prioritet Indikatorer för god vård Målnivåer 135 rekommendationer
Några centrala rekommendationer Att förebygga diabetes Att förebygga diabeteskomplikationer Patientutbildning Kontroll av blodglukosnivån Multidisciplinära fotteam
Rekommendationer Typ av rekommendation Rangordning 1-10 FoU Icke-göra Beskrivning Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1-10 där 1 har högst och 10 lägst prioritet. Åtgärder som hälso-och sjukvården inte bör utföra rutinmässig och endast inom ramen för kliniska studier. SoS vill stödja hälso-och sjukvården att noggrant uvärdera nya åtgärder innan de börjar användas Åtgärder som inte bör utföras alls. Stöd att sluta använda ineffektiva metoder.
Sammanfattning Socialstyrelsens riktlinjer 1 Jardiance (empaglifpzin) och Victoza (liraglutid) prio 3 i samband med hög risk för hjärtkärlsjukdom SGLT-2 hämmare, GLP1-analog, DPP4-hämmare prio 5 (från 6) i tillägg till metformin, dvs lägre än insulin och/eller SU/repaglinid Pioglitazone, SU, repaglinide, Akarbos och insulin har inte fått ändrad prioritering sedan 2015
NNT 62 på 3,1 år EMPA REG OUTCOME STUDY-JARDIANCE 7020 pt NNT 45 på 3,1 år 10,5 % vs 12.1% 3,7% vs 5,9% 5,7 % vs 8,3% NNT 38 på 3,1 år Zinman et al NEJM 2015
LEADER Victoza 1,8 mg NNT 53 på 3,8 år för CV död eller händelse LEADER (N=9340) NNT 77 för CV död, NNT 71 för död Skillnad 1,9 % *CV death, nonfatal MI (including silent MI), or nonfatal stroke. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 13. [Epub ahead of print]. Störst nytta: yngre, högt HbA1c, högt BMI
NNT 56 på 3,6 år CANVAS - Invokana n=10 145 1/3 ej tid CV sjd Mahaffey et al, Circulation 2017
CANVAS - Invokana n=10 000 1/3 ej tid CV sjd
Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Mindiab (glipizid), Amaryl ( glimiperid), Novo norm (repaglinid) Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Trajenta (liniglipid) Onglyza (saxagliptin) Januvia (sitagliptin) Galvus (vildagliptin) Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348 Glucobay
Actos (pioglitazon) Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Forziga (dapaglifozin) Jardiance (empaglidozin) Invokana (canaglifozin) Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Byetta, Byduron (exenatid) Victoza (liraglutide) Lyxumia (lixisenatid) Trulicity (dulaglutid) Ozempic (semiglutid) Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Mixinsuliner: NovoMix 30 Humalog mix 25 Humalog Mix 50 Aspart: Fiasp NovoRapid Glulisin: Apidra Lispro: Humalog Insulin lispro sanofi NPH: Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Glargin: Abasaglar Toujeo Lantus Detemir: Levemir Degludec: Tresiba Lilja et al, 2018, Läkartidningen 346-348
Sammanfattning Socialstyrelsens riktlinjer 2 Ändrade prioriteringar avseende fetmakirurgi: BMI > 40, fortfarande prio 4* BMI 35-40 höjd prio från 6 till 5** BMI < 35, FoU bör inte erbjudas i rutinsjukvård *Positiv effekt avseende hjärtinfarkt, remission av diabetes, viktminskning och HbA1c-sänkning **ingen evidens avseende hjärtinfarkt, svagare för remission av diabetes än vid högre BMI
Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes 3-Year Outcomes Schauer et al N Eng J med 2014
Socialstyrelsen
Indikatorbibliotek
< 10%
65%
99%
96%
95%
