Primör Primärvård Öron-Näsa-Hals
Innehållsförteckning PRIMÖR PRIMÄRVÅRD ÖRON-NÄSA-HALS... 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 1 INLEDNING... 3 AKUT MEDIAOTIT... 4 EXTERN OTIT... 6 UTREDNING AV HÖRSELNEDSÄTTNING HNS HOS BARN... 7 UTPROVNING AV HÖRAPPARAT... 8 KRONISK OTIT... 9 SEKRETORISK OTITIS MEDIA (SOM, OTOSALPINGIT)... 10 RÖRBEHANDLING... 11 SUDDEN DEAFNESS... 12 TINNITUS... 13 VAXPROPP... 14 YRSEL... 15 RINIT... 16 NÄSBLÖDNING... 17 AKUT KRONISK RINOSINUIT... 18 AKUT EPIGLOTTIT OCH PSEUDOKRUPP = INFEKTIONSBETINGAT HÖGT ANDNINGSHINDER... 20 DYSFAGI... 21 HANDLÄGGNING AV FARYNGOTONSILLIT... 22 FRÄMMANDE KROPP... 24 ORALA FÖRÄNDRINGAR... 25 PERITONSILLIT... 26 TONSILLEKTOMI OCH TONSILLOTOMI... 27 FÖRSTORAD ADENOID... 29 ANSIKTS- OCH HUVUDSKADOR... 30 SNARKNING OCH OBSTRUKTIVT... 31 SÖMNAPNÉSYNDROM... 31 ALLERGIER INOM ÖNH... 32 ANSIKTSFÖRLAMNING (AVSER PERIFER FACIALISPARES)... 34 HUDFÖRÄNDRINGAR ÖNH... 36 SPOTTKÖRTELBESVÄR... 37 TUMOR COLLI... 38 FÖRSENAT TAL- OCH SPRÅK-UTVECKLING... 39 RÖSTPROBLEM... 40-2 -
Inledning Allmänmedicin och Öron-, näs- och halskliniken har stora kontaktytor Bland de akut sökande hos allmänläkare utgörs ca 1/3 av sjukdomstillstånd inom ÖNH området, ofta av infektiös karaktär. De flesta patienter färdigbehandlas av allmänläkaren, men en del av dessa patienter samt icke akuta fall, remitteras till specialistklinik. ÖNH-kliniken tar emot mellan 5 000-7 000 remisser på patienter årligen för bedömning och behandling av olika tillstånd. Fortsatta kontroller av många patienter sköts sedan åter av allmänläkaren. Detta dokument har som mål att fungera som ett stöd för allmänläkaren i det vardagliga handläggandet av patienter. Det är inte menat som en lärobok, då det finns utmärkta sådana att tillgå. Till exempel rekommenderas ÖNH under redaktion av professor Matti Anniko, Libers förlag. En praktisk och fint illustrerad serie har utgetts av Draco läkemedel om bland annat undersökningsteknik, otiter och yrseldiagnostik.(susanne Nilsson, Draco 046-33 70 00). Vårt syfte är således att mycket kortfattat peka på viktiga aspekter inom de olika diagnoserna som stöd för arbetet med patienten och inför eventuell remittering, så att väsentliga uppgifter tas med i remissen. På remissen vill vi gärna att det står ett direktnummer var vi kan nå remittenten, inte nummer som placerar oss i telefonkö eller hos telefonsvarare. Vid akut remittering, ta alltid kontakt med läkare vid; Öron-, näs- och halsmottagningen Halmstad, tfn 035-13 14 55, eller via länssjukhusets växel 035-13 10 00 och begär ÖNH-jour. Öron-, näs- och halsmottagningen Varberg, tfn 0340-48 11 71 Öron-, näs- och halsmottagningen i Kungsbacka, tfn 0300-56 54 60 Vi mottar tacksamt synpunkter inför framtida revideringar! Halmstad augusti 2012 Finn Jörgensen Öron, näs- och halskliniken Magnus Tenfält Primärvården - 3 -
Akut mediaotit Orsak Bakteriell infektion i mellanörat. Pneumokocker 30-50 %. Haemophilus influenzae 15-25 %. Moraxella catarrhalis ca 10 %. Grupp A streptokocker 2-5 %. Upp till 75 % har samtidig virusinfektion och upp till 50 % av patienterna har virus i mellanörat. Diagnostik Läkarundersökning görs klart bäst med öronmikroskop där detta är tillgängligt. I övrigt med otoskop med pneumatisk otoskopi (Siegling) eller tympanometri som komplement för att värdera trumhinnans rörlighet. Undersökning behöver inte ske akut under kvällseller nattetid, men bör ske inom ett dygn. Om barnet är allmänpåverkat eller om symtomen är svårvärderade bör undersökning ske snarast. Om barnet blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning inte göras! Barn med ökad infektionskänslighet, med ökad risk för ett komplicerat förlopp, t ex immunbrist, missbildningssyndrom, kromosomrubbning, immunosuppressiv behandling, anatomiska förändringar i öronområdet, tidigare skallbasfraktur eller genomgången öronkirurgi (gäller inte plaströr), bör undersökas snarast och vid behov få behandling. Vid tveksamhet konsulteras ÖNH-läkare. (Se i övrigt nedan under remiss till ÖNH på jourtid.) Anamnes Plötslig öronvärk, ofta i samband med ÖLI. Avsaknad av värk utesluter inte otit. Ofta feber. Ibland hörselnedsättning. Flytning från örat om trumhinnan är perforerad. Allmänna symtom som nedsatt aptit, dålig sömn och allmän irritation. Status Trumhinnan förtjockad, rodnad, eller mjölkig, buktande oftast trög- eller orörlig. Purulent sekret i mellanörat ses ibland genom trumhinnan. Om trumhinnan är normalställd, men färg- och strukturförändrad, talar god rörlighet mot purulent sekret i mellanörat. Ibland ses myringit med blåsor på trumhinneytan. Purulent sekret i hörselgången om trumhinnan är perforerad (hålet syns sällan). Behandling Förstahandsval: PcV (fenoxymetylpenicillin) 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 3 doser per dygn under 5 dagar. Vid säker penicillinallergi: Erytromycin 40 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser under 7-10 dagar. Vuxna och barn (> 12 år) behandlas med antibiotika. Barn > 2 år med dubbelsidig otit behandlas med antibiotika Barn < 1 år med AOM ska alltid behandlas med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid utebliven förbättring efter tre dygn eller vid försämring. Barn > 1 år med AOM med trumhinneperforation, påverkat allmäntillstånd eller ökad infektionskänslighet ska behandlas med antibiotika. För övriga barn > 1 år: Avvakta med antibiotika. Ge symtomatisk behandling. Föräldrarna uppmanas ånyo kontakta läkare (ev per telefon) om besvären kvarstår två dygn efter symtomdebut. Vid denna kontakt kan man komma överens om att ge antibiotika utan att barnet undersöks igen. Om situationen verkar trygg kan man istället avvakta ytterligare ett dygn. - 4 -
