1 Patientsäkerhetsberättelse 2011 Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen består av fyra personer: Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i gruppen. Dag Salaj from 1/9 2011, chefläkare och representant för klinikledning, tar beslut om händelseanalys, Lex Maria. Huvudansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Hans Sundell, överläkare. Beata Terzis,enhetschef på Minnesmottagningen. Mia Hägglöf, adjungerad i Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen, bidrar med kunskap och fakta rörande WIM-parametrar. Patientansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning. Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Varannan vecka deltar Mia Hägglöf. Vid möten går gruppen igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik från Händelsevis. Beslut om att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar pågående arbeten med händelseanalyser. Följer upp och kontrollerar uppgifter/statistik från WIM-parametrar mot avvikelser i Händelsevis respektive journalsystem. Den 22/3 2011 infördes Händelsevis, som är ett IT-stöd för avvikelsehantering. Klinikens IT-samordnare Agneta Vifell och Maria Svensson gick en tre dagars administratörskurs. Utbildning gavs sedan för chefer och ledare samt visning för samtliga medarbetare på kliniken. 140 personer rapporterade en eller flera avvikelser, målet för 2011 var att varje medarbetare skulle skriva en avvikelse. Detta mål nåddes inte. Dock ökade det totala antalet rapporterade avvikelser 2011.
2 STATISTIK AVSEENDE RAPPORTERADE AVVIKELSER 2011 2011 2012 Antal reg. Alla ärenden 429 0 429 Antal reg. 429 0 429 Under 2011 har totalt 496 avvikelser rapporterats (1 jan 21 mars 67 avvikelser i pappersformat). Detta är en ökning med 92 avvikelser jämfört med 2010 då kliniken hade 404 avvikelser rapporterade. De avvikelser som rapporterats i Händelsevis, 429 st, är fördelade på 140 personer. Fördelning av avvikelser mellan risk, tillbud respektive negativ händelse. Någon jämförelse finns inte med 2010. 2011 Risk 131 Tillbud 208 Negativ händelse 90 Antal reg. 429 De fyra händelseanalyser som genomförts har utgått från avvikelser med negativ händelse som följd. Den största gruppen av avvikelser rör patientolycksfall (177)där den vanligaste konsekvensen är att patienten drabbas av en fallskada. En av de händelseanalyser som utförts berör detta område. Näst största gruppen rör dokumentation och kommunikation (127). Även inom detta område har en händelseanalys genomförts. Vid de övriga händelseanalyserna har vi som bifynd också hittat brister inom denna process, dokumentation/kommunikation.
3 Klassificering nivå 1 2011 Brister i läkemedelshanteringen 57 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 127 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 23 Patientolycksfall 177 Avsiktligt självdestruktiva handlingar hos patient 1 Bristande bemötande 1 Hot och våld mot patient 1 Bristande tillgänglighet 9 Bristande vård 22 Antal reg. 418 Klassificering nivå 2 2011 Som rör förskrivning av läkemedel 3 Som rör ordination av läkemedel 20 Som rör iordningställande av läkemedel 12 Som rör administrering av läkemedel 16 Som rör förvaring av läkemedel 2 Osignerad ordinationshandling 2 Övriga brister inom läkemedelshantering 2 Brister i journalföring exkl. remisshantering 32 Brister i hantering av remisser och beställningar 4 Brister i samband med tidbokning 1 Brister i kontrollen av en patients identitet 6 Bristande informationsöverföring internt 22 Brister i medicinska underlag 4 Övriga brister inom informationsöverföring 36 Övriga brister inom vårddokumentation 22 Fel på medicinteknisk produkt 6 Felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 8 Övriga brister inom medicintekniska produkter 9 Fallskada 171 Övriga patientolycksfall 6 Övriga självdestruktiva handlingar inkl. självskador 1 Brister i utredning, bedömning och diagnostisering 1 Bristande medicinsk behandling 3 Bristande omvårdnad 10 Avsteg från hygienrutiner 1 Smittskyddsrutiner ej uppfyllda 1 Övrigt, bristande vård 6 Ej specificerad 11 Antal reg. 418
4 När avvikelser sker fördelat över dygn 07.00 -- 10.00 10.00 -- 13.00 13.00 -- 16.00 16.00 -- 19.00 19.00 -- 22.00 22.00 -- 01.00 01.00 -- 04.00 04.00 -- 07.00 Ej relevant Tid kan ej anges Alla ärenden 71 73 78 41 24 34 35 26 29 18 429 De flesta avvikelserna inträffar mellan klockan 07.00 16.00. Det är också då som de flesta vårdaktiviteterna sker och flest personer är i omlopp. Fördelning på veckodagar Antal reg. Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Antal reg. Alla ärenden 57 69 96 65 48 48 46 429 Onsdag är den dag som flest medarbetare är i tjänst. UTBILDNINGSINSATSER 2011 Fem personer har under 2011 gått utbildning i händelseanalys på Karolinska institutet: Maria Svensson, Kvalitetssamordnare Hans Sundell, Överläkare Beata Terzis, Enhetschef på Minnesmottagningen Beatrice Majlöv Linder, ST-läkare Helena Sallnäs, Sjukgymnast 2 personer har 2011 gått utbildning i riskanalys på Karolinska institutet: Maria Svensson, Kvalitetssamordnare Hans Sundell, Överläkare GENOMFÖRDA HÄNDELSEANALYSER UNDER 2011 Under 2011 har fyra händelseanalyser genomförts på kliniken. Bakgrunden till dessa presenteras här kort: Makulering av dokument Av misstag makulerade en sjuksköterska en slutanteckning skriven av arbetsterapeut. Slutanteckningen blev av den anledningen inte skickad till nästa vårdgivare. Efter en månad upptäcktes misstaget och kunde rättas till.