Läkemedelsverket 2017 Huvudbudskap behandlingsrekommendationer Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt (I/A) Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsaẗtningar och samsjuklighet Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet (I/A). Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos (I/B), samt fortgå så länge kontraindikationer saknas Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, oavsett typ, ska remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag Graviditetsdiabetes behandling styrs av plasmaglukosvärdet. Levnadsvanor, metformin, insulin
Behandla nydiagnostiserad typ 2 diabetes intensivt HbA1c-mål kring normala minskar risk för mikrovaskulära komplikationer hos både nydiagnostierade och de med längre diabetes duration Nytta av intensiv behandling på makrovaskulära komplikationer och död endast visad vid nydiagnostierad typ 2 diabetes
Övergripande behandlingsstrategier för att uppnå målvärden för glukoskontroll Intervention av levnadsvanor Rökstopp Vid övervikt/fetma minst 5% viktnedgång Hypokalorisk diet: medelhavskost Fysisk aktivitet: o o o o viktstabilitet, ökar insulinkänsligheten och basalmetabolismen samt positiva effekter på kardiovaskulära riskfaktorer minst 150 minuter/vecka rekommederas kombinera styrketräning med konditionsträning är en fördel graden av fysisk akrtivitet står i direkt proportion till förbättringar i metabola riskfaktorer
Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2 diabetes Motiverad patient Individualiserad intervention lång uppföljning Individuellt eller i grupp Viktreduktion vid övervikt/fetma hypokalorisk kost och motion
Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten. Patient HbA1c-mål (mmol/mol) Medel-P-glukos (mmol/l) Kommentarer Nydiagnostiserad (5-10 år) Optimal kontroll för att minimera risk för komplikationer Hos pat med längre duration utan samsjuklighet kan < 52 vara rimligt om inga biverkningar av behandling Patienter med längre, känd diabetesduration (>10 år) och/eller problem att uppnå lägre målvärden pga biverkningar eller hypoglykemier Skör patient 42-52 7-8,4 53-69 8,5-10,9 HbA1c-mål bör inte användas Värde i lägre intervallet eftersträvas hos patienter med: Lång förväntad överlevnad (50-55 år) Avsaknad av andra komplicerande faktorer/samsjuklighet Behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk Värden i det övre intervallet är rimliga hos patienter med Biologisk ålder > 80 år Allvarlig hypoglykemiproblematik Manifest hjärt-kärlsjukdom För mer information läs bakgrundsmaterialet Vid svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad bör behandlingen inriktas på att undvika symtom på hyper- respektive hypoglykemi och malnutrition
reversibelt Diabeteshandboken
Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet
Ny biosimilar till Humalog 100E/ml Ny Ny
/ canaglifozin
SU/repaglinid har låg kostnad och har liksom insulin hög prioritet enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Vid etablerad hjärtkärlsjukdom rekommenderas SGLT2- hämmare Jardiance/Invokana eller GLP1- analog Victoza. Vid njurinsufficiens kan insulin och DPP4- hämmare ges. Vid uttalad fetma (BMI över 35) har GLP-1 analog, SGLT2- hämmare och till viss del DPP4- hämmare fördelar.