Vid kvarstående symtom tre dygn efter symtomdebut bör barnet undersökas igen, diagnosen verifieras och antibiotika ordineras. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare. Recidivotit (ny otit inom 30 dagar efter behandling med symtomfritt intervall emellan). Orsakas vanligen av samma bakterie som vid föregående AOM. Tänk på att trumhinnan ofta inte är normaliserad förrän efter mer än 30 dagar efter en AOM. Antibiotikaval: PcV enligt ovan, men under 10 dagar. Alternativt Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn under 10 dagar. Terapisvikt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst tre dygns antibiotikabehandling): Omvärdera diagnosen. Antibiotikaval: I första hand Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn under 10 dagar. Vid penicillinallergi: Trimetoprim-sulfa. Nasofarynxodling kan ge vägledning om etiologi + resistent mönster. Uppföljning Barnotiter kontrolleras efter cirka 3 månader med bedömning av trumhinnans utseende och rörlighet samt hörsel. Vid kontrollen används pneumatisk otoskopi, otomikroskopi eller tympanometri. Tympanometri kan användas som screening. Vuxna som blir besvärsfria behöver inte kontrolleras. Barn med ensidig AOM och normal status på andra örat behöver liksom barn med ensidig SOM inte kontrolleras. Komplikationer idag sällsynta Spridning av infektionen utanför mellanörat kan ge akut mastoidit, labyrintit, petrosit, meningit, facialispares, trombos i sinus sigmoideus eller hjärnabscess. Remiss till Öron-, näs- och halskliniken på jourtid: 1. Vid påverkat allmäntillstånd. Härunder vid tillstånd där en säker otomikroskopi har differentialdiagnostisk betydelse (akut buk, invagination, meningit, o. a.) 2. Vid misstanke om otitkomplikationer. Vid alternativ 1 eller 2 tag alltid kontakt med jourhavande ÖNH-läkare. Diagnostiska svårigheter på grund av t ex vax motiverar i sig inte akut ÖNHkonsultation på jourtid. Remiss till Öron-, näs- och halskliniken på icke jourtid: 1. Vid recidiverande purulenta mediaotiter (>3 otiter/halvår) för ställningstagande till otitprofylax. (ex.rörbehandling) 2. Misstanke om kronisk otit, t ex trumhinneperforation, polyper, fistlar, långvarig sekretion. 3. Otit hos pat som tidigare genomgått öronkirurgi (gäller ej okomplicerade plaströrotiter). 4. Vid otit på enda hörande öra. Eventuellt vid terapisvikt framförallt på yngre barn. Eventuellt vid tveksamhet i bedömning av trumhinnestatus eller diagnos. Eventuellt vid otitkontroll på barn yngre än 1 år. - 5 -
Extern otit Hörselgångseksem. Torrt eller fuktande, klåda. Diffus extern otit. Svullen, rodnad, öm hörselgång, sekretion, värk (lätt uttalad). Hörselgångsfurunkel (circumscript extern otit). Avgränsad furunkel vanligen ytterst i hörselgången. F ö som ovan. Värken oftast uttalad. Diabetiker med svårbehandlad extern otit kan vara malign extern otit, (mycket ovanligt) och ska remitteras tidigt. Uppkomst/genes Traumatisering av hörselgången p g a petning. Bad, värme försämrar liksom trånga hörselgångar t ex exostoser. Pseudomonas vanligt. Staf aureus vid furunkel. Svampinfektion förekommer (Candida, Aspergillus). Odling kan ge vägledning om etiologi. Behandling Allmänna förhållningsregler: inte peta, skydda örat för vatten. Rengöring under mikroskop. Aldrig spola. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B vid lindriga fall alternativ Diproderm endospipetter eller Betnovat. Odling kan ge vägledning om etiologi. Tamponering vid kraftigt svullen hörselgång och furunkel. Alsolspritstamponad eller Betnovat/Diproderm tamponad som ständigt hålls fuktig och byts efter 1-2 dgr. Terracortriltamponad vid mindre svullnad. Vid svampinfektion används Locacorten-Vioform droppar. Vid Pseudomonas infektion kan Ciloxan örondroppar användas. Ättiksyredroppar för surgöring. *Peroral antibiotika efter odling (Isoxapenicillin,Kinolon) samt vid spridning till ytterörat, perichondrit. Remiss till ÖNH Svårbehandlade fall, täta recidiv, gäller inte minst hörapparatberoende patienter. Maligna externa otiter som förorsakas av Pseudomonas är inläggningsfall. - 6 -
Utredning av hörselnedsättning HNS hos barn Allmänt om orsaker Sekretorisk otitis media (SOM, otosalpingit) kan komma smygande utan föregående öronvärk och är den vanligaste orsaken till hörselnedsättning hos barn*. Vaxpropp. Kongenital HNS. Ensidig HNS (saknar riktningshörsel och kan ha svårt att uppfatta där flera talar samtidigt eller i dålig akustisk miljö) HNS förekommer ofta tillsammans med andra missbildningar vid olika syndrom Audiogram kan vara svårt att erhålla från barn yngre än 3-4 år. Vid misstänkt HNS remitteras barnet till ÖNH-kliniken. Barn som inte kan testas med vanlig tonaudiometri testas med barnaudiologiska metoder av specialutbildad audionom. Remiss till ÖNH: Om du misstänker HNS p.g. a SOM hos barn, där SOM har förelegat en längre än 3 mån. Under väntetiden kan Otovent prövas. Om du misstänker HNS p.g.a annan mellanöresjukdom Om du misstänker HNS av annan genes hos barn, ange på remissen öronstatus samt vad HNS-misstanken grundas på Om det finns hereditet för HNS, barnet har misstänkta förlossningsskador eller har genomgått meningit eller annan allvarlig sjukdom eller behandlats med potentiellt hörselskadliga läkemedel Om barnet har preaurikulärt fibrom eller extra ytteröreanlag remitteras för uteslutande av HNS om detta inte skett tidigare. Neonatal hörselscreening med OAE-test Generell screening med OAE i anslutning till förlossning är infört i Halland från och med hösten 2007. Hörselscreening utfört av andra vårdgivare Informell test på BVC vid c:a 9 månaders ålder Lekaudiogram på BVC vid 4-årskontrollen Tonaudiogram i skolan åk 1, 4 och 7 Mönstring för militärtjänst vid 18 års ålder *Tympanometri är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel. Otomikroskopi, pneumatisk otoskopi eller tympanometri är nödvändig för säker diagnos. - 7 -
Utprovning av hörapparat Hörselvården ingår sedan 2000-01-01 i Handikappförvaltningen och är därmed ej en del av Öron-, näs- och halskliniken i Halland. Öron-, näs- och halskliniken ansvarar för den diagnostiska delen medan hörselvården ansvarar för habilitering härunder hörapparatutprovning. Remisser med frågeställningar rörande diagnos och/eller bedömning av öronläkare sänds till öron-, näs- och halskliniken. Vid misstanke på presbyacusis och frågan om hörapparat remiteras patient direkt till hörselvården. Dessa remisser ska alltid innehålla uppgifter om trumhinnestatus. I de fall diagnosen är oklar vidareremiteras patient till ÖNH kliniken och undersöks av öronläkare som lämnar remissvar. Remisser rörande hörselrehabilitering där diagnosen är klar det vill säga patienten redan har en känd hörselnedsättning adresseras till hörselvården. Detta gäller t.ex patienter som redan har hörapparat, men där denna inte fungerar tillräckligt bra. Patienten uppmanas utan remiss att kontakta hörselvårdens servicemottagning. Om remissen hamnar fel, återskickas den med förklaring om till vilken enhet patienten skall remitteras eller om den behöver kompletteras t.ex med trumhinnestatus. - 8 -