5 Amputation av ben efter arteriell emboli Patient som skrevs in slutenvårdsavdelning. Efter fyra dagar upptäcks att patientens ena ben är blått, rött och kallt. Skickas akut in till Södersjukhuset där man konstaterar en arteriell emboli. Då det gått för lång tid kan inte benet räddas utan måste amputeras. Trycksår som uppstått under vårdtid Patient som skrivs in på slutenvårdsavdelning p.g.a. hjärtsvikt och bensår. Patienten bedöms ej vara högriskpatient för att få trycksår. 11 dagar senare upptäcks ett trycksår på vänster häl. Fraktur efter fall på vårdavdelning Patient som skrivs in på slutenvårdsavdelning p.g.a. hjärtsvikt och KOL, Patienten har en demensdiagnos. Bor på ett gruppboende för dementa. Två dagar efter inskrivning går patienten upp själv och ramlar. Ett dygn senare konstateras en höftfraktur. Hittills genomförda händelseanalyser har gett en bred kunskap och förståelse för vilka processer som kliniken behöver fokusera sitt kontinuerliga förbättringsarbete på. Dessa processer är Dokumentation/Kommunikation, Rutiner för olika bedömningar av patienten och vissa delar av Läkemedelsprocessen. Sannolikt kommer vi också att behöva se över hur ledning och styrning kring förändringsarbetet sker. GENOMFÖRDA RISKANALYSER UNDER 2011 En riskanalys har påbörjats under 2011. Vilka risker föreligger rörande läkemedel vid inskrivning av ny patient på slutenvårdsavdelning. På grund av pågående förändringar i klinikens läkemedelsmodul så avvaktar vi för närvarande med det fortsatta riskanalysarbetet. PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR UNDER 2011 mäter punktprevalensen av vårdrelaterade infektioner (VRI). Trenden under de gångna åren har varit sjunkande hos oss. Vid den senaste nationella mätningen noterade vi dock ett trendbrott och en högre andel VRI än genomsnittet av de enheter som deltar i mätningen. Vi genomför därför en särskild analys av de senast gjorda registreringarna för att försöka fastställa orsaker och eventuella behov av åtgärder. Vi fortsätter förstås följa VRI under kommande punktprevalensmätningar.
6 Hösten 2011, vecka 40, genomfördes en punktprevalensmätning avseende trycksår. Det var första tillfället som kliniken deltog. I jämförelse med andra geriatriska kliniker ligger vi något högre avseende inneliggande patienter vid som mättillfället hade ett trycksår. Vi fortsätter att följa detta vid kommande punktprevalensmätningar och ett åtgärdsprogram har satts in. Vid kliniken har under 2011 stickprovskontroller genomförts avseende följsamhet till MRSA-odlingar och basala hygienrutiner. För intagningsodling MRSA har följsamheten legat på strax över 90 % när man ser på totalt antal patienter som är komplett odlade avseende riskfaktorer, vilket ligger i linje med föregående år. Uppdelat på de enskilda riskfaktorerna är det Infarter (centralvenösa, PEG, stomier etc.) som står för den lägsta följsamheten, eftersom en del av dessa inte är omlagda vid mättillfället och som i enlighet med riktlinjer ska odlas vid nästa omläggningstillfälle. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har kontrollerats genom punktprevalensmätningar (PPM BHK). Resultaten för klädregler och inga ringar eller klockor är genomgående goda med en följsamhet på 97 respektive 100 % vid den senaste mätningen. Nedslående var däremot resultaten för korrekt handdesinfektion före patientkontakt, som hade en följsamhet på endast 47 % (jämfört med 85 % efter patientkontakt). Vi följer förstås detta även fortsättningsvis. Kliniken deltog i WHO s globala handhygiendag 5 maj, och till detta tillfälle köptes en Hand-check in till kliniken som använda i utbildningssyfte för att förbättra handhygienen. KVALITETSREGISTER Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SveDem) och Svenska Palliativa registret i syfte att fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.