Långverkande insulin NPH-insulin till natten i första hand Om nattligga hypoglykemier trots sänkt dos byte till Abasaglar eller Toujeo Om trots det nattliga hypoglykemier kan man ge Tresiba
Ny på Skånelistan 2018, biosimilar till Humalog
blodtryck och blodfetter Blodtryck: normalfall <140/85 nefropati <130/80, äldre/multisjuk >140/85 obs hypotoni RISK Blodfetter: NDR s riskmotor, Typ 2 ofta hög risk RISK (%) Behandling Måttlig 2-8 Levnadsvanor/Simvastatin 20 40 mg/atorvastatin 10-20 mg Hög 8-20 Simvastatin 20 40 mg/atorvastatin 10-20 mg Mycket hög > 20 Simvastatin 40 80 mg/atorvastatin 20-40 mg
Diabetesläkemedel och nedsatt njurfunktion ** ** Vid egfr 30-45 dosering 500mgx2
Metformin och röntgen
Metformin och jodkontrast Risken för kontrastutlöst njurskada är liten Metformininducerad laktatacidos sekundärt - extremt ovanligt Inte motiverat att sätta ut metformin på alla som ska undersökas med jodkontrastmedel Risken ökar vid GFR <45 ml/min eller vid förekomst av andra riskfaktorer (leverskada, alkoholism eller hjärtsvikt) Röntgenpersonalen ber patienter som står på metformin och har ökad risk för njurskada att avbryta metforminbehandlingen efter undersökningen Remittent och patient informeras om att kontrollera kreatinin efter två till tre dagar Remittenten tar ställning till återinsättande av metformin För behandlande läkare är det viktigt att ange riskfaktorer i remissen Vid uppenbart ökad risk för laktacidos lämligt att sätta ut metformin som tidigare
LISA 47 Nydeb diabetes, HbA1c 64 BMI 25 Promenerar dagligen, gympar 2 ggr/v Metformin 1gX2 3 mån HbA1c 59 mmol/mol Vad göra?
LISA 47 Nydeb diabetes, HbA1c 64 BMI 25 Promenerar dagligen, gympar 2 ggr/v Metformin 1gX2 3 mån HbA1c 59 mmol/mol Vad göra? Livsstilsförändringar Lägga till SU, repaglinid eller insulin
SVANTE 57 Typ 2 DM sedan 5 år Kör lastbil, röker, motionerar inte BMI 36 Står på Atorvastatin och Enalapril Har Metformin 1gX2 HbA1c 70 Vad göra?
SVANTE 57 Typ 2 DM sedan 5 år Kör lastbil, röker, motionerar inte BMI 36 Står på Atorvastatin och Enalapril Har Metformin 1gX2 HbA1c 70 Vad göra? Livsstilsförändring plus DPP4,SGLT2 eller GLP-1 GBY?
Typ 2 DM sedan 5 år Metformin 1gx2 BMI 37 HbA1c 72 Vad göra? Sofie 42
Typ 2 DM sedan 5 år Metformin 1gx2 BMI 37 HbA1c 72 Vad göra? Livsstil SGLT-2 GLP-1 eller GBY? Sofie 42
Sixten 37 Nydebuterad diabetes, hereditet typ 2 DM Blodsocker 25 BMI 28 Vad göra?
Sixten 37 Nydebuterad diabetes, hereditet typ 2 DM Blodsocker 25 BMI 28 Vad göra? Metformin och insulin
Saga 73 år Typ 2 diabetes sedan 30 år tillbaka CABG op 1992 Hypertoni, hyperlipidemi välbehandlad Metformin 500 mg 1x1, Januvia 50 mg 1x1, Humulin NPH 70 E tn BMI 32 HbA1c 73 Vad göra?
Saga 73 år Typ 2 diabetes sedan 30 år tillbaka CABG op 1992 Hypertoni, hyperlipidemi välbehandlad Metformin 500 mg 1x1, Januvia 50 mg 1x1, Humulin NPH 70 E tn BMI 32 HbA1c 73 Vad göra? Höja metformin om tolereras. Byta Januvia till SGLT2 - Jardiance Måltidsinsulin? Kan vara insulinbristig efter alla år. Överbehandlad med Insluatard? Nattliga hypoglykemier?
Fem nya typer av diabetes 15000 svenska och finska individer med nyupptäckt diabetes (Bl a ANDIS) Variabler: ålder, BMI, betacellsantikropper, metabol kontroll, betacellsfunktion och insulinresistens vid debut Genetik SIRD (Severe Insulin-Resistant Diabetes) 15% SIDD (Severe Insulin-Deficient Diabetes) 18% Severe Autoimmune Diabete 6% MARD (Mild Age-Related Diabetes) 39% MOD (Mild Obesity-Related Diabetes) 22% Groop et al, The Lancet Diabetes and endocrinology, mars 2018