Kronisk otit Allmänt Förekommer i olika former såsom kronisk slemhinneotit med trumhinneperforation, adhesivotit med retraherad trumhinna, kolesteatom (pärlcysta) med djup fickbildning av trumhinnan. Kan leda till allvarliga komplikationer. Symtom Öronflytning, hörselnedsättning (värk är inte vanligt). Differentialdiagnos Kronisk extern otit (har normal hörsel om hörselgången är ren). Åtgärd Remiss till öronklinik för ställningstagande till operation. Örat ska skyddas för vatten och vid flytning ges Terracortril med Polymyxin B örondroppar. Radikalhåla Allmänt Status efter öronoperation där örats cellsystem borrats upp och bakre hörselgångsväggen avlägsnats. Operation med radikalhåla görs alltmer sällan. En radikalhåla ansamlar ofta detritus och behöver därför rengöras regelbundet (ofta årligen) livet ut. Symtom Öronflytning kan förekomma, örat är känsligt för vatten. Åtgärd Sköts som regel på ÖNH kliniken. Vid behov remiss för kontakt med ÖNH kliniken. - 9 -
Sekretorisk otitis media (SOM, otosalpingit) Förekommer vanligt efter media otit och ÖLI. Drabbar framförallt förskolebarn. Orsaken är inflammatorisk, svullen slemhinna i mellanöra och örontrumpet vilket medför försämrat dränage och ventilation av mellanörat med uppkomst av exsudat. Tillståndet är ett vanligt följdtillstånd efter akut otit. (OBS! Hos vuxna med persisterande SOM måste epifarynxtumör uteslutas.) Symtom Hörselnedsättning (HNS). Ibland lockkänsla, sällan värk. Diagnos Säkrast diagnos fås genom mikroskopi + Siegling, pneumatisk otoskopi eller i kombination med tympanometri. Trumhinnan kan vara matt, ofta förtjockad och kärlinjicerad. Vid siegling visar trumhinnan nedsatt rörlighet. Vätskan i mellanörat ger ofta ett gråaktigt intryck av trumhinnan, ibland ses halmgulmed vätske med luftbubblor. Behandling Högläge Näsdroppar vid nästäppa Valsalva, Otovent Kontroll 3 månader, (med tympanometri < 4år), med audiogram > 4 år Remiss till ÖNH: Dubbelsidig SOM > 3 månader med misstänkt HNS eller verifierat med audiogram (>25 db HNS vid 500, 1000, 2000, 4000 Hz). (Ensidiga behöver inte remitteras) Vid socialt handikappande HNS. Ange trumhinnestatus samt graden av HNS (subjektiv bedömning respektive bifoga audiogram). Ensidig SOM behöver inte remitteras. För närmare information hänvisas till SBU rapport om rörbehandling (SBU 2008) Behandling på ÖNH-klinik Långvarig SOM med HNS samt recidiverande otiter behandlas med paracentes och rörinsättning. Regelbundna kontroller sker på Öron-näs-halskliniken första gången efter inom 3 månader efter rörinsättningen med audiogram, sedan 1 ggr/år. - 10 -
Rörbehandling Indikation Se sekretorisk otit. Akut rörotit Rinnande röröra med eller utan ÖLI/feber, oftast utan allmänpåverkan. Behandling Alltid örondroppar (Terracortril med Polymyxin B 3-4 drp x 2-3 i en vecka). Rinnande röröra indicerar i sig inte generell antibiotikabehandling. Odling från örat kan ge bakteriologisk vägledning. Remiss till ÖNH: Kontakt med ÖNH kliniken om örat ej slutat rinna efter 7-10 dagar. - 11 -
Sudden deafness Sudden deafness = plötslig dövhet. Definition: Hastigt påkommen hörselnedsättning på 30 db eller mer för tre näraliggande frekvenser mellan 0,5 och 4 khz. Trumhinnor är normala och Weber lateraliseras till den friska sidan. Remiss till ÖNH Ska remitteras inom 1-2 dagar, icke-jourtid, till ÖNH-mott för omhändertagande. Kontroll och uppföljning sker via ÖNH-klinik. OBS! Öronstatus. Behandlingsmodeller skiljer sig mycket åt, och är f n föremål för en omfattande nationell studie. Ungefär hälften blir delvis eller helt återställda och prognosen bygger mycket på utvecklingen de första dagarna. - 12 -
Tinnitus Tinnitus = öronsus. Ljudupplevelse lokaliserat till ett eller båda öronen eller upplevs ibland inifrån skallen. Öronsus är ett vanligt och naturligt fenomen hos i stort sett alla människor.men kan dock bli av sådan karaktär eller duration att den upplevs som störande. Framförallt upplever många att tinnitus förvärras i en tyst omgivning. Patientens förmåga att hantera sin tinnitus avgör hjälpbehovet och det är endast ett fåtal som upplever att livsföringen allvarligt störs. Tinnitus orsakas av flera olika faktorer där hörselnedsättningen är en. Muskulära besvär är en annan. Viktiga orsaker till detta är ex arbetsställning och stress. I alvarliga fall kan tinnitus vara symtom på depression Om tinnitus är pulssynkront bör möjligheten av kärlanomali övervägas. Lyssna med stetoskop över karotid och mastoid. Vanligtvis avklingar besvären av tinnitus med tiden. Remiss Bör innehålla uppgifter om vilka besvär patienten har utöver sin tinnitus. I vilken mån det påverkar patientens livssituation och om det finns tecken på depression. ÖNH: ÖNH klinikens roll i tinnitus diagnostik och behandling är fokuserat kring diagnos av patienter med bakomliggande öronsjukdom. Bland dessa speciellt akustikus neurionom. Aktuella är patienter som upplever invalidiserande tinnitus där specialistbedömning anses värdefull. Remissfall är också de med hörselnedsättning och ensidig tinnitus. Ovillkorligt måste finnas ett audiogram och öronstatus. Efter bedömning och utredning av ÖNH-läkare kan de patienter som behöver, remitteras vidare till hörselvården för information, men patienter med spänningssymtom, stress eller depression behandlas bäst inom primärvården. - 13 -
Vaxpropp Vaxet bildas i körtlar i yttre delen av hörselgången. Hur mycket som bildas är väldigt varierande. Användning av öronpinnar ( tops ) stimulerar vaxbildningen och packar vaxet in mot trumhinnan. Därtill riskerar man att skada hörselgångshuden med extern otit som följd. Det klassiska inget smalare än armbågen i örat gäller fortfarande. Diagnos Med otoskop eller öronmikroskop. Behandling Egenvård Revaxör eller Cerusol receptfritt på apoteket, gäller även barn från 7 års ålder. Rensugning Förbehandling med Terracortril med Polymyxin B (3 droppar x 2-3) i några dagar mjukar upp och underlättar i svåra fall. Observera att en frisk trumhinna inte skadas vid försiktig rensugning. Det är vanligtvis ingen fara att komma åt trumhinnan men det gör ont. Urpetning Smala armerade bomullspinnar alternativt vaxslynga kan användas via öronmikroskop för att peta ut vax. Ett alternativ på framför allt barn som kan uppleva ljudet från öronsugen som obehagligt. Spolning Kroppsvarmt vatten. Får endast ske om anamnesen är tydlig på att patienten inte har en trumhinneperforation bakom vaxproppen. Trumhinnan skall inspekteras efter spolningen. Barn Undvik att ta bort vax som hittas vid rutinundersökning om det ej föreligger anamnes på aktuella öronbesvär eller hörselnedsättning. Barn har ofta mjukt vax som ger med sig av sig självt. Remiss till ÖNH-kliniken Endast om ovanstående misslyckats och patienten har känd eller misstänkt öronsjukdom. - 14 -