7 PATIENTENKÄTER Kliniken följer regelbundet patientens upplevelse av vården. Detta har under 2011 dels skett genom en rullande intern patientenkät som varje avdelning genomför under en månads tid. Denna är enkelt utformad med 4 frågor om: nöjdhet, tillgodoseende av förväntningar, bemötande, förtroende för personal samt en allmän öppen fråga. Enkäten ges i samband med utskrivning. De positiva omdömena överväger starkt - ca 95 %. Patientnöjdheten har även mätts i en mer omfattande patientenkät som omfattar det basgeriatriska uppdraget och som skickas till utskrivna patienter via HSF. Här har vi identifierat flera förbättringsområden. En handlingsplan upprättades och diskussioner påbörjades på varje avdelning om förbättringsvägar utifrån vår värdegrund. Samtliga chefer på kliniken har med extern expertis sedan haft gemensam genomgång av värdefrågor. Vi har härefter identifierat tre fokusområden och tillsatt arbetsgrupper för dessa med uppdrag att komma med konkreta förslag till klinikövergripande förbättringar Dessa kommer att genomföras i början av 2012. Även inom ASIH /SPSV har motsvarande beställarinitierade patientenkät genomförts under 2011. Generellt ligger länssiffrorna högre för ASIH än för basgeriatriken. Även vår verksamhets siffror är här mycket goda. JOURNALGRANSKNINGAR Under 2010 föll flera patienter så olyckligt att de ådrog sig en fraktur. Kliniken beslöt att genomföra en journalgranskning under 2011. Vår tanke var att se om det gick att få ett faktaunderlag för att på så sätt identifiera högriskpatienter för fraktur. Journalgranskningen genomfördes under 2011 av samtliga patienter som fallit och ådragit sig en fraktur (12 patienter) samt en slumpmässigt utvald kontrollgrupp (12 patienter). Det vi kunde se i vårt studerade material är att de flesta fallen sker sen eftermiddag/kväll. Andra liknande studier har visat på liknande resultat. Vi kunde inte se någon skillnad i antalet (medelvärde) läkemedel de båda gruppernas patienter var ordinerade. Det vi inte har tittat på i denna studie är vilka läkemedel patienterna hade samt vilken negativ inverkan dessa kan ha med avseende på fallrisk. Frakturgruppen hade i genomsnitt fler diagnoser än kontrollgruppen. Det vore intressant att titta på vilka diagnoser som förekommer. Patienterna i frakturgruppen hade oftare en akut pågående behandlad infektion vid tillfället då de föll och bröt sig. Detta är något som tidigare undersökningar också visat. En annan viktig faktor som vi sett är att patienterna i frakturgruppen var oftare malnutrierade än patienterna i kontrollgruppen.
8 SAMVERKAN MED VÅRDGRANNAR, PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE, ANDRA MYNDIGHETER Vi har samarbetat med Socialstyrelsens tillsynsenhet vid det fåtal tillfällen då de mottagit skrivelser från våra patienter eller deras närstående under det gångna året. I ett fal, Dnr 9.1-29453/2010l, ledde tillsynen till att vi anmodades göra vissa åtgärder, som genomförts. Den senast tillgängliga årsrapporten från Landstingets Patientnämnd är från 2010 och redovisade ett mycket litet antal ärenden med relation till. Kliniken för en kontinuerlig dialog med de patienter och närstående där vi får kännedom om missnöje med den vård som ges/har givits. Vår patienttjänst koordinerar och bistår vårdenheterna i denna dialog. De kunskaper vi därigenom får om hur vården uppfattats eller fungerat i praktiken, använder vi i vårt förbättringsarbete. Vi har planerat in återkopplingstillfällen för de närstående där vi mottagit kritik. Synpunkter från andra vårdgivare samt från Socialtjänst och kommun, når oss främst via brev och avvikelser samt vid samverkansmöten som vi för regelbundet med våra vårdgrannar i patientens vårdkedja. De till oss ställda avvikelser som vi noterat förra året rör främst informationsöverföring vid utskrivning. På samtliga vårdavdelningar har funktionen Koordinator införts, vilket har stärkt både samordnad vårdplanering samt säkerheten inför patientens utskrivning. Klinken har fått mycket positiv feedback från de olika stadsdelsförvaltningarna Under vintern genomfördes en av SLL beställd extern revision av de geriatriska vårdflödena framför allt mellan akutsjukhusen och de geriatriska klinikerna, samt mellan de geriatriska klinikerna och primärvården. Vi analyserar för närvarande betydelsen för vår klinik och sannolikt kommer samarbeten sättas upp klinikövergripande och i samverkan med akutsjukvården för att förbättra flödena. Det har under året blivit uppenbart att bristen på sammanhållen journal har utvecklats till en fara för patientsäkerheten. Vi har därför säkerställt att inom en snar framtid få lästillgång till det journalsystem som merparten av våra vårdgrannar tillämpar, vilket kommer effektueras senast i mars 2012.