Yrsel Yrsel Yrsel är ett vanligt symptom i primärvården och vid bedömningen krävs en helhetssyn. Trots mångfalden av orsaker till yrsel svarar ett fåtal diagnoser för majoriteten av fallen. Genomgång av somatiskt och neurologiskt status inklusive otoneurologi kan ofta expektans med uppföljande kontrollbesök räcka som behandling. En viktig grundpelare i all yrselbehandling är aktiv (ev. sjukgymnastisk) rörelseträning. Använd gärna det utmärkta yrselkapitlet i Läkemedelsboken som underlag till handläggning av yrselpatienter. Överväg akut remiss till ÖNH klinik vid Yrsel i samband med akut otit/rinnande öra (labyrintit) Yrsel med samtidig suspekt herpesinfektion i öra/ansikte (herpes zoster oticus) Kraftig yrsel med horisontell nystagmus utan annan neurologi där inläggning sannolikt krävs (åldrig patient/hjärtkärlsjukdom/diabetes/vertikal nystagmus/övriga neurologiska fynd ökar sannolikheten att yrseln är central t ex hjärnstamsinfarkt/lillhjärnsblödning; akutremiss till medicinkliniken) Yrsel efter barotrauma (flygning/dykning) Obs! Var god tag telefonkontakt med ÖNH- jouren för diskussion om patienten innan akutremiss skrivs! Överväg vanlig remiss till ÖNH klinik vid Yrsel kombinerat med ensidig hörselnedsättning och/eller tinnitus (Ménière/vestibularisschwannom) Återkommande kortvarig kraftig rotatorisk yrsel vid lägesändring (godartad lägesyrsel) speciellt efter ev. terapisvikt på egenträningsprogram (kan fås via ÖNH-mottagningen för kopiering/finns i Läkemedelsboken). Återkommande eller långvarig yrsel där otoneurologisk bedömning/utredning anses indicerad för att konstatera eller mer säkert utesluta perifer yrsel. (Allmänmedicinsk genomgång avseende bl. a. nackbesvär, migrän, läkemedelsbiverkan, anemi, hypertoni, psykisk sjukdom skall vara gjord.) - 15 -
Rhinit Rinit Kortfattad beskrivning av symptom, diagnoser och behandling finns i Läkemedelsbokens ÖNH-kapitel. Observera att näsan skall undersökas både före och efter avsvällning. Remiss till öron- näs- halskliniken vid: Långvarig blödning eller blodig sekretion Ensidig sekretion Dubbelsidiga näspolyper, som inte svarar på 6 veckors nasal steroid Ensidig näspolyp Sinuit som inte svarar på antibiotika efter röntgen sinus Recidiverande sinuiter Långdragen nästäppa hos barn- efter allergiutredning; om denna är negativ eller om barnet inte svarar på behandling - 16 -
Näsblödning Näsblödning Vanligt förekommande tillstånd där patienten ofta blöder från Locus Kiesselbachi, d v s från nässkiljeväggens främre del. Antikoagulantia, NSAID, ASA, även lågdos-asa och övre luftvägsinfektioner ökar risken för näsblödning. Även trauma och patologiska kärl är vanlig orsak till näsblödning. Risken för bakomliggande blodsjukdom bör beaktas. Alla näsblödningar både akuta och recidiverande bör kunna behandlas och handläggas av primärvården i första hand. På mottagningen används en stor bomullstuss indränkt i avsvällande medel med lokalanestesi i form avi lösning med Lidokainhydroklorid-nafazolin 34 mg/ml + 0,17 mg/ml. Om blödningen då stoppar kan man etsa kärlet med kromsyra eller silvernitrat. Silvernitrat på träpinne. Blödningar från båda sidor bör ej etsas samtidigt utan med minst en månads mellanrum. Om det vid blödning inte går att etsa kan man tamponera med resorberbar Spongostan. Rhapid Rhino är en ny lätthanterlig uppblåsbar kateter med olika längd som kan användas till flertalet näsblödningar som inte lätt kan stoppas med etsning. 2 cm bred gasväv indränkt med Tranexamsyra eller Nafazolin/Lidokain som dras efter ett par dagar kan också användas. Injektion av Desmopresin (Octostim) 0,3 mikrogr/kg kroppsvikt subcutant eller Tranexamsyra (Cyklokapron) 0,5-1 mg intravenöst, samt kur med per oral Tranexamsyra kan behövas vid systemisk anledning till näsblödning. Om blödningen inte stoppar på främre tamponad krävs omtamponering med bakre (Foley/specialkateter) och ny främre tamponad samt remiss till ÖNH kliniken för sjukvård. Diatermi kan användas för att stoppa (arteriell) blödning. Patienter som trots behandlingsförsök på vårdcentral fortsätter att blöda eller recidivera, skall remitteras till närmaste ÖNH-mottagning. Om akutremiss skickas till Halmstad, Varberg eller Kungsbacka skall man alltid ringa först. ÖNH-kliniken ställer gärna upp och instruerar/demonstrerar etsning med kromsyrepärla/silvernitrat för de som ännu inte tillägnar sig denna teknik. - 17 -
Akut kronisk rinosinuit Smärta från bihålorna är inte liktydigt med antibiotikakrävande akut bakteriell rinosinuit. I stort sett varje form av rhinit leder till påverkan på bihålorna. Slemhinnesvullnad kan stänga till bihålan och då den instängda luften resorberas uppstår ett undertryck, som kan ge smärta. Tryckförändringar i samband med flygning eller dykning kan ge symtom från bihålorna. Misstanke på bakteriell sinuit är en mycket vanlig anledning till sjukvårdskontakt. I de flesta fall är det en svår diagnos att ställa kliniskt. Diagnostiska kriterier med högt diagnostiskt värde: Ensidig värk, ensidig purulent sekretion, vargata Duration >10 dagar eller tydlig försämring efter >5 dagar CRP >10 efter dag 7 Punktion med spolning samt odling är det säkraste sättet att få diagnos och dessutom lindring. I tveksamma fall lågdos-ct Om patienten uppvisar kliniska tecken på högt diagnostiskt värde och röntgen visar heltät bihåla eller vätskenivå är det med stor sannolikhet en akut bakteriell rhinosinuit Röntgen Röntgen, helst lågdos CT, är en viktig undersökning för att utesluta eller diagnostisera en sinuit och skall alltid göras innan remiss till ÖNH. Ett observandum, vid positivt fynd, d v s vätskenivå eller heltät bihåla skall först svaret gå till inremitterande läkare på vårdcentral som antingen själv behandlar patienten eller skriver en remiss till öronnäs- halsspecialist Behandling Akut remiss till ÖNH vid misstanke om komplikation: 1. Svårt sjuk, svår värk, hög feber, allmännpåverkan 2. Frontalsinuit med svår frontal HV, neurologiska tecken, svullnad i pannan 3. Etmoidit med orbitalt flegmone/abscess, ögonrodnad, synpåverkan Högläge, topisk steroid (nässpray), koksaltsköljningar och analgetica. Antibiotikabehandling endast vid bakteriell sinuit (kriterier enl ovan): Behandlingstid: 10 dagar Kåvepenin 1,6 g x 3, barn 25 mg/kg x 3 Vid allvarlig penicillinallergi: Doxyferm vuxna och barn 8-12 år,>50kg: 200 mg x 1 (dag 1), 100 mg x 1 (dag 2-10) barn 8-12 år, <50kg: dos enligt FASS Bactrim barn <8 år dos enligt FASS Vid terapisvikt bör diagnosen ifrågasättas och patienten röntgas om det inte är gjort. Byt till Amoxicillin 500 mg x 3, barn 25 mg/kg fördelad på 3 doser eller Doxyferm eller Bactrim enligt ovan. Om sinuiten varat länge eller orsakats av tandinfektion dominerar anaerober - 18 -
Orsak till sinuit Komplikation till ÖLI, näspolyp, tandinfektion, tumör, ansiktsfraktur, hyperreaktiv nässlemhinna, immunsuppressiv behandling, annan immunundeffekt och graviditet. Remiss till ÖNH (CT/rtg obligat) Vid terapisvikt eller recidiv efter adekvat antibiotikabehandling Inflammationer av icke infektiös etiologi Näspolypos - 19 -
Akut epiglottit och pseudokrupp = infektionsbetingat högt andningshinder Epiglottit Förekom tidigare huvudsakligen hos barn i 1-4 års ålder. Efter införandet av vaccination mot Haemophilus influenzae ses detta tillstånd extremt sällan hos svenska barn. Vuxna kan dock drabbas, och då väl så ofta med Grupp A-streptokocker eller pneumokocker som agens. Symtombilden domineras primärt av sväljningssmärtor, varefter tillkommer hög feber och påverkat allmäntillstånd. Septisk bild och uttalade andningsbesvär (gurglande andningsljud med såväl inspirium som exspirium påverkat) är sena symtom innebärande stor risk för akut andningsstopp. Pseudokrupp handläggs normalt av barn- och ungdomskliniken. Alla patienter med misstanke på andningshinder och uttalade andningsbesvär skall snarast transporteras till Hallands sjukhus Halmstad akutmottagning! Kontakt med ÖNH- och ev anestesijour ska tas av primärt handläggande läkare eller vid direktlarm av ambulanspersonalen. Vid påtaglig misstanke om epiglottit bör läkare medfölja transporten. Barnet bör transporteras sittande och största möjliga lugn runt barnet eftersträvas. Vid svåra fall av pseudokrupp kan tabl Betapred 0,5 mg upplösta i litet vatten ges före transporten. Dosering 8 tabletter upp till 10 kg kroppsvikt, 12 tabletter till barn över 10 kg. Vid epiglottit saknar dock steroider eller antibiotika givet före transporten påvisat värde! Vid behov kan syrgas ges, dock ej på sådant sätt att barnet blir upprört eller skrämt! - 20 -
Dysfagi Dysfagi Totalstopp akutremiss till ÖNH Sväljningssvårigheter, d.v.s. reella svårigheter att svälja alt smärta vid sväljning. Utredningen bör starta med röntgen hypofarynx/esofagus innan remiss till ÖNH. I remissen angeläget att notera duration, eventuell ofrivillig viktnedgång, eventuella aspirationspneumonier samt om patienten har någon neurologisk sjukdom. Globus d.v.s.inga reella sväljningssvårigheter men klumpkänsla. Röntgen hypofarynx/esofagus, eventuell remiss till ÖNH vid orolig patient. - 21 -
Handläggning av faryngotonsillit Diagnos och bakteriell diagnostik Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber > 38,5 2. Beläggningar på tonsillerna 3. Ömmande lymfkörtlar 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva eller heshet 2 av 4 diagnostiska kriterier 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Trolig virusinfektion Möjlig streptokockinfektion Sannolik streptokockinfektion Ingen Strep-A Ingen antibiotikabehandling Om neg Strep-A, ev odling Strep-A Pos Verifiera gärna med Strep-A Tilläggskriterier: 1. Streptokockus pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag Erbjud antibiotikabehandling Vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter viktigt att undersöka epiglottis, särskilt om patienten inte uppvisar tonsillitbild! Behandling Primär infektion PcV i 10 dgr (kortare tid ger ökad recidivrisk). Vid överkänslighet: Cefalosporin (om ej korsallergi), klindamycin eller en makrolid (i 1:a hand Ery-Max) i 10 dgr. Terapisvikt Rätt diagnos? Mononukleos? Virustonsillit? Peritonsillit? Streptokockus pyogenes är alltid känslig för betalaktamantibiotika. Däremot förekommer terapisvikt p g a resistens för klindamycin och makrolider varvid terapibyte efter odling och resistensbestämning bör ske. Recidivinfektion (inom <1 mån efter avslutad behandling) Bör odlingsverifieras. Använd ej Strep-A som är falskt positivt upp t o m 3 veckor efter streptokockinfektion! Byt till ett preparat ur en annan grupp. Behandlingstid 10 dgr. - 22 -
Återinsjuknande senare än 1 månad efter avslutad behandling behandlas som en primär infektion. Remiss till öronklinik för ställningstagande till tonsillektomi Vid upprepade (>3-4/år) odlings- eller snabbtestverifierade insjuknanden (ej recidiv). Innan dess bör dock alltid ett cefalosporin eller klindamycinpreparat prövats. Systemkomplikationer till tonsillit, ex njurpåverkan eller ledbesvär. - 23 -
Främmande kropp Främmande kropp Inom ÖNH-området ses främmande kropp framför allt i Öra Näsa Svalg Matstrupe Larynx/trachea/bronk Främmande kropp i näsa och öra: Vuxna och större barn handläggs primärt av primärvården. Bedöms extraktion tekniskt svår remitteras patienten till ÖNH, akutfall dagtid. Hos mindre barn föreslås främmande kropp med dessa lokalisationer direkt remiss till ÖNH, akutfall dagtid. (Misslyckat extraktionsförsök i primärvården leder ofta till uppskrämt barn, som måste sövas vid extraktionen på ÖNH-kliniken. Detta är sällan nödvändigt vid primär handläggning hos ÖNH-specialist.) Glöm inte att ensidig illaluktande snuva hos barn och utvecklingsstörda ofta betingas av föremål uppstoppat i näsan! Främmande kropp i svalget: Oftast lika med fiskben. Om synligt vid direkt inspektion kan det ofta extraheras av allmänläkare. Annars remiss till ÖNH, akutfall dagtid. Främmande kropp i matstrupen: Motiverar akut esofagoskopi vid misstanke om t ex vasst fiskben, kyckling eller fläskkotlett med ben samt potentiellt frätande föremål såsom batteri till ficklampa, hörapparat eller dylikt. Akutfall dygnet runt. Vid övriga främmande kroppar eller födoämnen direkt hänvisning eller remiss till ÖNH för vidare utredning och behandling. Patientens besvärsbild (andningsbesvär, totalstopp, smärtor, allmäntillstånd?) avgör om handläggning är aktuell även utanför dagtid eller kan anstå till dagtid. Främmande kropp i larynx/trakea/bronk: Misstänkt eller säkerställd hänvisas akut dygnet runt till ÖNH. Vid uttalade besvär övervägs ambulanstransport och eventuellt att läkare medföljer under transporten. - 24 -
Orala förändringar Orala förändringar Anatomiskt område Förändringar på läppar, kindens insida, gingiva, gom, tunga, munbotten, tonsiller eller farynx. Differentialdiagnoser Maligna tumörer Benigna, icke infektiösa tillstånd (fibrom, granulom, hemangiom, cystor, ranula, lichen ruber, pemphigus) Infektiösa tillstånd (svamp, mucosit, afte, virusinfektion, bakteriell infektion) Anamnes I tidigt skede av malign sjukdom består symtomen av knöl eller svårläkt sår i munnen och patienten har ofta mycket svårt att exakt ange hur länge detta tillstånd funnits. Är patienten protesbärare och tumören engagerar tandlisten (protesen passar ej och skaver), kan detta ge upphov till smärta och blödning. Vid andra munhålecancrar är blödning sällsynt. Ensidiga sväljningsbesvär eller värk indikerar cancerrisk. Vid klinisk undersökning av munhålan ingår såväl inspektion som bimanuell palpation och palpation av halsens lymfkörtlar. Utredning Om malignitetsmisstanke föreligger (t ex sår eller knutor i munnen på äldre patienter) bör patienten snarast remitteras till ÖNH-kliniken. Inremitterande läkare skall ej själv ta biopsi från munhålan. Det är av största vikt att den behandlande klinken får se primärtumören i orört skick då det efter en biopsi kan vara vanskligt att avgöra vad som utgörs av tumör eller vad som är resttillstånd efter föregående biopsi. Lichen och pemphigusmisstanke remitteras till Hudkliniken. Vid lokala infektioner kan en odling vara nödvändig (svamp, bakterier eller virus). - 25 -
Peritonsillit Vanligast hos ungdomar och yngre vuxna. Föregås ofta, men inte alltid, av en fayngotonsillit med ett fritt intervall om några dagar. Symtom Feber, halsont (ofta ensidigt), trismus, grötigt tal, sväljningssvårigheter. Komplikationer till peritonsillit Övre luftvägshinder Spontanruptur Parafaryngeal abscess Mediastinit Blödning Intrakraniell spridning Åtgärd Vid fullminant status eller tveksamhet: Akut remiss till ÖNH-kliniken för fortsatt omhändertagande. Annars behandling med PcV 1-3 i högdos. Om ej förbättring inom 2 dagar, se ovan! - 26 -
Tonsillektomi och tonsillotomi De vanligaste anledningarna till operation av halsmandlarna är antingen obstruktion eller återkommande infektioner. Det förstnämnda gäller i första hand barn, i dessa fall tas oftast endast en del av halsmandeln bort (så kallad tonsillotomi, ett mer skonsamt ingrepp). A. Indikation tonsilloperation vid obstruktionsanamnes: Indikation för operation finns om alla baskriterier och 1 tilläggskriterium är uppfyllt. Snarkning är ett symtom på övre luftvägshinder men utgör inte i sig själv en indikation för kirurgi. Baskriterier Snarkning med munandning Andningsuppehåll eller orolig sömn med täta uppvaknanden Förstoring av tonsiller och/eller adenoid Tilläggskriterier Konstant nästäppa/munandning Påverkan på livskvalitet, exempelvis: Dagtrötthet/stort sömnbehov Koncentrationsstörning/hyperaktivitet Svårigheter att svälja fast föda Nattlig enures Avplanad tillväxt Remissen till ÖNH bör innehålla uppgifter om samtliga bas-och tilläggskriterier. - 27 -
B. Indikation tonsilloperation vid infektionsrelaterade tillstånd Indikation för operation finns om alla baskriterier och 1 tilläggskriterium är uppfyllt. Baskriterier Halsont som beror på tonsillit Symtomen påverkar patientens livskvalitet Den epidemiologiska situationen med eventuella smittkällor ska vara utredd och antibiotikabehandling ska ha getts enligt nationella riktlinjer. Tilläggskriterier Minst 3-4 episoder per år under > 2-3 år med tonsillit Minst 2 episoder med peritonsillit Remissen till ÖNH bör innehålla uppgifter om bas- och illäggskriterierna. Vid misstanke om PFAPA (Periodisk Feber Aftös stomatit, Pharyngit och Adenit) rekommenderas i första hand remiss till barnmedicinsk klinik. Vid misstanke om systemisk sjukdom, till exempel njur- eller ledbesvär, rekommenderas i första hand remiss till internmedicinsk eller reumatologisk specialitet. Proppar och dålig andedräkt är sällan anledning till tonsilloperation. - 28 -
Förstorad adenoid Huvudindikationen för abrasio=adenoidektomi är förstorad adenoid som ger nästäppa med snarkningar, slutet nasalt tal och respiration med öppen mun. Beslutet om adenoidektomi vilar därför på om det finns en förstoring av adenoiden tillräckligt för att ge kliniska symtom. Recidiv av SOM efter att plaströr har stöts är också indikation för abrasion. Däremot finns ingen indikation p g a recidiverande otiter. Differentialdiagnoser till nästäppa p g a förstorad adenoid är: Nasal allergi, recidiverande eller kronisk infektion samt främmande kropp. Remiss till ÖNH Inför frågeställningen adenoidektomi bör frågan om allergi och infektion utredas. Förhållningsregler efter operation: Paracetamol brukar vara tillräckligt som smärtlindring. Initalt främst mjuk och ej för het mat till barnet, gärna glass. Undvik överdriven fysisk aktivitet de första dagarna postoperativt. Hemma från dagis operationsdagen och dagen efter. Kontakt med ÖNH-kliniken om blödning eller feber. Uppföljning I normal fallet ingen uppföljning. - 29 -
Ansikts- och huvudskador Svårare skador, avseende omfattning och djup, m/u medvetandepåverkan remitteras akut till sjukhus, för visitering till kirurg eller ÖNH-läkare. Även narkosläkare kan involveras. Mindre skador utan misstanke om skelettskada, små kontusioner, hematom (bula), excoriationer utan eller med begränsad tatuering, skär- och snittsår med i stort jämna kanter och ej pentererande till muskel eller underliggande periost och ej engagerande ytteröron, ytternäsa, läppar, brännskador av ringa omfattning grad I och ej engagerande samma områden som innan, ytliga bettsår och sticksår, kan alla omhändertas primärt på VC, ev telefonkonsultation med jourhavande ÖNH-läkare. Vävnadslimmmet Dermabond kan vara ett alternativ till suturering och är speciellt lämpligt hos mindre barn. Barn med sårskador kan behöva sedation/narkos för bästa smärtlindring och för bästa resultat. Lokalbedövning, använd gärna EMLA-kräm på ytliga skador, innan man tvättar extra eller skrubbar (vid ex asfalttatuering) och innan man ev kompletterar med injektion av lokalanestetikum. Detta kan med fördel göras inifrån en öppen sårskada. Allt omhändertagande sker i relation till det man har lärt sig och fått erfarenhet av och anser sig kunna. Därför är ovanstående menat som rekommendation och förespråkar kanske ett försiktigare förhållningssätt och frikostigare remiss för specialistbedömning. Anledningen är att fallen är färre, träningen mindre och krav från allmänheten om optimal behandling mer tydlig. För den som kan och vill gå vidare följer här lite råd och vägledning: Skär-, bit- och krosskador på läppar bör noggrant rengöras och sys snarast efter skadan. Absolut senast inom 24 timmar. Omfattar skadan även muskulaturen skall denna noga adapteras och sutureras ev i etage med absorberbart material för att funktionen och kosmetiken skall bli optimal. Huden skall sys så att hud-läppröda linjen bibehålles. Genomgående skador skall sys både på slemhinnesidan och hudytan. Ytliga bitskador i läppar där vävnaden inte glipar vid rörelser läker ofta bra utan åtgärd, detta gäller även i tungan. Skador som omfattar tungränderna, speciellt kring tungspetsen ger ofta glipa vid rörelser i tungan och bör därför sys om djupet är > 5 mm, mindre hak läker bra och utjämnas naturligt. Genomgående skador i tungan bör oftast sys. Krosskador kan behöva revideras primärt för att få en bättre läkning. Skador i frenulum behöver ej åtgärdas. Antibiotikaprofylax är i regel inte nödvändigt på icke kontaminerade sår. - 30 -
Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom Man kan inte med anamnes och klinisk undersökning skilja mellan social snarkning och sömnapnésyndrom (OSAS). Vid OSAS har man förutom snarkning frekventa andningsuppehåll med sänkning av syrgasmättnaden. Detta kan leda till: Dagtrötthet Nedsatta kognitiva funktioner Ökad risk för trafikolyckor Ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar För att kunna ställa diagnosen OSAS måste en sömnregistrering göras. Utredning VC På VC ska patienten genomgå en allmänmedicinsk undersökning inkl inspektion av näsa, munhåla och svalg. Tyroideafunktionen bör bedömas. Livsstilsfaktorer som övervikt, alkoholintag och rökning ska diskuteras då detta påverkar OSAS i hög grad. Remiss till ÖNH ska innehålla uppgifter om: Yrke (t ex högprioriterat yrkeschaufförer) Dagtrötthet Övriga sjukdomar inkl hjärt-kärlsjukdomar, hypertoni och lungsjukdom Aktuella mediciner ÖNH-status Längd och vikt (BMI) Utredning ÖNH-mottagningen När remiss inkommer till ÖNH-kliniken med frågeställning OSAS genomförs en natts sömnregistrering. Undersökningen genomförs i hemmet och patienten lånar hem utrustningen. Resultatet analyseras av läkare på kliniken. Om inget OSAS föreligger skickas resultatet tillbaka till inremitterande som får informera patienten. Om OSAS föreligger undersöks patienten av ÖNH-läkare direkt i anslutning till sömnregistreringen och startar utprovning av CPAP alternativ skickas till specialisttandvården för utprovning av sömnskena. Behandling För både patienter med OSAS och sociala snarkare är det angeläget att minska övervikt, överkonsumtion av alkohol och tobak. Vid lindrigt/måttligt OSAS behandlas patienten i första hand med sömnapnéskena som tillverkas av specialisttandläkare. Vid gravt OSAS behandlas patienten med CPAP-apparat. Patienter som är sociala snarkare kan också har god snarkreducerande effekt av snarkskena. Dessa kan tillverkas av patientens ordinarie tandläkare. Patienten får i detta fall stå för hela kostnaden själv. - 31 -
Allergier inom ÖNH Allergimottagningen i Halmstad handlägger patienter över 18 år med symtom på: Inhalationsallergi Allergisk reaktion på bi- och getingstick Penicillinallergi Reaktioner på: Lokalbedövningsmedel Andra antibiotika Andra läkemedel Latex inom ÖNH Reaktioner med Quinckeödem inom ÖNH Utredning vid oklar anafylaktisk reaktion Underlag för utredning Anamnes: Status: Tester: Besvärstyp rinit, konjunktivit, svårighetsgrad, period Effekt av tidigare medicinering, egenvård Fråga efter hosta, andnöd Miljö yrke, fritid, sjukskrivning, rökning, boende, djurexponering Övriga sjukdomar, mediciner Näsa före och efter avsvällning. Septumdeviation, polyper, epifarynx Mun o svalg öron PEF Spirometri, rinomanometri För att analysera förekomst av specifika IgE-antikroppar Pricktest 10 vanligaste allergen ger pedagogiskt info-tillfälle. Särskild pricktest (ny remiss bifogas) pat, kortfattat svar. Phadiatop (screening) samt RAST specifikt allergen. Tillförlitlighet Phadiatop/RAST/pricktest kan anses jämförbar Provokation konjunktivalt/nasalt Syfte med utredning Information, rådgivning (miljösanering, yrkesråd) och adekvat terapi Symtomatisk behandling Generell: Ögon: Näsa: Luftrör: Akut: Antihistamin enligt basläkemedelslista Lomudal, Livostin, Antasten-Privin. Nasalsteroid enbart eller i kombination med andra preparat ß2-stimulerare med eller utan inhalationssteroid under säsong Tabl Betapred eller Prednisolon. (DepoMedrolinjektion nödlösning) - 32 -
(Anti IgE: Ännu ej registrerat. 3 veckors effekt. Dostitreras mot vikt och total IgE) Allergivaccination (specifik immunoterapi i kurativt syfte) Indikationer: Kontraindikation: Behandlingstid: Lång, svår pollensäsong med otillräcklig behandlingseffekt Bi, geting Nytillkomna luftrörsbesvär Pälsdjusexposition om sensibiliserad, β-blockerare Malignitet. Kollagenos. Allvarlig psykisk sjukdom Ålder (sämre effekt om > 45). Svår astma. 3-5 år, 1 gång/v i 3 mån, därefter var 6-8 vecka. Effektiv behandling, på sikt även kostnadseffektiv. Störst vinst vad gäller livskvalitet. Dock biverkningsrisk varför försiktighetsåtgärder krävs. - 33 -
Ansiktsförlamning (avser perifer facialispares) Perifer facialispares: Omfattar alla motoriska grenar från en sidas facialisnerv. Förlamningen kan vara av partiell grad. Differentialdiagnos är central facialispares: Central: Oftast kvarvarande muskelfunktion i frontal gren. Vanligen associerat med andra neurologiska symtom. Misstänkt central facialispares bör föranleda kontakt med medicinkliniken Idiopatisk perifer facialispares Perifer idopatisk facialispares, Bells pares utgör 75 % av fallen. Av dessa läker 75 % spontant och om paresen inte varit total 90-100%. Tiden för utläkning kan variera men är oftast vid lindriga former 4-8 veckor. Bells pares är upp till 30 % vanligare hos gravida. Övrig etiologi Perifer facialispares kan uppstå bland annat vid: Borreliainfektion som från vissa delar av landet förekommit i 10-20 % av facialispareser bör framförallt misstänkas hos barn. Barn med perifer facialispares remitteras till barnkliniken. Negativ borreliaserologi i akutserum utesluter inte neuroborrelios. Överväg remiss till infektionsklin för LP vid stark borreliamisstanke och/eller progressiv debut av symtom under flera veckor. Herpes zoster oticus (ÖNH) Akut otit eller kronisk otit med exacerbation (ÖNH) Trauma Skallbasfraktur eller mer distal skada i halsens, ansiktets mjukdelar. (Kir/ÖNH) Parotismalignitet (ÖNH) Andra associerade neurologiska symtom t ex Guillain Barré, CVL m m. (Med/Neurol) Systemsjukdomar (Sarkoidos, vaskulit, Wegeners granulomatos, non- Hodgkinlymfom) (Med) Överväg remiss till respektive specialistklinik vid misstanke om ovanstående diagnoser. Handläggning Bell s pares i primärvården 1. Första bedömning att ingen av ovanstående differentialdiagnoser är sannolika. 2. Föranstalta om blodprover; HB, LPK, fb-glc, Borreliaserologi i blod. 3. Information. 4. Fuktning med ögonkammare och ögonsalva/tårsubstitut 5. Sätt in behandling med Prednisolon som har visats ha effekt med ökad andel utläkning. Använd schemat på nästa sida för dosering. Behandling skall helst sättas in inom 72 timmar från paresens debut. 6. Remiss till ÖNH, ej akut. Remittera patienten till ÖNH-kliniken för uppföljning efter 5-6 veckor. 7. Ring gärna öronjouren om du vill diskutera handläggning etc. - 34 -
Behandling med Prednisolon vid perifer facialispares Dag Prednisolon 5 mg 1 10 tabletter på morgonen 2 10 tabletter på morgonen 3 10 tabletter på morgonen 4 10 tabletter på morgonen 5 10 tabletter på morgonen 6 8 tabletter på morgonen 7 6 tabletter på morgonen 8 4 tabletter på morgonen 9 2 tabletter på morgonen 10 1 tablett på morgonen Patientinformation beträffande kortisonbehandling: Du har ordinerats en kort behandlingskur med kortison med avsikt att förbättra hörseln (vid plötslig dövhet) eller förbättra funktionen i ansiktsnerven (vid plötslig ansiktsförlamning). En kort behandlingskur minskar den inflammatoriska reaktionen och ger ingen bestående påverkan på kroppen. Risken för biverkningar är liten. Behandlingen skall ej ges om du är gravid, har diabetes eller kronisk infektion som t ex tuberkulos och HIV. Om du har svårkontrollerat högt blodtryck bör behandlingen undvikas. Kortison kan påverka humör och sinnestämning med besvär som sömnstörning, upprymdhet eller nervositet. Personer med psykisk sjukdom bör helst undvika behandling med kortison. Kortison irriterar magslemhinnan och kan ge upphov till magsår. Om du har, eller har haft, allvarliga besvär av magkatarr eller magsår så bör behandlingen kompletteras med magsårsmedicin Losec. Behandlingen med kortison påverkar immunförsvaret. Informera behandlande läkare att du behandlas med kortison om du får en akut infektion eller råkar ut för en större sårskada/trafikolycka. Se behandlingsschema. - 35 -
Hudförändringar ÖNH Hudförändringar ÖNH Definition Upphöjda, platta, såriga, missfärgade förändringar av hud ovanför nyckelbenet. Diagnoskriterier Bedömning benignt eller malignt. Fibrom, födelsemärken, kondrodermatit, hemangiom, cystor, fistlar m fl. Basaliom, melanom, dysplastiska nevus, skivepitelcancer, aktinisk keratos m fl. Utredning Anamnes, inspektion, om oklar diagnos remiss till hudläkare. Eventuellt stansbiopsi av icke pigmenterade förändringar. Misstänkta maligna melanom eller dysplastiska nevus: Stans/px bör undvikas. Remiss direkt till hudklinik för skötsel enligt dokument ROC (Regionalt Onkologiskt Centrum i Lund) Behandling Exspektans Remiss till hudklinik för bedömning och vidare handläggning. Primär remiss till ÖNH-kliniken endast vid PAD-verifierad förändring som lämpar sig för radikal excision. Indikation för operation Terapeutisk - Radikal exstirpation med PAD-remiss. Diagnostisk - Radikal exstirpation med PAD-remiss. Kosmetisk - Utförs inte inom offentligt finansierad verksamhet. ÖNH-kliniken har ej resurser för estetisk kirurgi. - 36 -
Spottkörtelbesvär Är relativt ovanliga tillstånd hos allmänläkaren. Ring gärna och diskutera eventuella åtgärder. Infektioner Parotitis epidemica (påssjuka) och komplikationer till denna remitteras ej till ÖNH-kliniken. Akut purulent parotit finner man ofta hos nedgångna patienter med dåligt allmäntillstånd och dessa patienter ska behandlas med vätska och antibiotika (t ex Diclocil, Heracillin). Om tillståndet försämras och man kan misstänka abscessbildning finns skäl att remittera till ÖNH-kliniken. Kronisk recidiverande parotit hos vuxna behandlas med antibiotika (t ex Kåvepenin), salivstimulation och rikligt med dryck. Om terapisvikt remiss till ÖNHkliniken. Bör också bedömas av öronläkare någon gång t ex i samband med 3:e insjuknandet. Juvenil kronisk recidiverande parotit behandlas också med antibiotika (t ex Kåvepnin), salivstimulation och rikligt med dryck. Om terapisvikt remiss till ÖNHkliniken. Patienten bör remitteras till ÖNH-kliniken för bedömning någon gång under sjukdomstiden. Tumörer Alla tumörer i spottkörtlar skall remitteras till ÖNH-kliniken för bedömning. Sialolithiasis Om misstanke på spottsten remiss till ÖNH-kliniken. Remissen ska innehålla uppgifter om patienten har andra sjukdomar, mediciner. Hur länge och hur ofta patienten har besvär? När började symtomen? Feber? Om spottkörtlarna varierar i storlek? Om detta kommer i samband med måltid, smärtor? I status ska ingå beskrivning av hur stor körteln är, läge, andra tumörer på halsen, lymfkörtlar. Man ska också inspektera utförsgångarna från submandibularis och parotis och notera eventuellt pus och stenar i utförsgången. Behandlingen kan gärna inledas hos familjeläkare efter telefonkontakt, med uppföljning på ÖNH-kliniken via sedvanlig remiss. - 37 -